Migrenli Hastalarda Sinüzal İnflamasyon Sıklığının Araştırılması

Transkript

1 ORIGINAL ARTICLE Migrenli Hastalarda Sinüzal İnflamasyon Sıklığının Araştırılması Investigation Of Nasal Sinus Infection Frequency With Migraine Patients B. D. Gungen 1, P. Gur 2, A. Tunc 2, D. Kotan 3, O. Yagız 2 Amaç: Migren tanısı, büyük oranda başağrısının özellikleri ve eşlik eden semptomlar göz önüne alınarak konur. Kronik inflamatuar sinonazal hastalıklı olgular ciddi baş ağrılarına neden olabilmekte, migreni tetikleyebilmekte, hatta migren yanlış tanısıyla izlenebilmektedir. Bu çalışmada, migren tanısı ile takip edilen tedaviye dirençli hastalarda, klinik ve görüntüleme ile sinüzal enfeksiyonların sıklığının araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma, nöroloji polikliniğimize baş ağrısı şikayetiyle başvuran, nörolojik muayeneleri normal 103 migrenli hasta (77 kadın, 26 erkek; ortalama yaş 35±10) üzerinde retrospektif olarak yapıldı. Migren tanısı Uluslararası Baş Ağrısı Derneğinin (UBD) kriterlerine göre konuldu. Hastaların 21 i auralı migren, 82 si aurasız migren tanılı idi. Hastaların klinik özellikleri ve kranyal MRI sonuçları incelendi. İstatistiksel analiz için çapraz analiz yapılırken ki-kare (chi-square) ve bağımsız t testi kullanıldı ve p<0.05 anlamlı kabul edildi. Bulgular: Olguların %26 sı erkek, %74 ü kadın idi. %21 i auralı, %79 u ise aurasız migren subgrubundandı. Kranyal MRI ile 103 olgunun 82 si normal iken, 21 inde sinüs inflamasyon bulguları tespit edildi. Sinüzit tespit edilen vakalar içinde en sık maksiller bölge tutulurken, en az sfenoid bölgenin etkilendiği saptanmıştır. Sonuç: Çalışmamızda, tedaviye dirençli migren hastalarında, ağrı sıklığı ve şiddetini azaltmaya yönelik bir çaba olarak sinüzit varlığının tespiti ve aynı zamanda tedavisinin gözönünde bulundurulması gerekliliği ve görüntülemenin önemi vurgulanmıştır. Anahtar Kelimeler: Migren, görüntüleme, sinüzal enflamasyon Aim: Migraine diagnosis is based on characteristics of headache and accompanying symptoms. Chronic sinusal inflammatory diseases may lead to severe headache, can promote migraine and even may mislead the diagnosis towards migraine. In the present study among treatment resistant patients who are diagnosed and eing followed with migraine clinical and radiological signs of paranasal sinus infection are aimed to be investigated. Material and Methods: The patients administered to our clinics with headache between January April 2011 are encountered in the study. 77 female, 26 male totally 103 patients with normal neurologic examination are included in. This study is followed retrospectively, mean age is 35±10. Migraine is diagnosed according to the criteria of International Headache Assebmly. The clinical features and cranial MRI results are investigated. The statistical methods are cross analysis, chi square and independent t tests, p <0,05 is considered as significant. Findings: 26% of them are male, 74% are female. 21 of them have migraine with aura (21%), 82 (79%) of them have migraine without aura. According to the cranial MRI findings 82 out of 103 are normal, but in 21 sinus inflammation is observed. Among patients with inflammation, maxillary is sinus is most commonly involved but the sphenoid sinus is the least. Results: In the present study for the treatment resistant patients demonstration of sinusitis and treatment of this entity should be kept in mind in order to diminish the severity and frequency of headache. It is also underlined that imaging is of great importance. Keywords: Migraine, imaging, sinusitis. 1 Sakarya Universty Training and Research Hospital, Department of Neurology, Sakarya 2 Sakarya Universty Medical Faculty, Department of Neurology, Sakarya 3 SB Istanbul Training and Research Hospital, Department of Neurology, Istanbul dilcankotan@yahoo.com 118

2 Giriş Migren, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen çoğunlukla tek taraflı olarak görülen fotofobi, fonofobi, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği şiddetli, zonklayıcı tipik başağrıları ile karakterize bir sendromdur. Migren, pekçok baş ağrısı nedenleri ile karıştırılabilir, sıkça Nöroloji ve KBB kliniklerinde tanı ve tedavide zorluklar yaşanır. Ataklarda nörolojik bulgular, gastrointestinal ve otonomik değişiklikler eşlik edebilmekle beraber genellikle muayene, laboratuvar bulguları ve görüntüleme incelemeleri normaldir (1,2,3). Migren, ülkemizde genel popülasyonda %16.4 oranında görülmektedir (5,6). Günümüzde patofizyolojisini anlamaya yönelik yoğun çabalar sürmektedir. Genetik yönüde bilinen multifaktoriyal bir hastalık olarak ele alınmakta ve patofizyolojisi ise çeşitli nöronal ve vasküler teoriler ile açıklanmaya çalışılmaktadır (7,8,9). Son yıllarda tetkik istemindeki artışa paralel olarak, başkaca bir nedenden dolayı çekilen bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ile pekçok fizyolojik ve yapısal anomalileri tesadüfi veya koinsidental olarak görüntüleyebilmekteyiz. Migrenli hastalar için sinüzal enflamasyon bu duruma iyi bir örnektir. Kronik inflamatuar sinonazal hastalıklı olgular ciddi baş ağrılarına neden olabilmekte migrenle karıştığını veya migreni tetiklediğine dair düşünceler mevcuttur. Paranazal sinüslerin anatomisi kişilere ve yaşa göre değişkenlik göstermektedir. Burnun her iki tarafında dört paranazal sinüs vardır. Bunlar frontal, ön ve arka etmoid, maksiller ve sfenoid sinüslerdir. Koronal plan paranasal sinüs BT incelemesi ile anatomik varyasyonlar ve mukozal anormallikler daha kolay tanınabilmektedir (10). Biz bu çalışmamızda, Nöroloji polikliniğine başvurusunda Uluslararası Baş Ağrısı Derneğinin D. Kotan et al. (UBD) kriterlerine göre migren tanısı alan 103 hastada yapılan kranyal görüntülemede saptanan sinüzal enflamasyon birlikteliğini değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem Bu çalışma, baş ağrısı şikayetiyle başvuran ve nörolojik muayeneleri normal olan 103 migrenli hasta (77 kadın, 26 erkek; ortalama yaş 35.0±10.1) üzerinde retrospektif olarak yapıldı. Çalışmaya yaş arası olan, UBD kriterlerine göre konulan auralı veya aurasız migren tanısı alan ve hastalık süresi en az 1 yıl olan hastalar dahil edildi. İlaç suistimali başağrısı olanlar ve aktif sinuzal enflamasyonu olan olgular çalışmadan dışlandı. Hastaların demografik özellikleri, kranyal görüntüleme endikasyonları ve MRI sonuçları incelendi. İstatistiksel analiz için çapraz analiz yapılırken chi-square ve bağımsız t testi kullanıldı. P<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular 103 migrenli hastanın 26 sı erkek (%26), 77 u kadın (%74) idi. Ortalama yaşları erkek grubunda 31.8±10.9, kadın grubunda 36.7±12.5 idi. Tüm olguların yaş ortalaması 35.0±10.1 idi. Olguların 21 i auralı migren (%21), 82 si aurasız migren (%79) tanılı idi. Hastalık süresi ortalama 6.7±5.7 yıl idi. Hastaların bir ayda geçirdiği atak sayısı ortalama 7.2±1.3 idi (Tablo 1). Olguların ortalama %39 kadarı medikal tedaviye dirençli, %61 kadarı ise kısmi yanıtlı idi. MRG, Tablo 1: Erkek, kadın ve toplam hasta grubunda ortalama yaş, hastalık süresi, aylık atak sıklığı ve standart sapma (SD) X±SD değerleri Cinsiyet Yaş Ortalama hastalık süresi Ortalama aylık atak sıklığı Erkek (n=26) 31.8± ± ±1.2 Kadın (n=77) 36.7± ± ±2.6 Toplam (n=103) 35.0± ± ±

3 Sinus Infection Frequency With Migraine Patients Ajans 2015; 3(3): bu olgularda medikal tedaviye dirençli veya kısmi yanıt durumunda veya ikincil baş ağrısını ekarte etmek için istenmişti. Migrenli olguların kranyal MRI sonuçları değerlendirildiğinde, 21 olguda (%20) sinüzoidal enflamatuar bulgularla uyumlu görüntü varlığı saptandı. Sinüzoidal enflamatuar bulgular tespit edilen vakalar içinde en sık maxiller bölge tutuluşu (%63), sonra sırasıyla etmoid (%22), frontal (%11) ve sfenoid (%4) bölge tutuluşları izlendi (Şekil 1). Şekil 1: Sinüzal enflamasyon bulgularının tutulum olan bölgelere göre dağılımı Maxiller 63% Sinüzit Bölge Sfenoid 4% Ethmoid 22% Frontal 11% Sfenoid Ethmoid Frontal Maxiller Sinüslerde enflamatuar bulguları olan olguların yaklaşık %33 ü erkek, %67 si kadın, %48 i auralı migren, %52 si aurasız migren idi. Sinüzal enflamatuar görünümü olan 21 olgunun 7 si (%33,3) erkek, 14 ü (%66,7) kadın idi. Sinüzal enflamasyonu olanlar ile cinsiyet arasındaki ilişki incelendiğinde anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). Sinüslerde enflamasyon saptanan 21 olgunun 10 u (%47,6) auralı iken, 11 i (%15,5) aurasız migrenli idi. Sinüzal enflamatuar görünüm saptanan grup ile aura arasındaki ilişki incelendiğinde, iki değişken arasındaki ilişkinin anlamlı olduğu tespit edildi (p<0,05). Sinüslerde enflamasyon olan ve olmayanların yaş ortalamaları karşılaştırıldığında iki değişken arasındaki ilişkinin anlamlı olduğu görüldü (p<0,05). Sinüslerde enflamasyonu olanların yaş ortalaması 41,7 iken, olmayanların ise 32,1 olarak bulundu, bu fark istatistiksel anlamlı idi (p<0.05). Tartışma Migren gibi şiddetli başağrılarının ayırıcı tanısına pek çok ayrı patoloji dahil edilebilmektedir. Bunlar arasında intrakranyal hemorajiler, tümöral lezyonlar, sinüzit, vasküler anomaliler ve iskemik olaylar sayılabilir. Çoğu zaman hasta bu ayırıcı tanıları destekler anamnez vermemektedir ve bazen rastlantısal olarak görüntüleme ile tespit edilmektedir. Çeşitli çalışmalarda migrenli hastalarda çekilen görüntüleme bulgularının sonucunda bazı benign görünümlerin ağırlıklı olduğu lezyonların eşlik edebileciği belirtilmektedir (16,17,18). Kulak Burun Boğaz ve Nöroloji kliniklerinde baş ağrısı yapabilen birçok sebep birbirleriyle karışabilmektedir. Rinolojik ve otojenik pekçok sebebe bağlı olarak gelişen baş ağrıları sıklıkla migren veya vasküler tip baş ağrılarını taklit edebilmekte, birbirini tetikleyebilmekte ve bazende beraber olabilmektedir (10). Migren tanısı baş ağrısının tipik özellikleri ve eşlik eden semptomlarının değerlendirilmesiyle konur. Laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri sıklıkla ikincil başağrısı nedenlerini dışlamak içindir. Migren olgularının %30 dan azında aura veya fokal nörolojik defisitler eşlik etmektedir. Eşlik eden en sık nörolojik defisitler, vizüel olanlardır (11,12). Bizim bulgularımızda literatür bilgileriyle uyumlu olarak aura %22 oranında ve büyük çoğunluğu görsel bulgular olarak saptanmıştır. Çalışmamızda da birçok yayında belirtildiği gibi kadınların oranı erkeklere kıyasla yüksekti; hastalarımızın % 74 ü kadındı. Migren erişkinlerde en sık yaş aralığında görülmektedir (4). Bizde çalışmamızda yaş ortalamasını 35.0±10.1 olarak bulduk, bu durum literatür oranlarıyla uyumluydu. Rinolojik sebepli başağrıları değerlendirildiğinde en önemli sebepleri septuma temas eden 120

4 konkalar, osteomeatal kompleksi kapatan sinonasal anatomik varyasyonlar olabilmektedir. Bu anotomik varyasyonlarında sinüzite alt yapı hazırladığı bazı çalışmalarda gösterilmişti. Nazal kavite ve paranazal sinüslerde ağrıya duyarlılığını araştırmak için yapılan çalışmalarda sinüs ostiumu çevresindeki mukozanın uyarıma en duyarlı, konka mukozasının daha az, sinüs içi mukozasının ise en az duyarlı bölgeler olduğu bildirilmiştir (10,13). Migrenin ağrılı fazının baslıca trigeminovasküler sistemle iletilen ve perivasküler sinir lifleri yoluyla gelen, santral nosiseptif uyarıya bağlı olduğu düşünülmektedir (14). Rinolojik ve otojenik sebepler migren hastalığı ile karışıp veya hastalığı tetikleyebildiği gibi migrenin diş ağrılarını tetiklediğini savunan çalışmalarda mevcuttur (15). Bizim çalışmamızda %20 hastada sinüslerde enflamatuar görüntü saptandı. Baş ağrısı şikayetiyle başvuran tüm hastalar dikkatli bir KBB muayenesinden geçirilmeli, dirençli migren başağrılarında tedavi edilebilir nedenler tespit edilmeli ve uygun tedavi kısa zamanda başlanmalıdır. Sonuç olarak; migren tanısı alan hastalarda rinojenik ve otojenik patolojilerin varolabileceği ve mevcut şikayetlerini dahada artırabileceği veya yetersiz değerlendirme sonucu yanlışlıkla migren tanısı alıp gereksiz tedavi uygulanmış hastalar olabileceği akılda tutulmalıdır. Kaynaklar 1. Silberstein S, Lipton R. Overview of diagnosis and treatment of migraine. Neurology 1994;44(Suppl 7): Kurt S, Kaplan Y. Epidemiological and clinical characteristics of headache in university students. Clin Neurol Neurosurg. 2008;110: Adoukonou T, Houinato D, Kankouan J, Makoutode D. Kotan et al. M, Paraiso M, Tehindrazanarivelo A, Viader F, Preux PM. Migraine among university students in Cotonou (Benin). Headache.2009;49: tedavi rehberi.pdf 5. Olsson P, Berglind N, Bellander T, Stjärne P. (2003) Prevalence of self-reported allergic and nonallergic rhinitis symptoms in Stockholm: Relation to age, gender, olfactory sense, and smoking. Acta Otolaryngol. 123: Türk nöroloji derneği 7. Solomon S, Lipton RB, Harris PY. Arterial stenosis in migraine, spasm or arteriopathy. Headache 1990; 30: Olesen J, Iversen HK, Thomsen LL. Nitric oxide supersensitivity: a possible molecular mechanism of migraine pain. Neuroreport 1993; 4: Lassen LH, Ashina M, Christiansen I, Ulrich V, Olesen J. Nitric oxide synthase inhibition in migraine. Lancet 1997; 349: Aydın Gf. Migrenli Hastalarda Paranasal Anatomik Sinonasal Varyasyonlarin Normal Populasyonla Karsilastirilmasi Silberstein SD, Young SD, Young WB. Migraine aura and prodrome. Sem Neurol 1995; 45: Blau JN. Classical migraine: symptoms between visual aura and headache onset. Lancet 1992; 340: Clerico MD. Pneumatized superior turbinate as a cause of referred migraine headache. Laryngoscope 1996; 106: Bille B. Migraine in children: prevalance, clinical features, and a 30 year folow-up. In: Ferrari MD, Lataste X es. Migraine and other headaaches. New Jersey: Parthenon, Çırak Ç.Diş ağrısının migreni olan lişilerde daha şiddetli hissedilip hissedilmediğinin araştırılması TEZİ Demirkıran MK. Migren Tanı ve Takibinde Kranial Görüntüleme. The Medical Journal of Kocatepe 5: Ocak Frishberg BM. The utility of neuroimaging in the 121

5 Sinus Infection Frequency With Migraine Patients Ajans 2015; 3(3): evaluation of headache in patients with normal neurologic examination. Neurology 1994; 44: Sudlow C. US guidelines on neuroimaging in patients with non-acute headache: a commentary. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002 ; 72(suppl 2):