Erkek Çocukta Genital Sorunlar. Dr. Erdal Eren Çocuk Endokrin Bilim Dalı

Transkript

1 Erkek Çocukta Genital Sorunlar Dr. Erdal Eren Çocuk Endokrin Bilim Dalı

2 Giriş Çocuk Endokrine Yönlendirme Nedenleri? İnmemiş testis Mikropenis Hidrosel Hipospadias Makropenis

3 Giriş Akış Erkek genital gelişim Cinsel farklılaşma bozukluğu (androjen fazlalığı, eksikliği) Hipospadias Mikropenis İnmemiş testis

4 Erkek Genital Sistem Gelişimi

5 Erkek Genital Sistem Gelişimi Kronolojik gelişim Genetik cinsiyet Gonadal cinsiyet Vücut cinsi (iç, dış) Doğum odasında söylenen cinsiyet Seçilen cinsiyet Cinsel rol Kritik zaman 1. trimestır

6 Erkek Genital Sistem Gelişimi 46WT1, SF1, XYSRY (Sex determining region Y) Ürogenital köprü Bipotansiyel gonad SRY ile gonadın testise dönüşümü Sertoli, Leydig etkisi

7 Erkek Genital Sistem Gelişimi

8 Erkek Genital Sistem Gelişimi Testis 6-7. hafta Müller/Wolf yapıları 7. hafta MIF salınımı 8. hafta Dış genital 8. hafta Androjen üretimi 8-9. hafta

9 Erkek Genital Sistem Gelişimi

10 Erkek Genital Sistem Gelişimi Patoloji Kız.Androjen Fazlalığı Erkek Androjen Eksikliği

11 Androjen Fazlalığı

12 Androjen Fazlalığı Androjen Fazlalığı Fetoplasental kaynaklı (Aromataz eksikliği) Fetal kaynaklı (Konjenital Adrenal Hiperplazi) Maternal kaynaklı (İlaçlar)

13 Androjen Fazlalığı Plasental Aromataz Eksikliği Plasenta östrojen için 9. haftadan sonra primer kaynak Aromatizasyon Androstenodion Testosteron -à Östron (E1) -à Östradiol (E2)

14 Androjen Fazlalığı Plasental Aromataz Eksikliği Annede virilizasyon Akne Klitoromegali Ses kalınlaşması Fetüsde fallus büyümesi

15 Androjen Fazlalığı Konjenital Adrenal Hiperplazi Enzim eksikliği sonucunda androjen artışı 3-Beta hidroksisteroid dehidrogenaz eks. 21-hidroksilaz eks. 11-hidroksilaz eks. 17 hidroksilaz liyaz eks.

16 Androjen Fazlalığı Stres Sex Salt

17 Androjen Fazlalığı 3-Beta Hidroksisteroid Dehidrogenaz Eksikliği

18 Androjen Fazlalığı 3-Beta Hidroksisteroid Dehidrogenaz Eksikliği Her iki cinsiyette şüpheli genitalya 46, XY zayıf androjen 46,XX güçlü androjen Artmış DHEA periferde testosterone dönüşür

19 Androjen Fazlalığı 21 Hidroksilaz Eksikliği

20 Androjen Fazlalığı 21 Hidroksilaz Eksikliği Hiperpigmentasyon, hipoglisemi Na düşük, K yüksek Kusma.sıvı kaybı, şok Şüpheli genital Büyük klitoris..penis Labial füzyon..skrotum Prader skalası

21 Androjen Fazlalığı Olgu 15 günlük ACTH 1250 Kortizol OHPrg 60 Na 130 K 5.4

22 Androjen Fazlalığı 11 Hidroksilaz Eksikliği

23 Androjen Fazlalığı 11 Hidroksilaz Eksikliği Hiperpigmentasyon Hipoglisemi Kusma.sıvı kaybı, şok Hipertansiyon Şüpheli genital Büyük klitoris..penis Labial füzyon..skrotum

24 Androjen Fazlalığı Olgu 6 yaşında Genital kıllanma, akne Büyük penis, bilateral gonad ele gelmiyor ACTH 191, Kortizol 1,25 17 OHPrg 6, 11 DOC, 46,XX Kemik yaşı ilerlemiş, hipertansiyon var

25 Androjen Fazlalığı Liyaz Eksikliği

26 Androjen Fazlalığı Liyaz Eksikliği Her iki cinsiyette şüpheli genitalya 46, XY zayıf androjen 46,XX güçlü androjen Arka kapı yolağı

27 Androjen Eksikliği

28 Androjen Eksikliği 46,XY Olguda LH Leydig Testosteron sentezi 5 alfa redüktaz Dehidrotestosteron Androjen reseptörü (AR)

29 Androjen Eksikliği LH Hipofiz Hipofiz hastalıkları Leydig hücre hipoplazi Gonadal disgenezi Testosteron sentez kusurları 5 alfa redüktaz eksikliği Leydig Kısmı androjen direnci Testosteron 5 alfa redüktaz Dihidrotestosteron Hedef Organ

30 Androjen Eksikliği Hipofiz Minipuberte dönemine girememe İnmemiş testis Hipoglisemi Uzamış sarılık Mikropenis

31 Androjen Eksikliği Leydig Hücre Aplazi, Hipoplazi Geniş yelpaze > Dişi..Erkek Tip 1 ağır, dişi Tip 2 hafif, erkek

32 Androjen Eksikliği Olgu 6 yaşında Gerili penis boyu 2,2 cm HCG sonrasında T (ng/ml) <0,45 <0,45 DHT (pg/ml) 6 8

33 Androjen Eksikliği 5 alfa redüktaz eksikliği Tam eksiklik Kısmi eksiklik T/DHT oranı >10

34 Androjen Eksikliği 5 alfa redüktaz eksikliği Tam Kısmi

35 Androjen Eksikliği Kısmı Androjen Direnci Androjen reseptöründe blokaj var Tam olursa dış genital kız Kısmi olursa şüpheli genital ile doğar.

36 Hipospadias

37 Hipospadias Eksternal üretral meatusun penisin ventral yüzüne ektopik olarak açılmasıdır.

38 Hipospadias Erkek çocuklarda sık karşılaşılan doğumsal problemlerden biri Prevalans 4/1000 Mikropenis, kriptorşidizm, inguinal herni ile birliktelik Hipospadias+palpabl inmemiş gonad.%15 inde CFB Hipospadias+non-palpabl (inmemiş) gonadların %50 inde CFB

39 Hipospadias Neden? Endodermal üretral katlantılar. penil üretrayı oluşturur. Ekdodermal üretral katlantılar..prepisyum Embriyonik gelişim sırasında endodermal üretral katlantıların medial uçlarının füzyonundaki defekt hipospadias ile sonuçlanır.

40 Hipospadias - Tipleri

41 Hipospadias Klinik En sık sub-koronal pozisyon görülür. Proksimal yerleşimli olgular, en ciddi olgular; chordee (Gittes test), en iyi ereksiyonda belli olur. Korpus spongiozum atrofik Bifid skrotum

42 Hipospadias Etyoloji Genetik faktörler (Ailevi yatkınlık) Çevresel faktörler (Endokrin bozucular) Pestisid.AR antagonist Fungusid, İntektisid, Plastisid Steroid mrna ekspresyon azalması Fitalat Östrojenik etki

43 Hipospadias Etyoloji Prenatal ilaçlar ( antiandrojenler, östrojenler vb.) Anne diyetiyle ilişki DDA, prematürite, maternal yaşla ilişki Hipospadias ın moleküler temeli aydınlatılmış değil.

44 Hipospadias Klinik İzole anterior ve orta hipospadiaseşlik eden anomali sıklığı düşük, Proksimal hipospadiasda ise sık. Kriptorşidizm (%8-10), İnguinal herni (%9-15), mikropenis. İzole posterior hipospadias ların;%5 inde UP darlık, VUR, at nalıböbrek, renal agenezi Hipospadias ve non-palpabl(inmemiş) gonadların% 50 inde cinsel farklılaşma bozukluğu

45 Hipospadias Sendrom Birlikteliği Kromozom 4 p, 18q, delesyon parasentrik inversiyon (14.kr) Klinefelter sendromu, Smith-Lemli Opitz sendromu Hand-foot-Genital sendrom, Reifenstein sendromu, Wolf-Hirschorn sendromu, Dany Drash sendromu, Silver Russel sendromu Kabuki make-up sendromu

46 Hipospadias Tedavi Cerrahi; Cinsel ilişki için yeterince müsait ve normal görünümlü bir penis, Ayakta ve uygun kalibrede işeyebilme özelliğinin kazanılması, Preop testosteron ve DHT tedavisi (gereken olgularda)

47 Hipospadias İzole anterior hipospadiaslı olguların endokrinolojik bir bozuklukla birlikte bulunması nadir bir durumdur. Perineal hipospadias, Hipospadias + mikropenis + kriptorşidizm ve/veya skrotal anomali olan olgularda ileri araştırmalar yapılmalıdır.

48 Mikropenis

49 Mikropenis Tanım; yaşa göre <-2 SDS Gerilmiş penis boyu (S. pubis-glans ucu)

50 Mikropenis Yaş grupları Sayı Penis uzunluğu Penis uzunluğu Penis uzunluğu Ort 2 SS Ort+2 SS (ay) (n=948) ort±ss (cm) minimum (cm) maksimum (cm) (cm) (cm) ,76 ± 0,42 1,95 3,60 1,92 3,60 1, ,98 ± 0,44 2,20 3,70 2,10 3,86 3, ,19 ± 0,48 2,30 4,00 2,23 4,15 6, ,40 ± 0,56 2,30 4,50 2,28 4,52 12, ,62 ± 0,59 2,50 4,70 2,44 4,80 24, ,93 ± 0,63 2,80 5,10 2,67 5,19 36, ,29 ± 0,64 3,10 5,40 3,01 5,57 48, ,63 ± 0,65 3,40 5,90 3,33 5,93 60, ,96 ± 0,59 3,90 6,00 3,78 6,14

51 Mikropenis İdiopatik Yapısal Obezite (yalancı) Sendromik Cinsel farklılaşma kusuru Hipofiz-son organ aksında sorunlar

52 İnmemiş Testis

53 İnmemiş Testis Önemi En sık genital problem Bilateral tedavi edilmemiş olguların %89 unda azospermi gelişiyor Neoplazi riski %2-3

54 İnmemiş Testis Neden? Testisin inişi Transabdominal iniş (Faz 1) hafta Mekanik ve anatomik faktörler Kaudal ligament geriler Gubernakulum büyür şişer Gonadal ŞİŞME İnguinosktoral iniş (Faz 2) hafta Prosesus vajinalis genişler Guberbakulum eksternal inguinal kanaldan geçerek skrotuma iner. Testis prosesus vajinalis içinden geçerek skrotuma iner Prosesus vajinalis oblitere olur.

55 İnmemiş Testis Neden?

56 İnmemiş Testis - Terminoloji İnmemiş Testis Testis abdominal veya inguinal bölgede lokalize, normal yolunda, gubernekulumla ilişkili Kriptorşizm Palpe edilebilen testis yok, intraabdominal veya testis yok (anorşi) Ektopik testis Testis cilt altında, perinede, uylukta, penis üzerinde palpe edilebiliyor. Gubernekulumla ilişkisi bozuk

57 İnmemiş Testis - Terminoloji Gliding Testis Testis skrotum girişinde veya girişin üzerinde palpe edilebiliyor, skrotuma getirebilir ancak bırakır bırakılmaz yukarı kaçar. Retraktil Testis Hipermobil testis. Genelde skrotumda veya supraskrotal. Kolaylıkla skrotuma indirilebiliyor Hemen yukarı çıkmaz, bir süre sonra kremesterik refleksle tekrar yukarı çıkıyor. Spontan inişler var

58 İnmemiş Testis Tipleri Lokalizasyon %72 inguinal %50 sağ taraf %20 preskrotal %25 sol taraf %8 abdominal %20 bilateral

59 İnmemiş Testis Sıklık Prematür %20-30 >2500 gram Doğum % ay % yaş %0.7-1

60 İnmemiş Testis Risk Faktörleri Doğum ağırlığı <2500 ve prematürelik Perinatal asfiksi Plasental yetmezlik Maternal diyabet Gebelik toksemisi Çevresel faktörler Organoklorokinler Fitalat monoesterleri Annenin sigara içmesi

61 İnmemiş Testis Tanı Fizik Bakı Sakin, sabırlı Ilık ortam Tecrübe Mikropenis varlığı Hipospadias varlığı USG MRG Laparoskopi

62 İnmemiş Testis Tedavi Erken tedavi fertiliteti artırır (6 ay- 1 yıl) HCG 1500 Ü/m2/doz, haftada 3 gün, 4-6 hafta Ne kadar kaudalde, çift taraflı ise başarı yüksek Etki, yan etki GnRH? HCG ve cerrahi Cerrahi

63 İnmemiş Testis UZLAŞI

64 İnmemiş Testis - SONUÇ İnmemiş testis tanısı için doğru muayene yapılmalı Yenidoğanda ele gelen inmemiş testisin skrotuma inişi için 6 aya kadar beklenir. Tedavi 1 yaşından önce tamamlanmalı Ele gelmeyen testislerde ileri inceleme yapılmalı, CFB atlanmamalı

65 İnmemiş Testis - SONUÇ Hipospadias, mikropenis, dismorfik bulgular v.s aranmalı, varsa ileri inceleme yapılmalı, Hormonal tedavi erken yaşlarda ve bilateral olgularda daha başarılı? Tedavi ile inen ve retraktil testislerde takibe devam edilmeli Çocuklarda testislerin inişi puberteye kadar düzenli kontrol edilmeli

66 Son Mesajlar Erkek genital sorunlarda Androjen fazlalığı, androjen eksikliği akla gelmeli Testis muayenesinde sabır, tecrübe Hipoglisemi, sarılık + mikropenis Mikropenis + inmemiş testis + hipospadias Bilateral inmemiş testis incelenmesi gerekir

67 Hekimlik sanattır Soru-katkı? Teşekkür ederim.