LOKAL ANESTEZİKLER VE REJYONAL ANESTEZİ. Dr. Süleyman KÜÇÜKAY

Transkript

1 LOKAL ANESTEZİKLER VE REJYONAL ANESTEZİ Dr. Süleyman KÜÇÜKAY

2 LOKAL ANESTEZİKLER *Nedir, ne zamandır kullanıyoruz? *Yapıları,türleri *Etki mekanızması,etkiyi değiştiren faktörler *Farmakolojik özellikleri,metabolizması *Sistemler üzerine etkileri *Yan etkileri *Dikkat edilmesi gerekenler *Nerelerde kullanıyoruz?

3 Lokal anestezikler,sinir dokusuna uygun konsantrasyonda verildiklerinde, uygulama yerinden başlayarak sinir iletimini geri dönüşümlü (geçici) olarak bloke eden maddelerdir. Başka bir deyişle uygulandığı vucut bölgesinde Duysal,motor ve otonom fonksiyonlarda geçici kayba neden olan ilaçlardır.

4 Otonom sinir sistemi: İstemsiz yapılan hareket ve organ fonksiyonlarını kontrol eden bölümdür. Kalp kası,damarlar, akciğerler,salgı bezleri (tükürük, terleme) gibi Otonom ss: Sempatik ve parasempatik sinir sistemi olarak ikiye ayrılır. Sempatik ss: Organlara gönderdiği sinyallerle vucut aktivitesini ve enerji tüketimini arttırıcı yönde hareket eder.(kandaki şekeri, kan basıncını ve kas gücünü arttırır) Parasempatik ss: hareketlerimizi yavaşlatarak, vucutta enerji korunmasını sağlar. ( kalp hızını azaltır,sindirim sistemini hızlandırır)

5 Kullanılan ilk lokal anestezik Koka ağacından elde edilen Kokain dir ve 1884 yılında Karl Köller tarafından göz e uygulanmıştır Prokain 1948 Lidokain 1901 Harvey Cushing tarafından anestezide kullanılmıştır Lokal Anestezi (Bölgesel anestezi, Rejyonal anestezi)

6 Ağrıyı ileten-> Sinirlerdir. Periferik sinirler tip A ve tip B -> Myelin kılıflı, tip C ->myelin kılıfsız. Ağrıyı tip C myelinsiz ve tip A delta sinir lifleri iletirler.----> Lokal anesteziklerle ileti bloke edilir. Etki Mekanizması; Ağrılı uyaranların periferden santral (merkezi) sinir sistemine iletimini geçici olarak keserler.(perifer->kol,bacak, SSS-> Beyin. sinir hücresi membranında Na-kanallarını bloke ederler.->içe yönelik Na akımını engellerler. Membran depolarizasyonunu önlerler-> Aksiyon potansiyelinin iletisi bloke edilir.

7 Moleküler Yapı Lipofilik ara bağlantı Hidrofilik Aromatik Amin Ester (-CO-) Amid (-CNH-) Ester: Kokain, prokain,kloroprokain, tetrakain Amid: Lidokain, prilokain, dibukain, etidokain, mepivakain, bupivakain, ropivakain, levobupivakain

8 Etki Mekanizması * Lipofilik grup( serbest baz) solüsyonun sinir membranına penetrasyonunu sağlar. *Hidrofilik grup ( katyonik form ) farmakolojik olarak aktif olan kısımdır. *Sinir hücresi içinde non-iyonize (Lipofilik,serbest baz ) ve iyonize (Hidrofilik, katyonik form) denge haline gelir. * Farmakolojik olarak aktif olan iyonize kısım reseptörle etkinleşir. (duyu organlarında bulunan,uyarımları alan sinir ucu)

9 Lokal anestezik ilacın etki başlama süresinde en önemli faktör ajanın pka sıdır. pka; Serbest baz (lipofilik grup) ile katyonik formun ( hidrofilik grup) eşit olduğu hidrojen iyon (+.-elektron) konsantrasyonu ( ph ) olup, her ajan için farklıdır. * Lokal anesteziğin pka sı ne kadar fizyolojik ph ya ( ) yakınsa etkisi o kadar çabuk başlar. * LA ajanın enjekte edildiği bölgenin ph sı da bu olayı etkilemektedir.( Enfekte bir bölgede ph azalır )

10 ETKİ SÜRELERİNE GÖRE Kısa etkili: prokain Orta etkili: lidokain, mepivakain, prilokain, klorprokain Uzun etkili: tetrakain, etidokain, bupivakain, ropivakain, levobupivakain Etki başlama süresi, etki süresi ile paralel

11 Lokal Anestezik Ajanlarda aranan özellikler Düşük yoğunlukta etkin olabilmeli Doku penetrasyonu (işleme-içine girme) iyi olmalı Etki başlama zamanı hızlı olmalı Etki süresi uzun olmalı Düşük sistemik toksisitesi olmalı İrritan (tahriş edici)olmamalı Etkisi geri döndürülebilmeli Kolay sterilize edilebilmeli

12 * Minumum concentration(cm): Sinir lifi boyunca impuls iletimini bloke edebilecek minimum lokal anestezik konsantrasyonuna * Lokal anestezik konsantrasyonu CM den düşük olursa iletimi durdurmak mümkün olmaz.

13 Etkiyi Değiştiren Faktörler pk a, fizyolojik ph a ne kadar yakın ise, etki başlangıcı hızlı (iyonizasyon) Esterler,amidlerden fiziksel ph da daha fazla iyonize olurlar Sinir kalınlığı azaldıkça, etki başlangıcı hızlı Lipit çözünürlük, proteine bağlanma : etki uzun Doku ph sı: asidik ortamda etki geç başlar LA ilacın doku teması süresi, etki uzun Vazokonstriktör kullanımı: etki yavaş ve uzun

14 LOKAL ANESTEZİK ETKİNİN DEĞİŞTİRİLMESİ - Vazokonstrüktörler: emilimi azaltır,toksik etki azalır etki süresi uzar. - adrenalin 1/ / ( Bu da 20 ml LA içine - % 0,1 lik adrenalin solüsyonundan 0,1 ml katılarak elde edilir. - Alkalinizasyon: - Bikarbonat ile LA ph sı fizyolojik ph ya yaklaştırılarak ilacın sinir membranına difüzyonu kolaylaştırılır, etki başlangıcı hızlanır, etki süresi uzar.

15 FARMAKOKİNETİK - Absorbsiyon: Doz: Konsantrasyon absorbsiyon hızını artırır ( artması blok derinliğini ve toksisite riskini arttırır.) -Uygulama yeri: Vasküler bölgede emilim (İntravenöz > trakeal > interkostal > kaudal > paraservikal > epidural > brakial pleksus > Femoral- Siyatik > subkutan)

16 Farmakokinetik - Fizikokimyasal özellikler: Lipofilik ajanlar dokulara fazla bağlanır emilim az olur.(daha potenttirler-> güçlü.) - Farmakolojik özellikler: Lipid erirliği fazla olan ajanlar belirgin vazodilatatör etkiye sahiptir, vazokonstriktör etki azalır - Vasokonstrüktör ajan etkiyi arttırır

17 Dağılım: Doku perfüzyonu: Çok kanlanan organlarda (beyin, akciğer, karaciğer, böbrek, kalp) ilaç konsantrasyonu hızla artar, sonra az kanlananlara (kas, barsaklar) ulaşır - Doku/kan partitisyon (erime)oranı: Protein bağlanırlığı ilacı kanda tutar, lipid çözünürlüğü doku tarafından alınımı kolaylaştırır Doku kitlesi: Kas en büyük lokal anestetik rezervuarıdır.

18 Metabolizma: Esterler: Plazma kolinesterazı(psödokolinesteraz) ile hidrolize olur. -> Esterlerin metabolizması sonucu oluşan paraaminobenzoik asit allerjik reaksiyonlara neden olabilir. * Özellikli olanlar: Kokain kısmen karaciğerde yıkılır, kısmen değişmeden atılır. Spinal anestezide etkinin bitmesi ilacın absorbe olması ile olur BOS esteraz enzimden yoksundur

19 Metabolizma: Amidler: *Esterlerden daha yavaş *Hız değişken: prilokain > lidokain >bupivakain *Karaciğerde mikrozomal enzimlerle Karaciğer yetersizliğinde toksisite olabilir. *Prilokain (10mg/kg üstünde) kandaki eritrositler de bulunan ve dokulara oksijen taşınmasını sağlayan hemoglobinin yapısında bulunan (Fe +2->ferro ) okside ederek(fe +3->ferri ) haline dönüşmesi methemoglobinemi ye yol açar tedavide iv metilen mavisi (1 2 mg/kg) Atılım: Böbreklerle

20 ESTER GRUBU AMİD GRUBU METABOLİZMA Plazma kolinesterazı tarafından, hızlıdır. Karaciğerde Yavaştır. SİSTEMİK TOKSİK ETKİ Daha azdır. Daha fazladır. ALLERJİK REAKSİYON Daha fazladır. Nadirdir. STABİLİTE Stabil değildirler ışık, ısı vb. etkilenirler Çok stabil ajanlardır. ETKİ BAŞLANGICI Yavaştır. Hızlıdır (orta - çok hızlı) pka ph'dan (7,4) yüksektir ph'dan (7,4) düşüktür

21 SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİLERİ - Kardiyovasküler sistem - Solunum sistemi - Santral sinir sistemi - İmmünolojik sistem - Kas ve iskelet sistemi - Hematolojik

22 KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ÜZERİNE ETKİLERİ - Miyokardiyal kontraktilite ve iletide depresyon - Bradikardi- > Blok- Arrest (yüksek dozlarda) - Lidokain düşük dozlarda ventriküler aritmileri tedavi eder - Bupivakain kardiyotoksik(gebelerde %0.75 kullanılmaz) - Ropivakain ve levobupivakain daha az kardiyotoksik - Kokainin etkisi farklı: - Noradrenalin geri alım inhibisyonu (engellemesi) - Hipertansiyon, ventriküler aritmi

23 SOLUNUM SİSTEMİNE ETKİLERİ * Bronş düz kaslarını gevşetirler Bronkokonstriksiyonu önler * Entübasyon öncesi iv lidokain

24 SANTRAL SİNİR SİSTEMİNE ETKİLERİ * SSS LA toksisitesine duyarlıdır *İv lidokain 1,5 mg/kg CBF azaltır ICP artışını önler *Kokain SSS stimülanı Geçici nörolojik semptomlar (dizestezi, ağrı) Nörotoksisite *Kloroprokain deki Na-bisulfat nörotoksik *Spinal anestezide cauda equina sendromu (sfinkter ve duyu kusuru)

25 LOKAL ANESTEZİKLERİN YAN ETKİLERİ *Lokal etkiler: Ekstremite uçlarında adrenalinli solüsyonlar gangrene neden olabilir. En çok görülen reaksiyon: Allerjik dermatit *Sistemik etkileri: Subanaljezik dozlarda görülmez. Yüksek dozlarda ise ortaya *toksik etki çıkar.

26 TOKSİSİTE BULGULARI KVS belirtileri: Erken devrede bulgu yok, hipotansiyon, bradikardi, periferik kollaps, senkop, kardiyak arrest Tedavi Kardiyovasküler resüsitasyon

27 Toksisite Bulguları SSS belirtileri: Önce stimülasyon sonra depresyon bulguları; baş ağrısı, görme bozukluğu, metalik tat, halüsinasyon, tonikklonik kasılmalar, konvülsiyonlar depresyon, koma Tedavi->benzodiazepin, barbitürat

28 Toksisite Bulguları Solunum sistemi belirtileri: Erken devrede solunum hızı ve derinliği artar, düzensizleşir, arrest gelişir. Solunum merkezi depresyonu Tedavi-> O 2 + solunum desteği

29 Lokal anestezik yaparken hazır tutulması gereken donanım *Gerektiğinde baş aşağı pozisyona getirilebilen bir sedye veya ameliyat masası *Oksijen verilebilen bir cihaz veya ambu *Aspirasyon cihazı ve kateterleri *Entübasyon için komple set ( Larengoskop,tüp ) veya airway - Maske *Kısa etkili bir Barbitürat ( propofol ) ve kas gevşetici ( Tracrium veya esmeron ) *Bir sempatikomimetik ilaç ( Efedrin )

30 Lokal Anestezik lerle yapılan anesteziye Lokal anestezi denir

31 LOKAL ANESTEZİKLERİN KULLANIM ALANLARI Lokal anestezi-> Bölgesel anestezi *İnfiltrasyon (Deri altına, deri içine) *İntravenöz (damar içine-> Lidocain) *Periferik sinirler *Spinal ve Epidural bölgelere *Topikal ( yüzeyel-> göz damlası, mukoza,cilt) *Bölgesel i.v (RİVA)

32 Lokal anestezikler nerelerde kullanılabilir? Sünnet, fıtık, apandisit, menisküs yırtığı, diz protezi, kol,bacak ve ayaklardaki tüm kırıklar, kalça protezi, sezeryan, bademcik, burun eğrilikleri, kulak deldirme, diş tedavi ve çekimleri, katarakt gibi göz ameliyatları, ayrıca medikal tedavi amaçlı olarak pomat ve damla olarak da kullanılabilir.

33 REJYONAL ANESTEZİ Bölgesel anestezi

34 REJYONEL ANESTEZİ Bilinç kaybı olmaksızın vücudun herhangi bir bölümünde anestezi (veya analjezi -> rejyonel analjezi) oluşturulmasıdır.

35 Rejyonal anestezi çeşitleri Topikal anestezi (mukoza, cilt, kornea) İnfiltrasyonolacak yerin üstüne LA yapılması) Alan bloğu(ameliyat alanı çevresine LA yapılması) Minör sinir blokları : Tek sinir Majör sinir blokları : Pleksus blokları Nöroaksiyel bloklar(spinal-epidural) RİVA (rejyonal intravenöz anestezi)

36 Klinikte lokal anestetik etki şu sırayı izler: Ağrı Isı Dokunma Proprioseption(Derin duyu) Adele tonusunun kaybı

37 Rejyonal anestezi Mental blok ( bilinç kaybı ) dışında anestezinin tüm komponentlerini içerir. Sensoryal blok(duysal,duyulara ait) + Otonom blok + Motor blok ile karekterizedir.rejyonal analjezide ise motor blok oluşmamaktadır.

38 Otonom Bloğun Etkileri - 1 Kardiyovasküler Vazomotor lifler: T5-L1 Vazodilatasyon: Venöz kapasitans damarlarında > Arteriyel vazodilatasyon Hipotansiyon Kalp hızı ve kontraktilitesinde azalma (T1-T4) Sıvı ve vazokonstriktörler ile tedavi!

39 Otonom Bloğun Etkileri - 2 Pulmoner İnterkostal ve abdominal kasların motor bloğu: FRC, KOAH da problem Sempatik blok astım atağı provoke olabilir

40 Otonom Bloğun Etkileri - 3 * Gastrointestinal Sempatik inervasyon T5-L1 Karşılıksız vagal tonus nedeniyle peristaltizm artar Kan basıncı düşüşü karaciğer kan akımı * Üriner sistem Lumbar ve sakral lifler bloke olursa idrar retansiyonu

41 Otonom Bloğun Etkileri - 4 Metabolik Endokrin( tüm salgılarda artış) * Travmaya stres yanıt: ACTH, kortizol, adrenalin, noradrenalin, vazopresin, renin anjiotensin - aldosteron hipertansiyon, taşikardi, hiperglisemi, protein katabolizması, immun yanıtın baskılanması, böbrek fonksiyonlarının değişmesi Nöroaksiyel blok bu yanıtı hafifletir Nöroaksiyel bloklar genel anesteziye kıyasla, postoperatif solunum komplikasyonlarını, kardiyak iskemiyi, tromboembolik komplikasyonları azaltır

42 Avantajları : *Bilinç açık olur. Rejyonal Anestezi Uygulamaları *Hava yolu açık *Öksürük ve yutkunma refleksi kaybolmaz *Girişime ait stres yanıt azalır *Postoperatif analjezi *Erken beslenme sağlar *Nörolojik monitörizasyon mümkün *Hasta kısa sürede mobilize olur *Tromboembolik komplikasyonlar genel anesteziye göre daha azdır * maliyet düşer

43 Dezavantajları: Rejyonal Anestezi Uygulamaları *Hasta istemeyebilir *Deneyim ister *Girişimden kısa sürebilir *Yetersiz analjezi olabilir *Toksik reaksiyon sinir hasarı oluşabilir *Kanama diyatezi, enfeksiyon, anatomik bozuklukta yapılamaz

44 Rejyonal Anestezi Uygulamalarında Dikkat Edilecek Noktalar Kontrendikasyonlar Hastanın istememesi Küçük yaş çocuklar, nonkoopere hasta Lokal enfeksiyon veya sepsis Kanama bozukluğu Ağır hipovolemi Ağır mitral veya aort stenozu Demiyelizan nörolojik hastalıklar İntrakranial basınç artışı nöroaksiyel bloklar için

45 Yapılış yerine göre Santral bloklar (Nöroaksiyel bloklar) Epidural Spinal Kombine spinal-epidural Kaudal Periferik bloklar (Somatik bloklar) C8, T12, L5, S5, C1 sinir

46 SPİNAL ANESTEZİ

47 * Anatomi : SPİNAL ANESTEZİ Periferik sinirler kafatasına tek bir kord olarak girer ve çıkar spinal kord : omurilik Spinal kord koruyucu bir kılıf içinde beyin omurilik sıvısı içinde yer alır En üstteki koruyucu kılıf dura mater -dura

48 Anatomi: Spinal anestezi Dura altında subdural boşluk, araknoid zar, subaraknoid boşluk ve pia mater sırasıyla kordu çevreler Spinal beyin omurilik sıvısı(bos), intraventriküler ve intrakranial sıvının devamıdır, basınç ve kompozisyon olarak benzerdir.

49 SA-Anatomi * Her vertebranın laminaları arasında spinal kanalın posterior açıklığı vardır * Spinal anestezi bu posterior açıklıktan uygulanır * Spinöz çıkıntılar aşağı doğru eğimle alttaki aralığı korurlar, altında kalın ligamentum flavum tabakası vardır

50 Cauda equina Subaraknoid boşluk Dura mater Epidural alan Ligamentum flavum

51

52

53 SA-Teknik Spinöz çıkıntılar ve iliak kemik belirlenir İliak kemiklerden geçen çizgi L3-L4 aralığı veya L4 spinöz çıkıntısı En geniş aralık palpe edilir L3-L4 tercih edilir- yeterli anestezi ve yayılım L1 üstü tercih edilmez, altta kalan korda hasar verebilme olasılığı

54 SA-Teknik Sırt tam fleksiyonda ve yere dik Hasta sırtı steril olarak hazırlanır, lokal anestezi uygulanır (ester grubu kısa etkili LA) spinal iğne vertebralar arasından yönlendirilir Hasta pozisyonuna ve kıpırdamamasına dikkat İğne ilerlerken iki direnç;ligamentum flavum ve dura geçilir.

55 SA-Teknik Duradan sonra mandren çekilir, serbest BOS akışı izlenir, yoksa iğne 90 0 çevrilir, çok hafif aspirasyon yapılabilir Parestezi olursa iğne hareket ettirilmez (hasta belinde şiddetli bir ağrı hisseder) Bu durumda LA yapılmaz (doğru yerde değiliz) BOS gelişi izlendiğinde anestezik solusyon verilir, iğne hiç yerinden oynatılmaz İğne çıkartıldıktan sonra hızla hastanın ayakları uzatılarak pozisyon verilir

56

57 SA-Teknik Kalp hızı ve kan basıncı hemen kontrol edilir, bradikardi ve hipotansiyon için hazırlıklı olunur Soğuk duyusu kontrol edilir, blok seviyesi operasyon masası pozisyonu ile ayarlanabilir (10-30 dk) Soğuk duyusu bakılamıyorsa, iğne ucu ile acı hissi test edilir

58 Kalçası kırık veya yaşlı hastalarda Monitorizasyon, ek oksijen, sıvı takılması Hasta lateral pozisyona döndürülür Opere olacak taraf altta kalır (erken ve yoğun blok cerrahi bölgede oluşur) Başın altına yastık/kıvrılmış havlu konulur Omuzlar yere dik olacak şekilde hasta sırtı operasyon masasının kenarına yerleştirilir Diz ve kalçalar olabildiğince fleksiyona getirilir, spinal kolon maksimum anteriır fleksiyona getirilir Hafif sedasyon? *Teknik aynı oturur pozisyonda gibi

59 İlaç ve doz Anestezinin total dağılımı, barisiteden başka, enjeksiyon sırasında ve enjeksiyondan hemen sonra hasta pozisyonuna ve verilen ilacın total mg dozuna da bağlıdır Enjeksiyonun hacmi, verilme hızı, enjeksiyon seviyesi, hasta durumuna da bağlı Obez ve yaşlılarda beklenenden daha yüksek seviyelere çıkılabilir Bupivacaine-Marcaine % ml arasında bir doz-> 5-20 mg

60 Spinal Anestezi -1 Köklerin subaraknoid alan (BOS) içinde bloke edilmesi (subdural değil!)esasına dayanır. Spinal subaraknoid alan: foramen magnum S2 arasında (çocukta S3) Erişkinde L2 spinöz çıkıntı hizasının altından (çocukta L3) yapılır Blok yapıldığı yerin altındaki tüm segmentleri etkiler Etki hızlı başlar İlaç volümü düşük Tekniği kolaydır Kateter yerleştirilebilir

61 Spinal Anestezi - 2 Etkileyen faktörler: LA in barisitesi (BOS 37 C da ) Supin pozisyonda hiperbarik LA T4-T8 ve S3-S4 de göllenir) Hastanın pozisyonu Doz Enjeksiyon yeri Vertebranın kurvatürü (hiperlordoz, kifoskolyoz) İntraabdominal basınç Yaş, boy.

62 Komplikasyonlar -1 Hipotansiyon Sempatik bloğun venöz göllenmeye neden olması Önceden 500 ml kolloid veya kristaloid solüsyonu Vazopressör efedrin 5-10 mg.lık ek dozlarla Operasyon masasının pozisyonu değiştirilebilir

63 Komplikasyonlar-2 Bradikardi Hemen hatta dk sonra bile oluşabilir Sempatik anestezi T2 seviyesine ulaşınca kardiak lifler etkilenir Nabız 45/dk altına düşerse erken tedaviatropin mg Dolaşım durmuşsa atropin etkisiz, kardiak masaj gerekir ve iv adrenalin

64 Komplikasyonlar-3 Bulantı Neden olarak bradikardi, hipotansiyon, hipoksi elenmeli Atropin, yetmezse Droperidol 0.625mg Metoclopramide 10 mg Ondansetron

65 Komplikasyonlar-4 Postspinal başağrısı Duranın delindiği bölgeden devam eden BOS kaçağına bağlı Oturunca,ayağa kalkınca artar, yatınca düzelir Günler sonra olabilir,günlerce sürebilir. Genç, kadın, hamilelerde daha sık İğne kalınlığı önemli Yuvarlak uçlu iğneler daha avantajlı Ağır kaldırma, gerilme olasılığı artırır Kendiliğinden düzelir Günde 3 litre su, kahve ve parasetamol,en son çare Epidural kan yaması

66 Komplikasyonlar-5 Total Spinal Servikal bölgeye yükselen spinal blok Uygun olmayan hasta hareketi, pozisyon veya uygun olmayan doz ile ilişkili Bilinç kaybı, derin bradikardi, hipotansiyon, solunum durması Frenik sinir felci eşlik edebilir Erken tanı kardiak arrest ve hipoksik organ hasarı oluşmaması için önemli

67 Komplikasyonlar-5 Total spinal Tedavisi; ventilasyon desteği, entübasyon Atropin, efedrin, sıvılar Bilinç kaybı olsa da iyileşeceğine dair güvence verilmeli Hipnotik bir ilaç Hiperbarik solusyonlarda başaşağı pozisyondan kaçınmalı

68 Komplikasyonlar-6 Nöropati İlaca bağlı sinir hasarı nadir Lidocaine%5 kullanılmamalı Sık aralarla kısa sürede toksik dozlarda ilaç kullanımı ile kauda ekina bölgesinde toksik konsantrasyonda ilaç birikmesi Direk iğne yaralanması ile sinir hasarı, işlem sırasında parestezi İntranöral enjeksiyon, ilaç verilirken parestezi

69 Komplikasyonlar Bel ağrısı Periosteal travma, enjeksiyon bölgesinde ağrı Sırt kaslarının gevşemesi ile ligamentlerin gerilmesine bağlı Tedavi; ısı, yatak istirahati, zaman İşitme kaybı BOS basıncında ani azalmaya bağlı Büyük iğnelerle daha sık Geçici

70 Komplikasyonlar Subdural enjeksiyon Dura ve araknoid arasındaki boşluk Anestezi yamalı, yaygın ama minimal, başarısız spinal anestezi olur Verilen doz spinal dozsa, etkin olmaz Verilen doz epidural dozsa çok yoğun anestezi olur

71 Komplikasyonlar Epidural/spinal hematom Seyrek ama felaket Uzun süreli sinir basısı sinir hasarına yol açabilir Kanama eğilimki olan, kan sulandırıcı kullanan, epidural venlerin zedelendiği hastalar Spinal anestezinin süresi uzarsa şüphelenmeli Cerahi dekompresyon tedavisi

72 Epidural Anestezi

73 Epidural Anestezi-1 Epidural alana LA verilmesi ile oluşur Foramen magnum- hiatus sakralis arasındaki, dura materin dışında kalan, sinir köklerini fomanilardan çıkarken saran, yağ, lenfatikler, arter ve venleri içeren dokudur Segmenter ring tarzı blok oluşur Tüm bölgelerde uygulanabilir (servikal, torakal, lumbar, kaudal) Etki yavaş başlar İlaç volümü yüksek Tekniği zordur

74 Epidural Anestezi -2 Direnç kaybı yöntemi ile aralık bulunur Test doz: LA (+ adrenalin ) Subaraknoid yerleşim - motor blok İntravasküler Kateter yerleştirilerek uzun süreli anestezi ve analjezi için kullanılabilir

75 Ağrısız doğum ne demek?

76 Nöroaksiyel Bloklara(spinal-epidural) bağlı Komplikasyonlar Akut (anestezik veya analjezik amaçlı) Başarısız veya istenmeyen yüksek blok Hipotansiyon, bradikardi Titreme, bulantı, kusma Subaraknoid enjeksiyon LA intoksikasyonu, yanlış ilaca bağlı nörotoksisite

77 Nöroaksiyel blok komplikasyonları Subakut (Anestezik veya analjezik) Uzayan segmenter blok İdrar retansiyonu Sırt, bel ağrısı, baş ağrısı Kronik (anestezik veya analjezik) Hematom, enfeksiyon, medulla spinalis iskemisi, kimyasal irritasyon, travmatik nörolojik hasar, menenjit

78 ÜST EKSTREMİTE Periferik Sinir BLOKLARI

79 SİNİR BLOKLARI Pleksus blokları Periferik sinir bloğu Lokal infiltrasyon

80 REJYONEL ANESTEZİ ENDİKASYONLARI Genel anestezi almak istemeyen veya alması sakıncalı hastalar (solunumu normalde iyi olmayan hastalar) Anestezik amaçla yapılabildiği gibi şiddetli postoperatif ağrı beklenen hastalarda analjezik amaçla (etkisi ameliyattan uzun sürdüğü veya ameliyat sonrası kateter konulabildiği için) Ameliyat sonrası rehabilitasyon (Fizik tedavi veya eklem kısıtlamasını önleyici hareket yapması) gereken hastalar

81 KONTRENDİKASYON Kooperasyon ( iletişim ) kurulamayan hastalar ( alzheimerli veya psikolojik sorunları olanlar 9 Kanama bozukluğu olan hastalar Girişimin yapılacağı bölgede cilt hastalığı veya infeksiyon olması durumunda

82 SİNİR BLOKLARINDA HAZIRLIK Damar yolu+serum Müdahale masası ve steril set Genel anestezi şartları (larengoskop, tüp,oksijen desteği, ilaçlar) Aspirasyon hazırlıkları(aspiratör ve sondası) Standart monitorizasyon Sinir stimülatörü

83 SİNİR STİMÜLATÖRÜ Siniri uyararak bağlı olduğu kasın kasılmasını sağlar Ultrason (icat oldu mertlik bozuldu) *Tüm bilimsel çalışmaların ultrason eşliğinde yapılması isteniyor. *Ultrasonsuz yapılan çalışma sonuçları ciddiye alınmıyor.

84 PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ İntranöral enjeksiyon 1 mamper yeterlidir. En optimal olanı ise 5 mamper (perinöral)

85 PERİNÖRAL İNTRANÖRAL

86 ANATOMİ

87 Aksiller İnfraklavikuler C 4 C 5 C 6 C 7 Muskulokutaneus s. C 8 T 1 Aksiller sinir Radiyal sinir T 2 Mediyan sinir Ulnar sinir Supraklavikuler İnterskalen

88

89 UYGULAMA YERLERİ Brakial pleksus İnterskalen Supraklaviküler-İnfraklaviküler Aksiller

90 SUPRAKLAVİKÜLER PLEKSUS ANESTEZİ Brakial pleksus C 5, C 6,C 7, C 8 ve T 1 den dallarını alır. A.Subklavia birlikte bir damarsinir paketi içinde bulunur.

91 Ulaşım; Elektriki stimülasyon veren bir cihaz ve özel iğnesi ile 5mA akım ile sağlanır. Giriş yeri; Klavikulanın 1 cm üstünden ve Jugularis eksternanın dış kenarından cilde 90 derece açı ile girilerek koksikse doğru yönlenilir. Radial,median, ulnar ve muskulosteneus sinirlerin bulunduğunu gösteren hareketler görüldüğü anda lokal anestezik verilir. Omuz(bir kısmı),kol, dirsek ve el operasyonları yapılabilir.

92 Doz ;Hastanın yaşı, kilosu vucut yapısına bağlı olarak değişmekle birlikte genelde 40ml % 0.25 lik Bupivacain ile 20 ml % 1 lik jetocain yeterlidir. Ameliyat sonrası hastaya post.op ağrısını önlemek amacı ile kateter de takılabilir. Komplikasyonlar; En önemli komplikasyon pnömotorakstır. % 1-5 Hematom da oluşabilir.

93 İnterskalen blok bu teknikler içinde en çok komplikasyon görülendir.bu yüzden günlük çalışma temposu içinde mecbur kalmadıkça bu tekniği pek kullanmıyoruz. Komplikasyonlar: 1- Horner sendromu 2-N.rekurrens paralizisi 3- Frenik sinir paralizisi 4- Bronkospazm 5- Total spinal anestezi 6- Akut solunum yetersizliği 7 - Kardiyak arrest 8 - Kontralateral anestezi 9- Bilinç kaybı ve apne 10- Refleks sempatik distrofi 11- Hematom 12- Sinir yaralanması

94 Pleksus Brakialisin koltuk altındaki uzantısıdır. Art.Aksillaris ve vena Aksillaris ile bir kılıf içinde bulunur. Aksiller Anestezi El, kol ve dirsek ameliyatları yapılabilir. (Turnike (koyulmaz)

95 Teknik;Arter palpe edildikten sonra ust ve altından girilerek (medial, ulnar, radial ve muskulokutan) sinirlere ulaşılır. Doz;Supraklavikuler pleksus Anest.daha azdır 30 ml % 0.25 ml Bupivacain ile 10 ml % 1 lik jetokain yeterli olabilir. Komplikasyon; Hematom

96 A B C D A: Radial B: Median Hangi sinire ulaştığımızı C: Ulnar anladığımız kol hareketleri D: Muskulokutanöz

97

98 Periferik sinir blokları median sinir Radial sinir

99 Periferik sinir blokları Ulnar sinir muskulokutenaus S

100 ALT EKSTREMİTE Periferik Sinir BLOKLARI

101 AVANTAJLARI Sadece tek ekstremitenin hatta o ekstremitenin istenilen kısmının bloke edilmesi ve diğerinin serbest kalması Kateter imkanı Postoperatif ağrı kontrolu Santral blok risklerinin olmaması Birden fazla enjeksiyon ve turnike rahatsızlığı ise dezavantaj sayılabilir

102 ALT EKSTREMİTE BLOKLARI Lomber pleksus blokları * Psoas kompartman bloğu * Femoral sinir bloğu *Lomber Pleksus L 1 L4 den orjin alır *Femoral( L2-3-4), femoral kutanöz ( L2-3 ) ve obturator(l2-3-4) sinirlerden *Siyatik sinir L4-5 ve S 1 3 den dallarını alır *Lomber pleksus ->L1-4 anteriör dalları->psoas kompartman bloğu) *Kalça op. *Diz cerrahisi

103

104 Sakral pleksus blokları Siyatik sinir bloğu (Kalça op) Popliteal sinir bloğu(diz altı op-ayak) Dizde yapılan bloklar Tibial sinir bloğu (diz altı-ayak) Safen sinir bloğu(ayak) Ayak bileği blokları ayağın distal kısmı için yapılır

105 EN ÇOK UYGULANAN SİNİRLER Femoral sinir Siyatik sinir Popliteal sinir Distal sinir blokları (Ayak bileği, parmak gibi) Lomber pleksus bloğu (L1-4 anteriör dalları- >Psoas kompartman bloğu)

106

107 Femoral sinir bloğu FA FV

108 Femoral, siyatik sinir blokajları tek başlarına kullanıldığı gibi birlikte de kullanılabilir. Femoral+siyatik bloğa, obdurator da ilave edilerek kullanılabilir. Kalça,ön uyluk,diz ve ayak ameliyatları yapılabilir ml lokal anestezik çeşitli konsantrasyonlarda verilebilir. En çok kullandığımız LA, Bupivacain d

109 Siyatik sinir bloğu Posterior yaklaşım (Labat Labat Tekniği Winnie Tekniği TM TM 1/2 1/2 1/2 SİPS SH SİPS Girişim noktası

110 Popliteal blok Popliteal üçgen Klasik Yaklaşım Girişimnoktası 1/2 Diz katlantı hattı

111 Popliteal Blok *Ayak ameliyatlarında tek başına kullanılabilir,30-40 ml lokal anestezik yeterlidir.