OSTEOARTRİTLİ DİZLERDE İNTRAARTİKÜLER HYALURONİK ASİT ENJEKSİYON SONUÇLARI

Transkript

1 Romatizma, Cilt: 19, Sayı: 3, OSTEOARTRİTLİ DİZLERDE İNTRAARTİKÜLER HYALURONİK ASİT ENJEKSİYON SONUÇLARI Selçuk KESER 1, Ahmet BAYAR 1, İbrahim TUNCAY 1, Ahmet EGE 1, Nurettin DEMİREL 1 ÖZET Bu çalışmada gonartrozlu hastalarda hyaluronik asit enjeksiyonlarının radyolojik evrelemeye göre prospektif tedavi sonuçları değerlendirilmiştir. Amerikan Romatoloji Koleji tarafından önerilen kriterlere göre gonartroz tanısı konulan ortalama yaşı 59 (40-73) olan 40 kadın hastaya, birer hafta arayla 3 kez intraartiküler hyaluronik asit enjeksiyonu uygulandı. Radyolojik değerlendirme Kellgren-Lawrence sınıflandırılmasına göre yapıldı. Hastalarda ilk muayene, 3 ve 6. ayda yürüme ve istirahat ağrısı üzerine görsel analog skala değerleri, hasta memnuniyeti ve Lequesne Fonksiyonel İndeksi değerlerine bakıldı. Evre I,II radyolojisi olan gonartrozlu hastalarda yürüme,istirahat ağrısı ve Lequesne indeksi değerlerinde, 3.ve 6. ayda belirgin düşme tespit edildi (p<0.05). Hastaların %72'si tedaviden memnundu. Evre III hastalarda 3.ayda yürüme ve istirahat ağrısında belirgin düşme saptandı (p<0.05). Lequesne indeksi değerlerinde anlamlı düşme görülmedi. 6. ayda ise sadece istirahat ağrısında anlamlı düşme görüldü. Hastaların % 60'ı tedaviden memnundu. Gonartrozda, özellikle radyolojik olarak evre I ve II' de intraartiküler hyaluronik asit enjeksiyonları faydalı bir medikal tedavi seçeneğidir. İleri yaş ve evre III gonartroz grubun da, cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda ağrı için palyatif tedavi olarak uygulanabilir. Anahtar sözcükler: Diz osteoartriti, hyaluronik asit, intraartiküler tedavi SUMMARY RESULTS OF INTRA-ARTICULAR HYALURONIC ACID INJECTION IN OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE In this prospective study, the outcome of intraarticular hyaluronic acid injections in patients with gonarthrosis, that were classified according to radiologic grade, were analysed. Forty female patients with the diagnosis of gonarthrosis according to the criteria of American College of Rheumatology and with a mean age of 59 (40-73), were treated with weekly intraarticular injections of hyaluronic acid for three weeks. Radiologic assessment was made according to the Kellgren-Lawrence classification. The results were evaluated according to the values of visual analoque scale on walking painrest pain, patient satisfaction and the Lequesne Functional Index that were examined at baseline, 3rd and 6th months. Patients with grade I and II gonarthrosis had significantly decreased scores of walking pain, rest pain and Lequesne index at 3rd and 6th months (p<0.05). Seventy two percent of these patients were satisfied with the treatment. While the patients with grade III gonarthrosis also had significantly decreased scores of walking and rest pain at 3rd month (p<0.05), Lequesne index values were not significantly altered. The only significant difference at 6th month was the lowered resting pain. Sixty percent of grade III patients were satisfied with the treatment. Intraarticular hyaluronic acid injection is a useful medical treatment option for patients with radiologic grade I,II gonarthrosis. It may be used for palliative treatment of pain for patients with advanced age, grade III gonarthrosis and for those rejecting an operation. Key Words: Knee osteoarthritis, hyaluronic acid, intra-articular treatment. 1 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD

2 174 OSTEOARTRİTLİ DİZLERDE İNTRAARTİKÜLER... GİRİŞ Dizde primer osteoartrit sık görülen, sebebi bilinmeyen, prognozu tahmin edilemeyen ve sakatlığa yol açabilen morbiditesi yüksek bir hastalıktır (1). Diz ekleminde kronik ağrı, hareket kısıtlılığı ve açısal deformitelere neden olmakta, fonksiyonel ve ruhsal olarak hastayı çöküntüye uğratmaktadır (1). Bu hastalığın medikal tedavisindeki hedefler; ilerlemeyi yavaşlatmak, fonksiyonel kapasiteyi artırmak ve semptomları yatıştırmaktır. İntraartiküler hyaluronik asit (HA) enjeksiyonları son yıllarda gonartrozda popüler bir tedavi metodu olarak uygulanmaktadır (1,2). Çalışmamızda gonartrozlu hastaların diz eklemine yapılan hyaluronik asit enjeksiyonlarının prospektif tedavi sonuçları değerlendirilmiştir. HASTALAR VE YÖNTEM yılında Amerikan Romatoloji Birliği tarafından önerilen kriterlere göre gonartroz tanısı konulan, ortalama 2 yıldır (6ay-10 yıl) konservatif tedavi uygulanmasına rağmen şikayetleri devam eden ve cerrahi tedaviyi kabul etmeyen, 40 (ort:59, 40-73) kadın hasta çalışmaya katıldı. Radyolojik değerlendirme, yük vererek çekilen diz ön-arka, yan ve tanjansiyel patella grafilerinde Kellgren-Lawrence kriterlerine göre yapıldı (Tablo I). Evre IV radyolojik bulgusu, mekanik semptomları olan hastalar (kilitlenme, Mc Murray testi pozitifliği, eklem faresi olması) ve enflamasyonlu dizler çalışmaya dahil edilmedi. Bilateral gonartrozlu hastalarda ise şikayetlerin fazla olduğu dizlere enjeksiyon yapıldı. Olgular iki grupa ayrıldı. Evre I ve II radyolojiye sahip hastalar grup I, evre III belirtilere sahip hastalar grup II'ye katıldı. Hasta supin pozisyonda, diz derece fleksiyonda, batikon boyama ile hazırlandıktan sonra, 20 (gauge) numara iğne ucu enjektörle patellanın lateral orta bölümünden yapılan 2ml'lik hylan G-F 20 enjeksiyonları (Synvisc), birer hafta arayla 3 kez tekrarlandı. Eklem içine girildiği, eklem içi sıvısı aspire edilerek doğrulandı. Hastalarda tedavi öncesinde ve sonrasında 3 ve 6. ayda yapılan, yürüme ve istirahat ağrısı üzerine görsel analog skala değerleri, hasta memnuniyeti ve Lequesne Fonksiyonel İndeksi değerlerine bakıldı. Görsel analog skala değeri, on adet 10 mm'lik kutucuklara ayrılmış cetvel çizimi üzerinde yürüme ve istirahat esnasındaki diz ağrısının şiddet miktarı olarak hastalar tarafından kayıtlandı. Diz fonksiyonlarındaki yetersizlik ve yaşam kalitesi hakkındaki veriler Lequesne indeksi ile elde edildi. Hastanın tedavi sonrası memnuniyeti evet ve hayır cevabı alınarak değerlendirildi. Hastaların hepsi çesitli nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİ) kullanmaktaydılar. Enjeksiyonları takiben bu i- laçların alımına karşı herhangi bir kısıtlama yapılmadı. Tedavi sonrasındaki kontrollerde bu tür ilaçlara ihtiyaç duyup duymadıkları sorgulandı. Grupların kendi içlerinde tekrarlayan verileri ANOVA istatistiksel testi ile değerlendirildi. SONUÇLAR Evre I, II radyolojisi olan grup I gonartrozlu hastalarda (n=25, ort yaş:53) yürüme, istirahat ağrısı ve Lequesne indeksi değerlerinde, 3.ve 6. ayda belirgin düşme tespit edildi (p<0.05). Bu Tablo I. Gonartrozun radyografik şiddetini belirlemede Kellgren-Lawrence kriterleri EVRE OA in Şiddeti Radyografik bulgu I Şüpheli Minimal osteofit, önemi şüpheli II Minimal Belirgin osteofit, değişmemiş eklem aralığı III Orta Eklem aralığında orta derecede daralma IV Şiddetli Eklem aralığı ileri derecede azalmış, subkondral kemiklerde skleroz

3 Keser ve ark. 175 grupta yürüme mesafesinde artma, merdiven inme, çıkma gibi günlük yaşam aktivitelerinde düzelme tespit edildi. Hastaların %76'sı (n:19) 3. ayda, %72 (n:18)'si 6. ayda tedaviden memnundu. %60'ı NSAİ (n:15) ilaç alma gereksinimi duymamışlardı. Evre III (n=15, ort yaş:67) gonartrozlu grup II hastalarda yürüme ve istirahat ağrısında 3.ayda belirgin düşme saptandı (p<0.05). Yürüme ağrısı değerlerinde 6. ayda istatistiksel fark bulunmazken istirahat ağrısında hala anlamlı olarak azalma mevcuttu (p<0.05). Lequesne indeksinde 3.ve 6. ayda anlamlı düşme görülmedi. Verilen tedaviyle yürüme mesafesinde fazla düzelme saptanmadı. Fakat günlük yaşam aktivitelerinde duyulan ağrıda düşme tespit edildi. Hastaların % 67'ı (n:10) 3.ayda, %60'i (n:9) 6.ayda tedaviden memnundu. Hastaların % 40'ı (n:6) NSAİ ilaçlara gereksinim duymadılar. (Tablo II) Birinci enjeksiyon sonrası 3 (% 7.5) hastada dizde geçici ağrılı effüzyon dışında başka bir komplikasyon görülmedi. Ağrılı effüzyon olan olgularda istirahat, soğuk uygulama, NSAİ ve elastik bandajlama yapıldı. Şikayetleri 2 gün içinde geriledi. TARTIŞMA Hyaluronik asit, sinovyal hücrelerden sentez edilen, eklem içi sıvıda belirli bir moleküler ağırlığı ve konsantrasyonda bulunan bir glukozaminoglikandır. Eklemin vizkozitesi ve elastisitesini sağlayarak; lubrikasyon ve şok emici olarak görev yapmaktadır. Osteoartritte HA seviyelerinde azalma ve sinovyal sıvının vizkoelastisitesinde bozulma tespit edilmiştir (1-4). Gonartrozda intraartiküler HA tedavisini plasebo ile karşılaştıran çalışmalarda, belirgin semptomatik iyileşme sağlandığı gösterilmiştir (5-7). Bunun yanında literatürde HA tedavisinin plasebo'ya karşı etkinliğinin olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur (8,9). İntraartiküler steroid tedavisiyle karşılaştırmalı çalışmalarda steroid tedavisi kısa dönemde etkili gibi görünse de uzun dönemde HA tedavisinin etkinliğinin daha belirgin olarak devam ettiği bildirilmiştir (10,11). Radyolojik sınıflandırmaya göre HA'in tedavi etkinliğini araştıran yazılarda ileri evre gonartrozda (Kelgren-Lawrence evre III ve IV) sonuçlar başarılı olmamış, özellikle eklem aralığında minimal daralma bulunan gonartrozlu olgularda bu tedavinin faydalı olduğu görülmüştür (12,13). Biz de erken evre radyolojiye sahip hastalarda HA tedavisiyle 6.aya kadar ağrıda azalma ve günlük yaşam fonksiyonlarında rahatlama ve NSAİ ilaç gereksiniminde belirgin düşme gördük. İleri derecedeki gonartrozlu hastalarda HA sonrası özellikle ilk 3 ayda ağrı semptomunda azalma ve daha az miktarlarda NSAİ ilaçlara gereksinim duymalarına rağmen 6. ayda yapılan kontrollerde, tedavinin etkinliğini belirgin olarak azalmıştı. Diz osteoartritinde HA yan etkileri bakımından güvenli bir şekilde kullanılmaktadır (4). Literatürde komplikasyon olarak enjeksiyon yerinde Tablo II. Hastaların ilk muayene ve tedavi sonrası bakılan parametrelerin ortalama değerleri. Yürüme ağrısı GASD* ort: İstirahat ağrısı GASD ort: Lequesne İndeksi ort: Tedavi memnuniyeti İlk visit 3.ay 6.ay İlk visit 3.ay 6.ay İlk visit 3.ay 6.ay 3.ay 6.ay Grup I (n;25) n:19 %76 GrupII (n;15) n:10 %67 * Görsel Analog Skala Değerleri n:18 %72 n:9 %60

4 176 OSTEOARTRİTLİ DİZLERDE İNTRAARTİKÜLER... ağrılı reaksiyonlar, geçici sinovit, ve ağrılı effüzyonlar bildirilmiştir (4). Hastalarımızda enjeksiyon sonrası 3 hastada dizde geçici ağrılı effüzyon dışında başka bir komplikasyon görülmemiştir. Gonartrozda yaygın olarak kullanılan NSAİ tedavilerinde gastrointestinal sistem kanamaları morbiditeyi artıran sık görülen bir problemdir (4). Hyalüronik asit enjeksiyonu peptik rahatsızlıkları olan, özellikle gonartrozu evre I ve II radyoloji gösteren hastaların tedavisinde daha uygun bir seçim olabilir. İntraartiküler HA'in yarılanma ömrü çok kısadır. Uzun süreli ağrıyı geçirici ve fonksiyonları düzeltici etkisi hala tam olarak çözülememiştir (2,3). Son yıllarda yapılan birçok laboratuar çalışmalarında HA'in analjezik- antienflamatuvar etkileri, immün sistem düzenleyici aktiviteleri ve kıkırdak koruyucu özellikleri olduğu gösterilmiştir (3). Gonartrozda HA'in hastalık modifiye edici etkisini invivo gösteren çalışmalarda ise; kıkırdak yapısında olumlu değişiklere yol açtığı ve radyolojik olarak kıkırdak dejenerasyonunu durdurduğu ileri sürülmektedir (14,15,16). Hyalüronik asit'in eklem içinde yarılanma ömrünün kısa olduğu bilinmekle beraber etkisinin uzun sürmeli olması, hastalık modifiye edici özelliklerine bağlanmaktadır (15,16,17). Sonuç olarak gonartrozda, özellikle radyolojik olarak evre I ve II' de intraartiküler hyaluronik asit enjeksiyonları kısa dönemde faydalı bir tedavi seçeneği olarak görünmektedir. İleri yaş ve evre III gonartroz grupunda olup, cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda fonksiyonel iyileşme beklentisi kısıtlı olsa da, ağrı yönünden palyatif bir tedavi olarak güvenli bir şekilde uygulanabilir. KAYNAKLAR 1. Buckwalter JA, Stanish WD, Roiser RN, et al. The increasing need for nonoperative treatment of patients with osteoarthritis. Clin Orthop 2001; 385: Khanuja HS, Hungerford MW, Manjoo A. Intraarticular injections for the treatment of osteoarthritis of the knee: basic science, results, and indications. Curr Opin Orthop 2003; 14: Ghosh P, Guidolin D. Potential mechanism of action of intra-articular hyaluronan therapy in osteoarthritis: are the effects molecular weight dependent? Semin Arthritis Rheum 2002; 32: Adams ME, Lussier AJ, Peyron JG. A risk-benefit asessment of injections of hyaluronan and its derivatives in the treatment of osteoarthritis of the knee. Drug Safety 2000; 23: Altman RD, Moskowitz R. Intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Hyalgan Study Group. J Rheumatol 1998; 25: Huskisson EC, Donelly S. Hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee. Rheumatology 1999; 38: Petrella RJ, DiSilvestro MD, Hildebrand C. Effects of hyaluronate sodium on pain and physical functioning in osteoarthritis of the knee. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arch Intern Med 2002; 162: Henderson EB, Smith EC, Pegley F, Blake DR. Intraarticular injections of 750 kd hyaluronan in the treatment of osteoarthritis: a randomised single centre double-blind placebo-controlled trial of 91 patients demonstrating lack of efficacy. Ann Rheum Dis 1994; 53: Lohmander ST, Dalen N, Englund G, et al. Intra-articular hyaluranon injections in the treatment of osteoarthritis of the knee: a randomised, double blind, placebo controlled multicentre trial. Ann Rheum Dis 1996; 55: Jones AC, Pattrick M, Doherty S, Doherty M. Intraarticular hyaluronic acid compared to intra-articular triamcinolone hexacetonide in inflammatory knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 1995; 4: Tascioglu F, Oner C. Efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in the treatment of knee osteoarthritis. Clin Rheumatol 2003; 22: Evanich JD, Evanich CJ, Wright MB. Efficacy of intraarticular hyaluronic acid injections in knee osteoarthritis. Clin Orthop 2001; 390: Toh EM, Prasad PS, Teanby D. Correlating the efficacy of knee viscosupplementation with osteoarthritic changes on roentgenological examination. Knee 2002: 9; Çoğalgil Ş, Karsan O, Cerrahoğlu ve ark. Ratlarda oluşturulan deneysel artrit modelinde intraartiküler hyaluronik asit ve metil prednsiolon asetatın kıkırdak üzerine etkileri. Romatizma Dergisi 2002;17:

5 Keser ve ark Listrat V, Ayral X, Patarnello F, et al. Arthroscopic evaluation of potential structure modifying activity of hyaluronan (Hyalgan) in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1997; 5: Guidolin DD, Ronchetti IP, Lini E, et al. Morphological analysis of of articular cartilage biopsies from a randomized, clinical study comparing the effects of kda sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate on primary osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 2001; 9: Sezgin M, Demirkol AÇ, Ortancıgil Ö ve ark. Efüzyonlu diz osteoartritinde hyaluronan tedavisinin etkinliği: Bir yıllık plasebo kontrollü çalışma. Romatizma Dergisi 2003; 18: