1. İyonizan radyasyon ve gebelik 2. Kadın hastalarda koroner BT de doz ve riskler 3. Gebelik ve DVT, PE 4. MR ve gebelik

Transkript

1 Kadın hastada kardiopulmoner görüntüleme: Endikasyonlar ve limitasyonlar Prof. Dr. Macit Arıyürek Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı

2 1. İyonizan radyasyon ve gebelik 2. Kadın hastalarda koroner BT de doz ve riskler 3. Gebelik ve DVT, PE 4. MR ve gebelik

3 İyonizan radyasyon ve gebelik

4 Gebe hastaların x-ışınına maruz kalması sık görülen bir durumdur Gebe hastalara x-ışını kullanarak tetkik yapılması hasta ve doktor için rahatsız edici bir konudur Özellikle floroskopi ve BT de doz daha fazla olup bu tetkiklerin yapılması rahatsızlık oluşturmaktadır AJR:181, August 2003

5 Ana politika Anneyi ve fetusu korumak (sağlıklı bir fetus, sağlıklı bir annede bulunur) Annenin hayatı tehlikede ise ve görüntüleme yöntemleri için kesin endikasyonlar varsa görüntüleme yönteminden vazgeçilmemeli veya geciktirilmemelidir. AJR:181, August 2003

6 İntrauterin radyasyon ekspojurunun etkileri Prenatal ölüm İntrauterin gelişme geriliği Küçük boyutta kafa Mental retardasyon Organ malformasyonu Çocukluk dönemi kanserleri 0 mgy:1/1500 veya %0.067 Her bir mgy için risk: %0.0043

7 Düşük doz radyasyonun fetal etkileri Eşik doz (mgy) Etkiler En duyarlı dönem Hayvan çalışmaları İnsan çalışmaları Prenatal ölüm (Pre-imp) 250 (Post-imp)? Gelişme geriliği Organ malformasyonu Küçük kafa Eşik gözlenmedi Şiddetli mental retardasyon ? 100 IQ düşüklüğü ? 100 Çocukluk dönemi kanserleri 0-77 Eşik gözlenmedi Eşik gözlenmedi RadioGraphics 2007;27:

8 Conceptus (tüm gebelik) Embriyo: Fertilizasyondan 8. haftanın sonuna kadar Fetus : 57 günden doğuma kadar

9 50 mgy ve altında (anormallik) riski gebeliğin diğer riskleri ile karşılaştırıldığında ihmal edilebilir 150 mgy in üstündeki değerlerde malformasyon riski artmaktadır Bu nedenlerle tanısal radyolojik işlemlerin kendisi gebeliğin sonlandırılması için nadiren neden oluşturur. 100 mgy altındaki fetal dozlar gebeliğin sonlandırılması için neden olarak görülmemelidir. International Commission on Radiological Protection. Pregnancy and medical radiation. Ann ICRP 2000;30:1 43. American College of Radiology. ACoR bylaws. Reston, Va: American College of Radiology, ACOG Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee opinion no. 299, September 2004 (replaces no. 158, September 1995). Obstet Gynecol 2004;104:

10 Malformasyon ve çocukluk kanseri olmadan doğma olasılığı Embriyo veya fetusun aldığı doz (mgy) Malformasyon yok Çocukluk çağı kanseri yok Malformasyon yok Çocukluk çağı kanseri yok RadioGraphics 2007;27:

11 Malformasyon ve çocukluk kanseri olmadan doğma olasılığı Embriyo veya fetusun aldığı doz (mgy) Malformasyon yok Çocukluk çağı kanseri yok Malformasyon yok Çocukluk çağı kanseri yok RadioGraphics 2007;27:

12 Tetkik Konseptusun aldığı doz (mgy) Servikal <0.001 Ekstremite <0.001 Akciğer Torakal vertebralar Abdomen (AP) 1-3 Lumbal vertebra 1 Sınırlı IVP 6 İnce bağırsak* 7 Çift kontrast kolon* 7 *Sınırlı sürede floroskopi ve belli sayıda dijital spot uygulama

13 Tetkik Konseptusun aldığı doz (mgy) Beyin BT 0 Toraks BT (PTE) 0.2 Koroner BT 0.1 Abdomen 4 Abdomen, pelvis 25 BT anjio (toraks-abdomen) 34 Abdomen/pelvis, taş protokolü (azaltılmış doz) 10

14 Fetus dozu hesaplanırken daha önceki tetkiklerde aldığı doza eklenmelidir

15 50 msv 0 msv 5 msv den az: Direkt grafiler, BT veya floroskopi

16 50 msv 10 msv den fazla: Kolon tetkikleri, uzun süren floroskopi veya abdomen ve pelvis BT 0 msv

17 Malformasyon ve çocukluk kanseri olmadan doğma olasılığı Embriyo veya fetusun aldığı doz (mgy) Malformasyon yok Çocukluk çağı kanseri yok Malformasyon yok Çocukluk çağı kanseri yok RadioGraphics 2007;27:

18 50 mgy ve altında (anormallik) riski gebeliğin diğer riskleri ile karşılaştırıldığında ihmal edilebilir 150 mgy in üstündeki değerlerde malformasyon riski artmaktadır Bu nedenlerle tanısal radyolojik işlemlerin kendisi gebeliğin sonlandırılması için nadiren neden oluşturur. 100 mgy altındaki fetal dozlar gebeliğin sonlandırılması için neden olarak görülmemelidir. International Commission on Radiological Protection. Pregnancy and medical radiation. Ann ICRP 2000;30:1 43. American College of Radiology. ACoR bylaws. Reston, Va: American College of Radiology, ACOG Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee opinion no. 299, September 2004 (replaces no. 158, September 1995). Obstet Gynecol 2004;104:

19 AJR:181, August 2003

20 AJR:181, August 2003

21 Kurşun gömlek ile koruma gerekli mi? Primer radyasyon kolime edildiğinden kurşun gömlek şart değildir Coceptus u etkileyen esas olarak saçılmış olan radyasyondur. Kurşun gömleğin saçılmış olan radyasyona etkisi yoktur. Kurşun gömlek kullanılması annenin daha rahat olmasını sağlayacaktır.

22 Gebelikte DVT ve Pulmoner Emboli

23 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli Venöz tromboemboli gebelerde 2-4 misli kadar daha sık görülebilmektedir. Gebelikte önemli bir ölüm nedenidir Clinical Radiology (2006) 61, 1 12

24 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli Klinik tanı Bacak şişliği Kas ağrıları Nefes darlığı Bu bulgular gebeliğin normal seyrinde görülebilir Clinical Radiology (2006) 61, 1 12

25 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli D-dimer Gebelik sırasında dereceli olarak artar Düz akciğer grafisi PE olan hastaların %50 sinden fazlasında N

26 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli US Kompresyon US nin sensitivite ve spesifisitesi yüksek ancak gebebelerde aynı doğruluk oranı olup olmadığı bilinmiyor Gebelerde ilyak ven trobozunda tanısal değil PE de US Gebe olmayan PE hastalarında rezüdü DVT alt ekstremitelerde %13-93 arası değişmektedir

27 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli Perfüzyon sintigrafisi normalse PE dışlanır Yüksek olasılıklı ise PE tedavisi Tanısal değil ise Diğer görüntüleme yöntemleri Kompresyon US negatifse BT anjio yapılabilir

28 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli Gebelerde pulmoner arterlerin BT anjiografisinin etkinliğini gösteren bir çalışma bulunmamaktadır ancak BT nin radyonüklid görüntülemelere göre birçok avantajı bulunmaktadır. PE dışı hastalıklarda tanısal olabilir: Pnömoni, pnömotoraks

29 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli BT anjiografi Gebe olmayanlarda %5-10 tanısal olmayabilir Gebelerde kısıtlı çalışma vardır BT anjiografi gebe olmayanlara göre tanısal olmama daha fazladır Hiperdinamik dolaşım Artmışplazma hacmi Sağdan sola şant

30 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli BT anjiografi Klinisyenler ve radyologlar tarafından (gebe olmayanlarda) güvenilir bir tetkik olarak kabul edilmektedir Ancak gebelerdeki durumu tam olarak belirlenememiştir Bu bilgilere rağmen pulmoner arterlerin BT anjiografisi gebe hastalarda öncelikle tercih edilecek tanısal tetkik olarak kabul edilmektedir

31 Radyasyon ve iyotlu kontrast maddelerin anne ve fetus etkileri Deterministik etki Eşik değer 50 mgy Tanısal tetkiklerde genelde bu değere erişilmez Malignansi Her msv için 1/16,000 ilave malignansi (0-15 yaş arası dönemde)

32 Fetus radyasyon dozu 0 ay 16 kesit BT anjio V/P sintigrafisi Perfüzyon sintigrafisi mgy mgy 0.21 mgy 3 ay 16 kesit BT anjio V/P sintigrafisi Perfüzyon sintigrafisi mgy mgy 0.3 mgy Radiology 2007; 245:

33 Fetus radyasyon dozu BT anjio msv Perfüzyon sintigrafisi msv Anjiografi (pelvik koruma, kısıtlı skopi) 0.5 msv Clinical Radiology (2006) 61, 1 12

34 Anne radyasyon dozu Çok kesitli BT 4-6 msv P/V sintigrafi 1.2 msv BT tanısal olmayan tetkik yüksek Perfüzyon sintigrafisi: NPV yüksek BT anjiografide de meme dokusu Clinical Radiology (2006) 61, 1 12

35 Anne radyasyon dozu Çok kesitli BT 4-6 msv P/V sintigrafi 1.2 msv BT anjiografide de meme dokusu 7.4 msv her meme için 35 yaşındaki kadında 10 mgy ekspojur genel popülasyondaki meme kanseri görülme oranını %14 arttırır

36 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli İyotlu kontrast madde Anne Anaflaksi

37 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli İyotlu konrast madde Fetus Non-iyonik kontrast madde plesentadan geçer fetal yada neonatal tiroid fonsiyonunu deprese edebilir Doğumdan sonraki ilk haftada hipotroidizm yönünden tiroid fonksiyon testleri kontrol edilmelidir ACR manual on contrast media, Version 6, 2008.

38 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli BT-Venografi Fetus dozu belirgin olarak artacağından önerilmemektedir

39 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli MRG Fetus Gösterilmiş zararlı etkisi olmasada çok gerekli olmadıkça yapılmaması önerilmekte Tüm gebelik boyunca (her üç trimesterde de) onam formu alınması önerilmektedir MRA teknikleri Kontrast kullanmadan da trombüsler gösterilebilmektedir. Gebeleler için henüz güvenilir bir yöntem değildir

40 Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli Pulmoner anjiyo İnvazif tetkiktir (%0.5 mortalite)

41 Gebelikte Pulmoner Emboli için algoritma D-Dimer, trans-özofagial eko Akciğer grafisi (pnömoni, pnömotoraks) Kompresyon US (tanı değeri düşük) Sintigrafi (yarım doz perfüzyon sintig. x astım, KOAH) Yüksek NPV. Negatif ise sorun yok. Pozitif ise tedavi Gebelerde meme dokusu korunmuş olur BT anjiografi (negatif US ve tanısal olmayan sintigrafide endike). Doz azalma ile ilgili önlemlere dikkat edilmeli.

42 Meme dokusunun aldığı doz BT anjiyo (PE) mgy İki yönlü mamografi 3 mgy Radiology 2007; 245:

43 Gebelikte pulmoner anjiografi: Doz azaltma mas ve kvp Otomatik ekspojur kontrolü Pitch Dedektör ve ışın kolimasyonunu FOV Tetkiki diafragma kubbesinde sonlandırma Abdomen ve pelvisi kurşun önlükle örtme

44 JAMA. 2007;298(3):

45 THE NATIONAL ACADEMIES

46 THE NATIONAL ACADEMIES Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2 Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation, National Research Council

47 Kadın ve erkek antromorfik tam fantomlar Monte Carlo Simulasyonları: Herhangi bir BT cihazında üç boyutlu olarak doz dağılımının Monte Carlo tekniği ile hesaplanması

48 BT koroner anjiografi tetkikinde alınan doza bağlı kanser riskini araştırmak Yaş Cinsiyet BT protokolü

49 Bir kardiak BT ye bağlı kanser riski Yaş Kadın Erkek 20 1/143 1/ /284 1/ /466 1/ /1338 1/3261

50 Bir kardiak BT ye bağlı kanser riski Yaş Kadın Erkek 20 1/143 1/ /284 1/ /466 1/ / /1338 1/3261

51 100 msv akciğer dozu Tahmin edilen fazladan akciğer kanseri 20 y kadın 346 / y erkek 149 /

52 Kadınlarda Akciğer kanseri riski Meme kanseri riski artmaktadır

53 JAMA. 2007;298(3): Bu çalışmanın tartışmalı yönleri bulunmaktadır Koroner BT anjiyo yapılan hastalarda kanser görülmesine yönelik epidemiyolojik verilerden yapılmamıştır

54 Yaşazaldıkça duyarlılık armakta Kadınlar daha duyarlı Organların duyarlığı farklı

55 Doğru endikasyon X-ışınıolmayan yöntem seçimi Doz azaltma uygulamaları

56 Doz azaltma uygulamaları Prospektif gating Tüp akım modülasyonu Çift tüplü inceleme Tek rotasyonda tüm kalbi inceleyen sistemler Meme koruma (bizmut filtreler)