S GARA KULLANIMININ TÜBERKÜLOZ SEYR NE ETK S

Transkript

1 zmir Gö üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXIII, Say 3, 2009 KL N K ARAfiTIRMA S GARA KULLANIMININ TÜBERKÜLOZ SEYR NE ETK S DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM IN SECONDARY CARE Leyla YA CI TUNCER 1 Esen AKKAYA 1 Atefl BARAN 1 Sinem GÜNGÖR 2 Murat YALÇINSOY 3 Aydanur M HMANLI 1 Dildar DUMAN 4 Gülcihan DUMAN 3 1 SB Süreyyapafla Gö üs Kalp ve Damar Hastal klar ve Cerrahisi E itim Hastanesi, Gö üs Hastal klar, stanbul 2 SB Cizre Devlet Hastanesi, fi rnak, Gö üs Hastal klar, fi rnak 3 SB Bal kl göl Devlet Hastanesi, Gö üs Hastal klar, fianl urfa 4 SB Bayburt Devlet Hastanesi, Gö üs Hastal klar, Bayburt Anahtar sözcükler: Tüberküloz, klinik seyir, sigara Key words: Tuberculosis, clinical manifestations, tobacco smoke Gelifl tarihi: Kabul tarihi: ÖZET Sigara tüberküloz (TB) için bir risk faktörü olmakla kalmay p tüberküloz klini inin daha a r seyretmesine neden olabilmektedir. Çal flmam zda; klini imizde akci er TB tan s alm fl olgularda sigara kullan m n n bafllang ç basil durumu, radyolojik özellikler, takiplerdeki basil konversiyonu ve tedavi süresine etkisini araflt rd k. Olgular (n=226) 2 grupta incelendi. Grup I sigara içen (n=145, K/E: 22/123, yafl ortalamas 40 ± 13) ve grup II sigara içmeyen (n=81, K/E: 24/57, yafl ortalamas 36 ± 15) olgulardan oluflmaktad r. Aside rezistans basil (ARB) pozitifli i ile tan koydu- umuz olgular n oranlar, grup I'de %92.7, grup II'de %77.8 olarak saptanm flt r. ki grup aras nda PA akci er grafilerinde radyolojik da l m ve kavite görülme oran aç s ndan fark bulunamam flt r (p>0.05). Tan da ARB pozitifli i aç s ndan iki grup karfl laflt r ld nda sigara içen grupta ARB pozitifli i anlaml olarak yüksek bulunmufl-tur (p=0.001). Sonuç olarak; halen devam etmekte olan çal flmam z n ilk sonuçlar na göre sigara içen tüberküloz olgular n n içmeyenlere göre daha çok yayma pozitif olmalar, TB bulaflt r c l yönün- SUMMARY Smoking is not only a risk factor for tuberculosis (TB) but can also increases the gravity of clinical course. In our study we examined the effects of smoking on pulmonary TB patients in terms of initial smear positivity, radiological presentations, smear conversion on follow~up, efect on treatment periods. Patients (n=226) were separated into 2 groups as Group I smokers (n=145, F/M: 22/123, mean age: 40 ± 13) and Group II non-smokers (n=81, F/M: 24/57, mean age: 36 ± 15). We determined the ratios of the patients diagnosed by smear positivity as 92.7% in Group I and 77.8% in Group II. We did not obtain any significant difference between the groups in terms of the radiological presentation and the existence of cavity on chest X-Ray (p>0.05). When the groups are compared in terms of the smear positivity in diagnosis; we found a significantly higher positivity in the smoker group (p= 0.001). As a result, initial conclusions of our study which is still continuing, bacterial discharge was 131

2 S GARA KULLANIMININ TÜBERKÜLOZ SEYR NE ETK S den önemlidir. TB ve sigara birlikteli i toplum sa l aç s ndan her birinin tek bafl na oluflturdu undan daha büyük bir tehlike oluflturmaktad r. Bu nedenle tüberkülozlu hasta yönetiminde sigara b rakt rma yöntemlerine de yer verilmesinin yararl olaca kan s nday z. G R fi Tüberküloz, tedavi süresi uzun, t edavi maliyeti yüksek bir hastal kt r. Sigara ise hem tek bafl na, hem de neden oldu u birçok kronik hastal klar nedeniyle birçok ülkede oldu u gibi ülkemizde de önemli bir sa l k ve ekonomi sorunu oluflturmaktad r. Sigara kullan m ; tüberküloz geliflimini art rmakta, daha s k aside rezistans basil (ARB) pozitifli i ve buna ba l bulaflt r c l n daha çok olmas na, radyolojik olarak daha s k kavite oluflmas na neden olabilmektedir. Dolay - s yla sigara, tüberkülozun her aflamas nda etkili olabilmektedir (1-5). Biz de merkezimizde bafllatm fl oldu umuz çal flmam zda, akci er tüberkülozu (TB) tan s alm fl olgularda sigara kullan m n n tüberküloz seyrine etkisini araflt rmay amaçlad k. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flmaya y llar nda klini imiz tüberküloz servisinde yatan 226 hasta al nd. Akci er TB tan s alm fl bu olgularda sigara kullan m n n; bafllang ç basil durumu, radyolojik özellikler, takiplerdeki basil konversiyonu, hastanede yat fl süresi, toplam tedavi süresine etkisini araflt rmay amaçlad k. Olgular sigara içen ve içmeyen olmak üzere 2 grupta inceledik. Son alt ayd r sigara içmeyenler sigaray b rakm fl kabul edildi (6). Hasta dosyalar incelenerek bafllang ç basil durumu, radyolojik özellikler, takiplerdeki basil konversiyonu kaydedildi. BULGULAR Olgular (n=226) 2 grupta incelenmifltir. Grup I sigara içen (n =145, kad n/erkek: 22/123, found significantly higher in the smoker group and this is important for TB contagiousness. Because of this, the coexistence of TB and smoking has more risk for health care instead of each one separately. We think smoking cessation programs also may help TB control. yafl ortalamas 40±13 y l), grup II sigara içmeyen (n=81, kad n/erkek: 24/57, yafl ortalamas 36±15 y l) olgulardan oluflmaktad r. ARB pozitifli i ile tan koydu umuz olgular n oranlar, Grup I'de %92.7, Grup II'de %77.8 olarak saptanm flt r. PA akci er grafilerinde kavite görülme oran Grup I'de %29.4, grup II'de %30.1 bulunmufltur. ki grup aras nda PA akci er grafilerinde radyolojik da l m ve kavite görülme oran aç s ndan fark bulunamam flt r (p>0.05). Tan da ARB pozitifli i aç s ndan iki grup karfl laflt r ld nda sigara içen grupta ARB pozitifli i anlaml olarak yüksek bulunmufltur (p=0.001). TARTIfiMA Sigara kullan m ve tüberküloz dünyadaki en büyük iki sa l k sorunudur. Tüberküloz morbidite ve mortalitesinin yüksek oldu u ülkelerde sigara tüketimi de fazlad r (2). Sigara hava yollar için kuvvetli bir irritand r. nfeksiyona karfl lokal savunma mekanizmalar n etkiler. Sigaran n tüberküloz üzerine olan etkisi, 1900 lü y llardan beri araflt r lmaktad r (7). Tüberküloz gelifliminde risk faktörleri iyi tan mlanm fl olmakla birlikte sigaran n yeri hep tart flmal kalm flt r. Çözülmeyen bu konu halen günümüzde de gündemdedir. Son y llarda yap lan iki büyük metaanaliz ile sigara içiminin tüberküloz infeksiyonu, aktif tüberküloz geliflimi ve mortaliteye etkisi araflt r lm flt r (8,9). Sonuçta; sigara içiminin tüberkülozlu olgularda mortaliteyi etkileyip etkilemedi i konusunda kesin bir sonuca var lamasa da, tüberküloz infeksiyonu ve aktif tüberküloz geliflimini etkiledi i sonucuna 132

3 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S var lm flt r. Sigara kullan m ve tüberküloz birlikteli i ile ilgili yay nlar n artmas ile Union (Uluslar Aras Verem Savafl Derne i) ve Dünya Sa l k Örgütü de bu konuya dikkat çekerek tüberkülozlu hasta yönetiminde sigara b rakt rma yöntemlerine de yer verilmesini gündeme getirmifllerdir (1,10-13). Çal flmam zda sadece sigaran n aktif tüberküloz hastal üzerine olan etkisi incelenmifltir. Aktif tüberküloz geliflimi, pozitif tüberkülin cevab ile belirlenen tüberküloz enfeksiyonundan farkl d r. nfekte olduktan sonra, kiflilerin küçük bir k sm nda aktif tüberküloz geliflir. Bu eriflkinlerde %10, bir yafl alt çocuklarda %50 olarak tahmin edilmektedir (14). HIV infeksiyonu, immün supresyon tedavisi, diyabet gibi baz risk faktörleri bu h z etkiler. Sigara içenlerde, içmeyenlere göre hastal k geliflim riski 4,6 kat, pasif sigara maruziyetindeki infekte çocuklarda 5-9,3 aras nda artm flt r (1). Yap lan çal flmalarda sigara içenlerde tüberküloz geliflimi daha s k bulunmufl ve bu s kl k uzun süreli sigara içiyor olmak ve içilen sigara say s n n art fl ile iliflkili bulunmufltur. Alkaide ve arkadafllar n n 46 aktif tüberkülozlu ve 46 tüberkülin testi pozitif eriflkin hastada yapt klar çal flmalar nda yafl, cinsiyet ve sosyoekonomik durum için düzeltmeler yap ld ktan sonra aktif tüberküloz ve içilen sigara say s aras nda bir doz cevap iliflkisi göstermifllerdir (15). Yu ve arkadafllar da Hong Kong da kifli aras nda yapt klar çal flmalar nda pulmoner tuberkülozu halen içenlerde, b rakm fllara göre daha yayg n bulmufllar, hiç sigara içmemifl olanlarda yayg nl k en düflük düzeyde bulunmufltur (16,17). Bizim çal flmam zda da sigara içen grupta hasta say s n n daha fazla oluflu dikkat çekicidir. Tan da ARB pozitifli i aç s ndan sigara içen ve içmeyen gruplar karfl laflt r ld nda sigara içen grupta ARB pozitifli i anlaml olarak yüksek bulunmufltur (17,18). Sigara, konakç n n basile hassasiyetini art rarak ve öksürük yolu ile basilin bir kifliden, di erine geçmesini kolaylaflt rarak risk yarat r (19). Leung ve arkadafllar yapt klar çal flmalar nda sigaran n tüberküloz üzerine etkisini araflt rm fllar, cinsiyet, yafl, ek hastal klar, indeks olgu mevcudiyeti, narkotik ilaç kullan m n n lojistik regresyon ile kontrolünden sonra sigara içenlerde öksürük ve nefes darl n n, içmeyenlere göre daha s k oldu unu göstermifllerdir (20). Tüberkülozlu bir hastan n her öksürük ile birlikte 3500 basil ç kard düflünüldü- ünde bu durum çok önem kazanmaktad r. Çal flmam zda sigara içen grupta tan da basil pozitifli i, sigara içenlerde anlaml olarak yüksek bulunmufltur. Sigara kullan m ; pulmoner tüberkülozda radyolojik tutulumu da etkilemektedir. Bir çok çal flmada sigara içenlerde kaviter lezyonlar n fazlal dikkat çekicidir (17,18,20). Leung ve arkadafllar n n çal flmalar nda sigara içen yafll hastalarda, sigara içmeyenlere göre üst zon tutulumu, kavitasyon varl ve kültür pozitifli i daha s k görülmüfltür (20). Leung ve arkadafllar sigara içen ve içmeyen 851 tüberküloz olgusunu incelemifller, sigara içenlerde öksürük, dispne, akci er grafisinde üst zon tutulumu, kavite ve milier görünüm ve balgamda direkt bak veya kültür pozitifli ini sigara içmeyenlere göre daha fazla bulmufllard r (18). Atlet-Gomez ve arkadafllar, sigara içenlerde pulmoner tüberküloz gelifliminin daha s k oldu unu, daha fazla kaviter lezyon görüldü ünü ve bu olgular n daha fazla basil pozitif olduklar n bildirmifllerdir (17). Radyolojik tutulum aç s ndan ve kavite varl aç s ndan çal flmam zda iki grup aras nda fark bulunmam flt r. Bu sonuç olgu say m z n az olmas na ba l olabilece i gibi, sigara içmeyen olgular m z n asl nda birer 133

4 S GARA KULLANIMININ TÜBERKÜLOZ SEYR NE ETK S pasif içici olmalar na da ba l olabilir. Ülkemizde pasif içicilik ne yaz k ki ev d fl nda da birçok ortamda gerçekleflmektedir. Kifliler fark na varmadan normal bir sigara içiciden daha fazla sigara duman na maruz kalabilmektedirler (6). Çal flmam zda henüz de erlendirilmemifl olmakla birlikte sigara kullan m n n bakteriyolojik konversiyon üzerine etkisi konusunda farkl sonuçlar mevcuttur. Durban immünoterapi çal flma grubu pulmoner tüberküloz tedavisinde M. vaccae kullan m ile ilgili bir klinik çal flmada, sigara içenlerde basil konversiyonunun gecikti ini bildirmekle beraber, daha fazla say da çal flmada, sigara içiminin, iki ayl k antitüberküloz tedaviden sonra balgamda direkt bak ile veya kültürle basil konversiyonunu etkilemedi i gösterilmifltir (18,21). Bizim çal flmam zda dikkate al nmam fl olsa da sigara kullan m tedaviye uyumu da etkilemektedir. Balbay ve arkadafllar sigara içen ve içmeyenlerde tedaviye uyumu de erlendirmifller ve sigara içmeyenlerin tedaviye uyumunun daha iyi oldu unu göstermifllerdir (22). Sonuç olarak; halen devam etmekte olan çal flmam z n ilk sonuçlar na göre sigara içen tüberküloz olgular n n içmeyenlere göre daha çok yayma pozitif olmalar tüberküloz bulaflt r c l aç s ndan önemlidir. TB ve sigara birlikteli i toplum sa l aç s ndan her birinin tek bafl na oluflturdu undan daha büyük tehlike oluflturmaktad r. Bu nedenle tüberkülozlu hasta yönetiminde sigara b rakt rma yöntemlerine de yer verilmesinin yararl olaca kan s nday z. KAYNAKLAR 1. Zellweger JP. Tobacco and tuberculosis. Monaldi Arch Chest Dis 2008; 69(2): Chiang CY, Slama K, Enarson DA. Associations between tobacco and tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: Pai M, Mohan A, Dheda K, Leung CC, Yew WW, Christopher J, Sharma SK. Lethal interaction: the colliding epidemics of tobacco and tuberculosis. Expert Rev Anti Infect Ther 2007; 5: Kolappan C, Gopi PG. Tobacco smoking and pulmonary tuberculosis. Thorax 2002; 57: Hassmiller KM. The association between smoking and tuberculosis. Salud Publica Mex 2006; 48 Suppl 1: S Kömüfl N, Albayrak S, Ellidokuz H, Ç mr n AH. Mesleksel, Çevresel maruziyetler ve akci er sa l iliflkisi. Tuberk Toraks 2008; 56: Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits. BMJ 1954, reprinted in BMJ 2002; 328: Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk of tuberculosis from exposure to tobacco smoke: A sistematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2007; 167: Lin HH, Ezzati M, Murray M. Tobacco smoke, indoor air pollution and tubercolosis: A sistematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007; 4: e Baran A, Özfleker F, Mihmanl A, Alt nsoy B, Damado lu E, Çelik O, Güngör S, Akkaya E. Tüberkülozlu hastalarda hastaneye yat fl n ve hastal k etkisinin sigara b rakma giriflimine katk s. Toraks Derne i, 7. Y ll k Kongresi, Antalya, (Özet) 11. Brands A, Ottmani SE, Lonnroth K, et al. Reply to Addressing smoking cessation in tuberculosis control. Bull World Health Organ 2007; 85: Sony E, Slama K, Salieh M, Elhaj H, Adam K, Hassan A, Enarson DA. Feasibility of brief tobacco cessation advice for tuberculosis patients: a study from Sudan. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11:

5 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S 13. Slama K, Chiang CY, Enarson DA. Introducing brief advice in tuberculosis services. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, Obihara CC, Starke JJ, Enarson DA, Donald PR, Beyers N. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: Alcaide J, Altet M N, Plans P, Parrón I, Folguera L, Saltó E, Domínguez A, Pardell H, Salleras L.. Cigarette smoking as a risk factor for tuberculosis in young adults: a case-control study. Tubercle Lung Dis 1996; 77: Yu GP, Hsieh CC, Peng J. Risk factors associated with the prevalence of pulmonary tuberculosis among sanitary workers in Shanghai. Tubercle 1988; 69: Altet-Gómez MN, Alcaide J, Godoy P, Romero MA, Hernández del Rey I. Clinical and epidemiological aspects of smoking and tuberculosis: a study of 13,038 cases. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: Leung CC, Yew WW, Chan CK, et al. Smoking and tuberculosis in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: Bothamley GH. Smoking and tuberculosis: a chance or causal association? Thorax 2002; 57: Leung CC, Li T, Lam TH, Yew WW, Law WS, Tam CM, Chan WM, Chan CK, Ho KS, Chang KC. Smoking and tuberculosis among the elderly in Hong Kong. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: Durban Immunotherapy Trial Group. Immunotherapy with Mycobacterium vaccae in patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: Balbay O, Annakkaya AN, Arbak P, Bilgin C, Erbas M. Which patients are able to adhere to tuberculosis treatment? A study in a rural area in the northwest part of Turkey. Jpn J Infect Dis 2005; 58: Yaz flma Adresi: Dr. Murat YALÇINSOY SB Bal kl göl Devlet Hastanesi, Gö üs Hastal klar, fianl urfa 135