Paratiroid Sintigrafisinde Tc-99m MIBI Washout unun Açlık-Tokluk Durumu ile İlişkisi

Transkript

1 ÖZGÜN MAKALE / ORIGINAL ARTICLE. Paratiroid Sintigrafisinde Tc-99m MIBI Washout unun Açlık-Tokluk Durumu ile İlişkisi THE RELATION OF Tc-99m MIBI WASHOUT ON PARATHYROID SCINTIGRAPHY WITH FASTING-SATIETY STATUS Dr. Şeyda TÜRKÖLMEZ, a Dr. Meliha KORKMAZ, a Dr. Derya ÇAYIR, a Dr. Koray DEMİREL, a Dr. Gökhan KOCA a a Nükleer Tıp Kliniği, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA Özet Amaç: Bu çalışmamızda Teknesyum-99m metoksiizobütilizonitril (Tc-99m MIBI) tiroid washout unun açlık-tokluk durumu ile i- lişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: Tc-99m MIBI dual faz paratiroid sintigrafisi çekilen 44 hasta (21 tok ve 23 aç/en az 8 saat) çalışmaya dahil edildi. Olguların yaş ortalaması (yaş aralığı: 20-82) yıl i- di. 36 kadın, 8 erkek hasta mevcuttu. Boyun görüntülemesi 740 MBq (20 mci) Tc-99m MIBI nin intravenöz verilmesinden 10 dakika (erken faz) ve 2 saat (geç faz) sonra anterior pozisyonda gerçekleştirildi. Tiroid bezi ve zeminden ilgi alanları çizildi. Erken (E) ve geç (G) görüntülerde ilgi alanlarında toplam sayımlar (ts) belirlendi. Washout (W)= (E tiroid ts-e zemin ts)-(g tiroid ts-g zemin ts) / (E tiroid ts-e zemin ts) formülü kullanılarak hesaplandı. Bulgular: Tc-99m MIBI washout ortalama değeri %66.33 olarak hesaplandı. Açlık durumunda Tc-99m MIBI washout ortalama değeri %68.29, tokluk durumunda % olarak belirlendi. Aç grupta washout tok gruba göre hızlı olmakla birlikte fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p= 0.34). Sonuç: Tc-99m MIBI tiroid washout unun hasta açlık/tokluk durumu ile ilişkisi olmadığı saptandı. Tc-99m MIBI paratiroid sintigrafisi öncesinde hastaların aç olmalarını gerektirecek başka bir medikal gereklilik yoksa aç kalmamalarını önerebiliriz. Anahtar Kelimeler: Tc-99m MIBI, paratiroid sintigrafisi, açlık-tokluk durumu, washout Abstract Objective: The current study aimed to evaluate the relation of Technetium-99m methoxy-isobutylisonitrile (Tc-99m MIBI) washout with fasting-satiety status. Material and Methods: Fourty-four patients (21 satiety status and 23 fasting status/at least 8 hours) which were studied by dual phase Tc-99m MIBI scintigraphy were included in this study. The mean age was years (range: years). Thirty-six of the patients were female and 8 of them were male. Imaging of the neck was performed 10 minutes (early phase) and 2 hours (delayed phase) after the intravenous administration of 740 MBq (20 mci) Tc-99m MIBI from anterior view. Regions of interest (ROI) were genereted over the area of thyroid gland and background. The total counts (tc) in each ROI was determined on early (E) and delayed (D) images. Washout (W) rate was calculated using the formula: W= (E thyroid tc-e background tc)-(d thyroid tc-d background tc) / (E thyroid tc-e background tc) Results: Tc-99m MIBI washout mean rate was %. Tc-99m MIBI washout mean rate was % and % in fasting and satiety status, respectively. The washout rate in fasting status was higher than satiety status, but the difference between fasting and satiety status were not statistically significant (p=0.34). Conclusion: We found no association between Tc-99m MIBI washout rate and patient fasting/satiety status. So we can recommend to the patients not to stay fast if there is not any other medical indications for fasting before Tc-99m MIBI parathyroid scintigraphy. Key Words: Tc-99m MIBI, parathyroid scintigraphy, fasting-satiety status, washout : P aratiroid bez patolojilerinin görüntülemesinde en çok tercih edilen yöntem Tc-99m MIBI dual faz paratiroid sintigrafisidir. Tc- Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Şeyda TÜRKÖLMEZ Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Kliniği, ANKARA sturkolmez@yahoo.com Copyright 2006 by Türkiye Nükleer Tıp Derneği 99m MIBI dual-faz paratiroid sintigrafisi duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek, tekniği ve yorumlaması kolay bir yöntemdir. 1 Tc-99m MIBI paratiroid sintigrafisinde radyoaktivitenin tiroid ve hastalıklı paratiroid dokusundan zaman bağımlı washoutları esastır. 2 Radyoaktif ajanın tiroid ve paratiroid dokusundan washoutu değişkenlik gösterebilmektedir. 111

2 Ajanın tiroid dokusundan klirensinde gecikme ve/veya paratiroid dokusundan hızlı washoutu dual faz paratiroid sintigrafisinin değerlendirilmesinde güçlüklere yol açabilir. Soliter tiroid nodülleri, multinodüler guatr, Hashimato tiroiditi, tiroid adenomu ve karsinomu gibi tiroid patolojilerinde hastalığın hipermetabolik karakteristiğine bağlı olarak tiroidde Tc-99m MIBI retansiyonu gözlenebilmektedir. 2-5 Ancak klinik deneyimlerimize göre tiroide ait patoloji saptanmayan durumlarda da Tc-99m MIBI dual faz paratiroid sintigrafisinde Tc-99m MIBI nin tiroid washout u değişkenlik gösterebilmektedir. Rutinde paratiroid sintigrafisi için hastaların açlık ya da tokluğu dikkate alınmamaktadır. Kardiyak ve tümöral amaçlı metabolik çalışmalarda açlık durumunun önemli olduğu bilinmektedir. Kardiyak çalışmalarda açlık, kalp dışı aktiviteyi azaltmak ve stres koşullarını optimize etmek amacıyla tercih edilen bir durumdur. Tc-99m MIBI ile tümör görüntüleme çalışmalarında da abdominal aktiviteyi azaltmak ve görüntü kalitesini artırmak için çocuklarda 4 saat, erişkinde 8 saat açlık önerilmektedir. 6 Açlık veya tokluğun Tc-99m MIBI tiroid washoutuna etkisini gösteren bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu nedenle çalışmamızda kişiye ait farklı faktörlerin neden olabileceği washout değişkenliğinde açlık-tokluğun etkisinin olup olmadığını araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntemler Çalışmamıza Nisan 2002-Şubat 2005 tarihleri arasında kliniğimizde parathormon yüksekliği etyolojisi belirlenmek üzere Tc-99m MIBI dual faz paratiroid sintigrafisi çekilen toplam 44 olgu dahil edildi. Ortalama intakt parathormon düzeyi: ± (8-98 pmol/l) idi (normal: 0-6 pmol/l). Olguların yaş ortalaması ± 13.9 (yaş aralığı: 20-82) yıl idi. 36 kadın, 8 erkek hasta mevcuttu. Bütün olgulara boyun ultrasonografisi ve tiroid fonksiyon testleri yapıldı. Olgular ötiroid olup, hiçbirinde ultrasonografik olarak tiroid ve paratiroid bezi patolojisi yoktu. 21 olgu tok ve 23 olgu aç (en az 8 saat) olarak çalışmaya alındı. 112 Sintigrafik görüntüleme Görüntüleme uygun bilgisayar ile bağlantılı tek dedektörlü gama kamera sistemi (Siemens E.CAM, USA) ile genel amaçlı-düşük enerjili kolimatör kullanılarak gerçekleştirildi. Bilgi toplama işlemi sırasında enerji 140 kev± %20 pencere aralığına ayarlandı. 740 MBq (20 mci) Tc-99m MIBI nin intravenöz yolla enjeksiyonundan sonra 10. (erken) ve 120. dakikalarda (geç), supin pozisyonda anterior boyun bölgesi ve mediasteni içine alan 256x256 matrikste, 2X büyütme ile 10 ar dakikalık statik görüntüler alındı. Olguların hiçbirinde sintigrafik olarak paratiroid bezi patolojisi ile uyumlu bulgu saptanmadı. Görüntü İşlemleme Erken (E) ve geç (G) görüntülerde tiroid bezi konturundan ve boyunda tiroid dokusundan uzaktaki zeminden ilgi alanı çizilerek total sayımlar bulundu (Şekil 1). Washout hesaplanmasında [(E tiroid sayım-e zemin sayım)-(g tiroid sayım-g zemin sayım)] / (E tiroid sayım-e zemin sayım) formülü kullanılarak bütün hastalarda tiroid Tc-99m MIBI washout ları hesaplandı. Aç ve tok gruplar için Tc-99m MIBI washoutları karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz: Aç ve tok grup arasında washout değerleri açısından ilişki Mann-Whitney U testi kullanılarak değerlendirildi. p< 0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Şekil 1. Tc-99m MIBI erken görüntüsünde tiroid konturu ve zemin aktiviteden ilgi alanı seçiminin gösterilmesi.

3 Bulgular Bütün grupta Tc-99m MIBI washout ortalama değeri %66.33 olarak hesaplandı. Açlık durumunda Tc-99m MIBI washout ortalama değeri %68.29, tokluk durumunda %64.19 olarak belirlendi. Aç grupta washout (Şekil 2), tok gruba (Şekil 3) göre hızlı olmakla birlikte fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p= 0.34). Tartışma Tc-99m MIBI ile dual faz paratiroid sintigrafisi ilk kez 1992 yılında Taillefer ve ark tarafından Şekil 2. Aç hasta grubunda Tc-99m MIBI washout değeri %69 olarak hesaplanan olgu (A: erken statik görüntü, B: geç statik görüntü). Şekil 3. Tok hasta grubunda Tc-99m MIBI washout değeri %62 olarak hesaplanan olgu (A: erken statik görüntü, B: geç statik görüntü). 113

4 kullanılmıştır. 2 Tc-99m MIBI lipofilik, monovalan katyonik izonitril bileşiğidir. Kan akımı, kapiller permeabilite, plazma ve mitokondrial membran potansiyelleri, hücresel mitokondri içeriği Tc-99m MIBI uptake inde önemli etkenlerdir. 7-9 Biodistribüsyonu kandan hızlı washout ve hedef organlarda erken uptake ile karakterizedir. 10 Ancak uptake mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. En çok kabul edilen teori, ajanın plazmatik ve mitokondrial membranlardan pasif diffüzyonudur. 9 Tc-99m MIBI normal tiroid dokusunda hızlı tutulur, enjeksiyon sonrası 3-5. dakikalarda pik akümülasyon gösterir ve klirens yarı zamanı yaklaşık 60 dakikadır. 11 Tc-99m MIBI nin paratiroid bezindeki tutulumu tiroid dokusundan fazla olup aktivite 2 saate kadar rölatif stabil kalır. 12 Böylece Tc-99m MIBI enjeksiyonundan 2-3 saat sonra paratiroid adenomu daha iyi vizualize olur. MIBI paratiroid görüntülemede geç görüntüleme zamanı enjeksiyon sonrası saat (1-4 saat) olarak bildirilmektedir. 13 Biz çalışmamızda zamana bağlı washout farklılığını önlemek için, bütün hastalarda geç görüntüleri 2.saatte aldık. 114 Tek ajan dual faz paratiroid görüntülemesi tiroid aktivitesinin zamanla tamamen veya kısmen klirense uğraması esasına dayanmaktadır. Geç görüntülerde radyoaktivitenin tiroidde yüksek retansiyonu istenmeyen bir durum olup yorumlama hatalarına yol açabilmektedir. Tc-99m MIBI nonspesifik tümör görüntüleme ajanı olduğu için benign ve malign tiroid lezyonlarında da tutulabilir olması yöntemin özgüllüğünü olumsuz etkileyen faktörlerdir. 14 Multinodüler guatr, Hashimato tiroiditi, tiroid adenomu ve karsinomu gibi tiroid patolojilerinde hastalığın hipermetabolik karakteristiğine bağlı olarak tiroidde Tc-99m MIBI retansiyonu görülebilmektedir. 2-5 Ancak klinik deneyimlerimize göre tiroide ait patoloji saptanmayan durumlarda da Tc-99m MIBI dual faz paratiroid sintigrafisinde Tc-99m MIBI nin tiroid washout u değişkenlik gösterebilmekte ve tiroid parankiminden radyoaktivitenin klirensinde gecikme sintigrafik değerlendirmeyi güçleştirmektedir. Bu çalışmada herhangi tiroid patolojisi olmayan hastalarda radyoaktivitenin tiroid bezinden washoutundaki görülen değişkenliğin hasta açlıktokluk faktöründen etkilenip etkilenmediği araştırıldı. Açlık ya da tokluğun MIBI washout una etkisi değerlendirilirken aynı olgularda hem açlık hem de tokluk durumunda yöntemin uygulanması daha doğru bir karşılaştırma olanağı sağlayacaktı. Ancak bu durumda hastanın daha fazla radyasyona maruz kalması söz konusu olacağından farklı gruplarda değerlendirme yapılmıştır. Çalışmamızda açlık durumunda Tc-99m MIBI tiroid washout ortalama değeri %68.29, tokluk durumunda %64.19 olarak belirlendi. Aç grupta washout tok gruba göre hızlı olmakla birlikte fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Paratiroid sintigrafisinde Tc-99m MIBI nin tiroid washoutunun bireyler arasında değişkenlik göstermekte olduğu bilinmektedir. Bu çalışmada hastanın açlık-tokluk durumunun Tc-99m MIBI tiroid washoutu üzerinde belirgin etkisi olmadığı görülmektedir. Bu sonuç doğrultusunda Tc-99m MIBI paratiroid sintigrafisi öncesinde hasta rahatlığı açısından hastaların aç kalmamalarını önerebiliriz. KAYNAKLAR 1. Taillefer R.Tc-99m sestamibi parathyroid scintigraphy. In: Freeman L, ed. Nuclear medicine annual New York: Raven Pres; p Taillefer R, Boucher Y, Potvin C, Lambert R. Detection and localization of parathyroid adenomas in patients with hyperparathyroidism using a single radionuclide imaging procedure with technetium-99m-sestamibi (double-phase study). J Nucl Med 1992; 33: McHenry CR, Lee K, Saadey J, Neumann DR, Esselstyn CB. Parathyroid localization with technetium-99msestamibi: a prospective evaluation. J Am Coll Surg 1996; 183: Lee VS, Wilkinson RH, Leight GS, Coogan AC, Coleman RE. Hyperparathyroidism in high-risk surgical patients: evaluation with double-phase technetium-99m sestamibi imaging. Radiology 1995;197: Caixas A, Berna L, Hernandez A, ve ark. Efficacy of preoperative diagnostic imaging localization of technetium 99m-sestamibi scintigraphy in hyperparathyroidism. Surgery 1997;121: Nadel HR, Stilwell ME. Pediatric Tumors. In: Aktolun C, Tauxe N, eds. Nuclear Oncology. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; p Piwnica-Worms D, Kronauge JF, Delmon L, Chiu ML, Kronauge JF, Piwnica-Worms D. Effect of mitochondrial and plasma membrane potentials on accumulation of hexakis (2-methoxyisobutylisonitrile) technetium (I) in cultured mouse fibroblasts. J Nucl Med 1990;31:

5 8. Delmon-Moingeon LI, Piwnica-Worms D, Van den Abbeele AD, Holman BL, Davison A, Jones AG. Uptake of the cation hexakis (2-methoxyisobutylisonitrile)- technetium-99m by human carcinoma cell lines in vitro. Cancer Res 1990;50: Carvalho PA, Chiu ML, Kronauge JF, et al. Subcellular distribution and analysis of technetium-99m-mibi in isolated perfused rat hearts. J Nucl Med 1992;33: Savi A, Gerundini P, Zoli P ve ark. Biodistribution of Tc- 99m methoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI) in humans. Eur J Nucl Med 1989;15: Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O'Doherty MJ, Collins RE. Tc-99m-sestamibi: a new agent for parathyroid imaging. Nucl Med Commun 1989;10: Sandrock D, Merino MJ, Norton JA, Neumann RD. Ultrastructural histology correlates with results of thallium 201/technetium 99m parathyroid subtraction scintigraphy. J Nucl Med 1993; 34: Greenspan BS, Brown ML, Dillehay GL, ve ark. Procedure guideline for parathyroid scintigraphy Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med 1998;39: Piwnica-Worms D, Holman BL. Noncardiac applications of hexakis-(alkylisonitrile) technetium-99m complexes. J Nucl Med 1990;31: