Bölüm 26 REKOMBİNANT FAKTÖR VIIa KULLANIMI S. Sobieszczyk, G. H. Brfborowicz F. Güngör

Transkript

1 Bölüm 26 REKOMBİNANT FAKTÖR VIIa KULLANIMI S. Sobieszczyk, G. H. Brfborowicz F. Güngör GİRİŞ Bu bölümün diğer kısımlarında da anlatıldığı gibi uterus rüptürü, plasenta akreata, ablasyo plasenta ve atonisi gibi aşırı kanamaya neden olan obstetrik patolojilerde genellikle kan ürünleri ve pıhtılaşma faktörleriyle yoğun yerine koyma tedavisi gerekmektedir. Bu durumlarda kan transfüzyonu hayat kurtarıcı olabilirken, bazen hastaya ek riskler de getirebilir. Yıllar içinde hastaları transfüzyona bağlı risklerden korumak için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bu bölümde bu çalışmalar içinde en çarpıcı olanından bahsedilmektedir. Rekombinant aktive faktör VIIa (rfviia) (NovoSeven ; Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Denmark) yerine koyma tedavisi sonrasında FVIII ve FIX a alloantikor geliştiren hemofili A ve B hastalarında kendiliğinden ve/veya cerrahiye bağlı başlayan kanamaları tedavi etmek için üretilmiştir 3. rfviia bu endikasyon ile dünya çapında pek çok ülkede lisanslı olarak kullanılmaktadır. FDA, 25 Mart 999 da FVIII veya FIX inhibitörleri olan hemofili A veya B hastalarındaki kanama ataklarını tedavi etmek için rfviia ya lisans vermiştir yılında ise ek endikasyonlar için rfviia kullanımına onay vermiştir. Bu ek endikasyonlar arasında inhibitörleri olan hemofili A veya B hastalarının cerrahi girişimleri ve faktör VII eksikliği olan hastaların kanama ataklarının tedavisi yer almaktadır 4. Avrupa da ayrıca endojen FVIII ve FIX a gelişen otoantikorlara bağlı edinsel hemofili vakalarının kanama ataklarında, bu grup hastalara yapılan cerrahi girişimlerde ve Glanzman trombastenisinde kullanımı onaylanmıştır. Bilinen endikasyonları dışında FVIIa ampirik olarak, akut kontrole alınamayan şiddetli kanamalara neden olan durumlarda ve bilinen pıhtılaşma bozukluğu olmayan hastaların şiddetli kanamalarında genel hemostatik ajan olarak kullanılmaktadır 5,6. Gerçekten de travma hastalarında rfviia kullanımı ile ilgili erken dönem yayınlar 7 9, rfviia kullanımının masif transfüzyon yapılmış kritik hastalarda şiddetli kanamayı, dolayısıyla transfüzyon ihtiyacını oldukça azaltabileceğini göstermiştir 0,. Yakın zamanda rfviia nın konjenital FVII eksikliğine bağlı kanamalarda 2,3 ve Glanzman trombastenisinde kullanımı onaylanmıştır 4,5. OBSTETRİK KANAMANIN FARKLARI Yoğun ve hayatı tehdit eden doğum sonu kanama gelişen hastalarda genellikle cerrahi kanamaya ek olarak pıhtılaşma bozukluğuna bağlı yaygın kanama da görülmektedir. Büyük damarlardan kaynaklanan kanamalar cerrahlar tarafından çeşitli yöntemler ile durdurulabilmektedir. Ancak yaygın kanamayı durdurma başarısı daha sınırlıdır, hatta bazen imkansızdır (Bkz. Bölüm 30 32). Dolayısıyla bu hastalarda kan kaybının pıhtılaşma bozukluğuna ait bölümünü durdurabilecek hemostatik ilaçlar ölüm ve ciddi hastalık oranlarını azaltabilir. Klinik deneyimler FVIIa nın doğumla ilgili ciddi kanamalarda güvenli ve etkin bir ilaç olduğunu göstermektedir. Hem cerrahi hemostaza yardımcı olabilmekte, hem de farmakolojik veya uterus koruyucu cerrahi tekniklere dirençli doğum sonu kanamalarda etkinlik göstermektedir. Bu etkinlik 3 çeşit referans ile kanıtlanmıştır: () Etki mekanizması ile ilgili çalışmalar (2) Literatürde yer alan çalışmalar (3) Klinik çalışma verileri Hemofilik olmayan, diğer hemostatik tedavi seçeneklerine dirençli kanama ve trombin üretiminde bozukluk olan tüm bu hastalar için rfviia genel pıhtılaşma sağlayıcı ajan olarak önerilmiştir 6. Doğum sonu kanamaların tedavi şemasında öncelikle invazif olmayan/konservatif yollar yer almaktadır. Konservatif yaklaşımda kristaloit ve/veya eritrosit verilmesi, uterus masajı, uterotonik ilaçlar (oksitosin, ergotamin, prostaglandinler) kullanılır. İkinci basamakta invazif/cerrahi girişimlerin arasında uterus damarlarının bağlanması, iliak arterin bağlanması, uterus/iliak arterlerinin anjiyografik embolizasyonu veya B-Lynch tekniği sayılabilir. Ancak bunların kanamayı durdurma ve acil histerektomi gerekliliğini engelleme olasılığı 27

2 Ağır zincir EGF bölgeleri (Hafif zincir) Katalitik bölge Kalsiyum GIa bölgesi Şekil : Faktör VII nin üç boyutlu moleküler yapısı. Novo Nordisk ten izin alınarak yayınlanmıştır. yalnızca % 50 dir 7,8. Ayrıca dünyanın çoğu bölgesinde ancak belli başlı bazı merkezler yukarıda sayılan girişimleri gerçekleştirmek için gerekli olan donanım ve deneyimli cerrahlara sahiptir. PIHTILAŞMA FAKTÖRÜ VII: İNSAN PROTEİNİ VE REKOMBİNANT ÜRÜN İnsan FVII sinin (hfvii) yapısı İnsan faktör VII (eptakog alfa) 406 amino asit artığından oluşan, serin proteazdır (molekül ağırlığı 50kDa). Vitamin K ya bağımlı pıhtılaşma glikoproteinleri arasında yer almaktadır. İnsanlarda FVII nin birincil sentez yeri karaciğerdir. Faktör VII dört ayrı bölgeden oluşur: γ-karboksiglutamik asit (Gla) içeren bölge, 2 adet epidermal büyüme faktörü (epidermal growth factor [EGF]) benzeri bölge ve son olarak serin proteaz bölgesi. Bu bölgelerin her biri değişik derecelerde olsa da doku faktörü ile (DF) en ideal etkileşimin sağlanmasında işlev görmektedir. Faktör VII nin Gla bölgesi aynı zamanda faktör X ve diğer makromoleküler substratların aktivasyonunda görev almaktadır. Faktör VII nin faktör VIIa ya dönüşümü için Arg52 ile Ile53 arasındaki tek bir peptid bağının hidrolizi gerekmektedir. Bunun sonucunda iki zincirli molekül oluşur. Zincirlerden biri hafif zincirdir, 52 aminoasitten oluşur; ağır zincir ise 254 aminoasitten oluşur. Bu iki zincir tek bir disülfit bağı ile bağlanmaktadır 9, 20 (Şekil, 2). Rekombinant DNA teknolojisi ile rfviia üretimi İnsan plazmasından üretilen faktör VIIa nın 28

3 üretiminin kısıtlı olması ve olası viral bulaşma tehlikesi nedeni ile rfviia üretimi ön plana çıkmıştır. Bu rekombinant proteinin üretiminde pek çok aşama kaydedilmiştir. İlk olarak faktör VII nin sekiz eksondan (kodlanan alanlar) oluşan insan geni, karaciğer gen kütüphanesinden izole edilmiştir. Standart çoğaltma işlemleriyle hfvii geninin birçok kopyaları üretilmiştir. Üretilen bu genler bebek hamsterin böbrek hücre dizisine transfekte edilmiştir. Bu şekilde kültür medyasında tek zincirli FVII üreten hücre dizileri ile hücre bankası oluşturulmuştur. Son aşamalarda kromatografik ayrıştırma işlemi sırasında, otokatalizle aktive iki-zincirli forma (rfviia) proteolitik dönüşüm olmaktadır. Bu ayrıştırma işlemi sırasında ekzojen virüslerin de uzaklaştırıldığı saptanmıştır. rfviia üretimi sırasında başka bir protein veya insan serumu kullanılmamaktadır. Protein yapısı, saflaştırılmış insan faktör VIIa ile aynıdır. Son ürünün (rfviia) karbonhidrat yapısındaki ufak değişiklikler haricinde, yapı ve etkinlik olarak plazmadan elde edilen faktör VIIa dan farkı yoktur 2, 22 (Tablo ). İnsan aktive-faktör VII (hfviia) veya rekombinant aktive-faktör VII (rfviia) pıhtılaşma sürecinde doğal bir hemostaz başlatıcıdır. Doğal bir şekilde kan damarının hasarlı bölümünde DF ile birleşir. Bu da trombin üretimini uyarıp, fibrin pıhtısı oluşumuna izin vererek kanamayı durdurur. İNSANLARDA rfviia İLE İLGİLİ FARMAKOKİNETİK ÇALIŞMALAR Farklı erişkin gruplarında rfviia nın tek-bolus dozlarının farmakokinetik özellikleri incelenmiştir: hemofili hastaları, siroz hastaları ve sağlıklı erişkinler. rfviia nın farmakokinetik özellikleri benzer bulunmuştur. Eliminasyon yarı ömrü (t /2 ) 2,45 ile 2,72 saat, klirens ise 32,8 ile 34,9 ml/saat. kg arasında değişmektedir 23. Lindley ve arkadaşları tek doz uygulamayla rfviia nın farmakokinetik özelliklerini, üç ayrı dozda (7,5; 35,0; 70 μg/kg) ve inhibitör antikorları olan hemofili A/B hastalarında incelemiştir. Bu çalışmaların sonucunda rfviia nın ortalama t /2 sinin dozdan bağımsız olduğu saptanmıştır 24. Farmakokinetik araştırmalarda rfviia nın ortadan kaldırılması çizgisel bir kinetik göstermektedir. Klirens hızı kanama ataklarında kullanıldığında, kanama dışı nedenlere göre daha hızlı (2,70 saate Şekil 2: Aktif iki-zincir enzim faktörü VIIa, AT Arg 52 nin özel bölünmesi ile oluşturulur. (Novo Nordisk in izniyle alınmıştır). 3,44 saat), t /2 ise daha kısadır (2,4 saate 2,89 saat). Dolayısıyla kanama ataklarının tedavisi için kullanıldığında rfviia nın etki süresi daha kısa olabilir. İlacın plazmadaki miktarı 70 μg/kg (% 42,7) rfviia verildiğinde 7,5 μg/kg (% 50,) veya 35 μg/kg (% 49) a göre oldukça düşük bulunmuştur (p=0,0067). Ancak bazı özel durumlarda ek dozlar verilmesi kabul gören bir yaklaşımdır 23,24. sırasında rfviia nın ortamdan uzaklaştırılma hızında artış ve daha düşük derişimde elde edilmesi, hasarlı damar yüzeyinden açığa çıkan DF ve aktifleşmiş trombositlerin üzerindeki fosfolipidler ile kompleks oluşumuna ikincil tüketim olarak açıklanabilir. Kararlı durumda dağılım hacmi (V ss ) rfviia nın yarı ömrüne benzer olarak plazmadakinin 2 3 katıdır 24. rfviia NIN HEMOSTATİK ETKİSİNİN MEKANİZMASI (Şekil 3) Rekombinant faktör VIIa hasar bölgesinde 29

4 Şekil 3: Eptacog alfa nın (aktive) etki mekanizması (Novo Nordisk in izniyle). ) Doku faktörü (DF)/ FVIIa veya DF/rFVIIa etkileşimi hemostazın başlaması için gereklidir. 2) Farmakolojik konsantrasyonlarda rfviia lokal olarak etkinleşmiş trombositler üzerindeki FX u aktive eder. Bu, FVIII ve FIX dan bağımsız olarak trombin patlamasını başlatır. Bu basamak DF den bağımsızdır. 3) Trombin patlaması stabil pıhtı oluşumunu sağlar. hemostazı sağlar. Bu hemostaz mekanizmasında iki yol bulunmaktadır. Birinci mekanizma DF ye bağımlıdır ve faktör VIIa, DF ye bağlanır. İkinci yolda ise DF den bağımsız olarak hasarlı dokuya sınırlı aktive trombositlerin üzerindeki faktör X un etkinleşmesi söz konusudur 25,26. Tablo : Rekombinant ile plazmadan elde edilen FVIIa nın karşılaştırması 2 Aminoasit sekansı Aminoasit yapısı Gama-Karboksilasyon Peptid haritası Biyolojik aktivite Karbonhidrat yapısı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Benzer Hasarlı bölgede DF/FVIIa veya DF/rFVIIa komplekslerinin oluşumu hemostazın sağlanması için gereklidir. DF, membrana yerleşik bir glikoproteindir. Normalde subendotel bölgede bulunur ve yalnızca doku hasarı sonrasında hücre dışında saptanabilir. Endotel hücre bariyeri, DF içeren hücreleri dolaşımdan ayırmaktadır. Sadece doku hasarı endotel hücre bariyerini bozar. DF, dolaşıma geçtiğinde FVIIa için yüksek afinitede reseptör görevi görür. FVIIa dolaşımda bulunmaktadır; dolaşımdaki FVIIa miktarı plazmadaki total FVII protein kitlesinin yaklaşık % ini oluşturmaktadır. Çok zayıf enzimatik aktivitesi bulunmaktadır, bu aktivite de ancak damar hasarı bölgesinde kofaktörü olan DF ile birleşince saptanmaktadır 25,26. Faktör VIIa tek başına çok az proteolitik aktivite göstermektedir. Ancak DF ile kompleks oluşturduğunda tam enzimatik potansiyeline erişmektedir. 220

5 Lipid veziküllerine yerleştirilen DF ile yapılan çalışmalarda, van t Veer ve arkadaşları zimojen FVII nin FVIIa: DF ye bağlı trombin oluşumunun inhibitörü olarak işlev gördüğünü ortaya koymuşlardır. Hemofilide 0 nmol/l derişiminde FVIIa eklendiğinde, bu inhibisyon ortadan kaldırılabilmiş ve normalde olduğu gibi trombin oluşumu sağlanabilmiştir. Bu bilgiler rfviia nın terapötik etkisinin, fizyolojik FVII nin FVIIa: DF ye bağlı trombin oluşumu üzerindeki inhibisyonu kırması sayesinde olduğunu göstermektedir 27. DF nin ortamda olmadığı veya pıhtılaşma faktörleri ile etkileşime girmediği durumlarda (DF içeren subendotelin trombosit tıkacı ile kapanması veya DF aktivitesinin TFPI ile inhibe edildiği durumlarda), aktifleşmiş trombosit yüzeyi üzerinde DF den bağımsız, rfviia ya bağlı yüksek miktarda trombin oluşabilir 28. DF/FVIIa veya DF/rFVIIa kompleksinin oluşumu, FIX ve FX nun etkinleşmesini sağlayıp, az miktardaki protrombinin trombine ilk dönüşümü (DF içeren hücrelerde) için gereklidir. Bu aşama pıhtılaşmanın fazının artması ve ilerlemesi için elzemdir. FXa normal plazma inhibitörleri nedeniyle trombosit yüzeyine gidemez. Ancak DF- içeren hücre üzerinde kalır ve küçük miktarda trombini aktive eder. Trombin, hasar bölgesindeki trombositleri ve FV ve FVIII i etkinleştirir. Küçük miktardaki trombin fibrinojenin parçalanması sağlayamaz. Ancak hemostazın sağlanması için çok kritiktir; çünkü trombositleri ve buna bağlı olarak FVIII i etkinleştirir. Böylece onu von Willebrand faktörden (vwf) ayırır veya trombosit, plazma FV i ve FXI i etkinleştirir. FIXa trombosit yüzeyine ilerler ve trombosit yüzeyindeki FX u etkinleştirir. Etkinleşen trombositler daha fazla trombin oluşumunu sağlar. Trombosit yüzeyindeki FXa normal plazma inhibitörlerinden kısmen korunmaktadır ve trombosit yüzeyindeki FVa ile kompleks oluşturabilirler. Bu aşama da, trombini etkinleştirerek fibrinojen bölünmesi için yeterli miktarda trombin üretimini sağlar. FIXa, FVIIIa ve FVa aktifleşmiş trombosit yüzeyine etkin bir şekilde bağlanır ve FIXa ve FVIIIa arasındaki kompleks oluşumuna bağlı olarak daha fazla miktarda FX, FXa ya dönüşür. Yolağın güçlenerek ilerlemesi sırasında FXa, FVa ile kompleks oluşturarak trombin üretimini sağlar ve FV, FVIII ve trombositleri etkinleştirir. Farmakolojik dozlarda (suprafizyolojik dozlar), rfviia doğrudan etkiyle lokal ortamdaki aktifleşmiş trombositlerin yüzeyindeki FX u etkinleştirir ve bu şekilde trombin ve fibrin oluşumuna katkıda bulunur (trombosit-bağımlı DF-bağımsız yol). rfviia etkinleşmemiş trombositlere bağlanmaz. Tam aksine, yüksek doz rfviia nın etkisi (yalnızca aktifleşmiş trombositlerin üzerindeki FX u etkinleştirir) yalnızca damar hasarının olduğu, DF nin ortama salındığı ve trombositlerin etkin olduğu bölgededir 29,30. Bu durum protrombinin yüksek miktarlarda trombine dönüşümüne neden olur. Tam kapasitede trombin oluşumu, FXa ile FVa arasında kompleks oluştuktan sonra gerçekleşir ve sağlam fibrin tıkacı için şarttır. rfviia damar hasarının olduğu bölgede, DF ye bağımlı ve bağımsız yollarla sağlam fibrin pıhtısı oluşturur. Bu tepkime doku hasarının olduğu bölgede trombinin güçlü bir şekilde etkinleşmesini sağlar ve sağlam fibrin ağının oluşumuna neden olur. rfviia değişik mekanizmalarla daha sağlam hemostatik tıkaç oluşumunu sağlayabilir. Bunlar arasında trombinin etkinleştirdiği fibrinoliz inhibitörlerinin etkisinin arttırılması 3, fibrin pıhtısının fiziksel özelliklerinin iyileştirilmesi ve trombosit etkinleşmesinin arttırılması 32 ve olasılıkla FXIII etkinleşmesinin arttırılması sayılabilir. Lisman ve arkadaşları FVIIa ya bağlı trombin üretimindeki artışın sadece pıhtı oluşumunu arttırmakla kalmadığını, aynı zamanda trombini etkinleştirebilen fibrinolitik inhibitörün (thrombin activatable fibrinolytic inhibitor [TAFI]) etkinleşmesiyle fibrinolizin baskılandığını FVIII bulunmayan plazmada gözlemlemişlerdir 28. rfviia, trombin ile etkinleşmiş trombositlere bağlanarak daha fazla trombinin üretilmesine neden olur. Bu şekilde hem TAFI, hem de FXIII ün tam etkinleşmesi; dolayısıyla da yoğun fibrin ağ yapısının gelişimi garantilenmiş olur. Had safhada trombin oluşumu, fibrinojenin erken lizise dayanıklı sağlam bir tıkaca dönüşmesini sağlar ve bu şekilde tam hemostaz sağlanmış olur. rfviia NIN KLİNİK ETKİSİNİN İZLENMESİ Günümüzde rfviia nın klinik etkinliğinin 22

6 gözlemlenmesini sağlayan iyi veya yeterli bir laboratuar metodu bulunmamaktadır. rfviia verildiğinde protrombin zamanında (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanında (aptt) kısalma görülmektedir. FV ve FX dan fakir plazmalar haricinde PT genellikle 7 8 sn civarında olacak şekilde kısalmaktadır. Bu da FV ve/veya FX dan tamamen yoksun hastaların bu tedaviden fayda görmeyeceğini göstermektedir 33. PT, pıhtılaşma fonksiyonlarını tam olarak yansıtamayabilir. aptt deki kısalma parsiyel tromboplastin zamanı testinde kullanılan fosfolipidlerin üzerindeki FVIIa nın, FX u doğrudan etkinleştirmesi nedeniyledir. Mevcut bilgiler rfviia tedavisi sırasındaki klinik düzelmenin, aptt 5 20 sn olacak şekilde kısalma ile ilişkili olduğunu göstermektedir 33. rfviia sonrasındaki pıhtılaşma parametreleri, infüzyondan sonra 20 dakika gibi kısa bir sürede normale dönmektedir. Dolayısıyla pıhtılaşma fonksiyonlarının taramasında kullanılan bu iki testin değerlerindeki kısalma klinik etkinliği yansıtmayabilir ve klinik etkinlik öznel olarak değerlendirilmektedir. Pıhtılaşma bozukluğu, klinik değerlendirme; fizik muayene; kesik yüzeylerden, kateter bölgelerinden veya mukozalardan sızıntı şeklinde kanamaların gözlemlenmesi ile kolaylıkla tanınacak bir durumdur. nın ilk değerlendirilmesinde PT, aptt, trombin zamanı (TT) ve fibrinojen derişimi, antitrombin ve trombosit sayısı bakılmalıdır. Bu testlerin sonuçları laboratuardan laboratuara fark gösterdiğinden, değerlendirilme aşamasında normal aralıkların ve testin duyarlılığının bilinmesi önemlidir. Ayrıca pıhtılaşma testleri ve elde edilen hemostaz seviyesi arasında her zaman bir uyum bulunamamaktadır. Üstelik değişik ayıraçlarla, farklı sonuçlar elde edilebilir. Son olarak unutulmamalıdır ki, rfviia nın etkinliğinin ve tedavi şemasının değerlendirilmesinde laboratuar parametreleri, hemostazın klinik olarak gözlenmesine yardımcı olarak kullanılabilir 34. rfviia verilmesinden önce değerlendirilen pıhtılaşma parametreleri, genellikle normal aralıkların dışındadır. Bu da muhtemelen dolaşımdaki sıvının seyrelmesine ya da tüketim koagülopatisine bağlıdır. rfviia sonrasında pıhtılaşma parametrelerinde iyileşme görülürse de normal aralıklara dönmez. Dolayısıyla pıhtılaşma parametreleri, rfviia etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılamaz. rfviia tedavisinin etkinliğinin laboratuar testleri ile gözlemlenmesi, yardımcı bir yöntemdir. Özellikle PT üzerindeki etki daha belirgindir ve bu durum mutlaka pıhtılaşmada klinik olarak düzelme anlamına gelmemektedir. Benzer olarak plazma FVII seviyesinin ölçümü de klinik etkinlik ile paralel değildir. rfviia nın etkilerinin ve plazma FVIIa seviyelerinin takibiyle ilgili çalışmada, FVIIa derişimi ile FVII:C (fonksiyonel pıhtılaşma yeteneği) arasında doğrusal bir ilişki bulunmuştur. Fakat FVIIa nın hangi derişim aralığında tedavi edici olduğu henüz belirlenememiştir. Plazma FVIIa seviyelerinin kullanımı tartışmalıdır ve yaygın olarak yapılabilen bir tetkik değildir. Fonksiyonel fibrinojen ve antitrombin seviyeleri, kanama sırasında tekrarlanan rfviia enjeksiyonları ile değişmemektedir. Ameliyat sonrası dönemde görülen çok az miktardaki değişiklikler, pıhtılaşma bozukluğu olmayan kişilerde izlenen değişikliklerden daha fazla değildir. Yine de sistemik aktivasyon riski olan hastaların izlenmesi önerilmektedir. Telgt ve arkadaşları düşük rfviia derişiminin, DF yokluğunda, PT ile görüldüğü üzere FX u aktive edebileceğini göstermiştir 33,35. Daha yüksek rfviia derişiminin PT üzerine ek etkisi yoktur. Klinik terapötik dozun çok altındaki rfviia seviyelerinde, PT de azami kısalma elde edilmektedir. Dolayısıyla klinik terapötik seviyelerde PT üzerinde yeni bir etki görülmemektedir. Bu da klinik kullanım dozlarında PT yi baz alan testlerin kullanılmasının, rfviia etkisinin izlenmesi için uygun olmadığını göstermektedir. Telgt ve arkadaşları deneysel bir çalışmada, rfviia nın normal ve yoksun plazmada (FVIII, FIX, FXI ve FXII den yoksun) PT ve aptt yi etkin olarak kısalttığını göstermiştir. İki parametrenin de (PT, aptt) etkin olarak kısalması, rfviia nın DF olmadığında bile FX u doğrudan etkinleştirmesine bağlanmıştır 34,35. rfviia nın etkinliğinin en iyi göstergesi kanamanın durması, dolaşımın kararlı hal alması ve kan ürünlerine ihtiyacın azalmasıdır 36. Günümüzde rfviia nın klinik etkinliğini gösterebilecek düzeyde yeterli bir laboratuar testi bulunmamaktadır. rfviia NIN GÜVENİRLİĞİ Tedaviye dirençli doğum sonu kanamalarda karmaşık pıhtılaşma bozuklukları ve yüksek oranda 222

7 komplikasyon görülmektedir. rfviia nın lokal etki mekanizması daha net olarak anlaşılmakta ve hayvan çalışmalarıyla klinik kullanımda ilacın düşük oranda tromboembolik olaylara neden olduğu görülmektedir. Bu da ciddi doğum sonu kanamaların kontrolünde rfviia nın yararlı bir tedavi yöntemi olduğunu göstermektedir. Rekombinant FVIIa imal edilmiş bir üründür ve insan plazması içermemektedir. Dolayısıyla viral bulaşma riski yoktur. Üretim aşamasında albümin ya da başka bir insan proteini kullanılmamaktadır. Bu da insan virüsleri veya prionlar ile enfeksiyon riski olmadığını göstermektedir. Fermantasyon aşaması ve bunu takip eden detaylı saflaştırma işlemlerinde katı kalite kontrol standartları uygulanmaktadır. Genetik rekombinasyon verici ihtiyacını ortadan kaldırmakta ve ilacın limitsiz olarak üretimini sağlamaktadır 20. Güvenirlik analizleri rfviia nın çok nadir tedaviye bağlı yan etkilerle ilişkili olduğunu ve çok iyi toleransa sahip olduğunu göstermektedir. Binlerce hastada rekombinant FVIIa kullanımı ile ilgili deneyimler hafif ve ağır yan etkilerin sırasıyla % 3 ve % den az olduğunu göstermektedir 37. Aledort, rfviia ya bağlı tromboz riskini 0 5 infüzyonda 25 olarak hesaplamıştır 38. Etki mekanizmasına rağmen rfviia nın tüketim koagülopatisi ve sepsiste kullanılması tartışmalıdır. Çeşitli çalışmalar taze donmuş plazma ve eritrosit ile hemostaz sağlanamazsa, bu hastalarda rfviia ile trombotik komplikasyonlara neden olmadan başarı elde edilebileceğini belirtmektedir. Rekombinant FVIIa tedavisi sırasında nadiren ciddi olmayan yan etkiler görülebilir. Bunlar arasında en sık görülenler infüzyon bölgesinde ağrı, ateş, baş ağrısı, kusma, kan basıncında değişiklikler ve ciltte aşırı duyarlılık reaksiyonlarıdır. Yan etkiler ile doz arasında bir ilişki bulunmamıştır. DENEYİMLERİMİZ 2000 ile 2006 yılları arasında Poznan Medikal Bilimler Üniversitesi kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde yaklaşık 45 doğum sonu kanama vakasında rfviia kullanılmıştır Polonya nın diğer bölgelerinden toplanan bilgilere göre de yaklaşık 00 doğum sonu kanama vakasında kullanıldığı saptanmıştır. Aşağıda sunulan bilgiler rfviia kullanılan ilk 8 Tablo 2: Doğumdan sonra ciddi, tekrarlayan ve kontrolsüz kanamaları olan hastaların klinik detayları Hasta Sayısı Doğum sonu kanama sayısı 8 Nedenleri/ Komplikasyonlar Uterus atonisi 8 Genital kanal travmaları Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu 8 Şok 8 rfviia uygulamasından önce tekrar yapılan operasyonlar 7 Obstetrik histerektomi* 2 *6 vakada histerektomi yapılmamıştır. Operasyon kararı verildikten sonra kontrolsüz, hayatı tehdit eden kanama nedeniyle rfviia uygulanmış. Bu uygulamadan sonra kanama durduğundan operasyon ihtiyacı ortadan kalkmıştır. 2 vakada hastalar kliniğimize gönderilmeden önce histerektomi yapılmıştır. Tablo 3: rfviia uygulamasından önce ve sonra kan kaybı Mediyan (en az-en fazla) Kan kaybı (ml) rfviia dan önce ( ) rfviia dan sonra 0,00 (0 350) Tablo 4: rfviia uygulamasından önce ve sonra transfüzyon ihtiyacı rfviia dan önce rfviia dan sonra Eritrosit (IU) Taze donmuş plazma (IU) Mediyan (en az-en fazla) Ü/H = hasta başına ünite Ü/H Mediyan (en az-en fazla) Ü/H 6 (3 3) 6 4 (0 9) 3 4 ( 8) 4 2 (0 9) 2 223

8 vakamızı kapsamaktadır. Detaylı bilgi Tablo 2, 3, 4 ve 5 te verilmiştir. Çalışma protokolü oluşturulmuş ve hasta bilgileri ilacın kullanılmasına karar verildiği aşamada toplanmıştır. Diğer merkezlerde izlenen sıralama her zaman bu şekilde olmamıştır (Tablo 6). Rekombinant FVIIa ven içine 6,6 48 μg/kg dozlarında verilmiştir. Çoğu vakada tek doz rfviia uygulaması yeterli olmuştur. Diğer yandan doğum sonu kanama ile birlikte ciddi pıhtılaşma bozukluğu, uzun süreli tedavi (transfüzyonlar, şok komplikasyonları) veya tekrarlayan kanama varlığında kanamayı kontrol etmek için başlangıç dozu tekrarlanabilmiştir. Sonuçlar Verilerimizin analizi açıkça rfviia nın etkin bir hemostatik ajan olduğunu göstermektedir. yı belirgin olarak azaltmış ve hastaların durumunu hızla kararlı hale getirmiştir. Bu ajanın erken dönemde kullanımı transfüzyon ihtiyacını belirgin derecede azaltmaktadır. İkinci önemli gözlem ilacın verilmesinden sonra histerektomi adayı olarak görülen vakalarda uterus kasılmalarının başlamasıdır. Bizim önerimiz uterus arteri embolizasyonu düşünülen her vakada rfviia kullanımının denenmesidir. Pıhtılaşma parametrelerinde tipik olarak PT ve aptt de kısalma görülmektedir. İlacın en önemli etkisi klinik olarak kanamanın kontrol altına alınmasıdır. rfviia kullanımı herhangi bir yan etkiye yol açmamıştır. Kullanılan doz, doğum sonu kanama tanısı konulduktan sonra uygulama için uygun zamanın belirlenmesi ve uterus kasılmaları üzerine olumlu etkisi hakkında daha detaylı çalışmalar gerekmektedir. DÜNYADAKİ DENEYİMLER Tablo 6, 7 ve 8 doğumla ilgili kanamalarda rfviia ile ilgili dünya deneyimlerini gösterilmektedir. Literatürde belirtilen sonuçlar yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu benzeri koagülopati ve ciddi/ hayatı tehdit eden doğumla ilgili olgularda bile rfviia yararını desteklemektedir. Klasik tedavilere dirençli, hayatı tehdit eden doğum sonu kanamaları hızla durdurduğu gösterilmiştir. rfviia tedavisi hastaların çoğunda transfüzyon ihtiyacını azaltarak, çok pahalı ve kısıtlı kaynakların korunmasını sağlamıştır. Histerektomiden önce invazif/cerrahi girişimlere yardımcı olarak rfviia kullanımı mutlaka düşünülmelidir. Bu durum özellikle fertilitesini korumak isteyen hastalar için geçerlidir. Sonuçlar Tedaviye dirençli doğum sonu kanamaların yönetiminde en uygun dozun ve doz şemasının belirlenmesi için rastgele kontrollü çalışmalar gereklidir. Aynı zamanda daha yüksek dozlarda, daha erken rfviia tedavisinin histerektomi/ cerrahi girişimlere ihtiyacı azaltıp azaltamayacağı araştırılmalıdır. Doğumla ilişkili olgularla ilgilenen klinisyenler hayatı tehdit eden doğum sonu kanamalarda rfviia kullanımı ile ilgili bilgi sahibi olmalıdır. Pahalı bir tedavi olmasına rağmen tüm tıbbi ve cerrahi seçeneklerle kontrol edilememiş kanamalarda bir ile dört doz arasında rfviia kullanımı doğru bir yaklaşımdır. Ancak anekdot şeklinde olguların kısıtlamalarının yanı sıra, rastgele gruplanmış çalışmalar ile etkinlik ve güvenirlik çalışmaları da yoktur. İlacı kullanan hekimlerin gönüllü olarak yaptıkları kayıtlar sayesinde ilacın etkinliği, yan etkileri ve ortaya Tablo 5: rfviia uygulamasından önce ve sonra bazı laboratuar testleri. Veriler medyan (aralık) olarak verilmiştir. rfviia dan 4 saat rfviia dan 2 saat Parametre Normal aralık rfviia dan önce rfviia dan 2 saat sonra sonra sonra PT (s),5 3,5 7,35 (,9 26,7),0 (9, 8,3),25 (9, 7,6) 2,65 (,2 7,) APTT (s) ,00 (26 8) 35,00 (26 76) 36,80 (22 69) 39,0 (24 60) PLT (Gpt/l) ,5 (2 223) 70,00 (20 97) 69,50 (9 86) 70,50 (37 65) PT= protrombin zamanı APTT= aktive parsiyel tromboplastin zamanı PLT= trombositler 224

9 çıkan klinik problemlerin düşük insidansı hakkında fikir sahibi olunmuştur. rfviia dozu rfviia kullanımı ile ilgili veriler açıklandığında rfviia kullanımı genellikle diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu durumlarda son çare şeklinde belirtilmiştir. nın şiddeti ile rfviia dozu arasında bir bağlantı bulunamamıştır. Muhtemelen tedavinin başlanmasının zamanlaması doz miktarı ve ihtiyacını belirlemektedir. Etkinlik Vakaların 54 ünde rfviia verildikten sonra kanama ya durmuş ya belirgin olarak azalmış ya da sadece azalmıştır. Bir hastadaysa rfviia tedavisine yanıt alınamamıştır. Ayrıca sadece bir hastada rfviia verildikten hemen sonra kanamada belirgin azalma görülmüş, ama sonrasında kanama tekrarlamıştır. Genellikle rfviia nın etkisinin kısa sürede görülmesi ameliyat sırasında kullanılmasının yaralı olacağını göstermektedir. Tedaviye yanıtın hızlı görülmesi ile uygulanan prosedür, kanamanın şiddeti veya rfviia dozu arasında belirgin bir ilişki saptanamamıştır. Çoğu hastaya rfviia verildikten sonraki ilk 24 saat içinde kan ürünü verilmesi gerekmiştir. Ancak rfviia öncesindeki 24 saat ile karşılaştırıldığında bu ihtiyacın belirgin oranda azaldığı saptanmaktadır. rfviia öncesi ve sonrası laboratuar değerleri ve rfviia tedavisine yanıtın önceden kestirilebilmesi arasında bir ilişki bulunamamıştır (veriler referanslardan alınmış; ancak tablolarda gösterilmemiştir). Ayrıca bu tablolarda sunulan doğum sonu kanama vakalarının verilerine dayanılarak, rfviia nın yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğuna benzer koagülopatide dahi kullanılabileceği görülmektedir. Tablo 6-8 de sunulan vakalarda doğum sonu kanama ile birlikte görülen ciddi sorunlar arasında HELLP sendromu, laboratuar ve klinik olarak yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu olan vakalar sayılabilir. Ancak bu hastaların hiçbirinde yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu (genellikle şiddetli) varlığında bile rfviia tedavisi sonrasında klinik olarak aşikar tromboemboli (derin ven trombozu, pulmoner emboli, myokard enfarktüsü, serebrovasküler emboli) görülmemiştir. Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu gelişen HELLP sendromu vakaları, hayatı tehdit eden komplikasyonlar açısından riskli grup olarak tanımlanmaktadır. HELLP sendromu ağır preeklampsinin bir formudur ve yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğuyla karışabilir. Tablo 6, 7 ve 8 de sunulan veriler şiddetli kanama ile seyreden HELLP sendromu ve/veya yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu tedavisinde rfviia nın yüksek etkinlik ve güvenirlik profili olduğu belirtilmektedir. Bu bulgular İsrailli bir grup tarafından yakın zamanda yayınlanan plasenta previa, akreata, uterus rüptürü ve HELLP sendromuna bağlı, doğumla ilgili ciddi kanama gelişen, 3 vakada rfviia nın etkinliği ile ilgili klinik deneyimleri desteklemektedir 7. Segal ve arkadaşları tarafından bahsedildiği üzere yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu benzeri koagülopati varlığında bile, rfviia ciddi kanama ataklarında etkin olarak kullanılabilmektedir. Ciddi kanama nedeniyle histerektomi düşünülen genç bir hastada operasyondan önce veya internal iliak arter bağlanması sonrasında kanama devam ederse rfviia denenmesi düşünülmelidir. Burada sunulan vaka serileri rfviia nın erken doğum sonu kanamalarda etkin ve güvenilir bir tedavi yöntemi olduğunu göstermektedir. Ancak tüm vaka serilerinde olduğu gibi, veriler kanama epizodu geliştikten sonra geriye dönük olarak toplanmıştır. Güvenirlik Sadece bir vakada doğrudan rfviia ya bağlı olduğu düşünülen tromboembolik olaylar gelişmiştir 54. Genel olarak rfviia kullanımı mükemmel güvenirlik profiline sahiptir. CİDDİ DOĞUM SONU KANAMALARDA rfviia İÇİN ÖNERİLER Kendi deneyimlerimize ve literatürdeki verilere dayanarak 36,72 80 doğum sonu kanamaların tedavisinde rfviia kullanımı ile ilgili rehberler oluşturduk. Ciddi kanamanın göstergeleri ) 24 saat içinde kan hacminin tamamının kaybı 2) 3 saat içinde kan hacminin % 50 sinin kaybı 3) 50 ml/dk hızında kan kaybı (20 dk içinde > % 50 kan hacmi kaybı) 4) 20 dakikada,5 ml/kg/dakika hızında kan kaybı 5) > ml miktarında ani kan kaybı (uterus atonisi, kan hacminin % i) 225

10 Tablo 6: Doğum sırasında veya doğum sonu dönemde ciddi, tekrar eden ve kontrolsüz kan kaybı olan hastaların klinik özellikleri: litaratür derlemesi Yıl Ref n yı artıran nedenler DİK, karaciğer disfonksiyonu, böbrek yetmezliği, sonrası ciddi batın içi kanama Konjenital FVII eksikliği (rfviia uygulamasından önce % ) Edinsel hemofili (FVIII % 0,5) den 2 saat sonra masif vajinal kanama; şok; HELLP Alt segment ve servikal kanal yerleşimli plasenta yatağından kanama Doğum şekli Cerrahi tedavi H H Plasenta yatağına tek sütürler; sıcak kompresler; gazlı bezler ile tamponad, servikse Foley yerleştirilmesi rfviia öncesinde verilen kan ürünleri (ünite) (hemostatik ajanlar) ES (65); TDP (60); KRYO (60); vwf (3x500); FVIII (30x068); FIX (26x600); 8 g sandoglobulin ES (2); TDP; (0); PLTs (8); KRYO (950) ES (,5); TDP (500 ml) rfviia sonrası kan kaybı (ml) 3000 (masif) > 3000 Zamanlama (rfviia verilmesi) Histerektomi sonrası, son basamak olarak Serviksin komplet dilatasyonu sırasında proflaktik ilk doz Doğumdan gün sonra; son basamak olarak Son basamak Son basamak rfviia dozu (μg/kg) (doz sayısı) (9) 3 saat arayla 50; 35 4 saat arayla 60 nın rfviia ya gelen cevabı (dk) 2 tek doz sonrasında yanıt görülmüş; kanamada belirgin azalma yok kısa sürede durdu durdu durdu (5) Yorumlar FVII eksikliği olup intrapartum rfviia alan ilk gebe Pıhtılaşma testleri normalleşti Ameliyat sonrası. günde balon çekildi. 226

11 olgu: uterus rüptürü, şok 2. olgu uterus atonisi Uterus atonisi, şok Uterus atonisi, preeklampsi. olgu: Konjenital FVII eksikliği (rfviia öncesinde % 2) 2. olgu: Karaciğer disfonksiyonu ASE, DİK A A Subtotal H Laparotomi; bilateral arter ligasyonu; subtotal histerektomi; pelvise paketleme H H, pelvik paketleme ES (0); TDP (4) ES (5). uygulama öncesinde ES (42); TDP (3); PLTs (4); dezmopresin; 2. uygulama öncesinde TDP (3); PLTs (2) ES (3), TDP (2), KRYO (6) ES (2); TDP; (8) aprotinin bulgusu yok bulgusu yok Ameliyat sırasında Planlanmış H öncesinde Laparotomi sonrası Ameliyatta (), H den önce Serviks tam dilate olduğunda proflaktik birinci doz dan önce proflaktik Son basamak 60; 20 2 st arayla (2. doz konsolidasyon için) 2 30 (5) 2 st arayla 60 kısa sürede durdu kısa sürede durdu durdu belirgin olarak azaldı bulgusu yok bulgusu yok belirgin olarak azaldı H den vazgeçildi Kardiyak arest, resüsitasyon, yüksekbasınçlı ventilasyon; pulmoner ödem; pnömotoraks; ARDS Genel anestezi indüksiyonu esnasında başarısız entübasyon sonrasında kardiyak arest; postoperatif dönemde DİK; ARDS; geçici ensefalopati; brakial venöz tromboz (Folckmann sendromu) FVII eksikliği bulgusu kalmadı Multipl organ yetmezliği; eks oldu 227

12 Uterus rüptürü, şok, DİK Uterus atonisi, şok, ciddi koagülopati Plasenta previa ve akreata, DİK Glanzmann hastalığı A. olgu: 2. olgu: 3 laparotomi (. H, 2. plevik paketleme, 3. lig. latumda küçük damarların bağlanması) Laparotomi, hipogastrik bağlama. uygulamadan önce: ES (26); TDP (); PLT s (0); KPK (200). Toplam: ES (27); TDP (27); PLT s (0); 22 tromboferez; traneksamik asit ES (9); TDP (3350 ml); PLT s (0 ml); fibrinojen (3 g); (aprotinin) ES (22); TDP (3400 ml); PLT s (3700 ml); fibrinojen (2 g); (aprotinin) ES (); TDP (4); KRYO (6) PLT s (4) 2. laparotomiye kadar 4000; 3. laparotomide n önce kanamada ani artış, saatte 350 l 200 ml/st 2000 ml/st peritona kanama den sonraki 5 st te 000 (drende) bulgusu yok Ameliyat öncesinde, sırasında ve sonrasında. Son basmak Son basamak Proflaktik 20 (9); 2. laparotomiden önce başlandı; takip eden 2 gün yapıldı. İlk 2 doz (birinci laparotomi) -saat arayla, diğer dozlar 2. günde 3 doz, bir sonraki gün 2 doz saat arayla, sonrasında 3 saatte bir dozlar (2). Birinci doz vajinal doğum sırasında, 2. doz doğumdan 2 saat sonra belirgin olarak azaldı ya da durdu. Tekrarlayan kanamalar oldu. hızla durdu hızla durdu birkaç saatte durdu 800 ml (intra ve doğum sonu kan kaybı Kardiyak arest, 2. laparotomiden önce resüsitasyon (hiperkalemi 8,5 mmol/l), hipotermi 32 C); multipl organ yetmezliği. Hastada ciddi hipotermi, asidoz, hipoksi, dilüsyon koagülopatisi nedeniyle tekrarlayan kanama izlenmiştir. Bunların hepsi in vivo rfviia ile etkin olarak gerilemiştir. 4 hafta sonra bilateral V. ovarica trombozu gelişti Glanzman trombasteni hastalarında rfviia alternatif bir seçenek olarak sunulabilir. 228

13 ASE, DİK (doğumdan 2 dk sonra). olgu: eklampsi; HELLP; tüketim koagülopatisi; subkapsüler karaciğer hematomu rüptürü 2. olgu: plasenta perkreata; preeklampsi 3. olgu: preeklampsi; HELLP; plasenta akreata; tüketim koagülopatisi; şiddetli vajinal kanama ve uterusta kramplar Preeklampsi, HELLP, DİK, şok. olgu: uterus atonisi, şok 2. olgu: plasenta previa, uterus atonisi 3. olgu: vajinal laserasyon, atoni, tüketim koagülopatisi A A Batın içi kanama nedeniyle den 2 saat sonra laparotomi Relaparotomi; uterusa oksitosin enjeksiyonu; bilateral uterin arter ligasyonu; B- Lynch sütürleri ES (6); TDP (); PLT s (2) ES (6); TDP (4); PLT s (8); KRYO (0) ES (8); TDP (4); PLT s (6) ES (2); TDP (4); PLT s (6); KRYO (0) ES (22); TDP (8); PLT s (30); KRYO (20); (apotynin) ES (7); TDP (9) ES (0); TDP (3); PLT s (2) ES (3); TDP (6); PLT s (2) Batında 3500, ameliyat sonrası drenden 600 Son basamak Laparotomi sonrası Relaparotomi öncesi Son basamak Son basamak (2) 20 (3) (2) 2 saat aralıklarla (2) 2 saat aralıklarla 20 (2) saat arayla 60 (2) 3 st içinde 20 (2) Hemostaz 30 dk da sağlandı. kontrol altına alındı. azaldı (30), durdu (80). durdu durdu durdu Anürik böbrek yetmezliği gelişti; kardiyak arest; hasta eks oldu; sistemik tromboz bulgusu izlenmedi Tekrar transfüzyon ihtiyacı olmadı; pıhtılaşma profili normale döndü Pıhtılaşma testlerini düzeltti 229

14 Uterus atonisi, şok, DİK H, pelvik paketleme Hipogastrik ligasyonu ve laparotomi öncesi 2,4 mg kontrol edildi (hızlı yanıt) Pıhtılaşma testleri düzeldi Uterus atonisi Uterus ve vajina tamponadı.600 Ağır koagülopati gelişmeden ve cerrahi girişimler yapılmadan önce; bu şekilde masif transfüzyon engellenmiş 82 durdu (5) Zamanlama iyi ayarlanıp komplikasyon gelişmeden yapılırsa daha düşük dozlar da etkili olabilir durdu (25).00 6 durdu (35) durdu (40) olgu: Uterus skar dehisansı A 3 kez laparotomi, çift taraflı hipogastrik bağlama TK (2); TDP (7); PLT s (2) 225 ml/st kontrol edildi (6) 2. olgu: Plasenta perkreata, uterus skar dehisansı Subtotal H TK (); TDP (7) 600 ml (40 dk) durdu (4) 3. olgu: A 500 (hematom) 80 durdu ES, eritrosit süspansiyonu; TDP, taze donmuş plazma; KRYO, kriyopresipitat; KPK, protrombin kompleks konsantresi; vwf, von Willebrand faktör; A: asiste vajinal doğum;, sezaryen; A, acil sezaryen;, vajinal doğum; H: Histerektomi; ASE, amniyotik sıvı embolisi; DİK, yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu; MOY, multipl organ yetmezliği; HELLP, hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri, trombositopeni; son basamak, TK: Tam kan 230

15 Tablo 7: Ciddi doğum sonu kanaması olan hastalar (Ahonen ve ark, 2005). Yazarlar 5-8 st te 20 ye kadar olan kanamalarda rfviia nın yararlı olabileceği yorumunu yapmışlardır. Olgu nedeni Doğum şekli Ek cerrahi (sayısı) rfviia öncesi kan ürünleri rfviia öncesi kan kaybı (l) rfviia verilme zamanı rfviia dozu (μg/kg) (doz sayısı) nın rfviia ya cevabı Plasenta akreata H ES (42); TDP (25); PLT s (40) 25 H sonrası 44 Kısmi 2 Ablasyo plasenta H ES (35); TDP (4); PLT s (24) 20 H sonrası 95 İyi 3 Atoni Cerrahi (3) ES (9); TDP (8); PLT s (8) H öncesi 78 İyi 4 Laserasyon Cerrahi (2), embolizasyon ES (25); TDP (6); PLT s (24) 4 03 Kısmi 5 Laserasyon H (3 laparotomi) ES (32); TDP (20); PLT s (40) 9 H sonrası İyi 6 Atoni Cerrahi, embolizasyon ES (0); TDP (8); PLT s (6) 5,5 6 Kısmi 7 Plasenta akreata H ES (4); TDP (6); PLT s (4) 7,5 H sonrası 42 Kısmi 8 Laserasyon Cerrahi (2), sağ A. uterina ligasyonu ES (); TDP (4); PLT s (8) 5,3 20 Yok 9 Plasenta perkreata H (2) ES (25); TDP (4); PLT s (6) 4 H sonrası 77 İyi 0 Laserasyon A Cerrahi, embolizasyon ES (2); TDP (0); PLT s (32) 8,8 74 Kısmi Laserasyon Cerrahi ES (); TDP (6); PLT s (6) 5,5 86 İyi 2 Laserasyon Cerrahi, embolizasyon ES (0); TDP (8); PLT s (6) 5,8 96 Kısmi : vajinal doğum, : sezaryen, A: asiste vajinal doğum, ES: eritrosit süspansiyonu, TDP: taze donmuş plazma, PLT s: trombosit süspansiyonu, H: histerektomi 23

16 Tablo 8: Ciddi doğum sonu kanaması olan hastalar (Segal ve ark 70,7 ). Olgu nedeni Doğum şekli Ek cerrahi rfviia öncesi kan ürünleri rfviia öncesi kan kaybı rfviia verilme zamanı rfviia dozu (μg/kg) (doz sayısı) nın rfviia ya cevabı Plasenta akreata H, hipogastrik ligasyonu, paketleme ES (44), TDP (24), PLT s (60), KRYO (54) (2) durdu 2 Uterus rüptürü H, hipogastrik ligasyonu ES (20), TDP (6), PLT s (60), KRYO (60) 00 durdu 3 Atoni, paketleme, laparotomi, karaciğere paketleme ES (9), TDP (8), PLT s (8) durdu 4 Atoni Subtotal H, hipogastrik bağlama ES (4), TDP (2), PLT s (0), KRYO (0) durdu 5 Uterus rüptürü Subtotal H, hipogastrik bağlama ES (26), TDP (6), PLT s (30), KRYO (60) durdu 6 Plasenta akreata Arteriyel embolizasyon, H, hipogastrik bağlama, 4 kez laparotomi, paketleme ES (00), TDP (50), PLT s (50), KRYO (50) kontrol altına alındı 7 Uterus rüptürü H, hipogastrik bağlama, paketleme ES (0), TDP (6), KRYO (4) azaldı 8 Uterus myomatosus, menoraji H ES (6), TDP (9) yok 9 Uterus rüptürü H ES (5), TDP (6), PLT s (5), KRYO (30) durdu 0 Plasenta akreata H, hipogastrik bağlama, aorta klemp ES (27), TDP (30), PLT s (0), KRYO (30) durdu : vajinal doğum, : sezaryen, ES: eritrosit süspansiyonu, TDP: taze donmuş plazma, PLTs: trombosit süspansiyonu; KRYO: kriyopresipitat; H: histerektomi 232

17 Yetersiz standart yönetimin tanımı Aşağıda sıralı olanların yapılmasına rağmen kanama devam ediyorsa: ) 2) 3) Tüm standart cerrahi ve farmakolojik yöntemler denenmiş Yerine koyma tedavisi yapılmış Laboratuar testleri ile koagülopati saptanmış a. PT veya aptt >,5 x kontrol değeri b. Trombositopeni < 50 x 0 9 / l c. Fibrinojen < 0,6 0,8 g/l rfviia uygulaması öncesindeki koşullar ) Hematolojik parametreler a. Hemoglobin seviyesi > 70 gr/l (4,3 mmol/l) b. Uluslar arası normalleştirme oranı (INR) <,5 c. Fibrinojen seviyesi g/l d. Trombosit seviyesi 50 x 0 9 /l 2) Düzeltilmiş ph ( 7,2) (NaHCO 3 düşünülmeli) 3) Vücut ısısının fizyolojik seviyelere döndürülmesine çalışılmalı, hipotermi varlığında rfviia nın aktivitesi devam etmektedir. rfviia uygulanmadan önce ph 7,2 olacak şekilde düzeltilmelidir (ph 7, olduğunda rfviia nın etkinliği azalmaktadır). Ayrıca serum ph sını yükseltmek için bikarbonat kullanımını önermekteyiz. Unutulmamalıdır ki hemorajik şokta NaHCO 3 kullanımı hastalara ek fayda sağlamamaktadır. Önerilen yerine koyma tedavisi ) Taze donmuş plazma: 5 0 ml/kg (4 5 ünite) 2) Kriyopresipitat:,5 ünite/0 kg (8 0 ünite) 3) Trombosit: ünite/0 kg (5 8 ünite) 4) Asidozun düzeltilmesi (ph 7,2 şeklinde tanımlanır) 5) Hipotermik hastaların ısıtılması (önerilir, ancak rfviia uygulaması için elzem değildir) Önerilen doz uygulaması protokolü ) Ağır doğum sonu kanamaların tedavisinde rfviia nın önerilen başlangıç dozu ven içine 2) 3) 4) μg/kg dır. Eğer kanama 5 30 dakika sonra halen devam ediyorsa μg/kg lık ek doz düşünülmelidir. Eğer kanamanın klinik bulguları halen mevcutsa (gözlem bulgularına göre) 5 30 dakika aralarla 3 4 defa tekrarlanır. Toplam > 200 μg/kg doza rağmen alınan yanıt yetersizse, rfviia uygulaması öncesi sağlanması gereken şartlar yeniden gözden geçirilmeli ve düzeltilmesi gerekliyse yeni bir doz verilmeden önce bu şartlar düzeltilmelidir. Ancak bu parametreler düzeltildikten sonra sıradaki 00 μg/kg lık doz uygulanmalıdır. Uygulama zamanlaması hakkındaki öneriler Deneyimlerimize göre rfviia pıhtılaşma bozukluğu varlığında dahi doğumla ilgili kanamaların etkin kontrolünü sağlandığından, aşağıdaki durumlarda mümkün olan en kısa sürede uygulanmasını öneriyoruz. ) Transfüzyon için kan bulunamadığında 2) Metabolik komplikasyonlar gelişmeden önce 3) Transfüzyonu reddeden kadınlarda (örnek: Yahova şahitleri) 4) Edinsel hemofililerde 5) Hipoksi, organ hasarı gibi ciddi trombositopati semptomları ortaya çıkmadan önce 6) INR (PT) nin acilen düzeltilmesi gerektiğinde 7) Uterus veya pelvise paketleme yapılmadan 8) önce Histerektomi, laparotomi gibi cerrahi işlemlerden önce 9) Embolizasyon, uterus arteri veya internal iliak arter bağlanması gibi girişimlerden önce Literatürden elde edilen bilgiler rfviia tedavisinin avantaj ve dezavantajlarını aşağıdaki şekilde özetlememize olanak sağlar. Avantajlar ) Rekombinant ürün 2) Kan ürünü olmadığından kaynaklar kısıtlı değil 3) Virüs bulaşma riski yok 4) İnsan proteini değil 233

18 5) 6) 7) 8) 9) Lokal hemostaz Anafilaksi riski düşük Anamnestik yanıt yok Trombojenik risk düşük Cerrahi sırasında ve sonrasında etkili Dezavantajları ) Kısa t /2 nedeniyle sık tekrarlayan dozlar vermek gerekli 2) % 00 etkili değil 3) Etkinliğinin gösterilebilmesi için mevcut bir laboratuar parametresi yok 4) Şişe boyutları kısıtlı 5) Ven içine kullanım şart 6) Pahalı Kaynaklar. Luster JM, Roberts HR, Davignon G, et al. A randomized, double-blind comparison of two doses of recombinant factor VIIa in the treatment of joint, muscle and mucocutaneous haemorrhages in persons with haemophilia A and B, with and without inhibitors. rfviia Study Group. Haemophilia 998;4: Shapiro AD, Gilchrist GS, Hoots WK, Cooper HA, Gastineau DA. Prospective, randomized trial of two doses of rfviia (NovoSeven ) in haemophilia patients undergoing surgery. Thromb Haemost 998;80: Abshire T, Kenet G. Recombinant factor VIIa: review of efficacy, dosing regimens and safety in patients with congenital and acquired factor VIII or IX inhibitors. J Thromb Haemost 2004;2: O Connell KA, Wood JJ, Wise RP, Lozier JN, Braun MM. Thromboembolic adverse events after use of recombinant human coagulation factor VIIa. JAMA 2006;295: Michalska-Krzanowska G, Sajdak R, Stasiak-Pikula E. Effects of recombinant factor VIIa in haemorrhagic complications of urological operations. Acta Haematol 2003;09: Naik VN, Mazer DC, Latter DA, Teitel JM, Hare GMT. Successful treatment using recombinant factor VIIa for severe bleeding post cardiopulmonary bypass. Can J Anesth 2003;50: Danilos J, Goral A, Paluszkiewicz P, Przesmycki K, Kotarski J. Successful treatment with recombinant factor VIIa for intractable bleeding at pelvic surgery. Obstet Gynecol 2003;0: Martinowitz U, Kenet G, Lubetski A, Luboshitz J, Segal E. Possible role of recombinant activated factor VII (rfviia) in the control of haemorrhage associated with massive trauma. Can J Anaesth 2002;49:S Martinowitz U, Kenet G, Segal E, et al. Recombinant activated factor VII for adjunctive haemorrhage control in trauma. J Trauma 200; 5: Kenet G, Walde R, Eldad A, Martinowitz U. Treatment of traumatic bleeding with recombinant factor VIIa. Lancet 999;354:879. Dutton RP, Hess JR, Scalea TM. Recombinant factor VIIa for control of haemorrhage: early experience in critically ill trauma patients. J Clin Anesth 2003;5: Mariani G, Testa MG, Di Paolantonio T, Molskov Bech R, Hedner U. Use of recombinant, activated factor VII in the treatment of congenital factor VII deficiencies. Vox Sang 999;77: Hunault M, Bauer KA. Recombinant factor VIIa for the treatment of congenital factor VII deficiency. Semin Thromb Hemost 2000;26: d Oiron R, Menart C, Trzeciak MC, et al. Use of recombinant factor VIIa in 3 patients with inherited type I Glanzmann s thrombasthenia undergoing invasive procedures. Thromb Haemost 2000;83: van Buuren HR, Wielenga JJ. Successful surgery using recombinant factor VIIa for recurrent idiopathic nonulcer duodenal bleeding in a patient with Glanzmann s thrombasthenia. Dig Dis Sci 2002;47: Hedner U. Recombinant factor VIIa (NovoSeven) as a haemostatic agent. Bloodline Rev 200;: Dildy GA 3rd. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol 2002;45: Yamamoto H, Sagae S, Nishikawa S, Kudo R. Emergency postpartum hysterectomy in obstetric practice. J Obstet Gynaecol Res 2000; 26: Sakai T, Lund-Hansen T, Thim L, Kisiel W. The gamma-carboxyglutamic acid domain of human factor VIIa is essential for its interaction with cell surface tissue factor. J Biol Chem 9;265: NovoSeven summary of product characteristics. Available at: 234

19 content/product_information/summary_of_product_characteristics/product_information_spc.asp 2. Lund-Hansen T, Petersen LC. Comparison of enzymatic properties of human plasma FVIIa and human recombinant FVIIa. Thromb Haemost 987;58: Jurlander B, Thim L, Klausen NK, et al. Recombinant factor VII (rfviia): characterization, manufacturing, and clinical development. Semin Thromb Hemost 200;27: Erhardtsen E. Pharmacokinetics of recombinant activated factor VII (rfviia). Semin Thromb Hemost 2000;26: Lindley CM, Sawyer WT, Macik BG, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of recombinant factor VIIa. Clin Pharmacol Ther 994;55: Monroe DM, Hoffman M, Oliver JA, et al. Platelet activity of high-dose Factor VIIa is independent of tissue factor. Br J Haematol 997;99: Hoffman M, Monroe DM, Roberts HR. Activated Factor VII activates Factor IX and X on surface of activated platelets: thoughts on the mechanism of action of high-dose activated Factor VII. Blood Coagul Fibrinolysis 998;9: S van t Veer C, Golden NJ, Mann KG. Inhibition of thrombin generation by the zymogen factor VII: implications for the treatment of hemophilia A by factor VIIa. Blood 2000;95: Lisman T, De Groot PG. Mechanism of action of recombinant factor VIIa. J Thromb Haemost 2003;: Hoffman M, Monroe DM. A cellbased model of haemostasis. Thromb Haemost 200;85: Hedner U. Recombinant factor VIIa (Novoseven) as a hemostatic agent. Semin Hematol 200;38: Friederich PW, Levi M, Bauer KA, et al. Ability of recombinant factor VIIa to generate thrombin during inhibition of tissue factor in human subjects. Circulation 200;03: Monroe DM, Hoffman M, Allen GA, Roberts HR. The factor VII platelet interplay: effectiveness of recombinant factor VIIa in the treatment of bleeding in severe thrombocytopathia. Semin Thromb Hemost 2000;26: Telgt DS, Macik BG, McCord DM, Monroe DM, Roberts HR. Mechanism by which recombinant factor VIIa shortens the aptt: activation of factor X in the absence of tissue factor. Thromb Res 989;56: Kessler CM. Antidotes to haemorrhage: recombinant Factor VIIa. Best Pract Res Clin Haematol 2004;7: Gabriel DA, Carr M, Roberts HR. Monitoring coagulation and the clinical effects of recombinant factor VIIa. Semin Hematol 2004;4: Martinowitz U, Michaelson M, on behalf of the Israeli Multidisciplinary rfviia Task Force. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rfviia) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rfviia Task Force. J Thromb Haemost 2005;3: Roberts HR, Monroe DM III, Hoffman M. Safety profile of recombinant factor VIIa. Semin Hematol 2004;4: Aledort LM. Comparative thrombotic event incidences after infusion of recombinant factor VIIa versus factor VIII inhibitor bypass activity. J Thromb Haemost 2004;2: Breborowicz GH, Sobieszczyk S [Usefulness of recombinant active factor VIIa (rfviia, NovoSeven ) in obstetric practice own experiences]. Przydatnosd rekombinowanego aktywnego czynnika VIIa (rfviia, NovoSeven ) w praktyce polozniczej doswiadczenia wlasne. Klin Perinat Ginek 200;34: Breborowicz GH, Sobieszczyk S, Szymankiewicz M. Efficacy of recombinant activated factor VII (rfviia, NovoSeven ) in prenatal medicine. Arch Perinat Med 2002;8: Breborowicz GH, Sobieszczyk S, Szymankiewicz M. Efficacy of recombinant activated factor VII (rfviia, NovoSeven ) in prenatal medicine. J Perinat Med 2003;3(Suppl ):8 42. Breborowicz GH, Sobieszczyk S, Szymankiewicz M. Recombinant factor VIIa in the management of major postpartum hemorrhage. Arch Perinat Med 2004;0: Sobieszczyk S, Breborowicz GH. Management recommendations for postpartum hemorrhage. Arch Perinat Med 2004;0: Sobieszczyk S, Breborowicz GH, Kubiaczyk B, Opala T. Efficacy of recombinant activated factor VII (r FVIIa; NovoSeven ) in obstetrical haemorrhagic shock. Crit Care 2003;7(Suppl 2): S Sobieszczyk S, Skrzypczak J, Szymankiewicz M, Kruszyñski Z, Kornacki J, Breborowicz 235

20 GH. Zastosowanie rekombinowanego aktywnego czynnika VII (rfviia, NovoSeven ) podczas ciecia cesarskiego u ciezarnej z mechaniczna zastawka serca. [Application of recombinant activated factor VII (rfviia, NovoSeven ) during cesarean section of a woman with artificial heart valve]. Klin Perinat Ginek 200;34: Sobieszczyk S, Breborowicz GH, Markwitz W, Mallinger S, Adamski D, Kruszynski Z. Effect of recombinant activated factor VII (rfviia; NovoSeven ) in a patient in haemorrhagic shock after obstetrical hysterectomy. Ginekol Pol 2002; 73: Moscardó F, Pérez F, de la Rubia J, et al. Successful treatment of severe, intra-abdominal bleeding associated with disseminated intravascular coagulation using recombinant activated factor VII. Br J Haematol 200;3: Eskandari N, Feldman N, Greenspoon JS. Factor VII deficiency in pregnancy treated with recombinant factor VIIa. Obstet Gynecol 2002;99: Ciadma A, Langie T, Zajac K, Fabian W. Acquired haemophilia in parturient. Case report. Anaesthesiology Intensive Therapy 2002;34: Zupancid Šalek S, Sokolid V, Viskovid T, Šanjug J, Šimid M, Kaštelan M. Successful use of recombinant factor VIIa for massive bleeding after caesarean section due to HELLP syndrome. Acta Haematol 2002;08: Loo CC, Kwek Bielanom, Tan HM, Yeo SH, Tien SL, Loh Bielanom. Successful treatment of postpartum hemorrhage with recombinant activated coagulation factor VII (NovoSeven ). 7th Novo Nordisk Symposium on Haemostasis Management. Clinical and Scientific Posters. 2003; May: Bielanow T, Sidor M, Maciejewski M, Skrzypek W. [Effectiveness of recombinant activated factor VIIA (NovoSeven) in case of severe obstetric complication with coagulopathy]. Ginekol Pol 2003;74: Bouwmeester FW, Jonkhoff AR, Verheijen RH, van Geijn HP. Successful treatment of lifethreatening postpartum hemorrhage with recombinant activated factor VII. Obstet Gynecol 2003;0: Michalska- Krzanowska G, Stasiak-Pikula E, Sajdak R. Recombinant activated factor VII: A new treatment for obstetric haemorrhage Anest Intens Ther 2003;35: Pehlivanov B, Milchev N, Kroumov G. Factor VII deficiency and treatment in delivery with recombinant factor VII. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;6: Kretzschmar M, Zahm DM, Remmler K, Pfeiffer L, Victor L, Schirrmeister W. Pathophysiological and therapeutic aspects of amniotic fluid embolism (anaphylactoid syndrome of pregnancy): Case report with lethal outcome and overview. Anaesthesist 2003;52: Boehlen F, Morales MA, Fontana P, Ricou B, Irion O, de Moerloose P. Prolonged treatment of massive postpartum haemorrhage with recombinant factor VIIa: case report and review of the literature. Br J Obstet Gynaecol 2004;: Brice A, Hilbert U, Roger-Christoph S, et al. [Recombinant activated factor VII as a lifesaving therapy for severe postpartum haemorrhage unresponsive to conservative traditional management]. Ann Fr Anesth Reanim 2004;23: Gidiri M, Noble W, Rafique Z, Patil K, Lindow SW. Caesarean section for placenta praevia complicated by postpartum haemorrhage managed successfully with recombinant activated human coagulation Factor VIIa. J Obstet Gynaecol 2004; 24: Kale A, Bayhan G, Yalinkaya A, Yayla M. The use of recombinant factor VIIa in a primigravida with Glanzmann s thrombasthenia during delivery. J Perinat Med 2004;32: Lim Y, Loo CC, Chia V, Fun W. Recombinant factor VIIa after amniotic fluid embolism and disseminated intravascular coagulopathy. Int J Gynaecol Obstet 2004;87: Merchant-Shakil H, Prasad M, Vanderjagt TJ, Howdieshell TR, Crookston P. Recombinant factor VIIa in management of spontaneous subcapsular liver hematoma associated with pregnancy. Obstet Gynecol 2004;03: Price G, Kaplan J, Skowronski G. Use of recombinant factor VIIa to treat life-threatening non-surgical bleeding in a post-partum patient. Br J Anaesth 2004;93: Hollnberger H, Gruber E, Seelbach-Goebel B. Major post-partum hemorrhage and treatment with recombinant factor VIIa. Anesth Analg 2005;0: Holub Z, Feyereisi J, Kabelik L, Rittstein T. Successful treatment of severe post-partum bleeding after caesarean section using recombinant 236