KRONİK PELVİK AĞRI/VULVODİNİ YÖNETİMİ

Transkript

1 KRONİK PELVİK AĞRI/VULVODİNİ YÖNETİMİ DOÇ. DR. BERNA HALİLOĞLU PEKER Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Ürojinekoloji Bölümü

2 Tanım KPA Fonksiyonel yetersizliğe neden olan ve medikal bakım ihtiyacı yaratacak kadar şiddetli, pelvis, göbek/göbekaltı karın ön duvarı, lumbosakral veya kalçada lokalize 6 ay süren non-siklik ağrı % ana sebep Gastrointestinal Ürolojik Jinekolojik Psikolojik Muskuloskeletal Nörolojik

3 KPA etyolojisi Gynecologic Endz/adenomyosis Pelvic adhesions PID Congenital mullerian anomalies Ovarian/tubal mass Urinary Painful bladder syndrome Detrussor dyssynergia Urethral syndrome Gastro-intestinal Irritable bowel syndrome Inflammatory bowel disease Diverticular disease Celiac disease Post-surgical dens adhesions Musculo-skeletal Myofascial pain of the abdominal wall Fibromyalgie Pelvic floor myalgie Others Other Depression Visceral hyperalgesia Somatization disorders Psychosexual disorders Porrhyria

4 Anamnez Ağrının lokalizasyonu/arttıran ve azaltan faktörler Ventral ve dorsal (intrapelvik patoloji) Sadece dorsal (muskuloskeletal) Önceki tedaviler (etkinlik ve yan etkiler) Doğum şekli,zor doğum hikayesi Peripartum sendrom Menstrüel siklusla ilişkisi/alevlenme dönemleri Dismenore/disparoni varlığı Barsak semptomları varlığı (İBS) (semptom skorlaması) Taciz hikayesi Psikolojik durum değerlendirmesi

5

6 Anamnez

7 Anamnez Diffüz vs lokalize (viss vs somatik) Siklik pelvik ağrı+dismenore (endz/adenomyozis) Mens ile alevlenme (İBS,İS) Gebelik veya pp başlangıç (peripartum pelvik ağrı sendromu) Gebelik sırasında bel ağrısı,multiparite,aşırı kilo Yanma,elektrik çarpması hissi (Tuzak nöropatisi)

8 Anamnez

9 Fizik muayene Tetik noktalar Abdominal muayene (Carnett s sign) Eksternal genital muayene ve pelvik taban kas muayenesi Rektal/rektovaginal muayene Endz Uterosakral lig kalınlaşma,hassasiyet,nodül Sx laterale kayması Servikal stenoz Pelvik konj send Derin disparoni, postkoital ağrı,ayakta kalmakla kötüleşen ağrı

10 .

11 Tanı Anamnez ve FM bulgularına göre tetkik!!! CBC,sedim,biyokimya,TİT,vaginal kültür, klamidya, GGK TVUSG/MRI gerekirse sistoskopi (İS şüphesi) Diagnostik laparoskopi? %35 patoloji yok %33 endz %24 adhezyonlar %5 kronik PID %3 over kisti Endz tanısı için histoloji şart değil+adhezyolizis effektif değil+adneksiyal kitleler noninv USG ile de görülebilir. LPS??? Patient-assisted laparoskopi (pain-mapping)?

12 KPA ilk değerlendirme (RCOG 2012)

13 KPA ilk değerlendirme (RCOG 2012)

14 KPA hangi tetkikler istenmeli? İnfeksiyon taraması

15 KPA hangi tetkikler istenmeli? TVUSG vs MRI vs Lps

16 KPA tedavi seçenekleri?

17

18 KPA analjezik tedavisi

19 Ağrı yönetimi

20 KPA genel yönetimi

21 Vulvodini Vulvodini= vulvar bölgede kronik rahatsızlık hissi İlk kez 1889 da Skene tarafından vulvada aşırı hassasiyet 1983 te ISSVD tarafından tanımlanmış Deride herhangi bir hastalık veya infeksiyon olmadığı halde; yanıcı, batıcı, yakıcı, irritasyon ile karakterize kronik vulvar rahatsızlık Vulvada yanma ve ağrıyla kendini gösteren rahatsızlık hissi (ISSVD,2003) Vulvada gözle görülür bir bulgu olmayacak Klinik olarak gösterilmiş nörolojik hastalık olmayacak

22 Tanım Lokalize vulvodini (vulvar vestibülit sendromu [VVS], vulvar vestibülitis, vestibülodini) Primer VVS Sekonder VVS Generalize vulvodini (dizestezik vulvodini) Provoke/spontan/mikst Prevalans %8

23 VVS tanı Friedrich kriterleri (1987) Vagina girişi veya vestibüle dokunmakla ciddi ağrı Uygulanan basınca karşı vestibülde lokalize hassasiyet (SPESİFİK BULGU!!!) Vestibüle sınırlı eritem Allodini (ağrısız uyaranın ağrıya yol açması) Cotton swab test Vulval aljezimetre Hiperpati (uyaranın beklenenden fazla ağrıya yol açması) Tanı için ağrının en az 6 ay sürmesi gerekli

24

25

26 Ayırıcı tanı Allerjik vulvit Kr.kandidal vulvovaginit Liken planus Liken skleroz Pudendal kanal sendromu Vaginismus Vulvar atrofi Vulvar intraepitalyal neoplazi

27

28 Yönetim VVS de %30 spontan iyileşme (%50 ilk 12 ay içinde) Vulvar hijyen önerileri Topikal tedaviler Lidokain, vazelin, östrojen, kapsaisin, nitrogliserin, kortikosteroidler, testosteron. Oral tedaviler Antidepresanlar (TCA, SSRI) Antikonvülzanlar (Gabapentin, karbamezepin)

29 Yönetim Biofeedback ve fizik tedavi Lezyon içi injeksiyonlar Steroid+bupivakain, IFN-alfa Cerrahi Lokal eksizyon Total vestibülektomi Perineoplasti Multidisipliner yaklaşım

30

31 Vulvar hijyen Pamuklu çamaşır giyilmesi Vulvar irritanlardan uzak durulması Parfüm, şampuan, deterjan Vulva sadece suyla temizlenip kurulanmalı Menstrüel pedler irritan olabildiğinden, koton pedler kullanılmalı İlişki öncesi yeterli lubrikasyon sağlanmalı Buz paketleri? Soğuk jel paketleri

32 Topikal tedavi %5 lidokain merhem Semptomlar gerektirdikçe/ilişkiden 30 dk.önce Peniste uyuşukluk Gece yatmadan önce sürülürse ağrının feedback ile artmasını engeller, iyileşme hızlanır Aşırı dozda toksisite Benzokain Allerjik kontakt dermatit nedeniyle önerilmez Difenhidramin Sensitize edici etkisi nedeniyle önerilmez

33 Topikal tedavi Vazelin Topikal östrojen Vestibülitte öst res azaldığı gösterilmiş (Eva JL, AJOG, 2003) Kapsaisin (nöropatik ağrı td) Çok irritan Topikal nitrogliserin Başağrısı Topikal amiltriptilin %2+baklofen %2 Vaginismus+lokalize ağrısı olanlarda

34 Oral tedavi Antidepresanlar TCA (daha çok generalize vulvodinide) Amiltriptilin (ilk seçenek), nortriptilin, desipramin Geceleri 5-25 mg başla, haftada mg arttır 150 mg/gün aşılmamalı, en az 3-6 ay kullanılmalı Aniden bırakılmamalı Ağız kuruluğu, sedasyon, kilo alımı Kontrasepsiyon sağlanmalı Kalp ritm boz/mao inh alanlarda kullanılmamalı Td başlangıcından 4 hf sonra ağrı azalmaya başlar 5 yılda %60 cevap oranı (Pagano,1999) SSRI (venlafaksin) Sabahları 37.5 mg/gün başla, 1-2 hf sonra 75mg/gün 150 mg/gün aşılmamalı

35 Oral tedavi Antikonvülzanlar Gabapentin İlk 3 gün 300 mg, giderek arttırılır 3600 mg/gün aşılmamalı Yaşlılarda denge problemleri, kognitif bozukluk Renal yetmezlikte doz ayarlaması TCA gibi 3-8 hf yan etki toleransı için doz ayarlaması yapılır Td başlangıcından 1-2 hf sonra ağrı azalır Karbamezepin Geceleri 100 mg, giderek arttırılır Dirençli olgularda Topiramat Tramadol

36 Biofeedback ve fizik tedavi Lokalize/generalize vulvodinide Vaginismusun eşlik ettiği hastalarda daha faydalı Anormal kas tonusu, spazm, kasılma-gevşeme sikluslarının bozulması fizik td ile geriler (semptomlarda %50 azalma, %62 seksüel iyileşme) (Hartmann HE,2001) Elektrik stimulasyon, biofeedback Mesane, barsak ve pelvik taban eğitimi Vaginal dilatasyon Diyet değişiklikleri

37 İntralezyonal injeksiyonlar Topikal steroidler faydasız olsa da, tetik nokta steroid ve bupivakain injeksiyonları başarılı olbl Triamnikolon asetonid %0.1 (aylık 40 mg ı geçmemeli) Genellikle bupivakain (% ) eklenir Spesifik bir alana veya pudendal blok şeklinde uygulanabilir (en fazla 3-4 injeksiyon halinde) Submukozal metilprednizolon+lidokain Botulinum toksin-a

38 Cerrahi yaklaşım Cerrahi, diğer tedavilere yanıt vermeyen uzun süreli ve ciddi lokalize vestibüler ağrısı olan hastalar için tercih edilmeli!!! Önce eşlik eden vaginismus td edilmeli Cerrahi yaklaşımlar Lokal eksizyon Parsiyel/total vestibülektomi Perineoplasti Vestibüloplasti (eksizyon olmaksızın vestibülün denervasyonu) etkili değil Lazer vaporizasyon (%61 başarılı ancak oldukça ağrılı vestibüler hiperemi [%25] ve skar oluşumu nedeniyle

39

40 Cerrahi yaklaşım Postoperatif bakım İlk 72 sa uygun analjezi Peri-insizyonal ve labial bupivakain hem ağrıyı hem kanamayı azaltır Topikal lidokain, narkotikler, lokal buz paketleri 1-2 haftada normal aktiviteye dönülür Konstipasyon yapıcı ilaçlardan kaçınılmalı Vestibüler kontraksiyon ve ağrıyı engellemek için vaginal dilatatörler kullanılabilir Preoperatif seks terapisi cerrahinin başarısını arttırır

41 Cerrahi yaklaşım Vaka serilerine göre %80 subjektif iyileşme Cerrahi X davranışsal tedavi(weijmar,1996) Sonuçlar benzer Olgularca daha çok davranış tedavisi seçilmiş Randomize bir çalışma (Bergeron, 2001) Kognitif-davranışsal seks terapisi, semg biofeedback ve vestibülektomi karşılaştırılmış Her grupta (ilk grupta %30) ağrıda anlamlı azalma mevcut, vestibülektomi daha başarılı gözükse de sonuçlar dikkatle yorumlanmalı Vestibülektomi 2 yıl sonra halen başarılı iken, KDT değil (Bergeron,2002)

42 Alternatif tedaviler Vulvodinili hastaların %88 nin ek td kullandığı bildirilmiş (Trutnovsky,2001) Diyet değişiklikleri (%60) Sigarayı azaltma (%8) Masaj (%12) Bitkisel ilaçlar (%27) Akupunktur (%21) Düşük oksalatlı diyet (%41) Oksalat irritandır ancak bu tedavinin etkinliği ispatlanmamış Bal, ketçap, bitki çayları, limon, kavun.

43

44