HALOPERİDOLÜN POSTOPERATİF BULANTI KUSMA ÜZERİNE ETKİSİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Zafer PAMUKÇU HALOPERİDOLÜN POSTOPERATİF BULANTI KUSMA ÜZERİNE ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Mehmet Tevfik DAĞ EDİRNE- 2007

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde bilgi ve becerilerimi geliştirmemde bana emeği geçen; Prof. Dr. Zafer Pamukçu ya, Prof. Dr. Işıl Günday a Prof. Dr. Beyhan Karamanlıoğlu na, Doç. Dr. Dilek Memiş e, Doç. Dr. Alparslan Turan a, Doç. Dr. Ayşin Alagöl e, Yrd. Doç. Dr. Cavidan Arar a, Yrd. Doç. Dr. Gaye Kaya ya, Uzm. Dr. Alkin Çolak a, Uzm. Dr. Sevtap Hekimoğlu na, Uzm.Dr. Mehmet İnan a ve bana yardımcı olan başta Dr. Ebru Tarıkçı olmak üzere tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim. 1 Dr. Mehmet Tevfik DAĞ

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 BULANTI-KUSMA... 3 POSTOPERATİF BULANTI KUSMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER... POSTOPERATİF BULANTI KUSMANIN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ. 4 7 HALOPERİDOL GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY.. 48 KAYNAKLAR EKLER 2

4 SİMGE VE KISALTMALAR DSS : Dakika solunum sayısı EKG : Elektrokardiyografi GİS : Gastro intestinal sistem 5-HT3 : 5 Hidroksi Triptofan 3 İM : İntramuskuler İV : İntravenöz KTZ : Kemoreseptör trigger zone POBK : Postoperatif Bulantı-Kusma VAS : Vizüel analog skala SSS : Santral sinir sistemi 3

5 GİRİŞ VE AMAÇ Hastalarda anestezik yöntemlere ve ilaçlara bağlı olarak postoperatif dönemde gelişen bulantı-kusma, önemli bir problem olmaya devam etmektedir. Bulantı rahatsız edici bir his olup kusma ile birlikte veya tek başına olabilir (1,2). Ameliyat sonrası anestezik ve analjezik ilaçların rezidüel etkilerine bağlı olarak hava yolu refleksleri tam olarak dönmediği için postoperatif kusma pulmoner aspirasyon riskini arttırarak hayati tehlikeye neden olabilir. Ayrıca inatçı kusmalar dehidratasyon ve elektrolit imbalansı oluşturabilir. Bulantı-kusma durumundan geniş olarak ilk kez 1848 de John Snow bahsetmiş ve kısa zaman önce yemek yiyenlerde sıklıkla bulantı-kusma olduğunu gözlemlemiştir. Bu ilk çalışmada operasyondan kısa bir süre sonra hasta hareketinin kusmayı tetiklediğinden bahsedilmiştir (3). Bulantı sonrası vitreus kaybı, batın cerrahisi sonrası yara açılması, deri fleplerinden kanama, nöroşirurjide akut kafa içi basınç artışı gibi cerrahi komplikasyonlara neden olabilir (1). Postoperatif bulantı-kusma (POBK) hastaların % ında görülür. Hastaların pek çoğu preoperatif ve postoperatif dönemde sorgulandıklarında ağrıdan çok bulantı-kusmadan şikayetçi oldukları tespit edilmiştir (3). Kusma probleminin insidans ve şiddetinde, emetik özelliği az anestezik ajan kullanımı, operasyon tekniğindeki ilerlemeler ve risk grubu hastaların önceden belirlenmesi gibi sebeplerle genel bir azalma görülmekle beraber, bulantıkusma hala Büyük ufak problem olarak karşımıza çıkmaktadır (4). Genel anestezi, rejyonel anestezi veya monitörize anestezi bakımı uygulanması sonrasında, postoperatif bulantı-kusma önemli bir morbidite nedenidir (5). Literatürü incelediğimizde yapılan çalışmalara göre POBK insidansı çalışmanın şekline operasyonun 1

6 tipine, anestezi prosedürüne ve hastanın özelliklerine göre %14-82 arasında değişmektedir. Tüm yapılan çalışmalara ve önlemlere karşın POBK nın devamlı yüksek insidansda seyretmesi problemin üzerinde durulması gerektiğini, tedavi ve profilaksi metodlarında iyileştirme gerektiğini göstermiştir. Hidroksizin, droperidol ve metoklopramid gibi antiemetikler postoperatif bulantıkusmanın önlenmesi için en yaygın kullanılan ajanlardır. Fakat etkinlikleri ve yan etkileri farklıdır. Sedasyon, hipotansiyon, ağız kuruluğu, disfori, halusinasyon ve ekstrapiramidal semptomlar gibi yan etkiler görülebilir. Aynı amaçla ondansetron, tropisetron gibi, selektif hidroksitriptamin subtip 3 (5-HT 3) reseptör antagonistleri kullanılarak postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi ve tedavisinde etkili bulunmuştur ancak bu ilaçların maliyeti yüksektir (6). Butirofenon türevi bir ilaç olan haloperidolün kemoreseptör trigger zone (KTZ) u bloke ederek antiemetik etki yaptığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (7). Ancak etkin doz, yan etki ve maliyetin değerlendirildiği çalışmalar bulunmamaktadır. Çalışmamızda haloperidolun postoperatif bulantı-kusmanın önlenmesindeki etkinliği, optimum etkin dozunu ve yan etkilerini araştırmayı amaçladık. 2

7 GENEL BİLGİLER BULANTI-KUSMA Bulantı ve kusma lokal, bölgesel ve genel anestezi sonrası en sık görülen postoperatif komplikasyonlardan biridir. Bulantı tek başına veya kusmanın da eşlik edebileceği subjektif, hoş olmayan bir duyudur. Genellikle epigastriumda ve boğazın arka kısmında hissedilir. Gastrik tonusun kaybolması duedenal kontraksiyon ve mide içeriğinin reflüsü ile birliktedir. Öğürme, ağız ve glottis kapalıyken, gastrik içerik boşalmadan diyafram, eksternal interkostal kaslar ve abdominal kasların spazmodik, senkron ve ritmik hareketi ile karekterizedir. Kusma, gastrik içeriğin ağızdan güçlü bir şekilde atılmasıdır ve abdominal kasların güçlü kontraksiyonu, diaframın aşağı inmesi ve kardiyak sfinkterin açılması sonucunda oluşur (1-3). İnatçı bulantı ve kusmalar, dehidratasyona ve elektrolit imbalansına neden olabilir. Özellikle günübirlik cerrahiden sonra hastanın taburcu edilmesini geciktirebilir. Tekrarlayan öğürme ya da kusmalar sütürlerde gerilme ve venöz basınçta artmaya neden olur, deri flebi altına kanamayı arttırır (1-8). Anestezik ve analjezik ilaçların rezidüel etkileri sonucunda hava yolu refleksleri deprese olmuş ise kusma sonucu pulmoner aspirasyon riski yüksektir (9). Bulantı-kusma ağız yoluyla alınan toksinlerin tekrar atılması için önemli bir savunma mekanizmasıdır. Kusma; preejeksiyon, ejeksiyon ve postejeksiyon olmak üzere birbirini izleyen fazlara ayrılır. Preejeksiyon fazı salivasyon, yutkunma, taşikardi gibi otonomik işaretler ve bulantı gibi öncü semptomlar, ejeksiyon fazı ise öğürme ve kusmayı içerir (1-3). Midenin antrumu kasıldığında proksimali gevşer ve midenin içeriği mide ve özofagus arasında sallanır. Öğürme sırasında diyaframın hiatal bölümü gevşemediği için intratorasik 3

8 basınç azalırken intraabdominal basınç artar. Tam tersine kusma sırasında diaframın hiatal bölümünün gevşemesi intraabdominal basıncın toraksa geçmesine olanak sağlar. Karın ön duvarının rektus abdominis ve eksternal oblik kasların kontraksiyonu, özofagus sfinkterinin gevşemesi intratorasik ve intragastrik basıncın artması peristaltizmi geri çevirir, açık bir glottis ve ağız gastrik içeriğin atılmasına yol açar. Postejeksiyon fazında otonomik ve visseral cevaplar geri döner ve vücut rahatlar. Bulantı olabilir veya olmayabilir (1). Kusma, solunum, gastrointestinal sistem ve abdominal kasların koordinasyonunu içerir, kusma merkezi tarafından kontrol edilir. Anatomik çalışmalar kusma olayındaki visseral ve somatik sonuçlardan sorumlu motor yolun, retiküler formasyon olduğunu göstermiştir. Bu alan beyin sapındaki tractus solitarius a çok yakın olan lateral formasyonda yer alır. Kusma merkezinin ve traktus solitariusun elektriksel uyarımı hemen kusmaya neden olur. Bu merkezin hasarlanması ve çıkarılması hem apomorfinin hem de doğrudan kimyasal uyarıların neden olduğu kusmaya engel olur. Santral sinir sistemi (SSS) nde bulunan çeşitli alanların uyarılmaları kusma merkezini etkileyebilir. Bu uyarılar, yüksek kortikal merkezler ve area postrema da bulunan KTZ den kaynaklanan afferentler olabileceği gibi, farinks, gastrointestinal yol ve mediastenden gelen uyarılar da olabilir. Beyin sapındaki area postrema, dopamin, opioid, serotonin ve 5-hidroksitriptamin reseptörlerini içerir. Nukleus tractus solitari enkefalinler, histaminik ve muskarinik kolinerjik reseptörlerden zengindir. Bu reseptörler uyarıların kusma merkezine iletilmesinde önemli rol oynarlar (10). Kemoreseptör trigger zon, 4. ventrikülün tabanında, area postrema da bulnan bir kemoreseptör bölgesidir. Bu bölgede kan-beyin engeli yoktur. KTZ, SSS i içinden gelen duyusal uyarıları ve periferden gelenlerin çoğunu kusma merkezine gönderen bir istasyon görevi yapar. Kusma merkezi, 4. ventrikül tabanında ve KTZ nun hemen yanında yer alır (3-11). POSTOPERATİF BULANTI KUSMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Bu faktörler anestezi dışı ve anestezi ile ilişkili olarak incelenebilir. Anestezi Dışı Faktörler Hasta ile ilgili faktörler: Bunlar yaş, cinsiyet, obesite, bulantı kusma hikayesi, anksiyete ve gastroparezidir. 4

9 Yaş: Pediatrik hastalarda bulantı sıklığı erişkinlere göre daha yüksektir. Pediatrik grup içinde, yaş grubunda POBK en yüksektir. Bazı araştırmacılara göre yaş arttıkça bulantıkusma sıklığı azalmaktadır (12). Cinsiyet: Birçok çalışmada kadınlarda erkeklere oranla POBK sıklığının daha fazla olduğu bildirilmiştir. Preadölesan yaş grubunda ve yetmiş yaşın üzerindeki hastalarda cinsiyet farkı kaybolmaktadır. Kadınlardaki bulantı-kusma sıklığında serum gonadotropinlerinin veya diğer hormonların rol oynadığı düşünülmektedir (1,12,13). Obesite: Vücut ağırlığı arttıkça POBK insidansı da artmaktadır. Yağ dokusunda biriken anestezik ajanlar, kullanımları kesildikten sonra tekrar kan dolaşımına geçmektedir. Şişman hastalarda adipoz doku fazla olduğu için postoperatif yan etkiler daha sıktır. Gastrik rezidüel hacmin fazlalığı, özofageal reflü, safra kesesi ve diğer gastrointestinal sistem hastalıklarının obes hastalarda daha sık görülmesi diğer sebeplerdir. Ek olarak şişman hastalarda maskeyle ventilasyon sırasında gastrik distansiyon daha fazla oluşmaktadır (12). Bulantı-kusma hikayesi: Taşıt tutması veya POBK hikayesi olan hastaların kusma eşiği daha düşüktür. Bu hastalarda emetik semptomlar daha kolay ortaya çıkar (1). Anksiyete: Preoperatif anksiyetesi olan hastalarda stres hormonlarının artmasına bağlı olarak gastrik motilite artmakta, gastrik sıvı miktarı artmakta ve gastrik boşalma gecikmektedir (12). Gastroparezi: Gastrointestinal obstruksiyon, kronik kolesistit, nöromüsküler hastalıklar ve intrinsik nöropatilerde mide boşalımı gecikir, POBK sıklığı artar (1,12). Ameliyatla ilgili faktörler: Genel anestezi sonrası bulantı-kusma sıklığı cerrahi işlemle yakından ilgilidir. Yapılan çalışmalarda genel anestezi altında günübirlik ameliyata alınan erişkin hastalarda en yüksek postoperatif kusma sıklığı laparaskopik periovaryal girişim uygulanan kadınlarda (%54), ikinci olarak da diğer laparaskopik girişimlerden sonra (%35) görülmektedir (1,12,14). Aynı çalışmada diş çekimi, uterusta dilatasyon, küretaj ve diz artroskopilerinde bulantı-kusma sıklığının benzer olduğu (%16, %12, %22), ayrıca litotripsi, baş-boyun, mide, duedonum ve safra kesesi ameliyatlarından sonra kusma insidansının yüksek olduğu rapor edilmiştir. Çocuklarda şaşılık, orşiopeksi ve ortakulak ameliyatları sonrası bulantı-kusma sıklığı artmaktadır (1,12). Operasyon süresi: Uzun operasyonlarda emezis yapıcı ajanlara daha fazla maruz kalındığı için POBK sıklığı yüksektir (12). 5

10 Anestezi İle İlgili Faktörler Preanestezik medikasyon: Premedikasyonda opioid kullanımı bulantı-kusmayı artırmakta, ek olarak atropin kullanımı bu sıklığı azaltmaktadır (1,14). Gastrik distansiyon ve aspirasyon: Özellikle az deneyimli kişiler tarafından uygulanan pozitif basınçlı maske ventilasyonu sırasında oluşan gastrik distansiyon postoperatif dönemde kusmayı artırmaktadır (15). Anestezik yöntem: Yapılan kontrollü çalışmalarda, bazı anestezik ajanların diğerlerine göre daha çok postoperatif kusmaya sebep olduğu gösterilmiştir. Bunlardan biri olan N2O özellikle laparaskopik girişim geçiren kadınlarda potent inhalasyon ajanları ile birlikte kullanıldığında postoperatif kusma sıklığını artırır. Ketamin kullanımı endojen katekolaminlerin salınımına yol açarak bulantı-kusma insidansını artırır. Emetik semptomlar propofol kullanımı ile önemli derecede azalmaktadır. Ameliyatın sonunda nöromüsküler bloğu geri döndürmek için kullanılan neostigmin, gastrointestinal sistem üzerinde kuvvetli muskarinik etkisi olduğu için mide barsak peristaltizmini ve mide sekresyonunu artırarak POBK yı artıran bir ajandır (15). Postoperatif etkenler: Bu faktörler sırasıyla ağrı, baş dönmesi, mobilizasyon, oral alınım, antikolinesterazlar ve opioidlerdir. Ağrı: Visseral veya pelvik ağrı POBK nın nedenlerinden biridir. Opioidlerle sağlanan analjezi naloksan ile antagonize edildiği zaman bulantı-kusma artmaktadır (1,14-16). Baş dönmesi: Postoperatif dönemde gelişen postural hipotansiyon fark edilmeyen hipovoleminin ilk belirtisi olabilir. Bu hastalarda ayağa kalktıklarında KTZ nin medüller kan akımının azalmasına bağlı olarak baş dönmesi ve bulantı oluşur. Postoperatif dönemde vagal tonusun artması baş dönmesi ve bulantıyı arttırır. Bu semptomlar yeterli hidrasyon ve/veya sempatomimetik aktiviteyle düzelmektedir (1,15). Mobilizasyon: Ani hareketler ve pozisyon değişiklikleri opioid alan hastalarda bulantıkusma oluşturmaktadır. Oral alınım: Postoperatif dönemde ilk oral alınım zamanı bulantı-kusmayı etkiler. Bu konuda çelişkili çalışmalar vardır. Antikolinesterazlar: Antikolinesterazlar gastrointestinal sistem (GİS) üzerinde kolinerjik etki ile motiliteyi ve gastrik asit sekresyonunu arttırırlar (5). Neostigminin POBK üzerindeki etkisi hala çözülememiştir. İntravenoz (iv) neostigminin POBK etkisi çelişkilidir. 6

11 Tramer ve arkadaşları (17) 2.5 mg ve üzerindeki neostigmin dozunun POBK insidansını artırdığını belirtmişlerdir. Opioidler: Premedikasyonda, opioid ajan verilen hastalarda, bu ajanların uygulanmadığı hastalara göre POBK oranı daha yüksektir (18,19). Opioid analjezikler premedikasyonda, peroperatif ve postoperatif dönemde kullanılırlar. Bu ajanlardan morfin ve papaverinin kuvvetli emetik olduğu bilinen bir gerçektir (20). Minor jinekolojik operasyonlarda morfinin POBK insidansını %22 den %67 e çıkardığı gösterilmiştir (21). Benzer etkiler papaverin ve pethidinle de bildirilmiştir, ancak pethidinde genelde dozla ilişkilidir (22). Alfentanil ve sufentanilin de, özellikle çocuklarda yüksek oranda POBK ya neden olduğu belirtilmektedir (23,24). Postoperatif opioid kullanımı POBK nın en sık nedenlerinden biridir, intranazal, transdermal, oral, intratekal, subkutan, intramuskuler (im), iv veya epidural kullanımda bulantı-kusma sıklığı benzerdir (1,15,17). POSTOPERATİF BULANTI KUSMANIN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ Postoperatif bulantı kusma tedavisinde bugünkü yaklaşım, nonfarmakolojik ve farmakolojik olarak ikiye ayrılır. Non Farmakolojik Yaklaşım Elektif operasyondan önce 4-6 saat açlık süresi bırakılarak anestezi öncesinde mide boşalmasının sağlanması bunun yanında uyanık hastada havayolunun fazla stimulasyonundan kaçınmak, genel anestezi altındaki hastaya oral veya nazal gastrik tüp yerleştirerek, dolu mide içeriğini boşaltmak, yeterli ağrı kontrolü, hiperkarbinin önlenmesi, iyi hidrasyon ve oksijenasyon sağlanmalıdır (1). Özellikle genel anestezi sırasında midenin dilate edilmesinden ve sıkı oksijen maskelerinden kaçınılmalıdır. Bu hastalara yavaş ve derin soluması önerilmelidir çünkü bu yaklaşım bulantı hissini azaltır (18). Bulantı-kusma spinal veya epidural anestezi uygulaması sırasında gelişmişse, mg atropin, mg efedrin (eğer hipotansiyon belirginse), oksijen uygulanması, sedasyon ve moral desteği ile tedavi edilebilir (18). Spinal anestezi uygulaması sonrası gelişen bulantı ve kusmanın önlenmesinde, P6 noktasına uygulanan akupress ile operasyon sırasındaki bulantı ve kusma insidansının %53 ten %23 e, POBK nın ise %66 dan %36 ya indiği saptanmıştır (25). Buna karşılık 7

12 ürolojik endoskopik cerrahide anestezi indüksiyonundan 30 dakika önce P6 noktalarına yerleştirilen akupres bantlarının POBK yı azaltmadığı bildirilmiştir (26). Diğer bir yöntemde propofolun düşük anestezik dozlarda uygulanmasıyla, antiemetik etki geliştiği bilinmektedir, ancak bu etki halen tartışmalıdır (27). Hasta kontrollü propofol 20 mg ve propofol 40 mg dozlarda, plasebo ile karşılaştırılmış ve tedavinin ilk 15. dakikasında bulantı skoru, kusma insidansı ve antiemetik gereksinimi her iki doz propofol ile plaseboya oranla daha az gözlenmiştir. Sedasyon skorları tüm gruplarda benzer iken, derlenme odasında kalma süresi plasebo grubunda daha uzun olarak saptanmıştır. 40 mg grubunda 2 hastada derin sedasyon gözlenmiştir. Bu nedenle derlenme odasında gözlenen POBK da bazı çalışmalarda propofol önerilmemektedir (28). 1. Oksijen tedavisi: Nitroz oksitin postoperatif bulantı ve kusmaya neden olduğu kabul edilmektedir. Son zamanlarda solunan oksijen konsantrasyonu arttırıldığında, nitroz oksitin bu etkisinin zayıflatıldığı ve yüksek konsantrasyondaki oksijenin antiemetik olabileceği düşünülmüştür (29). İntraoperatif dönemde %80 oksijen verilen olgularda, %30 oksijen verilenlere kıyasla daha az bulantı ve kusma ile karşılaşıldığı bildirilmiştir (30). Abdominal cerrahide oksijen destek tedavisinin POBK üzerine etkili olduğu bildirilmektedir. (31). Ancak son dönemde bu konuda yapılan çalışmalarda bu etkinlik tartışmalı hale gelmiştir. 2. Farmakolojik tedavi: POBK nın primer olarak tedavisi antiemetik ilaçların kullanılmasıdır. Antiemetiklerin profilaktik kullanımları tartışmalıdır. Çünkü hastaların ancak % 30 u etkilenmektedir, çoğu zaman hafif ve geçicidir. Antiemetikler etkili olamayabilir ve antiemetik ilaçlar uygulandıklarında yan etkileri semptomlardan daha şiddetli olabilir (18). Keats ve arkadaşları (32) profilaktik antiemetiğin %80-90 hastada gereksiz olduğunu, çünkü hastaların %70 inde gelişmeyeceğini ve ilaç uygulansa bile, %10-20 sinde kusma ile karşılaşacağını bildirmektedirler. Bununla birlikte taşıt tutması olan hastalar, intraokuler cerrahi, tonsillektomi, laparaskopik cerrahi gibi POBK ın sık gözlendiği operasyonlarda ve özellikle kusmanın tehlikeli sonuçlara varabileceği Mallory-Weiss Sendromu ve mediastinit gibi durumlarda faydalı olabilir ve önerilmektedir (18). Antiemetikler, bulantı ve kusmanın önlenmesinde premedikasyonda, indüksiyon sırasında veya postoperatif olarak kusmanın tedavisinde uygulanırlar. Profilaksi için uygulanacak ajanın kabul edilebilmesi için etkili ve etki süresinin uzun olması ve kayda değer yan etkilerinin olmaması gerekir. 8

13 Bu amaçla, antikolinerjikler, antihistaminikler, fenotiazinler, butirofenonlar, benzamidler kullanılmıştır (2,18.). Droperidol, metoklopramid ve proklorperazin sıklıkla antiemetik olarak kullanılmışlardır. Fakat her zaman POBK da etkin oldukları gösterilememiştir. Alizapride ve cisaprid in periferik etkili gastrokinetik ajan olan droperidole üstünlüğü gösterilememiştir (2,33). Son yıllarda POBK nın önlenmesinde ve tedavisinde, 5- HT 3 antagonistleri sıklıkla kullanılmaktadır (34). Sedatifler, Antimuskarinikler ve Anksiyolitikler Transdermal hyosin yaklaşık 2 saat içerisinde etkin olur, bu nedenle akut tedavide kullanılmaz (35). Antimuskarinik ilaçlar, periferik parasempatolitik blokaj ve gastro-ösofagial bariyer basıncını azaltarak etki gösterir. Benzodiyazepinlerin direkt antiemetik etkileri yoktur, fakat anksiyetenin kontrolünü sağlarlar. Midazolam da dahil benzodiyazepamların kemoterapiye bağlı bulantı ve kusmada etkili olduğu bildirilmiştir. Postoperatif dönemde standart antiemetik rejimlere (metoklopramid, proklorperazin veya droperidol) dirençli olan kusmalarda 1 mg/saat dozda midazolamın plaseboya göre etkili olduğu ve antiemetik gereksinimi olmadığı belirtilmiştir. Sedasyon skoru ve oksijen saturasyonu arasında gruplar arasında farklılık saptanmamıştır (36). Dopamin D2 reseptör antagonistleri Fenotiazinler, butirofenonlar ve metoklopramid POBK nin tedavisinde orta derecede etkilidirler. Nadiren antiemetik etkilerinden daha uzun sürebilen ekstrapiramidal ve disforik reaksiyonlara neden olabilirler. Bu tür reaksiyonlar daha sıklıkla kadınlarda ve çocuklarda görülür, opioid ajanlar verildiğinde daha az karşılaşılır. Fenotiazinler arasında prometazin oldukça sedatiftir, proklorperazin ve perfenazin kusmayı engeller ancak ekstrapiramidal semptomlar ve hareketliliğe neden olabilir. Bu ilaçlar öncelikle antidopaminerjik ajanlardır, orta derecede antihistaminerjik ve antikolinerjik aktiviteye sahiptirler (33). Metoklopramid in etki mekanizması 5-HT3 reseptörlerinin antagonizmasından çok, dopamin D2 reseptörlerinin antagonize edilmesi şeklindedir. Metoklopramid alt özofagial sfinkter tonüsünü arttrır ve gastrik boşalımı kolaylaştırır (2,25). Alizaprid antidopaminerjik etkilidir, fakat gastrokinetik etkisi yoktur. Alizapridinin antiemetik etkisi doz bağımlıdır ve droperidolden daha az güçlüdür. 100 mg alizaprid, bulantı kusmayı azaltır ve etki süresi 4 saattir. Hipotansiyon, taşikardi ve ekstrapiramidal yan etkilere neden olur (34). 9

14 Butirofenonlar Butirofenonlar Belçika da Janssen tarafından 1950 lerin sonunda bulunmuş nöroleptiklerdir. Bunlar 4-fenilpiperidin türevleridir ve bir opioid ilaç olan meperidin e benzeyen bir yapı gösterirler. Farmakolojik etkileri bakımından fenotiazinlere, özellikle piperazin bileşiklerine benzerler. Güçlü antipsikotik etkiye sahiptirler. Otonom sinir sistemi ile ilgili etkileri fenotiazinlerinkine göre zayıftır. Antikolinerjik etkileri yoktur. Alfa-adrenerjik reseptör bloke edici etkileri zayıftır; fenotiazinlere göre daha seyrek ve hafif ortostatik hipotansiyon yaparlar. Sedatif etki gösterirler; bu etkileri fenotiazinlerinkine göre genellikle daha azdır. Fenotiazinler gibi KTZ u bloke ederler, belirgin antiemetik etki yaparlar. Butirofenonlar, SSS de dopaminerjik reseptörleri ve daha zayıf olarak noradrenerjik reseptörleri bloke ederler. Dopaminerjik reseptörleri fenotiazinlere oranla daha selektif ve daha güçlü bir şekilde bloke ederler (37). Droperidol ve haloperidol iki antiemetik etkili antidopaminerjik nöroleptik ajanlardır. Her iki ajanın da etkisi hızlı başlar ancak haloperidol 3 saat ve droperidol 24 saat etki eder. Sedasyon ve ekstrapiramidal reaksiyonlar gibi yan etkiler genelde yüksek dozlarda gözlenir. Droperidol, POBK nın önlenmesi ve tedavisinde düşük dozlarda önerilir (29). Kortikosteroidler Steroidlerin etki mekanizmaları tam açık olmamakla birlikte, POBK nın tedavisinde kullanılmaktadırlar. Deksametazonun, beyinde 5-HT dönüşümünü azaltarak metoklopramidin etkisini artırdığı bildirilmiştir (2). Son yıllarda deksametazon tek başına veya diğer antiemetiklerle kombine edilerek değişik cerrahi girişimlerde kullanılmaktadır. Uygulama zamanı tartışmalıdır, ancak anestezi indüksiyonu öncesinde uygulandığında, operasyon sonunda uygulanmasından daha etkin olduğu bildirilmiştir (24). Çalışmalarda yetişkinlerde 8-10 mg, çocuklarda µg/kg dozlarda kullanılmaktadır (38). Rejyonal anestezide de granisetron ve 8 mg deksametazon uygulanmış ve daha az POBK gözlenmiştir (39). Tonsillektomilerde 5-11 yaş arasında 10 mg, 11 yaşın üzerinde 0.5 mg/kg uygulanan oral prednizolonun da postoperatif 4-7. günlerde bulantı ve kusmayı azalttığı bildirilmiştir (40). 10

15 Serotonin Antagonistleri Önemli yan etkileri olmaksızın, serotonin antagonistlerinin kemoterapi sırasındaki emeziste etkili olduğu 10 yıldan daha uzun süreden bu yana bilinmektedir. Ondansetron, POBK da kullanılan ilk serotonin antagonistidir. Bu sınıf ilaçlara daha sonra granisetron, tropisetron, dolasetron ve azasetron eklenmiştir (41). Ondansetron özgün ve güçlü bir 5-HT3 antagonistidir (42). Bu nedenle 5-HT3 reseptörlerinin neden olduğu bulantı ve kusmayı area postrema, nukleus tractus solitarius ve/veya intestinal sistemde bloke eder. Postoperatif bulantı kusmanın önlenmesinde oral ve iv yol kullanılırken, tedavide iv yol kullanılmaktadır. Bununla birlikte, son yıllarda radyoterapi ve kemoterapiye bağlı emezisde dil üzerine uygulanan oral çözünen tabletlerin de etkinliği araştırılmaktadır (43). POBK nın önlenmesinde ondansetronun uygulama zamanı ve dozu halen tartışmalıdır. Yetişkinlerde POBK yı önlemede, 4-8 mg ondansetronun plaseboya göre etkin olduğu saptanmıştır. Postoperatif bulantı-kusma, daha önce öyküsünde POBK olanlarda %67.7 iken, olmayanlarda %46.4 oranında gözlenmiştir (44). Radikal mastektomide 4 mg profilaktik ondansetronla ilk 24 saatte %33.3 oranında POBK bildirilirken, plasebo grubunda bu oranın %81.5 olduğu ve ondansetronun postoperatif ilk 6 saatte etkili olduğu vurgulanmıştır (45). Ondansetron çeşitli çalışmalarda diğer standart antiemetik rejimlerle de karşılaştırılmıştır. Laparoskopik kolesistektomilerde 4 mg ondansetron, 1.25 mg droperidol ve 10 mg metoklopramid karşılaştırılmıştır. Ondansetron verilen grupta POBK oranının 1-4 saatler arasında diğer iki gruba göre daha az olduğu gözlenmiştir (46). Çocuklarda da ondansetronun droperidolden daha etkin olduğu bildirilmiştir (47). Kadınlarda laparoskopik kolesistektomilerde 5 mg tropisetron ve 1.25 mg droperidol karşılaştırılmış ve bulantı açısından fark olmamasına rağmen, kusma tropisetron grubunda az gözlenmiştir (48). Laparaskopik kolesistektomilerde 40 µg/kg granisetron, 20 µg/kg droperidol ve 0.2 mg/kg metoklopramid uygulandığında granisetronun droperidol ve metoklopramide üstün olduğu vurgulanmıştır (49). Eberthart ve ark. (50) ekstrakapsüler katarkt cerrahisinde 10 mg/kg droperidol ve 12.5 mg dolasetron tek başına veya kombine olarak uygulamışlardır. Düşük doz droperidol ve dolasetronun antiemetik etkilerinin benzer olduğunu ve kombine uygulamalarının aditif etki yaratmadığını göstermişlerdir. 11

16 Jinekolojik cerrahi sonrası 0.3 mg ramosetron ve 2.5 mg granisetron karşılaştırıldığında, ramosetronun granisetrona üstün olduğu bildirilmiştir ve etkin dozun 0.3 mg olduğu vurgulanmıştır (51). Orta kulak cerrahisinde, uzun süreli POBK nın önlenmesinde ramosetronun granisetrondan daha etkin olduğu bildirilmiştir (52). HALOPERİDOL Şekil 1. Haloperidolün kimyasal formülü (7) Haloperidol bulantı-kusma, ajitasyon ve deliryumun tedavisinde kullanılan butirofenon derivesi bir nöroleptik ilaçtır. Butirofenonlar 1950 i yılların sonunuda Jansen tarafından bulunmuştur (Şekil 1)(7). Fizikokimyasal Özellikleri Haloperidolün kimyasal yapısı, 4-[4-(p-klorofenil)-4-hidroksipiperidino]-4- florobutirofenon dur. Butirofenonlar 4-fenilpiperidin türevleridir ve bir opioid ilaç olan meperidine benzeyen bir yapı gösterirler. Etki Mekanizması Butirofenonlar, SSS de dopaminerjik reseptörleri ve daha zayıf olarak noradrenerjik reseptörleri bloke ederler. Haloperidolün sedasyon, kas gevşemesi, hipotansiyon ve refleks taşikardi gibi etkileri α 1- adrenerjik reseptör bloke edici etkisine bağlıdır. Ekstrapiramidal yan etkilerin ise nigrositriatal dopaminerjik yolağın innerve ettiği bazal ganglion hücrelerindeki D 2 dopaminerjik reseptörlerin blokajına bağlı olduğuna inanılmaktadır. Butirofenonlar güçlü antiemetiklerdir (53). Yalnızca psikiyatride kullanılmayıp aynı zamanda cerrahi hastalarda ciddi ajitasyonu engellemekte de kullanılmıştır. Yapılan çalışmalarda haloperidolün etkili 12

17 olarak apomorfinin indüklediği emezisi önlediği gösterilmiştir. Henz ve arkadaşlarının (54) yayınlarında bir butirofenon olan droperidolün antiemetik etkisinin doza bağımlı olmadığı ancak yan etkiler olan sedasyon ve baş dönmesinin doza bağımlı olduğu belirtilmiştir. Farmokokinetik Oral kullanıldığnda plazma konsantrasyonu 3-6 saat sonra tepe değerine ulaşır ve yarılanma ömrü saattir. Mide bağırsak sisteminden iyi emilir ve im verildiğinde oral kullanımından daha etkindir. Daha çok α 1 -asitglikoproteine olmak üzere %91 i plazma proteinlerine bağlanır mg haloperidol iv verildikten sonra ilk sedasyon etkisi genellikle 2-5 dakika içinde başlar. Yarılanma ömrü yaklaşık 2 saattir, fakat doza bağlıdır. Kan-beyin bariyerini kolayca geçer ve serebrospinal sıvıdaki serbest ilaç konsantrasyonundan 10 kat fazladır (7). Metabolizma ve Atılım Karaciğerde %50 ilk geçiş metabolizmasına uğrar. Büyük kısmı karaciğerde N- dealkalizasyonla inaktif metabolitlerine dönüşür. Bir kısmı da hidroksihalperidole indirgenir. %40 ı 5 gün içinde metabolize olarak, %1 i de değişmeden renal yolla atılırken %15 i safra yolu ile atılır. Uzun plazma yarılanma ömrü nedeniyle tekrarlanan dozlarda birikici etkilerine dikkat edilmelidir (7). Sistemler Üzerine Etkileri Santral sinir sistemine etkileri: Ajite hastalarda sakin ve uyumlu görünüşle sonuçlanan SSS depresyonu yapar. Hasta çevreye ilgisizdir ve ayrıca kataleptik hareketsiz bir durumdadır. Bu ilaçla amnezi görülmez, analjezik etkisi ise minimaldir. Ayrıca, haloperidol nöbet eşiğini azalttığından nöbet riski olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır (7). Kardiyovasküler sisteme etkileri: Haloperidol periferik α 1 - bloke edici etkisine bağlı hafif bir hipotansiyona sebep olabilirken dopamin nörotransmitter fonksiyonundaki azalma ile de hipotansiyona sebep olabilir. Haloperidolun toksik dozu torsade de pointes ile sonuçlanan QT intervalinde uzamaya sebep olabilir. Toksik dozda haloperidol alan iki çocukta ventriküler aritmi gözlenmemiştir. Daha önce de haloperidolun terapötik dozuyla ortaya çıkan torsades de pointes tanımlanmamıştır. Toksik doz sonrası QT aralığı uzaması görülen hastaların birçoğunda mitral valv prolapsusu, çeşitli aritmiler, tioridazin, fenotiazin ve trisiklik antiepresan kullanımı söz konusudur (55). 13

18 Solunum sistemine etkileri: Haloperidol yalnız başına verildiğinde solunum sistemine anlamlı etki oluşturmaz. Opioidlerle birlikte verildiğinde solunum depresyonu rapor edilmiştir, ancak hafif düzeydedir (7). Endikasyonları Anestezik ajan olarak nörolept anestezide, antiemetik olarak genel anestezide, hipnotik sedatif olarak premedikasyonda ve derin sedasyonda, yoğun bakımda ajitasyon ve deliryumun tedavisinde kullanılır. Bunun dışında özellikle fenotiyazinlere dirençli olan veya alerjisi olan hastalarda psikoz tedavisinde kullanılır (7). Kullanım Şekli ve Dozu Deliryum ve ajitasyonun tedavisinde oral haloperidolün başlangıç dozu hastanın hemodinamik stabilitesine, eşlik eden semptomların yoğunluğuna bağlıdır. Yaşlı ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda 0.5 mg gibi küçük dozlarda başlanırken, stabil hastalarda 2-5 mg oral yolla günde üç dört kez verilebilir. Oral verilmediği zaman parenteral yol önerilir. Ajitasyon ciddiyetine bağlı olarak başlangıç iv bolus dozu mg dır. Sürekli infüzyonu (3-25mg/sa) daha düzenli serum konsantrasyonu sağlar. Premedikasyon amacıyla kullanıldığında mg intramuskuler, antiemetik olarak mg/kg, sedasyon için mg/kg dozda kullanılır (7). Kontrendikasyonları ve Yan Etkileri Ekstrapiramidal yan etkileri nedeniyle Parkinson hastalığında kesin kontrendikedir. Mitral valv prolapsusu ve çeşitli aritmilerde uzamış QT intervaline neden olabileceğinden kardiyak hastalık öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Plasentayı geçip fötal dolaşıma geçebilir. Gebe kadınlarda mutlaka gerekli ise verilmeli, doğumdan 1-2 hafta önce kesilmelidir (7). Akut distonik reaksiyonlar, akatizi, parkinsonizm, tardif dizkinezi gibi ekstrapiramidal yan etkiler görülebilir. Kas rijiditesi, ateş, mental durum değişikliği ile karakterize nöroleptik malign sendrom seyrek olarak oluşabilir. Özellikle dehidrate hastalarda hipotansiyona sebep olur. QT intervalinde uzama ve torsade de pointes oluşabilir. Nöbet riskini arttırabilir (7). 14

19 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmamız yıllarında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı nda, yapılmış olup, Fakülte Etik Kurulu ve çalışmaya katılan tüm olguların yazılı onayı alınmıştır (Ek 1, 2). Çalışmamıza yaşları arasında değişen, Amerikan Anestezi Derneği (ASA) sınıflamasına göre I ve II. gruba giren olgular alındı. Akciğer, karaciğer, böbrek, kalp veya SSS hastalığı, geniş barsak rezeksiyonu yapılacak olan, cerrahiden önceki 24 saat içinde herhangi bir nedenle antiemetik alan ve nazogastrik tüp takılan, haloperidolün kontrendike olduğu ya da opioid alerjisi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Olgular arası standardizasyonu sağlamak amacıyla Apfel risk skoru baz alındı (56). Bu sınıflamaya göre % 40 ve üzeri risk taşıyan hastalar seçildi. Bu skor; taşıt tutma hikayesi olan, sigara içmeyen, kadın, obesite sorunu olan, opioid ihtiyacı olması beklenen ve daha önceki ameliyatlarında bulantı kusma hikayesi olan hastaları içermektedir. (Tablo 1). Çalışmada cinsiyet farkı gözetilmeksizin alınan 250 hasta randomize olarak 5 gruba ayrıldı. Grup I (n=50) kontrol grubu, Grup II (n=50) 2 mg haloperidol grubu, Grup III (n=50) 1 mg haloperidol grubu, Grup IV (n=50) 0.5 mg haloperidol ve Grup V (n=50) 0.25 mg haloperidol grubu olarak belirlendi. Tüm olgular operasyondan önce 8 saat aç ve susuz bırakıldılar. Hastalara, operasyondan 45 dakika önce im olarak 0.05 mg/kg midazolam ile premedikasyon uygulandı. Hastalar operasyon masasına alındıklarında el sırtından 18 G kanül ile iv damaryolu açılarak %0.9 NaCL izotonik sıvıdan 10 ml/kg/saat infüzyona başlandı. 3 yollu EKG ile kalp 15

20 ritmi ve kalp tepe atımı (KTA), noninvaziv olarak sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), pulsoksimetre ile periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) monitörizasyonu uygulandı (Drager PM8040, Lübeck, Germany). Anestezi indüksiyonunda iv olarak 2 mg/kg propofol ve 2µg/kg fentanyl kullanıldı. Kas gevşetici olarak 0.6 mg/kg rokuronyum uygulandı ve yeterli nöromusküler blok sağlandığında endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi ve 8 ml/kg tidal volüm, 12 solunum/dakika frekans ile mekanik ventilasyon başlatıldı. Anestezi idamesi sevofluran ve %50 O 2 /N 2 O (3lt/dk) ile sağlandı. Operasyon sonunda tüm hastalara atropin (0.02mg/kg) ve neostigmin (0.04mg) verildi. Cilt kapamaya geçildiği sırada I. gruba antiemetik verilmedi, II. gruba 2 mg haloperidol, III. gruba 1 mg haloperidol, IV. gruba 0.5 mg haloperidol, V. gruba 0.25 mg haloperidol verildi. Bu aşamada, postoperatif analjezi için 2 mg morfin iv bolus olarak verildi. Hasta kontrollü analjezi yöntemi ile morfin uygulanması için 100 ml % 0.9 NaCl içine 30 mg morfin HCl (Morphine HCL ampul 0.01g/1 ml, Galen İlaç San. Tic. A.Ş., İstanbul) eklendi. Hasta kontrollü analjezi için Abbott Pain Management Provider (Abbott laboratories, North Chicago, IL, USA) cihazı kullanıldı ve bazal infüzyon 2 mg/saat, kilitli kalma süresi 20 dakika, 4 saatlik limit 20 mg olarak programlandı. Operasyon sonrasında hastaların toplam cerrahi süresi, anestezi süresi, postoperatif parmak ucu kan şekeri değerleri kaydedildi. Tablo 1. Apfel risk skoru (56) Kadın cinsiyet %20 Sigara içmemek %20 Anestezi sonrası veya seyahatte bulantı ve/veya kusma %20 Postoperatif opioid alımı %20 Hastaların derlenmeleri Aldrete derlenme kriterleri ile değerlendirildi. (Tablo 2)(57). Değerlendirilmede her bulgu için verilen puanlar toplandı ve 10 puan tam derlenme olarak kabul edildi. Bu kriterler ve 30. dakikalarda tekrarlandı. Sedasyonun derecesini belirlemek için Ramsey sedasyon skalası (Tablo 3) kullanıldı (58). 16

21 Hasta memnuniyeti, gaz çıkarma zamanı, oral alım zamanı, ayağa kalkma zamanı, Lyles Quality of recovery sorgulaması, postoperatif kan şekeri değerleri, hastanede kalış süresi ve yan etkiler kaydedildi (Tablo 4)(59). Tablo 2. Aldrate derlenme kriterleri (57) 0 puan 1 puan 2 puan Preanestezik arteriyel kan basıncıdeğerinden sapma ± %50 ± %20-49 ± %0-20 Bilinç Verbal uyarıya refleks yanıt yok Verbal uyarıya refleks yanıt var Açık Aktivite Bütün ekstremiteleri hareket ettirebiliyor İki ekstremiteyi hareket ettirebiliyor Ekstremitede hareket yok Solunum Apneik Yüzeyel, dispne veya takipne varlığı Derinliği yeterli öksürebiliyor Periferik oksijen Sürekli oksijen desteği SpO 2 >%9 sürdürebilmek Oda havasında satürasyonu ile SpO 2 <%92 için oksijen desteği SpO 2 >%92 SpO2: periferik oksijen saturasyonu Tablo 3. Ramsey sedasyon skalası (58) 1 Sinirli, ajite ve/veya huzursuz hasta 2 Koopere, oryante ve sakin hasta 3 Sadece emirlere uyan hasta 4 Glabellar vuruya hemen yanıt veren hasta 5 Glabellar vuruya yavaş yanıt veren hasta 6 Glabellar vuruya yanıt vermeyen hasta 17

22 Tablo 4. Lyles Quality of recovery sorgulaması (59) Hiç Bazen Genellikle Genel olarak kendimi iyi hissettim Diğerlerinden destek aldım (dr. ve hemşire) Yapılan uyarı ve önerileri anladım Kendi tuvaletimi ve kişisel temizliğimi yardımsız yapabildim İdrar ve büyük tuvaletinizi yapmada zorluk yaşadınız mı? Rahatlıkla nefes alabildiniz mi? Baş, bel veya kas ağrısı çektiniz mi? Bulantı, kusma ve öğürme çektiniz mi? Ciddi veya orta şiddette ağrı çektiniz mi? Postoperatif ağrının değerlendirilmesinde 10 cm lik yatay bir çizgi üzerinde, çizginin başlangıcının ağrısızlığı (0), en sağının ise dayanılmayacak kadar şiddetli ağrıyı (10) gösterdiği ve olguların bu çizginin üzerinde ağrısının yerini belirlediği vizüel analog skala (VAS) kullanıldı (Şekil 2) Ağrı yok Orta derecede ağrı En şiddetli ağrı Şekil Puanlı Vizüel Analog Skala (VAS) Hastaların postoperatif 30. dakika, 1., 2., 4., 6., 12., 16. ve 24. saatteki kalp atım hızı, sistolik arter basıncı, diastolik arter basıncı, dakika solunum sayısı, VAS sedasyon dereceleri, hasta memnuniyeti ve yan etki olup olmadığı kaydedildi. Hasta memnuniyeti: zayıf, 0-25; orta, 26-50; iyi, ve çok iyi, olarak değerlendirildi. 18

23 Ameliyattan önce hastaların tümüne, postoperatif dönemde bulantı ve kusma olabileceği ve bunu önlemede kullanılacak ilaçlar anlatıldı. Bulantı ve sedasyon değerlendirilmesi için uygulanacak olan bulantı ve sedasyon skorlarının nasıl sorgulanacağı aşağıdaki şekilde açıklandı. Bulantı skorunda (0=Bulantı yok, 1=Bulantı var) olarak tariflendi ve bunlar arasındaki bulantı ve kusmaya bir numara vermesi isteneceği anlatıldı, kusma gerçekleştiğinde 1, olmadığında 0 olarak değerlendirildi. Sedasyon skorlamasında ise (5= hasta ağrılı uyaranlara yanıt veremiyor, 4= hasta sadece ağrılı uyarılara yanıt verebiliyor, 3= hasta sözlü komutlara yanıt veremiyor fakat sarsma ve taktil uyarılara yanıt verebiliyor, 2= hasta sadece tekrarlayan ve yüksek sesli komutlara yanıt verebiliyor, 1= hasta sedatize ama oryante, verbal komutlara yanıt normal, 0= hasta uyanık) olarak değerlendirileceği anlatıldı. Olgular, vital bulgular yeterli görüldüğünde ve Aldrete skoru en az 9 iken servislerine gönderildiler. Ameliyatın ertesi günü hastaların 24 saatlik postoperatif süreçte ek anti-emetik gereksinimleri kaydedildi. Hastaların kusması olduğunda ve/veya bulantısı olduğunda, ya da hastalar talep ettiğinde ek anti-emetik olarak intravenöz 8 mg ondansetron uygulandı ve kaydedildi. Çalışmamızdaki verilerin istatistiksel analizi Statistica 7 programı kullanılarak yapıldı. Niceliksel değişkenlerin normal dağılımı, uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile incelendi. Gruplar arasında normal dağılımı gösteren değişkenlerin farklı olup olmadığı bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenlerin farklı olup olmadığı Mann- Whitney U testi ile değerlendirildi. Gruplar arasında kategorik değişkenlerin farklı olup olmadığı ki-kare testi ile incelendi. Değişkenlere ait değerler ortalama ± SS, mediyan (minmaks) olarak ifade edildi. Yapılan değerlendirmelerin sonunda p<0.05 anlamlılık sınırı olarak kabul edildi. 19

24 BULGULAR Olguların demografik özellikleri, anestezi ve cerrahi süreleri tablo 5 te gösterilmiştir. Gruplar arasında yaş (yıl), cinsiyet (E/K), ağırlık (kg), anestezi süresi (dakika) ve cerrahi süre (dakika) açısından fark saptanmamıştır (p>0.05)(tablo 5). Tablo 5. Olguların demografik özellikleri, anestezi ve cerrahi süreleri (Ort±SS) Değişkenler Grup I ( n=50) Yaş (yıl) ± Cinsiyet (E/K) Ağırlık (kg) Grup II (n=50) Grup III ( n=50) GrupIV (n=50) Grup V (n=50) ± ± ± ± /24 26/24 24/26 25/25 25/ ± ± ± ± ± Anestezi süresi (dakika) ± 39, ± ± ± ± Cerrahi süresi (dakika) ± ± ± ± ± * Analizde kullanılan yöntem t testi. P* Kalp Atım Hızı (KAH) (vuru/dk) Olguların KAH 30. dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 16. saat ve 24. saat değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(tablo 6).

25 Tablo 6. Gruplara göre kalp atım hızı (KAH) değerleri (Ort±SS) Grup I (n=50) Grup II (n=50) Grup III (n=50) Grup IV (n=50) Grup V (n=50) p* 30.dakika 74.56± ± ± ± ± saat 76.70± ± ± ± ± saat 77.06± ± ± ± ± saat 77.30± ± ± ± ± saat 77.62± ± ± ± ± saat 78.00± ± ± ± ± saat 78.36± ± ± ± ± saat 79.10± ± ± ± ± * Analizde kullanılan yöntem t testi. Olguların sistolik arteryel basınç (SAB) 30. dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 16. saat ve 24. saat değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(tablo 7). Tablo 7. Gruplara göre sistolik arteryel basınç (SAB) değerleri (Ort±SS) Grup I (n=50) Grup II (n=50) Grup III (n=50) Grup IV (n=50) Grup V (n=50) p* 30.dakika ± ± ± ± ± saat ± ± ± ± ± saat ± ± ± ± ± saat ± ± ± ± ± saat ± ± ± ± ± saat ± ± ± ± ± saat ± ± ± ± ± saat ± ± ± ± ± * Analizde kullanılan yöntem t testi. Olguların diastolik arteryel basınç (DAB) 30. dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 16. saat ve 24. saat değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(tablo 8).

26 Tablo 8. Gruplara göre diastolik arteryel basınç (DAB) değerleri (Ort±SS) Grup I Grup II Grup III Grup IV Grup V p* (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) ( n=50) 30.dakika 66.82± ± ± ± ± saat 70.90± ± ± ± ± saat 71.44± ± ± ± ± saat 71.30± ± ± ± ± saat 79.70± ± ± ± ± saat 70.40± ± ± ± ± saat 69.70± ± ± ± ± saat 70.90± ± ± ± ± * Analizde kullanılan yöntem t testi. Vizuel Analog Skor (VAS) Olguların VAS 30. dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 16. saat ve 24. saat değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(tablo 9). Tablo 9. Gruplara göre visuel analog skor (VAS) değerleri (Ort±SS) Grup I Grup II Grup III Grup IV Grup V p* (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) 30.dakika 3.08±2, ± ± ± ± saat 2.80± ± ± ± ± saat 2.18± ± ± ± ± saat 1.66± ± ± ± ± saat 1.38± ± ± ± ± saat 1.10± ± ± ± ± saat 0.70± ± ± ± ± saat 0.34± ± ± ± ± * Analizde kullanılan yöntem t testi. Sedasyon Skoru Olguların sedasyon skoru 30. dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 16. saat ve 24. saat değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(tablo10).

27 Tablo 10. Gruplara göre sedasyon skoru değerleri (Ort±SS) Grup I Grup II Grup III Grup IV Grup V (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) p* 30.dakika 2.00± ± ± ± ± saat 2.00± ± ± ± ± saat 1.96± ± ± ± ± saat 2.08± ± ± ± ± saat 2.02± ± ± ± ± saat 2.14± ± ± ± ± saat 2.10± ± ± ± ± saat 1.96± ± ± ± ± * Analizde kullanılan yöntem t testi. Postoperatif Bulantı Değerlendirmesi Olguların postoperatif ilk iki saat bulantı değerlendirmesi sırasıyla Grup I için 13 (%26), Grup II için 2 (%4), Grup III için 6 (%12), Grup IV için 7 (%14), Grup V için 14 (%28) olarak bulunmuş ve gruplar istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında ileri derecede anlamlı fark bulunmuştur (p=0.006) (Tablo 11). Bu sonucun Grup I ile Grup II arasındaki farklılıktan kaynaklandığı saptanmıştır (p<0.05). Olguların 2-24 saat bulantı değerlendirmesi sırasıyla Grup I için 9 (%18), Grup II için 2 (%4), Grup III için 1 (%2), Grup IV için 3 (%6), Grup V için 14 (%28) olarak bulunmuş ve gruplar istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı fark bulunmuştur (p=0.026) (Tablo 11). Tablo 11. Gruplara göre bulantı değerlendirmesi Değişkenler Grup I Grup II Grup III Grup IV Grup V p* (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) 0-2.saat * * 2-24.saat * * * ** Analizde kullanılan yöntem Mann-Whitney U testi **Grup I- Grup II ile karşılaştırıldığında p<0.05 ***Grup I-Grup III ile karşılaştırıldığında p<0.05 Postoperatif Kusma Değerlendirmesi Olguların ilk iki saat kusma değerlendirmesi sırasıyla Grup I için 11 (%22); Grup II için 0 (%0); Grup III için 3 (%6); Grup IV için 5 (%10); Grup V için 8 (%16) olarak bulunmuş ve gruplar istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı fark bulunmuştur (p=0.026) (Tablo 12).

28 Olguların 2-24.saat kusma değerlendirmesi sırasıyla Grup I için 8 (%16), Grup II için 6 (%12), Grup III için 5 (%10), Grup IV için 1 (%2), Grup V için 6 (%12) olarak bulunmuş ve gruplar istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.136) (Tablo 12). Tablo 12. Gruplara göre kusma değerlendirmesi Değişkenler Grup I Grup II Grup III Grup IV Grup V p* (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) 0-2.saat ** 2-24.saat *** ** Analizde kullanılan yöntem Mann-Whitney U testi. **Grup I-Grup II ile karşılaştırıldığında p<0.05 ***Grup I-Grup IV ile karşılaştırıldığında p<0.05 Morfin Tüketimi Olguların 24.saat morfin tüketimi değerleri sırasıyla Grup I için ± 5.05, Grup II için ± 5.51, Grup III için ± 5.50, Grup IV için ± 5.45, Grup V için ± 4.92 olarak bulunmuş ve gruplar istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı fark bulunmamıştır (p=1.000). Aldrete Skoru Olguların Aldrete skoru 5. dakika, 15. dakika ve 30. dakika değerleri 5 grup arasında kıyaslanmış ve bu değerlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05)(tablo13). Tablo 13. Gruplara göre Aldrete skoru değerleri (Ort±SS) Grup I Grup II Grup III Grup IV Grup V p* (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) ALDRETE 9.00± ± ± ± ± dakika ALDRETE 10.00± ± ± ± ± dakika ALDRETE 10.00± ± ± ± ± dakika * Analizde kullanılan yöntem t testi.

29 Olguların hasta memnuniyeti değerleri kıyaslandığında gruplar arasında ileri derecede anlamlı fark bulunmuştur (p<0.001) (Tablo 14). Bu farklılık Grup I ve Grup II den kaynaklanmıştır. Gruplar arasında gaz çıkarma zamanı, oral alım zamanı, ayağa kalkma zamanı, Quality of recovery sorgulaması, postoperatif kan şekeri ve hastanede kalma zamanı kıyaslandığında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 14). Tablo14. Gruplara göre postoperatif değerlendirme sonuçları (Ort±SS) Değişkenler Grup I (n=50) Grup II (n=50) Grup III (n=50) Grup IV (n=50) Grup V (n=50) p Hasta memnuniyeti Gaz çıkarma zamanı (saat) Oral alım zamanı (saat) Ayağa kalkma zamanı (saat) Lyles(Quality of recovery) ±10.10*** ± ± ± ± ** ± ± ± ± ± * ± ± ± ± ± * ± ± ± ± ± * ± ± ± ± ± * Postoperatif kan şekeri ± ± ± ± ± * Hastanede kalma ± ± ± ± ± * zamanı (saat) *Analizde kullanılan yöntem t testi. **Analizde kullanılan yöntem Mann-Whitney U testi ***Grup I-Grup II ile karşılaştırıldığında p<0.05. Olguların Postoperatif ek antiemetik gereksinim değerleri Hastaların postoperatif 0-24.saat ek antiemetik gereksinim değerleri Grup I için 20 (%40), Grup II için 3 (%6), Grup III için 4 (%8), Grup IV için 7 (%14), Grup V için 14 (%28) olarak bulunmuş ve gruplar istatiksel olarak karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmuştur (p=0.001). Bu sonuç Grup I ile Grup II arasındaki farklılıktan kaynaklanmaktadır (p<0.05). Yan Etkiler Grupların hiçbirinde tardiv diskinezi, salivasyon artışı yada tremor gibi bir yan etkiye rastlanmadı. Olguların gruplara göre demografik ve ölçülen değerleri Tablo 15, 16, 17 ve 18 de gösterilmiştir.

30 Tablo 15. I. grubun verileri Olgu No Protokol No Cinsiyet Yaş Vücut Ağırlığı ASA APFEL Operasyon Servis K Laparatomi KHD K TAH + BSO KH 3 69 E İnguinal herni G.C E TAH+BSO KHD E TAH+BSO KHD K Diskal herni NRŞ E İnguinal herni G.C K TAH+BSO KHD E TAH+BSO KHD K Over kisti KHD K TAH+BSO KHD K Taşlı kese G.C E over kisti KHD E İnguinal herni G.C K TAH+BSO KHD K Pelvik kitle KHD E Taşlı kese G.C K Kc.kisthidatk G.C E TAH+BSO KHD E Taşlı Kese G.C K TAH+BSO KHD K Taşlı kese G.C E TAH+BSO KHD K Kalça protezi Ortopedi