Alt Üriner Sistem Anatomi ve Fizyolojisi SİNHARİB ÇİTGEZ

Transkript

1 Alt Üriner Sistem Anatomi ve Fizyolojisi SİNHARİB ÇİTGEZ

2 Alt üriner sistem anatomisi Mesane Mesane boynu Üretra Eksternal üretral sfinkter Pelvik taban kasları ve destek dokuları İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 2

3 Mesane İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 3

4 Üretra Kontinans mekanizmasında önemli rolü olan fibromüsküler bir yapıdır. Kadın üretra; 4-5 cm Sadece miksiyonda ve anormal durumlarda açılır. Mukoza; ÇKDE prok, ÇKYE distal Sfinkterik aktivite 3 yapı ile Vasküler elemanlar Düz kas Çizgili kas Pasif Aktif İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 4

5 1. Üretranın yapısal destekleri: Hamak hipotezi Normal Subüretral destek eks. Sistosel PUL PCA ve LA Subüretral destek De Lancey, Am J Obstet Gynecol İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 5

6 2. Üretral koaptasyon Normal Anormal İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 6

7 3. Üretra innervasyonu Pelvik Sinir (parasempatik) ACh Hipogastrik Sinir (Sempatik) NE +M 3 - β 3 +α 1 +N Pudendal Sinir (Somatik) ACh İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 7

8 Pelvik organların desteği Pelvik organlar, pubik kemikler, kaslar ve bağ dokusu ile yaptıkları bağlar ile destek alırlar. Santral ve periferik sinirlerle kontrol edilirler İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 8

9 Pelvik taban Periton Pelvik organlar ve endopelvik fasya Kardinal ve uterosakral ligament Puboservikal fasya, rektovaginal fasya Puboüretral ligament ATFP Levator ani kasları Pubococsygeus kas İliococygeus kas Puborektal kas Ürogenital diyafram Derin transvers perineal kas ve fasya Eksternal üretral sfinkter kas ve fasya Yüzeyel genital kaslar ve perine Bulbospongiosus, ischiocavernosus, superfisyal transvers perineal kas, eksternal anal sfinkter kas İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 9

10 Düz kas sfinkteri Proksimal üretra ve mesane boynundaki düz kaslardan oluşan iç sfinkterdir Fizyolojik, anatomik değil Mesane dolumu sırasında tonus giderek artar İstemli kontrol yok İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 10

11 Çizgili kas sfinkteri Kadında üretra 1/3 orta, erkekte membranöz üretra Pelvik tabanın çizgili kas liflerinden oluşur Histolojik olarak 2 grup Yavaş kasılan lifler (%35); sürekli tonus için Hızlı kasılan lifler (%65); stres durumlarında İstemli kontrol İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 11

12 İşeme Döngüsü Depolama (Mesane dolumu/idrar depolanması) Boşaltım (Mesanenin boşalması/işeme) AÜS İşlevsel Anatomisi Detrusor Mesane çıkımı (Mesane tabanı, düz kas sfinkteri, çizgili kas sfinkteri) İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 12

13 AÜS İşlevsel Anatomisi Embriolojik Histolojik DKS ÇKS Yoshimura, Campbell-Walsh Urology,

14 AÜS İşlevi İdrarı depolamak ve normal basınçla ve geride idrar kalmayacak şekilde peryodik olarak boşaltmak Cerrahpasa Tıp Fakültesi 14

15 Depolama dönemi Düşük intravezikal basınçta ve uygun his ile idrarın artan miktarına uyum İstemsiz detrusor kasılmalarının olmaması İstirahatte ve karıniçi basınç artışlarında kapalı mesane çıkımı İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 15

16 Boşaltım dönemi Yeterli güç ve sürede detrusorun tümüyle kasılması Düz ve çizgili kas sfinkteri seviyesinde bu kasılmaya eşlik eden direnç azalması Mesane çıkımında anatomik veya işlevsel tıkanıklık olmaması İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 16

17 İşeme döngüsü Mesane Boynu kapalı Mesane boynu açık Eksternal sfinkter kapalı Eksternal sfinkter açık Eksternal sfinkter kasılı Eksternal sfinkter EMG İşeme komutu nnnnnn nnn Mesane çıkımı Mesane İdrar akımı 17

18 İşeme eylemi? Mesanenin diğer organlardan farklı karmaşık bir innervasyona sahip olması gereklidir. Beyin ve spinal kordda bulunan, mesane ve mesane çıkımındaki düz kas aktivitelerini koordine eden nöral devreler kompleksi Cerrahpasa Tıp Fakültesi 18

19 İşeme döngüsü Nöral kontrol MSS, periferik AÜS biomekanik özellikleri Mesane duvarı Üretra Cerrahpasa Tıp Fakültesi 19

20 AÜS Nöral Kontrolü (Periferik, Efferent) Otonomik Pelvik parasempatik sinirler Detrusoru uyarır, mesane çıkımını gevşetir Torakolumbar sempatik sinirler Detrusor inhibisyonu, mesane tabanı ve çıkımını uyarır Somatik Pudental sinirler EÜS ve pelvik tabanı uyarır Cerrahpasa Tıp Fakültesi 20

21 AÜS Nöral kontrolü (Periferik, Efferent) Lomber spinal kord Mesane Sempatik Parasempatik Sakral spinal kord (SSK) İC BC EÜS Pudental Kolinerjik preganglionik nöronlar 3 ve 4. sakral segment ön boynuz SSK intermediolateral bölümünde 21

22 AÜS Nöral Kontrolü (Periferik, Afferent) Pelvik s. A-delta myelinli aksonlar (düz kas) C lifleri (mukoza) Hipogastrik s. Pudental s Cerrahpasa Tıp Fakültesi 22

23 AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent I) Pelvik s. A-delta myelinli aksonlar (düz kas) Sağlıklı mesanede uyarıları iletir 5-15 mmhg eşik değer C lifleri Myelinsiz Normalde sessiz Cerrahpasa Tıp Fakültesi 23

24 AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent II) C lifleri (mukoza) Kimyasal veya soğuk irritasyonla uyarılır Zararlı ve inflamasyona yol açan uyarılar KX ve RX e duyarlı olduğu gösterilmiştir C liflerinin uyarılabilirliğini arttıran birçok medyatör Taşikinin, NO, ATP, PG ve Nörotropik GF e duyarlı İntravezikal ATP Afferent sinirlerin uyarı şiddetini artırıyor Cerrahpasa Tıp Fakültesi 24

25 AÜS Periferik Nöral kontrolü (Afferent III) Ouslander, N Engl J Med, Cerrahpasa Tıp Fakültesi 25

26 İşemenin refleks kontrolü SSS Mesane Boşaltma Şalter Depolama Üretral sfinkter

27 Depolama ve işeme refleksi mekanizmaları İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 27

28 AÜS İşeme refleksleri-dolum *somatik,*sempatik Afferent Efferent Santral Düşük seviyede ÇKS kasılır* Spinal mesane afferent DKS kasılır* refleksler uyarısı (pelvik sinir) Detrusor inhibe* Ganglionik inhibisyon* Sakral parasempatik çıkış inaktivitesi İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 28

29 AÜS İşeme refleksleri-boşaltım Afferent Yoğun seviyede ÇKS inhibe Efferent mesane afferent Semp çıkış inaktif uyarısı Parasemp çıkış aktive (Pelvik sinir) Mesane Üretra İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 29

30 İşeme refleksleriyle ilişkili spinal ve supraspinal yollar 1 T 11-L2 2 S İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 30

31 Spinal kord S2-S4 Sakral parasempatik sinirler Parasempatik motor lifler Parasempatik duyu lifler Onuf çekirdeği EÜS motor innervasyonu Cerrahpasa Tıp Fakültesi 31

32 Beyin sapı Pons Barrington çekirdeği (pontin işeme merkezi) M bölgesi (medial yerleşim) İşemenin ana kontrol merkezi Serebellum, bazal ganglionlar, talamus, hipotalamus ve serebral korteks ile sinaptik bağlantılar Cerrahpasa Tıp Fakültesi 32

33 Bazal ganglionlar, talamus, serebral korteks Bazal ganlionlar Korteks öncesi regulasyon merkezi Kaudat ve kırmızı nukleuslar, putamen, globus pallidus, substansiya nigra hücreleri Ponstaki işeme merkezine inhibitör etki Talamus Duyu liflerinin kortekse ulaşmadan önce düzenlendiği durak Serebral korteks Frontal lob superomedial kısmı ve korpus kallozumun ön kısmı Bazal gang, talamus ve PMC ile yoğun bağlantısı mevcut Cerrahpasa Tıp Fakültesi 33

34 AÜS Nöral kontrolünde rol oynayan mekanizmalar Kolinerjik mekanizma Adrenerjik mekanizma Alfa adrenerjik reseptörler Beta adrenerjik reseptörler Non-adrenerjik Non-kolinerjik mekanizma Purinerjik mekanizma, Nitrik Oksit (NO), Takikininler, Prostaglandinler, Endotelinler, Pratiroid hormon ile ilişkili peptit (PTHrp), Seks steroidleri, Serotonin, Vaniloid Reseptörler Cerrahpasa Tıp Fakültesi 34

35 Kolinerjik mekanizma Pelvik sinirler yoluyla parasempatik uyarım Esas etki; mesanede kasılma M2, M3 Ach; ana nörotransmitter Non-kolinerjik non-adrenerjik mekanizma Purinerjik mekanizma (P2X, P2Y) Cerrahpasa Tıp Fakültesi 35

36 AÜS Periferik Nöral Kontrolü Adrenerjik Nörotransmiter Ach (preganglionik) NA (postganglionik) Reseptör Nikotinik ª1a, ª1b, ª1d ß2, ß3 Kolinerjik Ach Muskarinik (M2, M3) ATP Purinerjik (P2X) Ouslander, N Engl J Med, Cerrahpasa Tıp Fakültesi 36

37 Adrenerjik mekanizma Depolama fazı kolaylaştırma; Pelvik ganglionlarda parasempatik blokaj Alfa reseptörler ile Mesanedeki Beta reseptörleri uyarma Mesane tabanı ve proksimal üretrada çıkış rezistansını arttırma Alfa reseptörleri uyararak Cerrahpasa Tıp Fakültesi 37

38 AÜS Periferik Nöral Kontrolü Adrenerjik Nörotransmiter Ach (preganglionik) NE (postganglionik) Reseptör Nikotinik ª1a, ª1b, ª1d ß2, ß3 Kolinerjik Ach Muskarinik (M2, M3) ATP Purinerjik (P2X) Ouslander, N Engl J Med, Cerrahpasa Tıp Fakültesi 38

39 Mesanenin afferent aktivitesi ve Ürotelyum Pasif bariyer? Mesane aktivitesi üzerinde lokal kimyasal ve mekanik uyarılara yanıt verebilen ve afferent sinirlere kimyasal sinyaller gönderebilen duyusal çeşitli moleküller sentezleyebilmektedir Cerrahpasa Tıp Fakültesi 39

40 Ürotelyum Nöron gibi davranır Nörotransmitter salgılar Gerilmeye karşı tepki Büyüme faktörleri tarafından regüle edilir Cerrahpasa Tıp Fakültesi 40

41 Ürotelyum Muskarinik, vaniloid (TRPV1), Reseptörler purinerjik (P2X3), nörokinin (NK1,2), serotonin (5-HT-R) prostaglandin (PGE2), adrenerjik Bu reseptörler afferent sinyallere yol açar Cerrahpasa Tıp Fakültesi 41

42 Ürotelyum Bu reseptörlerin çeşitli ajanlarla modulasyonu mesane afferent aktivitesini etkileyerek çeşitli klinik durumların tedavisinde kullanılabilir. KX ve RX; Vaniloid reseptörleri (TRPV1) etkiler Botulinum toksin A; Ürotelyumdan ATP salgılanması Muskarinik (M2, M3) reseptör fonksiyon blokajı

43 AÜS depolama ve boşaltım görevi, beyin ve spinal kordda bulunan kompleks kontrol sistem ve mesane ile üretral kasların temel biyomekanikleri ile kontrol edilir. Periferik nöral kontrol çeşitli nörotansmitterler tarafından düzenlenir

44 AÜS nörofizyolojisinde bilinmeyenler daha fazladır. Çalışmalar devam ediyor. İşeme fizyolojisinin anlaşılması, aüs disfonksiyonunu yönetimde rasyonel bir temel sağlar. Ürotelyum??

45 İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 45