ANESTEZİ EĞİTİM REHBERİ

Transkript

1 1 Mart 2013 KC Nakli ve Genel Cerrahi Operasyon Odası ANESTEZİ EĞİTİM REHBERİ Genel Bilgiler Genel Cerrahiye ayrılan operasyon salonu sayısı 6 adettir: 15, 16, 17, 18, 19 ve 21. Bu salonlardan 15 ve 16 numaralı salonlar primer olarak KC nakli için kullanılmakta olup gerek duyulduğunda diğer salonlardan da faydalanılmaktadır. KC naklinde, 16. salon verici (donör), 15 ise alıcı (resipient) salonudur. Bu salonlarda ameliyatlar saat de başlar. Aksi bildirilmediği sürece, önce verici 16. salona alınır ve başlatılır. Saat 9 ila 10 arasında da alıcı operasyon odasına alınır ve anestezik işlemler başlatılır. Hem 15 hem de 16 numaralı salondan siz SORUMLUSUNUZ. Hastanın başından öğretim üyesi olmadığı sürece AYRILMAYINIZ. Diğer salonlarda, eğer canlı vericili KC veya böbrek nakli yoksa, ameliyatlar aksi bildirilmediği sürece normal mesai saatinde başlar. Kayıtlardan da siz SORUMLUSUNUZ. Lütfen KAHVALTINIZI YAPIP GELİNİZ! (Öğleye kadar aç kalmak istemiyorsanız eğer) çıkarılması ile alıcıya nakledilmesi arasındaki süre ideal olarak 12 saatten kısa olmalıdır. KC Nakli Merkezimizde yapılan KC nakli sayısı 200/ yıldır. Neredeyse her gün yapılan bu ameliyatlar 8-12 saat kadar sürer. Bunun 1-1,5 s a at i a n e ste z i monitörizasyon ve girişimleriyle geçer. Kadaverik organın back-table da ikiye bölünerek (split) iki alıcıya nakledilmesi nedeniyle bazen iki alıcı hazırlamamız gerekebilir. Tüm bunlar için koordinasyon ilgili öğretim üyesi aracılığıyla olur. KC n a kli ca n l ı vericili ve ka d a ve r i k d i ye kabaca 2 ye ayrılabilir. Canlı vericili ağırlıklı çalışan merkezimizde nakillerin %20 kadarı kadavradan yapılmaktadır. KC Nakli Endikasyonlar - Son dönem Kr KC Hastalığı - Akut KC Yetmezliği - Primer KC Tümörleri (HCC dahil) Daha programlı yapılan canlı vericili nakile nazaran kadaverik nakillerin zamanlaması organın çıkarılmasına ve merkezimize olan mesafesine bağlıdır. Bu nedenle, bazen kadavra organının gelmesini beklemek zorunda kalabiliriz. Organın - PBS, PSC, Budd-Chiari, Biliyer Atrezi - Wilson Hastalığı, Alkolik KC Hast. - Non-Alkolik Steato-Hepatitis 1

2 KC Nakli Ameliyatı İlk iş anestezi cihazının gerekli kontrollerinin yapıldığının tarafınızca teyit edilmesidir. Kalibrasyonu Tekniker tarafından yapılmasına karşın teyidi ve gerekiyorsa tekrar kalibrasyonu TARAFINIZCA yapılmalıdır. İkinci önemli iş ise anestezi ilaçlarının kontrolüdür ve yine sizin sorumluluğunüzdadır. Tercihen, ilaçların sizin tarafınından çekilmesi istenmektedir. Premedikasyon Hastaların premedikasyonu, tercihe ve hastanın anksiyöz görünüp görünmemesine bağlı olarak yapılmalıdır. Yapılacaksa, Midazolam (1-3 mg) iyi bir seçenektir. Asit İndüksiyon Genelde asite bağlı solunum problemleri nedeniyle preoksijenasyon anestezi indüksiyonunda önemli bir yer tutar. Asit dışında, bilinç bozuklukları da satürasyon düşüklüğünden veya hızlı düşüşünden sorumlu olabilir. Bu hastalarda premedikasyondan kaçınmak ya da dikkatli bir şekilde yapmak önemlidir. İndüksiyonda 1-2 mg/kg propofol ya da 3-7 mg/kg tiyopental, premedikasyona, bilinç durumuna ve hemodinamik parametrelere bağlı olarak kullanılabilir. Kas gevşetici olarak, metabolizması KC den bağımsız olduğu için sisatrakuryum veya atrakuryum tercih edilmesine karşın vekuronyum da güvenle kullanılmaktadır. Bilinci kapalı olan ve tokluk durumu bilinmeyen olguların hızlı-sıralı indüksiyonlarında rokuronyum veya süksinilkolin tercih edilmelidir. İdame Anestezi idamesinde FiO 2 0,5 olacak şekilde hava/oksijen karışımı kullanılır. Gerek pulmoner arter basıncını agreve edebilmesi gerekse barsaklarda genişlemeye neden olarak cerrahi konforu bozabilmesi nedeniyle azot protoksit kullanımından kaçınılmalıdır. Volatil ajan olarak klasik ajan izoflurandır; ancak desfluran ve hatta sevofluran da kullanılabilen diğer gazlardır. Kas gevşetici ve analjezik olarak da remifentanil infüzyonu operasyon boyunca sürdürülmelidir. NG tüp yerleştirilmesi gerek intraoperatif gerekse postoperatif dönem için gereklidir ve takılırken azami dikkat gerektirir. Kanama diyatezi nedeniyle KC nakli alıcılarında NG tüp takılması sırasında şiddetli kanamalar sıktır ve bu nedenle ayrı bir hassasiyeti hakeder. LÜTFEN BAŞARISIZLIK DURUMUNDA ISRAR ETMEYİNİZ VE KONSÜLTANINIZI ÇAĞIRINIZ. KATETERLER İşte gerçek bir arena ve hasta size meydan okuyor. Kateterler, girişimler ve yeni teknolojiler açısından ameliyathanenin en yoğun ve bir o kadar da problemli odasına hoşgeldiniz. Ne kadar yetenekli olursanız olun işiniz zor! Sıklıkla kullanacağınız çağrı nidası: HOCAM, ELDİVEN GİYİP GELİR MİSİNİZ?. 2

3 PiCCO arteryel kanül Genel Kurallar Girişim yapacağınız hasta, genelde bir çok sistemi ilgilendiren ve bu sistemlere ait aşikar patolojilere sahip SON DÖNEM KC HASTASI dır. Koagülasyon profilinde ciddi bozulmalar olabileceğinden, titiz bir yaklaşım gereklidir. Bir diğer önemli husus, operasyon sonrasında immunsupresif ajan kullanacağı için ENFEKSİYON a eğilimlidir. Yani STERİLİTE ÖNEMLİDİR. Tüm girişimleriniz sırasında steriliteye ve temizliğe dikkat ediniz. VE LÜTFEN hem KENDİNİZİ hem de ÇEVRENİZİ koruyunuz. En ufak bir şüphede kateteri, en ufak bir kirlilikte eldiveninizi değiştiriniz. Santral Kateterler 1. En az bir adet 14G veya iki adet 16G periferal venöz erişiminiz olsun. 2. Santral kateter için ideal bölge sağ VJI dır. Eğer hasta iyi durumda ve 2 adet 14G perifer kanül varsa sağ subklaviyen ven uygundur. 3. Kateterin yeri, sayısı ve büyüklüğü hastaya göre ayarlanmalıdır. Son karar için lütfen KONSÜLTAN ınıza danışınız. 4. Hastayı mutlaka steril örtülerle örtünüz. 5. Dirseklerinize kadar yıkanınız, hemşire yardımı ile steril giyininiz. 6. US kullanımını hatırda tutunuz. Arteryel Kanüller Genelde non-dominant elin radial arteri (%85 sol) kanüle edilir. Arter monitörizasyonu için üç çeşit kanül kullanılabilir: Venöz kanül, arteryel kanül (seldinger) ve PiCCO arteryel kanül. Genel kural 20G kanüldür. Çocuklarda 22G veya 25G uygundur. Eğer hastaya PiCCO monitörizasyonu yapılacaksa (ki oda konsültanınız sizi bu konuda bilgilendirecektir), set içinde bulunan 20G arteryel kanül kullanılır ve sistem gereği femoral artere yerleştirilir. SADECE TEK ARTER İÇİN, SADECE İKİ (2) DENEME HAKKINA SAHİP OLDUĞUNUZU UNUTMAYINIZ. Cerrahi Başlamadan Önce 1. Tüm girişim bölgelerini komplikasyon açısından kontrol et. 2. İdrar sondasının takıldığı ve çalıştığından emin ol. 3. Isıtıcıyı ve ısı probunu yerleştir. 4. İnfüzyonları başla. 5. Antibiyotik ver. 6. Nazogastrik sondayı yerleştir. Cell-saver ve BIS 3

4 İnfüzyonlar Santral kateterlerin 3 hattının kullanım amacı şöyle olmalıdır: 1.CVP ölçümü: proksimal hat 2.İnotrop infüzyonu : Distal hat 3.Diğer: Medial hat Diğer amaçlı kullanım tetkik amaçlı kan almalar ve kısa süreli infüzyonlar için olup immunglobulin, mannitol, antibiyotik gibi ilaçların infüzyonlarını içerir. Bolus verilecek ilaç ve medikasyonlar için de kullanılabileceği gibi bu tür tedaviler için CVP hattı da uygundur. Hotline veya Fluido gibi ısıtma amaçlı kullanılan sistemler uzun olmaları nedeniyle bolus tedaviler için UYGUN DEĞİLDİR. Temelde 2 adet infüzyon neredeyse standarttır: Kas gevşetici (sisatrakuryum gibi) ve analjezik (remifentanil gibi). Bu infüzyonlar tercihen aynı periferik yoldan ve indüksiyonun hemen sonrasında başlanmalıdır. Cerrahi başlamadan antibiyotiğin verilmesi gerekir. Aksi belirtilmedikçe AMOKSİSİLİN+SULBAKTAM 1g IV verilir. Çoçuklarda (Ped) dozu 25 mg/kg dır. Bunun dışında: - MP: 250 mg (Ped: 10 mg/kg), anhepatik fazda 150 mg olarak tekrarlanır. - Famotidin 20 mg veya pantoprazol 40 mg - Diğer: Vitamin-C, N-asetilsistein, mannitol kullanımı neredeyse rutin olmasına karşın şart değildir. Bazı merkezlerde Kalsiyum infüzyonu rutin olarak operasyon başından sonuna kadar standart bir infüzyon olarak verilmektedir. Dozu da yaklaşık 1 amp/sa hızındadır. - HBIg: HBV ye bağlı nakillerde anhepatik fazda başlayarak operasyon sonuna kadar devam ettirilir. DNA (+) ise 5000 U, eğer (-) ise 2000 U, sulandırılarak verilir. Pulmoner Arter Kateterizasyonu Perkütan olarak 8 veya 8,5 F kanülden geçirilerek, ucundaki balonun kan akımı etkisi ile ilerletilmesi sonucu, sırasıyla RA, RV ve sonrasında PA e ulaşan bir kateterdir. Bu balon sayesinde PA distalinde oklüzyona yol açarak PKOB ve dolayısı ile LVEDP hakkında bilgi verir. Ucundaki termistor sayesinde santral ısıyı ölçtüğü gibi termodilüsyon yöntemi aracılığı ile de kalp debisinin hesaplanmasını sağlar. Distal açıklığın 30 cm proksimalindeki açıklık ile de CVP takibi yapılabilir. PA yerleşimli distal açıklıktan miks venöz kan örneği alınarak global vücut oksijenasyonu hakkında kabaca fikir sahibi olunabilir. Ayrıca, sol ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi, hemodinamik değişikliklerin monitörizasyonu, farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavinin belirlenmesi gibi durumlarda da faydalıdır. KC nakli endikasyonlarından birisidir. Özellikle PPH lu alıcılarda PA monitörizasyonunda yararlı olabilir. Aritmi, pulmoner emboli, enfeksiyon en sık bildirilen komplikasyonudur. 4

5 OPERASYON KC Nakli Alıcı (Recipient) Lütfen kontrol edin: 1. Lab. değerleri 2. EKO sonuçlarını 3. Hepatit Panel 4. Geçirilmiş operasyon 5. AKG sonucu 6. Kan ve kan ürünleri hazırlığı 7. Açlık durumu DİSEKSİYON Hasta KC in mobilize edildiği ve çıkarılmaya hazır hale getirildiği fazdır. Akut yetmezliklerde, metabolik hastalıklarda ve biliyer nedenli yetmezliklerde bu faz kısa ve sakin sürerken viral hepatitlerde ve reoperasyonlarda hem uzun, hem instabil hem de kanamalıdır. Porta-kaval bası ani hemodinamik değişimlerin ana nedenidir. Portal hipertansiyonlu hastalarda yaygın kollateraller ise ana kanama nedenleridir. Gizli kan kayıpları sıktır. Bu dönemde yakın takip ve cerrahi ekiple yakın iletişim çok önemlidir. ANHEPATİK Hepatik arter, hepatik venler, portal ven ve kava nın klemplenmesi ile başlar. Ani gelişen hipotansiyon, sıvı replasmanına cevap alınamazsa vazopressör ajan kullanımını gerektirir. Koruyucu soğuk solüsyonla gelen graft KC nedeniyle HİPOTERMİ ye eğilim artmıştır. ETco2 düşer, asidoz derinleşir, hipokalsemi sıktır ve hipoglisemi riski vardır. Derin asidozda bikarbonat infüzyon tedavisi gerekebilir. Metil prednisolon tekrarı ve endike ise HBIg bu fazda verilir. Reperfüzyon Sendromu NEOHEPATİK Önce üst hepatik ven, sonra sırasıyla, alt hepatik ven ve portal venin klemplerinin açılması ile anatomik dolaşım sağlanır ve KC perfüze olur. Bu sırada sıklıkla BRADİKARDİ VE HİPOTANSİYON la karakterize bir tablo ile karşılaşılır: Reperfüzyon Sendromu. Hepatik arter ve safra yolu anastomozu yapılarak operasyon tamamlanır. Olası komplikasyonlar açısından yakın takip şarttır. Devam eden asidoz, koagülopati, idrar çıkışında bozulma, düzelmeyen hemodinami KÖTÜ GREFT fonksiyonunu gösterir. Klempler kaldırıldıktan sonra ilk 5 dakika içinde kan basıncında %30 dan fazla azalma ile karakterize klinik bir durumdur. Bradikardi şart değildir ancak asistole gidecek kadar derin olabilir. Literatürde %30-50 oranında görüldüğü belirtilmesine karşın bizim olgularımızda bu oran %75 den fazladır. Nedeni hakkında kesin bir sonuç olmamasına karşın soğuk koruyucu solüsyon, solüsyonun yüksek K + seviyesi, sitokinler veya inflamatuar mediatörlerin sorumlu olabileceği ileri sürülmektedir. Kesin tedavisi yoktur ve semptomatik davranılır. 5

6 Tromboelastografi (TEG) Koagülasyon anomalilerinin KC alıcılarında geniş aralıkta ve sıklıkla görülmesi, intraoperatif dönemde yakın monitörizasyonunu zorunlu kılmaktadır. Operasyon sırasındaki kan kayıpları ve volüm replasmanı da bu bozukluğun şiddetini artırmaktadır. Geleneksel koagülasyon testleri her zaman kliniği yansıtmadığı gibi, global koagülasyon durumunu ve fibrinoliz gibi patolojileri göstermede yetersiz kalmaktadır. Kliniğimizde de kullanılan TEG hem hastabaşı olduğu hem de geleneksel koagülasyon testlerine göre kliniği daha iyi yansıttığı için daha değerli gibi görünmektedir. Koagülasyon KC vücuttaki neredeyse tüm prokoagulan ve antikoagülanların major sentez yeridir. Bu nedenle son dönem KC hastalıklarında her iki sistemde de patoloji görülür. Ancak denge kanama diyatezi yönündedir. Sentez azalması, emilim bozukluğu, dalakta sekestrasyon ana nedenlerdir. Sirozun ilerleyen dönemlerine kadar K vitamin tedavisinden yanıt alınabilir. Peroperatif dönemde sıvı replasmanına sekonder gelişen dilüsyon ile hipokalsemi de koagülasyon bozukluğuna katkıda bulunur. Operasyon öncesinde ve sırasında takip ve tedavisi prognoz üzerinde etkili olur. Bu nedenle standart koagülasyon profil testleri yanısıra TEG den da faydalanırız. Tedavide amaç normal değer değil normale yakın değerlerde tutmaktır. Bu amaçla elimizde kan ve kan ürünleri (ES, TDP, Trombosit süspansiyonu), hazır ticari preparatlar (Novoseven, Cofact, Haemocomplettan) bulunmaktadır. Laboratuar sonuçları, TEG verileri ve klinik gözleme göre tedavi yönlendirilmelidir. Bir diğer patoloji hiperfibrinolizdir. Anhepatik ve özellikle neohepatik fazın erken döneminde koagülopatiye önemli oranda katkıda bulunabilir. Fibrinolize bağlı kan kaybını azaltabilmek amacıyla yapılmış, literatürde traneksamik asit, aprotinin ve epsilon aminokaproik asit gibi antifibrinolitiklerin kullanımının yararına ilişkin bolca yayın vardır. Kliniğimizdeki yaklaşım, hiperfibrinoliz kanıtlanmadıkça bu ajanların kullanımından kaçınmak şeklindedir. Ürünler Günümüzde koagülopati tedavisinde sadece TDP ye mahkum değiliz. Kliniğimizde artık ticari faktör preparatları mevcut olduğundan daha rahatız ve TDP nin çekinilen yan etkilerinden kaçınma şansına sahibiz. - Novoseven: Faktör VIIa dan 1 mg (50 U) içerir. - Cofact: FII, FVII, FIX ve FX içeren protrombin kompleks konsantresidir. 250 U/10 ml ve 500 U/20 ml şeklinde 2 farklı preparatı var. - Haemocomplettan: 1 g fibrinojen içerir. 6

7 Cell-Saver KC nakli operasyonu, yüksek oranda aşırı kan kaybı riskine sahip bir operasyondur. Bir olgu için merkezimizde 50 U ES olan maksimum kan transfüzyonu miktarı, literatürde 100 lerle ifade edilmektedir. Her ne kadar çoğu olguda 3-5 U ES yeterli olmasına karşın, önerilen preoperatif hazırlık 20 U ES ve 20 U TDP dir. Böylesine geniş aralıkta olmasının nedeni operasyon sırasındaki kan kayıplarının bir çok farklı nedenle farklı düzeyde olmasıdır. Böylesine aşırı kanama beklenen bir operasyonda kan koruma ve retransfüzyon tekniklerinin kullanılması, hem mantıklı, hem pratik, hem maliyeti azaltan hem de hasta açısından daha yararlıdır. Bu anlamda cell-saver cihazları önemli bir yer tutmaktadır. Bu cihazlar KC alıcılarında allojenik transfüzyon gereksinimini, dolayısı ile de maliyeti anlamlı derecede azaltmaktadır. Bu nedenle de bir çok operasyona göre cell-saver cihazları KC naklinde özel bir yere ve öneme sahiptir. Cell-Saver Bu teknikte esas amaç operasyon sahasındaki kanın tekrar hastaya kazandırılmasıdır. Bu amaçla oluşan kanama bir rezervuara antikoagülan eşliğinde toplanır. Belli bir miktarın üzerine ulaştığında santrifüj tekniği ile normal salinle yıkanıp yüksek hematokritli olarak (%50-70) kan torbasına ayrılır ve hastaya vermeye hazır hale getirilir. Bu sırada serbest Hb, antikoagülan, debris gibi istenmeyen komponentler de ayrıştırılır. Bu amaçla dizayn edilen özel cihazlar bu işlemleri kullanıcının istemlerine uygun olarak farklı formatlar da yapacak şekilde özelleştirilebilir. Bu şekilde işlemden geçirilen ve elde edilen solüsyon temelde eritrosit süspansiyonudur. Santrifüj nedeniyle koagülasyon proteinleri içermezken çok az bir miktar lökosit ve trombosit bulunabilir. Maligniteye sahip KC nakli alıcılarinda cell-saver ın güvenilirliği konusundaki çalışmalarda bugüne kadar malign hücre geçişi gösterilememiştir. Sepsis ve aktif enfeksiyonda kullanımı kontrendikedir. BIS Son dönem KC hastalarında diğer hastalarda olduğundan daha fazla anestezi derinliği monitörizasyonuna gereksinim vardır. Çünkü gösterilmiştir ki, bu hastalarda anestezik ihtiyacı azalmaktadır. Zaten rezervi azalmış olan bu hastalar anesteziklere diğer hastalardan daha hassastırlar. Bu nedenle tüm anestezikleri titre ederek kullanmak gereklidir. Kliğimizde anestezi anestezi derinliğini ölçmek için BIS cihazını kullanmaktayız. Erişkin ve pediyatrik olarak iki farklı sensöre sahip olan BIS KC nakli alıcılarında rutin kullanılması taraftarıyız. Bu sayede hem anestezik ajan tüketimi azalmakta ve dolayısı ile çevre kirliliği ve maliyet azalmakta, hem de anestezik overdozuna bağlı hemodinamik instabilite riski en aza inmektedir. 7

8 PiCCO ve Radical-7 Gerek kardiyak performansın ve gerekse intravasküler volümün değerlendirilebilmesi amacıyla eskiden beri kullanılagelen PAK nin yanısıra yeni teknolojik cihazlar kullanıma sunulmaktadır. Daha invaziv bir girişim olan ve bir çok komplikasyona yol açabilen PAK in, cerrahi ustalığın da etkisi ile giderek kullanımı azalırken daha az invaziv olan yeni teknolojik cihazların önü açılıyor gibi görünmektedir. PiCCO Arteryel basınç trasesinden kalp debisinin hesaplanması esasına dayanır. Arteryel basınç, sistolde kan basıncının artmasına sekonder olarak artar ve bu tipik trasenin oluşumuna neden olur. Bu dalga formunun analizi ile her atımda cihaz, kalp debisi ve atım hacmi tahmininde bulunur. Ancak trasenin oluşumuna etki eden en önemli etken aortanın kompliyansıdır. Buna bağlı olarak her hasta için kalibrasyon yapılması daha doğru ve hassas ölçüme olanak sağlar. Günümüzde arteryel trase analizi ile debi ölçebilen 3 ticari ürün mevcuttur: PiCCO, LiDCO ve Vigileo. Bunlardan Vigileo, kalibrasyon olanağından yoksun olmakla diğer ürünlerden ayrılmaktadır. LiDCO, bu kalibrasyonu Lityum Dilüsyon tekniği ile yapmaktadır. PiCCO PiCCO Kliniğimizde kullanageldiğimiz PiCCO ise transpulmoner termodilüsyon tekniğini kullarak kalibrasyonu gerekleştirmektedir. Sistemin kurulma aşamasında ilk işlem femoral artere, set içinde bulunan termistörlü arteryel kateterin yerleştirilmesi ve arteryel basınç trasesinin monitörize edilmesidir. Santral kateterden verilen 5 ila 15 ml miktarında soğuk sıvının (son cihazlarda soğuk olması şart değil) oluşturduğu ısı değişimi aracılığı ile cihaz kalibrasyonu yapılmış olur. Bu andan itibaren atım atım kalp debisi devamlı olarak ölçülür. Hemodinamik değişimlerin ani ve şiddetli olduğu durumlarda cihazın kalibrasyonunun tekrarlanması doğru ölçüm için şarttır. PiCCO, debi yanında global end-diastolik volüm (GEDV), intratorasik kan volümü, (ITBV) ve ekstravasküler akciğer suyu (EVLW) hakkında da bilgi verir. Radical-7 Radikal-7 Pozitif basınçla solutulan hastalarda, her pozitif solunum sırasındaki pletismografdaki tepe değerlerinin maksimum ve minimum değişim oranlarından hesaplanan bir değerdir. Elde edilen değer PVI (pleth variability index) olarak adlandırılır ve üretici firma tarafından kabaca 20 nin altındaki değerlerin (arzulanan <15) yeterli volüm durumunu yansıttığı belirtilmektedir. Maalesef klinik ve KC nakli kullanımına ilişkin yeterli veri yoktur. Bu cihaz, sahip olduğu diğer özellikleri ile de ön plana çıkmaktadır. Bunlardan en önemlisi non-invaziv devamlı Hb ölçümüdür. Yapılan çalışmalarda da ± 2 g/dl hata ile doğruyu yansıttığı belirtilmektedir. Ayrıca periferik oksijen satürasyonu, nabız hızı ve arteryel oksijen içeriği de gösterebildiği diğer parametrelerdir. 8

9 Kan-Sıvı Isıtma ve Hızlı İnfüzyon Cihazları Koagülapatinin sık görüldüğü KC alıcılarında, vücut ısısının normal sınırlarda tutulması sadece koagülopati açısından değil, enfeksiyona meyil vermemek için de zorunludur. Uzun süreli operasyon, geniş operasyon sahası, litrelere varan kan, kan ürünü ve volüm replasmanı hem hipotermiye zemin hazırlamakta hem de mevcut hipoterminin şiddetini artırmaktadır. Bu nedenle hipotermi yapan faktörlerden kaçınmak ve kan, kan ürünü ve verilen sıvıları ısıtarak vermenin yanısıra hastayı aktif ısıtmak gibi yöntemler ve bu amaçla gerekli teçhizata sahip olmak önem kazanmaktadır. Hotline Basit, ancak etkili ve güvenli bir kan-sıvı ısıtma cihazıdır. İnfüzyon sıvısının geçtiği lümen etrafında, 40 C lik distile suyun geçtiği ikinci bir lümen daha vardır. Bu sayede verilen sıvı pasif bir şekilde ısıtılmış olur. Oldukça kullanışlı, basit ve güvenli bir cihazdır. Çok hızlı infüzyonlarda etkinliği kesin olmamakla birlikte, sürekli ısıtma özelliğinden dolayı, başta aşırı volüm replasmanının nadir olduğu pediyatrik hastalar olmak üzere tüm vakalarda tercih etmekteyiz. Fluido Fluido Setin içerdiği kasetin içinden geçerken sıvının kızılötesisi teknikle ısıtılması esasına dayanır. İki farklı sete sahiptir: Standart ve travma seti. Standart set, basınç pompası, Y bağlantısı ve hava alarm sistemi içermez. Akış hızı mayinin yüksekliğine, hattın uzunluğuna ve kateterin çapına bağlıdır. Travma set ise iki basınç pompası, Y bağlantı ve hava alarm sistemi içerir. Basınç pompası maksimum 300 mmhg lik basınca ulaşarak 800 ml/dk ya kadar sıvı infüzyonu sağlayabilir (Firmanın iddiası). Ancak sınırlayıcı faktör kateter çapıdır. Sistemde hava varlığı durumunda akım cihaz tarafından otomatik olarak kesilir. Oldukça etkili bir ısıtma sağlar. Belmond Oldukça etkin ve çok kullanışlı bir cihazdır. Sadece verilen mailerin ısıtılması amacına değil, aynı zamanda RIS (Rapid infusion system, hızlı infüzyon sistemi) olarak da kullanıma uygundur. Sistemdeki havayı otomatik temizleyen bir mekanizmaya sahip olan bu cihaz, ısıtma işlemini kızılötesi ışın kullanarak yapar. Dokunmatik ekrana sahiptir ve 500 ml/dk (yeni cihazlar 750 ml/dk) tuşu ile tek dokunuşla kolayca hızlı infüzyon olanağı verir. Eksternal basınç pompasına gerek duymayan, dahili roller pompa aracılığı ile istenen miktarda hacmi istenen sürede verir. Tüm diğer sistemlere göre çok üstün olduğunu düşündüğüm bu sistemin kanımca tek dezavantajı pahalı olmasıdır. Maalesef fiyatının yüksekliğinden dolayı kullanımını sınırlı tutmak zorunda kalıyoruz. 9

10 DONÖR OPERASYONU KC Nakli Verici Lütfen kontrol edin: 1. Anamnez 2. Açlık durumu (Donör) 3. Postop analjezi planı 4. Hepatit Paneli 5. Geçirilmiş operasyon DİSEKSİYON Bir sağlık problemine bağlı olmaksızın operasyona alınan bu olgular, genelde ASA-I, bazen de ASA-II grubuna dahildir. İlk başlarda daha invaziv monitörize ettiğimiz bu olgular standart monitörizasyona ilaveten sadece arteryel kateterizasyonla takip edilmektedir. Ani ve şiddetli kanamaların nadir olduğu bu salonda ani hemodinamik değişimlerin ana nedeni portakaval basıdır. Bunun dışında kanamanın az olmasını ve cerrahi konforu sağlamak için, vericinin hemodinamisinin elverdiği ölçüde, sıvı dengesi negatifte tutmak yaygın başvurulan bir yöntemdir. REZEKSİYON Pringle manevrasının yapılıp açılmasına bağlı olarak ani ETCO 2 değişimleri olabilir. Ancak hava embolisi açısından mutlaka uyanık olunmalı ve yakın izlem sağlanmalıdır. Nadir de olsa majör kanamalar kaval ve hepatik arter hasarına bağlı olarak bu dönemde olur. Postop Analjezi Greftin çıkarılmasını takiben kanama kontrolü ve safra yolları onarımı ile operasyon önemli ölçüde biter. Batın kapatılması aşamasında volüm eksiği giderilerek uyandırma hazırlıkları başlar. Yine bu olgularda da HİPOTERMİ den kaçınılmalıdır. Komplikasyonlar Olası komplikasyonlar sıklıkla cerrahi olup en çok safra yolu ile ilgilidir. Anestezik açıdan ise hava embolisi ve kanama önemli komplikasyonlardır. Postop analjezi planı kliniğimizde KC nakli alıcısı için IV tedavi esastır. Tedavi planı yapılması gereken kişi verici yani donördür. Temel olarak 4 farklı yöntemden birini kullanmaktayız: TEA, PVB, IT-Morfin ve IV tedavi. IV tedaviyi diğer analjezi metotlarını kabul etmeyen vericiler için kullanıyoruz. Temelde morfin bazlı HKA şeklinde olur. Nakil programının erken dönemlerinde yoğun bir şekilde kullandığımız torakal epidural kateterle HKA yöntemini son zamanlarda biraz daha az kullanıyoruz. Fentanil + lokal anestezik karışımını (1µg/ ml + %0.1) tercih ediyoruz. Bir dönem sıkça kullandığımız, bugün de bazen başvurduğumuz unilateral torakal paravertebral blok, epidural bloğa benzer olup en az onun kadar etkili bir yöntemdir. En sık kullandığımız yöntem intratekal morfin enjeksiyonudur. 4-5 µg/kg tek doz IT morfin 24 saate varabilen etki süresiyle hem etkili, hem ucuz hem de nispeten az invaziv bir metottur. 10

11 bariyatrik cerrahı OBEZİTE Yaşam standartlarının artışı ve aktivite azalmasının neden olduğu önemli bir hastalıktır. Ayrıca DM, hipertansiyon, metabolik sendrom ve dislipidemi gibi başka hastalıklara da yol açar. Sanılanın aksine zor entübasyon riski diğer populasyondan farklı olmadığını bildiren otörler olmasına karşın tartışmalıdır. Zor ventilasyon oranını %6, zor entübasyon oranını %1 olduğu belirtilmekte iken yılda 400 den fazla bariatrik cerrahi yapan bir merkezde 4 yıl boyunca entübasyon veya ventilasyon YAPAMAMA ile karşılaşmadiğini belirtenler de vardır. Ancak gerçek olan solunum parametreleri bozulmuş olmasıdır. FRC, ERV ve TAK azalmıştır. Bu nedenle de arteryel hipoksemi, vent-perf bozukluğu ve sağ-sol şant artışı görülür. Artmış kan volümü ve ilişkili olarak kalp debisinin artışı, hipertansiyon ve afterload artışı, kalbin işini ve oksijen gereksinimini artırır. Bu hastalar ayrıca, perioperatif komplikasyon riski de yüksek hastalardır. Atelektazi ve yara yeri enfeksiyon riski yüksektir. Obstrüktif uyku apne sendromu bu hastalarda sık görülür (%25). İndüksiyon ve ekstübasyon dönemlerinde ve postoperatif takipte sorun oluşturabilir. Özellikle Apne-Hipopne indeksi (AHI) 30 un üzerinde olan morbid obezler çok yakından izlenmelidir. Polisitemi, yüksek abdominal basınç ve immobiliteye bağlı olarak DVT riski yüksektir. Pozisyon 20 baş yukarı olmalı, iyi bir preoksijenasyon yapılmalıdır. Operasyon boyunca uygulanan PEEP yararlıdır. Ekstübasyon da diğer bir çok konu gibi yine tartışmalı önerilerle doludur. Tam uyanık olan hastalar ekstübe edilmelidir tezini savunanlar çoğunluktadır. Bizim de uygulamamız bu yöndedir. Yani spontan solunumu yeterli, bilinci iyi olan ve emirlere uyabilen obez hastaların ekstübe edilmesinden yanayız. Morbid Obezlerde Postoperatif Analjezi Laparaskopik cerrahide analjezi işi kolay gibi görünse de hem laparatomi-de hem de laparaskopide, ağrı hasta için, bu ağrının tedavisi de biz anestezistler için önemli bir sorundur. Genel öneri özellikle de OUAS hastalarda non-opioid analjeziklerin kullanımı yönündedir. Ancak, biz buna rağmen büyük oranda operasyon bitiminden en az 45 dk önce verilmesi kaydıyla MS kullanımını tercih etmekteyiz. Etkisini artırmaya yönelik olarak ya da yetmediği durumlarda ek MS yerine NSAİ ilaçlardan faydalanmak mantıklıdır. Son yıllarda rejyonel analjezi ve bloklar popüler olmasına karşın, anatomik kılavuz noktaların net olmaması nedeniyle işimiz hiç de kolay değildir. Ancak US kullanımı bu hastalar için gelecek vadetmektedir. Bunun için ise kliniğimizde Dr. Özgül ve Dr. Gülhaş dan yardım isteyebiliriz. 11

12 laparoskopi ler Cerrahiden Önce Kardiyak ve pulmoner problem varlığı sorgulanan hasta için intraoperatif anestezi planı oluşturulmalıdır. Anestezi indüksiyonu sonrası gerekiyorsa (kardiyak ve pulmoner problem nedeniyle veya NIBP mümkün değilse) arter kateterizasyonu yapılmalıdır. Nazogastrik sonda takılmadan cerrahi ekibe hasta teslim edilmemeli veya operasyon başlatılmamalıdır. Veress iğnesi yerleştirilirken, insuflasyon boyunca ve hasta cerrahi pozisyona alınırken vital parametreler dikkatle gözden geçirilmeli, cerrahi başlamadan MUTLAKA endotrakeal tüpün yeri tekrar teyit edilmelidir. Her ne kadar maliyeti artırsa da sağladığı medikal konfor ve pozitif kozmetik sonuç nedeniyle kullanımı hızla artmıştır. Ayrıca ambulasyonu hızlandırması ve hastane kalış süresini kısaltması nedeniyle de maliyeti oldukça azaltmıştır. Anestezi açısından batına belirli bir basınçla verilen CO2 ve özel hasta pozisyonu nedeniyle oluşan fizyolojik değişimler nedeniyle önemli yükler getirmektedir. Bir çok yöntem çalışılmışsa da temel anestezik yaklaşım genel anestezidir: iyi kas gevşemesi, kontrollü ventilasyon, hareketsiz cerrahi saha, aspirasyonu önleme ve pozisyon avantajı. Genel anestezi dengelidir ancak N 2 O kullanımı kişisel tercihlere bağlıdır. CO2 İnsuflasyonu Cerrahi görüşü netleştirmek için kullanılan CO 2 kanda iyi çözündüğü için hiperkapniye ve solunumsal asidoza neden olur. PaCO 2, ETCO 2 yi iyi yansıtır ve hiperkapni takibinde rehber olarak kullanılabilir. Hiperkapni, dakika ventilasyonu %15-20 arttırılarak kolayca önlenebilir. Laparoskopi sırasında dolaşıma geçen CO 2, KV yan etkilere de sahiptir: kalp hızı, kontraktilite ve SVR de azalma yaparken sempatik aktivite artışı ile de ters olarak aynı parametrelerde artışa ayrıca aritmiye yol açar. Net etki genelde kalp debisinde azalma, SVR ve TA de artıştır. İnsuflasyonda kullanılan CO 2 in önemli bir yan etkisi de postoperatif omuz ağrısıdır. Direkt olarak CO 2 ce diyaframın irritasyonuna bağlıdır. İnsuflasyonun etkilediği ana sistemlerden biri solunum sistemidir. Kompliyans azalır, pik inspiratuar ve ortalama havayolu basınçları artar. FRK azalmıştır ve atelektaziye eğilim oluşturur. Bu değişiklikler laparoskopik kolesistektomi gibi ters trendelenburg pozisyonu kullanılan operasyonlarda daha hafif, trendelenburg pozisyonu gerektiren jinekolojik operasyonlarda ise daha şiddetlidir. 12 Oksijenasyon parametreleri açısından farklılıklar minimum düzeyde olur. PaO 2 bir miktar azalırken, SpO 2 genellikle pek değişmez. Havayolu basıncının monitörizasyonu bazı olası komplikasyonlar açısından önemlidir. Ani havayolu basıncı artışı İAB artışını, tüpte kırılmayı ya da spontan solunumu gösterebilir. Postop Postoperatif dönemde CO 2 atılımının hala devam etmesi nedeniyle hiperventilasyon devam edebilir. Bu nedenle rezidüel kas gevşetici etkisinin kalmaması gerekir. Özellikle pulmoner patolojili hastalarda bu daha da önemlidir. Kardiyak sorunlu hastalarda ise bu dönemde hemodinamik instabilite nedeniyle yakın takip şarttır. Postop analjezi için yan etkilerden kaçınmak amacıyla multimodal analjezi yöntemi tercih edilmelidir.

13 Laparoskopide Fizyolojik Değişiklikler Trendelenburg Pozisyonu Pneumoperitonyum CO 2 İnsuflasyonu Dolaşım - KH - SV Solunum - Dakika ventilasyonu - Solunum işi Dolaşım - Venöz dönüş - Kontraktilite - Afterload Solunum - Dakika ventilasyonu - Havayolu basıncı - FRK - Gaz değişimi (Hipoksemi/hiperkarbi) Dolaşım - Disritmi - Kontraktilite - Venöz gaz embolisi Solunum - Ventilasyon bozuklukları - CO2 homeostazisi Ters-Trendelenburg Pozisyonu Dolaşım - Venöz dönüş - Afterload Solunum - Dakika ventilasyonu - Solunum işi - Gaz değişimi Laparoskopide Hipoksi Nedenleri Mevcut Hastalık - Kardiyopulmoner hastalık - Morbid obezite Hipoventilasyon - Hasta pozisyonu - Pneumoperitenyum - ETT obstrüksiyonu - Yetersiz ventilasyon İntrapulmoner şant - Azalmış FRK - Endobronşial entübasyon - Pneumotoraks - Amfizem - Barsak distansiyonu - Pulmoner aspirasyon Azalmış Kalp Debisi - Hemoraji - VCI kompresyonu - Disritmi ~ Hiperkarbi ~ Volatil ajan - Myokardiyal depresyon ~ İlaca bağlı ~ Asidoza bağlı - Venöz gaz embolisi Teknik nedenler - FiO2 düşüklüğü - Sistem ayrılması Sol Yan Tilt 13

14 ANESTEZİ CİHAZI KAÇAK TESTİ Tx alıcısı Havin Her sabah ve her yeni hastadan önce yapılması ŞARTTIR. Taze gaz ve vaporizatör kapalı iken APL valvi 70 mmhg ya getirilir. Y bağlantı ucu kapatılarak flash düğmesine basılarak sistemin basıncı 40 mmhg ya çıkartılır. Bu şekilde 5-10 saniye beklenerek sistem basıncının düşmediği görülür. Düşüyorsa sistem tüm bağlantı noktalarından kaçak varlığı açısından kontrol edilir. Ayrıca vaporizatörün de kapalı olduğundan emin olunmalıdır. Basıncın düşmediği görüldükten sonra APL valvi yavaşça açılarak sistem basıncının tedricen düştüğü gözlenir. Düşmediği taktirde sistemin bir yerinde tıkanıklık var demektir ve araştırılmalıdır. GENEL ODA KURALLARI Yazılı olmayan ama bu odalarda çalışırken dikkat etmeye özen gösterdiğimiz bazı kurallardan bahsetmek isteriz. 1. Bu odalarda herkes bir BİREY dir. Bu herkes, ihtiyaç duyulduğunda diğer herkese neden ne olursa olsun yardım eder. 2. Çöpler ÇÖP kutusuna, kesici-deliciler İĞNE kutusuna atılır. 3.Mesai 8.00 da başlar, odaya 8.15 den sonra girilmez. 4.Odaya kahvaltı yapmadan, AÇ olarak girilmez. 5.Listeye bakılarak operasyon türleri belirlenir. Liste gelmemiş ise, cerrahi asistanı, oda hemşiresi ve oda konsültanından operasyonlar hakkında bilgi alınır. 6.Soda-lyme ve vaporizatör kontrol edilir. 7.Monitörizasyon ve yapılacak girişimler belirlenir. 8. İlaçlar tekniker arkadaşla birlikte çekilir ve bu sırada kalibrasyonu yapılmış cihaza yukarıda anlatılan KAÇAK testi yapılır. 9. Hasta takip formlarını doğru, tam ve düzenli tutup operasyon sonunda sekreterliğe ulaşmasını sağlayınız. 10.Hasta başından ayrılınmaz. Oda konsültanı gerekli olduğunda sizi çıkartacaktır. İhtiyaç anında oda konsültanını çağırmaktan çekinmeyiniz. 11.Yapılan girişimleri eksiksiz otomasyona (hem yasal hem de parasal nedenlerle) kaydediniz. 12.Girişim sonrası çöpleri uygun kutulara eldivenlerinizi çıkartmadan SİZ atınız, kimseden atmasını istemeyiniz. 13.Hiç bir bağlantı ve kablo yerde olmamalı, gergin kalmamalıdır. 14.Soru sormaktan ve sorulmuş soruların cevaplarını araştırmaktan çekinmeyiniz. 15.Kanlı eldivenlerinizi değiştiriniz, onlarla hiç bir yere dokunmayınız. 14

15 Önerilen Okumalar 1. Nandhakumar A ve ark. Indian J Anaesth 2012; 56: Rando ve ark. Liver Transpl 2011; 17: Sidi A. Isr Med Assoc J 2002; 4: Longnecker 2008: Sinha AC. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: Gerges FJ. J Clin Anesth 2006; 18: Leonard IE. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2002; 16: Lange Lange Essential Clinical Anesthesia