Pediatrik Ortopedi - Pediatrik Kalça

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Muhammet Salih Ayas Gelişimsel Kalça Displasisi Tanım: Doğuştan kalça çıkığı tanımı artık kullanılmamaktadır. Bunun yerine; kalça çıkığının sadece doğum öncesi dönemde meydana gelen bir hastalık olmadığını ifade eden bir tanım kullanılmaktadır. Kalça ekleminin gelişimidoğum öncesini, doğumu ve doğrum sonrası dönemi kapsayan bir süreçte meydana gelmektedir. Kalça çıkığı bu evrelerin herhangi birinde meydana gelebileceği ihtimali sebebi ile gelişimsel kalça displazisi (GKD) terimi artık kullanılmaktadır. Gelişismel kalça diplazisi femur başının subluksasyonunu, asetabular displaziyi ve femur başının asetabulumdan tam dislokasyonunu içerir. Teratojenik kalça çıkığı: Kalça çıkığının genellikle kromozomal anormallikler ve nöromusküler hastalıklarla birlikte olan ayrı bir şeklidir. Kalça doğumda çıkıktır ve muayene ile yerine konamaz. Daha şiddetli bir formdur. Konservatif tedaviler ile redüksiyon sağlamak mümkün değildir. Radyografilerde asetabulum küçüktür, açısı çok yüksektir ve femur başı superolaterale yerleşmiştir. Genellikle açık redüksiyon ve/veya ostetomiler ile tedavi edilir. Görülme sıklığı: 1000 canlı doğumda 1.0 ile 1.5 olgu arasında değişmektedir. [1, 2] Etiyoloji ve sıklıkla birlikte görülendurumlar: GKD de tek başına bir etken bulunamamıştır. Fakat gelişimine sebep veren bir dizi hazırlayıcı etken belirtilmiştir. Bunlar; 1. Bağ gevşekliği 2. Doğum öncesi duruş şekli ve makat geliş (saf makat gelişlerde risk daha fazladır) DOI: /DERMAN.3543 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Muhammet Salih Ayas, Ortopedi ve Travmatoloji ABD, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, 61080, Trabzon, Türkiye. GSM: Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 393 1

2 3. Doğrum sonrası duruş şekli (kalçanın ekstansiyonda ve addüksiyonda olması, kundaklama) Sıklıkla birlikte görülebilen patolojiler; tortikolis, metatarsus adduktus ve oligohidroamniostur. [3, 4, 5] Patofizyoloji: Doğumda yenidoğan asetabulumu tamamen kırkırdak bir yapıdadır ve labrum denen fibrokıkırdak bir yapıda ince bir kenarı mevcuttur. Asetabulumun kırırdak yüzeyi büyüme plağı işlevi görür ve bu alanın hasarında büyüme bozukluğuna yol açar. Limbus asetabulum derinliğine katkıda bulunan bir yapıdır ve tedavi esnasında eksize edilmemeli redükte edilerek yerine konmalıdır. Asetabulumun gelişiminin çok büyük bir kısmı 8 yaşında belirlenir. Çıkık olan kalçalarda redüksiyonu engelleyen yapılar mevcuttur. Bunlar; Pulvinar denen yağlı doku, Ligamentum teresin uzaması ve kalınlaşması, Transvers asetabular bağ, Araya giren iliopsoas kası, İçe katlanmış labrum (inverte limbus) ve Kalça eklem kapsülünün inferirorunun kum saati görünümü almasıdır. GKD risk faktörleri: pozitif aile öyküsü, makat geliş, ilk çocuk ve kız olması, oligohidroamnios, metatarsus adduktus ve tortikolistir. Klinik özellikler: Yenidoğan: Ortalani ve Barlow testleri ile redükte edilebilen ve yerinden çıkartılabilen kalçanın olması. YD kalçası redükte olurken elle hissedilen redüksiyon hissi olması. Bu muayene en az 3-4 sefer tekrar edilmelidir. Klisic belirtisinin olması. Süt çocoğu: Abduksiyonda azalma, Galeazzi belirtisi, pili asimetrisi (Şekil 1 - GKD; A,pili asimetiri; B,galeazzi; C,abduksiyon kısıtlılığı), kalçada piston bulgusunun olması, YD olduğu gibi ortalanı, barlow provakasyon testleri ve klisic belirtiside pozitif olabilir. Şekil 1. GKD; A,pili asimetiri; B,galeazzi; C,abduksiyon kısıtlılığı Yürüyen çocuk: Çıkık kalça, alt ekstremitede eşitsizlik ve tutulan tarafta parmakucunda yürüme, abduksiyonda azalma, Klisic belirtisi, Galeazzi belirtisi, topallama, 394 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 Trendelenburg yürüyüşü, her iki kalçasında gkd olan hasta lumbal lordozda artma. Her iki kalçada çıkıklığı bulunan çocuklarda pili asimetrisi ve Galeazzi belirtisi muayenede fark edilemeyebilir. Bunun için Klisic testi gözden kaçırmayı engellemek için kullanılabilir. Klisic testi, muayene sırasında 3.parmak torakanter majore, işaret parmağını spina ilaka anterioru süperiora yerleştirildiği testtir. Parmaklar arasından hayali olarak çizilen göbekten geçer. Eğer kalçada çıkıklık varsa bu hat göbek ile pubis arasından geçer. Tanıda Kullanınan Görüntüleme Teknikleri: 1.USG : Yenidoğan döneminde kıkırdak yapıdaki kalça eklemini iyi bir şekilde gösterir. Graf, süt çocukluğu döneminde ultrasonografi kullanmaya öncülük etmiştir. Kendisinin tanımlamış olduğu bir sınıflama hazırlamıştır. Alfa açısı kemik çatıyı gösterirken beta açısı kıkırdak çatıyı gösterir (Şekil 2 USG de kemik ve kıkırdak çatı). Alfa açısının azalması ve beta açısının artması GKD şiddetinin arttığını gösterir. [6, 7, 8]. USG aynı zamanda Pavlik bandajı ile yapılmış redüksiyonun başarısını değerlendirmek içinde kullanılan noninvaziv bir yöntemdir. Graf yöntemine göre yenidoğan kalça ultrasonografisinin sınıflandırması: (Tablo 1) Şekil 2. USG de kemik ve kıkırdak çatı Tablo 1. Graf yöntemine göre yenidoğan kalça ultrasonografisinin sınıflandırması Tip Alfa açısı Beta açısı Tanım Tedavi Tip 1a >60 <55 Normal Gerek Yok Tip 2a <3 ay (geçikmiş kemikleşme) Gerek Yok Yakın Takip Tip 2b > >3 ay (geçikmiş kemikleşme) Pavlik Tip 2c >77 Sublukse kalça Pavlik Tip 2d >77 Sublukse kalça Pavlik Tip 3 <43 >77 Sublukse kalça Pavlik Tip 4 Çok düşük Çok yüksek Disloke kalça Pavlik ve/veya bir üst tedavi 2. RADYOGRAFİ (X-RAY): Yenidoğan döneminde kıkırdak yapıdaki kalça eklemini göstermede yeterli değildir. Kalça eklemini 3-6 ay arasında radyografide görünür hale gelmektedir. İnceleme yapılırken en sık kullanılan klasik hatlar şöyledir. (Şekil 3 GKD sık kullanılan x-ray özellikleri) Hilgenreiner hattı Y kıkırdaklarından geçen hattır. Perkins hattı asetabulumun dış kenarından Hilgenreiner hattına dik çizilen hattır. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 395 3

4 Şekil 3. GKD sık kullanılan x-ray özellikleri Merkez kenar (CE) açısı: Femur başı merkezini asetabulumun en dış noktasına birleştiren çizgi ile femur başı merkezinden dik çizilen çizgi arasındaki açı ölçülür. Normal değeri 5-8 yaşlarında 19 derece iken yaşla birlikte artarak yaşlarında derece değerine ulaşır. Shenton hattı,torakanter minörden başlayıp femur boynunu geçerek pubis iç kenarı boyunca uzanan kıvrımlı bir hattır. Normal bir kalçada femur metafizinin medial gagası alt iç kadranda olmalıdır. Normal kalçada Shenton hattı düzgündür. Astabular indeks ise hilgenreiner hattı ile asetabulum yüzeyi boyunca çizilen hattır. Asetabular indeks normal yenidoğanda ortalama 27.5 derecedir. 6 aylıkken ortalama 23.5 derece ve 2 yaşına geldiğinde 20 dereceye iner. 30 derece normalin üst sınırı olarak kabul edilir. [9] 3.MR: Süt çocuğu kalçasını için mükemmel bir görüntüleme sunar. Fakat pahalıdır ve sedasyon gerektirdiğinden pek tercih edilmez. 4.ARTROGRAFI: Kalçanın artrografik anatomisi 1941 yılında Severin tarafından tarif edilmiştir. Medial subadduktor girişim önerilir, buradan kalça içine opak madde verilip röntgen çekilmesiyle kalçaya ait yapılar değerlendirilir. Bununla; labrum, kapsül (kum saati görünümü), asetabulumun derinliği ve redüksiyon değerlendirilir. İnvaziv bir girişim olması ve anestezi gerektirmesi dezavantajlarıdır. Kimler taranmalı: Yenidoğan döneminde risk faktörleri olan bebekler ve muayene bulguları pozitif olan bebeklerin taranması konusunda fikir birliği mevcuttur. TEDAVİ: Tedavi basamakları sırasıyla Pavlik bandajı, kapalı redüksiyon, açık redüksiyon, asetabular veya femoral osteotomilerden herhangi biri veya kombinasyonudur. Klinisyen hastanın yaşına ve kliniğine göre tedavi seçimini yapar. Başarısız olunan her basamakta bir sonraki tedavi basamağına klinisyenin tercihine göre geçilir. 0-6 aylık dönem: İlk tercih Pavlik bandajı olmalıdır. Bandaj uygulanırken omuz bandı kalçaları fleksiyona getirilir (yaklaşık derece), lateral abdüksiyon bandı 396 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 adduksiyonu kısıtlayacak fakat abduksiyona zorlamayacak şekilde gevşek olmalıdır. Aşırı abdüksiyondan kaçınılmalıdır ve adduksiyon pozisyonunda 3cm ile 5 cm arasında boşluk kalacak şekilde olmalıdır. [10] Pavlik bandajı tedavisinde bandajın üç hafta sürekli takılmasıve üçüncü haftanın sonunda redüksiyonun USG ile kontrolüönerilir. İlk uygulamadan sonra 1., 2. ve 3. hf hasta muayeneler yapılarak bandajın uygunluğu ve çocuğun pozisyonunun doğruluğu kontrol edilmelidir. Eğer redüksiyon uygun pozisyonda sağlanabilmişse, genellikle 4 6 hafta içerisinde stabil birkalça eklemi elde edilir. Bu aşamadan sonrapavlik kullanımı aşamalı olarak azaltılabilir ve sonrasında gece ortezlemeye geçilir. Bandajınkullanım süresi altı haftadan kısa olmamakla birlikte,yaşa göre değişiklikler gösterebilir. [11] Kalça stabilitesikazanıldıktan sonra veya gece kullanıma geçileceği zamankalça abduksiyon ortezi gibi, kullanımı daha rahatolan başka bir orteze geçilebilir. Ultrasonografik veya radyografikolarak kalçalar normale gelinceye kadar geceortezlemesine devam edilmelidir. Pavlik bandajının komplikasyonları; Yetersiz redüksiyon ya da redüksiyon olmaması, AVN femoral sinir paralizisidir. Bu komplikasyonlar Pavlik bandajı hastalığı olarak isimlendirilirler. Çıkık kalçaların uzun süre fleksiyon ve abduksiyonda kalmaları sonucunda, asetabulum posterolateralinde bir düzleşme oluşturarak asetabuler displaziye neden olacağı bu nedenle bir açık redüksiyona gerek duyulabileceği belirtilmektedir. Bu nedenle 3 4 haftada redükte olmayankalçalarda Pavlik bandajına devam etmemek gerektiği bildirilmiştir. [12]. Frejka yastığı kötü sonuçları olan bir cihazdir, zorlu abduksiyon ile AVN orani yüksektir. İkili veya üçlü çocuk ara bezi kalçaların pozisyonuna etkili olmadığı için sonuçları kötüdür bu nedenle kullanılmaları önerilmemektedir. [13] 6 dan 18 aylığa: Kapalı redüksiyon 12 aya kadar denenir ve başarılı ise pelvipedal alçılama yapılır. Kapalı redüksiyon başarılı değil ise açık redüksiyon uygulanır. 12 aydan ufak çocuklara medial yaklaşımla, 12 aydan büyük çocuklara ise anterolateral yaklaşım tavsiye edilir. [14] 18 aydan sonra Salter osteotomisi işleme eklenebilir. 18 aylıktan daha büyük çocuklar: Primer açık redüksiyon uygulanır. Gerekli görüldüğünde cerrahi prosedüre Salter osteotomisi ve/veya proksimal femoral varusderotasyon osteotomisi eklenir. Kapalı redüksiyon, genel anestezi ya da derin sedasyon altında yapılır. Fleksiyonun en az 90 derece olduğu, yeterli abduksiyon sağlandığı(40-45 derece) pozisyonda ve Ramsey ve arkadaşlarının tanımladığı şekilde, güvenli alan da pelvipedal alçılama yapılır. [15] Kalçaya verilecek iç rotasyon dereceyi geçmemelidir. Alçı içerisinde immobilizasyon süresi standart değildir. Genel uygulamada, hasta üç ay süre ile alçı immobilizasyonu şeklinde takibidir. Altı haftalık immobilizasyondan sonra, alçı ve hasta röntgen ile kontrol edilir. Eğer alçıda bozulma mevcutsa veya redüksiyon tehlikede ise, anestezi altındayken yenidenpelvipedal alçılama veya redüksiyonda bir bozulma mevcutsa bir üst basamak tedavi şekline geçilmelidir. Açık redüksiyon medial veya anterior yaklaşımla yapılabilir. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 397 5

6 Medial yaklaşım ilk olarak 1913 te Ludloff tarafından tanımlanmıştır. Medial yaklaşımın avantajları; minimal diseksiyon ile yapılması ve redüksiyona engel olan yapılara direk ulaşım sağlamasıdır. Dezavantajları ise görüş alanı dardır, medial femoral sirkumfleks arterin hasarlanma oranı yüksektir ve yeterli kapsülorafiye izin vermez. Pelvik osteotomi yapılmadığında alçı 8 12 hafta arası tutulur, beraberinde pelvik osteotomi yapıldığında ise alçı süresi kısalır. Anterior yaklaşım ise daha iyi anatomik görüş sağlar ve kapsül gevşekliğinin fazla oldu kapsülorafi yapılması düşünülen hastalarda tercih edilmektedir. Her iki yaklaşımda da pelvipedal alçılama sonrası kontrol radyografi görülmelidir.pelvik osteotomi yapılmadığında alçı 8 12 hafta arası tutulur, beraberinde pelvik osteotomi yapılırsa alçı süresi kısa tutulabilir. Asetabulumu yeniden konumlandıran pelvis osteotomiler: 18 aydan büyük çocuklarda açık redüksiyon sonrası asetabulumdaki örtünme ve redüksiyon yetersiz ise pelvik osteotomiler uygulanır. Bu yaş grubunda en sık tercih edilen tedavi şeması, açık redüksiyon ve Salter innominate osteotomisi [16, 17] ya da Pemberton osteotomisidir. [18, 19] Pemberton osteotomisi: Femur başının lateral ve anterior örtünmesi artırarak asetabulumu konumlandırır. [20] Osteotomi, spina iliaka anterirorinferirordan başlar, asetabulumun postero inferiora ilerler ve asetabulum Y kıkırdağına gider. Osteotominin menteşe noktası triradiate kıkırdaktır. Bu osteotomi ile asetabulum hacmi azalır. Bu işlemde fiksasyona gerek yoktur. (Şekil 4-20 aylık hasta pemberton osteotomisi yapılmış preop ve postop x-ray) Şekil aylık hasta pemberton osteotomisi yapılmış preop ve postop x-ray Salter osteotomisi: Salter bu osteotomiyi anterolateral konumda asetabulumukaydırmak için tarif etmistir.[21] Bu osteotomi için 1. kural kalçanin konsantrik redüksiyonudur.salter osteotomisi için endikasyonları; primer tedaviye rağmen ısrar eden displazi mevcutsa ve hiç tedavi edilmemiş çocukta gelişen asetabuler displazidir. Salter osteotomisi 2 9 yas arasındaki çocuklariçin uygundur. Salter osteotomisiyle yaklaşık 10 lik asetabuler açıda artış elde edilmektedir. [22] bu osteotomide iliak osteotomiye alınan grefti koyup osteotominin arka kenarlari görüldükten sonra K teli veya vida ile tespit vardır. (Şekil 5 18 aylık hasta salter osteotomisi yapılmış preop ve postop x-ray) 398 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 Şekil aylık hasta salter osteotomisi yapılmış preop ve postop x-ray Dega osteotomisi: Bu osteotomi cerraha asetabulumdaki örtünmeyi önden, ortadan ve arkadan yapabilmesini sağlar. Osteotomi asetabulumun üzerinden başlar triardiat kıkırdaktan geçerek astabulumun posterirouna ve inferioruna kadar ilerler. Steel osteotomisi: Bu osteotomi iliak kanat ve her iki pubis kolu osteotomisini içerir. Bu üçlü osteotomi ile asetabulumda Salter a göre daha fazla hareket elde edilmektedir. [23] Tönnis osteotomisi: Bu ostetomi prosedürüsteel osteotomisini modifiye edilmiş halidir. Ganz osteotomisi: Periasetabuler bir osteotomi şeklidir. Bu osteotomi konsantrik redükte edilebilen çok ciddi asetabuler displazilerde kullanılır. Avantajları; tek bir kesi, geniş derecede asetabular düzeltim, asetabulumun kan desteğinezarar vermemesi, sağlam posterior kolon sağlaması ve doğum kanalına zarar vermemesidir. [24] Chiari osteotomisi: Bu osteotomi kalçanın konsentrik redüksiyonu artık sağlanamıyorsa yapılmaktadır. Temeli iliak kanatta kontrollü kırık oluşturarak femur başını kapsülle birlikte mediale kaydırmayla elde edilen örtünmeye dayanır. Osteotomi kapsül yapışma yerinin hemen üzerinden yapılır. [25] Asetabulumu yeniden konumlandıran osteotomisiz açık redüksiyon teknikleri: Perikapsüler asetabuloplasti: Yorgancıgil ve ekibinin gelişimsel kalça displazilerinde açık redüksiyonla birlikte uyguladığı bir tekniktir. Son 5 yılda 40 tan fazla hastaya uygulanan bu teknikle herhangi bir komplet osteotomiye ihtiyaç duymaksızın asetabular örtünmede (coverage) başarı sağlamıştır. Bu teknikte olağan anterior yaklaşımla açık redüksiyon uygulandıktan sonra perikapsüler bölgeye iliak kemik grefti dolgusu yapılır.olguların orta dönem sonuçları yayına hazırlanmaktadır.(prof. Dr.Hüseyin Yorgancıgil in izniyle literatür dışı teknik olarak aktarılmıştır.)(şekil 6-1: preop grafisi ve Aİ (asetabular indeks) ölçümü, 2: Postop ilk gün grafisi, 3: dördüncü ay grafisi ve Aİ açısındaki azalmaya dikkat ediniz, 4: Postoperatif 10. ayında grafisi) Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 399 7

8 Şekil 6. 1: preop grafisi ve Aİ (asetabular indeks) ölçümü, 2: Postop ilk gün grafisi, 3: dördüncü ay grafisi ve Aİ açısındaki azalmaya dikkat ediniz, 4: Postoperatif 10. ayında grafisi FEMUR BAŞI EPİFİZ KAYMASI Femur başı epifiz kayması (FBEK), femur proksimali epifizinin femur boynuna göre arkaya hareketinden dolayı ortaya çıkan patolojidir. Bu patoloji oluşurken asetabulum ile femur arasındaki ilişki devametmektedir. Fakat femur boynu ve cismi, femur epifizi ve asetabuluma göre yer değiştirir. Görülme sıklığı, epidemiyoloji ve sınıflama: de 2 olarak tahmin edilmektedir, ancak yerleşim yeri ve ırka göre farklılık gösterebilmektedir.[26] Etiyolojik sebebi tam olarak bilinmemektedir. Erkeklerde daha sıktır, sol kalçada daha sık görülme eğilimindedir. Hastalık daha sıklıkla azami iskelet büyümesinin olduğu yaş arasında görülmektedir. [27] 10 yaşından küçüklerde ve 16 yaşından büyüklerde altta yatan bir endokrinoljik veya metabolik bir bozukluk mutlaka değerlendirilmelidir. Literatürde çift taraflı tutulumlar açısından %17 - %80 arasında farklı oranlar verilmiştir. [28, 29] Bazı bilateral vakalar ilk başvuru anında saptanabilirken bazıları ilk başvuru anından sonra saptanabilmektedir. Endokrin ve metabolik bozukluğu olanlarda bilateral tutulum riski daha fazladır. Beden kitle indeksinin artması FBEK için bir risk faktörüdür.[30] Semptomların başlangıcına göre yapılan sınıflama; Akut FBEK, 3hf veya daha az süre ile karakterizedir. Kronik FBEK, 3 hf ve daha uzun süre ile karakterizedir. En sık görülme şeklidir. Kronik kayma zemininde akut atak, 3 hf ve daha uzun süre ile karakterizedir ve şikayetlerde alevlenme mevcuttur. İşlevsel sınıflama; Stabil kayma; akut ataktan sonra yük verebilen hastalar ile karakterizedir. İnsatabil kayma, akut ataktan sonra yük veremeyen hastalar ile karakterizedir. Morfolojik sınıflama; Soutwick kurbağa pozisyonunda çekilen ön arka grafilerde femur başı cisim açısının ölçülmesini tanımlamıştır. Normalde bu açı 10 derecedir. [31] 400 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 8

9 (Şekil 7 sol FBEK x-ray) Hafif; femur başı cisim açısı < 30 dereceden Orta; 30 derece < femur başı cisim açısı < 60 derece Ağır-Ciddi ; 60 derece < femur başı cisim açısı Şekil 7. sol FBEK x-ray Klinik Özellikler: Stabil ve kronik kayma; hastalar genellikle geçmeyen 3 haftayı aşkın diz ve kalça çevresi ağrısı ve topallama şikayetleri ile başvururlar. Fizik muayenede, kalça fleksiyona getirilirken abduksiyon ve dış rotasyona doğru döner. En karakteristik fizik muayene bulgusu iç rotasyondaki kısıtlılıktır. Tek taraflı kaymalarda uyluk bölgesinde atrofi görülebilir ve alt ekstremitede kısalık tespit edilebilir. Diz çevresi ağrısı ile gelmiş çocuk hastalara mutlaka kalça grafisi istenmelidir. İnsatbil akut veya kronik zeminde akut kayma; hastalar genellikle hafif bir travma tariflerler ve ani gelişen kırık olabileceği hissini uyandıran şiddetli bir kalça çevresi ağrısı şikayeti ile başvururlar. Hastalığın klinik şiddetine göre hastalarda yük verememe durumu olabilir. Fizik muayene bulguları stabil kronik kayması olan hastalar gibi olmakla beraber genelde hasta kalça muayenesi sırasında şiddetli ağrı hisseder. Hasta tarafından kalça hafif dış rotasyonda pozisyonunda tutulmaktadır. Radyolojik Bulgular: Değerlendirmede kullanılan en iyi yöntem radyografik incelemedir. Alınacak ön arka ve yan grafiler tanı için yeterlidir. En erken bulgu fizisteki genişlemedir. Trethowan bulgusu Klein çizgisi; normal kalça ön arka radyografilerinde femur boyunu süperiorundan çizilen hat teğet hat baştaki epifizi lateralden kesererek geçer. Bu hatta klein hattı denir.[32] (Şekil 8 klein çizgisi) Epifizde kayma olduğunda bu hat epifizin ya az bir kısmını keser ya da kesmez. Metafizde beyazlaşma işareti olması. [33] Scham işareti; epifizdeki deplasman ile normal kalça inferomedialindeki üçgenimsi radyolojik yoğunluk kaybolmasıdır. [34] Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 401 9

10 Kullanılacak diğer görüntüleme yöntemleri; BT Sintigrafi; AVN varsa tutulumda azalma, kondroliz mevcutsa artmış aktivite tutulumu vardır. Ultrasonografi MR; tanıyı en erken koyan yöntemdir. Şekil 8. klein çizgisi Tedavi İlk olarak ağrıyı dindirmek için NSAİ ilaçlar başlanmalı ve radyografik görüntüleme alınmalıdır. Tedavideki amaç, daha sonraki kaymayı engellemek için femur başı epifizini tespit etmektir. Tedavi tercihi cerraha kalmıştır ve kliniğe ve tecrübesine göre en uygun yaklaşımı seçmelidir. Olduğu pozisyonda çivileme Kemik grefti ile epifizyodez Primer osteotomi yapmak (subkapital, bazoservikal ve intertorakanterik) Pelvipedal alçılama (tek başına veya herhangi bir cerrahi tekniğe ek olarak) Traksiyon ve kapalı redüksiyon (instabil kaymalarda) Karşı kalçanın profilaktik çivilemesi, tek taraflı kalçalarda uzun dönemde karşı kalçada kayma olabileceği çeşitli yayınlarda belirtilmiştir. Bundan dolayı birçok cerrah profilaktik olarak karşı kalçanın tespitini önermektedir. [35, 36, 37] Endokrinopatisi olan hastalarda da çift taraflı kayma riski yüksektir ve profilaktik olarak karşı kalça tespiti önerilmektedir. [38] Komplikasyonlar Kondroliz, akut kıkırdak nekrozu olarak tanımlanır. Uylukta ağrı yakınması mevcuttur. Fizik muayenede kalçanın eklem harekeleri tümünün kısıtlandığı görülür ve kalça hareketleri ağrılıdır. Röntgende eklem aralığında daralma vardır. Tanı röntgen ve fizik muayene ile konulur. AVN 402 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 10

11 GELİŞİMSEL KOKSA VARA Femur boynu ile cismi arasındaki açının normal değerinden daha az olmasına koksa vara olarak tanımlanmaktadır. Bu hastaların kalçaları doğduklarında ilginç olarak normaldir ve bu deformite zamanla gelişmektedir. GKV, femur boyun cisim açısında azalma, femur boynunda kısalma, torakanter majörde göreceli olarak büyüme ve bunlara bağlı olarak da etkilenen ekstremitede kısalıkla karekterize bir gelişimsel hastalıktır. Görülme Sıklığı ve Etiyoloji: GKV insidansı 1./ olarak tahmin edilmektedir. [39] Etiyolojisinde genetik temellerin olduğu düşünülsede kesin nedeni bilinmemektedir. Kliniseyenler tarafından en çok inanılan patoloji femur boynunun medialinin enkondral ossifikasyon defektidir. [40] Klinik Bulgular: GKV genelde hasta yürümeye başlamadan önce bulgu vermez. Yeni doğan döneminde ise genelde radyografilerde ve fizik muayenede fark edilemeyecek kadar hafiftir. Hastalar genelde kliniğe ağrısız bir topallama, aktivite sırasında çabuk yorulma, kalçada bölgesinde bir ağrı ve bezen de alt ekstremitede uzunluk farkı ile başvururlar. Fizik muayenede bacak uzunluk eşitsizliği, trendelenburg testi pozitifliği ve eklem hareketlerinde iç rotasyon ve abduksiyon kısıtlılığı farklı düzeylerde tespit edilebilir. Radyolojik Bulgular: Femur gelişimi sırasında proksimal femurda tek bir fizis mevcuttur. Daha sonra bu kıkırdak doku farklılaşarak servikal epifiz ve torakanterik apofiz diye iki kısıma ayrılır. Bu kısımların gelişmesi ile femur kollodiafizer açısı oluşur. Femur kollodiafizer açısıilk 3 hf ta 150 derece iken zamanla azalır ve yetişkinde 120 dereceye kadar düşer. [41] (Şekil 9 yaşa göre kollodiafizer açı) femur boyun-cisim açısının azalması, prosimal femur fizis hattının vertikal yerleşimi, fizisin proksimal kesiminde genişleme olması, femur boynunda kısalık, anteversiyonda azalma görülmesi, fizisin distal kesiminde ve aynı zamanda femur boynunun medialine denk gelen bölgede üçgen şeklinde kemik parçası olması. Bu üçgen parçasının etrafındaki radyolüsen çizgilenmeler nedeniyle bu görünüm bazı yazarlar tarafından ters V bazı yazar- Şekil 9. yaşa göre kollodiafizer açı Derman Tıbbi Yayıncılık

12 lar tarafından ise ters Y görünümü olarak adlandırılmış ve bu, GKV nin olmazsa olmazı olarak bildirilmiştir. [42] GKV tanısı düşünülen hastalarda çekilen ön arka radyografilerdeki varus miktarının ölçümünde 3 farklı metot kullanılabilir. Bunlar radyolojik açılar şöyle tanımlanmıştır: Boyun cisim açısı (femur cismi ile boynun uzun aksları arasındaki açı), Baş-cisim açısı (femur cisminin uzun aksı ile epifizin tabanına dik çekilen çizgi arasında kalan açı) ve Hilgenreiner Epifiz (H-E) açısı (Hilgenreiner çizgisiyle proksimal femur epifizine paralel çizilen çizgi arasında kalan açı). (Şekil 10 - Hilgenreiner Epifiz (H-E) açısı) Bu açılar içerisinde hastalığın prognozu açısından en faydalı olanıweinstein ve ark. yaptıları çalışmada H-E olarak bulunmuştur. Weinstein ve ark nın çalışmasında bu açının normal değeri 16 (0 25) derece olarak belirtilmiştir. GKV de bu açı 60 derece ve üzerinde ise deformitenin ilerleyeceği, derece arasında ise yakın olarak röntgen ile takip edilmesi gerektiği ve 45 derecenin altında isestabil olarak kalabileceği veya gerileyebileceği gösterilmiştir.[43] Şekil 10. Hilgenreiner Epifiz (H-E) açısı Tedavi: Tedavinin amacı femur boyun cisim açısını normale döndürmek ve kalça kaslarının normal mekanik kas işlevlerini kazandırabilmektir. Cerrahi tedavi: Semptomatik hastalara Topallayan hastalara Trendelenburg yürüyüşü mevcut olan veya takiplerinde ilerleyici deformitesi olan hastalarda H-E açısı 60 derece ve daha fazla olan hastalarda Femur boyun cisim açısı derece civarında olan veya daha az olanlara cerrahi tedavi önerilmektedir. Tedaviye karar verilen hastalara yatak istirahati, abdüksiyonda splint, traksiyon veya egzersiz gibi cerrahi dışı yöntemlerin pek bir faydası yoktur. GKV yi düzeltici en iyi cerrahi tedavi şekli proksimal femura yapılan bir derotasyon valgus osteotomisidir.yapılacak ostetomi boyundan, intertorakanterik bölge- 404 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 12

13 den ve subtorakanterik bölgeden yapılabilir ve cerrahin tecrübesine göre seçilebilir. Pauwels in intertorakanterik Y osteotomisi [44] ve fiksasyon için kamalı plak, dinamik kompresyon vidası ve seklaj telleri tercih edilebilir. LEGG-CALVE-PERTHES HASTALIĞI Femur başının avasküler nekrozu olarak tanımlansa da Legg-Calve-Perthes hastalığıproksimal femurun kanlanmasını bozan diğer birçok hastalıktan farklıdır. Bu hastalıkta femur başının bir tarafında iskeminin neden olduğu çökme ve nekroz görülürken, eş zamanlı olarak başka bir tarafta rezorpsiyon ve tamir devam eder. Bu süreçte femur başı deformasyona uğrayarak düzleşir ve genişler. Yeni kemik oluşumu ile birlikte iskelet gelişimi bitinceye kadar bu süreç devam eder. Hastalığın başlangıç yaşı 2-12 yaş arasındadır. (sıklıkla 4-9 yaş) erkek çocuklarda yaklaşık 4 kat daha sık görülür [45]ve yaklaşık %10 kadar bilateral tutulum mevcuttur. Etiyoloji: Esas sebep belirsiz olmakla birlikte muhtemelen çok faktörlüdür. Koagulopati, yatkın çocuk, travma, hiperaktivite ve dikkat eksikliği, genetik, sigara, sosyoekonomik düzey ve sinovit gibi teoriler ortaya atılmıştır. Klinik Özellikler: Çocuklar genellikle aileleri tarafından topallama şikayeti ile getirilirler. Başlangıçta topallama ağrısızdır ve zamanla ağrılı hal alır. Ağrının başlangıcı sorgulandığında hafif bir travma veya aşırı zorlayıcı aktivite öyküsü mevcuttur. Ağrı kasıkta, uylukta veya diz çevresinde olabilir ve hastaların semptomları artan ve iyileşen periyotlar şeklindedir. Fizik muayenede; çocuk yürüyerek odaya alınmalı ve gözlenmelidir. Muayene sırasında etkilenmiş olan kalça fleksiyona getirilirken iç rotasyonda kısıtlanma ve hareket esnasında kalçanın abduksiyona ve dış rotasyona yönelimi gözlenir. Kalça ve uyluk çevresi kaslarda atrofi gözlenebilir. Trendelenburg testi bu çocuklarda pozitiftir. Radyolojik evreler ve klinik bulgular arasındaki ilişki [46] Waldenström tarafından hastalığın radyolojik evreleri ve klinik bulguları arasındaki ilişkiyi tanımlanmıştır. Daha sonra bu evreleme modifiye edilmiştir. (Tablo 2 Legg-Calve-Perthes, klink ve radyolojik bulgular) Hastalığın klinik evresini ve takibini yaparken yaygın olarak röntgen kullanılmaktadır. MR, BT, sintigrafi, artrografi ve USG de diğer yardımcı olabilecek tetkiklerdir. Tablo 2. Legg-Calve-Perthes, klinik ve radyolojik bulgular Evre Klinik Radyoloji Artmış dansite Belirtilerin ve bulguların artıp azadığı ataklar; topallama ve ağrı Femur başında yoğunluk artışı, subkondral kırık var veya yok Fragmantasyon Yeniden kemikleşme Topallama ve ağrı belirginleşir. Eklem hareketlerinde azalma Topallama ve ağrı düzelmeye başlar. Eklem hareketleri artar. Femur başında fragmantasyon mevcut, başta düzleşme olabilir Femur başı yeniden kemikleşmeye başlar. İyileşme Topallama geçmiştir. Osteokondral lezyon olabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık

14 Radyolojik Bulgulara Göre Hastalığın Evrelendirilmesi: Hastaya çekilecek ön-arka ve kurbağa pozisyonundaki grafiler sınıflandırma için yeterli bilgi verirler. Sınıflandırılması için 3 farklı sınıflandırma kullanılmaktadır. 1. Catteral tarafından femur başının tutulumuna göre yapılan sınıflama sistemi; Grup I: Femur başının sadece anterior-santral bölgesinin tutulduğu, metafizyel reaksiyonun görülmediği hastalar. Grup II: Antero-lateral %50 lik bölümün etkilendiği, lateral kolonun sağlam kaldığı hastalar. Grup III: Başın %75 inde tutulumu olan ve ciddi metafizyel reaksiyonu olan hastalar. Grup IV: Tüm baş tutulumu olanlar olarak adlandırılır. [47] Bu sınıflamada hastalığın seyrini daha şiddetli olacağını gösteren bulgular mevcuttur.bunlar, Gage işareti, epifiz ve / veya bitişik metafiz bölgesinin lateral kısmında V şeklinde radyolusen alanını olması, epifizin lateralinde kalsifikasyon olması, femur başının lateral subluksasyon, yatay proksimal femoral fizisin olması vemetafizyel kistin varlığıdır. 2. Salter-Thompson tarafından geliştirlen subkondral kırığın varlığına ve boyutuna göre yapılan bir sınıflama sistemi; Grup A da kırık başın yarısından daha azının tutulumu mevcutken, grup B de ise yarısının daha fazlasının tutulumunu içermektedir. [48] 3. Herring tarafından geliştirilen femur başı lateral kolonuna göre yapılan sınıflama sistemi; Erken fragmantasyon evresinde, lateral kolonda herhangi bir çökme yoksa grup A, kolon yüksekliğinin %50 si korunmuşsa grup B (Şekil 11 lateral kolon sınıflaması grup B), %50 den fazla çökme varsa grup C olarak adlandırmış. Daha sonra Herring ve arkadaşları prognozu lateral kolon grup B hastalara göre daha kötü olan lateral kolon B/C sınır grubu tanımlamışlardır. [49, 50] Hastalarda iskelet sistemi gelişimi tamamlandıktan sonra sınıflaması ise Mose sınfılaması ve Stulberg sınıflaması ile yapılmaktadır. 1. Mose sınıflaması; iyileşmiş femur başının şeklinin çemberden oluşan şablonlarla karşılaştırılması esasına dayanır. 2. Stulberg sınıflaması; iskelet gelişimi sırasında radyolojik görüntüleri değerlendirerek sınıflandırmışlar (Tablo 3) ve 5 gruba ayırmışlardır. [51] Şekil 11. lateral kolon sınıflaması grup B 406 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 14

15 Tablo 3.Stulberg sınıflaması Grup Radyolojik özellik 1 Normal femur başı. 2 Femur başı yuvarlak, bir çember ile 2mm lik bir sapma ile uyuşur. 3 Femur başı elips şeklinde, bir çember ile 2mm den fazla sapma ile uyuşur. 4 Femur başı düzleşmiştir. Düzleşme 1 cm den fazladır. Asetabulumda düzleşme var. 5 Femur başı çökmüşür. Asetabulumda düzleşme yoktur. Tedavi Tedavideki amaç;femur başınındislokasyonunu engellemek, iyi bir eklem hareket açıklığı korumak,femur başının küresellik kaybını en aza indirmek vesonraki dejeneratif değişiklikleri azaltmaktır. Kötü prognoz grubu: Tedavi gerektirir.[52] Catterall 3 ve 4 Salter-Thompson B Lateral kolon sınıflaması C Kliniğinde risk bulguları olan hasta Radyografik risk işaretleri olan hasta Deformitesi olan yaş < 8 yıl Yaş> 8 yıl(catterall grupları 2, 3. ve 4 ya da risk altındaki işaretleri olmadan, lateral kolon B ve C, Salter-Thompson B İyi prognoz grubu: Tedavi gerekmez. Catterall 1 ve 2 (vakaların% 90 ında genellikle iyi prognoz) gerekli hiçbir tedavi Salter-Thompson A Lateral kolon A İntermediate prognoz grubu: Tedavi gerektirebilen gruptur. Catterall 2 Lateral kolon B B / C sınırındaki Semptomatik tedavi: aktivite kısıtlaması, yatak istirahati, traksiyon, NSAİİ ve cihaz kullanımıdır. Kullanılan cihazların tümü tutulan kalçayı abdüksiyona tutmayı sağlamakta, kalçada fleksiyona ve rotasyona izin vermektedir. Cerrahi tedavi: Cerrahideki amaç femur ile asetabulum arasındaki örtünmeyi artırabilmektir. Femoral ve pelvik osteotomiler: Femoral osteotomi: Femoral derotasyon osteotomisi bu hastalıkta femur başının örtünmesini artırmak için kullanılan en yaygın tercih edilen yöntemdir. En sık iki endikasyonu; hastalığının 6-8 yaşından sonra başlaması ve radyolojik olarak kötü prognoz kriterlerine sahip olmasıdır. Pelvik osteotomi: Salter ve Salter modifiye Kalamchi yöntemi de cerrahi olarak tercih edilen pelvik osteotomilerdendir. Kalamchi modifikasyonunda distal pelvis parça- Derman Tıbbi Yayıncılık

16 sı, kesilen iliumun arkasında ve proksimal tarafından oluşturulan bir oluğuna yerleştirilir. Kombine femoral ve iliak osteotomiler Valgus osteotomisi; Bu teknik eklem adduksiyona geldiğinde femur başı ile asetabulum uyumlu olduğu, ancak adbüksiyonda ve nötral pozisyonda uyumsuz olduğu durumlarda uygulanmaktadır. Şelf artroplastisi; Femur başının dışa subluksasyonu, femur başında yetersiz örtünme ve kalça ekleminde dayanmalı abdüskiyonun bulunduğu durumlarda tercih edilmektedir. Gill[53] ve Stapheli [54] tarafından tariflenmişlerdir. Kalça eklem distraksiyonu Chiari osteotomisi: bu osteotomi iyileşmekte olan fakat lateralize kalmış femur başının tedavisini yapmak için kullanılmaktadır. [55] Kaynaklar 1. BARLOW, T. G. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1962, 44.2: WEINSTEIN, S. L.; PONSETI, I. V. Congenital dislocation of the hip. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1979, 61.1: ILFELD, FREDERIC W.; WESTIN, G. WILBUR; MAKIN, MYER. Missed or developmental dislocation of the hip. Clinical orthopaedics and related research, 1986, 203: DUNN, P. M. Perinatal observations on the etiology of congenital dislocation of the hip. Clinical orthopaedics and related research, 1976, 119: HUMMER, CHARLES D.; MACEWEN, G. DEAN. The coexistence of torticollis and congenital dysplasia of the hip. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1972, 54.6: GRAF, R. Classification of hip joint dysplasia by means of sonography.archives of orthopaedic and traumatic surgery, 1984, 102.4: GRAF, R. The diagnosis of congenital hip-joint dislocation by the ultrasonic Combound treatment. Archives of orthopaedic and traumatic surgery, 1980, 97.2: GRAF, R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia.journal of Pediatric Orthopaedics, 1984, 4.6: KLEINBERG, Samuel; LIEBERMAN, HERMAN S. The acetabular index in infants in relation to congenital dislocation of the hip. Archives of Surgery, 1936, 32.6: BAŞBOZKURT, M; YILDIZ, C. Çeviri editörü. Campbell soperative Orthopaedics onikinci baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri;2011.s KALAMCHI, Ali; RADFORD MACFARLANE, I. I. I. The Pavlik harness: results in patients over three months of age. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1982, 2.1: 3&hyhen. 12. JONES, Greg T.; SCHOENECKER, Perry L.; DIAS, Luciano S. Developmental hip dysplasia potentiated by inappropriate use of the Pavlik harness. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1992, 12.6: CENTEL, T, çeviri editörü. Tachdjian ın pediatrik ortopedisi cilt 1 dördüncü baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri;2012.s CENTEL, T, çeviri editörü. Tachdjian ın pediatrik ortopedisi cilt 1 dördüncü baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri;2012.s RAMSEY, P. L.; LASSER, Stephen; MACEWEN, G. D. Congenital dislocation of the hip. Use of the Pavlik harness in the child during the first six months of life. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1976, 58.7: TUKENMEZ M, TEZEREN G. Salter innominate osteotomy for treatment of developmental dysplasia of the hip. J Orthop Surg (Hong Kong) 2007;15.3: LİU TJ, SHİ YY, PAN SN, LİU ZJ, ZHAO Q, ZHANG LJ, Jİ SJ. Evaluaton of mid-term follow-up after Salter innominate osteotomy in developmental dysplasia of the hip. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2010;1;48.15: AYDİN A, KALALİ F, YİLDİZ V, EZİRMİK N, AYDİN P, DOSTBİL A. The results of Pemberton s pericapsular oseteotomy in patients with developmental hip dysplasia. Acta Orthop Traumatol Turc 2012;46.1: THİELEMANN F, SCHNEİDER A, KÖHLER T, DÜRRSCHMİDT V, GÜNTHER KP. Long-term management results of Pemberton s ilium osteotomy in combination with inter-trochanter derotationvarisation osteotomy in hip dysplasia of childhood. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2003;141.4: WADA, Akifusa, et al. Pemberton osteotomy for developmental dysplasia of the hip in older children. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2003, 23.4: SALTER, Robert B. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1961, 43.3: UTTERBACK, Thomas D.; MACEWEN, G. Dean. Comparison of pelvic osteotomies for the surgical correction of the congenital hip. Clinical orthopaedics and related research, 1974, 98: STEEL, HOWARD H. Triple osteotomy of the innominate bone. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1973, 55.2: Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 16

17 24. GANZ, REINHOLD, et al. A New Periacetabular Osteotomy for the Treatment of Hip Dysplasias Technique and Preliminary Results. Clinical orthopaedics and related research, 1988, 232: WINDHAGER, REINHARD, et al. Chiari osteotomy for congenital dislocation and subluxation of the hip. Results after 20 to 34 years follow-up. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1991, 73.6: Femur Başı Epifiz Kayması Kaynaklar 26. KELSEY, Jennifer L. The incidence and distribution of slipped capital femoral epiphysis in Connecticut. Journal of chronic diseases, 1971, 23.8: LODER, Randall T. A worldwide study on the seasonal variation of slipped capital femoral epiphysis. Clinical orthopaedics and related research, 1996, 322: HANSSON, Göran, et al. Radiographic assessment of coxarthrosis following slipped capital femoral epiphysis: a 32- year follow-up study of 151 hips. Acta Radiologica, 1993, 34.2: BILLING, Lars; SEVERIN, Erik. Slipping epiphysis of the hip; a roentgenological and clinical study based on a new roentgen technique. Acta radiologica. Supplementum, 1959, 174: POUSSA, Mikko; SCHLENZKA, Dietrich; YRJÖNEN, Timo. Body mass index and slipped capital femoral epiphysis. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 2003, 12.6: SOUTHWICK, Wayne O. Osteotomy through the lesser trochanter for slipped capital femoral epiphysis. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1967, 49.5: KLEIN, ARMIN, et al. Roentgenographic features of slipped capital femoral epiphysis. The American journal of roentgenology and radium therapy, 1951, 66.3: STEEL, HOWARD H. The metaphyseal blanch sign of slipped capital femoral epiphysis. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1986, 68.6: SCHAM, Stewart M. The triangular sign in the early diagnosis of slipped capital femoral epiphysis. Clinical orthopaedics and related research, 1974, 103: HÄGGLUND, Gunnar. The contralateral hip in slipped capital femoral epiphysis.journal of Pediatric Orthopaedics B, 1996, 5.3: KOCHER, Mininder S., et al. Prophylactic pinning of the contralateral hip after unilateral slipped capital femoral epiphysis. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2004, 86.12: SCHULTZ, W. Randall, et al. Prophylactic pinning of the contralateral hip in slipped capital femoral epiphysis. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2002, 84.8: LODER, Randall T.; WITTENBERG, Brian; DESILVA, Greg. Slipped capital femoral epiphysis associated with endocrine disorders. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1995, 15.3: Gelşimsel Koksa Vara Kaynaklar 39. FISHER, Robert L.; WASKOWITZ, William J. Familial developmental coxa vara.clinical orthopaedics and related research, 1972, 86: Dobbs MB, MORCUENDE JA. Other Conditions of the Hip, Coxa Vara. In: Morrissy RT, Weinstein SL (eds), Lovell and Winter s Pediatric Orthopaedics, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2006, sixth edition, s: VON LANZ T, WACHSMUTH W: Praktische Anatomie. Berlin, Julius Springer, DOBBS MB, MORCUENDE JA. Other Conditions of the Hip, Coxa Vara. In: Morrissy RT, Weinstein SL (eds), Lovell and Winter s Pediatric Orthopaedics, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2006, sixth edition, s: WEINSTEIN, J. N.; KUO, K. N.; MILLAR, E. A. Congenital coxa vara. A retrospective review. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1984, 4.1: PAUWELS, Friedrich. Biomechanics of the normal and diseased hip. Springer Science & Business Media, LEGG Calve Perthes Kaynaklar 45. CATTERALL, Anthony. Legg-Calve-Perthes disease. Churchill Livingstone, CENTEL, T, çeviri editörü. Tachdjian ın pediatrik ortopedisi dördüncü baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri;2012.s CATTERALL A: The natural history of Perthes disease. J Bone Joint Surg 1971, 53-B.1: SALTER, ROBERT B.; THOMPSON, G. H. Legg-Calve-Perthes disease. The prognostic significance of the subchondral fracture and a two-group classification of the femoral head involvement. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1984, 66.4: HERRING, John A., et al. The lateral pillar classification of Legg-Calve-Perthes disease. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1992, 12.2: HERRING, John A.; KIM, Hui Taek; BROWNE, Richard. Legg-Calve-Perthes disease. Part I: Classification of radiographs with use of the modified lateral pillar and Stulberg classifications. The Journal of Bone and Joint Surgery, 2004, 86-A: STULBERG, S. David; COOPERMAN, Daniel R.; WALLENSTEN, Richard. The natural history of Legg-Calve-Perthes disease. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1981, 63.7: WEINSTEIN, Stuart L.; FLYNN, John M. Lovell and Winter s Pediatric orthopaedics. Lippincott Williams & Wilkins, 2013.s GILL, A. BRUCE. Plastic construction of an acetabulum in congenital dislocation of the hip the shelf operation. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1935, 17.1: STAHELI, Lynn T.; CHEW, Deanna E. Slotted acetabular augmentation in childhood and adolescence. Journal of Pedi- Derman Tıbbi Yayıncılık

18 atric Orthopaedics, 1992, 12.5: KLISIC, P., et al. Chiari s pelvic osteotomy in the treatment of Legg-Calve-Perthes disease. Bulletin of the Hospital for Joint Diseases Orthopaedic Institute, 1984, 45.2: Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 18