Sepsis ile İlişkili Tanımlar, Epidemiyoloji, İnsidans ve Klinik Dr. Celali Kurt

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Güncel Bilgiler Işığında Sepsis Sempozyum Dizisi No: 51 Mayıs 2006; s Sepsis ile İlişkili Tanımlar, Epidemiyoloji, İnsidans ve Klinik Dr. Celali Kurt Giriş ve Tanımlar Antimikrobiyal tedavinin ortaya çıkması ile birlikte enfeksiyonlara bağlı morbidite ve mortalitede hızlı bir düşüş görüldü. Aralıksız devam eden araştırmalar sonucunda birçok yeni ve oldukça etkili antibiyotikler geliştirildi. Diğer yandan teknoloji alanında kaydedilen hızlı ilerlemelerin sonucu olarak güçlü ve güvenilirliği yüksek tanı araçları kullanıma girdi. Yoğun bakım alanında ciddi gelişmeler yaşandı. Bu gelişmelerle birlikte sepsis sendromu giderek artan insidans ve yüksek mortalite oranları nedeniyle önemini her geçen gün arttırmaktadır. Organ transplantasyonu yapılan, immünsüpresif tedavi verilen, kemoterapi uygulanan, invaziv girişim yapılan ve daha uzun yaşlara ulaşan kişi sayısı her geçen gün artmaktadır. Yine giderek artan bir biçimde dirençli etkenler ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle önümüzdeki yıllarda da sepsisli hastaların sıkça karşımıza çıkacağını ve bu konunun öneminin daha da artacağını söyleyebiliriz. Yakın tarihe kadar klinisyenler arasında sepsis ve ilişkili kavramların tanımı konusunda söz birliği yoktu. Farklı birimler aynı klinik tabloyu ifade etmek için hemen hemen örtüşen farklı terimler kullanmaktaydı. Bunlar arasında özellikle bakteremi, septisemi, sepsis, sepsis sendromu ve septik şok gibi terimler genellikle aynı amaçla kullanılmaktaydı. Bu durum araştırma ve tedavi protokollerinin karşılaştırılmasında, bildirimde ve sonuçların yorumlanmasında sorunlara neden olmaktaydı. Ayrıca bazı enfeksiyon dışı enflamatuvar olaylar (ciddi yanıklar, travmalar, pankreatit) da sepsisle aynı klinik bulguları verebilmekte ve eşit düzeyde hasara neden olabilmektedir. Bu nedenlerden ötürü, özellikle yapılan çalışmalarla sepsis patogenezinin aydınlatılarak daha iyi kavranmasının ardından bu terimleri yeniden gözden geçirme ihtiyacı doğdu. American College of Chest Physicians (ACCP) ve Society of Critical Care Medicine (SCCM), 1991 yılında yaptıkları ortak bir toplantıda sepsis ve ilgili klinik tabloların tanımlarını yaptılar. Nedene bakmaksızın, organizmanın sistemik immün yanıtını tanımlamak için sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SİYS) terimi kullanıldı. SİYS nun lokal veya sistemik enfeksiyonlar, yanıklar, travma ve akut pankreatit gibi steril enflamasyona neden olan bazı durumlar sonucunda tetiklenebileceği kabul edildi. Başlangıçta sepsis etyolojisinde gram negatif ve gram pozitif bakteriler üzerine yoğunlaşılsa da ciddi parazitik enfeksiyonların, milier tüberkülozun ve sistemik mantar enfeksiyonlarının da aynı belirtileri gösterdiği tanımlandı. Yapılan klinik araştırmaların en önemli yararlarından biri, enfeksiyonun sistemik belirtileri ile ilişkili olan patofizyolojik değişikliklerin ortaya çıkışından 17

2 Dr. Celali Kurt sorumlu olan mediatörlerin ve sitokinlerin bulunması oldu. Bu sitokinler mikroorganizma veya ürünleri ile etkileşen monosit ve makrofaj gibi konak savunma hücreleri tarafından salınırlar. Bu nedenle gram negatif bakteremi, meningokoksemi, stafilokoksik toksik şok sendromu, serebral malarya ve pulmoner tüberküloz gibi çeşitli durumlarda patofizyolojik değişikliklerle ilişkili olan spesifik molekül olarak tümör nekroz faktör-α (TNF-α) nın bulunmuş olması şaşırtıcı olmadı. Bu anlamda sepsis, klinik belirtilerin bir çoğundan sorumlu olan sitokinlerin aracılığıyla, konağın enfeksiyona verdiği yanıtın göstergesi olan bulgu ve belirtilerin topluluğu olarak tanımlanabilir. Bu abartılı sistemik yanıt çoklu organ yetersizliği ve ölüme kadar gidebilen bir süreci başlatır. ACCP ve SCCM sepsis ve organ yetersizliğine ilişkin fikir birliğine varılan tanımları ve sepsisteki yenilikçi tedavilerin kullanımının temel ilkelerini 1992 de yayınladılar. Sonraki yıllarda yeni tedavi yaklaşımlarına ilişkin çalışmaların doğrultusunda ciddi sepsis ve septik şok tedavi rehberleri güncellendi. Bu tanımlar, ilgili kavramların tutarlı kullanımı için bir çerçeve oluştururken, klinisyenler ve araştırmacılar arasında da dil birliğinin sağlanmasına da önemli katkıda bulundu. Sepsis spektrumu içerisindeki bu tanımlar aşağıda yer almaktadır. 1- Enfeksiyon: Normalde steril olan bir dokuda, vücut sıvılarında veya boşluklarında mikroorganizmaların varlığı olarak tanımlanır. Fakat bu duruma konağın inflamatuvar yanıtının eşlik etmesi mutlaka gerekli değildir. Tablo asemptomatik, subklinik olarakta seyredebilir. Bu tanımlar hala 1991 uzlaşı toplantısında tarif edildiği gibi kullanılmaktadır, fakat mükemmel bir kapsamı olmadığı da söylenebilir. Bu kapsam dışında kalan enfeksiyonlara Clostridium difficile kolitini, ekzotoksinlerle oluşan hastalıkları ve mikrobiyolojik olarak doğrulanamamış, enfeksiyondan güçlü bir şekilde şüphelenilen sepsisi örnek gösterebiliriz. 2- Bakteremi: Kanda bakterilerin varlığının kültürle gösterilmesidir. Endokardit ve ciddi intravasküler enfeksiyonlarda sürekli bir bakteremi vardır. Diğer bütün bakteriyel enfeksiyonlar da geçici veya aralıklı bakteremi olması muhtemeldir. Benzer şekilde kanda diğer patojenlerin varlığı da buna uygun olarak viremi, fungemi, parazitemi olarak adlandırılır. Septisemi, bakteremi ile hemen hemen aynı anlamda ve zaman zaman birbirinin yerine kullanılan bir deyimdir. Bazı klinisyenler bakteremiden daha ağır, ateş ve sistemik yakınmaların eşlik ettiği klinik tablolar için kullanırlardı. Fakat verilerin yorumlanmasında karışıklığa neden olduğu için uzlaşı toplantısında kabul edilen tanımlar arasından çıkarılmıştır. 18

3 Sepsis ile İlişkili Tanımlar, Epidemiyoloji, İnsidans ve Klinik 3- Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIYS): Organizmanın çeşitli klinik etkiler tarafından tetiklenebilen genel inflamatuvar yanıtını tanımlar. Eşik düzeyi düşük ve oldukça özgül olmayan klinik bulgular içerir. Nedeni ne olursa olsun sistemik inflamasyonu gösteren, altta yatan sebebin hızla araştırılmasını ve erken tanıyı zorunlu kılan belirtiler ve semptomlar topluluğu olarak algılanmalıdır. Bu klinik kriterlere eklenebilecek biyokimyasal parametreleri araştırmak için yapılan çalışmalarda birçok sitokin ve akut faz reaktanının dolaşımdaki seviyelerinin arttığı tespit edildi. Prognozun daha doğru belirlenmesini sağlayacak ve klinik uygulanabilirliği arttıracak yeni değişkenler belirlendikçe SIYS tanımı daha anlamlı hale gelecektir. SİYS nun gelişebileceği enfeksiyon dışı durumlara travmalar, yanıklar, akut pankreatit, otoimmün mekanizmalarla gelişen organ hasarları ve hemorajik şok örnek gösterilebilir. SIYS tanısında, tanımlanan dört kriterden (Tablo 1) iki veya daha fazlasının olması aranır. Bunlar; vücut ısısının 38ºC den yüksek veya 36ºC den düşük olması (ateş veya hipotermi), kalp atım hızının 90 atım/dakikanın üzerinde olması (taşikardi), solunum sayısının 20 solunum/dakikanın üzerinde olması (taşipne) veya PaCO2 nin 32 mmhg nın altında (PaCO2<4.3 kpa) olması (hiperventilasyon), lökosit sayısının 12000/mm³ ün üstünde (lökositoz) veya 4000/mm³ ün altında (lökopeni) veya periferik dolaşımda immatür nötrofillerin oranının %10 dan çok (sola kayma) olmasıdır. Tablo 1. SIYS tanı kriterleri. Vücut ısısı Kalp hızı Solunum hızı Lökosit sayısı >38ºC veya <36ºC >90 atım/dakika >20 solunum/dakika veya PaCO2<32 mmhg >12000/mm³ veya <4000/mm³ veya >%10 immatür nötrofil 4- Sepsis: Enfeksiyona verilen sistemik inflamatuvar yanıttır. Klinik veya mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış enfeksiyon varlığında yukarıda tarif edilen SİYS bulgularından iki veya daha fazlasının olmasıyla tanı konur. Bu terim sistemik inflamasyon bulgularının doğrudan enfeksiyona bağlı olduğu durumlarda kullanılmalıdır. Ayrıca sepsisle birlikte hipoksemi, artmış kan laktat düzeyi, oligüri ve mental durum değişikliği gibi, organ perfüzyon bozukluğu belirtilerinden en az birinin bulunması durumunda, olayın artmış ciddiyet derecesini vurgulamak için sepsis sendromu tanımı yapılmıştır. 5- Ciddi sepsis (Ağır sepsis): Sepsiste organ fonksiyon bozukluğu, hipoperfüzyon bulguları (oligüri, laktik asidoz, akut mental durum değişikliği gibi) veya hipotansiyonun bulunması 19

4 Dr. Celali Kurt olarak tanımlanmıştır. Yukarda belirtilen sepsis sendromu tanımı ile örtüştüğü görülmektedir. 6- Hipotansiyon: Başka bir neden olmaksızın, 90 mmhg dan düşük sistolik arteriyel kan basıncı veya 70 mmhg dan düşük ortalama arteriyel kan basıncı olması veya başlangıç düzeyinden en az 40 mmhg lık düşüş olması sepsisle ilişkili hipotansiyon olarak tanımlanmıştır. 7- Septik şok: Sepsis bulgularına ek olarak, yeterli sıvı verilmesine (en az 500 ml) yanıt vermeyen hipotansiyonla karakterize bir durumdur. Buna vazopressör veya inotroplarla normotansif olanlar da dahildir. 8- Refrakter septik şok: Yeterli sıvı verilmesine ve farmakolojik destek (vazopressör ve inotrop destek) tedavisine rağmen 1 saatten daha uzun süren hipotansiyondur. 9- Çoklu organ yetersizliği sendromu: Tedavisiz homeostaz sağlanmasının mümkün olmadığı, birden çok organ veya sistemin fonksiyonlarında yetersizlikle karakterize bir sendromdur. Şekil 1. SİYS ve sepsis Bakteri Travma Virüs Enfeksiyon SEPSiS SİYS Yanık Mantar Parazit Pankreatit 20

5 Sepsis ile İlişkili Tanımlar, Epidemiyoloji, İnsidans ve Klinik Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu ve sepsis kriterlerinin oldukça düşük özgüllükte ve yüksek duyarlılıkta olduğu görülmektedir. Bu tanımların epidemiyolojik veriler ve bilimsel çalışmalar için ortak bir dil oluşturması amaçlanmıştır. Bu nedenle hasta başında tanı kriterleri uygulanırken enfeksiyon dışında pekçok durumda bu klinik tablonun oluşabileceği veya sepsisin bu kriterlerin ötesinde çok değişik şekillerde karşımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. Özellikle yaşlı hastalar başta olmak üzere, immünsüpresiflerde, yoğun bakım hastalarında, antibiyotik tedavisi almakta olanlarda sepsis farklı bir yüzüyle kendini gösterebilir. Bazen sadece açıklanamayan bir metabolik asidoz, bilirubin artışı, akut faz yanıtında artış, trombositopeni, hipotermi, hipotansiyon, taşikardi, genel durum bozukluğu veya konfüzyon tek başına sepsisin bir göstergesi olabilir. Ayrıca enfeksiyon odağına ve etkene göre de farklı bir klinik prezentasyon görülebilir. Bu nedenle 2001 yılında yapılan yeni uzlaşı toplantısında sepsis tanı kriterleri arasına C-reaktif protein, prokalsitonin, laktik asit, kreatinin, bilirubin gibi birçok biyokimyasal ölçütte artışın da dahil edilmesi önerildi. Yine bu toplantıda sepsiste klinik evreleme için kullanılmak üzere PIRO sistem (predisposition, insult infection, respons, organ dysfonction baş harfleri) adı verilen, onkolojide kullanılan TNM evrelemesine benzer bir sistem önerildi. Fakat henüz klinik kullanıma girmemiş olan bu sistem yine de sepsisin tanım ve evrelemesinde değişiklikler olabileceğini işaret etmektedir. Epidemiyoloji ve İnsidans Sepsis ve septik şok önemli mortalite ve morbidite nedenlerindendir. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control, CDC), bakteremi ve septisemi çıkış kodlarına dayanarak, 1979 dan 1987 ye kadar sepsis insidansında %139 luk kaygı verici bir artış bildirdi. Amerika Birleşik Devletleri inde her yıl yaklaşık olarak yeni olgu bildirilmekte olup, kaba mortalite oranı %35 tir. Daha yeni tahminlere göre yılda yeni sepsis olgusunun görüldüğü ve bunun da yaklaşık ölümle sonuçlandığı düşünülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri de Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi (National Center for Health Statistics) verilerine göre sepsis, 1996 da ölüm nedenleri arasında 10. sırada yer almaktadır. Ayrıca koroner dışı yoğun bakım ünitelerinde ise en sık ölüm sebebi olarak rapor edilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri nde yılları arasını kapsayan, 22 yıllık periyodu tarayan bir çalışmada sepsis insidansının yıllık %8.7 lik bir artışla, 82/ den 240/ e çıktığı görülmüştür. Mortalite oranı yılları arasında %28 iken yılları arasında %18 e düşmüştür, fakat toplam kaybedilen hasta sayısı halen artmaya devam etmektedir. Ülkemizde sepsisle ilgili yeterli veri yoktur ancak Amerika Birleşik Devletleri ndeki (ABD) oranlar ülkemiz nüfusuna uyarlandığında yılda civarında sepsis görülmesi gerektiği söylenebilir. Hacettepe Üniversitesi nde yapılan bir çalışmada yılları arasında 7 yıllık bir periyotta, hastanede 21

6 Dr. Celali Kurt yatan hastalar arasında gram negatif sepsis insidansı 4,2/1000 ve mortalitesi %45 olarak bulunmuştur. Bunların sadece gram negatif bakterilerle gelişen sepsis olduğu düşünülürse ve bir bu kadar da gram pozitif bakterilerle sepsis geliştiği varsayılırsa tüm oranın yaklaşık 8/1000 olduğu söylenebilir. ABD de sepsis insidansı erkeklerde kadınlara göre ve beyaz olmayanlarda beyazlara göre daha sık saptanmıştır. Ortalama yaş yaklaşık 60 olarak tespit edilmiş olup atak oranının infantlarda özellikle düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda daha yüksek olduğu (500/ ) bildirilmiştir. Sepsiste kaba mortalite oranı yaklaşık %30 olup, evre ciddi sepsisten septik şoka ve çoklu organ yetersizliği sendromuna doğru gittikçe mortalite oranı da artmaktadır. Mortalite oranı sepsis, ciddi sepsis ve septik şokta sırasıyla %16, %20 ve %46 olarak bulunmuştur. Fonksiyon bozukluğu gelişen organ-sistem sayısı arttıkça mortalite oranı da artar. Dört ve üzererindeki organ-sistem tutulumu varlığında mortalite oranı %80 e yaklaşır. Sepsis etyolojisinde önceleri gram negatif mikroorganizmalar hakim iken, gram pozitif mikroorganizmalar yıllık %26.3 artış göstererek, 1987 sonrasında hakim duruma geçmişlerdir. Fungal sepsislerde de bu süreçte %207 oranında artış saptanmıştır. Bu oranlar 2000 yılında gram pozitifler %52.1, gram negatifler %37.6, polimikrobiyal enfeksiyon %4.7, mantarlar %4.6, anaeroblar %1.0 şeklinde tespit edilmiştir. Sepsisli hastaların çoğunda kan kültürlerinde üreme saptanamamaktadır. Bu oranlar sepsis evresiyle değişmekte olup, sepsiste %17, ciddi sepsiste %25 ve septik şokta ise %69 olarak bulunmuştur. Avrupa da 25 üniversite hastanesinin katıldığı, 9613 kan izolatının ve duyarlılıklarının irdelendiği başka bir çalışmada da yine gram pozitif mikroorganizmalar daha fazla bulunmuştur. İzole edilen organizmalar ve yüzdeleri Tablo 2 de görülmektedir. Sadece yoğun bakımda saptanan bakteremi etkenleri irdelendiğinde bu oranlarda değişiklikler görülebilmektedir. Pseudomonas türlerinde %19 a (%92 P.aeruginosa, %8 diğer Pseudomonas türleri), Enterokoklarda %12 ye, Candida türlerinde %7 ye varan oranlar bildirilmiştir. Sepsisli hastalarda çoğunlukla malignite, KOAH, kronik böbrek yetersizliği, siroz ve diabet gibi bir eşlik eden hastalık veya immünsüpresyon, steroid kullanımı, asplenizm, kemoterapi, nötropeni, yabancı cisim varlığı, majör cerrahi geçirme ve obstrüksiyon (renal, biliyer, intestinal) gibi zemin hazırlayıcı bir faktör bulunmaktadır. Enfeksiyon odağı ise toplum ve hastane kaynaklı sepsislerde değişebilmektedir. Toplum kaynaklı sepsislerde pyelonefrit, pnömoni, deriyumuşak doku enfeksiyonları, kolanjit-kolesistit, menenjit, endokardit en sık karşılaştığımız odaklar olup, hastane kaynaklı sepsislerde ise üriner sonda ilişkili pyelonefrit, ventilatörle ilişkili pnömoni, karın içi enfeksiyon (sekonder peritonit, abse) ve yabancı cisim enfeksiyonları (damar içi kateterler, ventrikülo-peritoneal kateterler) en sık odaklardır. 22

7 Sepsis ile İlişkili Tanımlar, Epidemiyoloji, İnsidans ve Klinik Tablo 2. Avrupa da en sık izole edilen ilk 15 organizma ve yüzde oranları Mikroorganizma Escherichia coli Staphylococcus aureus Koagülaz negatif stafilokoklar Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis Enterobacter sp. Candida sp. Acinetobacter sp. Viridans streptokoklar Streptococcus pneumoniae Proteus mirabilis Serratia sp. Klebsiella oxytoca Salmonella sp. % 20,0 17,6 17,1 5,3 4,7 4,3 3,9 2,8 2,6 2,5 2,3 1,7 1,6 1,1 1,1 Sepsiste Klinik Belirti ve Bulgular Sepsiste klinik belirti ve bulgular sepsis evresine, enfeksiyon odağına ve mikrobiyolojik etkene göre değişebilmektedir. Organ fonksiyon bozukluğu gelişmemiş sepsiste klinik tabloya primer enfeksiyon odağına ve sistemik inflamasyona bağlı belirti ve bulgular hakimdir. Sistemik enflamasyon bulguları zaten SİYS tanı kriterleri olarak kullanılmakta olup yukarıda bahsedilmiştir. Yani sepsis evresinde (ağır sepsis gelişmemiş) bir pyelonefrit olgusunu örnek verecek olursak; pyelonefrite ait dizüri, kostolomber ağrı ve duyarlılık, bulantı ve kusma görülürken, sistemik inflamasyona bağlı olarak da ateş, taşikardi, taşipne görülebilir. Ateş sepsisli hastaların büyük çoğunluğunda görülür ancak hipotermi görülebileceği, hatta bunların ikisinin de görülmeyebileceği, ateşin normal sınırlarda izlenebileceği unutulmamalıdır. Etkenlere, enfeksiyon odaklarına ve kişisel faktörlere (yaş, altta yatan hastalık ve immünsüpresyon varlığı gibi) bağlı olarak sepsis kliniği çok gürültülü ve korkutucu veya sinsi ve yavaş seyirli izlenebilir. Örneğin S.aureus akut endokarditi ve sepsisi çok gürültülü seyrederken, S.epidermidis yapay kapak endokarditi veya ortopedik protez enfeksiyonuna bağlı gelişen sepsis çok daha yavaş seyirli olabilir. Benzer şekilde yaşlı ve/veya immün düşkün hastaların sepsislerinin de silik seyirli ve gözden kaçıcı olabileceği unutulmamalıdır. 23

8 Dr. Celali Kurt Sepsisli hastalarda fizik muayene sırasında cilt dikkatlice gözden geçirilmelidir. Bazı cilt bulguları enfeksiyonun yeri ve etkeni hakkında önemli ipuçları verebilir. Hatta bazen sepsise neden olan enfeksiyon deride yerleşmiş olup, nekrotizan fasiit gibi hızlı tanı, çabuk antibiyoterapi ve acilen cerrahi debridman gerektirebilir. Bazen de deri dışındaki odakların ciltte bulgularına rastlanılır. Endokarditte görülen Osler nodülleri, Janeway lezyonları ve septik emboliler, meningokoksemi de görülen peteşi, purpura ve ekimozlar, dissemine gonokoksemi de görülen püstüler lezyonlar, başta P.aeruginosa olmak üzere birçok gram negatif bakteremilerde görülebilen ektima gangrenozum ve dissemine kandidiazisde görülebilen eritemli nodüler lezyonlar buna örnek gösterilebilir. Sepsis ciddi sepsise ilerlediğinde ise başlangıçta görülen bu belirti ve bulgulara, gelişen organ ve sistem fonksiyon bozukluğuna ait olanlar eklenir. Tablo 3 te sistemik bakteriyel enfeksiyon kliniğinde primer ve komplikasyon olarak gelişebilen belirti ve bulgular özetlenmiştir. Tablo 3. Sistemik bakteriyel enfeksiyonda görülen belirti ve bulgular Primer Ateş veya hipotermi Üşüme ve titreme Hiperventilasyon Taşikardi Deri lezyonları Şuur değişikliği Komplikasyon Hipotansiyon Kanama Lökopeni Trombositopeni Organ yetersizliği Akciğer: Siyanoz, asidoz Böbrek: Oligüri, anüri, asidoz Karaciğer: Sarılık Kalp: Konjestif yetersizlik Ciddi sepsis ve çoklu organ yetersizliği sendromunda sıklıkla altı adet organ ve sistemde fonksiyon bozukluğu gelişebilmektedir. Bunlar santral sinir sistemi, kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, kan koagülasyon sistemi, böbrekler ve karaciğerdir. Tutulan organ ve sistem sayısı arttıkça mortalite riski de artmaktadır. Dört ve üzeri sayıda sistemde fonksiyon bozukluğu geliştiğinde ise bu oran %80 leri aşmaktadır. Santral sinir sisteminde konfüzyondan komaya kadar değişebilen mental durum değişiklikleri karşımıza çıkabilir. Özellikle yaşlı hastalarda sepsisin ilk ve tek belirtisi olabilir. Bu nedenle açıklanamayan her türlü mental değişiklik, başka bulgular olmasa da sepsisi akla getirmelidir. 24

9 Sepsis ile İlişkili Tanımlar, Epidemiyoloji, İnsidans ve Klinik Kardiyovasküler sistemde hipotansiyon ve kalp yetersizliği, solunum sisteminde dispne, taşipne, hipoksi ve bilateral akciğer infiltrasyonları ile birlikte akut solunum yetmezliği sendromu (ARDS) gelişebilir. Hematolojik olarak trombositopeni, PT ve aptt değerlerinde uzama, fibrin yıkım ürünlerinde artma ile kendini gösteren, kliniğe peteşi, purpura ve kanamalarla yansıyan dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) tablosu görülebilir. Böbrek fonksiyon bozukluğu kendini oligüri, anüri ve kan kreatinin seviyesinde artma ile gösterir. Karaciğer tutulumunda ise çoğunlukla bilirubin artışı ve sarılık tabloya hakim olmakla birlikte ALT, AST ve alkali fosfataz artışı görülebilir. Sepsisin sık görülüyor olmasından, öldürücü olabilmesinden, tedavi edilebilir olmasından ve çok farklı yüzleri olmasından dolayı yukarıda sayılan klinik ve laboratuvar bulgularının birinin dahi varlığı bizi sepsisten kuşkulandırmalıdır. Unutulmamalıdır ki sepsiste erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır. KAYNAKLAR 1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through N Engl J Med 2003;348: Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101: Bone RC. The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med 1991;115: Munford RS. Sepsis, severe sepsis and septic shock. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1997;112: Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32: Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31: Dorman NJ. Sepsis. In: Betts RF, Chapman SW, Penn RL, eds. Reese and Betts' A Practical Approach To İnfectious Disease. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: Center for Disease Control. Increase in National Hospital Discharge Survey rates for septicemia--united States, Morb Mortal Wkly Rep MMWR 1990;39: Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel RP. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995;273: Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29: National Center for Health Statistics. Health, United States, 1998 with Socioeconomic Status and Health Chartbook. DHHS Publication No. (PHS) Hyattsville, Md: NCHS;1998:217 (Table 4). 13. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F, Lepoutre A, et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A 25

10 Dr. Celali Kurt multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA 1995;274: Uzun O, Akalin HE, Hayran M, Unal S. Factors influencing prognosis in bacteremia due to gram-negative organisms: evaluation of 448 episodes in a Turkish university hospital. Clin Infect Dis 1992;15: Fluit AC, Jones ME, Schmitz FJ, Acar J, Gupta R, Verhoef J. Antimicrobial susceptibility and frequency of occurrence of clinical blood isolates in Europe from the SENTRY antimicrobial surveillance program, 1997 and Clin Infect Dis 2000;30: Edgeworth JD, Treacher DF, Eykyn SJ. A 25-year study of nosocomial bacteremia in an adult intensive care unit. Crit Care Med 1999;27: