Cinsiyet Belirsizliği Nedeniyle Başvuran 58 Hastanın Değerlendirilmesi

Transkript

1 Cinsiyet Belirsizliği Nedeniyle Başvuran 58 Hastanın Değerlendirilmesi Dr. Güler ÖZER 1, Dr. Neslihan ÖNENLİ-MUNGAN 1, Dr. Bilgin YÜKSEL 1, Dr. Dinçer YILDIZDAŞ 2, Dr. Mehmet SATAR 3, Dr. Dilara SÜLEYMANOVA 4, Dr. Recep TUNCER 5 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Endokrinoloji ve Metabolizma BD 1, Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesi 2, Neonatoloji Bilim Dalı 3, Genetik Bölümü 4, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı 5, ADANA. ÖZET AMAÇ : İnterseks farkedildiği andan itibaren hem tıbbi hem de sosyal açıdan çözümlenmesi aciliyet gerektiren bir durumdur. Hermafroditizm; gerçek hermafroditizm, dişi psödohermafroditizm ve erkek psödohermafroditizm olarak üç gruba ayrılmaktadır. Bu çalışmada cinsiyet belirsizliği nedeniyle başvuran 58 hasta değerlendirildi. YÖNTEM: Hastaların tanı yaşları, genital muayene bulguları, kromozom analiz sonuçları ve cinsiyet tayinleri ile tedavileri retrospektif olarak gözden geçirildi. SONUÇLAR: Ellisekiz hastanın dokuzunda (% 16) gerçek, kırkdokuzunda (% 84) psödohermafroditizm; psödohermafroditizm olgularının ise yirmialtısında (% 53) dişi, yirmiüçünde (% 47) erkek psödohermafroditizm saptandı. Literatüre paralel olarak, biz de dişi psödohermafroditizmin en sık nedeni olarak (% 85) konjenital adrenal hiperplazi saptadık. Erkek psödohermafroditizm nedenleri ise testiküler feminizasyon (% 22), hipospadias + kriptorşidizm (% 13), hipospadias (% 9), 5α-redüktaz eksikliği (% 9), parsiyel gonadal disgenezi (% 9), peneskrotal transpozisyon (% 4), testiküler regresyon sendromu (% 4) ve kriptorşidizm (% 4) idi. YORUM: Hastaların son cinsiyetlerinin kararı pediatrik endokrinolog, pediatrik cerrah, pediatrik psikiyatrist, klinik genetikçi ve adli tıp doktorunu da içeren bir komite tarafından verildi. İç ve dış genital yapı daha çok dişi cinsiyet ile uyumlu ve kromozom analizi 46 XX olmasına rağmen, dokuz gerçek hermafroditizmli hastadan ancak bir olguya kız cinsiyeti verildi. Biz, gelişmekte olan diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de erkek çocukların kız çocuklarına göre daha çok tercih edilmesi ve tanı yaşlarının ileri olması nedeniyle böyle bir sonucu elde ettiğimizi düşünüyoruz. Anahtar Sözcük: İnterseks. GİRİŞ İnterseks; 4500 doğumda bir görülen ve hermafroditizm, şüpheli genital yapı, belirsiz cinsiyet veya çift anlamlı cinsiyet olarak da adlandırılan, farkedildiği andan itibaren hem tıbbi hem de sosyal açıdan çözümlenmesi aciliyet gerektiren bir durumdur 5. Hermafroditizm; gerçek hermafroditizm, dişi psödohermafroditizm ve erkek psödohermafroditizm şeklinde üç gruba ayrılmaktadır. Gerçek hermafroditizmde testis ile birlikte ovotestis veya over bulunur. Klasik bilgilere göre karyotip dağılımı %80 46 XX, %10 46 XY, %10 46 XX/46 XY dir. Dişi psödohermafroditizmin başlıca nedenleri 21 β-hidroksilaz, 11 β-hidroksilaz ve 3 β-hidroksisteroid dehidrogenaz (3β-HSD) eksikliğine bağlı konjenital adrenal hiperplazi (KAH) dir 1. Erkek psödohermafroditizmin nedenleri daha komplike olup temel olarak, yetersiz androjen üretimine veya androjene yanıtın yetersizliğine bağlıdır 2. Geliş Tarihi: Kabul Tarihi:

2 Özer ve ark. Ç.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi Sitogenetik, immünogenetik, pediatrik endokrinoloji ve deneysel embriyolojideki gelişmeler sayesinde belirsiz genital patogenezi daha iyi anlaşılmış, klinikte ve tanısal yaklaşımda karşılaşılan sorunlar nispeten azalmıştır 9. Hermafroditizmde sosyal sorunlar doğumda başlamaktadır. Doktor, çocuğun cinsiyeti konusunda aileye bilgi verirken zorluk çekmekte, aile karar aşamasında, olayı kabullenmede, hatta çocuğu isimlendirmede büyük sorunlar yaşamakta, geç başvuran olgularda ise hastada kimlik bocalaması gelişmektedir. Diğer tıbbi sorunlar ve aciliyet yaratan durumlar arasında; 21-hidroksilaz ve 3β-HSD eksikliğine bağlı tuz kaybı krizleri, 11βhidroksilaz ve 17 α-hidroksilaz eksikliklerine bağlı hipertansiyon, erkekte gonadal disgenezilerde ve androjene duyarsızlıkla giden durumlarda %9-26 oranlarında malign gonadal tümör, yaygın glomerulopati ve Wilms tümörü gelişme riski bulunmaktadır 12. Tanıda; öykü, fizik muayene, hormonal incelemeler, görüntüleme yöntemleri, genetik ve moleküler analizler kullanılmakta ve hastalara gerekli tıbbi tedavi desteğiyle beraber cinsiyet araştırma komisyonunun verdiği kararlar doğrultusunda saptanan cinsiyetlerine uygun düzeltici cerrahi girişimler ve tıbbi tedaviler yapılmaktadır. Bu çalışmada belirsiz cinsiyet görünümü nedeniyle başvuran ellisekiz hastanın tanı yaşları, genital muayene bulguları, kromozom analiz sonuçları ve cinsiyet tayinleri ile tedavileri retrospektif olarak gözden geçirildi. GEREÇ ve YÖNTEM Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı na 1982 ve 1999 yılları arasında cinsiyet belirsizliği veya çift anlamlı cinsiyet görünümü yakınmaları ile getirilen toplam ellisekiz hasta retrospektif olarak değerlendirildi. İlk başvuruda tüm hastalardan anne-baba akrabalığı, perinatal-neonatal kardeş ölümleri, gebelikte hormon tedavisi kullanımı, ailede infertil, inguinal herni veya genital anomali olan kişilerin varlığını da içeren ayrıntılı bir öykü alındı. Sistemik fizik muayene ve genital muayene titizlikle yapılıp, palpe edilebilen gonadların hacmi, fallusun boyu ve çevresi ölçüldü. Tüm hastaların kan biyokimyası, hormon profilleri ve karyotipleri incelendi. Batın ve pelvis ultrasonografisi, genitogram ve gerekli olgularda ek olarak manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri kullanıldı. Sonuçlar pediatrik endokrinolog, çocuk cerrahı, çocuk psikiyatristi, klinik genetikçi ve adli tıp uzmanından oluşan cinsiyet araştırma komisyonunda değerlendirilip, kazanılan cinsel kimlik ve ailenin izni doğrultusunda cinsiyet tayini yapıldı. Daha sonra karar verilen cinsiyet yönünde gerekli tıbbi tedaviler verilip düzeltici cerrahi girişimler uygulandı. BULGULAR Hastaların başvuru yaşı 40.4±18.0 ay olup, en küçüğü iki günlük, en büyüğü onbeş yaşındaydı. Kırksekiz (% 83) hasta cinsiyet belirsizliği, dördü (% 7) inguinal herni, üçü (% 5) tüylenme ve üçü (% 5) kusma, ishal ve kilo alamama yakınmaları ile getirildiler. Otuzdokuz (% 67) hastanın anne ve babası arasında 2. ve 3. dereceden akrabalık varken, onbeş (% 26) hastanın aile öyküsü iki anlamlı cinsiyet yönünden pozitifti. Ellisekiz hastanın dokuzunda (% 16) gerçek, kırkdokuzunda (% 84) psödohermafroditizm; psödohermafroditizmli vakaların yirmialtısında (% 53) dişi, yirmiüçünde (% 47) erkek psödohermafroditizm saptandı (Tablo 1). Tablo 1. Olguların dağılımı. Gerçek hermafroditizm Olgu (%) sayısı 9 16 Olgu sayısı Dişi Psödohermafroditizm psödoherm afroditizm Erkek psödoherma froditizm Toplam Gerçek hermafroditizmli yedi (% 78) olgunun belirsiz cinsiyet görünümü aileleri, bir ve sekiz yaşında getirilen iki hastanınki ise (% 22) doktor 2 (%)

3 Cilt 27 Yıl 2002 Cinsiyet belirsizliği nedeniyle başvuran 58 hastanın... tarafından farkedilmişti. Sekiz hasta erkek, bir hasta ise kız olarak yetiştirilmişti. Karyotip dört (% 45) olguda 46 XX, dördünde (% 45) 46 XY ve birinde (% 10) 46 XX/46 XY şeklindeydi. Ortalama tanı yaşları 4.4±1.3 yıl idi (Tablo 2). Tablo 2. Gerçek hermafroditizmli olguların tanı yaşları, karyotipleri, daha önce saptanan cinsiyet ve sonuç cinsiyetleri. Olgu no. Tanı yaşı (yıl) Karyotip Cinsiyet ,XX / E E 46,XY , XX E E , XX E E , XX E E , XX K K , XY E E , XY E E , XY E E , XY E E Dişi psödohermafroditizm etiyolojisinde 22 olguda (% 85) KAH ve bir olguda (% 4) prematüriteye bağlı klitoral hipertrofi saptandı. Konjenital adrenal hiperplazili hastaların onbirinde (% 55) klasik tuz kaybettiren tip, beşinde (% 25) klasik basit virilizan tip ve dördünde (% 20) klasik olmayan tip 21 β-hidroksilaz eksikliği tespit edildi. Bir hastada (% 4) klasik tip 11β-hidroksilaz eksikliği ve bir hastada (% 4) 3β-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği KAH e yol açmıştı. İlk muayenede, sekiz hastada (% 36) değişen derecelerde labiyal füzyon ve klitoromegali, yedi (% 32) hastada klitoromegali ile birlikte ses kalınlaşması, hızlı büyüme ve tüylenme gibi diğer virilizasyon bulguları ve yedi (% 32) hastada sadece klitoromegali mevcuttu. Tedavi olarak KAH lı tüm hastalara hidrokortizon ve florinef verildi. Sekiz hastaya klitoroplasti ve vajinoplasti, ondört hastaya sadece klitoroplasti yapıldı. Klitoroplasti dört hastada iki kez, üç hastada üç kez tekrarlandı. Tedavi sonrası pubertal yaşta olan dört hastada meme gelişimi ve bunların üçünde de menstrüasyon başlarken olguların birine pubertal gelişimini tamamlaması için östrojen desteği verilmesi gerekti. Üç (% 11) hastaya tetkiklerini tamamlamadıkları için tanı konulamadı (Tablo 3). Onyedi (% 77) hasta halen bölümümüzde takiplerini sürdürmektedir. Erkek psödohermafroditizm tanısı alan yirmiüç hastanın beşinde (% 22) testiküler feminizasyon, üçünde (% 13) inmemiş testis + hipospadias, ikisinde (% 9) hipospadias, ikisinde (% 9) 5 α- redüktaz eksikliği, ikisinde (% 9) parsiyel gonadal Tablo 3. Dişi psödohermafroditizmli olguların dağılımı. Konjenital adrenal hiperplazi (n=22, % 85) Olgu (%) Sayısı 21 β-hidroksilaz eksikliği Tuz kaybettiren tip Basit virilizan tip Klasik olmayan tip Klasik tip 11 β-hidroksilaz eksikliği 3β-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği Klitoral hipertrofi 1 4 Tanısı belli olmayan 3 12 Toplam disgenezi, birinde (% 4) penoskrotal transpozisyon, birinde (% 4) kaybolmuş testis sendromu ve birinde (% 4) inmemiş testis tespit edildi. Altı (% 26) olguya tetkiklerini tamamlamadıkları için tanı konulamadı (Tablo 4). Testiküler feminizasyon saptanan beş hastanın dördü inguinal herni nedeniyle başvurmuştu. Dış genital yapıları dişi görünümde olan hastalara kız cinsiyeti verilip, bilateral orşiektomi, klitoroplasti ve vajinoplasti şeklinde düzeltici operasyonlar yapıldı. Bunların arasında puberte yaşına gelen bir hastaya östrojen replasmanı başlanıldı. 5 α-redüktaz eksikliği düşünülen iki hastanın biri kız diğeri erkek cinsel kimliğinde büyütülmüştü. Her ikisinde de klitoromegali şeklinde fallus, labium majuslara benzeyen gelişmemiş bifid skrotal yapı ve kör vajina mevcuttu. Enzim tayini ve moleküler çalışma yapılamayan bu olgular kontrol ve takiplerine gelmediler. Parsiyel gonadal disgenezili olguların biri kız, diğeri ise erkek cinsel kimliğinde yetiştirilmişti. İki hastaya yetiştirildikleri cinsiyetler yönünde düzeltici operasyonlar yapıldı ve erkek olan hastaya testosteron desteği verildi. Ancak kısa bir takipten sonra bu hastalar da kontrole gelmediler. Penoskrotal transpozisyon saptanan bir hastaya mikropenis için testosteron desteği 3

4 Özer ve ark. Ç.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi verildikten sonra düzeltici operasyon yapıldı. Kaybolmuş testis sendromu tespit edilen ve prepubertal dönemde olan diğer bir hastaya aralıklı testosteron tedavisi verildi. İnmemiş testisi olan dört hastanın üçünde hcg tedavisi sonrası testisler skrotuma indi. Bir hastaya orşiopeksi operasyonu uygulandı. Tablo 4. Erkek psödohermafroditizmli olguların dağılımı. Olgu sayısı ( % ) Testiküler feminizasyon 5 22 Hipospadias ve inmemiş testis α-redüktaz eksikliği 2 9 Parsiyel gonadal disgenezi 2 9 Hipospadias 2 9 Kaybolmuş testis sendromu 1 4 Penoskrotal transpozisyon 1 4 İnmemiş testis 1 4 Tanısı belli olmayan 6 26 Toplam Belirsiz cinsiyet nedeniyle başvuran olgularda genital anomali dışında saptanan diğer patolojiler; beş (% 8) hastada primer hipotiroidi, dört (% 6) hastada ekstremite anomalileri, üç (% 5) hastada guatr, üç (% 5) hastada konjenital kalp hastalığı, iki (% 3) hastada epilepsi, iki (% 3) hastada mentalmotor retardasyon, iki (% 3) hastada hidronefroz, bir (% 1) hastada vezikoüreteral reflü, bir (% 1) hastada insüline bağımlı diabetes mellitus ve bir (% 1) hastada doğumsal kalça çıkığı idi. TARTIŞMA Hermafroditizm, gonadal histolojiye göre üç grupta incelenmektedir 9. Gerçek hermafroditizm tüm olguların yaklaşık % 10 unu kapsamaktadır. Newman ve ark ve 1991 yılları arasında belirsiz cinsiyet nedeniyle başvuran hastalarda % 4 oranında gerçek hermafroditizm saptandığını bildirmişlerdir 11. Biz gerçek hermafroditizm oranını literatürdekine göre daha yüksek bulduk (% 15). Gerçek hermafroditizmde karyotip analizi % 80 46XX, % 10 46XY ve % 10 46XX/46XY olarak bildirilmektedir 4,5,9. Hadjuathanasio, gerçek hermafroditizmli olgularda karyotipi literatürdekine göre daha yüksek olarak, %23 oranında 46XY şeklinde saptamıştır 4. Kromozom analizi hastalarımızın dördünde 46 XX (% 45), dördünde 46 XY (% 45) ve birinde 46 XX/46 XY (% 10) şeklinde mozaik idi. Halen kapalı bir toplum olduğumuz ve cinsiyeti tabu olarak kabul ettiğimiz için özellikle kız görünümlü hastaların saklanıp hastaneye getirilmemeleri nedeniyle karyotip analiz sonuçlarını literatürden farklı bulduğumuzu düşünüyoruz. Gerçek hermafroditizmli olgularda en sık tespit edilen dış genital anomali perineal hipospadiasdır 14. Hastalarımızın sekizinde (% 88) perineal hipospadias mevcuttu. Hadjiathanasio yirmiiki gerçek hermafroditizmli olgudan oluşan serisinde sadece yedi hastasının bir yaşından sonra tanı aldığını belirtmektedir 4. Olgularımızın yedisi 5.5 yaşın altında, bunların ise sadece üçü bir yaşında tanı almıştı. İki hasta ise sekiz ve 15 yaş gibi ailenin seksüel fonksiyon yetersizliği kaygılarını duymaya başladığı ileri yaşlarda getirilmişlerdi. Gerçek hermafroditizmli hastalarda cinsiyet tayini yapılırken; tanı aldığı yaş, kazandığı veya yönlendirildiği cinsiyet, dış genital yapıdaki virilizasyon derecesi, uterus ve tubaların olup olmadığı önemlidir 5,7,8,14. Ancak genelde konstriksiyonun kolay olması, overler tespit edilebildiği takdirde fertilitenin sağlanabilmesi nedeniyle kız cinsiyet tercih edilmektedir 1,6,11. Dokuz olgumuzun beşinde uterus bulunduğu ve üçünün fallusu penis olamayacak kadar küçük boyutlarda olduğu halde hastaların tanı yaşlarının ileri olması ve bu nedenle erkek cinsel kimliğini kazanmış olmaları ve ailelerinin erkek cinsiyetinde ısrarlı olmaları sebebiyle sadece bir olguya kız, diğer dört olguya ise erkek cinsiyeti tanısı verildi. Dişi psödohermafroditizm cinsiyet anomalileri içinde en kolay anlaşılan grup olup, % sıklığında bildirilmektedir. En önemli nedeni 21βhidroksilaz eksikliğine bağlı konjenital adrenal hiperplazidir 5,9,10. Hutson yetmişbeş psödohermafroditizmli hastasının yirmiikisinde dişi psödohermafroditizm saptamış, bunların yirmisinde patolojinin konjenital adrenal hiperplazi olduğunu rapor etmiştir 6. Hasta grubumuzda dişi psödohermafroditizm oranı % 45 olup, bunların 4

5 Cilt 27 Yıl 2002 Cinsiyet belirsizliği nedeniyle başvuran 58 hastanın... %85 inde neden olarak konjenital adrenal hiperplazi saptanmıştır. Erkek psödohermafroditizm; % 20 si testosteron üretimindeki yetersizlikten, % 80 i de testosterona yanıtsızlıktan kaynaklanan, kliniğini yetersiz virilizasyon bulgularının belirlediği bir durumdur 3,12,13. Hutson 25 yıllık klinik izlem süresi içinde psödohermafroditizm olgularının % 70 inde erkek psödohermafroditizm saptandığını, bunların içinde en büyük grubu, parsiyel gonadal disgenezi ve testiküler feminizasyonun oluşturduğunu bildirmektedir 6. Kırkdokuz psödohermafroditizmli hastamızın yirmiüçünde (% 47) erkek psödohermafroditizm saptandı. Hutson dan farklı olarak en sık tanılar, hipospadias, inmemiş testis ve testiküler feminizasyondu. Testiküler feminizasyonlu olgularımızın dördü (% 80) bilateral inguinal herni nedeniyle başvurmuştu. Shah ın yirmibir testiküler feminizasyonlu hastasının dördünde başvuru yakınmasının inguinal herni olduğu bildirilmektedir 13. Dış genital yapının büyük ölçüde kız özellik taşıması ve hastaların kız cinsiyetinde yetiştirilmiş olması nedeniyle testiküler feminizasyonlu olgularımızın % 80 ine kız cinsiyet tanısı verildi. Benzer şekilde Shah yirmibir hastasının onyedisinde cinsiyetin kız olarak tayin edildiğini bildirmektedir 13. Hasta grubumuz içinde 5α-redüktaz eksikliğinin klinik ve gonadal histoloji bulguları olan iki olgunun tanılarının enzim tayinleri ve moleküler çalışmalar ile desteklenmesi gerektiğini düşünüyoruz. Frade Costa kliniklerine genital organ belirsizliği nedeniyle başvuran üçü kız yirmisi erkek toplam yirmiüç psödohermafroditizmli olgunun tümüne kız cinsiyeti kararı verdiklerini ve özellikle klitoroplasti şeklinde düzeltici operasyon uygulanan hastalarında cinsel işlevin tam olarak sağlanabildiğini bildirmiştir 1. Newman çift anlamlı cinsiyet nedeni ile başvuran doksanbir hastasının yetmişdokuzuna kız cinsiyeti tanısı verildiğini, bunların % 30 unun yenidoğan döneminde tanı aldıkları için ailelerle cinsiyet tayini konusunda uyumsuzluğun yaşanmadığını belirtmektedir 11. Hastaların otuzbeşi düzenli olarak kontrollere geldi. Ortalama takip süresi 3.8±2.1 yıl olup, bu sürenin cinsel fonksiyon, fertilite ve psikososyal sorunları değerlendirmek için henüz yeterli olmadığını düşünüyoruz. Sonuç olarak genital organ belirsizliği olan ellisekiz hastanın yirmiyedisine (% 46) kız, otuzbirine (% 54) erkek cinsiyeti kararı verildi. SUMMARY Evaluation of 58 Patients with Ambiguous Genitalia PURPOSE: Ambiguous genitalia is a medical and social problem that must urgently be solved when it s determined. There are three major forms of ambiguous genitalia; true hermaphroditism, female pseudohermaphroditism and male pseudohermaphroditism. In this study, we evaluated retrospectively fifty-eight patients with ambiguous genitalia. METHODS: The clinical, laboratory and radiologic features the karyotype analysis and treatment realmens of patients were examined. RESULTS: Nine (16 %) patients true, and fourty-nine (84%) patients had pseudohermaphroditism. In fourty-nine cases with pseudohermaphroditism; twenty-six (53%) had female, and twenty-three (47%) had male pseudohermaphroditism. Parallel with the literature, congenital adrenal hyperplasia was the most common (85%) cause of female pseudohermaphroditism. Testicular feminization (22%), hypospadias + cryptorchidism (13%), hypospadias (9 %), 5α-reductase deficiency (9 %), partial gonadal dysgenesis (9%), penoscrotal transposition (4 %), testicular regression syndrome (4 %) and cryptorchidism (4 %) were the causes of male pseudohermaphroditism. CONCLUSION: Final sex determination was based on the decision of the committee that consisted of a paediatric endocrinologist, paediatric surgeon, paediatric psychiatrist, and physicians in clinical genetics and forensic medicine. 5

6 Özer ve ark. Ç.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi Although the external and internal genitalia were the most compatible with female sex and the chromosome analysis were 46 XX, only one patient from nine true hermaphroditism cases was accepted as the female sex. We think that this result was due to the strong preference for sons over daughters in our country as in the many other developing countries and to the older age of diagnosis. Key Word: Ambiguous genitalia. KAYNAKLAR 1. Costa EM, Mendonca BB, Inacio M, et al: Management of ambiguous genitalia in pseudohermaphrodites: new perspectives on vaginal dilation. Fertil Steril 1997; 67: Danon M, Friedman SC: Ambiguous genitalia, micropenis, hypospadias, and cryptorchidism in Fima Lifshitz (eds): Pediatric Endocrinology, vol 20. New York: Marcel Dekker Press, 1996, ed 3 p Fencher YP, Marcantonio SM, Ogata T, et al: Report of a kindred with X-linked (or autosomal dominant sex-limited) 46 XY partial gonadal dysgenesis. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: Hadjiathanasiou CG, Brauner R, Jacob S, et al: True hermaphroditism: genetic variants and clinical management. J Pediatr 1994; 125: Hamerton JL, Canning N, Ray M, et al: A cytogenetic survey of 14,069 newborn infants. Incidence of chromosome abnormalities. Clin Genet 1975; 8: Hutson JM, Voigt RW, Kelly JM, et al: Girth reduction clitoroplasty: A new technique with 15 years experience in 35 patients. Pediatr Surg Int 1991; 6: Krege S, Walz KH, Hauffa BP, et al: Long-term follow-up of female patients with congenital adrenal hyperplasia from 21-hydroxylase deficiency, with special emphasis on the results of vaginoplasty. BJU Int 2000;86: Krstic ZD, Smoljanic Z, Vukanic D, et al: True hermaphroditism: 10 years experience. Pediatr Surg Int 2000;16: McGillivray BC: Genetic aspects of ambiguous genitalia. Pediatr Clin North Am 1992; 39: Miller WL: Congenital adrenal hyperplasias. Endocrinol Metab Clin North Am 1991; 20: Newman K, Randolph J, Anderson K: The surgical management of infants and children with ambiguous genitalia. Lessons learned from 25 years. Ann Surg 1992; 215: Rutgers JL, Scully RE: The androgen insensitivity syndrome (testicular feminization): A clinicopathologic study of 43 cases. Int J Gynecol Pathol 1991; 10: Shah BR, Woolley MM, Costin G: Testicular feminization: the androgen insensitivity syndrome. J Pediatr Surg 1992; 27: Zaontz MR, Packer MG: Abnormalities of the external genitalia. Pediatr Clin North Am 1997; 44: Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Neslihan ÖNENLI-MUNGAN Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Endokrinoloji-Metabolisma Bilim Dalı Balcalı-Adana/TÜRKİYE Tel: /3155 6