Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisinde Ekipman Kullanımı, Uygulama ve Görüntüleme Teknikleri

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisinde Ekipman Kullanımı, Uygulama ve Görüntüleme Teknikleri Hasan İkbal Atılgan, Alihan Erdoğan Hasta Hazırlığı Gerek perfüzyon gerek ventilasyon sintigrafisi için özel bir hazırlık gerekli değildir. Hastaya çekime gelmeden önce posterior-anterior ve lateral pozisyondan akciğer grafileri çekilmelidir. Hastanın kliniğinde değişiklik yoksa son birkaç gün içinde çekilmiş akciğer grafisi yeterliyken, semptomu değişen hastalarda son birkaç saat içinde çekilmesi gereklidir [1]. D-dimer sonucu ile önceden yapılmış ise akciğer sintigrafisi sonucu da istenmelidir. Hasta hikayesinde sağdan sola şant varlığı, pulmoner hipertansiyon, göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi, senkop, derin ven trombozu semptomları, oral kontraseptif kullanımı, yakın zamanda cerrahi operasyon hikayesi, pulmoner emboli hikayesi, kanser öyküsü, konjestif kalp yetmezliği, sigara kullanımı ve antikoagülan tedavi alıp almadığı sorgulanmalıdır. İstemi yapan doktorun hasta hakkındaki görüşü ve pulmoner emboli olasılığı belirtilmelidir [2]. Hastaya tetkik hakkında bilgi verilip onam formu imzalatılmalıdır. Kadın hastalara hamilelik ve laktasyon mutlaka sorulmalıdır. Hamilelikte, özellikle de ilk trimesterde dikkat edilmelidir. Radyasyon maruziyeti minimize olacak şekilde uygulanmalıdır [3]. Uygulama Teknikleri Pulmoner emboli hayatı tehdit edebilen ve tanısı gecikmeden tedavi edilmesi gereken bir hadise olduğu için genellikle aynı günde iki çalışmanın (ventilasyon-perfüzyon) bitirilerek tanının konması tavsiye edilir. Bu durumda öncelikle ventilasyon çalışması yapılmalıdır. Ayrı gün protokolü daha ziyade emboli ihtimali düşük olan hastalarda tanıyı ekarte etmek için kullanılır. Genelde ilk trimesterdeki gebelerde bu ayrı gün uygulaması tercih edilebilir. Burada amaç düşük doz ile perfüzyon görüntüleri alınarak emboli tanı- DOI: /DERMAN.3416 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Hasan İkbal Atılgan, Nükleer Tıp Bölümü, Kahramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesi, Nükleer Tıp Bölümü, Kahramanmaraş, Türkiye. GSM: F.: Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisinde Ekipman Kullanımı, Uygulama ve Görüntüleme Teknikleri sının ekarte edilip ventilasyon çalışmasına gerek kalmaması ve radyasyon dozunun azaltılmasıdır. Başka bir gerekçesi de masif emboliden şüphelenilen hastalarda bir an önce tedavinin başlanmasıdır. Ayrı gün protokolünde önce perfüzyon görüntüleri alınmalıdır. Böylelikle perfüzyon görüntülerinin normal olduğu hastalarda ikinci bir görüntülemeye gerek kalmaz. Akciğer Perfüzyon Sintigrafisi Çekim için özel bir hazırlık gerekmez. Hasta enjeksiyon sırasında supin pozisyonda olmalıdır. Ortopnesi olan hastalarda mümkün olduğu kadar supin pozisyona yakın enjeksiyon yapılmalıdır. Enjeksiyondan önce hasta öksürmeli ve derin derin nefes almalıdır [1]. Çalkalanan radyafarmasötik hasta derin nefes alıp verirken intravenöz olarak yavaşça enjekte edilir. Yavaşça enjekte edilmesinin sebebi apeks ile akciğer kaideleri arasındaki dağılım farkını azaltmaktır. Normalde akciğerlerde bazaller lehine bir dağılım olacaktır. Enjeksiyon tercihen direk venöz yoldan yapılmalıdır. Kateter kullanımı radyoaktif pıhtı ihtimalini arttıracağından önerilmez. Santral venöz kateterden yapılan enjeksiyonlar pulmoner arterdeki aktivitenin yetersiz dağılımına neden olabilir. Enjeksiyon 30 saniye civarında sürede ayarlanarak birden çok sayıda solunum döngüsünü kapsayacak şekilde yapılmalıdır [3]. Yavaş enjeksiyona bağlı olarak erken görüntülerde venöz yapılardaki radyoaktivitenin geçişi izlenebilir. Bu durumun görüntüleri etkilememesi ve bu aktivitenin hedef organ olan akciğerlere geçerek sayım kalitesinin artması için mümkün ise saniye beklemek fayda sağlayacaktır. Enjeksiyon için önerilmemekle birlikte hazır bir damar yolu tercih edilmişse damar yolunun bol serum fizyolojik ile yıkanması sürecin hızlanmasını sağlayacaktır. Direk venöz enjeksiyon sırasında radyoaktif pıhtı oluşmaması için enjektörün içine kan geri çekilmemelidir [4]. En sık olarak 2-5 mci Teknesyum-99m ile işaretlenmiş makroagregat albümin (Tc-99m MAA) kullanılır. Partikül boyutu µm aralığında (% oranında çoğunluğu µm çapta) olup, pulmoner kapillerde ve prekapiller arteriolerde kalır [5]. Perfüzyon görüntülemesinin temeli bu kapiller blokaja dayanır. Pulmoner perfüzyonla orantılı olarak akciğer kapillerlerinde mikroembolizasyon yapar. Homojen görüntü için minimum partiküle ihtiyaç vardır. Ortalama partikül enjekte edilmekte olup, mevcut pulmoner kapillerin küçük bir kısmını tıkamaktadır. Pulmoner hipertansiyonda, sağdan sola şantta ve tek akciğer transplantı yapılmış hastalarda partikül sayısı azaltılır. Çocuk ve bebeklerde partikül sayısı hastanın ağırlığına göre daha da azaltılır [3]. Planar görüntüleme Akciğer görünür hale geldikten sonra asgari 4 yönlü (anterior, posterior, sağ ve sol posterior oblik) tercihen 8 yönlü (lateral ve bilateral anterior oblik görüntüler de dahil edilerek) planar projeksiyon görüntüleri elde edilir. Çift dedektörlü sistemlerde süre avantajı da gözönünde bulundurulduğunda 8 yönlü görüntüleme faydalı olacaktır. Görüntüleme için düşük enerjili yüksek çözünürlüklü paralel delikli kolimatör tercih edilir. 256x256 matrikste görüntü başına sayım alınması önerilir. Başka bir metod olarak ise posterior projeksiyonda sayım alınan süreye göre diğer projeksiyonlar için sayım miktarı dikkate alınmadan aynı sürede görüntüleme yapılabilir [5]. Çekimler için geniş görüşlü gama kamerada enerji piki 140 kev ve pencere aralığı % 20 olarak ayarlanır. Derman Tıbbi Yayıncılık 29

3 Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisinde Ventilasyon-Perfüzyon Ekipman Kullanımı, Sintigrafisinde Uygulama Ekipman ve Görüntüleme Kullanımı, Uygulama Tekniklerive Görüntüleme Teknikleri Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi (Single-Photon Emission Computed Tomography-SPECT) görüntülemesi Küçük defektlerin gösterilmesi, tetkikin sensitivitesinin ve spesifitesinin arttırılması için faydaları birçok çalışma ile kanıtlanmıştır. Yapılabildiği takdirde planar görüntülere tercih edilmelidir. Planar görüntülerde küçük subsegmenter defektlerin görüntülenmesi veya mediastene komşu defektlerin izlenmesinde zorluk yaşanan segmentlerin değerlendirmesinde avantaj sağlar. Genellikle çift yada üç başlı kamera sistemlerinde önerilir. Kamera sistemlerinin çift yada üç başlı olması çekim süresinin kısaltılarak hasta hareketi riskinin azaltılmasını sağlar. 64x64 matriks boyutunda ve düşük enerjili genel amaçlı kolimatörler ile görüntüler alınır. Toplam çekim süresi SPECT görüntüleme için 20 dakikayı aşmayacak şekilde ayarlanmalıdır. Ventilasyon için her projeksiyon 10 saniye olacak şekilde ayarlanır. Toplam 128 projeksiyonda (çift başlı sistemlerde her detektör için 64 er projeksiyon olacak şekilde) görüntüler elde edilir. Perfüzyon görüntüleri hemen akabinde hasta hareket etmeden projeksiyon başına 5 saniye olacak şekilde alınır. Görüntülerin işlenmesi için iteratif rekonstrüksiyon metotları kullanılır (OSEM, 8 subset, 2 iterasyon). Akciğer Ventilasyon Sintigrafisi Radyoaktif gaz veya mikrodamlacıklara dönüştürülen radyofarmasötik hastaya solutularak solunum yolları görüntülenir. Tablo 1. Xe-133 ile akciğer ventilasyon uygulaması. -Hastaya işlem hakkında bilgi verilip soluma manevraları anlatılır. -Gaz dağıtım sistemine yüz maskesi ve bakteriyel filtre takıldıktan sonra maske hastaya takılır. Maske hastanın yüzüne rahatlıkla oturtulmalıdır ve kaçak olmadığından emin olunmalıdır. Tek Nefes Görüntüsü -Hasta akciğerlerindeki havayı tamamen ekshale etmelidir. -Xe-133 gaz bolusu xenon tabancası ile enjeksiyon portuna enjekte edildikten sonra tek derin bir nefes alınır. -Hasta nefesini saniye tutarken posterior pozisyondan görüntü alınır. -Hasta nefesini tutmasa da 20 saniyelik görüntü alınmalıdır. Denge (Wash-in) Görüntüleri -Hasta denge görüntüleri için 3 dakikalık normal solunum yapmalıdır. -Dik pozisyonda, denge peryodunun saniyelerinde posterior pozisyonda görüntüler alınır. -Hasta hızlıca sağ posterior oblik pozisyona döndürülerek saniyeler arasında görüntü alınır. -Sol posterior oblik pozisyona döndürülerek saniyeler arasında görüntü alınır. -Supin pozisyonda alınacak ise bütün görüntüler posterior pozisyonda alınabilir. Temizlenme (Wash-out) Görüntüleri -Temizlenme görüntülerinde, gaz dağıtım sisteminin kapakları değiştirilerek hastanın oda havasını inhale edip, Xe- 133 ü ekshale etmesi sağlanır. -Temizlenme görüntüleri 5 dakika süresince alınır saniyeler arasında posterior görüntüler alınır. -Sağ posterior oblik görüntüler saniyeler arasında alınır. -Sol posterior oblik görüntüler saniyeler arasında alınır saniyeler arasında posterior pozisyonda görüntüler alınır. -Xenon dağıtım sistemi kapatılarak maske çıkartılır. Xenon-133 (Xe-133) Xe-133 kullanımı için gazı uygulamak ve ekshale edilen gazı tutmak için aparata ihtiyacı vardır. Bu ventilasyon aparatının sıkıca kapatılmış yüz maskesine ve ağızlığa, spirometreye, gazı alan ve atan kapaklı borulara ve zırhlı kömür tutucuya ihtiyacı vardır (Tablo 1). Xe-133 ile yapılan ventilasyonda, Xe-133 ün düşük enerjisinden dolayı (81kev), perfüzyon görüntülemeden önce ventilasyon çalışmasının yapılması en uygun olan tekniktir. Çünkü temizlenme (washout) görüntülerinde Tc-99m aktivitesi olmadığından optimum görüntüler elde edilmiş olur. Bu yöntemin dezavantajı ise 10 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisinde Ekipman Kullanımı, Uygulama ve Görüntüleme Teknikleri perfüzyonu normal olup, ventilasyona ihtiyaç duyulmayan hastalardır [6]. İleri derecede dispnesi olanlar tolere edemeyebilir. Portable olarak veya ventilatördeki hastalara uygulanamaz. Eğer perfüzyon sintigrafisi önce yapılmışsa, ventilasyon sintigrafisi için en iyi pozisyon perfüzyon sintigrafisinde defekt görülen pozisyondur. Ayrıca Xe-133 penceresinde Tc-99m geri plan görüntüsü alınarak karşılaştırma yapılmalıdır. Hastaya mci doz inhale ettirilir. Kamera enerji piki 81 kev ve pencere aralığı % 20 olarak ayarlanır. Düşük enerjili paralel delikli genel amaçlı kolimatör kullanılır. Kripton-81m (Kr-81m) Kr-81m rubidyum jeneratöründe üretilir. Jeneratörün pahalı, yarı ömrünün kısa (13 saniye) olmasından ve günlük değişim istemesinden dolayı kullanımı sınırlıdır. Kr- 81m in gama enerjisinin Tc-99m den farklı olmasından dolayı, ventilasyon ve perfüzyon görüntüleri eş zamanlı çekilebilir. Kr-81m hızlı yarılanmadan ve ekspirasyondan dolayı alveollerden hızlıca temizlenir, bu yüzden görüntüleme sırasında devamlı uygulanması gerekmektedir. Denge durumunda, Kr-81m konsantrasyonu, bölgesel ventilasyon ile orantılıdır, bu nedenle birçok kişi tarafından ventilasyon çalışmaları için altın standart olarak kabul edilir. Tc-99m Dimerkaptosüksinik Asit (DTPA) Gereklilik halinde entübe hastalara uygun bağlantılar vasıtasıyla endotrakeal tüp üzerinden verilebilir. Hasta uyumu gerekmediğinden mekanik ventilatör ile de uygulanabilir. Hastanın akciğerlerine eşit dağılım olması için supin pozisyonda uygulanması daha uygundur. Tek gün protokolünde perfüzyon ve ventilasyon çalışmalarında akciğer dozunun oranının ¼ olarak ayarlanması önerilir (ventilasyondaki mci akciğer dozuna karşılık perfüzyon çalışmasında 2-5 mci Tc-99m MAA uygulanır). Çift dedektörlü sistemlerde standart olarak planar perfüzyon görüntülerindeki gibi sekiz projeksiyonda görüntülerin alınması önerilir. Düşük enerjili yüksek çözünürlüklü paralel delikli kolimatör kullanılır. 140 kev enerji pikinde ve % 20 pencere aralığında posterior projeksiyonda sayım alınır. Bu sayımın alındığı sürede diğer sayımlar kaydedilir. SPECT görüntüleme yapılacaksa kamera parametreleri ventilasyon çalışması için yukarıda tariflendiği şekilde uygulanmalıdır. Ayrı gün protokollerinde aerosol ventilasyon çalışmasının perfüzyon görüntülemeden sonra yapılmasının avantajı, perfüzyon görüntüleri normalse ventilasyon çalışmasına gerek olmamasıdır. Ama tek günde çekim yapılmak isteniyorsa, aerosol görüntüleme perfüzyon görüntülemeden önce yapılmalıdır. Çünkü Tc-99m DTPA aktivitesinin Tc-99m MAA aktivitesinden daha fazla verilmesi zordur [7]. Aerosol partikülleri akciğerlerde diffüz olarak tutulur. Ancak büyüklükleri 3-10 µm olanlar santral hava yollarında sıcak nokta (hot spot) olarak görülür. Ventiscan TM Tc-99m DTPA ile aerosol oluşturmak için Ventiscan TM aparatı kullanılabilir. Ventiscan TM kiti zırhlı kanister, tüp sistemi, burun mandalı, yüksek etkinlikte partikül yakalayıcı (High Efficiency Particulate Arresting-HEPA) filtre ve atık çantasından oluşurken, oksijen kaynağına ihtiyaç vardır (Tablo 2). SmartVent TM Tc-99m DTPA ile aerosol oluşturmak için geliştirilen cihazlardan SmartVent TM de kul- Derman Tıbbi Yayıncılık 11 4

5 Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisinde Ventilasyon-Perfüzyon Ekipman Kullanımı, Sintigrafisinde Uygulama Ekipman ve Görüntüleme Kullanımı, Uygulama Tekniklerive Görüntüleme Teknikleri Tablo 2. Ventiscan ile akciğer ventilasyon uygulaması. -Hastaya işlem hakkında bilgi verilip soluma manevraları anlatılır. -Nebülizatör ile bağlantısı olan ağızlık takılır. -Ağızlık yardımıyla nebülizatör ile soluk alıp vermesi sağlanır. -Nebülizatör sistem zırhlı kutunun içine konulduktan sonra, mci Tc-99m DTPA yaklaşık 4 cc (5 cc yi geçmemeli) olacak şekilde nebülizatörün enjeksiyon portuna enjekte edilir ve zırhın kapağı kapatılır. -Hasta konforu için zırhlı kutunun yüksekliği ayarlanır. -Hasta ağızlığını tutacak kişiye eldiven giydirilmelidir. -Ağızlık hastanın ağzına yerleştirilip, sadece ağız solunumu sağlamak için burun mandal ile kapatılır. -Oksijen kaynağı nebülizatördeki oksijen portuna bağlanır. Nemlendiricili oksijen kaynağı kullanılmamalıdır. -Oksijen akımı 9-11 litre/dakika olacak şekilde açılır. -Sıcak noktaları ve santral birikimi önlemek için hasta derin soluma yapmamalıdır. -Yeterli akciğer tutulumu için 3-8 dakika soluk alıp vermelidir. -Oksijen kapatılıp, tüp sisteminde kalanların maksimum klirensi için, ağızlık çıkarılmadan önce hasta 5-6 defa daha soluk alıp vermelidir. -Hasta 3 dakikalık aerosol inhalasyonunu tolere edemiyorsa, dinlenme peryotları ile kesilebilir. Dinlenme peryotları öncesi nebülizatörün hava akımı kesilmelidir. -Hasta çekime alınır. lanılabilir. SmartVent TM kitinde zırhlı kanister, HEPA filtre, tüp sistemi, ağızlık, burun mandalı ve jeneratör bulunurken oksijen tüpüne gerek duyulmaz. Cihaz saniyede titreşim üreterek partikülleri oluşturur. 0,5-1 ml hacimde 15 mci doz ile 2 dakikalık bir inhalasyon süresi sonunda yeterli sayımlar elde edilebilir. Hastanın normal tidal ventilasyonu genellikle yeterli olur. İnhalasyon seviyesinin yeterli olup olmadığı hasta seti hortumunun kanisterdeki tahliye portundan çıktığı noktada inspirasyon esnasında oluşan beyaz buharın görülmesi ile anlaşılabilir ve kontrol edilebilir (Resim 1 ve 2) Resim 1. Akciğer ventilasyon sintigrafisinde kullanılan SmartVent TM cihazı (a), hasta uygulama seti (b), Tc-99m DTPA nın SmartVent TM cihazına enjeksiyonu (c) ve hastaya uygulanması (d). Resim 2. Akciğer perfüzyon (a) ve SmartVent TM cihazı ile alınmış ventilasyon sintigrafisi görüntüleri (b). Teknegaz TM Teknegaz jeneratörü, argon tüpü, grafit (Pulmotec TM ), tüp sistemi, ağızlık ve burun mandalından oluşur. Ventilasyon sintigrafisi için kullanılan teknegaz jeneratör cihaz yardımı ile son derece küçük karbon nanopartiküllerin yüksek ısıda pür argon atmosferik ortamda Tc-99m perteknetat ile işaretlenmesi ile oluşur. Üretici firmanın Pulmotec TM olarak isimlendirdiği krözeye Tc-99m perteknetat eklenmeden hemen önce etil alkol ile temizlenmelidir mci Tc-99m perteknetat 0.1 cc olacak şekilde Pulmotec TM e yerleştirilir. Pulmotec TM içerisine yabancı cisim temasının olmaması ve 12 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisinde Ekipman Kullanımı, Uygulama ve Görüntüleme Teknikleri Tc-99m perteknetat ın aşırı doldurulmaması gerekir. Kröze jeneratörün içine alınıp start tuşuna bastıktan sonra kaynama ve temizleme işlemi başlar. Altı dakika süren bu işlemin ardından start tuşuna basılarak yakma işlemi gerçekleştirilir. Yakma işlemi sırasında sıcaklık C nin üstüne çıkar ve 15 saniye süresince yakma işlemi sürer. Yakma işlemi tamamlandıktan sonra teknegaz 10 dakika süre ile kullanılabilmekle birlikte hazır olduktan sonra en kısa sürede kullanılması daha uygundur. Pulmotec TM in Tc-99m perteknetat ile yakma işleminin ardından hastaya solutulur. Teknegaz partikülleri ince grafit tabaka ile kaplı hekzagonal metalik teknesyum mikrolevhaları şeklinde olup partikül boyutu nm arasında değişir. Partiküllerin % 80 den fazlası boyut olarak 100 nm nin altındadır. Sıcak noktalar nadiren görülür. Agregasyon gösterip büyüyebildiğinden hazırlandıktan sonra 10 dakika içinde kullanılmalıdır [3]. İşaretlenen partiküller soluk alıp verme sırasında alveollere yerleşmektedir. Karbon iskeletin temizlenme süresi belli değildir ve radyoaktivite Tc-99m perteknetatın yarılanma zamanına eşit bir süre ile kaybolmaktadır [8] (Resim 3 ve 4). Resim 3. Akciğer ventilasyon sintigrafisinde kullanılan Teknegaz cihazı ve arka plandaki argon tüpü (a), hasta uygulama seti (b) ve grafit (c). Resim 4. Akciğer perfüzyon (a) ve Teknegaz TM cihazı ile alınmış ventilasyon sintigrafisi görüntüleri (b). Kaynaklar 1. Parker JA, Coleman RE, Grady E, Royal HD, Siegel BA, Stabin MG, Sostman HD, Hilson AJ; Society of Nuclear Medicine. SNM practice guideline for lung scintigraphy 4.0. J Nucl Med Technol Mar;40(1): Parker JA, Coleman RE, Hilson AJ, Royal HD, Siegel BA, Sostman HD, Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Lung Scintigraphy, Version 3.0, approved February 7, Bajc M, Neilly JB, Miniati M, Schuemichen C, Meignan M, Jonson B; EANM Committee. EANM guidelines for ventilation/ perfusion scintigraphy : Part 1. Pulmonary imaging with ventilation/perfusion single photon emission tomography. Eur J Nucl Med Mol Imaging Aug;36(8): Urgancıoğlu İ. Cerrahpaşa Nükleer Tıp El Kitabı, İkinci Baskı, İstanbul, Saffet Matbaası, 1992, Sayfa Ziessman AH, O Malley JP, Thrall JH, editors. Nuclear medicine: The Requisites. Philadelphia: Elsevier mosby; p Sostman HD, Gottschalk A. Evaluation of Patients with Suspected Venous Thromboembolism. In: Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, Wackers FJT, Gottschalk A, editors. Diagnostic Nuclear Medicine, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; p Mettler FA, Guiberteau MJ, Essentials of nuclear medicine. Philadelphia: W. B. Saunders; p Görpe A, Cantez S, editors. Pratik Nükleer Tıp. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; p Derman Tıbbi Yayıncılık 13 6