Çocukluk Çağında Görülen Senkoplar

Transkript

1 Füsun ALEHAN ve Ark. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR Çocukluk Çağında Görülen Senkoplar Füsun ALEHAN*, Dursun ALEHAN** * Doç.Dr., Başkent Universitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Nöroloji Ünitesi, ** Doç.Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Kardiyoloji Ünitesi, ANKARA Senkop, postür ve tonus kaybıyla giden ve kendiliğinden düzelen geçici bilinç kaybıdır. Senkop, adölesan dönemi başta olmak üzere tüm yaş gruplarında görülebilmekte ve çocukların %15-50 si adölesan dönemi bitmeden senkop geçirmektedir (1-5). Serebral kan akımının 6-8 saniye süreyle kesilmesi veya beynin oksijenizasyonunda %20 lik bir azalma tam bilinç kaybına yol açabilmektedir. Nadiren beyin kan akımı azalmadan da beyin için gerekli esansiyel maddelerin azalması (hipoglisemi vb.) ile de senkop gelişebilmektedir. Senkop Nedenleri Çocuklarda basit fizyolojik değişikliklerden yaşamı tehdit eden ciddi hastalıklara kadar pek çok neden serebral kan akımını etkileyerek senkopa yol açabilir. Senkopa yol açan başlıca nedenler Tablo 1 de; sık görülen bazı senkopların klinik özellikleri ise Tablo 2 de verilmiştir (6,7). Vasovagal Senkop Çocuklarda en sık görülen senkop nedenidir. Senkop öncesinde korku, stres, heyecan, ağrı gibi tetiği çeken faktörlerin bulunması ile karakterizedir. Senkop sırasında hastalar hemen daima ayaktadır ve bulantı, terleme, solukluk, fenalık hissi gibi prodromal semptomlar bulunur. Emosyonel faktörlere bağlı olarak artan katekolaminler kalbin aşırı kasılmasına ve kalpteki mekanoreseptörlerin uyarılmasına yol açar. Mekanoreseptörlerin uyarılmasıyla oluşan paradoks refleks sempatik sistemi inhibe, parasempatik sistemi ise aktive ederek periferik vasküler rezistansın azalmasına, hipotansiyona, bradikardiye ve senkopa neden olur. Senkop süresinin genellikle çok kısa olmasına karşın (20-30 saniye) senkop sonrası bulantı, solukluk, terleme gibi bulgular devam edebilir. Özellikle adölesan döneminde görülen bu tip senkopta prognoz son derece iyi olup atakların büyük bölümü kendiliğinden son bulur. Ortostatik Senkop Ortostatik senkop daha çok erişkinlerde görülen bir senkop nedenidir. Çocuklarda otonomik sinir sistemini 240 etkileyen diyabetik nöropati, amiloidoz, pernisiyöz anemi, spinal kord lezyonları, siringomiyeli, tabes dorsalis ve Addison gibi hastalıklara eşlik edebilir. Ayrıca ilaçlar (sedatifler, fenotiyazin türevleri, nitratlar, antihipertansif ve antidepresanlar), kusma, ishal, kan kaybı, aşırı terleme gibi dehidratasyona yol açan durumlar da ortostatik hipotansiyon ve senkopa yol açabilir. Refleks Senkoplar Defekasyon, miksiyon, öksürme, yutkunma gibi çeşitli durumlarda otonomik sinir sistemi uyarılarak refleks mekanizmalarla vazodepresör ve/veya kardiyoinhibitör cevap uyarılmakta ve senkop gelişmektedir. Bu tip senkopların tanısında en güvenilir yöntem öyküdür. Senkop sırasında refleks mekanizmalara yol açacak bir işlemin yapılıyor olması ile tanı konulur. Kardiyak Nedenler Kardiyak senkoplar çocuklarda daha nadir olmasına karşın ani ölüm riski taşıdıklarından çok dikkatli bir şekilde incelenmeyi gerektirir. Bu sisteme ait senkoplar hiçbir belirti vermeden ani olarak gelişebileceği gibi (Adams- Stokes), başlangıcında çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi semptomlar da bulunabilir. Yapısal Kalp Anomalileri: Bu nedenlerin içinde en sık görüleni sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonudur. Egzersiz sırasında gelişen senkop, aort darlığı ve hipertrofik kardiyomiyopatinin tipik bulgusudur. Egzersiz sırasında vasküler rezistansın düşmesine karşın kardiyak debinin darlık nedeniyle sabit kalması hipotansiyon ve senkopa yol açmaktadır. Hipertrofik kardiyomiyopati başta olmak üzere obstrüktif nedenler nadiren istirahat sırasında da senkopa yol açabilmektedir. Bu durumda senkop taşiaritmi veya bradiaritmi gibi ritm bozuklukları sonucu gelişmektedir. Sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu ve pulmoner hipertansiyon egzersiz sırasında senkopa yol açan diğer nedenlerdir. Ayrıca sağdan sola şantlı kalp hastalıkları, T Klin Pediatri Özel 2003, 1

2 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR Tablo 1. Çocuklarda görülen başlıca senkop nedenleri Refleks senkoplar Vazovagal senkop Durumsal senkoplar - akut kanama - öksürük, hapşırma - gastrointestinal uyarılar (yutkunma, defekasyon, viseral ağrı) - miksiyon - egzersiz sonrası - yemek sonrası Glossofaringeal ve trigeminal nöralji Karotis sinüs senkopu Ortostatik senkoplar Primer veya sekonder otonomik yetmezlik - diyabetik nöropati - amiloidoz - pernisiyöz anemi - spinal kord lezyonları Đlaçlar (sedatifler, fenotiyazinler, antidepresifler, antihipertansifler, nitratlar..) Volüm kaybı - Kanama - Kusma / ishal - Addison hastalığı Aritmiler Sinüs nod disfonksiyonu Atriyoventriküler iletim bozuklukları Supraventriküler ve ventriküler taşikardiler Kalıtsal sendromlar (Uzun QT sendromu, Brugada sendromu) Kalp pili disfonksiyonları Yapısal kalp hastalıkları Kalp kapak hastalıkları (aort stenozu..) Obstrüktif kardiyomiyopati Atriyal miksoma Perikard hastalıkları / kalp tamponatı Pulmoner emboli / pulmoner hipertansiyon Akut miyokard enfarktüsü / iskemisi Akut aort diseksiyonu Nörolojik nedenler Migren Konvülsiyon Subklavian steal sendromu Serebsovasküler hastalıklar Kafa içi basınç artması Metabolik nedenler Hipoglisemi Hipokalsemi Hipoksi Hipokapni Psikojenik nedenler Anksiyete Depresyon Panik atağı Konversiyon Füsun ALEHAN ve Ark. Miyokard hastalıkları ve kalp tamponadı gibi durumlarda da kardiyak debi arttırılamayacağı için senkop görülebilir. Ritm Bozuklukları: Ritm ve iletim bozuklukları senkop nedenlerinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Đkinci ve üçüncü derece atriyoventriküler bloklar prodrom belirtileri olmaksızın ani gelişen senkopla karakterizedir. Kalp hızının sabit kalması nedeni ile kardiyak debide yeterince artış olamamakta ve senkop gelişmektedir. Konjenital kompleks kalp hastalıkları, kalbe yapılan cerrahi girişimler, enfeksiyonlar (endokardit, miyokardit, Lyme hastalığı), infiltratif/dejeneratif hastalıklar (sistemik lupus eritematozus, amiloidoz, skleroderma, polimiyozit, Sjögren hastalığı, romatoit artrit, tümörler, Kearns-Sayre sendromu) ve ilaç toksisiteleri geçici veya kalıcı kalp bloğuna yol açan başlıca durumlardır. Distal iletim sistemini ilgilendiren bloklar sıklıkla ilerleyicidir ve kalıcı kalp pili gerektirir. Ventriküler ve supraventriküler taşikardiler de önemli senkop nedenidir. Kalp hızının artmasıyla sol ventrikül diyastolik dolma süresi kısalmakta ve kritik hıza ulaşılınca kardiyak debi iyice azalarak senkop gelişmektedir. Taşikardiler kısa veya uzun süreli olabilir ve konjenital kalp hastalıkları, edinsel kalp hastalıkları, elektrolit bozuklukları (hipopotasemi, hipomagnezemi vb) ve ilaçlara bağlı olarak gelişebilir. Polimorfik ventriküler taşikardi (Torsades de Pointes) uzun QT sendromlu hastalarda senkop ve ani ölüme yol açan bir taşikardi tipidir. Konjenital olanlarda işitme kaybı ve ailede ani ölüm öyküsü olabilir. Edinsel olanlar çeşitli ilaçlar, elektrolit bozuklukları, miyokardit ve santral sinir sistemi hastalıkları gibi QT mesafesini uzatan durumlarda görülür. Hasta sinüs sendromu, Wolf-Parkinson-White sendromu, atriyal fibrilasyon ve flatter senkopa yol açabilecek diğer ritm bozukluklarıdır. Metabolik Nedenler Metabolik nedenlere bağlı olarak gelişen senkop genellikle nadirdir. Senkop ani olarak oluşmaz ve başlangıcında terleme, halsizlik, konfüzyon gibi semptomlar bulunabilir. Hem senkop süresi hem de senkop geçtikten sonra hastanın toparlanma süresi vazovagal senkopa göre daha uzundur. Bayılma sırasında kalp hızı ve kan basıncında bayılmaya yol açacak kadar belirgin değişiklik yoktur. Hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, hipoksi, hipokapni ve elektrolit dengesizlikleri senkopa yol açan başlıca metabolik bozukluklardır. atriyal miksoma, masif pulmoner emboli, mitral darlığı ve prostetik kapak disfonksiyonu çeşitli derecelerde obstrüksiyon yaparak senkopa yol açabilir. Nörolojik Nedenler Çocuklarda bilinç kaybına yol açan önem bir neden de konvülsiyondur. Hastada auranın olması, tonik- klonik T Klin J Ped Sp Iss 2003, 1 241

3 Füsun ALEHAN ve Ark. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR Tablo 2. Bazı senkop tiplerinin klinik özellikleri Tanı Öykü Semptom Tanım Kalp hızı Kan basıncı Süre Senkop sonu semptom Refleks Vasovagal Kan görme Ayakta kalma Solukluk,bulantı, göz kararması Kısa süreli <1 dk Solukluk, terleme, halsizlik Miksiyon Đdrar yapma Solukluk, bulantı, Kısa süreli <1 dk Solukluk Öksürük Paroksismal Öksürük Öksürük Ani başlama N N <5 dk Yorgunluk/bazal durum Karotid sinüs Baş döndürme, Dar yakalı giysi Görme değişiklikleri, Ani başlama, solukluk <5 dk Yorgunluk/bazal durum Ortostatik Ayağa kalkma Baş dönmesi, görme bozuklukları Solukluk <5 dk Ayağa kalkmayla tekrarlar Nörolojik Kanvülsiyon Herhangi bir zaman Aura olabilir Kasılma inkontinans N, N, Değişken Uzun süren konfüzyon, letarji Migren Başağrısı Başağrısı, bulantı Solukluk N N Değişken Başağrısı Kardiyak HKM Egzersiz ± Göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı Koroner arter Anomalisi Egzersiz ±Göğüs ağrısı, nefes Aritmik Egzersiz, stres, herhangi bir zaman darlığı, çarpıntı ± Çarpıntı, nefes darlığı semptomsuz Solukluk Değişken Yorgunluk, solukluk, terleme Solukluk Değişken Yorgunluk, solukluk, terleme Solukluk, Genellikle Yorgunluk, bazal <10 dk durum Metabolik Hipoglisemi Hipoksi (breath-holding) Açlık, insülin alımı, yavaş başlama Nefes tutma, Ağlama Halsizlik, terleme, çarpıntı Baş dönmesi, nefes darlığı Solukluk N Değişken Gıda alımı ile düzelir Siyanoz, kasılma <10 dk Yorgunluk, solukluk Psikiyatrik Hiperventilasyon Konversiyon Anksiyete, spor yapma Başkalarının yanında olur Nefes darlığı boğulma hissi Psikolojik stres, çeşitli Somatik yakınmalar N: normal (değişiklik yok), dk: dakika, : azalmış, : artmış Hiperpne, ajitasyon yavaşça düşme, travma yok, N, N <5 dk Yorgunluk, bazal durum N N Değişken Normal kasılmaların gözlenmesi, gaita ve idrar inkontinansının bulunması, hastanın yatar durumda iken atak geçirmesi, bilinç kaybının uzun sürmesi, postiktal bulguların gözlenmesi ve atak sonrası çabuk toparlanma olmaması konvülsiyon lehine yorumlanmalıdır. Ancak bu bulguların her vakada görülmemesi ve çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen senkoplarda miyoklonik jerklerin ve seyrek olarak da jeneralize tonik kasılmaların olabilmesi ayırıcı tanıyı güçleştirebilmektedir. Senkopla sık olarak karışan bir durum da atonik nöbetlerdir. Nöbet sırasında hastanın ani olarak tonusunu kaybederek yere düşmesi senkop atağı olarak yorumlanmasına neden olabilir. Şiddetli migren sırasında vertebrobaziler damarlarda oluşan spasm senkopa yol açabilen diğer bir nedendir. Bu durumda şiddetli başağrısının olması ve ağrının ataktan sonra da devam etmesi karakteristiktir. Çeşitli serebrovasküler hastalıklar, hidrosefali ve beyin tümörleri kafa içi basıncını arttırarak veya serebral kan akımını azaltarak senkopa yol açabilen nadir durumlardır. Psikiyatrik Nedenler Özellikle adölesan döneminde senkopu taklit eden histerik nöbetler görülebilir. Nöbetin genellikle başkalarının yanında iken olması, nöbet sırasında kan basıncında ve nabız sayısında değişiklik görülmemesi, nöbete hiperventilasyonun eşlik etmesi ve nöbet sırasında herhangi bir travmatik olayın bulunmayışı histerik atağı düşündürmelidir. Anksiyete, panik atağı, depresyon ve somatizasyon gibi durumlarda da senkop görülebilir. 242 T Klin Pediatri Özel 2003, 1

4 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR Füsun ALEHAN ve Ark. Tablo 3. Senkop tanısında kullanılan başlıca tetkikler ve endikasyonları TETKĐK ENDĐKASYON Öykü Tüm vakalar Fizik muayene Tüm vakalar EKG Tüm vakalar Laboratuvar tetkikleri Metabolik bozukluk düşünüldüğünde - Tam kan sayımı - Kan şekeri - Elektrolitler Ekokardiyografi Kalp hastalığı düşünüldüğünde Egzersiz testi Egzersiz sırasında veya hemen sonrasında senkop geçirenlerde Aritmiye yönelik incelemeler - Holter - Eksternal EKG kaydedicileri - Đmplante edilen EKG kaydedicileri - Elektrofizyolojik çalışma* Yapısal kalp hastalığı olan hastalar Aritmik senkop düşünülen vakalar (anormal EKG, yapısal kalp hastalığı, çarpıntı, ailede ani ölüm öyküsü) Nedeni açıklanamayan senkoplar (kalp hastalığı var veya yok) Tilt testi Nedeni açıklanamayan tekrarlayan senkop atakları Yüksek riskli durumlarda tek atak varlığında Yapısal kalp hastalığı olanlarda kardiyak neden ekarte edildikten sonra Kalp kateterizasyonu ve anjiografi* Yapısal kalp hastalıklarında hemodinamik değerlendirme amacıyla Đskemi düşünülen vakalarda koroner anjiografi amacıyla EEG Konvülsiyon düşünülen durumlarda (öyküde nöbetlerin olması, atağa tonik-klonik kasılmaların eşlik etmesi, atak sonrası konfüzyon durumunun uzun sürmesi..) Fokal nörolojik bulgu ve belirtilerin olması BBT, MRG Fokal nörolojik bulgu ve belirtilerin olması Konvülsiyon Kafa travması öyküsü Psikiyatrik inceleme Nedeni açıklanamayan tekrarlayan senkop atakları (psikojenik neden düşünüldüğünde) * Nadir vakalarda gerekebilir. Tanı Yöntemleri Senkop geçiren her hastanın incelenmesi ve senkop nedeninin mutlaka araştırılması gerekmektedir. Senkop nedeninin bulunması mortalite riski yüksek olan kardiyak kökenli senkopların tanınması ve uygun tedavi ile bazı senkop ataklarının önlenebilmesi açısından önem taşımaktadır. Çok değişik nedenlerin senkopa yol açabilmesi nedeniyle bu hastaların incelenmesinde kullanılan birçok tanı yöntemi vardı (Tablo 3). Ancak bu tetkikler tüm hastalarda rutin olarak istenmeyip senkoplu hasta sistematik bir şekilde değerlendirilmeli ve tanıya yönelik tetkiklere öncelik verilmelidir (8-13). Öykü Senkoplu hastaların incelenmesindeki en önemli tanı yöntemleri öykü ve fizik muayenedir. Etyolojisi bulunabilen senkop vakalarının %49-85 inde yalnızca öykü ve fizik ve muayene ile tanı konulduğu belirtilmiştir (14,15). Öyküde atak öncesi, atak sırası ve atak sonrası durum detaylı olarak sorgulanarak senkop nedenine ait ipuçları aranmalıdır. Stres, korku, heyacan gibi senkopu provake eden faktörlerin bulunması; senkop öncesi bulantı, solukluk, terleme, fenalık hissi gibi semptomların varlığı ve bilinç kaybının çok kısa süreli olması vazovagal senkop için tipiktir. Miksiyon, defekasyon, öksürük ve yutkunma gibi durumlarda ortaya çıkan refleks senkoplar öykü ile kolaylıkla tanınabilir. Senkopun hiçbir prodromal bulgu olmaksızın ani olarak gelişmesi aritmiyi düşündürmelidir. Egzersiz sırasında ortaya çıkan senkop aksi ispat edilene kadar kardiyak senkop olarak kabul edilmelidir. Bilinç kaybının uzun sürmesi, tonik-klonik kasılmaların olması, gaita-idrar inkontinansının bulunması ve atak sonrası letarjinin uzun sürmesi konvülsiyonu düşündürmelidir. Senkoplu her hastada tedavi amacıyla veya kaza ile ilaç alınıp alınmadığı araştırılmalıdır. Antidepresanlar, antihipertansifler, antiaritmikler, vazodilatörler, diüretikler, fenotiyazinlerler ve QT uzamasına yol açan ajanlar (antihistaminikler, makrolidler, antifungaller) senkopa neden olabilen başlıca ilaçlardır. Hastalarda atağa ait öykünün yanısıra sistemik hastalıkları (kardiyak, nörolojik, metabolik) olup olmadığı da araştırılmalıdır. Dikkat edilmesi gereken önemli bir konu da aile hikayesidir. Ailede ani ölüm, senkop, sağırlık, ritm bozuklukları, konjenital kalp hastalığı, epilepsi, metabolik hastalık ve erken yaşta görülen miyokard enfarktüsü aranmalıdır. Vazovagal senkop geçiren pek çok çocuğun ailesinde senkop öyküsü; uzun QT sendromlu vakaların aile- T Klin J Ped Sp Iss 2003, 1 243

5 Füsun ALEHAN ve Ark. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR Tablo 4. Bilinç kaybına yol açan spesifik bir nedeni düşündüren klinik özellikler Semptom veya Bulgu Olası Neden Hoş olmayan görüntü, ses veya koku sonrası Uzun süre ayakta durma, kalabalık ve sıcak ortam Senkopa bulantı veya kusmanın eşlik etmesi Vazovagal Vazovagal Vazovagal Egzersizden bir müddet sonra senkop geçirme Vazovagal veya otonomik yetersizlik Yemekten sonra 1 saat içinde senkop gelişmesi Post prandial (otonomik yetersizlik) Boğaz veya yüz ağrısı ile birlikte olan senkop Nöralji (Glossofaringeal, trigeminal) Baş döndürme sırasında senkop olması, karotis sinüse bası olması Karotis sinüs senkopu (tümör, traş olma, dar yakalı giyecekler) Ayağa kalkma ile (saniyeler / dakikalar içinde) senkop gelişmesi Ortastatik hipotansiyon Đlaç başlanması veya dozunun değiştirilmesi Đlaca bağlı senkop Egzersiz sırasında veya yatarken senkop geçirilmesi Kardiyak senkop Çarpıntının eşlik etmesi Kardiyak senkop (taşiaritmi) Ailede ani ölüm öyküsünün bulunması Kardiyak senkop (uzun QT sendromu, hipertrofik kardiyomiyopati, Brugada sendromu, sağ ventrikül displazisi) Diplopi, vertigo veya disartrinin bulunması Geçici iskemik atak (TIA) Kol egzersizi sırasında oluşması Subklavian steal sendromu Đki kol arasında kan basıncı veya nabız farkının olması Subklavian steal sendromu, aort diseksiyonu Atak sonrası 5 dakikadan fazla konfüzyon olması Konvülsiyon Tonik-klonik hareketler, otomatizm, dil ısırma, epileptik aura, yüzde Konvülsiyon morarma olması Uzun süreli açlık, uzun süreli konfüzyon, tremor, terleme, salivasyon, Hipoglisemi taşikardi olması Somatik yakınmalarla birlikte sık atak geçirilmesi, organik bir bozukluğun bulunmaması Psikojenik sinde ise ani ölüm veya sağırlık öyküsü saptamak mümkündür. Öyküde bazı senkop tiplerini düşündürecek özellikler Tablo 4 de verilmiştir Fizik Đnceleme Senkop geçiren her vakada tam bir sistemik muayene yapılmalıdır. Muayeneye vital bulguları kontrol ederek başlanmalı ve kan basıncı ile nabız hasta yatarken ve ayakta iken ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Kan basıncı her iki koldan da ölçülmeli ve iki kol arasında 20 mmhg dan fazla basınç farkı bulunması durumunda subklavian steal sendromu veya arkus aorta anomalileri düşünülmelidir. Beş dakika sırt üstü yatıp ayağa kalktıktan 3 dakika sonra ölçülen kan basıncında > 20 mmhg lık düşüş olması ortostatik hipotansiyon olarak yorumlanmalıdır. Dikkatli bir fizik muayene sırasında aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati, pulmoner hipertansiyon gibi kalp hastalıklarına ait bulguları saptamak mümkündür. Fizik muayene sırasında nörolojik sisteme ait patolojik bulgu saptanmaması nörolojik neden olasılığını büyük ölçüde azaltabilir. Elektrokardiyogram Elektrokardiyogram senkoplu hastalarda büyük yararı olan ve her vakada mutlaka yapılması gereken tetkiklerden 244 birisidir. Sinüs nod disfonksiyonu, iletim bozuklukları, Wolf-Parkinson-White gibi preeksitasyon sendromları, taşiaritmiler, bradiaritmiler ve uzun QT sendromu EKG ile tanı alabilecek başlıca bozukluklardır. Ayrıca konjenital veya edinsel birçok organik kalp hastalığına ait ipuçları elde etmek de mümkündür. EKG ile tüm senkop nedenlerinin %5 ine tanı koymak olasıdır. Kan Tetkikleri Tam kan sayımı, kan şekeri, serum elektrolitleri, kalsiyum ve magnezyum düzeyinin ölçülmesi sıklıkla yapılan tetkiklerdir. Erişkin hastalarda bu tip rutin tetkiklerin tanı koydurucu değeri düşük (%2-3) bulunmuştur. Bu testler ile tanı konulan vakaların hepsinde metabolik bozuklukları düşündürecek klinik bulguların da saptanması nedeniyle erişkin hastalarda kan tetkikleri rutin olarak önerilmemektedir. Çocuklarda yapılmış yeterli çalışma olmamasına karşın genel olarak tam kan sayımı yapılmasının ve kan şekeri düzeyinin ölçülmesinin yararlı olabileceği düşünülmektedir. Kardiyolojik Tetkikler Ekokardiyografi: Ekokardiyografi kardiyovasküler sistem incelemesinde ve kalp hastalıklarının tanısında invaziv olmayan yöntemler içinde en güvenilir olanıdır. Bazı araştırmacılar tarafından ancak senkopa yol açabilecek T Klin Pediatri Özel 2003, 1

6 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR Füsun ALEHAN ve Ark. SENKOP Öykü, fizik muayene, EKG Kesin Kesin tan ı tanı Şüpheli tanı (ipuçları) Nedeni Nedeni aç ıklanamayansenkop açıklanamayan senkop Vasovagal senkop Durumsal-Refleks senkop Ortostatik senkop Aritmik senkop (EKG den) Kardiyak iskemi/enfarktüs (EKG den) Aort stenozu, fokal nörolojik bulgular, pulmoner hipertansiyon, ailede ani ölüm öyküsü gibi Spesifik testler (eko, EEG, BBT, kateterizasyon, aritmik inceleme..) Yapısal kalp hastalığı / anormal anormal EKG EKG Kardiyak inceleme + - Kalp Kalp hastal hastalığı yok, normal normal EKG EKG S Sık/ciddi / atak atak Refleks senkop araştır (tilt testi ) testi..)..) Tek /seyrek atak izlem Đzlem + Tan ı - Tan ı + Tanı Tanı + - Yeniden değerlendir Tedavi Tedavi Tedavi Tedavi Şekil 1. Senkoplu hastaya yaklaşım. kardiyak bir neden düşünüldüğünde yapılmasının önerilmesine karşın pratikte senkopla gelen hastaların çoğunda ekokardiyografik inceleme yapılmaktadır. Ekokardiyografi, hiçbir klinik bulgu vermeyebilen hipertrofik kardiyomiyopati, perikardiyal efüzyon, atriyal miksoma ve sol ventrikül fonksiyonlarını bozan kardiyomiyopati gibi durumların kesin tanısında da son derece yararlıdır. Egzersiz Testi: Egzersiz testi efor sırasında senkop geçiren her hastada uygulanması gereken bir tetkiktir. Aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati, uzun QT sendromu ve koroner arter hastalıkları efor sırasında senkopa yol açan başlıca nedenlerdir. Efor sırasında senkop geçirmeyen hastalarda testin tanısal değeri son derece düşüktür. Aritmik incelemeler: Uzun süreli ambulatuvar e- lektrokardiyografik monitorizasyon aritmilerin tanı ve izleminde oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. Monitorizasyon süresinin uzun olması standart EKG ye göre aritmi yakalama şansını belirgin ölçüde arttırmaktadır. Monitorizasyon süresi bir günlük (Holter monitorizasyon) veya bir aylık (eksternal kaydediciler) olabileceği gibi 18 aya kadar da uzayabilir (implante edilen kaydediciler). Aritmik senkopu düşündüren prodromal bulgular olmadan ani gelişen kısa süreli bilinç kaybının olması, senkopa çarpıntının eşlik etmesi, yapısal kalp hastalıklarının bulunması veya EKG de anormallikler saptanması gibi durumlarda uzun süreli ritm monitorizasyonu endikedir. Senkoplu hastaların incelenmesinde ve aritmik hastaların araştırılmasında elektrofizyolojik çalışmalar da T Klin J Ped Sp Iss 2003, 1 245

7 Füsun ALEHAN ve Ark. kullanılmaktadır. Yöntemin invaziv olması nedeniyle öncelikle diğer yöntemler kullanılmalı ve yalnızca bu yöntemlerle bir sonuç alınmayan ve çok kuvvetle aritmik senkop düşünülen vakalarda elektrofizyolojik çalışmalara başvurulmalıdır. Nörolojik Đnceleme Nörolojik muayenesi normal olan hastalarda nörolojik tetkiklerin tanıya olan katkısının genel olarak düşük olmasına karşın elektroensefalogram (EEG) senkop geçiren hemen her vakada rutin olarak yapılmaktadır. Erişkinlerde yapılan çalışmalarda EEG de senkop geçiren hastaların yalnızca %1-2 sinde senkop nedeni olabilecek epileptik aktivite saptanmıştır. EEG özellikle nörolojik muayenesinde anormallik saptanan veya konvulsiyonu düşündüren bulguları olan seçilmiş vakalarda mutlaka uygulanmalıdır. Nörolojik görüntüleme yöntemlerine (bilgisayarlı beyin tomografisi, magnetik rezonans görüntüleme) fokal nörolojik bulgusu olan, travma öyküsü olan veya epilepsi düşünülen vakalarda başvurulmalıdır. Tilt Testi Tilt testi senkop tanısında yaygın olarak kullanılan oldukça yararlı bir yöntemdir. Tilt masasına yatırılan hasta, masayla birlikte başı yukarıda olacak şekilde kaldırılarak yerle derece açı yapacak duruma getirilir. Hasta kan basıncı ve nabzı monitorize edilerek bu şekilde bekletilir. Tilt testi sırasında bradikardi ve/veya hipotansiyon gelişerek hastanın bilincinin kaybolması (senkop geçirilmesi) durumunda test pozitif olarak yorumlanır. Tilt testi sırasında dakika beklenilmesine karşın herhangi bir semptom gelişmemesi testin negatif olduğunu gösterir. Bu durumda izoproterenol gibi provake edici ilaçlar ile test tekrarlanabilir. Tilt testinin pozitif olması hastadaki senkopun vazovagal senkop olduğunu gösterir. Tilt testinin özellikle nedeni bilinmeyen ve tekrarlayan senkopların araştırılmasında son derece yararlı olduğu gösterilmiş ve test ile bu tip senkopların çoğunun vazovagal senkop olduğu anlaşılmıştır (16-23). Klinik olarak vazovagal senkop tanısının konulabildiği durumlarda tanıyı desteklemek amacıyla ayrıca tilt testi yapılmasına gerek yoktur. Tilt testinin konvülsiyon ile senkop atağının ayırıcı tanısında da yararlı olabileceği bildirilmiştir (24). Psikiyatrik Değerlendirme Son yıllarda senkoplu hastaların önemli bir bölümünde (%24) bayılmaya yol açabilecek psikiyatrik bir neden saptandığını bildiren çalışmalar yayınlanmıştır. Özellikle depresyon, anksiyete, histeri ve panik atakları senkopa yol açan başlıca psikiyatrik bozukluklardır. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR Senkoplu Hastaya Yaklaşım Görüldüğü gibi değişik nedenlere bağlı olarak gelişen senkop tanısında kullanılan ve bazıları yalnızca belli merkezlerde yapılabilen birçok tanı yöntemi vardır. Ancak öykü, fizik muayene ve standart EKG den oluşan ilk değerlendirme ile vakaların çoğunda senkop nedenini saptamak mümkün olduğundan diğer tetkikler her vakada rutin olarak istenmemelidir. Senkop geçiren hastaya sistematik yaklaşımla yalnızca amaca yönelik tetkiklerin seçilmesi hem zaman kaybını hem de maddi kaybı en aza indirgeyecektir. Şekil 1 de senkoplu hastaya yaklaşım şematik olarak verilmiştir. KAYNAKLAR 1. Prodinger DO, Reisdorff EJ. Syncope in children. Emerg Med Clin North Am 1998; 16: Lewis DA, Dhala A. Syncope in the pediatric patient. Pediatr Clin North Am 1999; 46: Özme Ş, Alehan D, Yalaz K,Çakır S, Çeliker A, Özer S. Causes of syncope in children: a prospective study. Int J Cardiol 1993; 40: Narchi H. The child who passes out. Pediatr Rev 2000; 21: Heaven DJ, Sutton R. Syncope. Crit Care Med 2000; 28 (suppl): Task Force Report: Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: Kanter RJ. Syncope and sudden death. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR (eds). The Science and Practice of Pediatric Cardiology (second ed). Williams & Wilkins, Baltimore, 1998: Arthur W, Kaye GC. Current investigations used to assess syncope. Postgrad Med J 2001; 77: Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Randomized assessment of syncope trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001; 104: Kouakam C, Vaksmann G, Pachy E, Lacroix D, Rey C, Kacet S. Long-term follow-up of children and adolescents with syncope. Predictors of syncope recurrence. Eur Heart J 2001;22: Schnipper JL, Kapoor WN. Diagnostic evaluation and management of patients with syncope. Med Clin North Am 2001; 85: Özme Ş, Alehan D. Senkop. Katkı Pediatri Dergisi 1996;17: Scott WA. Evaluating the child with syncope. Pediatr Annals 1991; 20: Linzer M, Yang EH, Estes NA III, et al. Diagnosing syncope: Part I: Value of history, physical examination, and electrocardiography. Ann Intern Med 1997; 126: Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990; 69: Alehan D, Lenk M, Özme Ş, Çeliker A, Özer S. Comparison of sensitivity and specificity of tilt protocols with and without isoproterenol in children with unexplained syncope. PACE 1997; 20: Alehan D, Çeliker A, Özme Ş. Head-up tilt test: a highly sensitive, specific test for children with unexplained syncope. Pediatr Cardiol 1996; 17: T Klin Pediatri Özel 2003, 1

8 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR 18. Lenk M, Alehan D, Özme Ş, Çeliker A, Özer S. The role of serotonin re-uptake inhibitors in preventing recurrent unexplained childhood syncope-a preliminary report. Eur J Pediatr 1997; 156: Lenk MK, Alehan D, Özme Ş, Çeliker A, Özer S. Vasovagal syncope: Asystole provoked by head-up tilt testing under sertraline therapy. Turk J Pediatr 1997; 39: Alehan D, Ayabakan C, Özer S. Heart rate variability and autonomic nervous system changes in children with vasovagal syncope. PACE 2002; 25: Alehan D, Üner A, Ayabakan C, Özer S, Özme Ş. Reproducibility of the head-up tilt test results in children with vasovagal syncope. Int J Cardiol 2003; 88: Alehan D, Çeliker A, Özme Ş. Head-up tilt test in children with recurrent syncope. PACE 1993; 16:1214 (abstract). Füsun ALEHAN ve Ark. 23. Grubb BP, Gerard G, Roush K, et al. Differentiation of convulsive syncope and epilepsy with head-up tilt testing. Ann Intern Med 1991; 115: Alehan F, Alehan D. Çocukluk çağı senkopları. Medical Network Klinik Bilimler & Doktor 2002;8: Yazışma Adresi: Dr.Füsun ALEHAN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Nöroloji Ünitesi, ANKARA falehan@hotmail.com T Klin J Ped Sp Iss 2003, 1 247