Metabolik Kemik Hastalıkları

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Metabolik Kemik Hastalıkları Özgür Baysal Kemik mineral hemostazındaki değişikliklere bağlı olarak kemiğin şeklinde, gücünde ve içeriğinde meydana gelen bozulmadır. Vücutta kalsiyum fosfor dengesinin bozulması sonucu meydana gelir. Vücutta elektrolit dengesinin sağlanmasında hormonlar (parathormon, kalsitonin ve D vitamini), iyonlar (Ca, P, Mg), dokular (deri, kemik, bağırsak, böbrek) rol oynar. Elektrolit dengesizlikleri özellikle çocuklarda, kemiklerin epifiz bölgeleri kemikleşmede çok aktif olduğundan, hastalık durumlarında epifizyal bölgeler daha fazla etkilenir. 1. Rikets (Raşitizm) Büyüyen çocukta hücre dışı kalsiyum, fosfor veya her ikisinin eksikliğinin büyüme plağı gelişimini ve iskelet mineralizasyonunu etkileyerek klinik deformitelere yol açmasıdır. Etyoloji; Vitamin D eksikliği (Nutrisyonel, yetersiz güneş ışığı maruziyet) Vitamin D dirençli rikets ( hipofosfatemik rikets, 1-25 dihidroksi vitamin D üretiminde azalma, otojen 1-25 dihidroksi vitamin D ye karşı organ duyarsızlığı, Renal tübüler asidoz) Gastrointestinal bozukluklar (gastrik raşitizm, hepatobiliyer raşitizm, enterik raşitizm) Raşitizmin nadir formları (yumuşak doku- kemik tümörleri ile birlikte, fibröz displazi ile birlikte, antikonvulzan ilaçlar ile birlikte) Renal osteodistrofi DOI: /DERMAN.3522 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Özgür Baysal, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kartal, İstanbul, Türkiye. drozgurbaysal@gmail.com GSM: Derman Tıbbi Yayıncılık 351

2 Çocuklarda huzursuzluk, Hareketlerde yavaşlık, genel kas güçsüzlüğü Karın bombedir, Oturma, ayağa kalkmada ve yürümede gecikme Erken kemik bulguları olarak ayak bileği, el bileği ve dizlerde hafifçe kalınlaşma Raşitik tespih, Harrison oluğu Pektus karinatum Kısa boy Dişlerin çıkmasında geçikme ve diş minelerinde etkilenme Genu valgum, coxa vara Radyolojik özellikler (Şekil 1) Kemikte yaygın osteopeni, korteks incelmiştir Büyüme plağında genişleme Fize komşu metafizde diş fırçası görünümü Metafiz genişlemiş, kadeh şeklini almış ve yayvanlaşmıştır Raşitizm devam ederse uzun kemiklerde, kotlarda, vertebralarda ve pelviste deformiteler gelişir. Torakolomber kifoz; kedi sırtı deformitesi Şekil 1. Kemiklerde yaygın osteopeni, metafizlerde diş fırçası görünümü Vitamin D desteği (tedavi süresi 6-10 haftadır). başlangıcından 2-4 hafta sonra radyolojik olarak mineralizasyonda düzelme Eğer çocuk vitamin D tedavisine cevap vermiyorsa akla Vitamin D dirençli rikets gelmelidir. D vitamine dirençli rikets (Ailesel hipofosfatemik rikets) Diyetle yeterli D vitamini alınmasına rağmen, kemiğin mineralizasyonunda defekt. 4 grup olsa da en sık görülen X e bağımlı dominant tip dir. Temel sorun; Renal tübülüslerde fosfat tutulumunda yetersizlik; fosfat diyabeti ve hipofosfatemi 352 Derman Tıbbi Yayıncılık

3 Nutrisyonel raşitizmden biraz daha ileri yaşta görülür. Daha çok kemiksel deformiteler ön plandadır. Geç yürüme ve alt extremitede açısal deformiteler (genu valgum), tibia da anterolateral bowing artmıştır. Üst extremitelerde aynı deformiteler görülebilir, ancak ağırlık yüklenmesi olmadığından deformiteler daha düşük derecedir. Laboratuar Bulguları Kan Ca seviyesi normal ya da normale yakındır. Serum D vitamini ve PTH hormon normaldir. Serum fosfat düzeyleri düşüktür. İdrarda fosfat miktarı artmıştır. Serum ALP artmıştır. Medikal tedavisi; pediatrik nefrologlar tarafından düzenlenir. Yüksek doz Oral Fosfor ve D vitamini. komplikasyonu olarak böbrek taşları dikkat edilmelidir. Ortopedik tedavi Gelişen deformiteler için çok seviyeli osteotomiler gereklidir. Tespit yöntemi olarak k telleri, external fiksatörler, plak ya da çivi kullanılabilir. Tekrarlayan deformiteler osteotominin sık görülen komplikasyonudur. Bu nedenle erken dönemde görülen deformiteler hemen düzeltilmemelidir. Prematürlerde raşitizm; Nutrisyonel raşitizm gelişmesinde risk faktörüdür. Hepatobiliyer hastalıklar, total parenteral beslenme, diüretik tedavi diğer risk faktörleridir Bu bebeklerde patolojik kırıklar görülebilir. D vitamini replasmanı yapılır. Renal osteodistrofi Etyoloji Altta yatan bir böbrek hastalığı vardır. Glomeruler hasar nedeniyle fosfor atılımındaki yetersizlikle Hipofofatemi D vitamini üretimini durdurur Hipokalsemi PTH üretimini arttırır Serum kalsiyum seviyesinin artması için kemikten demineralizasyon olur. Renal osteodistrofideki bulgular hem raşitizm hem de hiperparatiroidizm belirtiler gibidir. Raşitik çocuklara benzer; kısa boyludur ve kemikleri kırılgandır. Extremitelerde deformiteler (özellikle genu valgum) ve kostokondral bileşkelerde raşitik tespih bulgusu görülebilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 353

4 Altta yatan hastalığı düzeltmek ve vitamin D replasmanıdır. Gelişen hafif deformiteler medikal tedaviyle düzelebilirken, Ağır deformitelerde osteotomiye ihtiyaç duyulabilir. 2. İdyopatik juvenil osteoporoz Etyolojisi bilinmemektedir. Genetik geçiş yoktur. Temel patoloji; Kemik yapım ve yıkım arasındaki dengesizliktir. Hastalık genellikle 8-14 yaşları arasında başlar ve 2-4 yıl içerisinde kendiliğinden düzelir. Çocuklarda bel ve bacak ağrıları görülür. Çocuklar yürümeyi istemez yada topallayarak yavaş yürür. Radyolojik özellikler Tüm vücutta özellikle yük taşıyan kemiklerde (vertebralar ve bacaklarda) yaygın osteoporoz görülür. Tanı Hastalığın özellikle puberteden önce başlaması, Yaygın vücut ağrısı, Vertebralarda ve alt extremitelerde yaygın osteoporoz ve kompresyon kırıkları dikkat çekicidir. Hastalık iskelet gelişimini takiben iyileşir. Ayırıcı tanı Jeneralize osteoporoza neden olabilecek tüm hastalıklar (osteogenezis imperfekta, malign hastalıklar, raşitizm, hipertiroidi, hiperparatiroidi.) dışlanmalıdır. Vertebra kırıkları için breys uygulanabilirken, uzun kemik kırıkları için uygun ortopedik tedaviler uygulanır. Uzun süreli immobilizasyondan kaçınılmalıdır. 3. Osteopetrozis Seyrek görülen bir kemik displazisidir. Osteoklastların işlevsel yetersizliklerine (timusda defekt?) bağlı olarak iskelet kortikal yapısında artışa ve kemik iliği alanlarının tıkanmasına neden olur. Kemiklerde osteoskleroz ve kemik kırılganlığında artışa neden olur. Kemik iliği yapısındaki kayıp; hastalığın şiddetine göre kan hücrelerinin üretiminde azalamaya ve anemiden pansitopeniye kadar değişik tutulumlarda kliniğe yansıyabilirken erişkin formda daha çok kemik kırıkları ile kliniğe yansır. Hastalığın 3 formu vardır; 354 Derman Tıbbi Yayıncılık

5 İnfantil form(malign)-otozomal resesif, intermediate form, erişkin form(tarda)-otozomal dominant İnfantil (malign) formda; Doğumda veya erken bebeklik döneminde ortaya çıkar. Hastalığın ilerleyişi hızlıdır. Yaygın kemik iliği tutulumu ve yaygın skleroza bağlı olarak pansitopeni tablosu; ağır anemiye ve sepsise neden olarak mortalitede başrol oynar. Bunun dışında kafa kemiklerinin büyüyerek fontanellerin kapaması sağırlık ve körlükle sonuçlanır. Ayrıca gelişen kemik kırıkları da kliniği iyice kötüleştirir. Erişkin formda; Kemik iliği tutulumu daha hafiftir. Yaşam beklentileri normal iken hastalarda hafif anemi, patolojik kırık, erken osteoartrit klinik bulgu verir. Radyolojik özellikler (Şekil 2) Kemiklerde yaygın radyodens görünüm( mermer kemik bulgusu), Omurgada ragbi jarsesi görünümü, Proksimal humerus ve distal femurda erlenmayer deformitesi Şekil 2. Kemiklerde medullar kanal kaybolmuş, kemiklerde radyodens görünüm Laboratuar Nonspesifiktir. İnfantil formda erken dönemde kemik iliği nakli gerekirken, Erişkin formda palyatif tedavi uygulanmalıdır. İyileşme normal iken iyileşme süresi uzamıştır. 4. Osteogenezis İmperfekta Kemiklerde kırığa neden olan genetik geçişli bir hastalıktır. Esas patoloji; tip 1 kollajenin (COL1A2 gen) yapımındaki defektten kaynaklanmasıdır. Hastalığın hafif tiplerinde tip 1 kollajende azalma var iken, ağır formlarda tip 1 Derman Tıbbi Yayıncılık 355

6 kollajen yapısında defektler vardır. Tip 1 kollajen; kemik, deri, tendon, bağ dokusu, kornea, sklera, dentin yapısında bulunan majör bir proteindir Hastalık klinik olarak 4 tip dir (Sillence Sınıflandırılması) (Tablo 1) Tablo 1. Sillence Sınıflandırılması Osteogenezis imperfekta Tip Genetik geçiş Sklera özellik Tip 1A, 1B OD Mavi okul çağı öncesinde başlar;işitme kaybı, dişi tutulumu(tip1a) Tip 2 OR Mavi perinatal dönemde, ölümcül tip, ağır deformitelerin eşlik ettiği ileri derecede kırılgan kemikler Tip 3 OR Normal Neonatal kırıklarla, doğum sırasında orta-ağır deformiteler, şiddetli, ilerleyici deformite oluşturur Tip 4A,4B OD Normal Ağır tip; hafif orta derecede kırılgan kemikler ve uzun kemik- omurga deformiteleri Kemiklerde kırılganlık, kısa boy Skolyoz Diş defektleri İşitme defektleri Mavi sklera Ligamentöz laksite Baziler invajinasyon Hastalığın başlangıç yaşı ne kadar erken ise hastalık o kadar ağır seyreder. Hastalığın ölümcül olmayan tiplerinde ( tip 2, 3, 4) kemik kırıkları ön plandadır. Kırıklar vücudun herhangi bir bölgesinde olabilir. Kırıklar normal sürede iyileşir. Radyolojik Özellikler (Şekil 3) Yaygın osteopeni, Korteksler incedir, Geçirilmiş kırıklara bağlı deformiteler Bifosfonat tedavisine bağlı kortikal çizgilenmeler. Şekil 3. Kemiklerde korteks incelmiş, yaygın osteopeni ve geçirilmiş kırıklara bağlı deformite Bifosfonat tedavisine bağlı kemiklerde çizgilenmeler 356 Derman Tıbbi Yayıncılık

7 Hastalığı tedavi edici bir medikal ya da gen tedavisi henüz bulunamamıştır. Hastalara kemikleri güçlendirmeye yönelik verilen kalsiyum, C vitamini, D vitamini, floris, kalsitonin, magnezyum tedavisinin yararları tartışmalıdır. Primer amaç hastayı kırık gelişiminden korumaktır. Kırık gelişiminden korunmak ve harekete izin vermek için ortezler kullanılabilir. Kırık gelişen hastalarda oluşan kallus plastik bir özellik gösterir, hasta üzerine bastığında deformiteler meydana gelir. Deformitelerin tedavisinde sofield osteotomiler (şiş kebap) ve intramedullar rodlar veya teleskopik rodlar kullanılabilir. Bifosfonat tedavisinin kırık gelişimini azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte uzun süre yüksek dozda kullanılan bisfosfanatlar; iatrojenik osteopetrozise neden olabilir. Osteogenezis imperfektalı hastalarda kırığın dışında skolyoz gelişimi diğer tedavisi zor bir durumdur. Özellikle breys tedavisine yanıt vermez. Cerrahi tedavi tercih edilir. 5. Marfan sendromu Otozomal dominant geçişli, 15. Kromozom üzerinde FBN-1(fibrillin-1) genindeki defektin neden olduğu, tipik bir fenotipik bir özellik gösteren bir hastalıktır. Hastalığın tanısı klinik olarak konur. İskelet anormallikleri (uzun extremiteler), Kardiyovaskular patolojiler, Oküler tutulum ile ilişkili bağ doku hastalığı olarak da tanımlanabilir. Ortopedik tutulum Araknodaktili, Skolyoz (%50), Protrusio asetabuli (%15-25), Ligamentöz laksite, Tekrarlayıcı çıkıklar( patella, omuz, parmaklar) Diğer organ sistem tutulumları Kardiyak anormallikler ( aort dilatasyonu, aort diseksiyonu, mitral kapak prolapsusu), Okuler tutulum (superior lens dislokasyonu(%60), Spontan pnomotoraks, pektus ekskavatum, Dural ektazi (>%60), meningosel Çoğu vakalarda asemptomatiktir, skolyoz genellikle ilk başvuru nedenidir. Marfan sendromu tanısı konan hastalara kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir. Fiziksel özellikler Her iki kollar yana doğru açıldığında parmaklar arasındak, mesafe, kişinin boyundan daha fazladır. Araknodaktili Ligamentöz laksite Skolyoz Derman Tıbbi Yayıncılık 357

8 Radyolojik Özellikler Omurga skolyoz grafileri çekilebilir. Skolyoz saptanan hastalarda MRG çekilmeli; dural ektazi açısından incelenmelidir. Skolyoz; breysleme, cerrahi tedavi Asetabuler protrusio; gözlem, semptomatik olursa cerrahi 6. Ehlers-Danlos Sendrom Hiperelastik/ kırılgan cilt, eklem hipermobilite ve dislokasyon, jeneralize ligamentöz laksite, zayıf yara iyileşmesi, erken başlangıçlı artrit ile karakterize bağ dokusu hastalığıdır. Buna ek olarak yumuşak doku ve kemik frajilite, yumuşak doku kalsifikasyonu, mitral valf prolapsusu, aortik dilatasyon, gelişimsel kalça displazisi, düztabanlık, skolyoz, pes ekinovarus görülebilir. COL5A1 veya COL5A2 mutasyonları %40-50 Fiziksel özellikler Beighton- Horan skalası ile eklem hipermobilitesi değerlendirilir. Her bir küçük parmağın hiperekstansiyonu, her bir başparmağın pasif abduksiyonu, diz hiperekstansiyonu, her bir bileğin hiperekstansiyonu, gövde öne fleksiyonu sırasında dizler hiperekstansiyonda avuç içi yere değdirilmesi değerlendirilir. Radyolojik özellikler Eklem çıkıkları ya da subluksasyonları, kifoskolyoz değerlendirilir. EKO; Aortik dilatasyon Konservatif, fizik tedavi, ortez, palyatif tedavi İlerleyici skolyoz (kifoskolyoz) durumunda cerrahi Hipermobil eklemler konservatif tedavilere dirençli ise artrodez tercih edilir 7. Juvenil idyopatik artrit (juvenil romatoid artrit) 16 yaş öncesi başlayan, eklem tutulum ile seyreden inflamatuar artrittir. Eklem tutulumu > 6 hafta uzun seyreder. En sık tutulan eklem; diz, el/el bileği, ayak bileği, kalça, vertebra Genetik olarak HLA DR4 (poliartikuler), HLADR8, DR5 (pauciartikuler) RF seropozitifliği <%15 Klinik Özellikler Eklem tutulumuna ek olarak döküntü, iridosiklit, servikal spinal tutulum (atlantoaksiyal subluksasyon), perikardit, tenosinovit, aralıklı ateş, sabah tutukluğu olabilir. Enfeksiyon mutlaka dışlanmalıdır. Hastaların %50 si sekelsiz iyileşirken %25 i hafif sekel, %25 inde ciddi artrit, körlükle seyredebilir. En iyi prognoz pauciartikuler tip, en kötü prognoz sistemik tip (Still hastalığı) 358 Derman Tıbbi Yayıncılık

9 Juvenil Romatoid Artrit sınıflandırılması Poliartikuler tip; > 5 küçük eklem tutulum ve sistemik bulgular, el/el bilek tutulum sıklıktadır. Pauciartikuler( oligoartikuler); <5 eklem tutulum, büyük eklem tutulum, en sık görülen tip, iridosiklit ve kronik üveit tutulum Sistemik tip; Still hastalığı da denir, sistemik semptomlar ön plandadır.en kötü prognoz Radyolojik özellikler Genelde bulgu yoktur. Hastalığın ileri evrelerinde eklemlerde osteopeni ve artrit Atlantoaksiyel subluksasyonu tespit etmek için stres grafileri İmmunmodulatör ilaçlar (DMARDs), yüksek doz salisilatlar, oral altın preparatları, intraartikuler streroid uygulamaları Cerrahi olarak; sinovektomi, düzeltici osteotomiler, artrodez,artroplastiler Unutulmaması gereken bu hastalarda sık göz muayeneleri gerekmektedir. siz kalan iridosiklit körlükle sonuçlanabilir. 8. Ankilozan Spondilit Primer olarak aksiyel iskeleti (omurga ve sakroiliak eklem) etkileyen, kronik, otoimmun, sistemik spondiloartropatidir. HLA-B27 (+) %90, RF (-) E/K:4 İnflamasyon, bağ ve tendonların kemiğe yapışma yerinde başlar daha sonra iyileşme döneminde inflamasyonun yerini kemik dokusu alır. Böylece hareket kısıtlılığı başlar. Entezis; bağların ve tendonların kemiğe yapışma yerlerinin inflamasyonu Sindesmofit; intervertebral disk bölgesindeki anulus fibrosus ossifikasyonu Tanı kriterleri; Bilateral sakroileit,+/- üveit, HLA B27 + Sistemik bulgular; akut anterior üveit/iritis Kalp tutulum (kalp ileti problemleri), Çıkan aort tutulum Pulmoner fibrozis Renal amiloidoz Şekil 4: Her iki elde yaygın osteoartrit Derman Tıbbi Yayıncılık 359

10 Ortopedik tutulum; Bilateral sakroileitis, Progresif spinal kifotik deformite, Servikal vertebra kırık, Büyük eklem artriti (kalça ve omuz) Adolesan erkekleri tutar. Hastalık genellikle ergenlik döneminin sonlarına doğru, yirmili yaşlarda ortaya çıkar. 11 yaşın altında hastalığın başlaması pek beklenmez. Çocuklarda tipik olarak etkilenen eklemler diz, bilek, ayak ve kalça eklemleridir. Nadiren sırt ağrısı bulunur. Radyolojik özellikler Bilateral simetrik sakroiliak erozyon(şekil 5), eklemde daralma, ankiloz, bambu kamışı vertebra (Şekil 6). Şekil 5. Sakroiliak eklemlerde daralma, ankiloz Şekil 6. Vertebralarda bambu kamışı NSAİ ve fizik tedavi Kaynaklar 1. Review of Orthopaedics, 6th Edition, Mark D. Miller MD, Stephen R. Thompson MBBS MEd FRCSC, Jennifer Hart MPAS 360 Derman Tıbbi Yayıncılık

11 PA-C ATC, an imprint of Elsevier, Philadelphia, Copyright AAOS Comprehensive Orthopaedic Review, Jay R. Leiberman. Published by American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont IL. Copyright Orthopaedic Knowledge Update 10, John M Flyn. Published by American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont IL. Copyright Tachdjian s Pediatric Orthopaedics. 4. Basım, John Herring 5. 5.Çocuk Ortopedisi Emre Çullu. Bayçınar Tıbbi Yayıncılık 6. Abel MF (ed): Orthopaedic Knowledge Update: Pediatrics 3. AAOS. pp Landa J, N. Margolis and P. Di Cesare, Orthopaedic management of the patient with osteopetrosis. J Am Acad Orthop Surg, (11): p Shirley, E.D. and P.D. Sponseller, Marfan syndrome. J Am Acad Orthop Surg, (9): p Mankin, H.J. and C.J. Mankin, Metabolic bone disease: a review and update. Instr Course Lect, : p Kubiak EN, Moskovich R, Errico TJ, Di Cesare PE. Orthopaedic management of ankylosing spondylitis. J Am Acad Orthop Surg, (4): p Kahn, P., Juvenile idiopathic arthritis--current and future therapies. Bull NYU Hosp Jt Dis, (3): p Cole, W.G., The Nicholas Andry Award The molecular pathology of osteogenesis imperfecta. Clin Orthop Relat Res, 1997(343): p Derman Tıbbi Yayıncılık 361