Intestinal Stoma. Intestinal Stoma. ERHAN ZEKER YA AKGÜN, TAYFUN YOLDAfi Ege Üniversitesi T p Fakültersi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, zmir-türkiye

Transkript

1 TEMEL KONU - GÜNCELLEME & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Intestinal Stoma Intestinal Stoma ERHAN ZEKER YA AKGÜN, TAYFUN YOLDAfi Ege Üniversitesi T p Fakültersi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, zmir-türkiye ÖZET leum veya kolonun kar n cildine a zlaflt r lmas na intestinal stoma denir. Enterokutanöz bir anastomoz oldu u için baflar her anastomozda uyulmas gereken temel flartlara ba l d r. En genel tan mlamayla intestinal bütünlü ün sa lanmas uygun de il veya sak ncal ise stoma endikasyonu mevcuttur. Ço unlukla konjenital anomaliler, obstrüktif veya inflamatuar barsak hastal klar, intestinal yaralanmalar ve gastrointestinal maligniteler stoma endikasyonlar n oluflturmaktad r. De iflik lokalizasyon (ileum-kolon), tip (uç-loop) ve amaçlarla (geçici-kal c ) gerçeklefltirilen stomalar aç k veya laparoskopik cerrahi ile baflar ile uygulanabilir. Önemsiz ve kolay bir ifllem olarak alg lanabilen stoma oluflturulmas prosedürü genellikle k demsiz asistanlar taraf ndan gerçeklefltirilmekte olup, erken ve geç dönem ABSTRACT Anastomosis of ileum and/or colon to the skin is called an intestinal stoma. Since it is an enterocutaneus anastomosis, basic principles for a successful anastomosis also apply for a stoma. By general definition; there is an indication of stoma whenever integrity of intestinum is inconvenient or unfavorable. Mostly, congenital abnormalities, obstructive or inflammatory intestinal diseases, intestinal injuries and gastrointestinal malignities constitute the indications for stomas. Stomas of different localizations (ileum-colon), types (end-loop) and aims (temporary-permanent) can easily be formed by open and laparoscopic surgical techniques. Since it is perceived as an insignificant and easy procedure, stoma formation is mostly carried out by inexperienced surgical residences with very high complication rates. For preventing and Baflvuru Tarihi: Kabul Tarihi: Dr. Tayfun Yoldafl Ege Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Bornova zmir - Türkiye Tel: yoldas.tayfun@yahoo.com.tr Kolon Rektum Hast Derg 2012;22:

2 134 AKGÜN ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2012 komplikasyon oranlar oldukça yüksektir. Komplikasyonlar n önlenmesi, azalt lmas veya baflar ile tedavi edilebilmesi için ameliyat öncesi ve sonras dönemde stomaterapist ve cerrah iflbirli i büyük önem arzetmektedir. Özenli ve titiz cerrahi teknik, preoperatif haz rl n iyi yap lmas, ameliyat öncesi ve sonras nda hastan n yeterli düzeyde bilgilendirilmesi ve e itilmesi baflar için temel prensiplerdir. successfully treating these complications preoperative cooperation of surgeon and stomatherapist is imperative. Meticulous and delicate surgical technique, a careful preoperative preparation and sufficient education of the patient are basic principles of success. Key words: Ileostomy, Colostomy, Complications, Treatment Anahtar Kelimeler: leostomi, Kolostomi, Komplikasyonlar, Tedavi ntestinal Stoma Stoma, Yunanca kökenli bir kelime olup aç kl k-a z anlam na gelmektedir. ntestinal stoma barsa n kar n duvar na a zlaflt r lmas demektir ve esas nda cerrah taraf ndan oluflturulan enterokutanöz bir anastomozdur. 1,2 Her anastomozda yap lmas ve dikkat edilmesi gereken noktalar stoma için de geçerlidir. Sonuçta ilgili barsak segmenti kar n cildine gerilimsiz olarak, beslenmesi bozulmaks z n ve uygun bir teknikle a zlaflt r lmal d r. A zlaflt r lan segment ileum ise ileostomi, kolon ise kolostomi olarak adland r l r. Endikasyonlar En basit tarifi ile stoma endikasyonunun bulunmas, mevcut flartlarda gastro-intestinal bütünlü ün sa lanmas n n uygun olmad veya sak ncal olabilece i anlam na gelmektedir. Ço unlukla konjenital anomaliler, t kay c veya inflamatuvar barsak hastal klar, intestinal yaralanmalar ve gastrointestinal maligniteler stoma endikasyonlar n oluflturmaktad r. 3-7 Stoma, geçici (geri dönüflümlü) veya kal c (geri dönüflümsüz) maksatla yap labilir. Bu maksad n saptanmas stoman n yerleflim yerini (ileum - kolon) ve tipini (loop - uç) belirleme konusunda en önemli faktördür. Örne in anastomoz kaça riski yüksek olan bir hastada (malnutrisyon, immunosupresyon, çok afla seviyeli anastomoz) güvenli flartlar oluflturuluncaya dek yap lacak geçici bir stoma, anastomozu d flk ak m ndan koruyacakt r. Özellikle distal ve orta yerleflimli rektum kanseri vakalar nda total mezorektal eksizyon ve neoadjuvan radyo-kemoterapi uygulamalar standart hale gelmifl ve sonras nda afla seviyeli anastomozlarda koruyucu stoma s kl kla kullan l r olmufltur. Koruyucu stoma kimi çal flmalara göre anastomoz kaça, kimi çal flmalara göre ise anastomoz kaça na ba l geliflebilecek morbidite ve mortaliteyi azaltmaktad r. 5-9 Ayr ca t kanan bir kolon segmentinin proksimaline yap lacak stoma ile bas nç azalt larak (dekompresyon) t kal segmentin boflalmas sa lanabilir. A) Geçici Stoma Endikasyonlar Kal n barsak t kan kl, kolonik darl k, rektovaginal fistül, fekal peritonit, nekrotizan enterokolit, travmatik destrüktif kolon-rektum yaralanmalar, anastomoz kaça aç s ndan yüksek riskli hastalar ve travma-sepsis nedeniyle hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar geçici stoma için uygundur. Hiç flüphesiz yukar da sözü geçen hastalar n bir k sm nda stoma gereksinimi duyulmaks z n tedavi etme flans oldu u gibi (primer tamir, primer anastomoz), baflta geçici olarak düflünülen stoman n de iflen flartlarla birlikte kal c olma flans da mevcuttur B) Kal c Stoma Endikasyonlar Afla yerleflimli, genellikle sfinkter kompleksini tutan rektum kanserlerinde yap lan abdominoperineal rezeksiyon (Miles Operasyonu) ameliyat n n do al bir bölümü olarak veya tüm kolon ve rektumu tutan a r Crohn vakalar, ileoanal anastomozun mümkün olmad (total proktokolektomi uygulanan) ülseratif kolit, ailevi polipozis (familial adenomatöz polipozis) hastalar kal c stoma aday d r. Günümüzde medikal ve cerrahi ilerlemeler sayesinde kal c stoma oranlar giderek azalmaktad r. Fizyolojik (Metabolik) Etkiler Stoman n yerleflim yeri (ileostomi - kolostomi), stoma

3 Vol. 22, No.4 NTEST NAL STOMA 135 tipi ve volümünü direkt olarak etkiler. leostomi, çekostomi ve asendan kolostomilerde günlük 500 ml nin üstünde drenaj (sindirici enzimlerle birlikte ) görülürken, desenden veya sigmoid kolostomilerde flekilli gaita görülür, drenaj miktar azd r ve sindirici enzim içermez. 14,15 Vücutta en fazla metabolik de iflikli e neden olan stoma tipi ileostomidir. Günlük ortalama ml civar nda drenaj gözlenir (1500 ml den fazla ise yüksek debili stoma). Özellikle postoperatif erken evrede görülen enflamasyon, ödem, t kan kl k, gastroenterit gibi nedenlerden dolay oluflan yüksek drenaja ba l dehidratasyon meydana gelebilir. 16 Yine s v ile birlikte günlük mmol sodyum kayb na ba l hiponatremi (normalde gaita ile 5 mmol/gün) ve sodyum kayb n kompanze etmeye çal flan böbre in sodyum tutup, potasyum atmas na ba l olarak da hipopotasemi görülebilmektedir. Ayr ca ince barsak rezeksiyonu geçiren hastalarda ya malabsorbsiyonu, orta derecede demir eksikli i anemisi, ürolithiazis ve kolelithiazis (safra asidi emilim bozuklu u) geliflebilmektedir. 10 Preoperatif Haz rl k Postoperatif devrede hastan n hayat kalitesini artt ran ve stomal komplikasyonlar azaltan çok önemli bir dönemdir. Özellikle stoma konusunda özel e itim görmüfl stoma hemfliresi (stomaterapist) ve cerrah n iflbirli i baflar y artt rmaktad r. 2,17 Hasta ve ailesine yap lacak ifllemler hakk nda bilgi verilmesi, stoma yerinin belirlenmesi, hastan n fiziksel ve ruhsal yönden desteklenmesi, stoma e itimi, taburculuk-postoperatif yaflam ile ilgili e itim ve bilgilendirme dönemin en önemli konular d r Yap lan çal flmalar preoperatif haz rl n iyi yap ld hastalarda sadece komplikasyonlar n azalmad n, ayr ca hastalar n postoperatif dönemde hayat kalitesinin ve stoma kullan m baflar s n n artt n ve daha erken taburcu edildiklerini göstermifltir Bu devrenin en kritik konusu stoma yerinin belirlenmesidir. Tercihan stomaterapist ve cerrah iflbirli i ile dikkat edilecek noktalar flunlard r: Hasta ayakta, oturur ve yatar pozisyonlarda de erlendirilir. Genellikle göbe in alt ve yan taraf na gelecek flekilde, rektus abdominus kas aras ndan, hasta taraf ndan rahatl kla görülebilecek bir pozisyonda, kar n katlant bölgeleri-göbek-kemer hizas - insizyon ve kemiklerden tercihan 4-5 cm uzak bir flekilde (adaptör ve torban n rahat yap flabilmesi için) stoma yeri belirlenir. 10,20,22 Morbid obez hastalarda özellikle dikkat edilmeli ve gerekti inde göbek üstü seviyeden yap lmal d r. Stoma yeri belirlenmesi genellikle acil vakalarda gözden kaç r lmakta ve sonuçta s z nt, cilt irritasyonlar ve cilt ayr flmas görülmektedir. 19,23,24 Stoma için kullan lacak barsak segmenti seçiminde hastan n yafl, stoma yap lma sebebi, yandafl hastal klar, hastan n al flkanl klar, vücut yap s ve stoman n hangi maksatla (geçici-kal c ) yap ld önemli rol oynamaktad r. 25 leostomi lk olarak 1870 li y llarda Baum taraf ndan, ç kan kolon tümör t kan kl nedeniyle yap lm flt r. Daha sonra Brooke tam kat eversiyon tekni ini, Goligher ekstraperitoneal tekni i ve Kock kontinent ileostomi tekni ini tarif etmifllerdir. 10 Özellikle Brooke tam kat eversiyon tekni ini tarif etmeden önce stomadaki çok yüksek drenaj ve buna ba l özellikle cilt problemleri nedeniyle ileostomi kullan m oldukça k s tl yd. 10,26,27 Genel olarak ileostomi tüm kolon-rektumun ç kar lmas, by-pass edilmesi gerekti inde veya distaldeki kolorektal, koloanal, ileoanal anastamozu koruyucu amaçla uygulanmaktad r. Anorektal sfinkter mekanizmas ç kar ld ysa kal c (s kl kla uç), ç kar lmad ysa geçici (ülseratif kolit, familial polipozis nedeniyle total proktokolektomi+ileoanal anastomoz (pofl) operasyonlar nda oldu u gibi) olarak yap l r ve s kl kla loop ileostomi tercih edilir Günümüzde 3 tip ileostomi kullan l r. A) Uç (end) ileostomi (Brooke ileostomi). B) Loop ileostomi. C) Kontinent (Kock) ileostomi. A) Uç leostomi (Brooke) S kl kla kal c amaçl kullan l r. leoanal anastamoz uygulanmas mümkün olmayan yayg n ülseratif kolit, Crohn, familial polipozis koli ve multipl-senkron kolorektal kanser vakalar nda uygulanmaktad r. Serozit ve darl k geliflimini engelleyen ve yayg n kabul gören bir tekniktir. Geçici amaçla da kullan labilir. Tam sapt rma sa lad için travmatik ince-kal n barsak yaralanmalar nda, riskli distal anastamozlarda koruyucu amaçl, ciddi perianal Crohn fistüllerinde ve total kolektomi sonras primer anastamoz uygun olmad nda kullan lmaktad r. Özellikle benign nedenlerle yap ld nda mümkün oldu unca fazla ileum korunmal d r. Operasyon sonras

4 136 AKGÜN ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2012 ileum kar n cildinden en az 2 cm d flar da ve tam olarak everte edilmifl olmal d r. 2,10,28,29,30,31,32 Uç loop ileostomi loop ileostominin bir çeflidi olup tam sapt rma sa lamaktad r. Geçici amaçl yap lan bu teknikte destek çubu u kullanma zorunlulu u yoktur. 33 B) Loop leostomi lk olarak Turnbull taraf ndan 1961 y l nda tarif edilen yöntem ileum mezosu çok k sa ve ya l kiflilerde teknik kolayl k sa lamaktad r. 10 Genellikle geçici olarak sapt rma maksad yla yap lsa da yap lan çal flmalar %40 civar nda kal c olabilece ini göstermifltir. 2 Geliflen cerrahi teknik ve aletlerin sayesinde günümüzde çok daha s k anal sfinkterleri koruyucu ameliyatlar yap lmaktad r. Loop ileostomi esasen bu tür ameliyatlardan sonra fekal ak m geçici olarak sapt rmak maksad yla uygulan r ve çok baflar l bir sapt rma sa lad için sapt r c loop kolostomiye iyi bir alternatif olmufltur. 34,35 Kullan m endikasyonlar aras nda distaldeki riskli anastamozlar n korunmas (radyoterapi, steroid, çok afla anastamoz) anal-abdominal fistüller, kolo-rektal t kan kl klar, toksik megakolon ve teknik olarak uç ileostomi yap lamayan vakalar say labilir. 2,10 Ayr ca sapt rma amaçl kullan lan bir di er teknik olan loop kolostomiye nazaran daha az komplikasyona neden olan, kapat lmas daha kolay, daha az yer iflgal eden, kokusu daha az ve bak m daha kolay olan bir tekniktir. 2,36,37,38,39,40 Ancak uç ileostomiye nazaran bak m biraz daha zordur. Çünkü ileostomi kar n cildine daha yak n bulunmakta olup, uç ileostomiye göre daha proksimal ileum kullan ld için daha fazla drenaj, enzimatik içerik, s v -elektrolit-vitamin kayb söz konusudur. C) Kontinent leostomi (Kock Pofl) lk olarak Nils Kock taraf ndan 1969 y l nda tarif edilen teknikde 45 cm lik terminal ileum kullan lmaktad r. 30 cm lik segmenti pofl oluflturmak ve 15 cm lik segment ise stoma oluflturmak için kullan l r. lk tarifinden sonra yeterli kontinens sa lanamamas nedeniyle teknik 1972 y l nda yine Kock taraf ndan (araya invagine edilerek valv mekanizmas sa layan ileum eklenerek) gelifltirilmifltir. 41,42 Poflta toplanan ileostomi materyali d flar dan sokulan sonda arac l ile günde 3-4 kez boflalt lmakta ve torba kullan lmamaktad r. Daha sonralar Fazio, Barnett ve Kaiser farkl zamanlarda, farkl modifikasyonlar ileri sürmüfllerdir Kullan m oldukça k s tl olup, sadece seçilmifl vakalarda ve bu konuda özelleflmifl cerrahlar taraf ndan yap lmas gereken bir ameliyatt r. Genellikle ileoanal anastamozpofl yap lamayan ülseratif kolit ve familial adenomatoz polipozis vakalar nda veya pofl yap lm fl ancak ç kar lmas gereken vakalarda uygulanmaktad r. Yüksek oranda ve ciddi komplikasyonlar meydana gelebilir. Genel kar n ameliyat komplikasyonlar yan s ra valv yetersizli i, pofl prolapsusu, poflit, pofl fistülü gibi komplikasyonlar s kt r. En deneyimli ellerde %10 oran nda revizyon gerekmektedir. 2,38,43 Kolostomi lk olarak 1710 y l nda Littre taraf ndan kolon tümör t kan kl nedeniyle yap lm flt r. Daha sonralar Pillore, Duret, Maydl, Miles gibi birçok araflt rmac de iflik teknikler gelifltirmifltir. 10 Stoma anüsten uzaklaflt kça d flk daha sulu gelmektedir. Kolostomi kal n barsak üzerindeki yerleflim yerine göre (ç kan kolon kolostomisi, transvers kolostomi gibi) veya yap l fl flekline göre (uç-loop kolostomi) adland r lmaktad r. Geçici veya kal c olabilen kolostomiler temel olarak 2 amaçla yap lmaktad r. 1) Kal n barsa n bas nc n azaltan (dekompresif) kolostomi. 2) D flk ak m n sapt r c (diverting) kolostomi. 2 A) Kal n Barsa n Bas nc n Azaltan Kolostomi Genellikle kolon-rektum daki t kan kl k yapan bir lezyon (s kl kla kanser) nedeniyle perforasyonun önlenmesi ve acil dekompresyon amac yla yap lmaktad r. 46 Sonuçta fekal içerik d flar ya boflalt lmakta, perforasyon önlenmekte, sonradan yap lacak definitif cerrahi için barsak haz rl na olanak sa lanmakta ve dekompresyon sonras dilate olan proksimal kolon çap n n normale dönüflü (anastamoz için teknik kolayl k) sa lanmaktad r. 2, 46,47 T kan kl k durumlar nda ileoçekal valv kompetansa stoma olarak kolostomi tercih edilmelidir. Dekompresyon amaçl 3 tip kolostomi mevcuttur. a) Transvers loop kolostomi b) Çekostomi-tüp çekostomi c) Hava deli i (blow-hole) kolostomi. 2,44 A) Transvers loop kolostomi En s k kullan lan kolostomi tiplerindendir. Hem bas nç

5 Vol. 22, No.4 NTEST NAL STOMA 137 azaltmak, hem de sapt rma amaçl kullan labilir. Genellikle geçici maksatla yap lan transvers loop kolostomi t kan kl k, travma, enfeksiyon, afla anastomozlarda koruyucu olarak, perianal sepsisyaralanma, refrakter inkontinans ve inoperabl tümörlerde palyasyon amaçl kullan lmaktad r. 10 Etkili dekompresyon ve fekal diversion sa larken, barsak transeksiyonu yap lmad için abdominal kavitede major kontaminasyon riski yoktur. Definitif cerrahiye karar verildi i takdirde barsak temizli ine imkan sa lar. Ancak genifl bir stoma oldu u için bak m ve adaptör yerlefltirilmesi bazen güç olmaktad r. Ayr ca kolostomi prolapsusu riski yüksektir. 2,44,46,47 B) Çekostomi Tüp çekostomi (kal n foley veya petzer sonda arac l yla) veya direkt stoma fleklinde yap labilir. Günümüzde bilgisayarl tomografi rehberli inde de yap labilmektedir. Nadiren kullan lmakta olup, günümüzde anastomozlarda dekompresyon amaçl kullan lmaktad r. Ayr ca çekal volvulus, çekal perforasyon (sol kolon tümör t kan kl nedeniyle), transvers loop kolostomi yap lamayan afl r obez, düflkün, yafll, immünsüpresif hastalar ve kolonoskopinin baflar s z kald psödo-obstrüksiyon (Ogilvie) vakalar nda s n rl kullan m mevcuttur. En önemli dezevantaj yeterli dekompresyon sa lanamamas ve tüpün s kl kla t kanmas d r. 2,10,44 C) Hava deli i (Blow-Hole) çekostomi-transvers kolostomi Çekostomi ile benzer endikasyonlarda ve oldukça nadir uygulanan bir yöntemdir. Transvers kolon daha çok tercih edilir. Dekompresyon sonras kolotomi yap larak kolonun direkt olarak kar n cildine tespit edildi i bir yöntem olup, özellikle fulminan kolit tedavisinde geçmiflte tavsiye edilmifltir. 2,36 B) Fekal Ak m Sapt r c Kolostomi Fekal sapt rma (diversiyon) birçok nedenle yap lmaktad r. Geçmiflte en s k endikasyonlar sol kolon tümör t kan kl, enfeksiyon, travma, perianal sepsis ve rektum rezeksiyonlar idi. Ancak günümüzde endikasyonlarda baz de ifliklikler olmufltur. Travmatik yaralanmalarda (uygun flartlar sa land taktirde) primer tamir, tümör ve enfeksiyöz olaylarda (uygun vakalarda) rezeksiyon-primer anastomoz gibi uygulamalar giderek artmaktad r. 10,46,48,49,50,51,52 Ayr ca diversiyon gerekti inde loop ileostominin oldukça güvenli ve düflük morbiditeye sahip olmas sapt r c kolostomilerin kullan m n azaltmaktad r. 12,14,15,53 Fakat sapt r c kolostomiler halen travmatik yaralanmalar, kolon divertikül perforasyonlar anastomoz kaçaklar, kolo-rektal fistüller ve distal riskli anastomozlarda kulan lmaktad r. En iyi sapt rma ifllemini uç (end) kolostomi sa lar. Loop kolostominin sapt rma özelli i hep tart flma konusu olmufltur. Ancak ilk üç ay için loop kolostominin de iyi sapt rma yapt kabul edilmektedir. Uç loop kolostomi tekni inde de sapt rma tama yak nd r. 36,37 Geçici sapt r c kolostomi için de iflik yaklafl mlar söz konusudur. a) Loop kolostomi b) Double-Barrel (çifte namlusu) kolostomi transekte edilen barsa n hem proksimal (fonksiyonel k s m) hem de distal ucunun (distal müköz fistül) kar n cildine a zlaflt r ld stoma tipidir (Mikulicz). c) Hartmann Prosedürü transekte edilen barsa n proksimal k sm n n kar n cildine a zlaflt r l p, distal k sm n n dikilerek kar n içinde b rak ld yöntemdir. 2,38,54 a) Uç (End) Kolostomi S kl kla kal c amaçla kullan lmakta ve sigmoid kolondan stoma yap lmaktad r. Proksimal barsak uç stoma tarz nda kar n cildine a zlaflt r ld ktan sonra distal uç ya müköz fistül tarz nda kar n cildine a zlaflt r l r (Mikulicz) veya distal uç dikilerek kar n içinde b rak l r (Hartmann). 38 1) Kal c Uç Kolostomi a) Abdominoperineal rezeksiyon (Miles) operasyonunun bir parças olarak (restorasyonun mümkün olmad afla rektum kanserlerinde) uygulanmaktad r. Günümüzde oldukça afla yerleflimli rektum kanserlerinde dahi de iflik alet ve tekniklerle (çok afla anastomoz, intersfinkterik rezeksiyon gibi) ciddi morbidite ve nüks art fl görülmeden afla anastomozlar yap lmakta ve Miles Operasyonu giderek azalmaktad r. 55,56,57 Bu tür vakalarda kontinens ve defekasyon s kl koloanal rezervuar oluflturarak iyilefltirilebilir. 11,58 b) Kal c uç kolostomi di er prosedürlerin uygun olmad inkontinans, ciddi perirektal sepsis, nadiren anorektal agenezis ve anorektal Crohn olgular nda da uygulanabilmektedir.

6 138 AKGÜN ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k ) Geçici Uç Kolostomi Benign ve malign çeflitli nedenlerle rekto-sigmoid rezeksiyon yap lan hastalarda primer anastomoz uygun de ilse (komplike divertikülit, penetre kolo-rektal yaralanma vs.), radyasyon proktiti, anüs imperforatus, infant Hirschprung Hastal ve baz inkontinans- fistül vakalar nda kullan lmaktad r. 2,10,38,54 Uç kolostominin hacmi loop kolostomiye göre daha küçük oldu undan bak m ve torba tak lmas daha kolayd r. Ayr ca stoma bölgesinden (kar n yan duvar ndan) bat na girilerek (ayr laparatomi yap lmaks z n) oluflturulan uç kolostomi tekni i mevcut olup, trephine kolostomi olarak adland r lmaktad r. Özellikle inkontinans, perineal yaralanma, sigmoid volvulusu olan ve anorektal rekonstrüksiyon uygulanan hastalarda uygulanabilmektedir. Obez ve önceden kar n ameliyat geçiren hastalarda kontrendikedir. 2,59 Laparoskopi Laparoskopik ileostomi veya kolostomi uygulamas güvenli ve etkili bir yöntem olup, aç k cerrahiye iyi bir alternatif olmaktad r Özellikle mekanik barsak t kan kl nda acil dekompresyon sa lamak veya fekal ak m sapt rmak amac yla (geçirilmifl multipl operasyon olmamal ) baflar yla kullan lmaktad r. Rutin mobilizasyon gerekmedi i için loop ileostomi veya loop sigmoid kolostomi s kl kla tercih edilmektedir. Laparoskopinin mükemmel anatomik görüfl sa lanmas ve aç k cerrahiye göre risk ve komplikasyonlar n daha az olmas önemli avantajlar d r. Prospektif yap lan bir çal flmada laparoskopik stoma uygulanan 19 hasta, aç k cerrahi uygulanan 23 hasta ile karfl laflt r lm flt r. Sonuç olarak laparoskopi grubunda analjezik gereksinimi azal rken, daha erken beslenme- barsak fonksiyonlar ve daha az komplikasyon saptanm flt r. 63 Laparoskopide aç k cerrahiye geçifl olas l %0-16 aras nda olup, genellikle önceki cerrahi yap fl kl klara ba l olarak meydana gelmektedir Port say s ve yerleflim yerlerine göre birkaç teknik mevcuttur. Stoma oluflturulmas esnas nda profilaktik yama (mesh) yerlefltirilmesi baz yazarlarca rutin olarak uygulanmaktad r. Çünkü parastomal herni geliflimi azalmaktad r. 64 Ayr ca darl k, erozyon, fistül oluflumu ve peristomal enfeksiyon gibi komplikasyonlar n da azald n gösteren çal flmalar mevcuttur. 65,66 Profilaktik yama yerlefltirilmesi de iflik tekniklerle uygulanabilir. Yama rektus abdominis kas n n alt-posterior rektus k l f n n üzerine, fasia üzerine veya intraperitoneal olarak yerlefltirilebilir. 64,67-70 En s k uygulanan yöntem Sublay tekni i (rektus kas n n alt - rektus k l f n n üzeri) olup, üç farkl randomize çal flmada parastomal herni geliflimini önemli ölçüde azaltt gösterilmifltir. 64,68,71 Stoma Komplikasyonlar ve Tedavi Stoma komplikasyonlar insidans %14-79 aras nda de iflmektedir. 19,22,72,73 Özellikle cilt problemlerini komplikasyon olarak kabul etmeyen serilerde insidans düflük gözlenmektedir. Stoman n tipi ve yeri komplikasyonlar direkt olarak etkilemekte olup, en yüksek komplikasyon loop ileostomide (kolostomi ve uç stomada daha az) görülmektedir. 22,24,72,73 Cerrahi teknik ilerlemeler, stoma bak m malzemelerinin gelifltirilmesi ve stoma bak m n n bu konuda özelleflmifl stomaterapist taraf ndan yap lmas komplikasyon oranlar nda önemli düflüfl sa lam flt r. Ancak tüm yazarlarca kabul edilen ve stoma komplikasyonlar n art ran risk faktörlerine özel dikkat gösterilmelidir. Bunlar; 1) Stoma yerinin çok iyi belirlenmemesi 2) Stoma yüksekli inin (kar n cildinden) 1 cm den az olmas 3) Acil vakalar 4) Yandafl medikal hastal klar (obezite, Crohn, diabet vs ) 5) Sigara kullan m d r 19,20,24,72,74,75 Önemle belirtilmesi gereken di er bir konu komplikasyonlar n uygulanan cerrahi teknik ile çok yak ndan iliflkisidir. Önceki konularda stoman n bir anastomoz oldu u ve baflar l olabilmesi için beslenmesinin iyi, gerilimsiz ve yerinin çok iyi seçilmesi gereklili inden bahsedilmiflti. Ayr ca dikkat edilmesi gerekli olan teknik noktalar flöyle özetlenebilir: Barsak mezosu parietal peritona fikse edilmeli, barsak rektus kas aras ndan kar n d fl na al nmal, barsakta k vr lma olmamas na özen gösterilmeli, müköz fistül gerekti inde stomadan uzakta yap lmal, barsa n cilde tespiti ve torba tak lmas ameliyathanede gerçeklefltirilmeli, kar n duvar ndaki stoma aç kl (fasial defekt) ne gere inden büyük, ne de küçük yap lmal ve enfeksiyon iyi kontrol edilmelidir. 2,76 Stoma yeri ve tipinin geliflebilecek komplikasyonlar

7 Vol. 22, No.4 NTEST NAL STOMA 139 direkt olarak etkiledi i önceden belirtilmiflti. Örnek vermek gerekirse parastomal herni ve retraksiyon tüm stomalarda s kl kla gözlenirken, dehidratasyon-cilt problemleri ve mekanik t kan kl k, uç ve loop ileostomide daha s k görülür. Stomal prolapsus tüm stoma tiplerinde gözlense de en s k transvers loop kolostomilerde saptanmaktad r. 72,77 Komplikasyonlar görülme zaman aç s ndan erken komplikasyonlar (ilk 3 ay içinde) ve geç komplikasyonlar olarak ayr lmaktad r. Stoma komplikasyonlar n n araflt r ld literatürdeki en genifl veri 1616 vakay kapsayan, 20 y ll k periyodu içine alan Park ve arkadafllar n n yapt çal flmad r. Çal flmada %28 erken (ilk 1 ay) ve %6 geç dönemde olmak üzere toplam %34 komplikasyon oran bildirilmifltir. Komplikasyonlar etkileyen ba ms z risk faktörleri olarak yafl, kolorektal cerrah, stoma tipi ve preoperatif stoma yerinin belirlenmesi bulunmufltur. Tüm komplikasyonlar olarak bak ld nda en yüksek komplikasyon loop ileostomide saptan rken, erken komplikasyonlar inen kolon uç kolostomisinde daha s k bulunmufltur. Erken komplikasyonlar içinde en s k görülenler (%12) cilt irritasyonu ve (%7) uygunsuz stoma yeri seçimidir. 78 Erken Komplikasyonlar Genellikle teknik hatalar nedeniyle meydana gelmekte olup, özellikle acil ve stoma yerinin iyi belirlenemedi i vakalarda görülmektedir. 19,22-24,73 1) skemi ve Stoma Nekrozu Genellikle gerginli e ba l venöz konjesyon veya arteriyel yetmezlik (agresif mezenterik disseksiyon, stoma aç kl n n dar yap lmas, ödemli stoma çevresine dar torba tak lmas vs ) nedenleriyle meydana gelir. 19,23 Acil cerrahi, obezite, inflamatuvar barsak hastal (Crohn) stomal nekroz geliflimi aç s ndan ba ms z risk faktörü olarak saptanm fl olup, serilerde yaklafl k %3-17 aras nda bildirilmektedir. 79,80 Postoperatif erken dönemde stoma rengi yak ndan izlenmeli ve mukozadaki renk de ifliklikleri (koyu pembe, mavi, siyah renk) acil olarak de erlendirilmelidir. lk yap lmas gereken beslenme bozuklu unun s n rlar n n belirlenmesidir. Bunun için stomaya yerlefltirilen ve fl k verilen bir test tüpü veya fleksibl sigmoidoskopiden faydalan l r. skeminin stomada s n rl olup olmad, fasia alt na ilerleyip ilerlemedi i belirlenmelidir. Fasia alt na ilerleyen vakalara perforasyon ve peritoniti önlemek amac yla acil laparotomi ve revizyon uygulan r. Fasia üstünde, stomaya s n rl iskemi varl nda yak n takip genellikle yeterlidir. 10,81 Bu tür hastalarda geç dönemde stomal darl k veya retraksiyon geliflebilmektedir. Cerrahi olmayan yöntemlerle baflar sa lanmazsa revizyonel cerrahi gereklidir. 2 1) Stomal Retraksiyon Stoma oluflturulduktan sonraki 6 hafta içinde stoman n cilt düzeyinden 0.5 cm. veya daha fazla içeriye do ru kaçmas d r. Literatürde %1-40 oran nda bildirilmektedir. 19,22-24 En s k transvers kolon (uç - loop) ve sigmoid kolon (uç) stomalar nda gözlenmektedir. Stoman n tümüyle kar n içine kaçmas acil operasyon gerektirir. Tam kaçmayan vakalarda torba yap flt r lmas nda güçlükler, s z nt ve peristomal cilt problemleri gözlenmektedir. 23 En önemli nedenleri obezite, duvar kal nl n n fazla olmas, k sa mezenter, stoma yüksekli inin cilt seviyesinden yeterli yükseklikte olmamas, gergin stoma, yetersiz tespit ve loop stomalarda çubu un (baget) erken al nmas d r. Retraksiyon önlenmesinde en iyi metod stoman n cilt düzeyinden yeterli yükseklikte (kolonda en az 1 cm., ileumda 2-3 cm.) oluflturulmas d r. Stomaterapistin çözümleyemedi i vakalarda revizyon gerekir. 10 Mukozada belirgin gerginlik yoksa mukokutanöz hat ayr flt r l p, barsak kar n d fl na ilerletilir. Ölü dokular (mevcutsa) ç kar ld ktan sonra tekrar Brooke usulü sutürlerle cilde tespit edilir. Sözü geçen lokal revizyon teknik olarak mümkün de ilse laparatomi ve komplet revizyon uygulan r. 81 1) Parastomal Enfeksiyon - Mukokutanöz Ayr flma - Abse veya Perforasyon Stoma çevresinde iltihaplanma anlam na gelen parastomal enfeksiyon erken dönemde görülerek barsa n deriden ayr flmas na (mukokutanöz ayr flma) yol açar. %12-24 aras nda görülen bu komplikasyon sonuçta stomal darl k ve retraksiyona yol açabilir. 2,44 Bu durum özellikle çepeçevre ayr flma olan ve sekonder iyileflmeye b rak lan stomalarda daha s k görülür. Genellikle ayr flmaya ba l s z nt ve cilt irritasyonu (dermatit) da olaya efllik eder. Komplet ayr flma ve efllik

8 140 AKGÜN ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2012 eden retraksiyon durumunda acil revizyon gereklidir. Daha s n rl vakalarda defekt emilebilen materyal ile doldurularak (kalsiyum alginat, pasta-pudralar, hidrofiber gibi) cildin korunmas yeterli olabilir. Parastomal enfeksiyon tedavisi genellikle konservatif olup, lokal yara bak m, pansuman, nekrotik dokular n temizlenmesi ve uygun vakalarda mukoza ve cildin tekrar dikilmesi esas na dayan r. 2 Parastomal abse ve perforasyon nadir görülür. leostomi matürasyonu esnas nda sütürlerin derinden geçmesi, Crohn nüksü, stomal retraksiyona ba l olarak cilt alt dokusunun d flk ile enfekte olmas, uygun olmayan irrigasyon teknikleri, iskemi ve peristomal hematom sonucunda enfeksiyon, abse, perforasyon ve fistüller meydana gelebilir. Yine enfekte hematom veya fistüllere ba l olarak parastomal ülserasyonlar da görülebilir. 22,82,83 Abse ve perforasyon ciddi septik problemler olup, genellikle acil cerrahi giriflim, genifl debritman, drenaj, stoma yeri de ifltirilmesi ve gerekti inde proksimal stoma uygulan r. 3) Peristomal Cilt Problemleri-Dermatit: Erken ve geç devrede en s k görülen komplikasyonlardand r. Erken evrede bildirilen cilt irritasyonu oranlar %3-42 aras nda de iflmekte olup, ileostomiden sonra daha s k görülmektedir. 78,84,85 rritasyon yelpazesi hafif bir peristomal dermatit ile tam kat cilt nekrozu ve ülserasyon aras nda de iflmektedir. 81 Genellikle teknik problemler nedeniyle görülmekte olup, en s k sebepler stoma yerinin uygun seçilmemesi, yanl fl stoma tekni i, önceden psöriazis-egzema gibi hastal klar n varl, fungal enfeksiyonlar ve stoma torbas n n uygun yerlefltirilmemesi nedeniyle ciltte geliflen s z nt lard r. 38 Cilde temas eden stoma içeri i direkt irritasyon ile kimyasal dermatite yol açmakta ve hasta bunu gidermek amac yla daha s k adaptör ve torba de ifltirmekte, bunun sonucunda stoma cildinde daha fazla soyulma ve irritasyon geliflmektedir. Sözü geçen k s r döngüyü k rmak için stomaterapist ve cerrah iflbirli i gereklidir. Lüzum halinde dermatoloji konsültasyonu istenmelidir. 81 Tahriflin önlenmesi için stoma çevresi tekni ine uygun olarak temizlenmeli, stoma çap ve tipine uygun adaptörtorba tak lmal ve gerekti inde yara koruyucu krem ve losyonlar (karaya zamk, aliminyum hidroksit, çinko oksit vs ) kullan lmal d r. 2 Ameliyat ve taburculuk öncesi stomaterapist taraf ndan e itim alm fl hastalarda komplikasyon oranlar önemli ölçüde azalmaktad r. 86,87 1) Barsak T kan kl Erken ve geç dönemde görülebilir. Genellikle barsak duvar veya barsaklar aras ndaki yap fl kl klara, tümör nüksüne, d flk sertleflmesine ve parastomal bölgede daha s kl kla ince barsaklar n s k flmas na ba l olarak meydana gelir. 2,10,81 Postoperatif erken devrede parastomal herniasyon ve barsak t kan kl geliflme olas l % aras nda bildirilmektedir. 84,85,88 Akut parastomal herniasyon genellikle teknik hataya ba l olarak (özellikle fasial defektin gere inden genifl yap lmas ) meydana gelmektedir. Aniden bafllayan bulant, kusma ve stoma çevresinde a r l kitle saptanmas ile klinik tan konulur. Ço unlukla acil operasyon gereklidir. Herni redüksiyonu, nekrotik barsak varl nda rezeksiyon ve fasial defekt tamiri uygulan r. Fasial defekt tamiri için (intraabdominal kontaminasyon yoksa) sentetik yamalar kullan labilir. Barsak nekrozu veya intestinal kontaminasyon varl nda sentetik yama gibi yabanc cisimler kullan lmamal d r. Son zamanlarda giderek artan s kl kta kadaverik insan cilt greftleri veya domuz cilt ksenogreftleri gibi biyolojik materyaller kullan lmaktad r. Ancak en emin yol fasial defekt tamiri yerine stoman n baflka bir yerden d flar al narak yerinin de ifltirilmesidir. 81 Geç Komplikasyonlar Geçici stomalar n ço u 6 hafta ile 3 ay aras nda kapat ld için geç komplikasyonlar kal c stomalar için geçerlidir. En s k görülen geç komplikasyonlar parastomal herni, stomal prolapsus, darl k ve peristomal dermatitlerdir. 22 1) Parastomal Herni Stoma ve çevresinde görülen insizyonel herni parastomal herni olarak isimlendirilmektedir. 89 Stoma komplikasyonlar aras nda en s k görüleni olup, belli bir derecede parastomal herni geliflmesinin neredeyse kaç n lmaz oldu unu iddia edenler mevcuttur. 90 Görülme s kl de iflik çal flma ve tekniklerle ba l olarak oldukça de iflken olup, %0-48 aras nda bildirilmektedir Parastomal güçsüzlük, gevfleklik birçok hastada görülmektedir ve gerçek herni olarak kabul edilmez. 94 Herni kesesi barsak ve/veya omentum içerir. Klinik

9 Vol. 22, No.4 NTEST NAL STOMA 141 olarak 4 tip herni görülmektedir. En s k görülen subkutanöz tip olup, di erleri interstisial, perstomal ve intrastomal olarak ayr lmaktad r. 95 Parastomal herni gelifliminde önemli risk faktörleri mevcuttur. Bunlar obezite, postoperatif kilo al m, beslenme bozuklu u, immunsupresyon (steroid vs ), acil vakalar, kronik hastal klara ba l kar n içi bas nç art fl (kronik öksürük vs ), enfeksiyon, altta yatan malignite veya inflamatuvar barsak hastal bulunmas say labilir. 92,96 Parastomal herni geliflmesini etkileyen çok önemli konu teknik faktörlerdir. Özellikle stoma yeri, stoma tekni i, kar n duvar gerginli i ve oluflturulan fasial defektin geniflli i teknik aç dan önemli noktalard r. 97 Ayr ca herni oluflumundan kollagen metabolizmas ve yara iyileflmesindeki intrinsik bir defektin sorumlu olabilece ine dair çal flmalar da mevcuttur. 98,99 Herni önlenmesi konusunda 54 hastay içeren randomize bir çal flmada abdominoperineal rezeksiyon uygulanan bir grup hastada stoma yama ile (Sublay Tekni i), di er grupta yamas z olarak oluflturulmufltur. Yama uygulanan grupta herni geliflimi belirgin flekilde (%41-%15) daha düflük bulunmufltur. 68 Asemptomatik veya minimal semptom bulunan hastalarda cerrahi giriflime genellikle gereksinim duyulmaz (yüksek nüks oranlar ). Genellikle bu hastalar stoma herni kemeri kullanarak hayatlar n sürdürür. 90,94 nkarsere herni nedeniyle mekanik t kan kl k geliflen hastalarda strangülasyon ve nekroz riski nedeniyle acil operasyon uygulanmal d r. Elektif operasyon flu hastalara önerilmektedir: 1) Giderek büyüyen herni, 2) Peristomal cilt ayr flmas, 3) Aral kl mekanik t kan kl k ataklar, 4) Adaptör ve torban n tam yerlefltirilemedi i ve ciltte s z nt olan hastalar, 5) Kronik kar n ve/veya s rt a r s olan hastalar, 6) Stoma fonksiyon bozuklu u olan hastalar. Tüm cerrahi yöntemlerde de iflik derecelerde nüks oranlar mevcut olup, ideal bir yöntem bulunamam flt r. Uygulanan yöntemler a) Stoman n baflka bir yerden aç lmas b)fasial defektin direkt tamiri c) Defektin yama ile tamiridir. Tüm yöntemler laparoskopik olarak da baflar ile uygulanabilir. Yama uygulanan vakalarda total baflar oran ( direkt tamire göre ) biraz daha yüksektir. Ancak bu konuyla ilgili çal flmalar genellikle nonrandomize, az say da hasta içeren, farkl teknik ve takip süreleri bulunan çal flmalard r. Yama ile onar m sonras nüks oranlar %4-30 aras nda de iflmektedir. 2) Stomal Prolapsus Stoman n kar n duvar ndan d flar ya do ru sarkmas olup, her tip stomada görülebilen bir komplikasyondur. Görülme s kl %7-26 aras nda bildirilmekte ve en s k transvers loop kolostomi vakalar nda gözlenmektedir. 19,23,72,91 Oluflma nedenleri aras nda fasial defektin gere inden genifl yap lmas, kar n içi bas nç art fl, gere inden uzun intestinal ans bulunmas veya bafllang çta uzun stoma yap lmas say labilir. 2,10,22 Prolapsus sonucunda lokal kirlenme, kanama ve nadiren strangülasyon meydana gelebilir. Prolapsusu fazla olmayan ve belirgin semptomu bulunmayan vakalarda cerrahi flart de ildir ve hastaya barsa yerine itmesi ö retilerek takip edilebilir. Ancak semptomatik vakalarda cerrahi uygulan r. Lokal sabitleme ifllemleri genellikle %60-65 oran nda baflar s zl kla sonuçlan r. Genellikle kolopeksi, mukoparietal fiksasyon, prolebe barsa n eksizyonu ve cilt/mukozan n tekrar dikilmesi veya laparatomi ile stoman n baflka bir yerden oluflturulmas yöntemlerinden biri seçilir. 2 Prolapsusu önlemek için stomal mezenterin peritona fiksasyonu, barsak duvar n n fasiaya fiksasyonu gibi birçok teknik ileri sürülmüfltür. 74, 77, 100 3) Stomal Darl k Erken dönemde de görülebilir ancak daha s kl kla geç dönem komplikasyonudur. Görülme s kl %2-15 aras nda olup, uç kolostomilerde daha fazla görülmektedir. 22,101,102 Genellikle stoman n iç çap n n daralmas fleklinde görülür. Darl k geliflmesine neden olan faktörler aras nda stoma kenarlar n n yetersiz beslenmesi sonucu geliflen fibrozis, fasial defektin gere inden dar yap lmas ve böylece iyi mobilize edilemeyen barsa n retraksiyonu, peristomal enfeksiyon nedeniyle geliflen fibrozis ve stoma yerinin iyi fleçilememesi nedeniyle adaptör-torba sisteminin yerine oturtulamamas say labilir. Ancak sebepler aras nda Crohn, primer ve nüks maligniteler de ak lda tutulmal d r. 2,22,101 Konservatif yöntemler ço unlukla yeterlidir. Bu amaçla gaita yumuflat c lar, parmak veya bujiler ile dilatasyon kullan l r. Nadiren klinik belirgin daralma gösteren semptomatik vakalarda lokal onar m veya stoma yerinin de ifltirilmesi ameliyat gerçeklefltirilir. lk planda lokal onar mlar (double Z plasti vs ) daha fazla tercih

10 142 AKGÜN ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2012 edilmektedir. 2,103 4) Kanama Stoma temizli i esnas nda minör kanamalar görülmesi normaldir. Major kanama al fl lmad k bir durum olup, stomal laserasyon veya portal hipertansiyon nedeniyle oluflan peristomal varislere ba l olarak meydana gelebilir. Böyle bir durumda öncelikle kanayan bölgeye direkt bas, gümüfl nitrat ile koterizasyon veya kanayan yere sütür konulmas denenmelidir. Definitif tedavi kanama etiyolojisine ba l d r. Peristomal varislere ba l kanamalarda transjuguler intrahepatik porto-sistemik shunt (T PS), seçilmifl vakalarda porto-kaval shunt veya beta bloker ilaçlar denenebilir. 2,104,105 5) Hastal k Nüksü nflamatuvar barsak hastal klar (özellikle Crohn) veya malignite nedeniyle opere edilmifl vakalarda stoma bölgesinde nüks meydana gelebilir. fiüpheli durumlarda mutlaka biyopsi al narak patolojik tan konulmal ve altta yatan hastal a yönelik tedavi uygulanmal d r. 2 Kaynaklar 1. Cataldo PA. Technical tips for stoma creation in the challenging patient. Clin Colon Rectal Surg 2008;21: Erküçük EV, Alabaz Ö, Karada A. et al. Stoma. n: Alemdaro lu K, Akçal T, Bu ra D. Editörler. Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastal klar. stanbul: TKRCD, 2004: Doughty D. Principles of ostomy management in the oncology patient. J Support Oncol 2005;3: Evers BM. Small Intestine. Sabiston DC (Ed). Texbook of Surgery. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2004;46: Gastinger I, Marusch F, Steinert R, et al. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg 2005;92: Pata G, D Hoore A, Fieuws S, et al. Mortality risk analysis following routine vs selective defunctioning stoma formation after total mesorectal excision for rectal cancer. Colorectal Dis 2009;11: Shiomi A, Ito M, Saito N, et al. The indications for a diverting stoma in low anterior resection for rectal cancer: a prospective multicenter study of 222 patients from Japanese cancer centers. Colorectal Dis. 2011;13: Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J, et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2007;2: Hüser N, Michalski CW, Erkan M et al. Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Ann Surg. 2008;248: Gordon PH, Rolstad BS, Bubrick MP. et al. Intestinal stomas. In: Gordon PH, Nivatvongs S, eds. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus, Edition 2. St. Louis, Quality Medical, 1999: Vasilevsky C, Gordon P. Gastrointestinal cancers: Surgical management. In: Colwell J, Goldberg M, Carmel J Eds. Fecal and Urinary Diversions: Management Principles, St. Louis, Mosby, 2004: Güenaga KF, Lustosa SA, Saad SS, et al Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD Rodríguez-Ramírez SE, Uribe A, Ruiz-García EB, et al. Risk factors for anastomotic leakage after preoperative chemoradiation therapy and low anterior resection with total mesorectal excision for locally advanced rectal cancer. Rev Invest Clin. 2006;58: Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J, et al. Quality of life with a temporary stoma: ileostomy vs. colostomy. Dis Colon Rectum. 2000;43: Rullier E, Le Toux N, Laurent C, et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for defunctioning low anastomoses during rectal cancer surgery. World J Surg. 2001;25: Baker ML, Williams RN, Nightingale JM. et al. Causes and management of a high-output stoma. Colorectal Dis. 2011;13(2): Holzer B, Matzel K, Schiedeck T, et al. Do geographic and educational factors influence the quality of life in rectal cancer patients with a

11 Vol. 22, No.4 NTEST NAL STOMA 143 permanent colostomy? Dis Colon Rectum. 2005;48: National guidelines for enterostomal patient education. Prepared by the Standards Development Committee of the United Ostomy Association with the Assistance of Prospect Associates. Dis Colon Rectum. 1994;37: Arumugam PJ, Bevan L, Macdonald LA et al. prospective audit of stomas - analysis of risk factors and complications and their management. Colorectal Dis. 2003;5: Bass EM, Del Pino A, Tan A, et al. Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect outcome? Dis Colon Rectum. 1997;40: Chaudhri S, Brown L, Hassan I, et al. Preoperative intensive, community-based vs. traditional stoma education: a randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2005;48(3): Shabbir J, Britton DC. Stoma complications: a literature overview. Colorectal Dis. 2010;12: Harris DA, Egbeare D, Jones S. et al. Benjamin H, Woodward A, Foster ME. Complications and mortality following stoma formation. Ann R Coll Surg Engl. 2005;87: Cottam J, Richards K, Hasted A, et al. Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery. Colorectal Dis. 2007;9: Dykes SL, Ostomies and Stomal Therapy. American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRSkongre sunumu), Cataldo PA. Intestinal stomas: 200 years of digging. Dis Colon Rectum. 1999;42: Galandiuk S, Mortensen N. Contributions of academic medicine to colon and rectal surgery. Dis Colon Rectum. 2000;43: Guy TS, Williams NN, Rosato EF. et al. Crohn's disease of the colon. Surg Clin North Am. 2001;81: Beech D, Pontius A, Muni N, et al. Familial adenomatous polyposis: a case report and review of the literature. J Natl Med Assoc. 2001;93: Mowschenson PM, Critchlow JF, Peppercorn MA. et al. Ileoanal pouch operation: long-term outcome with or without diverting ileostomy. Arch Surg. 2000;135: Seidel SA, Newman M, Sharp KW. et al. Ileoanal pouch versus ileostomy: is there a difference in quality of life? Am Surg. 2000;66: Becker JM. Surgical therapy for ulcerative colitis and Crohn's disease. Gastroenterol Clin North Am. 1999; Unti JA, Abcarian H, Pearl RK, et al. Rodless endloop stomas. Seven-year experience. Dis Colon Rectum. 1991;34: Rutegård J, Dahlgren S. Transverse colostomy or loop ileostomy as diverting stoma in colorectal surgery. Acta Chir Scand. 1987;153: Williams NS, Nasmyth DG, Jones D, et al. Defunctioning stomas: a prospective controlled trial comparing loop ileostomy with loop transverse colostomy. Br J Surg. 1986;73: MacKeigan JM. Stomas. In: Nicholls RJ, Dozois RR, eds Surgery of Colon and Rectum. Newyork, Churchill Livingstone, 1997: Fontes B, Fontes W, Utiyama EM, et al. The efficacy of loop colostomy for complete fecal diversion. Dis Colon Rectum. 1988;31: Keighley MRB. Stomas and related problems. In: Keighley MRB, Williams NS. eds Surgery of the Anus, Rectum and Colon. London, WB Saunders Company, 2nd Ed, 1999: Winslet MC, Drolc Z, Allan A, et al. Assessment of the defunctioning efficiency of the loop ileostomy. Dis Colon Rectum. 1991;34: Wexner SD, Taranow DA, Johansen OB, et al. Loop ileostomy is a safe option for fecal diversion. Dis Colon Rectum. 1993;36: Kock NG,Darle N,Kewenter J, et al. Quality of life after proctocolectomy and ileostomy: a study of patients with conventional ileostomies converted to continent ileostomies. Dis Colon Rectum. 1974;17: Kock NG, Myrvold HE. Continent ileostomy: An account of 314 patients.acta Chir Scand 1981;147: Hulten L. The Continent Ileostomy- Management of Complications. In: Fazio V W, Church J M, Delaney CP eds. Current Therapy in Colon and Rectal Surgery. Philadelphia, Mosby, 2th ed; 2005:

12 144 AKGÜN ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aralık Kodner IJ. Intestinal stoma. Zinner JM, Schwartz SI eds. Maingot s Abdominal Operation. Stanford, Appleton-Lange,10th Ed,1997: Todd IP. Continent Ileostomy. Todd IP ed. Intestinal Stomas. London,William Heinemann Medical Books Ltd,1978: Bowley DM, Boffard KD, Goosen J, et al. Evolving concepts in the management of colonic injury. Injury. 2001;32: Corman ML. Intestinal Stomas. Corman ML ed. Colon and Rectal Surgery. Philadelphia, Lippincott- Raven Publishers, 4th ed, 1998: Muller-Stich BP, Choudhry A, Vetter G, et al. Preoperative bowel preparation: surgical standard or past? Dig Surg. 2006;23: Demetriades D, Murray JA, Chan L. et al. Penetrating colon injuries requiring resection: diversion or primary anastomosis? An AAST prospective multicenter study. J Trauma. 2001;50: Schilling MK, Maurer CA, Kollmar O, et al. Primary vs. secondary anastomosis after sigmoid colon resection for perforated diverticulitis (Hinchey Stage III and IV): a prospective outcome and cost analysis. Dis Colon Rectum. 2001;44: Biondo S, Jaurrieta E, Martí Ragué J, et al. Role of resection and primary anastomosis of the left colon in the presence of peritonitis. Br J Surg. 2000;87: Gonzalez RP, Falimirski ME, Holevar MR. et al. Further evaluation of colostomy in penetrating colon injury. Am Surg. 2000;66: Sakai Y, Nelson H, Larson D, et al. Temporary transverse colostomy vs loop ileostomy in diversion: a case-matched study. Arch Surg. 2001;136: Mealy K, O'Broin E, Donohue J, et al. Reversible colostomy - what is the outcome? Dis Colon Rectum. 1996;39: Rullier E, Zerbib F, Laurent C, et al. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer. Dis Colon Rectum. 1999;42: Schiessel R, Rosen HR. Preservation and restoration of sphincter function in patients with rectal cancer. Can J Gastroenterol. 2000;14: Di Betta E, D'Hoore A, Filez L, et al. Sphincter saving rectum resection is the standard procedure for low rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2003;18: Willis S, Kasperk R, Braun J, et al. Comparison of colonic J-pouch reconstruction and straight coloanal anastomosis after intersphincteric rectal resection. Langenbecks Arch Surg. 2001;386: Caruso DM, Kassir AA, Robles RA, et al. Use of trephine stoma in sigmoid volvulus. Dis Colon Rectum. 1996;39: Hellinger MD, Al Haddad A. Minimally invasive stomas. Clin Colon Rectal Surg. 2008;21: Jugool S, McKain ES, Swarnkar K, et al. Laparoscopic or trephine faecal diversion: is there a preferred approach and why? Colorectal Dis. 2005;7: Liu J, Bruch HP, Farke S, et al. Stoma formation for fecal diversion: a plea for the laparoscopic approach. Tech Coloproctol. 2005;9: Young CJ, Eyers AA, Solomon MJ. et al. Defunctioning of the anorectum: historical controlled study of laparoscopic vs. open procedures. Dis Colon Rectum. 1998;41: Hammond TM, Huang A, Prosser K, et al. Parastomal hernia prevention using a novel collagen implant: a randomised controlled phase 1 study. Hernia. 2008;12: Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. et al. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90: Hammond TM, Chin-Aleong J, Navsaria H, et al. Human in vivo cellular response to a cross-linked acellular collagen implant. Br J Surg. 2008;95: Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA. et al. Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh: a 5-year follow-up of a randomized study. World J Surg. 2009;33: Serra-Aracil X, Bombardo-Junca J, Moreno-Matias J, et al. Randomized, controlled, prospective trial of the use of a mesh to prevent parastomal hernia. Ann Surg. 2009;249: Vijayasekar C, Marimuthu K, Jadhav V, et al. Parastomal hernia: Is prevention better than cure? Use of preperitoneal polypropylene mesh at the time of stoma formation. Tech Coloproctol. 2008;12: Berger D, Bientzle M. Polyvinylidene fluoride: a suitable mesh material for laparoscopic incisional

13 Vol. 22, No.4 NTEST NAL STOMA 145 and parastomal hernia repair! A prospective, observational study with 344 patients. Hernia. 2009;13: Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA. et al. Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia. Br J Surg. 2004;91: Robertson I, Leung E, Hughes D, et al. Prospective analysis of stoma-related complications. Colorectal Dis. 2005;7: Persson E, Berndtsson I, Carlsson E, et al. Stomarelated complications and stoma size - a 2-year follow up. Colorectal Dis. 2010;12: Caricato M, Ausania F, Ripetti V, et al. Retrospective analysis of long-term defunctioning stoma complications after colorectal surgery. Colorectal Dis. 2007;9: Rondelli F, Reboldi P, Rulli A, et al. Loop ile ostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a metaanalysis. Int J Colorectal Dis. 2009;24: Lavery IC. Technique of Colostomy Construction and Closure, Nyhus LM, Baker RJ, Ficher JE. eds. Mastery of Surgery, Boston, Little Brown, 1997: Tang CL, Yunos A, Leong AP, et al. Ileostomy output in the early postoperative period. Br J Surg. 1995;82: Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, et al. Stoma complications: the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum. 1999;42: Leenen LP, Kuypers JH. Some factors influencing the outcome of stoma surgery. Dis Colon Rectum. 1989;32: Tucker SB, Smith DB. Dermatologic Conditions and Complications of Ostomy Care, Smith DB, Johnson DE. eds. Ostomy and the Cancer Patients, Orlando, Grune & Stratton, Kann BR. Early stomal complications. Clin Colon Rectal Surg. 2008;21: Mileski WJ, Rege RV, Joehl RJ, et al. Rates of morbidity and mortality after closure of loop and end colostomy. Surg Gynecol Obstet. 1990;171: Rubin M, Bailey R. Parastomal Hernias. In: Mackeigan J,Cataldo P. Eds. Intestinal Stomas; principles, techniques and management, St. Louis, MO: Quality Medical Publishers, 1993: Pearl RK, Prasad ML, Orsay CP, et al. Early local complications from intestinal stomas. Arch Surg. 1985;120: Grobler SP, Hosie KB, Keighley MR. et al. Randomized trial of loop ileostomy in restorative proctocolectomy. Br J Surg. 1992;79: Duchesne JC, Wang YZ, Weintraub SL, et al. Stoma complications: a multivariate analysis. Am Surg. 2002;68: SaghirJH, McKenzieFD, LeckieDM, et al. Factors that predict complications after construction of a stoma: a retrospective study. Eur J Surg. 2001;167: Francois Y, Dozois RR, Kelly KA, et al. Small intestinal obstruction complicating ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg. 1989;209: De Ruiter P, Bijnen AB. Successful local repair of paracolostomy hernia with a newly developed prosthetic device. Int J Colorectal Dis. 1994;9: Leslie D. The parastomal hernia. Surg Clin North Am. 1984;64: Cheung MT. Complications of an abdominal stoma: an analysis of 322 stomas. Aust N Z J Surg. 1995;65: Pearl RK. Parastomal hernias. World J Surg. 1989;13: Leong AP, Londono-Schimmer EE, Phillips RK. et al. Life-table analysis of stomal complications following ileostomy. Br J Surg. 1994;81: Martin L, Foster G. Parastomal hernia. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78: Devlin HB. Peristomal hernia. In:Dudley H. Ed.Operative Surgery Volume 1 : Alimetary Tract and Abdominal wall. London Butterworths, 1983: De Raet J, Delvaux G, Haentjens P, et al. Waist circumference is an independent risk factor for the development of parastomal hernia after permanent colostomy. Dis Colon Rectum. 2008;51: Trunbull GB. Parastomal hernias. Ostomy Wound Manage. 2003;49: Hansson BM, de Hingh IH, Bleichrodt RP. et al. Laparoscopic parastomal hernia repair is feasible and safe: early results of a prospective clinical study including 55 consecutive patients. Surg Endosc. 2007;21: