ZiKA ViRUS YENi BiR PANDEMi Mi?

Transkript

1 ZiKA ViRUS YENi BiR PANDEMi Mi? ÖZET: Afrika ve Asya da coğrafi dağılım gösteren Zika Virus (ZIKV), 2007 yılında Mikronezya daki Yap State salgını, 2013 yılında Fransız Polinezyası ndaki salgınlar sonrası ile Dünya geneline yayılmaya başlamıştır te Brezilya dan bildirilen ZIKV hastaları ve bağlantılı olduğu düşünülen komplikasyonları, özellikle mikrosefalili doğum artışları nedeni ile önemli bir tehdit olarak algılanmıştır. 1 Şubat 2016 itibarı ile Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ZIKV enfeksiyonu salgınını Uluslararası öneme haiz halk sağlığı tehdidi olarak ilan etmiştir. Brezilya Sağlık Bakanlığının epidemiyolojik güncellemesine göre, 4 Şubat 2016 itibarı ile son 9 ayda yerli ZIKV enfeksiyonu görülen ülke ve bölgeler; İtalya, Almanya, Hollanda, İngiltere, American Samoa, Barbados, Bolivya, Brezilya, Cape Verde, Kolombiya, Curaçao, Kosta Rika, Dominik Cumhuriyeti, Ekvador, El Salvador, Fiji, Fransız Guenası, Guadeloupe, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Maldivler, Martinique, Meksika, Yeni Kaledonya, Nikaragua, Panama, Paraguay, Puerto Rico, Saint Martin, Samoa, Solomon Adaları, Suriname, Tayland, Tonga, Vanuatu, Venezuella ve Virgin Adası (Amerika) olarak bildirilmiştir (Şekil 1). Ancak ZIKV enfeksiyonuna bağlı olabilecek komplikasyonların hızla artması, enfeksiyonun Avrupa ülkelerinde de görülmesi ve Aedes cinsi sivrisineklerin yayılımının artması arboviral hastalıkları yeniden gündeme taşımıştır (3). Bu derlemede Dünya da hızla yayılan ve henüz tam olarak anlaşılamamış ZIKV enfeksiyonunun etiyolojisi, bulaş yolları, klinik görünümü, komplikasyonları, tanısı, koruma-önlem ve tedavisi hakkında bilgi verilmesi amaçlandı. ANAHTAR KELİMELER: Zika virüsü, Sevinç Sökel,Mehmet Kale, Sibel Hasırcıoğlu, Yakup Yıldırım, Hasbi Sait Saltık. Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 52 ABSTRACT: Africa and Asia in the geographical distribution shows Zika virus (ZIKV), Build in Micronesia in 2007 Yap State the epidemic, the World and post-epidemic in French Polynesia in 2013 It began to spread throughout. ZIKV patients reported from Brazil in 2015 and thought to be linked to complications, especially microcephaly was perceived as a significant threat due to the increase of birth. As of February 1, 2016 by the World Health Organization (WHO) ZIKV infection outbreak public health threat of having international importance it has been declared. According to the Brazilian Ministry of Health epidemiological update on February 4, 2016 with 9 months ZIKV local infection seen in countries and regions; Italy, Germany, Holland, England, American Samoa, Barbados, Bolivia, Brazil, Cape Verde, Colombia, Curacao, Costa Rica, Dominican Republic, Ecuador, El Salvador, Fiji, French Guena of Guadeloupe, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Maldives, Martinique, Mexico, New Caledonia, Nicaragua, Panama, Paraguay, Puerto Rico, Saint Martin, Samoa, Solomon Islands, Suriname, Thailand, Tonga, Vanuatu, Venezuela, Virgin Islands (US), as reported (Figure 1). However, the proliferation of complications that may be connected to ZIKV infection, the infection seen in European countries and the increasing spread of arboviral diseases of the genus Aedes mosquito has moved up again (3). In this review the etiology of infection is rapidly spreading in the world and yet not fully understood ZIKV of transmission routes, clinical manifestations, complications, diagnosis, and conservation measures aimed to provide information about treatment. KEYWORDS: Zika virus, Sevinç SÖKEL, Mehmet Kale, Sibel Hasırcıoğlu, Yakup Yıldırım, Hasbi Sait Saltık.

2 GİRİŞ Arboviruslar RNA virus yapısında olup, vertebralıları içeren karışık yaşam siklusunda kan ile beslenen vektörlerle (sivrisinek, kene vb.) insanlara bulaşmaktadırlar. Dünya da son 20 yılda sivrisineklerden bulaşan arboviruslar görülmüştür larda Dengue virus, 1999 da West Nile Virus, 2013 de Chikingunya virus undan sonra günümüzde ZIKV görülmüştür (6). ZKIV, Nisan 1947 de Uganda da bulunan Zika ormanında yaşayan ateş semptomları gösteren pyrexial rhesus maymun serumlarında tespit edilmiştir. Virus un ikinci izolasyonu Ocak 1948 de aynı ormanda çok sayıdaki Aedes africanus sivrisineklerinde yapılmıştır. Bu yeni virus a etkenin ilk belirlendiği yer olan bölgenin adı verilmiştir (5). Dengue hastalığına benzer hafif hastalığa neden olan virus, ilk tespitinden itibaren Uganda, Nijerya, Malezya, Endonezya ve Pasifik adalarında küçük epidemilerden sorumlu olmuştur (23). Tablo 1. İnsanlarda ZIKV enfeksiyonunun tarihsel gelişimi (9). TARİH AÇIKLAMA 1947 Rhesus Maymunlarında virusun ilk tespiti (Uganda) 1948 Aedes africanus sivrisineklerde tespiti (Uganda) İlk insan vakaları (Uganda, Tazmanya ve Nijerya) Sporadik vakalar (Asya ve Afrika) İlk salgın 2007 Hastaneye yatış, ölüm ve nörolojik komplikasyon bildirilmedi (Yap Adası) Büyük salgın İlk Gullian Barré Sendromu (GBS) bildirimi (Fransız Polinezyası) 2015 İlk Güney Amerika bildirimi (Brezilya) Haziran 2015 Zika virus ilişkili GBS bildirimi (Brezilya) Kasım 2015 Zika virus ilişkili mikrosefali bildirimi 2016 Hızlı yayılım (Amerika ve Avrupa) Şubat 2016 Zika virus enfeksiyonu mikrosefali ve nörolojik yönden Halk Sağlığı Tehdidi bildirimi (DSÖ) proteini, membran[m] proteini, zarf [E] proteini ve yapısal olmayan yedi protein bulunmaktadır (12) (Şekil 2). BULAŞ YOLLARI: Flaviviruslar, enfekte sivrisinek ısırıkları ile bulaşırlar. Ana vektör Aedes cinsi sivrisineklerdir. Tropikal bölgelerde ise diğer arbovirusların (Dengue, Yellow Fever ve Chikungunya vb.) vektörü Aedes aegypti dir. Guam da Mart-Mayıs 2007 arasında vektörü sivrisinek olduğu bilinen 120 ZIKV enfeksiyon vakası rapor edilmiştir (23). ZIKV un bulaşmasında Aedes aegypti vektör olarak bilinmesine karşılık albopictus cinsi sivrisinekler de arboviruslar için şüpheli vektörlerdir. Wong ve arkadaşları (2013) ETİYOLOJİ ZKV zarflı, ikosahedral, tek sarmallı ve pozitif polariteli RNA virusudur. Etken Flavirustur. ZKV unun Spondweni virus ile filogenetik ve antijenik yakınlığı bulunmaktadır. Virus RNA Open Reading Frame (ORF) dizisi poliprotein yapıdadır. ZKV unun genom yapısında kapsit [C] Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 53

3 Singapur da yerli albopictus cinsi sivrisinekleri oral yolla enfekte etmişlerdir. Enfekte sivrisineklerin 10. günde tükürüklerinde ZIKV tespit ettiklerini ve ZIKV tehdidinde potansiyel vektör olarak Aedes albopictus un önemli olduğunu belirtmişlerdir (24). Globalleşen Dünya da sivrisineklerin dağılımı gün geçtikçe artmaktadır. Medlock ve arkadaşları (2012) Avrupa faunasında bulunan sivrisinekleri araştırdıkları çalışmalarında Aedes türünün Avrupa dışı beş cinsinin görüldüğünü ve halk sağlığını tehdit eden patojenler açısından bu sivrisinek türünün öneminden bahsetmişlerdir (14). Bu sivrisineklerin Avrupa faunasında bulunduğunu ve hızla yayıldığını belirtmişlerdir. Şekil 3 ve 4 de görüldüğü gibi dengue ateşi ve sarı hummanın vektörü olduğu bilinen Aedes aegypti sivrisineklerinin Kafkas bölgesinde yerleşmiş olması yanında şüpheli vektör olan Aedes albopictus Avrupa nın bir çok bölgesinde yerleşiktir. Flaviviruslar vektörler aracılığı ile bulaşır, direk temasla bulaşmamaktadır. Ancak, ZIKV için seksüel yolla da bulaş olabileceği yönünde yayınlar mevcuttur. Bu konuda Amerikalı bilim adamlarının Senegal in Bandafassi bölgesinde sivrisinek örnekleme projesinde çalıştıktan sonra ülkelerinde döndüklerinde, ZIKV enfeksiyonu tanısı konan bir araştırmacıda hematospermi olgusu geliştiği ve bu araştırmacının eşinde de ZIKV varlığı tespit edilmiştir (7). Özellikle bu evli çiftin çocuklarında enfeksiyona rastlanmaması ve eşinin de hiç yurtdışına çıkmamış olması seksüel yolla bulaşma ihtimalini güçlendirmektedir. Diğer bir durumda Fransız Polinezyası ndan Tahiti ye dönen bir erkek hastaya ZIKV enfeksiyonu tanısı konulmuş ve hastada hematospermi gelişmesi üzerine araştırmacılar semende real-time reverse transcription polimeraz zincir reaksiyonu (rrt-pcr) ile ZIKV pozitiflik belirlemişlerdir. (15). Ayrıca, Kutsuna ve ark. (2014) ZIKV enfeksiyonlu hastanın idrarında ZIKV tespit edildiğini bildirmişlerdir (10). Son yıllarda ortaya çıkan West Nile virus enfeksiyonlarının kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, organ transplantasyonu ve emzirme ile bulaştığı saptanmıştır. Dengue virus da kan yolu ile bulaşabilmektedir (20). Dünya da Aedes spp. sivrisineklerinin yayılması artmaktadır. Bu bağlamda, kan yolu ile bulaşan ve bazı noktaları aydınlatılmamış ZIKV için kan bağışı güvenliği ile ilgili endişeler artmaktadır (13). Zoonotik hastalıklardan olan ve enfekte sivrisinekler ile bulaşan ZIKV enfeksiyonunun vektör harici bulaşma yollarının açıklanmasına yönelik daha fazla sayıda araştırmaya ihtiyaç vardır. KLİNİK: ZIKV enfeksiyonun inkübasyon periyodu tam olarak bilinmemekle birlikte kısa sürelidir. Semptomlar hafif seyirli ve 2-7 gün sürmektedir. ZIKV tanımlanmış olgularda yapılan çalışmalarda çoğunlukla, hafif ateş ( C), başağrısı, halsizlik, makülopapüler döküntü ve miyalji en çok görülen semptomlar olarak bildirilmiştir. Mikronezya nın Yap State bölgesindeki salgında makülopapüler döküntü, konjunktivit, ve artralji semptomları görüldüğü bildirilmiştir. Fransız Polinezyası salgınındaki olgularda ateş, makülopapüler döküntü, başağrısı, halsizlik, miyalji, eklemlerde şişme ve artralji, retro-orbital ağrı, prostatit, hematospermi gibi semptomlar bildirilmiştir. Hastalık genel olarak Dengue virus enfeksiyonu semptomlarına benzemektedir. ZIKV enfeksiyonu tanımlanmış olgularda lökopeni ve trombositopeni görülmüştür. Viral enfeksiyonu destekleyen karaciğer enzimleri, faz reaktanları normal sınırlar içinde tespit edilmiştir (8, 10, 11, 25). Yap State deki salgının atak hızı 14.6/1000 ve seroprevalansı %75 olarak hesaplanmıştır. Ancak bu sonuçlar diğer arboviruslarla (Dengue Virus gibi) çapraz reaksiyon nedeniyle kesinlik arz etmemektedir (17). Fransız Polinezyasındaki salgının orijini bilinmemektedir. Ancak burada yapılan festivale gelen enfekte bir turist tarafından yayıldığı düşünülmektedir (16). ZIKV nın endemik görüldüğü bölgeler dışına yayılmasında Fransız Polinezyasına seyahat amacı ile gelip enfeksiyonu alan kişilerin ülkelerine dönmeleri ve Aedes aegypti sivrisineklerinin yaygın olarak Dünya nın diğer bölgelerinde de görülmesi nedeniyle olabileceği tahmin edilmektedir. Tanısı konulan her yeni olguda, genel semptomlar ile birlikte farklı semptomlarda görülmektedir. Zammarchi ve arkadaşları (2015) İtalya da görülen ilk olgularda aksiller ve inguinal lenfadenopati bildirmişlerdir. Kutsuna ve arkadaşları (2014) Japonya da enfekte bireylerde retro-orbital ağrı semptomları bildirmişlerdir. KOMPLİKASYON: Mart 2015 tarihinde Brezilya da 24 hasta ateş, başağrısı, miyalji ve döküntü (akut viral semptomlar) şikayetleri ile hastaneye başvurmuştur. Hastaların %29.2 (7) si RT-PCR ile ZIKV yönünden pozitif bulunmuştur (4). ZIKV enfeksiyonu görülmesinden sonra 2015 yılında Brezilya da mikrosefalili bebek doğumlarının yirmi kat arttığı bildirilmiştir. Mikrosefalili doğumlar 2015 yılında 1248 yeni vaka ile prevalansı yüz binde 99.7 olarak rapor edilmiştir. Mikrosefalili bebek doğumlarının artışını belirlemek amacıyla bebekler Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 54

4 mercek altına alınmıştır. Ventura ve ark. (2016) yaptıkları çalışmada mikrosefalili üç yeni doğan bebekte cerebral kalsifikasyon, oftalmik bulgular ve intrauterin ZIKV enfeksiyonunun varlığı belirlemişlerdir. Bir gebe annenin 1.nci trimester döneminde döküntü ve artralji bulguları gözlenmiştir. Bu belirti üzerine gebelerde ve bebeklerde toksoplazma, rubella, cytomegalo virus, herpes simplex, sifilis ve human immunodeficiency virus varlığı araştırılmıştır. Bu etkenlerin tespit edilmemesi üzerine ZIKV un vertikal geçişe bağlı enfeksiyon oluşturabileceği yönünde değerlendirmeler yapılmıştır. Göz bulguları da makuler nöroretinal atrofi olarak değerlendirilmiştir (21) ten önce 200 mikrosefali vakası bildirilmiştir. Ancak, ZIKV enfeksiyonunun tanımlandığı Haziran 2015 ile 30 Ocak 2016 tarihleri arasında ise 4783 vaka bildirilmiştir. Victora ve ark. (2016) 1103 mikrosefalili bebekte klinik, laboratuar ve görüntüleme yöntemleri ile inceleme yaptıklarında, 404 (%36.2) vakanın 387 (%95.8) sinde beyinde anomaliler tespit etmişlerdir. Bu yeni doğanların 17 sinde ZIKV enfeksiyonu tespit edilmiştir. Araştırmada mikrosefali sınıflandırmasında DSÖ, Pan Amerikan Sağlık Örgütü (PAHO) ve Brezilya Sağlık Bakanlığı nın tarama kriterleri karşılaştırılmıştır. Araştırma sonucunda Brezilya Sağlık Bakanlığı nın tarama kriterlerinin spesifitesinin (özgüllüğünün) düşük olduğu görülmüştür. Bu durum Brezilya da doğan ve yapı olarak küçük kafatası çapına sahip minyon görünümlü sağlıklı bebeklerinde mikrosefali olarak değerlendirilmeye katılması sonucu yüksek sayı elde edilmiştir. Ulusal ve Uluslararası kuruluşlarda şüpheli vaka yerine laboratuar ve radyolojik olarak kanıtlanmış vakaların bildirilmesi önerilmiştir. Ölçüm ve büyüme standartlarının daha iyi olması ile birlikte baş çevresi ölçümlerinin standardize edilmiş antropometrik teknikler kullanılarak kayıt altına alınmasının önemi de belirtilmiştir. Ancak yine de araştırmada %36.2 lik mikrosefalili yenidoğan oranı önemli bulunmuştur. Bu yüzden, ZIKV enfeksiyonu ilişkili mikrosefali vakalarının izlenmesi gerektiği belirtilmiştir (3, 22). Epidemi başladığında toplam nüfusta 8200 ZIKV olgusu bildirilmiştir. Fransız Polinezyası nda görülen salgında ZIKV enfeksiyonundan 7 gün sonra GBS belirlenmiştir. Arbovirus enfeksiyonlarında, özellikle Dengue Ateşi tip 1-3 sonrası immun stimulasyona bağlı olarak GBS gelişebileceği bildirilmektedir. Bu epidemide ZIKV ile birlikte Dengue virus un görülmesi GBS ile ilişkili olabileceği ifade edilmektedir (17). TANI: Viral genom varlığının rrt-pcr ile gösterilmesi sonucunda moleküler düzeyde tanı konabilir. Ancak serolojik yönden ZIKV, diğer Flavivirus enfeksiyonları ile çapraz reaksiyon gösterebilmektedir (1, 11). Viremi döneminde kan haricinde vücut sıvılarında da virus varlığı gösterilmiştir. Kan serumu rrt-pcr ile negatif bulunmuş kişilerin idrar veya semeninde rrt-pcr ile tanı konulabileceği ifade edilmektedir (10, 15). rrt-pcr ile ZIKV negatif bulunmuş kişilerin indirek immunofloresan assay (IFA) ile ZIKV una karşı IgM ve IgG antikorlarının düzeylerine veya varlığına bakılabileceği vurgulanmıştır (18). Laboratuar çalışmaları öncesinde şüpheli veya hasta kişilere ait bilgiler (riskli bölgelere seyahat, sivrisinek ısırma öyküsü, ateş, döküntü, konjunktivit vb. klinik semptomlar) önemli olup, Dengue virus, Yellow Fever virus, West Nile virus ve Chikungunya virus enfeksiyonları da göz önüne alınmalıdır. KORUNMA VE ÖNLEM: En önemli risk faktörü sivrisinek ve üreme alanlarıdır. Hastalığın önlemesi için sivrisineklerin üreme alanlarının (kaynakta) kurutulması ve insanlar ile temasının azaltılması gereklidir. Sivrisinek üremesine neden olan su birikinti kaynaklarının (boş kova, saksı, lastik vb.) kaldırılması önemlidir. Bununla birlikte sinek kovucular, vücudu kaplayan giysiler, cibinlik altında uyumak, yaşam alanlarında pencere ve kapıların kapalı tutulması tavsiye edilmektedir. Salgınlar sırasında DSÖ Pestisit Değerlendirme Şemasına göre böcek ilaçlamasını önermektedir. Su birikintilerinde larvasitler kullanılması tavsiye edilmektedir. Riskli bölgelere seyahatte kişisel korunma önlemlerinin alınması da gerekmektedir. DSÖ nün Vektör Kontrol Danışma Kurulu nun Kasım 2014 tarihinde Cenevre de yaptığı toplantı sonucunda; halk sağlığını korumak için genetiği değiştirilmiş OX513A transgenik Aedes aegypti sivrisinekler için ölümcül yemler (ölümcül şeker), risk grupları için insektisid (Skintex ) kullanımı ve ürün geliştirilmesi önerilmiştir. Ayrıca, böcek ilaçlarına direnç gelişebilme durumu, vektör kontrolünde finansal ihtiyacın belirlenmesi ve entomolojistlerle birlikte yeni araştırmaların planlanmasına yönelik çalışmaların hızla başlaması gerekliliği de vurgulanmıştır (1, 19). TEDAVİ: ZIKV hastalığı hafif seyirlidir ve spesifik tedavisi yoktur. Hastaların dinlenmesi, yeterli sıvı alımı, ağrı ve ateş için ilaç Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 55

5 tedavisi önerilmektedir. ZIKV enfeksiyonuna yönelik aşı çalışmaları yoğun bir şekilde devam etmekte olup, hastalığa karşı koruyucu bir aşı yoktur (1). TEŞEKKÜR Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Bulaşıcı Hastalıklar Kontrol Programları Başkan Yardımcılığı Erken Uyarı Cevap ve Saha Epidemiyolojisi Daire Başkanlığı (Ankara) yetkililerine teşekkür ederiz. KAYNAKLAR: 1. factsheets/zika/en/ erişim: erişim: news/ Epidemiological update: Outbreaks of Zika virus and complications potentially linked to the Zika virus infection erişim: Campos G S, Bandeira A C, Sadri S I. (2015). Zika Virus Outbreak, Bahia, Brazil. Emerging Infectious Diseases. 21 (10): Dick G. W. A., Kitchen S. F., Haddow A. J. (1952). Zika Virus Isolations and Serological Specificity. Tropical Medicine and Hygiene. 46 (5): Fauci A.S., Morens D.M. (2016). Zika Virus in the Americas Yet Another Arbovirus Threat. N Engl J Med, 374, Foy BD, Kobylinski KC, Foy JLC, Blitvich BJ, Travassos da Rosa A, Haddow AD, Lanciotti RS, Tesh RB. (2011). Probable non vector-borne transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerg Infect Dis. 17(5): Heang V, Yasuda C Y, Sovann L, Haddow A D, Travassos da Rosa A P, Tesh R B, and Kasper M R. (2012). Zika Virus Infection, Cambodia, Emerging Infectious Diseases. 18(2): Kindhauser MK, Allen T, Frank V, Santhena R, Dye C. (2016). Zika: the Origin and Spread of a Mosquito-Borne Virus. Bull World Health Organ int/bulletin/online_first/ pdf erişim: 10. Kutsuna S., Katol Y., Takasaki T., Moi M.L., Kotaki A, Uemural H., Matonol T., Fujiyal Y., Mawataril A., Takeshital N., Hayakawal K., Kanagawal S., Ohmagaril N. (2014). Two cases of Zika fever imported from French Polynesia to Japan, December 2013 to January Eurosurveillance. 19 (4): erişim: 11. Lanciotti R. S., Kosoy L.O., Laven J. J., Velez O.J., Lambert A. J., Johnson A.J., Stanfield S. M., Duffy M.R. (2008). Genetic and Serologic Properties of Zika Virus Associated with an Epidemic, Yap State, Micronesia, 2007 Emerg. Infec. Diseases. 14(8): Marano G., Pupella S., Vaglio S., Liumbruno G.M., Grazzini G. (2015). Zika virus and the never-ending story of emerging pathogens and transfusion medicine. Blood Transfus. DOI / erişim: 13. Massimo F, Velati C. (2015). Blood safety and zoonotic emerging pathogens: now it s the turn of Zika virus!. Blood Transfus DOI / erişim: 14. Medlock JM, Hansford KM, Schaffner F, Versteirt V, Hadrickx G, Zeller H, Bortel WV (2012). Review of Invasive Mosquitoes in Europes: Ecology, Public Health Risks and Control Options Vector-Borne & Zooonotic Diseases. 12 (6): Musso D, Roche C, Robin E, Nhan T, Teissier A, Cao-Lormeau VM (2015). Potential Sexual Transmission of Zika Virus. Emerging Infectious Diseases. 21 (2): Musso D. (2015): Zika Virus Transmission from French Polynesia to Brazil, Emerging Infectious Diseases. 21 (10): doi: /eid erişim: 17. Oehler E, Watrin L, Larre P, Leparc-Goffart I, Lastère S, Valour F, Baudouin L, Mallet H P, Musso D, Ghawche F. (2014). Zika virus infection complicated by Guillain-Barré syndrome case report, French Polynesia, December Eurosurveillance. 19 (9): DOI: erişim: 18. Tappe D., Nachtigal l S., Kapaun A., Schnitzler P., Günther S., Schmidt-Chanasit J. (2015). Acute Zika Virus Infection after Travel to Malaysian Borneo, September Emerging Infectious Diseases. 21 (5): Thırd Meeting Of The Vector Control Advısory Group WHO November 2014 Cenevre. 20. Ustaçelebi Ş., Us D. (2009). Flaviviruslar. Eds. Doğanay M, Altınyaş N. Zoonozlar: Hayvanlardan insanlara bulaşan enfeksiyonlar Bilimsel tıp yayınevi Ankara, pp Ventura C.V., Maia M., Bravo-Filho V., Góis A.L., Belfort Jr R. (2016). Zika Virus in Brazil and Macular Atrophy in a Child with Microcephaly. The Lancet, 387: Victora C.G., Schuler-Faccini L, Matijasevich A, Ribeiro E, Pessoa A, Barros FC, (2016). Microcephaly in Brazil: How to İnterpret Reported Numbers? The Lancet DOİ: /S (16) erişim: 23. Warnell D, Cox T.M, Firth J, Torok E. (2012). Oxford Textbook of Medicine: Infection. 5: Wong PSJ, Li MI, Chang CS, Ng LC, Tan CH. (2013). Aedes (Stegonia) Albopictus (Skuse) a Potential Vector of Zika Virus in Singapore. PLOS Neglected Tropical Diseases. 7;8, e2348 (1-5). 25. Zammarchi L., Stella G., Mantella A., Bartolozzi D., Tappe D., Günther S., Oestereich L., Cadar D., Mu noz-fontela C., Bartoloni A., Schmidt-Chanasit J. (2015). Zika virus infections imported to Italy: Clinical, immunological and virological findings, and public health implications. Journal of Clinical Virology. 63, Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 56