TÜBERKÜLOZ TEMASLISI ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZ ENFEKSĐYONU TANISINDA GAMMA ĐNTERFERON VE TÜBERKÜLĐN CĐLT TESTLERĐNĐN ETKĐNLĐĞĐNĐN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ ÇOCUK ENFEKSĐYON BĐLĐM DALI TÜBERKÜLOZ TEMASLISI ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZ ENFEKSĐYONU TANISINDA GAMMA ĐNTERFERON VE TÜBERKÜLĐN CĐLT TESTLERĐNĐN ETKĐNLĐĞĐNĐN KARŞILAŞTIRILMASI Uzm. Dr. Ümit ÇELĐK TIPTA YANDAL UZMANLIK TEZĐ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Emine KOCABAŞ ADANA I

2 Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonundan TF 2006 LTP2 Proje no suyla desteklenmiştir. I

3 TEŞEKKÜR Bu günlere ulaşmamda büyük emekleri olan başta annem, babam ve kardeşime, desteğini hiçbir zaman esirgemeyen vefalı can dostum hayat arkadaşım Dr. Tamer Çelik e, tez yazım aşamasında gösterdiği büyük sabır için can kızım, ömrüm Duru Çelik e teşekkürü bir borç bilirim. Đyi ki varsınız. Uzmanlık eğitimim boyunca değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım bana hep şanslı olduğumu hissettiren hocalarım; başta tezin ilk aşamasından son aşamasına kadar hep yanımda olan tez hocam Prof. Dr. Emine Kocabaş a, babacan tavırları için Prof. Dr. Necmi Aksaray a, bana verdiği sonsuz destek için Prof. Dr. Emre Alhan a, Yrd. Doç. Dr. Derya Alabaz a teşekkürü bir borç bilirim. Sizlerle çalışmak büyük bir mutluluktu. Tez çalışmamda büyük emeği olan Adana Verem Savaşı Derneği Başkanı Levent Etiz e, Çifteminare Verem Savaş Dispanseri nde çalışan tüm doktor, hemşire ve personellere, Ç.Ü.T.F Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşiresi Emine Atalay a, Biyolog Hatice Đrday a, Sağlık Teknisyeni Canan Sofu ya sonsuz teşekkürlerimle... Ayrıca, eğitimim boyunca bana gösterdikleri yakın ilgi ve sonsuz sevgileri için Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı ndaki tüm hemşire ve personel arkadaşlarıma teşekkürü bir borç bilirim. Mezunu olmakla gurur duyduğum ve şu ana kadar hekimlik hayatıma bünyesinde devam ettiğim Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi ne hizmet veren herkese teşekkür ederim. I

4 ĐÇĐNDEKĐLER TEŞEKKÜR... I TABLO LĐSTESĐ... V ŞEKĐL LĐSTESĐ... VI KISALTMA LĐSTESĐ... VII ÖZET... VIII ABSTRACT... IX 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ GENEL BĐLGĐLER Tüberkülozda Epidemiyolojik Ölçütler Dünyada Tüberküloz Sorunu Türkiye de Tüberküloz Sorunu Dünya Sağlık Örgütü Verilerine Göre Türkiye de TB T.C. Sağlık Bakanlığı Verilerine Göre Türkiye de TB Dünyada ve Türkiye de Çocuk Tüberkülozu Sorunu Mycobacterium tuberculosis Basilinin Özellikleri Tüberküloz Enfeksiyonunun Doğal Gidişi (Patogenez) Primer Hastalık Reaktivasyon Hastalığı Tüberküloz Đmmünolojisi Doğal Đmmünite Reaktif Nitrojen Ara Ürünleri ve NOS IFN-gamma (IFN-γ) Diğer Sitokinler Toll-like Reseptörler Hümoral Đmmünite Hücresel Đmmünite Çocuklarda Latent Tüberküloz Enfeksiyonu Latent Tüberküloz Enfeksiyonunda Tanısal Testler Tüberkülin Cilt Testi (TCT) Akciğer Grafisi Balgam Muayenesi Đnterferon Gamma Araştırmasına Dayanan Testler Latent TB Enfeksiyonunda Koruyucu Tedavi (Kemoprofilaksi) Đzoniazid (INH) II

5 Rifampin (RIF) Pirazinamid Latent Tüberküloz Enfeksiyonunun Tanısında Đmmünolojik Temele Dayalı Yeni Tanı Testleri Kuşkulu Latent Tüberküloz Enfeksiyonu Olan Kişilerde IFN-γ Araştırmasına Dayalı Testlerin Duyarlılığı M. tuberculosis ile Temaslılarda IFN- γ Araştırmasına Dayalı Testler ve TCT Latent Tüberküloz Enfeksiyonu Tanısında T SPOT-TB ve QuantiFERON TB Gold ve TCT nin Karşılaştırmalı Performansı IFN- γ Araştırmasına Dayalı Testlerin Latent Enfeksiyona Sahip Olanlarda Aktif Tüberküloz Öngörüsü Antitüberküloz Tedavinin Đnterferon-γ Yanıtı Üzerine Etkisi Latent Tüberküloz Enfeksiyonu Kemoprofilaksisi Alan Kişilerde IFN-γ nın Etkinliği Tekrarlayan TCT lerinin ELISPOT Testi üzerine Etkisi IFN-γ Bazlı Testlerde Konversiyon ve Reversiyon Oranları IFN-γ Temelli Testlerin Potansiyel Kusurları HASTALAR VE YÖNTEM Hasta Seçimi Tanımlamalar ELISPOT Testinin Uygulanışı Đstatistiksel Yöntem BULGULAR Demografik Özellikler Temaslı Çocuklarda BCG Skar Sayısına Göre TCT ve TSPOT.TB Sonuçları Temaslı Çocuklarda BCG Skar Sayısına Göre TCT ve TSPOT.TB Sonuçlarının Dağılımı ve Testlerin Uyumu Temaslı Çocuklarda BCG Aşılama Durumuna Göre TCT ve TSPOT.TB Sonuçları Temaslı Çocukların BCG Aşılanma Durumuna Göre TCT ve TSPOT.TB Testlerinin Dağılımı Temaslı Çocuklarda TCT ve TSPOT.TB Test Sonuçlarının Karşılaştırmalı Performansı Temaslı Çocuklarda Temas Sıklığına Göre TCT ve TSPOT.TB Test Sonuçları Temaslı Çocuklarda Temas Sıklığına Göre TCT ve TSPOT.TB Test Sonuçlarının Karşılaştırmalı Performansı Temaslı Çocuklarda Temas Süresine Göre TCT Sonuçları III

6 4.10. Temaslı Çocuklarda Temas Süresine Göre TCT ve TSPOT.TB Testlerinin Performansı Temaslı Çocuklarda TCT Değerlerine Göre TSPOT.TB Test Sonuçları Kaynak Olguların Öksürük Süresine Göre Temaslı Çocuklarda TCT ve TSPOT.TB Test Sonuçları Kaynak Olguların Öksürük Süresine Göre TCT ve TSPOT.TB Testlerinin Performansı Temaslı Çocukların Yaş Dağılımına Göre TCT ve TSPOT.TB Test Sonuçları Temaslı Çocukların Yaş Dağılımına Göre TCT ve TSPOT.TB Testlerinin Performansı Temaslı Çocuklarda Kalabalıklık Đndeksine Göre TCT Sonuçları Temaslı Çocuklarda Kalabalık Đndeksine Göre TSPOT.TB Sonuçları Temaslı Çocuklarda Kalabalık Đndeksine Göre TCT ve TSPOT.TB Testlerinin Performansı TCT ve TSPOT.TB Test Pozitifliğini Etkileyen Risk Faktörleri TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR ÖZGEÇMĐŞ IV

7 TABLO LĐSTESĐ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü Bölgelerinde 2005 Yılı TB Đnsidansı, Prevalansı ve Mortalitesi..4 Tablo 2. Dünya Sağlık Örgütü Verilerine Göre Türkiye de TB Verileri Tablo 3. BCG li Kişilerle BCG siz PPD Pozitif ve Negatif Kişilerin Sayı ve Oranları Tablo 4. Çocukluk Yaş Grubunda TB da Temas Sonrası Hastalık Gelişme Riski Tablo 5. Reaktivasyon TB Riskini Artıran Faktörler Tablo 6. Yaş Gruplarına Göre TB Enfeksiyonunda Yıllık Reaktivasyon Riski Tablo 7. Đnfantlarda, Çocuklarda ve Adölesanlarda Pozitif Tüberkülin Deri Testi Tanımlaması Tablo 8. Ülkemizde TCT Değerlendirme Kriterleri Tablo 9. Çocuklarda Yalancı TCT Sonucuna Neden Olan Faktörler Tablo 10. Çocuklarda Latent Tüberküloz Enfeksiyonunda Koruyucu Tedavi Rejimleri Tablo 11. T-hücrelerinde IFN-γ Araştırmasına Dayanan Testler ve Özellikleri Tablo 12. Tüberkülin Cilt Testi ve IFN-γ Araştırmasına Dayanan Testlerin Performans ve Đşlevsel Özellikleri Tablo 13. Kaynak Olgularda Demografik, Klinik ve Laboratuar Özellikler Tablo 14. Temaslı Çocuklarda Demografik, Klinik ve Laboratuar Özellikler Tablo 15. Temaslıların Demografik Verilerine Göre Testlerin Pozitifliği Tablo 16. BCG Skar Sayısına Göre TCT Sonuçları Tablo 17. BCG Skar Sayısına Göre TSPOT.TB Sonucu Tablo 18. BCG Aşı Varlığına Göre TCT Sonuçları Tablo 19. BCG Aşı Varlığına Göre TSPOT.TB Sonuçları Tablo 20. TSPOT.TB ve TCT Sonuçlarının Birbirine Göre Dağılımı Tablo 21. Temas Sıklığına Göre TCT Sonuçları Tablo 22. Temaslı Çocuklarda Temas Sıklığına Göre TSPOT.TB Sonuçları Tablo 23. Temas Sıklığına Göre Testlerin Karşılaştırmalı Performansı Tablo 24. Temaslı Çocuklarda Temas Süresine Göre TCT Sonuçları Tablo 25. Temaslı Çocuklarda Temas Süresine Göre TSPOT.TB Sonuçları Tablo 26. Temaslı Çocuklarda TCT Değerlerine Göre TSPOT.TB Test Sonuçları Tablo 27. Kaynak Olgunun Öksürük Sürelerine Göre Temaslı Çocuklarda TCT Sonuçları Tablo 28. Öksürük Sürelerine Göre TSPOT.TB Sonuçları Tablo 29. Temaslı Çocukların Yaş Dağılımına Göre TCT Sonuçları Tablo 30. Temaslı Çocukların Yaş Dağılımına Göre TSPOT.TB Sonuçları Tablo 31. Kalabalıklık Đndeksine Göre TCT Sonuçları Tablo 32. Kalabalıklık Đndeksine Göre TSPOT.TB Sonuçları V

8 ŞEKĐL LĐSTESĐ Şekil No Sayfa No Şekil 1. Türkiye de Yıllara Göre Tüberküloz Đnsidansı Şekil 2. Ülkemizde 2005 Yılında Bölgelere Göre TB Olgu Hızı ( Nüfusta) Bütün Olgular Şekil 3. Ülkemizde 2005 Yılında Bölgelere Göre Yeni TB Olgusu Hızı Şekil 4. M. tuberculosis Basilinin Hücre Duvar Yapısı Şekil 5. Tüberküloz Genomunun Şematik Yapısı Şekil 6. Cilt Testi ve IFN-γ Araştırmasına Dayanan Testlerin Çalışma Prensipleri Şekil 7. TSPOT.TB nin Çalışma Prensibi Şekil 8. Temaslı Çocuklarda BCG Skar Sayısına Göre TCT ve TSPOT.TB Testlerinin Performansı Şekil 9. Temaslı Çocuklarda BCG Aşılama Durumuna Göre TCT Sonucu Şekil 10. Temaslı Çocuklarda BCG Aşılama Durumuna Göre TSPOT.TB Test Sonuçları Şekil 11. Temaslı Çocuklarda BCG Aşılama Durumuna Göre TCT ve TSPOT.TB Testlerinin Uyumu Şekil 12. Temaslı Çocuklarda TCT ve TSPOT.TB Test Sonuçlarının Dağılımı Şekil 13. Temaslı Çocuklarda Temas Sıklığına Göre TCT Dağılımı Şekil 14. Temaslı Çocuklarda Temas Sıklığına Göre TSPOT.TB Dağılımı Şekil 15. Temas Sıklığına Göre Testlerin Karşılaştırmalı Performansı Şekil 16. Temaslı Çocuklarda Temas Süresine Göre TCT ve TSPOT.TB Testlerinin Performansı Şekil 17. Temaslı Çocuklarda TCT Çapına Göre TSPOT.TB Sonuçları Şekil 18. Kaynak Olgunun Öksürük Sürelerine Göre Temaslı Çocuklarda TCT Sonuçları Şekil 19. Kaynak Olgunun Öksürük Sürelerine Göre Temaslı Çocuklarda TSPOT.TB Test Sonuçları Şekil 20. Kaynak Vakaların Öksürük Süresine Göre Testlerin Performansı Şekil 21. Temaslı Çocukların Yaş Dağılımına Göre TCT ve TSPOT.TB Testlerinin Dağılımı. 62 Şekil 22. Kalabalık Đndeksine Göre TCT ve TSPOT.TB Testlerinin Performansı VI

9 KISALTMA LĐSTESĐ AIDS ARB BCG CFP-10 DHY DSÖ DOT DOTS ELISA ESAT-6 HAĐ HIV IFN- γ LTBI MDR-TB MIC MTB NTM PA AC RD1 geni RNI TB TCT TGF-β TLR TNF_α µgr QFT QFT-G : Acquired Immunodeficiency Syndrome : Asido Rezistan Basil : Bacillus Calmette Guerin : Culture Filtrate Protein-10 kd : Doku Hasarlayıcı Yanıt : Dünya Sağlık Örgütü : Direkt Gözlem Altında Tedavi : Doğrudan Gözlem Altında Tedavi Stratejisi : Enzyme Linked Đmmun Assay : Early Secreted Antigen Target-6 kd : Hücre Aracılı Đmmünite : Human Immunodeficiency Virus : Đnterferon Gamma : Latent Tüberküloz Enfeksiyonu : Çoklu Đlaç Dirençli-Tüberküloz : Minimal Inhibitör Konsantrasyon : Mycobacterium Tuberculosis : Non Tüberküloz Mikobakteriler : Posterior Anterior Akciğer : Region of difference 1 geni : Reaktif Nitrojen Ara Ürünleri (Reactive Nitrogen Intermediate) : Tüberküloz : Tüberkülin Cilt Testi : Transforme Edici Büyüme Faktörü Beta : Toll Like Reseptörler : Tümör Nekrozis Faktör Alfa : Mikrogram : Quantiferon : Quantiferon - Gold VII

10 ÖZET Tüberküloz Temaslısı Çocuklarda Tüberküloz Enfeksiyonu Tanısında Gamma Đnterferon ve Tüberkülin Cilt Testlerinin Etkinliğinin Saptanması Amaç: Mycobacterium tuberculosis ile latent olarak enfekte olan olguların erken tanısında uzun yıllardır tüberkülin cilt testi (TCT) kullanılmaktadır. Ancak TCT yeteri kadar duyarlı ve özgül değildir. Son yıllarda interferon gamma (IFN γ) bazlı testler, latent tüberküloz enfeksiyonunun tanısında yeni bir tanı aracı olarak gündeme gelmiştir. Bu çalışmada; akciğer tüberkülozlu erişkinlerle temaslı çocuklarda TCT ve bir T hücre bazlı test olan ELISPOT tekniğine dayalı TSPOT.TB (Oxford Immunotec, Oxford, UK) testinin etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık. Gereçler ve yöntem: Çalışmada 60 temaslı çocuk değerlendirildi. Temaslı çocuklar uzak - yakın temaslı, BCG skar sayısı, BCG ile aşılanma durumu, kaynak olguyla temas süresi, öksürük süresi ve kaynak olgu sayısı, evdeki kalabalıklık indeksi ve TCT çaplarına göre ayrıldı. Tüm çocuklara ELISPOT ve TCT yapılıp akciğer grafisi çekildi. Veriler SPSS version 16.0 programı kullanılarak değerlendirildi. Bulgular: Altmış temaslı çocuğun 13 (% 22) ünün TCT si pozitif, 32 (% 53) sinin TSPOT.TB testi pozitif olarak saptandı. Genel olarak her iki test arasındaki uyum zayıf (κ =0,32), konkordans % 65 idi. TCT baz alındığında, TSPOT.TB testinin duyarlılığı % 92,3, özgüllüğü % 57,4 olarak saptandı. Çok değişkenli risk analizleri sonucu, kalabalıklık indeksi ve kaynak olgu sayısındaki artış TCT pozitiflik riski ile kuvvetli olarak ilişkili bulunurken, sadece kaynak olgu sayısındaki artış TSPOT.TB pozitifliği riski ile anlamlı olarak ilişkili saptandı. Sonuç: Tüberküloz enfeksiyon riskinin saptanmasında IFN-γ bazlı testler TCT e göre daha iyi bir belirleyicidir. Özellikle, kaynak olguyla uzak temaslılarda tüberküloz enfeksiyonunun saptanmasında her iki testin birlikte kullanımı erken tanı açısından önemli olabilir. Ancak bu kanıya varabilmek için, daha fazla olgunun değerlendirildiği geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Çocuk, latent tüberküloz enfeksiyonu, tüberkülin cilt testi, TSPOT.TB VIII

11 ABSTRACT The Comparison Of The Efficiency Of The Gamma Interferon Assay And Tuberculin Skin Test For The Diagnosis of Tuberculous Infection In Children Aim: Tuberculin skin test (TST) is used in many years for early diagnosis of latently infected with Mycobacterium tuberculosis. However, the TST is not sufficiently spesific and sensitive. In recent years, interferon gamma assays (IFN γ) provide new tool for latent tuberculosis infection diagnosis. In this study we aimed to the compare the results of TST and a T-cell-based test that based on ELISPOT technic TSPOT.TB test (Oxford Immunotec, Oxford, UK), for tuberculosis infection in children exposed to pulmonary tuberculosis. Methods: Sixty children were enrolled into the study. The contacts were divided as close and far contact, BCG scar number, BCG vaccination status, exposure and coughing time, source case number, crowding index and TST diameters. ELISPOT, TST and chest radiography were obtained. Analyses were performed using SPSS version Results: Thirteen (22 %) of 60 contacts tested were TST positive, 32 (53 %) were TSPOT.TB positive. Overall agreement between two tests was poor (κ = 0.32) with concordance (65 %). When TST was used for basic standart, sensitivity of TSPOT.TB was 92.3 %, specifity was 57.4 %. While crowding index and increase of source case number was strongly associated with the risk of TST positivity, the increase of source case number was only associated with the risk of TSPOT.TB positivity according to multivariate risk analysis. Discussion: The IFN-γ assay is a better indicator of the diagnosis of tuberculosis infection than TST. Especially, it was important to use these tests with together for detection to latent tuberculosis infection in far contacts for early diagnosis. But this finding need to be verified in larger studies that contain more cases. Key Words: Child, latent tuberculous infection, tuberculin skin test, TSPOT.TB IX

12 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ 1980 li yılların başında Human Immunodeficiency Virus (HIV) enfeksiyonu ile birlikte özellikle endüstrileşmiş ülkelerde yeniden gündemin ilk sıralarına oturan çağımızın vebası tüberküloz (TB) ile savaş insanlık tarihi kadar eskidir. Altı bin yılı aşkın insan iskeletlerinde TB hastalığının izlerine rastlanmıştır. Samuel Johnson, Jean- Jacques Rousseau, John Keats ve Fyodor Dostoyevski ünlü TB hastalarından sadece birkaçıdır. 1 Dünya nüfusunun yaklaşık 1/3 ünün Mycobacterium tuberculosis (MTB) ile enfekte olduğu bilinmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, 2006 yılında dünyada 9,2 milyon yeni TB olgusu ve olup, bunların 4,1 milyonu (62/100000) yeni yayma pozitif olgulardır yılı itibarıyla TB dünyada enfeksiyon hastalıkları içinde HIV/AIDS den sonra ikinci sıklıkla ölüme neden olan bir enfeksiyon hastalığıdır. 3 Tüberkülozun erken ve doğru tanısı tüberküloz kontrolünde ve tedavisinde oldukça önemlidir. Ayrıca toplumdaki latent tüberküloz enfeksiyonu (LTBI) olan olguların ortaya çıkarılması TB kontrolünde son derece önemlidir. LTBI nın tanısında altın standartta bir test olmadığı için uzun yıllar boyunca Tüberkülin Cilt Testi (TCT) tanıda kullanılmıştır. Tüberkülin cilt testi, latent olarak enfekte kişilerde aktif hastalık riskini öngörebilmesi nedeniyle, bugün için hâlâ önemini korumaktadır. TCT sonuçlarına göre tanı almış latent tüberküloz enfeksiyonlu olguların tedavisi, aktif hastalık riskini % 90 oranında azaltmaktadır. 4 Dünya nüfusunun yaklaşık üçte birinin TB basili ile latent olarak enfekte olduğu dikkate alınır ve bu büyük kaynağa hergün yeni olguların eklendiği düşünülürse TCT den neden vazgeçilemeyeceği daha iyi anlaşılabilir. TB kontrolünde en büyük güçlük, tanı koymak, prognozu öngörmek ve latent tüberküloz enfeksiyonuna sahip olan kişileri aktif hastalık gelişmeden koruyucu tedavi vermektir. Ancak TCT nin önemli handikapları mevcuttur. Son yıllarda Mycobacterium bovis, BCG suşları ve birçok NTM de bulunmayan, sadece MTB genomunda yer alan region of difference 1 (RD1) gen segmentinin saptanması ve bu gen segmenti ürünlerine özgün immun yanıtların ölçülebiliyor olması, tüberküloz enfeksiyonunun saptanmasında yeni bir testin geliştirilebileceğini fikrini doğurmuştur. Đlk olarak, in-vitro T-hücrelerine dayalı yeni bir ölçüm olarak IFN- γ araştırmasına dayalı testler gündeme gelmiştir. Bu testler tüberküloz antijenleri ile duyarlı hale gelmiş kişilerin T hücrelerinin mikrobakteriyel antijenlerle tekrar karşılaştıklarında IFN-γ 1

13 üretmesi ilkesine dayanmaktadır. 5 Başlangıçta geliştirilmiş IFN-γ bazlı testler, stimulan antijen olarak PPD üzerine odaklanırken, daha yeni testler MTB a özgül antijenler olan Erken Sekretuar Antijenik Hedef 6 (ESAT-6) ve Kültür Filtrat Protein 10 (CFP-10) ve antijen 7.7 (RV2645) i kullanmaktadır. 6 M.tuberculosis genomunun RD1 bölgesinde lokalize genler tarafından kodlanan bu proteinler, anlamlı olarak PPD ye kıyasla M.tuberculosis e daha özgüldürler. Bu çalışmada; tüberküloz temaslısı çocuklarda tüberküloz enfeksiyonunun tanısında IFN-γ bazlı testlerden ELISPOT yöntemine dayanan TSPOT.TB (Oxford Immunotec, Oxford, UK) testi ile TCT nin etkinliğini karşılaştırmak amaçlanmıştır. 2

14 2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. Tüberkülozda Epidemiyolojik Ölçütler Günümüzde tüberküloz sorununu belirlemek ve kontrol tedbirleri oluşturmak amacıyla epidemiyolojik ölçütler kullanılmaktadır. Bunlar; a. Tüberküloz enfeksiyon riski: Toplumda tüberkülozla enfekte olmamış kişilerin (BCG siz ve PPD negatif), bir yıl içinde enfekte olma olasılığı olarak tarif edilmektedir. Genellikle yıllık enfeksiyon riski veya tüberküloz enfeksiyon insidansı olarak adlandırılmaktadır. b. Tüberküloz prevalansı: Toplumda araştırmanın yapıldığı anda, kişilik nüfus başına düşen TB li hasta sayısını (eski ve yeni) göstermekte olup nokta prevalans olarak da ifade edilmektedir. c. Tüberküloz insidansı: Belirli bir toplumda kişilik nüfus başına saptanan yeni TB li hasta sayısını göstermektedir Dünyada Tüberküloz Sorunu Dünya Sağlık Örgütü nün Küresel TB Kontrolü 2002 raporunda, 2000 yılında dünyada kayıtlı TB li yeni hasta sayısının ve bu hastalarında sının yayma pozitif olduğu belirtilmektedir. Tahmin edilen yeni hasta sayısı ise toplam 8,73 milyon ve yeni yayma pozitif olgu sayısı 3,84 milyondur yılında DSÖ, tüm dünyada 8-9 milyon yeni TB olgusu bulunduğunu ve bu olguların 3,9 milyonunun, TB da bulaşıcılığın en yüksek olduğu, balgam yaymasında asidoresistant basil pozitif [(ARB(+) yayma (+)] olan hastaların oluşturduğunu bildirmiştir. 8,9 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 2005 yılında yayınladığı TB raporunda, tüm dünyada 1,6 milyon kişinin TB nedeniyle yaşamını kaybettiğini bildirmiştir. Dünyadaki hastaların yaklaşık % 80 i 22 ülkede bulunmaktadır. TB yükü en yüksek 22 ülke; Hindistan, Çin, Endonezya, Nijerya, Bengladeş, Pakistan, Etiyopya, Güney Afrika, Filipinler, Kenya, Kongo Demokratik Cumhuriyeti, Rusya Federasyonu, Vietnam, Tanzanya, Brezilya, Uganda, Tayland, Mozambik, Zimbabwe, Myanmar, Afganistan ve Kamboçya dır. Aynı raporda, dünyada yeni TB olgularının % 34 oranı ile en yüksek olduğu DSÖ bölgesinin 3

15 Güney Asya Bölgesi olduğu ve TB e bağlı en yüksek ölüm hızının Afrika Bölgesi nde gerçekleştiği bildirilmiştir (Tablo 1). Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü Bölgelerinde 2005 Yılı TB Đnsidansı, Prevalansı ve Mortalitesi Đnsidans Tüm formlar Yayma pozitif Prevalans TB Mortalitesi Sayı (binler) DSÖ Her Sayı Her Sayı Her Sayı Her (tüm dünya bölgeleri popülasyon (binler) popülasyon (binler) popülasyon (binler) popülasyon yüzdesi % ) Afrika (29) Amerika 352 (4) Doğu Akdeniz 565 (6) Avrupa 445 (5) Güney-Doğu Asya (34) Batı Pasifik (22) Küresel (100) Türkiye de Tüberküloz Sorunu Dünya Sağlık Örgütü Verilerine Göre Türkiye de TB DSÖ 1999 raporuna göre, Türkiye nin 1997 yılı nüfusu , yıl içinde tanı konan yeni TB hasta sayısı , TB insidansı yüzbinde 33,1 olarak bildirilmiştir. 10 DSÖ nün 2002 raporuna göre ise, Türkiye nüfusu ve tanı konulan TB li hasta sayısı , TB insidansı ise yüzbinde 27 dir yılı DSÖ verilerine göre ülkemizde bildirilen TB insidansı yüzbinde 27, yeni yayma pozitif olgu oranı yüzbinde 11 ve yayma pozitif TB li hasta toplam sayısı 7.866, yeni ve relaps olgu sayısı toplam dur. 12 DSÖ verilerine göre Türkiye de TB insidansı oranları Tablo 2 de verilmiştir. Tablo 2. Dünya Sağlık Örgütü Verilerine Göre Türkiye de TB Verileri Yeni ve relaps olgular (her populasyon) (Toplam) Yeni yayma pozitif olgular (her populasyon) (Toplam) Yeni yayma pozitif olgular (Toplam) Yeni ve relaps vakalar (Toplam)

16 T.C. Sağlık Bakanlığı Verilerine Göre Türkiye de TB Ülkemizde TB enfeksiyon prevelansının saptanması konusunda 1959 ve , 14 yıllarında yapılmış iki çalışma vardır. Bu iki çalışmanın verileri Tablo 3 de gösterilmiştir. Yöntem açısından yetersiz olduğu görülse de 1982 de yapılan çalışmada TB prevalansı binde 3.58 olarak bulunmuştur. Buna göre Güneydoğu Anadolu, Karadeniz ve Marmara bölgeleri hastalığın en sık görüldüğü yerler olarak bildirilmiştir Tablo 3. BCG li Kişilerle BCG siz PPD Pozitif ve Negatif Kişilerin Sayı ve Oranları 13 Yıllar Nüfus BCG li sayı ve (% ) BCG siz PPD (-) sayı ve (% ) BCG siz PPD (+) sayı ve (% ) (% 25) (% 19) (% 56) (% 64) (% 11) (% 25) Türkiye de resmi rakamlara göre ülkemizde TB insidansı, 1965 de yüzbinde 172, 1980 de 52,2, 1990 da 43,8, 1997 de 31,5, 2000 de 26,3 dir yılında olgu (27/ ) saptanmış ve hastalık insidansı yüzbinde 27 olarak bildirilmiştir. Bu durum ülkemizin TB açısından orta derecede yaygın olduğu ülkeler grubunda olduğunu göstermektedir. 15 Türkiye de yıllara göre tüberküloz insidansı Şekil 1 de gösterilmiştir. Şekil 1. Türkiye de Yıllara Göre Tüberküloz Đnsidansı Ayrıca Türkiye 2007 Verem Savaşı Raporu na göre ülkemizde TB olgu hızı ve yeni olgu hızı en yüksek olan bölgenin Marmara Bölgesi olduğu dikkati çekmektedir (Şekil 2 ve Şekil 3). Aynı rapora göre, tez çalışmamızın yapıldığı Adana Đlinde 2005 yılında tüberküloz olgu hızı yüzbinde 27,9 olarak bildirilmiştir. 16 5

17 Şekil 2. Ülkemizde 2005 Yılında Bölgelere Göre TB Olgu Hızı ( Nüfusta) Bütün Olgular 16 Şekil 3. Ülkemizde 2005 Yılında Bölgelere Göre Yeni TB Olgusu Hızı Dünyada ve Türkiye de Çocuk Tüberkülozu Sorunu Çocukluk çağı TB epidemiyolojisi ülkelerin gelişmişlik düzeyiyle yakından ilişkilidir. Endüstrileşmiş ülkelerde çocukluk çağı TB u yüksek riskli gruplarla (örn; göçmenler, ırksal ve etnik azınlıklar) sınırlı iken, düşük ve orta gelirli ülkelerde ise sağlık kuruluşlarına ulaşım ve sağlık bakımı alma güçlüğü, yoksulluk, kalabalık yaşam koşulları ve malnütrisyon TB oranlarındaki artışın en önemli nedenidir. 6

18 DSÖ 1989 yılı verilerine göre tüm dünyada her yıl 1,3 milyon yeni çocukluk çağı TB olgusu ortaya çıkmakta ve çocuk TB hastalığı nedeniyle yaşamını yitirmektedir. 17 DSÖ 1994 yılı verilerine göre, tüm dünyada görülen toplam 7,5 milyon yeni TB lu olgunun nini (% 9) çocuk yaş grubundaki (<15 yaş) hastalar oluştururken, DSÖ 2000 yılı verilerine göre 8.3 milyon yeni TB olgusunun unu (% 10,7) çocuk yaş grubundaki hastalar oluşturmaktadır. Toplam çocuk olguların u (% 75) hastalık yükü en fazla olan 22 ülkede ortaya çıkmış olup, ülke bazında ele alındığında çocuk yaş grubundaki TB oranı Tayland da % 2,7 iken, bu oran Afganistan, Brezilya ve Pakistan gibi ülkelerde % 20 lerin üzerine çıkmaktadır. Çocuklardaki hastalık yükü, kaynakları sınırlı ülkelerde % 39 gibi yüksek oranlarda iken, gelişmiş ülkelerde bu oran % 5 in altındadır lerin başında Amerika Birleşik Devletleri nde TB hastalığının elimine edildiği ileri sürülmüşse de sonraki ilk 10 yılda bildirilen TB olguları % 15 oranında artmıştır. Bu artıştan en fazla çocuklar etkilenmiş ve bildirilen olguların % 40 a yakınının 5-14 yaşları arasındaki çocuklar olduğu gözlenmiştir. Bu artış tıbbi destek alamayan nüfus ile endemik bölgelerden gelen insan sayısındaki artışa ve HIV enfeksiyonuna bağlanmıştır Mycobacterium tuberculosis Basilinin Özellikleri Tüberküloz basili 1882 yılında Robert Koch tarafından bulunmuştur. Geliştirdiği patolojik yapıya göre tüberküloz basili, bilim adamının ismine göre Koch basili ve boyanma özelliğine göre de AsidoRezistan Basil ARB olarak adlandırılmıştır. 19, 20 Tüberküloz basilinin soyağacı aşağıdaki gibidir: Soy: Actinomycetales Aile: Mycobacteriacea Cins: Mycobacterium Tür: Mycobacterium Tuberculosis Elliden fazla tip içeren mycobacterium genusu içinde yer alan Mycobacterium tuberculosis complex; M. tuberculosis, M. bovis, M. microti, M. africanum, M. canetti tarafından oluşturulmaktadır. TB hastalığının oluşumunda % 97 oranında M.tuberculosis basili sorumludur. Tüberküloz basili 2-4 µ uzunluğunda, 0,3-0,6 µ eninde, düz veya eğri çubuklar şeklindedir. Mycobacterium ailesini diğer bakterilerden ayıran en önemli özellik hücre duvarıdır. Aside dirençli basil olarak adlandırılmasının 7

19 nedeni % 95 etil alkol ve % 3 hidroklorik asit (asit- alkol) tarafından dekolarize edilememesidir. Aside direncin esas nedeni, hücre duvarındaki yüksek lipid düzeyidir. M. tuberculosis hücre duvar iskeleti birbirine kovalan bağlarla bağlı 3 makromolekülden ibarettir. Bunlar peptidoglikan, arabinogalaktan ve mikolik asitlerdir. Hücre duvarının plazma membranına dayanak noktası bir lipopolisakkarid olan lipoarabinomannan (LAM) dır. 21 Bir beta hidroksi yağ asidi olan mikolik asit, hücre duvarının major içeriği olup hücre duvar ağırlığının % 50 den fazlasını oluşturmaktadır. Glikolipidler mikolik asit tabakası ile birleşerek hücre duvarının dış yüzeyinde yerleşmişlerdir. Glikolipid bileşenleri cord (trehaloz 6-6 dimikolik asit) formasyonunun oluşumunda yer alırlar. 22 Mikobakterilerde hücre duvarının en önemli özelliği, kemotip- IV peptikoglikan yapıdır. Bu yapı basile şeklini verir, aynı zamanda hücre duvarına bütünlük ve sertlik kazandırır. Bu tabakanın üzerinde arabinoz ve galaktozdan oluşan bir polisakkarid olan arabinogalaktan tabakası bulunur. 23 Hücre duvarının yapısı Şekil 4 de gösterilmiştir. Şekil 4. M. tuberculosis Basilinin Hücre Duvar Yapısı M. tuberculosis in yeniden eşleşme süresi saattir. Görünür koloni büyümesi en az 3 hafta, genellikle standart kültür ortamlarında 4 6 haftada gerçekleşir. Basil olumsuz koşullara son derece dayanıklıdır ve uzun süre canlı kalabilmektedir. 8

20 Tüberküloz Basilinin Genom Yapısı MTB nin H37RV suşunun 4.4 Mb sirküler genom sekansı olduğu 11 Haziran 1998 de Nature dergisinde yayınlanmış olup, baz çifti içeren 4000 den fazla geni olduğu tespit edilmiştir (Şekil 5). 24 Şekil 5. Tüberküloz Genomunun Şematik Yapısı Genlerin birçoğu lipid biyosentezi ve metabolizmasında yer almaktadır. Genlerin % 10 kadarı PE (prolin-glutamin motifleri) ve polimorfik GC-zengin tekrar sekansları (PGRSs) yapımından sorumludur. Mycobacterium marinum daki PE/PGRS genleri, granülom ve makrofaj içerisinde eksprese edilebilmektedir Tüberküloz Enfeksiyonunun Doğal Gidişi (Patogenez) Tüberküloz basilinin akciğerlere inhalasyonu ve birikimi dört olası tablodan birine neden olabilmektedir; 1. Organizmanın süratle temizlenmesi: Đnhalasyon yoluyla akciğerlere ulaşan TB basilleri, bağışıklık sistemi normal konakçıların % 70 inde ortadan kaldırılır (hazmolur). 2. Kronik veya latent enfeksiyon (Latent TB enfeksiyonu) 9

21 3. Hızlı ilerleyici hastalık (Primer progresif TB) 4. Enfeksiyondan sonraki yıllar içinde aktif hastalık gelişimi (reaktivasyon hastalığı) TB basili ile enfekte olan ve altta yatan hastalığı olmayan kişilerin sadece % 5-10 unda yaşamın herhangi bir döneminde aktif hastalık oluşabilir. Ancak enfeksiyon oluşumundan sonra aktif hastalık gelişim riski yaş grubuna göre çocuklarda ve AIDS li hastalarda çok daha yüksektir. 26 Mevcut durumun değişikliği konak ve basil arası dengeye bağlıdır. Çocukluk yaş grubunda TB ile temas sonrası hastalık gelişme riski Tablo 4 de gösterilmiştir. 18 Tablo 4. Çocukluk Yaş Grubunda TB da Temas Sonrası Hastalık Gelişme Riski 18 Primer enfeksiyon yaşı Hastalık belirtileri Hastalık riski <1 yaş Hastalık yok Pulmoner hastalık TB menenjit veya miliyer hastalık yaş Hastalık yok Pulmoner hastalık TB menenjit veya miliyer hastalık 2-5 yaş Hastalık yok Pulmoner hastalık TB menenjit veya miliyer hastalık 5-10 yaş Hastalık yok Pulmoner hastalık TB menenjit veya miliyer hastalık >10 yaş Hastalık yok Pulmoner hastalık TB menenjit veya miliyer hastalık < < Primer Hastalık TB nin doğal gidişi ile elde edilen bilgilerin çoğu insan otopsi verilerinden ve deneysel hayvan modelerinden elde edilmiştir. 27, 30 Đlk enfeksiyon tüberküloz basilinin inhalasyonu ile başlar. M. tuberculosis mukusu geçemediğinden basilin enfeksiyon oluşumu için mutlaka alveoler alana ulaşması gerekir. Alveolar alana çapı <5µm lik ve içinde 1-3 canlı basil taşıyan damlacık çekirdekleri ulaşabilir. Kişinin bağışıklık sistemi sağlamsa enfeksiyon tamamen ortadan kaldırılabilir. Balgam yaymasında ARB pozitif bir akciğer tüberkülozlu hasta ile karşılaşan, tüberkülin deri testi negatif temaslıların yaklaşık % 70 inde basil tamamen ortadan kaldırılıp süratle temizlenirken, temaslıların 10

22 yaklaşık % 30 unda tüberküloz enfeksiyonu oluşur. TB basili ile enfekte bu kişilerde gerek klinik gerekse radyolojik hiç bir belirti olmaksızın tüberkülin deri testi pozitifleşir. Çok nadiren tüberkülin hipersensitivitesi başlangıcında, eritema nodosum veya phylctenular keratokonjuktivit (gözde tek taraflı ağır inflamasyon) gelişebilir. 1 Hastalık gelişen enfekte kişilerin yaklaşık yarısında, enfeksiyondan sonraki ilk 2 3 yıl içinde hastalık geliştiği saptanmıştır. 31 TB basili alındıktan sonra genellikle enfeksiyonun başlangıç odağı subplevral ve havalanmanın yoğun olduğu orta akciğer (üst lobların alt kısımları ve alt ve orta lobların üst kısımları) bölgeleridir. Başlangıçtaki akciğer odağı (primer odak) genellikle tektir, ancak olguların % 25 de birden fazla odak bulunabilir. 1 TB enfeksiyonunun hastalığa dönüşümü açısından risk faktörü taşıyan kişilerde (Bakınız Tablo 5) basil alveolar makrofajlar içinde çoğalmaya başlar ve hücreyi öldürür. Enfekte makrofajlar sitokinler ve kemokinler üreterek lenfomonositer hücrelerle, nötrofiller gibi diğer fagositik hücreleri enfeksiyon bölgesine çekerler. Kan kökenli monositler enfeksiyon odağına doğru yönlenip daha sonra alveolar makrofajlara farklılaşırlar. Böylece yavaş yavaş pnomonitis tablosu gelişmeye başlar. Alveolar makrofajlar tarafından fagosite edilen makrofajlar hücre içinde çoğalarak makrofajların membranlarını çatlatarak serbestleşirler ve komşu alveollere yayılırlar. Burada tekrar alveolar makrofajlarca fagosite edilirler ve böylece basil yüklü makrofajlar alveollerde birikmeye başlarlar. Đlk basilin alınmasından sonraki 2 4 haftalık sürede ilk odakta (primer odak) toplanan alveolar makrofajlar karakter değiştirerek epiteloid hücrelere (epiteloid histiosit) dönüşürler. Epiteloid hücrelerin birleşmesi ile Langhans tipi dev hücreler oluşur. Merkezde bulunan Langhans tipi dev hücreler çevrede epiteloid hücrelerle birlikte odağın çevresinin lenfositlerle çevrilmesi sonucu bir pnomoni odağı gelişir. Böylece epiteloid hücreler, dev hücre ve lenfositlerden oluşan grannulom veya tüberkül yapısı gelişir. Eğer bakteriyel replikasyon kontrol edilemezse yani enfekte makrofajlar yayılırlarsa, tüberkül genişler ve basiller makrofajlar içinde veya serbest halde lenfatikler yoluyla bölgesel lenf nodlarına ulaşıp lenf nodlarına yerleşirler. Bu durum lenfadenopatiye yol açar ki primer TB nin karakteristik görünümüdür. Lezyon akciğer parankimine doğru ilerleyerek lenf nodları ile birlikte Ghon kompleksini (primer kompleks) oluşturur. Basil etkili bir hücre aracılı immünite gelişene kadar çoğalmaya devam eder. Bu süre genelde enfeksiyondan sonraki 3 12 hafta arasıdır. Basiller bu dönemde hücre aracılı immünite gelişmeden bölgesel lenf bezlerinden 11

23 sistemik dolaşıma karışarak bütün dokulara yayılırlar. Bu hastalığın lenfohematojen yayılımı evresidir. Bu dokular lenf nodları, böbrekler, uzun kemiklerin epifizleri, vertebralar, meninksler ve en önemlisi akciğerlerin apikal posterior bölgeleridir. Akciğer apekslerindeki granülom odakları Simon odağı olarak bilinmektedir. Bu dönem çocuk tüberkülozunda özellikle 5 yaş altında erken komplikasyonların oluştuğu (menenjit TB, miliyer hastalık) ve TCT nin negatif olduğu dönemdir (Bakınız Tablo 4). Bağışıklık sistemi normal 5 yaş üzerindeki çocuk ve erişkinler bu dönemde asemptomatiktir ve TCT de negatiftir. Konakçı tarafından oluşturulan hücre aracılıklı immünite (HAĐ) ve doku hasarlayıcı yanıt (DHY) reaksiyonları tüberküloz patogenezinde belirleyici rolü oynarlar. 28 Bu immün yanıtlar oluşuncaya kadar tüberküloz basilinin kendisi konakçı dokularında hiçbir hasar oluşturamaz. Basil çoğalması ile konağın oluşturduğu immünolojik yanıtlar arasındaki etkileşim hastalığın hem ilerlemesini veya gerilemesini hem de gelişecek olan hastalığın tipini belirler. 28 Etkisiz bir HAĐ ve doku hasarı akciğerin progresif yıkımına neden olmaktadır. Bakteriyel ürünler tümör nekrozis faktör (TNF) alfa, makrofaj antimikrobiyal effektör moleküller (reaktif oksijen ara ürünleri ve reaktif nitrojen ara ürünleri) ve sitotoksik hücre içerikleri (granzim, perforin) bir tüberküloz lezyonunun karakteristik özelliği olan kazeifikasyon nekrozunun oluşumuna katkıda bulunurlar. Böylece içlerinde çoğalmakta olan basilleri sindirebilir hale gelmektedirler. Konakçı tarafından oluşturulan hem HAĐ hem de gecikmiş tip aşırı duyarlılık (doku hasarlayıcı yanıt, DHY) tüberküloz basillerinin çoğalmasını eşit düzeyde inhibe ederler. Hücre aracılı immünite, fagosite ettikleri basilleri öldürmeleri için makrofajları aktive ederek görevini yaparken, DHY ise basil yüklü aktive olmamış makrofajları ve komşu dokuları harap edip, basillerin üremesi için uygun hücre içi ortamını yok ederek görevini yapmaktadır. Gecikmiş tip hipersensitivite ile oluşturulan yerel nekroz, HAĐ ile oluşacak yanıt için zaman kazandırır. Enfeksiyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda hızla ilerleyen yıkıcı bir tablo olan primer progresif tüberküloz gelişmektedir. Bakteriyel üreme kontrolsüz şekilde devam ederse basil hematojen olarak yayılıp dissemine TB tablosuna yol açabilmektedir (hematojen yayılım). Basil aynı zamanda kazeöz lezyonun erozyonu ile akciğer havayollarına doğru açılıp akciğer içlerine yayılabilmektedir (bronkojen yayılım). Bu durumda kişi diğer kişiler için bulaşıcı hale gelebilmektedir. Bu aşamada 12

24 tedavi edilmeyen hastaların % 80 i ölmektedir. 32 Geri kalan % 20 kişide kronik hastalık veya kendiliğinden iyileşme görülmektedir. Kronik hastalık; lezyon çevresindeki fibrotik değişikliklerin spontan iyileşme epizodları ve doku yıkımı ile karakterizedir. Olgularda tamamen spontan eradikasyon oldukça nadirdir Reaktivasyon Hastalığı Reaktivasyon TB u konakçıda sessiz halde bekleyen basilin aniden çoğalmaya başlamasıyla birlikte gelişen bir klinik tablodur. Reaktivasyon TB unda bilinen en önemli risk faktörü bağışıklık sisteminin baskılanmasıdır. Konakta hangi faktörün enfeksiyonu yıllar boyunca latent halde tuttuğu ve hangi tetikleyicilerin latent enfeksiyonu aktif hale getirdiği açık değildir. Reaktivasyon TB riskini artıran bağışıklık sistemininin baskılanması ile ilgili durumlar Tablo 5 de gösterilmiştir. 28 Tablo 5. Reaktivasyon TB Riskini Artıran Faktörler HIV enfeksiyonu ve AIDS 2. Son dönem böbrek yetmezliği 3. Diabetes mellitus 4. Malign lenfoma 5. Kortikosteroid kullanımı Primer hastalığa zıt olarak reaktivasyon TB de hastalık lokalize olmaya eğilimli olup küçük bir bölgesel lenf nodu ve kazeifikasyon nekrozu mevcuttur. Lezyon tipik olarak akciğer apekslerinde gelişir ve dissemine hastalık nadirdir Tüberküloz Đmmünolojisi M.tuberculosis ile enfekte erişkin populasyonun % 90 ında hiçbir zaman klinik hastalık meydana gelmemektedir. 33 Bu gözlem doğal ve adaptif yanıtın enfeksiyon kontrolünde çok önemli olduğunu düşündürmüştür. 13

25 Doğal Đmmünite Tüberküloz basili makrofajları enfekte ettikten sonra hücre içi erken öldürme mekanizmalarından kaçmaya başlar. Bu mekanizmalar; reaktif oksijen ara ürünlerine (ROI) lere direnç, fagozom lizozom füzyonunun inhibisyonu ve fagozom asidifikasyonunun inhibisyonudur. Enfeksiyonun başlangıç evrelerinde, TB basilinin kendisi nötrofil ve monositlerin enfeksiyon alanına doğru göçünü tetikler. Lipoarabinomannan (LAM) toksik oksijen ara ürünleri için bir çöpçü görevi yapar. 34 Kompleman reseptörleri sayesinde mikroorganizmanın makrofajlara girişi ROI üretimini stimüle etmez. 35, 36 Ayrıca siklopropanate mikolik asit, organizmanın hidrojen perokside dirençli olmasına yardımcı olur. 37 Lizozomların fagozom ile füzyonu mikrobisidal lizozomal içeriklerin salınımına yol açar. M. tuberculosis basilinin, enfeksiyon başlangıcından 1 hafta sonra farelerin peritoneal makrofajlarında fagozomlizozom füzyonunu inhibe edebildiği gösterilmiştir. 38 Başka bir çalışmada, enfeksiyondan 2 saat sonra makrofajların ortama geldiği, fagozomların % 85 inin M. tuberculosis veya BCG suşları ile dolduğu gözlenmiştir. Canlı H37Rv veya Ra suşları ile enfekte olan hücrelerde, bazı fagozomların sayısının zaman içinde azaldığı görülmüştür. 39 Hem M. avium hem de M. tuberculosis vakuolar asidifikasyonu inhibe etme yeteneğine sahiptir. 40 Bu inhibitör mekanizma, makrofajların basil ile ilk karşılaştığı sırada önemli rol oynarken, bu rolün patojenin akibeti için ne kadar önemli olduğu açık değildir. Asidifikasyonun tek başına mikobakterinin ölümüne önemli ölçüde katkısı olamayabileceği düşünülmektedir. 41 Alveolar makrofajlarda mikobakteriyel antijenlerin MHC Class II molekülleri tarafından CD4+ T lenfositlere sunumu ile olan ilişkisi tam olarak bilinmektedir. 42 Lipoarabinomannan gibi M. tuberculosis ürünlerinin; makrofaj prezantasyonunu inhibe ettiği düşünülmektedir Reaktif Nitrojen Ara Ürünleri ve NOS2 Kazanılmış immünite gelişmeden önce enfeksiyonun nasıl etkili bir şekilde kontrol edilebildiği sorusunun yanıtı önemlidir. Birçok çalışma enfeksiyon kontrolünde memeli hücrelerinden salınan reaktif nitrojen ara ürünlerinin (reaktif nitrojen intermediate, RNI) lerin rolü üzerine odaklanmıştır. Fare modellerinde, RNI lar sadece M.tuberculosis in ölümü ile ilişkili makrofaj effektör molekülleridir. Bir fare makrofaj hücre dizisi, RNI eksprese edebilir ancak ama defektif ROI ekspresyonu interferon 14

26 gamma (IFN-γ) ile stimülasyondan sonra virülan MTB suşunu öldürme yeteneği kazanabilir. 44 M.tuberculosis ile enfekte farelerde, indüklenebilir nitrik oksit sentaz (NOS2 veya Đnos, bu ürünler RNI ekspresyonuna neden olur), nitrik oksit sentaz inhibitörleri tarafından bloke edildiği zaman mortalite artmaktadır. 45 IFN-γ farelerde NOS2 sentezi için potent uyarandır. IFN-γ veya NOS2 sistemi harap edilmiş farelerde enfeksiyona eğilim artmıştır. 46 Đnsan makrofajları IFN-γ ya maruz kaldığında NOS2 üretemezler. NOS2 üretimini periferik kandaki makrofajlarda göstermek son derece güçtür. Ancak çeşitli çalışmalarda TB li hastaların bronkoalveolar lavajlarından elde edilen alveolar 47, 48 makrofajlar tarafından NOS2 üretimi olduğu gösterilmiştir IFN-gamma (IFN-γ) Tip 2 interferon olarak da bilinen IFN-γ immün reaksiyonlar sırasında antijen veya mitojen tarafından uyarılan T lenfositleri tarafından üretilmektedir. 49 IFN-γ, 12. kromozomda lokalize tek bir gene sahiptir ve genellikle CD4+T lenfositleri, nadiren de CD8+T lenfositleri tarafından salgılanan bir sitokindir. T lenfositlerin uyarılmasına, IFN-γ salınımı eşlik etmektedir. Shimokata ve arkadaşları, TB plörezide, plevral lenfositlerin purifıye protein derivesi (PPD) ile stimule edilmesi durumunda, IFN-γ yapımından CD4+T lenfositlerin sorumlu olduğunu göstermişlerdir. 50 Đmmun IFN yapımının düzenlenmesi, IL-2 aracılığı ile T lenfositlerinin birbirleriyle olan otokrin aktivasyonuna dayanır. T lenfosit kaynaklı IL-2, immün IFN yapımında rolü olan fizyolojik bir sinyal olarak düşünülebilir. IFN-γ nın immün sistem üzerindeki etkileri, T ve B lenfositleri ve NK aktivitesine sahip büyük granüler lenfositler gibi konak savunmasından sorumlu hücreler üzerindeki etkilerine bağlıdır. 51 IFN-γ, makrofajların bakterisidal ve tümnorosidal kapasitelerini artırır. IFN-γ nın TB enfeksiyonundaki yerine bakıldığında ise, insan makrofajlarında IFN-γ nın basil öldürme üzerine etkisi tam olarak gösterilememiştir. Bir çalışmada, IFN-γ ile preinkübe edilen hücrelerde M.tuberculosis in proliferasyonun arttığı gösterilmiştir. 52 Ancak IFN-γ ile calcitriol ün uygulanması sonucunda basilin ölümü artmaktadır. Calcitriol, NOS2 üretimini stimüle eder ve insan makrofaj benzeri hücre dizilerinde (HL-60) basil büyümesini durdurmaktadır

27 Diğer Sitokinler IFN- γ ya ek olarak diğer sitokinler de TB patogenezine katkıda bulunmaktadırlar. Bunlar içinde en önemlisi tümör nekrozis faktör alfa (TNF-α) dır. TNF-α, enfekte makrofajlar tarafından yapılan ve bu hüreleri otokrin olarak uyaran ve T-lenfositleri aktive eden bir sitokindir. Latent tüberküloz enfeksiyonunda ne derece önemli bir rolü olduğu, anti-tnf-α (infliximab) veya TNF-α reseptör (etanercept) antikorları ile tedavi edilen romatoid artritli ve Crohn hastalarında gelişen reaktivasyon TB u kliniği ile gösterilmiştir. 54,55 TNF-α aynı zamanda granülom oluşumu için de önemlidir. Nötralizan anti-tnf-α antikorları verilen enfekte farelerde, granülom oluşumunun önlendiği ve sonuçta bu farelerin öldüğü gösterilmiştir. 56 Ancak, bu farelerde IFN- γ ve IL-12 düzeylerinin değişmediği gösterilmiştir. Bu sitokinin eksikliği olan veya TNF-α reseptör eksikliği olan fareler enfeksiyona aşırı duyarlıdırlar. Diğer sitokinlerin enfeksiyondaki rolü açık değildir. IL-10 makrofajlardan sentezlenir ve antiinflamatuvar etkileri vardır. Ancak IL-10 u olmayan farelerde M.tuberculosis enfeksiyonlarına daha fazla direnç yoktur. Diğer bir baskılayıcı sitokin olan transforme edici büyüme faktörü beta [transforming growth factor-beta] (TGF-β) nın farelerde veya insanlardaki enfeksiyonların gidişindeki rolü çok iyi belirlenememiştir Toll-like Reseptörler Toll-like reseptörler (TLR), memeli hücrelerinde transmembran proteinleri ailesindendir ve enfeksiyona karşı immün yanıtta rol oynamaktadırlar. TLR ler, bir insekt olan Drosophila daki maya enfeksiyonlarına karşı immünitede oldukça önemli olan Toll reseptörlerin, memeli hücrelerindeki analoğudur. 58 TLR ler bazı grup organizmaların karakteristik özelliklerini gösterirler. Örneğin; gram negatif organizmaların lipopolisakkarid tabakası, gram pozitif organzimaların peptidoglikan 59, 60 tabakası, virüslerin çift sarmallı RNA sı ve mayaların lipoteikoik asit yapısı gibi. TLR2 ve TLR4, M.tuberculosis ürünlerinin tanınmasında çok önemlidir. 61 M. tuberculosis, hem insan hem de fare makrofajlarındaki bakteriyel lipoproteinler tarafından TLR2 nin aktivasyonu ile öldürülür. Ancak fare makrofajlarındaki ölüm, hücre içi nitrik oksit yoluna bağımlıdır. Ancak hücre içi öldürme fonksiyonu insan makrofajlarında bu yoldan bağımsızdır. Đnsan makrofajlarında hücre içi öldürmenin daha ileri karakteristik özelliği şudur: TLR1/2 aktivasyonu, vitamin D reseptörlerinin 16

28 ekspresyonunu artırmaktadır. 62 Vitamin D reseptörü ilişkili genlerin ekspresyonu, M.tuberculosis in büyümesinin inhibisyonundan sorumlu bir antimikrobiyal peptid olan cathelicidin ekspresyonunda artışa yol açarlar. TLR2 ve TLR4 MyD88 e gereksinim duyarlar. MyD88 bir hücre içi adaptör protein olup, patojene karşı oluşan erken doğal immün yanıtın oluşmasında gereklidir. 63 Bununla birlikte fare makrofajlarında, M.tuberculosis basili, makrofajları MYD88 den bağımsız bir şekilde aktive edebilmektedir. 64 MyD88 eksikliği olan C57BL/6 farelerinde M.tuberculosis enfeksiyonu sağlam bir immüniteye rağmen ölümcül seyretmektedir Hümoral Đmmünite M.tuberculosis a karşı korunmada hümoral immün yanıtın rolü açık değildir. BCG aşılı hayvanlardan veya enfekte insan veya hayvanlardan alınan serumun pasif transferiyle yapılan deneysel çalışmalarda korunmaya ait kanıtlar açık olarak oluşmamıştır. 66 Ancak M.tuberculosis basilindeki birçok protein, karbonhidrat ve lipidin antikor üretimini stimüle ettiği bilinmektedir. Bugün serolojik testlerde M.tuberculosis in en önemli antijenlerinden 12,65 ve 72Kda luk hsps leri tanıyan antikorlar kullanılmaktadır. Ancak hangi antikorun konak savunmasında önemli rolü olduğu bilinmemektedir Hücresel Đmmünite Tüberküloz immünitesinde alfa-beta (αβ) ve gamma-delta (γδ) T hücreler kritik öneme sahiptir. T hücre fonksiyonunda veya sayısında azalma olan kişiler TB geliştirme açısından yüksek riske sahiptirler. 67 MTB enfeksiyonundan sonraki 2-6 hafta içerisinde T hücreleri antijeni tanımaya başlarlar. Bu durum, klinik olarak deri içine enjekte edilen PPD (veya tüberküline) geç tip aşırı duyarlılık yanıtı ile belirlenir. Akciğer tüberkülozlu anerjik kişilerde PPD e olan yanıtta T hücrelerinin IL-10 üretebildiği ancak IFN-γ üretemediği gösterilmiştir. 68 Gecikmiş tip aşırı duyarlılık yanıtı, TB e karşı olan korumayla doğrudan ilişkili değildir. 69 M.tuberculosis, ko-stimülatör B7-1 in downregülasyonu yoluyla; alveolar makrofajlarda T hücrelere antijen sunumuna zarar verebilir. Fare modellerinde, IFN-γ ve IL-2 sekrete eden T helper hücrelerinin, enfeksiyonun kontrolünde çok önemli role sahip olduğu gösterilmiştir. Đnsanlarda ise enfeksiyon kontrolü daha karmaşık olup bu süreçte TH1, TH2 (IL-4, 5, 6, 10, 13) ve 17

29 intermediate hücreler rol oynamaktadırlar. 70 Ayrıca fare modellerinin aksine insanlarda, γδ hücrelerin immünitedeki yeri tartışmalıdır. Bu hücrelerin enfeksiyon alanındaki yüzdeleri tartışmalı olmakla birlikte, varlıkları etkili bir immün yanıtta önemlidir. Bu hücreler makrofaj aktivasyon ve agregasyonunda, enfekte hücrelerin lizisinde ve sitokin sekresyonunda önemli rol oynarlar Çocuklarda Latent Tüberküloz Enfeksiyonu M.tuberculosis ile enfeksiyon havadaki basilin inhalasyonu ile başlamakta ve patogenezde bahsedilen evreler boyunca ilerleyebilmektedir. Klinik olarak belirtisiz enfeksiyonun başlangıcındaki immun yanıt kalıcı olmayabilir ve hayatın herhangi bir döneminde enfeksiyon hastalığa dönüşebilir. Bir yaşından önce aktif hastalık geçirme oranı % 50 lere yakınken, 5 yaş altındaki çocuklarda genel olarak % 25 civarındadır. Yaşlara göre hastalık gelişme riski Tablo 4 de gösterilmiştir. TB basili ile enfekte çocuklarda, yıllık reaktivasyon riskinin, TCT çapı ve yaşla olan ilişkisi Tablo 6 da gösterilmiştir. 71 Tablo 6. Yaş Gruplarına Göre TB Enfeksiyonunda Yıllık Reaktivasyon Riski 71 TCT çapı 0-5 yaş 6-15 yaş yaş Enfekte kişiler 5-9 mm mm >15 mm 0,06 0,19 0,24 0,04 0,08 0,14 0,12 0,15 0,19 Yeni enfekte kişiler 5-9 mm mm >15 mm 0,29 0,37 0,54 0,06 0,12 0,12 0,30 0,37 0,56 Bir çocuğun klinik ve radyolojik bulguları olmadan tüberküloz basili ile enfekte olmasına latent tüberküloz enfeksiyonu (LTBI) adı verilmektedir. M.tuberculosis vücutta latent ya da dormant durumunda olduğu zaman TB enfeksiyonu oluşur. Bulaştan sonra lezyonda bakteri topluluğunun hücresel immün yanıt oluşturacak yeterli 18

30 büyüklüğe ulaşması ( basil) 3 ay kadar bir zaman aldığından, TCT pozitifliği bu süre içinde gerçekleşir. TB enfeksiyonuna sahip bu çocuklar hasta değildirler. Aktif hastalığa ait hiçbir klinik belirti ve fizik bulgu yoktur. Akciğer grafisi normal olabileceği gibi sadece fibrotik lezyonlar veya akciğer parankimi veya bölgesel lenf nodlarında kalsifiye değişiklikler olabilir. Enfekte çocuklar enfeksiyonu bir başkasına bulaştırmazlar. Eğer koruyucu tedavi verilmez ise ileri dönemde aktif hastalık gelişimi söz konusu olabilir. Enfeksiyonun hastalığa ilerlemesinde enfeksiyondan sonraki ilk 2 yıl en yüksek riske sahiptir Latent Tüberküloz Enfeksiyonunda Tanısal Testler Günümüzde LTBI tanısını koymak için altın standartta bir test yoktur. Ancak, TCT latent tüberküloz enfeksiyonun tanısında yıllardır kullanılan bir testtir ve bu test TB enfeksiyonu gelişebilecek yüksek riskli topluluklarda enfeksiyonun kontrolünde büyük öneme sahiptir Tüberkülin Cilt Testi (TCT) TCT, tüberküloz enfeksiyonu tanısında ve epidemiyolojik araştırmalarda kullanılan eski bir yöntemdir. TCT testinde kullandığımız Tüberkülin, TB basilinin keşfinden sonra R. Koch tarafından TB basili kültürlerinin filtrasyonundan elde edilmiş ve Koch tarafından Tüberkülin olarak adlandırılmıştır. Ancak tüberkülozlu ve tüberkülozsuz kişilerin bu maddeye karşı reaksiyonunun farklı olması; deri altına zerk edildiğinde tüberkülozlu hastalarda saatlerce süren ateş, kusma yapması, oysa tüberkülozlu olmayanlarda hiçbir semptoma neden olmaması dolayısıyla bir tanı yöntemi olarak kullanılmaya başlanmış ancak daha sonra Amerika da F. Seibert tarafından duyarlık oluşturmayan, saf, dayanıklı ve etkin bir tüberkülin türevi olan PPD: (pure protein derivative, saflaştırılmış protein türevi) elde edilmiştir. PPD, yaklaşık Da molekül ağırlığı olan küçük proteinlerden oluşmakla birlikte, polisakkaritler ve bazı lipidler de içerir. Seibert ve Glenn in 1939 da ürettikleri bir parti (batch) PPD (lot 49608), PPD-S olarak adlandırılır ve uluslararası standart olarak kullanılmaktadır. PPD-S in standart 5-tüberkülin ünitesi (TU) dozu; 0,1 mg/0,1ml dozdaki bir PPD-S in gecikmiş cilt testi aktivitesi olarak tanımlanır. Tween 80 19