Dr. Nilgün Çakar. 8.Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi Antalya 2014

Transkript

1 Dr. Nilgün Çakar 8.Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi Antalya 2014

2 Sistemik Lupus Eritematozus Kronik, tekrarlamalar gösteren, çoklu organ ve sistemi tutan otoimmün bir hastalık Damar ve bağ dokusunda yaygın inflamasyon

3 Çocuklarda lupus K/E: prepubertal 2:1, adolesan 4,5:1,erişkin 8:1 SLE nin %15-20 si 16 yaşından önce başlar İlk belirti olarak renal tutulum oranı %60-80 Renal, hematolojik ve nöropsikiyatrik hastalık erişkinlerden daha sık ve daha ağır seyirli Çocuklarda LN relaps oranı %35-45, erişkinlerde %20-32 Diyaliz ihtiyacı (çocuklarda %19 erişkinlerde %5.7) Tucker et al, 1995; Yu et al, 2006; Mok, 2006; Chen et al, 2008; Gibson et al, 2009

4 Etyoloji Genetik (SNP) Epigenetik (DNA metilasyonu) Çevresel nedenler (UV, enfeksiyon, ilaç) Hormonal

5 Patogenez Apopitozun artması, artıkların temizlenememesi İmmün kompleks birikimi Kompleman aktivasyonu

6 Ann Rheum Dis 2010;69:

7 Endo BM eritrosit Y Y C İmmün kompleks oluşumu Intima Kompleman fiksasyonu eritrosit Y Y C C C Y İnflamatuvar, vazoaktif ve kemotaktik mediator salınımı Endotelin parçalanması BM da kalınlaşma İnflamatuvar hücre infiltrasyonu Doku hasarı

8 SLE tanısında Klinik bulguların hastalığa özgül olmaması, bulguların ilerleyen dönemlerde orta çıkması tanıyı zorlaştırır Çocukların %40-90 da bulgular özgülleşmemiştir. ACR tanı (1997 ) ölçütlerine uygunluk göstermeyebilir (11 ölçütten 4 ü varsa tanıda duyarlılık %96, özgüllük %100) Klinik şüphe önemli

9 SLE immünolojik ve klinik tanı ölçütleri (SLICC-2012) Klinik ölçütler 1. Akut kutanöz lupus 2. Kronik kutanöz lupus 3. Oral veya nazal ülserler 4. Skar olmaksızın alopesi 5. Sinovit 6. Serozit 7. Böbrek tutulumu 8. Nörolojik tutulum 9. Hemolitik anemi İmmünolojik ölçütler 1. ANA 2. Anti dsdna 3. Anti-Sm 4. Antifosfolipid antikor, LA, yalancı pozitif WDRL, AC (IgA,M,G), anti-2- glikoprotein I(IgA,M,G) pozitifliği 5. C3, C4, CH50 düşüklüğü 6. Direkt coombs pozitifliği- hemolitik anemi olmaksızın 10. Lökopeni 11. Trombositopeni

10 Çocuklarda lupus nefriti Renal tutulum riski erişkinlerden yüksek (OR ) Glukokortikoid ve immünosüpresif ilaçları yetişkinlere göre daha yüksek dozlarda alılar. Kompansatuvar glomerüler hipertrofi ile böbrek fonksiyonlarının daha uzun süre korunması daha iyi, ancak hiperfiltrasyon glomeruloskleroza neden olabilir Tedaviye yanıtlar erişkine benzer.

11 Lupus nefritinde tanı ACR ölçütlerine göre Proteinüri 0,5 gr/gün üzerinde spot idrar prot/cre>0,5 İdrar test çubuğu ile +++ ve /veya Sellüler silendirler (eritrosit, granüler, tübüler veya karma) Biyopsi İmmün kompleks Nefritin glomerulonefriti şiddeti SLE nin klinik belirti ve bulguları ile ilişkili değildir

12 Böbrek tutulum bulguları hastaların %40-75 inde Histolojik bulgular %90 ında Asemptomatik hastalarda Mezanşiyal depolanma ve hafif mezanşiyal proliferasyon sık Diffüz proliferatif GN (silent lupus nefriti) seyrek

13 LN de böbrek biyopsi endikasyonları SCr de açıklanamayan yükselme (sepsis, hipovolemi, ilaçlar Proteinüri >1 gr/gün, prot/cre >2 Proteinüri >0,5 gr/gün, prot/cre >0,5 + hematüri >5hpf Proteinüri >0,5 gr/gün, prot/cre >0,5 + sellüler silendirler GFR<30 ml ise; böbrek boyutları normalse ve/veya aktif idrar bulguları varsa biyopsi yapılmalı (erişkinde >9 cm) Biyopsi ilk 1 ay içinde yapılmalı, hemen yapılamıyorsa yüksek doz glukokortikoid tedavisinde gecikilmemeli

14 LN-Böbrek biyopsi bulguları Yeniden gözden geçirilmiş 2003 (ISN/RPS) sınıflama sistemine göre yapılır Alınan örnek en az 10 (8) glomerül içermeli IM (HE,PAS,Masson tricrom, Silver) İF (IgG, IgA,IgM,C3,C1q,, hafif zincirleri ) EM (proliferatif ve MN LN) Aktif ve kronik bulgular değerlendirilmelidir

15 ISN/RPS 2003 sınıflaması Klas I Minimal mezanşiyal lupus nefriti Klas II Mezanşiyal proliferatif lupus nefriti Klas III Fokal lupus nefriti (glomerüllerin <%50 inde ) III A aktif III A/C aktif ve /kronik III C/ kronik Klas IV Diffuz lupus nefriti (glomerüllerin % 50 ) Diffüz segmental (IV-S, Diffüz global (IV-G) IV A aktif IV A/C aktif ve /kronik IV C/ kronik Klas V Membranöz lupus nefriti klas III veya klas IV ile birlikte olabilir sklerotik lezyon içerebilir. Klas VI Sklerotik lupus nefriti glomerüllerin % 90 dan fazlasında rezidüel aktivite olmaksızın global skleroz

16 2003 ISN / RPS Klas III C1q IgG

17 2003 ISN / RPS Klas IV S 2003 ISN / RPS Klas IV G IgG C3

18 2003 ISN / RPS Klas V C3

19 Kombine Klas V (Klas III, IV) segmental endokapiller proliferasyon GBM de subepitelyal depozitler

20 Aktivite indeksi (lezyon puanı 0 3, en çok 24 puan) Hipersellülarite Lökosit eksüdasyonu Karyoreksiz /fibrinoid nekroz (ağr 2) Sellüler kresentler (ağr 2): Hyalen birikimler: wire loop veya kapiller looplarda hyalen trombüsler İnterstisyel inflamasyon

21 Kronisite indeksi (lezyon puanı 0-3, en çok 12 puan) Glomeruler skleroz Fibröz kresentler Tübüler atrofi İnterstisyel fibrozis

22 Prognoz ve risk değerlendirmesi Demografik: Çocuk, erkek, ırk, düşük sosyoekonomik koşullar, Klinik : HT; böbrek dışı ağır tutulum; tedaviye direnç, alevlenmeler, hamilelik Laboratuvar : Nefritik idrar sedimenti; azotemi; anemi; trombositopeni; APLA; TMA; C3; anti-dna, persisten ağır NS Histolojik: Proliferative GN ; miks membranöz GN (class III-IV); sellüler kresent; fibrinoid nekroz; yüksek aktivite indeksi (>12); orta-ağır kronisite indeksi (>3); aktif (selluler kresentler ve kronik (interstisyel fibrozis) histolojik bulguların birlikte olması; yoğun subendotelyal birikimler

23 Lupus nefritinde tedavi Adjuvan tedaviler İmmünsüpressif tedaviler Başlangıç tedavisi İdame tedavi Relapsların tedavisi Dirençli hastaların tedavisi

24 Adjuvan tedavi Hidroksiklorokin 5-7 mg /kg/max 400 mg Alevlenme riskini Doku hasar riskini (böbrek ve kardiyovasküler hasarı) Pıhtılaşma olaylarını Işıktan korur Lizozomal stabilizasyon (apopitoz üzerine etkili) İmmunosuppresyon Antijen prezentasyonunu, prostoglandin yapımını, lipid peroksidasyonunu, proinflammatuvar sitokin yapımını baskılar Ann Rheum Dis 2012;71:

25 Adjuvan tedavi ACE inhibitörleri Proteinüri>0,5 g/gün Statin: LDL kolesterol >100 mg/dl Aşılamalar, Vitamin D, Asetil salisilik asit APS de Antikoagülan tedavi: Nefrotik sendrom var ve Salb< 2g/dl ve APS varsa Ann Rheum Dis 2012;71:

26 Lupus nefritinde immünsüpressif tedavi Glükokortikoidler Siklofosfamid Mikofenolat mofetil Azathioprin Kalsinörin inhibitörleri Biyolojik ilaçlar

27 American College of Rheumatology Guidelines for screening, treatment and management of lupus nephritis ( ACR 2012) Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association (EULAR / ERA-EDTA ) Recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. 2012

28 Klas I Lupus nefriti KDIGO Klinik bulgu vermez Uzun dönemde böbrek fonksiyonları bozulmaz Böbrek dışı bulgular tedavi edilir Kidney Int Supp 2012: 2:

29 Klas II Lupus nefriti KDIGO Proteinüri <1 g/gün ise Klas I gibi böbrek dışı bulgular için tedavi (2D) ve ACEI Proteinüri >3 g/gün ise steroid veya kalsinörin inhibitörleri (2D) (FSGS, MDNS gibi) Kanıta dayalı tedavi önerileri yok Podosit hasarı Glomerül kapiller duvarında immün kompleks birikimi ve endokapiller proliferasyon yok Kidney Int Supp 2012: 2:

30 Klas V Lupus nefriti- KDIGO 2012 Böbrek fonksiyonları normal Nefrotik düzey proteinüri yok ACEI, antihipertansif tedavi Böbrek dışı bulguların tedavisi için STR, immünsüpressif (2D) Saf Klas V LN de nefrotik düzey proteinüri varsa STR ve immünsüpressif ilaç CYC (2C), CNI (2C), MMF (2D), AZA (2D)

31 Klas VI Lupus nefriti- KDIGO 2012 Glomerüllerin>%90 ı sklerotik, interstisyel fibrozis ve tubuler atrofi var İmmünolojik aktivite bulgusu yok Böbrek dışı bulguların tedavisi için STR, immünsüpressif (2D) Antiproteinürik ve antihipertansif tedavi

32 Klas III-IV proliferatif LN ve karma Klas V+ (III/IV) Lupus nefriti tedavisi

33 Glukokortikoidler Steroidler bütün tedavi tiplerinde hastalığın hızla kontrol altına alınmasını sağlar IV metil prednisolon plasmositoid dendritik hücrelerin sayısını azaltarak interferon gen ekspresyonunu önler Günlük oral str den daha etkili (30 mg/kg max 1000 mg) Yan etkiler daha az İdame tedavi.. Günlük oral str, Yan etkiler Kuşingoid görünüm, akne, hirşütizim, osteoporoz, boy kısalığı,

34 Proliferatif LN-Siklofosfamid tedavisi National Institute of Health NIH IV CYC (0,5-1 g/m 2 ) 6 doz/ayda 1, daha sonra 3 ayda bir, 2 yıla tamamlanır Metil prednisolon CYC i izleyen aylarda Bu tedavinin kısa süreli (6 aylık tedaviden) daha iyi olduğu, relapsları önlediği gösterilmiş CYC toksisitesi, <30 yaş altında amenore %12-43 Vakaların 1/3 ünün tedaviye yanıtı yetersiz

35 Siklofosfamid İV tedavide Toksisite daha az Hastalık kontrolü daha iyi Doz böbrek fonksiyonlarına göre ve lökosit sayısına göre ayarlanmalı

36 IV pulse CYC komplikasyonları Bulantı, kusma Hemorajik sistit (Mercaptoethane sulfonate sodium (MESNA) (%20-30 Mesna/CYC) Lökopeni ( gün BK sayımı) Saçlarda geçici azalma incelme Herpes zoster riskinde artma (disemine HSV nadir) İnfertilite Amenore ( gonadotropin antagonistleri: leuprolide 3.75 mg sc, CYC den 2 hafta önce) Gonadal disfonksiyon yaş ve pulse CYC sayısı ile ilintili 15 dozdan sonra ve 31 yaşın üzerinde risk daha yüksek Malignite

37 Düşük doz IV CYC - EURO-LUPUS çalışması Düşük Doz IVCYC (500 mg / 2 h bir- 6 doz) Hafif orta derece (ort SCr 1,2 mg/dl) LN Class III-IV (ClassV+III/IV) - 90 hasta 1. Grup Yüksek doz IV CYC 6 ay 0.5-1gr/m2-6 ay- sonra 3 ayda 1 2. Grup Düşük Doz IV CYC (500 mg / 2 h bir- 6 doz) idame AZA Her iki gruba Pulse MP -3 gün, sonra giderek azalan dozlarda oral str Ort. remisyon zamanı 9 ay 10 yıllık izlemde sağkalım %92 Ağır LN de??

38 Siklofosfamid tedavisi Başlangıç tedavisi ACR-2012 Yüksek doz IV CYC (0,5-1 g/m 2 ), 6 doz/ayda bir İdame AZA veya MMF (A) Düşük Doz IV CYC (500 mg/m 2 / 2 h bir- 6 doz) İdame AZA veya MMF (B)

39 Ağır lupus nefritinde başlangıç tedavi GFR ml/dk 1,73 m2 Kresent >%25, Nekroz varsa IV Pulse MP IV CYC yüksek doz Ayda bir, 6 ay mg

40 Azathioprin başlangıç tedavisinde kullanılabilir mi? Alman LN Çalışma Grubu (Arthritis Rheum. 2007) 87 Avrupalı hasta AZA+IV MP IV CYC + oral steroid AZA tedavisinde 2. yılda biyopside kronisite indeksi daha yüksek 5,7 yıllık izlemde SCr de ikiye katlanma (%16 %8), Relaps sıklığı AZA da daha fazla (%38 %10) AZA; beyaz kadınlarda gonad toksisitesinden korunmak amacı ile hafif proliferatif ve MN de tercih edilebilir Başlangıç tedavisinde AZA önerilmiyor (ACR 2012)

41 Mycophenolic Acid Başlangıç tedavi MMF (1B) Mycophenolat mofetil (MMF) 600 mg/m 2 /doz x 2/gün (hedef 2x1500 mg/gün) Mycophenolat sodyum (empa) 400 mg/m 2 x 2 /gün (hedef 1080 mgx2/gün) Başlangıçta 2 hf ara ile sonra ayda bir KCFT, scre SCr %30 artarsa veya lökopeni (<1300 /mm3) ilaç kesilmeli Gebelikte kullanılmamalı

42 Klas III-IV Lupus nefriti Başlangıç tedavisinde izlem KDIGO İlk 3 ayda serum Cre yükselirse başlangıç tedavisinde kullanılmayan diğer ilaç ile değişim yapılır veya tedaviye yol göstermesi için biyopsi tekrarlanır ACR-2012 Proteinüride ve SCr de %50 den fazla artış yoksa CYC veya MMF ile yapılan başlangıç tedavisinde 6 ay içinde (steroid dozu dışında) değişiklik yapılmamalı (A)

43 EULAR KDIGO Tam remisyon Proteinüri <0,5 gr/gün veya İdrar Pr/Cr<0,5 GFR normal veya normale yakın (daha önce yüksekse normale %10 yakın) Proteinüri <0,5 gr/gün GFR normal Parsiyel remisyon Kötüleşme Proteinüri de %50 azalma, (nefrotik düzeyin altı) normal veya normale yakın GFR ye 6-(12 )ayda ulaşılmış olmalı GFH da iyileşme veya %25 stabilleşme, İdrar Pr/Cr oranında >%50 azalma veya nefrotik düzey proteinüri varsa idrar Pr/Cr<3 Sebat eden SCre de >%25 artma

44 İdame tedavi (Başlangıç tedavisine iyi yanıt alınanlarda) Aspreva Lupus Management Study (ALMS) 370 hasta Başlangıç: MMF / IV CYC (yan etkiler ve etkinlik benzer) İdame: MMF / AZA+ 10 mg oral STR 3 yıl sonunda MMF daha iyi (ölüm, SDBY, alevlenme, 2xSCr, yan etki) Lupus 2010:19 Abstr. Suppl.

45 İdame tedavi (Başlangıç tedavisine iyi yanıt alınanlarda) MAINTAIN Nephritis Trial (105 hasta) Başlangıç Düşük doz IV CYC (500 mg, 6 doz 15 gün ara ile ) + oral STR İdame MMF / AZA+ oral STR 4 yıllık izlemde sonuçlar ve yan etkiler farklı değil Ann Rheum Dis. 2010(69)12:

46 Klas III-IV Lupus nefriti İdame tedavi - KDIGO 1. Azathioprin (1,5-2 mg/kg/gün) / MMF (1-2 gr/gün) Düşük doz steroid 10 mg/gün prednizon (1B) 2. MMF veya AZA yı alamıyorsa CNI (2C) Tam remisyona ulaştıktan sonra en az 1 yıl idame tedaviye doz azaltılmadan devam edilmeli (2D) İdame tedavinin 12. ayında tam remisyona ulaşılamadı ise tedavi değişikliği için biyopsi tekrarlanmalı (önerme derecesi yok) İdame tedavi azaltılmaya başlandığında SCr /proteinüri artıyorsa önceki ilaç dozlarına dönülmeli (2D) Kidney Int Supp 2012: 2:

47 Başlangıç tedavisine yanıt alınamayanlarda tedavi ACR-2012 MMF /CYC ile 6 ayda remisyon sağlanamazsa (C) MMF almışsa CYC CYC almışsa MMF + iv Pulse MP (1000 mg / 3 gün) Rituximab (C) CNI?

48 Lupus nefriti relapsı - tanı ve sınıflama-kdigo Hafif böbrek relapsı Orta böbrek relapsı Ağır böbrek relapsı Glomerüler hematüride artış <5->15 E, >2 akantosit ve /veya 1 eritrosit, lökosit silendiri, (enfeksiyon olmaksızın) veya her ikisi Bazal Cre; < 2 mg/dl ise 0,2-1 mg/dl yükselme 2 mg/dl ise 0,40-1,5 mg/dl yükselme ve/veya İdrar prot/cre < 0.5 den 1 e yükselmişseabsolu artış < den 2 ye yükselmişse absolu artış <5 Bazal Cre; <2 mg/dl ise 1mg/dl artış 2 mg/dl ise 1,5 mg/dl artış ve/veya idrar prot/cre oranının >5 olması

49 Lupus nefriti relapsı -KDIGO Tam veya parsiyel remisyondan sonra relaps oldu ise başlangıç ve idame tedavisi verilir (2B) CYC toksisitesinden endişe ediliyorsa MMF verilebilir (2B) LN sınıfının değiştiği düşünülüyorsa veya SCre/protein artışı varsa (aktivite/kronisite) biyopsi tekrarı önerilir Kidney Int Supp 2012: 2:

50 Biyolojik ilaçlar Ritüximab (anti-cd20 monoklonal antikor) Ocrelizumab (humanize anti-cd20 antikoru) Belimumab (anti-blys [ B-lenfosit stimulatör]) Abatacept (CTLA-4 immunoglobulin) T hücrelerinde CD28 stimülasyonunu engeller

51 Rituximab Konvansiyonel tedaviye (CYC, MMF) dirençli vakalarda, kontrolsüz, gözlemsel sonuçlar iyi 7 gözlemsel çalışmanın metaanalizinde kısmi ve tam yanıt %69, MN de yanıt düşük

52 Aktif proliferatif lupus nefritinde rituximab etkinliği: The Lupus Nephritis Assessment with Rituximab study (LUNAR) RTX+MMF+STR / Plasebo +MMF+STR 144 hasta, class III/IV LN 1,15,168,182. günlerde 1000 mg Rituximab MMF 1,5 gr---3 gr 52. Hf tam veya parsiyel remisyon Rituximab %56.9 Plasebo %45.8 Serolojik iyileşme ve STR dozu rituximab grubunda daha iyi Ağır hastalarda 2. basamak tedavi! Arthritis Rheum. 2012; 64(4):

53 18 erişkin hasta; konvansiyonel tedaviye yanıt alınamamış, aktif LN, Rituximab öncesi tekrar biyopsileri yapılmış Rituximab 1 gr + IV CYC 500mg + pulse MP 500 mg hf ara ile 2 kez Oral steroid ve hidroksiklorokine devam edilmiş

54 Rituximab tedavisinin 6. ayında 11/18 hastada tam remisyon 2/18 hastada parsiyel remisyon %72 Ortalama izlem süresi 5 yıl (2-7 yıl) 7 hastada alevlenme (5 böbrek, 5 böbrek dışı) 5/18 hastada SDBY SDBY gelişen 4 hasta ClassIV G, 1 hasta ClassV

55 12 çocuk, (8 aktif yeni tanı DPGN diğerleri 3 ay süre içinde str dozu azaltılamayan) 6 ayda bir 15 gün ara ile Rituximab (750mg/m 2 -max 1 gr) ve CYC 3 kür Aktif DPGN olanlara ek olarak 6,10,14. haftalarda CYC (750 mg/m 2 )verilmiş 5 yıl izlenmiş

56 Lehman et al. Pediatric Rheumatology 2014,12:3

57 Ocrelizumab Randomize, Çift-kör Faz 3 III BELONG Çalışması 381 hasta Plasebo +OCR 400 mg / OCR 1000 mg IV 1.,15 gün ve 16 haftada 1 MMF (3 g/g) / IV CYC (500 mg 2 h / 6 doz sonra AZA + STR 48. hafta Renal yanıt OCR grubunda %12 daha iyi OCR ye MMF ilavesi daha fazla yarar sağlamıyor. Enfeksiyon OCR+CYC tedavisi sadece CYC den daha iyi Arthritis Rheum 2010;62 Suppl 10 :1455

58 Belimumab (anti BLyS/BAFF) Lupus için FDA onaylı ancak LN de kullanılmadı SLEDAI>6 olan Lupuslu, diğer tedavilere dirençli, seropozitif hastalarda 10 mg/ay 52. haftada Proteinüride ve renal alevlenmede azalma (p<0,0631)

59 Proliferatif LN tedavi ACR-2012 MMF 2-3 g/gün 6 ay + pulsemp i.v 3 gün prednisolone mg/kg /gün, etkin en düşük doza azalt ( kresent varsa1 mg/kg/gün) İyileşme VAR 6 ay İyileşme YOK MMF 1-2 g/gün Veya AZA 2 mg/kg per day +/- düşük doz günlük STR Pulse CYC (düşük veya yüksek doz + pulse STR sonra günlük STR İyileşme VAR İyileşme YOK MMF 1-2 g/gün veya AZA 2 mg/kg gün +/- l düşük doz günlük STR Rituximab veya calcineurin inhibitorleri + STR

60 Proliferatif LN tedavi ACR-2012 CYC + pulsemp i.v 3 gün prednisolone mg/kg /gün, etkin en düşük doza azalt ( kresent varsa1 mg/kg) Düşük doz CYC 500 mg i.v, 2 h da bir 6 doz İdame MMF veya AZA İyileşme VAR MMF 1-2 g/gün Veya AZA 2 mg/kg /gün +/- düşük doz günlük STR veya 6 ay İyileşme VAR Yüksek doz CYC mg/m2, iv/ay 6 İdame MMF veya AZA İyileşme YOK MMF 2-3 g/gün 6 ay + Pulse STR sonra günlük STR MMF 1-2 g/gün veya AZA 2 mg/kg gün +/- l düşük doz günlük STR İyileşme YOK Rituximab veya calcineurin inhibitorleri + STR

61 SLE ve antifosfolipid ilişkili nefropati Lupus ve APS ilişkili nefropati ( APSN) varsa Hidroksiklorokin ve /veya antiagregan, antikoagülan tedavi Ann Rheum Dis 2012;71:

62 Vasküler hastalık-ln Böbrekte fibrinoid nekroz ve küçük arter ve arteriollerde daralma ( bland vaskülopati), Trombotik mikroanjiyopati, Renal ven trombozu Trombotik mikroanjiyopati, trombotik trombositopeni varsa; Tedavi: Plazma değişimi

63 LN izlem-serolojik testler Anti-dsDNA antikor titresinde artış C3 düşüklüğü Aktif böbrek hastalığında anti-c1q ve antinukleozom antikorların özgüllük ve duyarlılığı daha yüksek Proteinüride artış yoksa C3,(C4) düşüklüğü aktivasyonu göstermede yeterli değil, yakın takip gerekli

64 Son dönem böbrek hastalığı ve diyaliz SDBH hastaların % sinde gelişir. Diyaliz gerektiren hastaların % 5 -% 10 da diyalizin sonlandırılması, böbrek fonksiyonlarında iyileşme mümkün olabilir (ATN, kresentik GN) İmmunsupresif tedaviye diyaliz sırasında da (diyalizden 8 ila 10 saat önce pulse IV MP, IV CYC 0,4-0,5 gr / m 2 ile) devam edebilir. SCr 5 mg / dl, inaktif idrar sedimenti varsa, böbrek küçülmüşse ve/veya Class VI böbrek biyopsi bulguları varsa immunsupresif tedavi kesilebilir

65 Son dönem böbrek hastalığı ve diyaliz Böbrek yetmezliği gelişen hastalarda SLE aktivitesi azalır Hastaların %50 sinde hastalık aktivitesi devam eder. Bunu üreminin komplikasyonlarından ayırt etmek zor olabilir. APLS varsa, HD de vasküler yolun tromboz riski artar. PD yapılanlarda Enfeksiyöz komplikasyonlar (peritonit ve / veya çıkış-yeri enfeksiyonları) ve immunosüpresif ilaçların kullanımı Hipoalbüminemi Kardiyovasküler mortalite artar

66 Kronik böbrek yetmezliği yönetimi Kalıcı proteinüri, hipertansiyon, dislipidemi böbrek fonksiyonlarının bozulmasında rol oynar Dehidratasyon, Anemi Eritropoietin kullanımı Nefrotoksik ilaçlar ve kontrast ajanlara maruziyetin azaltılması Fosfatın barsaktan emilimininin azaltılması Metabolik asidozun tedavisi Protein ve tuz alımının sınırlanması

67 Böbrek nakli Diyalize girmeden de Tx yapılabilir. Hastalığın inaktif olduğunun saptanması için 3-6 ay beklenebilir Canlı donörden ve preemptif nakil sonuçları daha iyi Graft sağkalımı diğer hastalıklardan farklı değil Hastalık rekürrens oranı düşük (%2) APL antikorları yüksek olan hastalara perioperatif antikoagülan verilmeli Proteinüri ve düşük C3, SLE rekürrensini gösterir. Graft sağkalımını etkiler

68

69

70 LN de immünsüpressif tedavi endikasyonları ve hedef Böbrek fonksiyonlarını korumak Alevlenmeleri önlemek İlaç yan etkilerinden kaçınmak Yaşam kalitesini ve süresini uzatmak

71 Hasta izlemi ve prognoz değerlendirimi (EULAR/ERA - EDTA) Vizit aralığı ilk 2-4 ay 2-4 hafta ara ile sonra yanıta göre, yaşam boyu 3-6 ayda bir Aktif LN de her vizitte KB, Vağ, hemogram, Cre (egfr), Salb, proteinüri, idrar sedimenti, C3, C4 ve ANA, Antids DNA Başlangıçta APLA, lipid profili, sonra aralıklı SCr, egfr, proteinüri, Hb, KB uzun dönem prognozda önemli Ann Rheum Dis 2012;71:

72 NIH protokolü EURO LUPUS çalışması Oral siklofosfamid MMF Siklofosfamid IV CYC (0,5-1 g/m 2 ) 6 doz/ayda 1 Düşük Doz CYC (500 mg / 2 h bir- 6 doz) 1-1,5 mg/kg/g max 150 mg/gün 2-4 ay - MMF yok yok yok 3 gr/gün 6 ay RKÇ ile ağır prolifertif LN yararı evet Test edilmemiş Test edilmemiş Test edilmemiş Kidney Int Supp (2012)2:

73 Kalsinörin inhibitörleri Siklosporin ve Takrolimus, T- hücre aracılı yanıtı baskılar. Takrolimus kat daha potent. Takrolimus CsA dan daha az hipertansiyon, hiperlipidemi ve hipertrikoz yapar, böbrek yetmezliği riski farklı değil

74 Lupus nefritinde immünsüpressif tedavi (ACR) Biyopsi bulgularına göre karar verilmeli Klas III A, IIIA/C (V) ve IVA, IVAC ( V) ve, Klas V LN de yeterli doz ACEI kullanılmasına rağmen proteinüri 1g/gün üzerinde ise immünsüpressif tedavi verilir Çocuklarda tedavi protokolleri erişkindeki gibi Ann Rheum Dis 2012:71:

75 22 çocuk DPGN ( ) Başlangıç IV Pulse MP 3 gün1 g/m 2, CYC 750 mg/m 2 6 ay Remisyon %69 Nephrology ;17 (2012)

76 İdame ay 3 ayda bir 2 yıl iv CYC 2. Azathioprine 1 2 mg/kg / gün 3. MMF 1 2 g/gün Relaps %58,8 3 ayda bir iv CYC alan 6 hastada % 60, AZA alan grupta 11 hastada %44.4 MMF alan grupta 3 hastada %100 Nephrology 17 (2012)

77 Mycophenolic acid T ve B lenfosit aktivasyonunu inhibe eder. MPA : morfolinoethyl ester (mycophenolate mofetil, veya MMF) / (enteric-coated mycophenolate sodium, veya empa). 720-mg empa 1- g MMF ile eşdeğer Doz bağımlı yan etkiler lökopeni, bulantı, kusma, ishal, ve enfeksiyon

78

79 Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance CARRA-2012 Arthritis Care Resarch 2012; 64(3):