ÜNİTE. TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Yrd. Doç. Dr. Hatice DURMAZ İÇİNDEKİLER HEDEFLER TIBBİ KAYITLARLA İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR

Transkript

1 HEDEFLER İÇİNDEKİLER TIBBİ KAYITLARLA İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR Tıbbi Dokümantasyon Tıbbi Kayıt Sistemi Tıbbi Kayıt Çeşitleri Tıbbi Kayıtlarla İlgili Temel Kavramlar Dökümantasyon/Kayıt Süreci Kayıt Tutmanın Nedenleri Kayıt Tutmanın Amaçları Tıbbi Kayıtlarda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Tıbbi Kayıt İlkeleri TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Yrd. Doç. Dr. Hatice DURMAZ Bu üniteyi çalıştıktan sonra: Tıbbi kayıt kavramını tanımlayıp, tıbbi kayıtlarla ilgili temel kavramları açıklayabilecek, Doğru kayıt tutmak için dikkat edilmesi gereken kuralları bilecek, Doğru ve eksiksiz bir tıbbi kayıt için gerekli verileri değerlendirebileceksiniz. ÜNİTE 1

2 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar GİRİŞ Tıbbi dokümantasyon: Tıbbi dokümanların bilimsel standartlara uygun olarak toplanması, düzenlemesi ve saklanması işlemidir. Sağlık kurumlarının temel amacı sağlık çalışanlarına, hasta ve hasta yakınlarına güvenilir, kaliteli, ekonomik ve hızlı hizmet sunmaktır. Bu amacı gerçekleştirmek için iyi yetişmiş sağlık ve yardımcı sağlık personelinin yanı sıra, iyi organize edilmiş dokümantasyon hizmetlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu bölümün amacı tıbbi kayıtlar ile ilgili temel kavramları açıklamak, tıbbi kaydın önemini açıklamak ve doğru ve kaliteli bir tıbbi kayıt oluşturmak için yapılması gerekenleri belirtmektir. TIBBİ DOKÜMANTASYON Her sağlık kurumu tedavi ettiği tüm hastalara ait bilgileri saklamak zorundadır. Verileri saklamak hem akreditasyon açısından hem de herhangi bir sorun oluşması durumunda hukuksal ve yasal açıdan da gereklidir. İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalardan elde edilen bu verileri bir düzen içinde gösteren belgelere tıbbi doküman denir. Tıbbi dokümanların bilimsel standartlara uygun olarak toplanması, düzenlemesi ve saklanması işlemine ise tıbbi dokümantasyon adı verilir. Tıbbi doküman sistemi: Kuruma müracaat eden bireyin hastalığını ve tedavi sürecini belgeler. Hastanın tedavisine katılan tüm sağlık ekibi arasında iletişimi kolaylaştırır. Hastayı ilerleyen aşamalarda takip edecek diğer sağlık ekibi çalışanlarına bilgi sunar. Verilen sağlık hizmetinin kalitesini belirler. Herhangi bir sorun oluşması durumunda sağlık çalışanlarının ve hastanın yasal haklarını korur. Tüm sağlık çalışanlarının ve öğrencilerinin eğitiminde kullanılır. Yapılacak tıbbi araştırmalar ve halk sağlığı çalışmaları için veri kaynağı sağlar. Maliyet ve finansal yönetim politikasını belirlemede kullanılır. Tıbbi dokümanların oluşturulmasında önemli bir basamak olan kayıt tutma işlemi sağlık hizmetlerini sunmak için gerekli olan sorgulayıcı bir parçadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

3 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar TIBBİ KAYIT SİSTEMİ Herhangi bir işlem sonrası sonuçları gösteren veya gerçekleştirilen faaliyetlerin delillerini sağlayan dokümanlara kayıt denir. Hastaya hangi tanıyla, ne zaman ve nasıl bir bakım ve tedavi hizmeti verildiğini gösteren belgeye ise tıbbi kayıt denir. Türk Standartlar Enstitüsü 1996 da yayınladığı hastanelerde akreditasyon tasarısında tıbbi kayıt: Hastanın hastalığının seyrini tarif eden periyodik gelişme notları dâhil olmak üzere hastanın bakımı ile ilgili bütün sağlık disiplinleri tarafından gerçekleştirilen teşhis ve tedavi faaliyetlerinin organize edilmiş raporudur diye tanımlanmaktadır. Hastane gibi sağlık kuruluşlarında, hasta bireylere ne tür işlemler uygulandığına dair bilgilerin kaydının tutulması yasal bir zorunluluktur. Tüm sağlık kurumları kendilerine müracaat eden sağlıklı ya da hasta bireylere gereken Tıbbi kayıtların amacı hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar, sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından bilgi erişimini sağlamaktır. işlemleri uyguladıktan sonra ortaya çıkan sonuçları saklamak zorundadır. Sağlık kurumuna başvuran hasta bireye nasıl bir hizmet sunulduğunun belgelendirilmesi için oluşturulan tıbbi kayıtların amacı hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar, sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından yararlı bilgilere erişilmesine olanak sağlamaktır. Tıbbi kayıtlar, hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetlerinin değerlendirilmesinde önemli bir kaynak niteliğindedir. Genel olarak tıbbi kayıtlar: hastanın hastalığını ve tedavi seyrini belirler, tedaviye katılan tüm birimlerin iletişimini sağlar ve verilen sağlık bakım hizmetinin kalitesini gösterir. Ayrıca sağlık kurumlarının maliyet ve finansal yönetim politikasını belirlemede de kullanılır. Tıbbi kayıtların önemi genel olarak aşağıda sıralanmıştır: Tıbbi kayıtlar yasal belgelerdir. Yalnızca istenen ve gerekli olan verileri saklar. Bilginin unutulmasını önler. Bilgilerin toplanmasını hızlandırır. Hasta ile ilgili bilgilere kısa zamanda ulaşılmasını sağlar. Hastanın değerlendirilmesini sağlar. Personelin niteliğinin değerlendirilmesini sağlar. Kurumlaşmayı sağlar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

4 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar Tıbbi kayıtlar, etkin bakım sisteminin devamlılığını sağlar. Hataları önler. Mesleğin profesyonelleşmesi için gereklidir. Tıbbi kayıtlar hastayı, sağlık çalışanını ve kurumu korur. Tıbbi kayıtlar, yetkili kişiler tarafından tutulan, kanıt olarak güvenilen, yazılı veya basılı herhangi bir nottur. Kayıt sisteminde yer alan bilgiler, verilen bakımın kalitesini göstermede önemli bir araçtır. Etkin bir kayıt sistemi bakımın devamlılığını sağlar, zaman kaybını önler ve hata riskini en aza indirir. Belgeleme sürecinin kalitesi de sağlık ekibi üyeleri arasındaki sözlü ve sözlü olmayan etkin iletişim yeteneğine bağlıdır. Kayıt sistemi aşağıda yer alan birim ve kişilere hizmet etmek için kullanılır: Sosyal Güvenlik Kurumu ve Bakanlığı na, Hastanın tedavi gördüğü hastaneye, Sigorta şirketlerine, Halk sağlığı birimlerine, Hukuk sistemine, Kalite yönetim sistemlerine, Bilim dünyasına, Tüm sağlık çalışanlarına, Hasta ve hasta yakınlarına, Sağlık birimlerinde eğitim gören öğrencilere. TIBBİ KAYIT ÇEŞİTLERİ Tıbbi kayıtlar uygulanan metot ve kullanılan malzemeye göre gruplara ayrılmaktadır. Tıbbi Kayıtlar Her sağlık kurumunun kendine özel bir kayıt sistemi mevcuttur. Metoda Göre Kullanılan Malzemeye Göre 1. Kaynağa Dayalı 1. Kâğıda Yazılı Tıbbi Kayıt 2. Probleme Dayalı 2. Elektronik Tıbbi Kayıt Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

5 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar Metoda Göre Tıbbi Kayıtlar Kaynağa dayalı olanlar: Hasta, hasta yakını gibi kaynaklardan alınan veriler olduğu gibi kaydedilir. Kolay ve çabuk kayıt alınır fakat gerekli kişilere ulaşmak zordur. Ayrıca eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksektir. Probleme dayalı tıbbi kayıtlar: Ön planda problemi olan hasta yer alır. Veriler sistematiktir, verilere ulaşım kolaydır. Fakat kayıt yapmak için zaman ve eğitim gerekir. Kullanılan Malzemeye Göre Tıbbi Kayıtlar Kağıda yazılı tıbbi kayıtlar: Hastaya ait dosyalar, bilgi kartları, tedavi süreci ile ilgili bilgi notları bu grupta yer alır. Alışılmış bir sistemdir. Kayıtta esneklik sağlar, taşınabilirdir ve elektrik kesintisinden etkilenmez. Fakat bilgi üretim süreci ve entegrasyonu zordur. Elektronik tıbbi kayıtlar: Tüm veriler kuruma ait özel bir kayıt programında yer alır. Tıbbi Kayıtların İçeriği Tıbbi kayıtların tutulması için standart bir kayıt sistemi kullanma zorunluluğu olmadığından her sağlık kurumunu kendi çalışma biçimi doğrultusunda kayıt sistemi oluşturmaktadır. Fakat genel olarak tüm kayıt formları aşağıdaki bilgileri içermektedir: Hastanın hastaneye kabul bilgileri, Hastaya ait tanımlayıcı ve demografik veriler, Risk faktörleri, Tıbbi öykü, Tıbbi tanılama bulguları, Tıbbi tanılar ve tedavi için yapılan tüm girişimler, Uygulanan ilaçlar, Cerrahi işlem uygulanmış ise girişimin özeti, Alerji ve ilaç reaksiyonları, Tedavi seyrine ait notlar, Taburculuk süreci. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

6 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar TIBBİ KAYITLARLA İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR Tıbbi kayıtlarda temel kavramlar: dokümantasyon, belge, hasta kaydı, tıbbi belge, sağlık kaydı, tıbbi doküman ve tıbbi dokümantasyondur. Tıbbi kayıtlar üzerine yapılan çalışmalar incelendiğinde tıbbi kayıt sistemi ile ilgili birçok terimin geçtiği görülmektedir. Bahsedilen terimlerden bazıları temel kavramları oluşturmaktadır. Bunlar: dokümantasyon, belge, hasta kaydı, tıbbi belge, sağlık kaydı, tıbbi doküman ve tıbbi dokümantasyon gibi kavramlardır. Tıbbi kayıtlarla ilgili temel kavramlar farklı açılardan tanımlansalar da anlam açısından aynı çerçevede yer aldıkları görülmektedir. Bu kavramlara tek tek bakılacak olursa: Dokümantasyon: Kurum tarafından belirlenen standartlara uygun olarak belgelenen, denetlemeyi ve aksayan yönleri iyileştirmeyi amaçlayan, iyi bir kalite yönetim sisteminin gereği olarak tutulan tüm kayıtlardır. Belge: Bir duruma tanıklık eden yazı, resim ve dokümanların tamamıdır. Hasta kaydı: Hastanın tıbbi ve idari bütün işlemlerini kapsayan kayıtlarıdır. Bu kayıtlar hastanın kuruma ilk başvurduğu anda tutulmaya başlar. Hasta ile ilgili tüm hastalık ve tedavi süreci bilgileri kurum tarafından özel yöntemlerle depolanır. Geleneksel olarak kâğıt üzerine yazılır ve hastaya ait bakım verilerini içerir. Sağlık kaydı: Bireylerin geçmişten günümüze kadar fiziksel ve ruhsal sağlığı ile ilgili verilerin kayıt altına alınmasıdır. Tıbbi doküman: Sağlık üzerine yapılmış tüm çalışmalardan elde edilen verileri belli bir düzen içerisinde gösteren belgelerdir. Tıbbi dokümantasyon: Çalışma sonuçlarından elde edilen tıbbi dokümanların uygun olarak toplanması, bir düzene koyulması ve saklanması işlemidir. Tıbbi kayıt: Hastalıkların tanı ve tedavisiyle ilgili kararların alınmasına yardımcı olan değerli bir araç olarak tanımlanabilir. Tıbbi kayıt sistemi: Tanı ve tedavi hizmetlerini destekleyen, hekimlerin klinik kararları daha etkili biçimde almalarını kolaylaştıran bilgileri üreten bilgi sistemidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

7 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar DÖKÜMANTASYON/KAYIT SÜRECİ Her sağlık kurumu kendi kuralları ve hastalarının ihtiyaçlarına göre düzenlediği uyumlaştırılmış formlara ve tıbbi kayıt sistemine sahiptir. Fakat genel olarak tüm dokümantasyon işlemlerinde bazı genel basamaklar bulunmaktadır. Kayıtların güvenilir ortamda saklanması Bilginin kayıt edilmesi Kayıtların erişilebilir şekilde düzenlenmesi DOKÜMANTASYON Bilgi ihtiyacının ve nasıl elde edildiğinin belirlenmesi İhtiyacı olanlara kayıtların sunulması Şekil1. 1: Dokümantasyon / Kayıt Süreci Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

8 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar KAYIT TUTMANIN NEDENLERİ Tıbbi kayıtlar hem sağlık çalışanlarının hem de hastanın tedavi sürecinin bütününü görebilmesi, tanının zaman kaybı olmadan konulabilmesi, etkili bir bakım ve tedavi uygulanabilmesi ve gereksiz zaman ve para kaybının önlenmesi açısından önem taşımaktadır. Tıbbi kayıtlar genel olarak aşağıdaki nedenlerden dolayı tutulmaktadır: Tıbbi kayıtlar sağlık çalışanlarına ve araştırmacılara epidemiyolojik veri sağlar. Hastalık ve tedaviler hakkında yapılacak istatistiklere veri kaynağı sağlar. Resmi kurumlar için veri paylaşımı sağlar. Tıbbi karar vermede yardımcı olur. Risk yönetimine yardımcı olur. Kurum için kalite iyileştirme aracı olarak kullanılır. Sağlık çalışanları arasında iletişimi kolaylaştırır. Tıbbi anlamda karar vermeye ve sağlık sorumluluğunu üstlenmeye yardımcı olur. Yasal sorunlarda sağlık çalışanlarının ve hastanın haklarını korumada yardımcı olur. Bireylerin kendi sağlık sorumluluklarını almalarına yardım eder. Zaman, işgücü ve maliyet kaybını önler. KAYIT TUTMANIN AMAÇLARI Hasta kayıtlarının amacı iletişim, veri toplama, araştırma, eğitim, denetleme ve kontrol, mali faturalandırma, yasal belge sağlama süreçleri hakkında bilgi Hasta kayıtlarının amacı: Belge sağlama süreçleri hakkında bilgi sağlamaktır. sağlamaktır. İletişim Tıbbi kayıtlar sağlık ekibinin hasta hakkında iletişim kurmalarına yarayan araçlardır. Bu özel iletişim sayesinde bakımın sürekliliği ve kalitesi sağlanmış olur. Veri Toplama Kayıtlar bireyin sağlık durumunu gösteren veriler içerdiği gibi gözlemleri doğrulamaya ya da yorumları çürütmeye yaramaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

9 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar Araştırmak Kayıtlar aracılığı ile herhangi bir sağlık kurumuna kayıtlı hasta popülasyonu hakkında bilgi alınabilir. Bir hastalığın yaygınlığı, kullanılan tedavi seçenekleri, hangi tedavinin başarılı/başarısız olduğu, komplikasyonların sıklığı gibi bilgilere erişilebilir. Ayrıca klinik bozuklukların sıklığı, ölüm ve iyileşme oranları hakkında istatistik yapmak içinde tıbbi kaynaklardan yararlanılır. Eğitim Tıbbi kayıtlar tüm sağlık disiplinleri ve öğrenciler tarafından eğitim kaynağı olarak da kullanılmaktadır. Hastalıkların ve bireyin yanıtlarının doğasını öğrenmenin en etkili yolu kayıtların incelenmesidir. Denetleme ve Kontrol Kurumda çalışan sağlık ekibinin başarısı hakkında bilgi sağlamak, bakımın kalitesini ve eksiklerinin değerlendirmek için belirli aralıklarla kayıtlar kontrol edilmektedir. Bu şekilde doğru politikalar yapılır ve sağlık kurumu kendisini güncel bir şekilde değerlendirmiş olur. Maliyet Hesaplama Hasta birey ile ilgili tüm kayıtlar bakım için harcanan giderleri göstermektedir. Kayıtların zaman zaman gözden geçirilmesi, kuruma ekonomik Tıbbi Kayıt ilkeleri: Gizlilik, gerçeklik, doğruluk, tamlık, güncellik, mantıksallık, kapsamlılık, organizasyon, kısalık ve özlüktür. durum hakkında gerçek veri sağlamaktadır. Bu şekilde etkin ve ekonomik miktarda harcama yapılması kolaylaşır. Kurumun, sağlık hizmetleri kapsamında harcanan maddi giderler adına ödenek alması için de tıbbi kayıtların doğru ve tam tutulması gerekmektedir. Yasal Belge Doğru tutulan kayıtlar etik ve adli davalarda en önemli yasal belgelerdir. Kayıt edilmemiş her türlü bakım hizmeti uygulanmamış gibidir. Herhangi bir hukuksal sorun durumunda yasal dayanak sağlamak amacıyla tıbbi kayıtlar tutulmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

10 Örnek Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar TIBBİ KAYIT İLKELERİ verilmiştir: Kaliteli kayıt ve doğru raporlandırma için dikkat edilecek ilkeler aşağıda Gizlilik Sağlık bakım ekibinin tüm üyeleri yasal ve etik olarak hastaya ait bilgilerin gizliliğinin korunmasından sorumludur. Hastaya ait tıbbi kayıtlarla alakalı hiçbir bilgi diğer hasta bireylerle veya hastanın tedavisi ile alakası olmayan personellerle paylaşılmamalıdır. Hastanın tedavi ve bakımı ile ilgilenen sağlık ekibi çalışanlarının ise hastaya ait tıbbi kayıtlara ulaşabilme yetkisi bulunmaktadır. Ayrıca hastalar kendileri ile ilgili bu kayıtlara ulaşabilme ya da kopyalarını alma haklarına sahiptir. Tüm bunlarla birlikte her sağlık bakım sisteminin tıbbi kayıtları yazma, belgeleme ve başkaları ile paylaşma hakkında belirli kuralları bulunmaktadır. Ayrıca hastadan kayıt öncesi bilgilerin gerekli yerler ile paylaşılması hakkında yazılı izin alınmaktadır. Hasta kayıtları, gizliliği ve tedavi ile ilgili bilgileri sağlayan kalıcı ve yasal belgelerdir. Hastaya yapılan her türlü uygulamalar, hastanın tıbbi durumunu gösteren her türlü verileri eksiksiz olarak kaydedilmelidir. Kayıt, hastanın tüm gereksinimlerini, sağlık durumunu, uygulanan tedavi ve tedavi çıktıları, hastanın tedaviye cevabını gösteren bir belge niteliği taşımaktadır. Gerçeklik Kayıt içeriği doğrudan gözlem ve ölçüm yapma sonucu otaya çıkan nesnel bilgileri içermelidir. Kişisel fikre dayanan ibareler ya da yorumlar tıbbi kayıtlar içerisinde yer almamalıdır. Fakat hastaya ait subjektif açıklamalar tırnak içerisinde ya da hastaya atıf yapılarak aynen aktarılabilir. Hasta kendimi çok moralsiz hissediyorum dedi. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

11 Örnek Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar Doğruluk Kayıt tutulurken verilerin doğruluğuna dikkat edilmesi çok önemlidir. Yanlış verilerin kaydedilmesi hem sağlık ekibini hem de hastayı yanıltır. Tıbbi kayıtlarda hastayla ilgili subjektif sonuçların verilmesi doğru değildir. Kayıt tutarken kesin ölçüm sonuçlarının verilmesi hastanın durumunu daha net bir şekilde yansıtacaktır. ''Hasta yeterli miktarda sıvı aldı'' yerine; ''Hasta 250 ml sıvı aldı'' ifadesi daha doğrudur Tamlık Tutulan her kayıt gerekli ve zorunlu tüm bilgileri içermeli, eksiksiz olmalıdır. Bu kısımda yapılacak her türlü eksik kayıt işlemi, zaman ve işgücü kaybına yol açtığı gibi tedavi sürecini de olumsuz etkileyecektir. Güncellik Tıbbi tedavi sürecinde kayıtların zamanında tutulması çok önemlidir. Zamanında tutulmayan veriler güncelliğini kaybedebilir ve sağlık çalışanı ve hasta açısından ciddi sorunlara yol açabilir. Tıbbi kayıtlarda hemen tutulması gereken bilgiler aşağıdaki gibidir: Kayıt içeriği doğrudan gözlem ve ölçüm yapma sonucu otaya çıkan nesnel bilgileri içermelidir. Yaşamsal bulgular, Hastaya uygulanan ilaçlar ve tedavi şekilleri, Hastanın tedavi sürecinde ortaya çıkan değişiklikler, Hastanın durumu ile ilgili bilgilerin kiminle paylaşıldığı (yönetici, hekim, vs.), Hastanın kabul, nakil, taburcu ya da ölüm işlemleri, Hastanın durumunda akut olarak ortaya çıkan değişiklikler ve yapılan müdahaleler. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

12 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar Mantıksallık Özellikle net olmayan karmaşık konularda kayıt tutulacağı zaman önce konu üzerine düşünülmeli ve zihinde netleştirilmelidir. Kayıt tutan sağlık elemanı bilgi aktarımını mantıksal bir sıra hâlinde gerçekleştirmelidir. Kapsamlılık Tıbbi kayıtlar hasta ile ilgili tüm bilgileri kapsamalıdır. İfadeler net ve açık olmalı, gerekli tüm bilgileri içermelidir. Kayıt tutulurken kısaltma yapılmamalıdır. Organizasyon Hasta ile ilgili verilerin belirli bir sıra ile verilmesi sağlık ekibi çalışanlarının durumu daha iyi kavramasına yardımcı olur. İyi organize edilmemiş bir kayıt sorunun çözülüp çözülmediği hakkında karışıklığa neden olur. Organize bir tıbbi kayıt, hastanın durumunu doğru, az ve öz olarak tarif eder. Kısalık ve Özlük Tıbbi kayıt kağıda tutulacaksa yazının okunabilir olması çok önemlidir. Basit heceleme hataları, ciddi tedavi hatalarına yol açabilir. Sağlık kurumunun kabul ettiği semboller kullanılmalıdır. Tıbbi kayıtlarda tüm personel için açıklayıcı bilgi notu yazılmalı, onaylı bir sembol ve kısaltma listesi bulunmalıdır. TIBBİ KAYITLARDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Kayıtlar doğru, tanımlayıcı, objektif ve tam olmalıdır. Kayıt içeriğinde yorumlar ve kişisel fikirler yer almamalıdır. Tüm kayıtlar okunaklı bir şekilde ve mürekkepli kalemle yazılmalıdır. Asla kurşun kalem kullanılmamalı, hatalı yazılan ifadeler silinmeye çalışılmamalı, bu ifadelerin üstü çizilmelidir. Kalem tercihinde siyah renk kullanımı kaydın silinmesini zorlaştırdığı gibi mikrofilm kayıtlarında daha kaliteli kopya sağlamaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

13 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar Aktarılmak istenen cümleler alıntı ibaresi ile; yanlış yazılan cümleler hata ibaresi ile belirtilmelidir. Bir hastaya ait kayıtların diğer şahıslarla karışmasını önlemek için hasta kaydının her sayfasına başta isim - soy isim olmak üzere, kurumun özelliği ve kurumun belirlediği prosedürlere uygun bir şekilde protokol numarası, doğum tarihi gibi kişisel bilgilerin yazılması gerekmektedir. Kayıt esnasında göze çarpan hatalı tutumlar ya da hasta ve sağlık personeli tarafından ortaya konulan davranışlar hakkında eleştirel yorum yazılmamalıdır. Bu durum sağlık hizmet kalitesini düşürdüğü gibi profesyonelliğe de aykırıdır. Kayıt tutarken yalnızca hastanın davranışları ile ilgili nesnel açıklamalar yapılmalı, aktarılmak istenen herhangi bir cümle varsa alıntı olarak belirtilmelidir. Daha önceden girilen kayıt işlemi üzerine yeni bilgiler eklenecekse bu bölümde yeni tarih ve saat ibaresi de yer almalıdır. Kayıtta yapılan hatalı veriler hastanın tanısını ve tedavisini yanlış yönlendireceğinden kayıt tutmak için acele edilmemeli ve hatalar hemen düzeltilmelidir. Kayıt tutma işlemi esnasında yapılan hatalar silgi ile silinmemeli ya da kâğıttan kazınmamalıdır. Bu durum kayıt tutan kişinin bilgiyi saklamaya ya da tahrif etmeye çalıştığını düşündürebilir. Bunun yerine kayıt işleminde yapılan hata üzerine bir çizgi çekilmeli ve hata ibaresi yazılıp paraflanmalıdır. Ardından kayıt doğru şekliyle yeniden tutulmalıdır. Kayıt sayfasında boş alan ya da boş satır bırakılmamalıdır. Yazı satır ortasında bittiyse geri kalan kısma çizgi çizilmeli, isim ve imza bırakılmalıdır. Tüm kayıt sayfasında hata varsa tüm sayfayı kapsayacak şekilde X işareti çizilmeli ve isim ve imza atılarak tekrar yazıldı ibaresi bırakılmalıdır. Kayıt sayfalarından boşluk bırakılmamalı, diğer sayfadan devam edilmek istendiğinde boş kısımlara çizgi çekilmelidir. Kayıt tutan görevli yalnızca kendi yaptıkları için kayıt tutmalıdır. Tutulan kayıtların sorumluluğu kaydı tutan kişiye aittir. Bu nedenle kesinlikle başkası adına kayıt girilmemelidir. Kayıt tutarken hasta hakkında kendini daha iyi hissediyor gibi belirsiz ifadeler kullanılmamalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

14 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar Yapılan herhangi bir tedavi ya da ilaç için hastanın reddi bulunuyorsa bu durum mutlaka nedeni ile belirtilmeli, hastaya ait ifadeler alıntı olarak gösterilmelidir. Yazılan her kayıt bilgisi için zaman, tarih ve kaydı tutan kişinin kim olduğuna dair ifadeler yer almalıdır. Kayıt tutmak için acele edilmemeli, herhangi bir kayıt işlem tamamlanmadan yazılmamalıdır. Telefonla verilen bilgi ve danışmanlıklar dâhil yapılan her işlem kayıt edilmelidir. Uluslararası veya kurum içi belirlenen standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Kayıt tutulurken kurum politikası ve kayıt sistemi göz önünde tutulmalıdır. Yetersiz Kayıt Özellikleri Yetersiz belgeleme ile ilgili yapılan en yaygın hatalar aşağıda verilmiştir: Olayların meydana geldiği saatin doğru kaydedilmemesi Tıbbi kayıtların eksik, hatalı girilmesi ya da kaybedilmesi hukuki açıdan sorun oluşturur. Sözlü olarak iletilen verilerin kaydedilmemesi ya da ileten kişiden imzanın alınmaması Zaman kazanmak amacı ile kaydın olaydan önce başlatılması Doğru olmayan bilgilerin kaydedilmesi Görevi devir alacak diğer sağlık personeline eksik rapor verilmesi ya da rapor verilmemesi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

15 Özet Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar Sağlık kurumlarının temel amacı sağlık çalışanlarına, hasta ve hasta yakınlarına güvenilir, kaliteli, ekonomik ve hızlı hizmet sunmaktır. Bu amacı gerçekleştirmek için iyi yetişmiş sağlık ve yardımcı sağlık personelinin yanı sıra, iyi organize edilmiş dokümantasyon hizmetlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Herhangi bir işlem sonrası sonuçları gösteren veya gerçekleştirilen faaliyetlerin delillerini sağlayan dokümanlara kayıt denir. Hastaya hangi tanıyla, ne zaman ve nasıl bir bakım ve tedavi hizmeti verildiğini gösteren belgeye ise tıbbi kayıt denir. Tıbbi kayıtlar sağlık çalışanlarına ve araştırmacılara epidemiyolojik veri sağlar. Hastalık ve tedaviler hakkında yapılacak istatistiklere veri kaynağı ve resmî kurumlar için veri paylaşımı sağlar. Tıbbi karar vermede yardımcı olur. Risk yönetimine yardımcı olur. Kurum için kalite iyileştirme aracı olarak kullanılır. Sağlık çalışanları arasında iletişimi kolaylaştırır. Tıbbi anlamda karar vermeye ve sağlık sorumluluğunu üstlenmeye yardımcı olur. Yasal sorunlarda sağlık çalışanlarının ve hastanın haklarını korumada yardımcı olur. Bireylerin kendi sağlık sorumluluklarını almalarına yardım eder. Muayenehane yönetimine destek olur. Zaman, işgücü ve maliyet kaybını önler. Tıbbi kayıtlarda herhangi bir hukuki sorun yaşamamak için: Hastaya herhangi bir girişimsel müdahale yapılacaksa hasta bilgilendirilmeli ve yazılı onam alınmalıdır. Bilgiler hasta ile ilk karşılaşma anından başlayarak hemen alınmalı, geciktirilmemeli ya da işlem öncesinden yazılmaya başlanılmamalıdır. Tıbbi kayıtta, isim, tarih ve saat bilgisi mutlaka yer almalıdır. Tıbbi kayıtlarda yapılan hata durumlarında kağıt tahrif edilmemeli ve silinmeye çalışılmamalıdır. Bu durum hukuki açıdan belgenin saklanmak istendiğine ya da kayıtta tahrif yapılmak istendiğine yol açabilmektedir. Tıbbi kayıtlar bilgilerin silinmesinin önüne geçmek amacıyla tükenmez kalemle yazılmalıdır. Tıbbi kayıtlar sağlık kurumunda belirli bir yerde saklanmalı, yalnızca hastanın ve sağlık çalışanının ihtiyacı olduğunda ya da hukuki ve mesleki bir ihtiyaç nedeni ile çıkarılmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

16 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdakilerden kavramlardan hangisi hastalıkların tanı ve tedavisiyle ilgili kararların alınmasına yardımcı olan değerli bir araç anlamına gelmektedir? a) Belge b) Doküman c) Tıbbi Kayıt d) Hasta Kaydı e) Sağlık Kaydı 2. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi dokümantasyonun işlevlerinden biri değildir? a) Kuruma müracaat eden bireyin tedavi sürecini belgeler. b) Tüm sağlık ekibi arasında iletişimi kolaylaştırır. c) Verilen sağlık hizmetinin kalitesini belirler. d) Tüm sağlık çalışanlarının ve öğrencilerin eğitiminde kullanılır. e) Sendikalara belge sağlamak için kullanılır. 3. Aşağıdakilerden hangisi kayıt tutma nedenlerinden biri değildir? a) Tıbbi karar vermede yardım almak b) Sağlık çalışanları arasında iletişimi kolaylaştırmak c) Yasal sorunlarda delil sağlamak d) Zaman, işgücü ve maliyet kaybını önlemek e) Risk yönetimini engellemek 4. Aşağıdakilerden hangisi kayıt tutmanın amaçlarından biri değildir? a) Bireyin sağlık durumuna ait verileri doğrulamak b) İyileşme ve ölüm oranları hakkında istatistik yapmak c) Hastanın bilgilerini paylaşıma açmak d) Eğitim kaynağı olarak kullanmak e) Yasal dayanak sağlamak Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

17 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar 5. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi kayıt ilkelerinden biri değildir? a) Doğruluk b) Gizlilik c) Kapsamlılık d) Denetleme ve kontrol e) Güncellik 6. Tıbbi kayıt tutma ile ilgili aşağıda verilen bilgilerden hangisi doğru değildir? a) Kayıtlar; doğru, tanımlayıcı ve objektif olmalıdır. b) Hastaya ait ifadeler alıntı olarak belirtilmelidir. c) Kayıt sayfasında boş alan bırakılmamalıdır. d) Zaman kaybını önlemek için işlem öncesinde kayda başlanmalıdır. e) Kayıt tutan görevli yalnızca kendi yaptıklarını kaydetmelidir. 7. Kayıt tutarken hukuki bir sorunla karşılaşılmaması için aşağıdakilerden hangisi yapılmamalıdır? a) Kayıtta hata yapıldığı zaman daksille temizlenmelidir. b) Kayıt sayfasına tarih ve saat bilgisi eklenmelidir. c) Kayıtlar tükenmez kalemle tutulmalıdır. d) Kayıt sayfası tahrip edilmemelidir. e) Başkasının yerine kayıt tutulmamalıdır. 8. Aşağıdakilerden hangisi yetersiz belgeleme ile ilgili yapılan hatalardan biri değildir? a) Zaman kazanmak için kaydın olaydan önce başlatılması b) Olayların meydana geldiği saatin doğru kaydedilmemesi c) Sözlü olarak iletilen veriler için kişiden imza alınması d) Görevi devir alacak personele eksik rapor verilmesi e) Doğru olmayan bilgilerin kaydedilmesi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

18 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar 9. Aşağıda verilen tıbbi kayıt örneklerinden hangisi hastayla ilgili en doğru bilgiyi içermektedir? a) Hasta ameliyat sonrası iyi görünüyor. b) Hasta geceleri rahat uyuyamıyor. c) Hasta yemeklerini iştahsız yiyor. d) Hastada gergin bir görüntü mevcut. e) Hasta ameliyat sonrası 400 ml sıvı aldı. 10. Hastaya ait tıbbi kayıtların belirli bir sıra ve düzen hâlinde verilmesi kuralı aşağıdaki ilkelerden hangisinin tanımlamaktadır? a) Kısalık ve özlük b) Kapsamlılık c) Organizasyon d) Mantıksallık e) Doğruluk Cevap Anahtarı 1.C, 2.E, 3.E, 4.C, 5.D, 6.D, 7.A, 8.C, 9.E, 10.C Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

19 Tıbbi Kayıtlarda Temel Kavramlar YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Atabek, Aştı T. & Karadağ A. (2011) Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri, 1.Baskı, Adana: Nobel Kitabevi Atabek, Aştı T. & Karadağ A. (2012). Hemşirelik Esasları, Hemşirelik Bilimi ve Sanatı 1. Baskı, İstanbul: Akademi Basın ve Yayıncılık Özbabalık, D., Arslantaş, D., Arslantaş, A., Adapınar, B., Dündar, E. & Çetinkaya F. (2012). Anadolu Üniversitesi Tıbbi Dokümantasyon Açıköğretim Kitabı, 1.Baskı, Eskişehir: Anadolu Üniversitesi Yayınları Esatoğlu, A.E. & Artukoğlu A. (2000). Tıbbi Dokümantsayon Tarihi ve Tıbbi Dokümantasyon İle İlgili Meslekleşmenin Gelişimi, Ankara Üniversitesi, Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Yıllığı, 1(1): Daştan, S. (2015). Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik Sertifika Programı, Ders Notları. 1.Baskı, Rize: Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Sürekli Eğitim Araştırma ve Uygulama Merkezi Ataklı, A. & Kaplan, A. (2015). Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik 1.Baskı, İstanbul: Güneş Tıp Kitabevi Kavuncubaşı, Ş. & Yıldırım S. (2010). Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi. Ankara: Siyasal Kitabevi Ay, F. (2009). Uluslararası Elektronik Hasta Kayıt Sistemleri, Hemşirelik Uygulamaları ve Bilgisayar İlişkisi. Gülhane Tıp Dergisi, 51(2): 131. Sıamıan, H., Ghafarı, A. B., Aligolbandı, K., & Vahedı, M. (2008). Mazandaran Üniversitesi Tıbbi Bilimlerine Bağlı Tedavi ve Eğitim Merkezi'nde Tıp Öğrencilerinin Tıbbi Kayıtların Dokümantasyonu ile İlgili Bilgi, Tutum ve Uygulama Oranları Üzerine Bir Çalışma. Türkiye Klinikleri Journal of Medical Ethics-Law and History, 16(1): TCK 5237 Sayılı Kanun, Madde 204 TCK 5237 Sayılı Kanun, Madde 205 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

20 HEDEFLER İÇİNDEKİLER TIBBİ DOKÜMANTASYONUN TARİHÇESİ VE TÜRKİYE DE VE DÜNYADA GELİŞMELER Giriş Tıbbi Doküman ve Dokümantasyonun Tanımı Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi Türkiye'de Tıbbi Dokümantasyon İle İlgili Gelişmeler Özet Değerlendirme Soruları Yararlanılan ve Başvurulacak Diğer Kaynaklar TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Yrd. Doç. Dr. Afife YURTTAŞ Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Tıbbi dokümanı ve tıbbi dokümantasyonu tanımlayabilecek, Tıbbi dokümantasyonun tarihçesini bilecek, Türkiye'de tıbbi dokümantasyonla ilgili gelişmeleri bilecek. ÜNİTE 2

21 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler GİRİŞ Tıbbi dokümantasyonun; hasta, hastane, hekim, adli tıp, halk sağlığı ve tıbbi araştırmalar yönünden önemi vardır. Tıbbi dokümanlar; sağlık kurumundan yararlanan birey ve sağlık personeli arasında bir iletişim aracıdır. Bu dokümanlar aynı zamanda sağlık kurumlarınca bireye verilen hizmetlerin kalitesinin değerlendirilmesinde, araştırmalarda ve eğitimde de kullanılır. Tıbbi araştırmalarda yapılan her türlü işlem kaydedilmelidir. Kaydedilmeyen işlem ya da uygulama yapılmamış olarak kabul edilir. Tıbbın bu güne gelmesi, yapılan kayıtlar sayesinde olmuştur. Bunun sonucu olarak tıbbi dokümantasyon kavramı sağlık hizmetleri sunumu kapsamına girmiş ve sağlık hizmetlerinin önemli bir parçası haline gelmiştir. Çağımızda özellikle sağlık kurum ve kuruluşlarının faaliyetlerinin planlanması, denetiminin sağlanması, yönetimi, kurum ve kuruluşların kendi çevrelerinden ve alt sistemlerinden elde edecekleri bilgilerin niteliğine ve bunların değerlendirilmesine bağlıdır. Sağlık kurum ve kuruluşlarında her tür bilginin kayıt edilmesi ve saklanması gerekir. Tıbbi dokümanların tarihçesi çok eski zamanlara kadar gitmektedir. İlk çağlardan bugüne kadar tıp tarihini aydınlatan belge ve bilgiler, aynı zamanda tıbbi dokümanların da bilinen ilk örnekleridir. Geçmişteki işlemler ve tedaviler bugüne kadar kalabilen çizimlerden, hikâyelerden, eski belgelerden öğrenilmiştir. İlk çağlardan bu yana hasta bakımı ve tedavisiyle uğraşan kişiler çalışmalarını, hasta ve yaralılara uyguladıkları tedavi metotlarına ait belgeleri, çeşitli yazı biçimleriyle ifade etmişler; kendilerinden sonra gelenlerin biriken bilgiden faydalanmasını sağlamışlardır. Yıllar içerisinde tıbbın gelişmesine paralel olarak belge tutma ihtiyacı giderek önem kazanmıştır. Eski dokümanlar, yeni kuşakların bu bilgilerden yararlanmasıyla yeni tekniklerin geliştirilmesine yardım etmiştir. Dokümantasyonlar, bilim ile ilgilenen insanlara yardımcı olduğu kadar, kaliteli hizmet vermek isteyen tüm kuruluşlara yönetim aşamalarında yardımcı olmaktadır. Tıbbi dokümanlarda birey ve toplum sağlığı ile ilgili her türlü bilgi kaydedilip saklandığı için, daha sonra yapılabilecek tüm tıbbi araştırmalarda bu bilgiler kaynak niteliği taşımaktadır. Ayrıca bu bilgiler, sağlık hizmetleri dışında iş kazaları, trafik kazaları gibi durumlarda sigorta, tazminat işlemleri ve adli tıp ile ilgili işlemlerde de resmi belge olarak kullanılabilmektedir. TIBBİ DOKÜMAN VE DOKÜMANTASYONUN TANIMI Sağlık kuruluşu tedavi ettiği tüm hastalara ait bilgileri saklamak zorundadır. Verileri saklamak hukuksal ve yasal açıdan olduğu kadar, akreditasyon açısından da gereklidir. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İsletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu önemle belirtilmektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

22 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalardan elde edilen verileri bir düzen içinde gösteren belgelere tıbbi doküman denir. Tıbbi dokümanların bilimsel standartlara uygun olarak toplanması, düzenlemesi ve saklanması işlemine ise tıbbi dokümantasyon adı verilir. Tıbbi dokümanlar; 1.Hastanın hastalığının şeklini ve tedavi sırasındaki seyrini belgeler. 2.Tedavi eden hekim ve tedaviye katılan tüm birimlerin iletişimini sağlar. 3.Hastayı daha sonra izleyecek sağlık çalışanlarına hasta ile ilgili bilgi verir. 4.Verilen sağlık hizmetinin kalitesini değerlendirmede kullanılır. 5.Hastanın, hekimin ve sağlık kuruluşlarının yasal haklarını korumada kullanılır. 6.Sağlık çalışanlarının eğitiminde kullanılır. 7.Tıbbi araştırmalar için veri kaynağıdır. 8.Halk sağlığı çalışmaları için veri kaynağıdır. 9.Maliyet ve finansal yönetim politikasını belirlemede kullanılır. Lütfen noktalama işaretlerine dikkat edelim. TIBBİ DOKÜMANTASYONUN TARİHÇESİ Tarihi dönemler günümüzden 2,5 milyon yıl önce çağlara ayrılırken, öncelikle yazının icadı dikkate alınmıştır. Yazının bulunmasından önceki döneme tarih öncesi dönem, yazılı döneme de tarihi dönem denilmiştir. Tarih öncesi dönem isimlendirilirken insanların ve toplumların kullandıkları araç ve gereçlerin cinsi, şekli ve hammaddesine göre isimlendirilmiştir. Yazılı kayıt ve belgelerin olmadığı tarih öncesi dönem hakkında en çok arkeolojiden yararlanılmıştır. İlk çağlardan bugüne kadar tıp tarihini aydınlatan belge ve bilgiler, aynı zamanda tıbbi dokümanların da bilinen ilk örnekleridir. Mezopotamya Dönemindeki Kil Tabletler Sağlıkla ilgili ilk tarihi kayıtlar M.Ö 2100 yılında Sümerlere ait kil tabletler ile günümüze ulaşmıştır. Tıbbi kayıtların tarihçesi tıp tarihi ile ilgili bilgi ve belgelerin geldiği ilk dönemlere kadar uzanır. Bu belgeler sayesinde günümüzün bazı hastalıkları ile ilgili en eski tedavi yöntemleri hakkında bilgi sahibi olabilmekteyiz. Mezopotamya tıbbına ait belgelerin büyük bir çoğunluğu Asurbanipal Kitaplığı nda bulunmuştur. Bu belgeler M.Ö 7. yüzyıl dönemine aittir. Bu belgeler genellikle çok daha eski belgelerden kopya edilmişlerdir. Mezopotamya nın en eski tıp tabletleri M.Ö 3000 yılının sonlarında Sümerler tarafından kaydedilmiştir. Bu tabletlerin en eskisi Sümerli bir hekim tarafından oluşturulmuştur. İnsanlık tarihinde kullanılan ilkyazı M.Ö 3200 lerde Sümerler tarafından kil tabletler üstüne yazılan çivi yazısıdır. Başka bir söylemle yazılı tarih Sümerler ile başlamıştır. Bu tabletler ile yaşamın tüm alanlarına ilişkin bilgiler bu arada da tıp ve sağlık uygulamalarına ilişkin olanlar günümüze kadar ulaşabilmiştir. Mezopotamya da kurulan birçok uygarlığın temelini atan Sümerlilerdir. Gerek yazı, dil, tıp, astronomi, matematik; gerekse din, fal, büyü ve mitoloji gibi alanlarda ilk öne çıkan ve bilinen toplum Sümerlilerdir. Sümerliler kendinden sonra gelen tüm uygarlıkları önemli oranda etkilemiştir. Bu nedenle de hem yaşamın tüm alanları Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

23 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler hem de tıp için genelde Mezopotamya özelde ise sonra gelen uygarlıklar için söylenenler birbirine çok benzerdir. Yani; çeşitli kaynaklarda Mezopotamya için veya bölgede kurulan diğer uygarlıklar için söylenenler Sümerler için de söylenebilir. Sümerlerin bitkisel ilaçları arasında; tahıl, sebze, baharat, çeşitli sakızlar ve yabani bitkiler, ağaçların çeşitli kısımları, bitkilerin kök, kabuk, yağ ve odun gibi kısımları yer almaktadır. Gerek dahilen ve gerekse haricen kullanılan birtakım ilaçların eritilmesi için bira kullanıldığı anlaşılmaktadır. Bu uygulamaya daha sonra Akad belgelerinde de rastlanmıştır. Tarihi Dönemler; 1)Tarih Öncesi Dönem Taş devri Maden devri 2)Tarihi Dönem İlk Çağ (M.Ö ) Orta Çağ(M.Ö..374-MS 1453) Yeni Çağ(M.S ) Yakın Çağ(M.S günümüze) M.Ö 3000 sonlarına doğru yaşamış olan Sümerli bir hekim, meslektaşları ve öğrencileri için en değerli tıbbi reçetelerini bir araya getirmiştir. İnsanlık tarihinin bilinen en eski tıp elkitabı olan bu belge, bir Amerikan kazı ekibince ortaya çıkarılıp, Philadelphia Üniversitesi Müzesi ne götürülmüştür. Bu tablet üzerinde ilk çalışan Dr. Leon Legrain olmuştur. Daha sonra tabletin kimyasal içerikleri Philadelphia lı kimyager Martin Levey tarafından incelenmiştir. Asurlular zamanından kalma ve Nabûleu adlı bir doktorun kaydetmiş olduğu bir tablet de bu genel özellikleri taşımaktadır. Bu tablet üç kolon halinde düzenlenmiştir. Birinci kolonda bitki adı, ikinci kolonda hangi hastalığa iyi geldiği, üçüncüsünde ise ilacın hazırlanması ve kullanma şekli yazılmıştır. Şekil 1: Kil Tabletler Pişmiş toprak tabletler üzerindeki metinlerde tıbbi konular, hastalıklar çok özet olarak belirtilmiş ve açıklamadan çok, neler yapılacağı anlatılmıştır. Buna dayanarak öğretimin daha çok sözlü olduğu, kabul edilmektedir. Bilgi ustadan çırağa, uygulama sırasında, söz ve eylemle aktarılmıştır. Tıpla ilgili bu tabletler içinde; Konstantinopolis Tableti de bir vakayı ve tedavisini ele alır. Çok kısa olan bu tablette bir akrep sokması ile meydana gelen olay ve alınacak önlemler anlatılmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

24 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler Babil tıbbı için en önemli belgeyi ise Hammurabi Kanunları oluşturur. Kanun maddelerinde hekimlerden ziyade cerrahlar konu edilmiştir. M.Ö yıllarındaki tıp uygulamalarına ilişkin kurallar ve yasaları içeren Hammurabi Kanunları nda 282 maddeden 10 tanesi cerrahların alacakları ücretler ve uygulamada hata yaptıklarında çarptırılacakları cezalara ilişkindir. Şekil 2: Hammurabi Hammurabi nin yaşadığı dönem çeşitli araştırmacılar tarafından değişik tarihler verilse de genelde M.Ö 2000 yılının başlarında hükümdar olduğu kabul edilir. Dünya tarihinde ilk kez bir bütün halinde yasa koyan kişidir. Yasada tıp alanında daha çok cerrahlar ele alınmıştır. Yasalar cerrah başarılı olduğunda cerrahı ödüllendirilir ve onurlandırılır, başarısız olduğunda da cezalandırılırdı. Bu özelliği ile de en eski tıp yasasıdır. Yasanın 215. maddesinde: Bir hekim, bir soylu kişinin ameliyat ile hayatını kurtarırsa yahut da göz kapağını açar gözünü iyi ederse 10 gümüş alacaktır maddesinde: Eğer hasta halktan birisi ise, bu ödül 5 gümüşten oluşur maddesinde: Eğer hasta soylunun kölesi ise, ödül kölenin sahibince 2 gümüş olarak ödenir maddesinde: Eğer bir cerrah, bir bronz neşter ile bir soylu kişiye önemli bir ameliyat yapar ve hasta ölürse veya gözüne yaptığı bir ameliyatla gözünü kaybetmesine neden olursa, eli kesilir maddesinde: Eğer hasta halktan birinin kölesi ise ve ölürse, hekim onun yerine bir köle verir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

25 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler 220. maddesinde: Eğer bir hekim bir soylunun kırık kemiğini ya da sakatlanmış bir adalesini iyi ederse, 5 gümüş ödenir. Mısır papirüslerinden en önemlileri; Kahun, Edwin Smith ve Ebers papirüsüdür. Mısır Papirüsleri Mısırlılar döneminindeki papirüslerde tıbbi kayıtların tarihi için en önemli belgeler arasındadır. Mısır papirüsleri ve Eski Yunan mabetleri hasta ve hastalıkla ilgili bilgilerin kayıtlandığı yerlerdir. Mısır papirüslerinden en önemlisi Kahun Papirüsü, Edwin Smith ve Ebers papirüsüdür. Kahun Papirüsleri, M.Ö 1900 yılında yazılmıştır. Jinekoloji, veterinerlik ve matematik konularını kapsar da William Flinders Petrie tarafından keşfedilmiş ve Grifth tarafından tercüme edilmiştir. Burada kullanılan hiyeroglif, dini yazılara özgü şekilde soldan sağa yazıldığı için veteriner hekimliği mesleğinin o çağda önemli bir statüde olduğu anlaşılmaktadır. Papirüsün sağ tarafında III. Amenemhat krallığının 29. yılını gösteren bir tarih vardır de Griffith tarafından transkripsiyonu ve çevirisi yapılmıştır. Papirüs, Londra Üniversitesi'nde korunmaktadır. Tıbbi uygulamalara örnek olabilecek en eski kaynaklardan biri olan Kahun Papirüsleri, bir hastalığın iyileştirilmesinde büyülü sözlerin söylenmesi, tekrarlanması gibi aktivitelerin olduğu konusunda da bilgiler içermektedir. Papirüs, 2 bölümden oluşmaktadır. Birinci bölüm, kadın hastalıkları, gebelik ve doğacak çocuğun cinsiyetini anlamaya yönelik bilgileri, ikinci bölüm ise veteriner hekimlikle ilgili bilgileri içermektedir. Edwin Smith Papirüsü, bilinen en eski cerrahi eser olan Edwin Smith papirüsü, objektif, sistematik bir yaklaşım ile cerrahi tedavide yara bakımını anlatmaktadır. Kelime ve gramer yapısı özellikleriyle M.Ö 1600 e ait olduğu belirtilen bu eserin daha eski dönemlerden kopya edilmiş bilgiler içerdiği, orijinal bilgilerin M.Ö yıllarını kapsadığı kabul edilmektedir. Edwin Smith papirüsünde dikiş iplikleri detaylandırılmamış olmakla birlikte olasılıkla keten ve benzeri malzemeler kullanılmıştır. Edwin Smith tarafından 19. Yüzyılda bulunduğu için bu adı almıştır. Bu papirüs Newyork Tıp Akademisi nde saklanmaktadır. Yaklaşık 5 metre uzunluğunda ve 35 santimetre genişliğindedir. Papirüsün her iki yönü de yazılıdır. Ebers Papirüsü, M.Ö 1550 yılında yazıldığı tespit edilen papirüs, 1872 yılında Teb Şehri civarında bir mezarlıkta bir mumyanın ayakları arasında bulunmuştur. Alman arkeolog George Ebers e satıldığı için bu adı almıştır. Yaklaşık 22 metre uzunluğunda ve 30 santimetre genişliğindedir. Papirüs orijinal bir yazma değildir. Kendisinden önce yazılan eserlerden meydana getirilmiş bir derlemedir. 875 reçeteden oluşmaktadır. Papirüste hastalıkların yalnızca adları ve o hastalığa uygulanacak reçete ve bu reçetede hazırlanacak maddelerin miktarları belirtilmiştir. Hastalıkların bulgu ve tanısına her reçetede yer verilmemiştir. Dolayısıyla bu çeşit reçetelerin günümüzde hangi hastalığa ait olduğu bilinmemektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

26 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler Eski Yunan medeniyetinde hastaların tedavi edildikleri mabetlere Aesculapia adı verilirdi. Şekil 3: Ebers Papirüsü Eski Yunan Tıbbına Ait Kayıtlar Eski Yunan medeniyetinde hastaların tedavi edildikleri Aesculapia adı verilen mabetlerin sütunları, buralarda kalan hastalara uygulanan teşhis ve tedaviler hakkında bilgi alınan yerler olmuştur. Bu mabetlerin Yunanistan dışında Anadolu ve Roma da ki örneklerine de rastlanılmıştır. Buralara başvuran hastaların bir gece uyuduğu, daha çok ruhsal tedaviler uygulandığı, tanrıların reçeteleri ile iyileştikleri yazılı metinlerden anlaşılmaktadır. Yunan kentlerinden biri olan Epidaurus Aesculapia sında M.Ö 350 yılına ait hastaların isimleri, şikayetleri, hastalıklarına yer verilmektedir. Bu hastalardan yetmiş tanesinin tamamen iyileştiği söylenmektedir. İyileşen hastaların hikayeleri de tunç levhalara yazılarak tapınağın duvarına reklam için asılmaktadır. Cerrahi iyileşmelerin bazıları, karın apsesinin açılması, vücutta kalan yabancı maddenin çıkarılması şeklindedir. Bu işlemler için hastalara opium adı verilen ve uykuyu sağlayarak işlemi kolaylaştıran maddelerin verildiğini de kaynakta bildirilmektedir. Günümüzde kullanılan birçok tıp terimi modern tıbbın babası kabul edilen Hipokrat ve onun takipçileri döneminden gelmektedir. Hipokrat hastalıkları akut, kronik, endemik ve epidemik şeklinde sınıflamalarla tanımlamıştır. Göğüs cerrahisi ve bulgularını da ilk kez yazılı hale getirmiştir. Hipokrat iyi bir gözlemci olup, tüm gözlemlerini yazılı metin haline getirmiştir. Hasta ile ilgili gözlemlerin kaydedildiği notlar ilk ciddi tıbbi dokümantasyon yöntemi olarak kabul edilir. Galen hastalarının nabız, tansiyon ve günlük gözlemlerinden elde ettiği notları kitap haline getirmiştir. Yunan-Roma döneminde tıbbi dokümantasyon Galen'in öncülüğünde devam etmiş, ancak bu dönemi takiben Bizans döneminde dokümantasyonda ilerleme çok az olmuştur. Dokümantasyonun en gerekli olduğu yerler olan hastanelerin geçmişi yine eski Yunan medeniyetlerine uzanır. Eski Yunanlılar, sağlık tanrısı Asklepios adına Anadolu'da kurdukları bazı tapınakları, hem hastalar için tedavi ve dinlenme yeri, hem de doktorlar için bir eğitim merkezi olarak kullanılmıştır. Tüm ortaçağ Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

27 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler boyunca Avrupa'daki hastanelerin ya da latince adı ile hospitiumların çoğu manastırların yönetimi altında, rahip ve rahibeler tarafından hizmet veren kuruluşlar halinde çalışmıştır. Bu hastaneler daha çok da hac yolu üzerlerine kurulmuştur. İlk örnekleri Fransa da olan bu binalarda hastalara ait kayıtlar tutulmuştur. Daha sonra Londra da kurulan ve günümüzde de çalışan St. Bartholomew s Hospital hasta kayıtlarının tutulması, saklanması ve gizliliğinin korunması açısından önemli bir merkez olmuştur. Doğu Tıbbına Ait Kayıtlar Doğu dünyasındaki en önemli kayıtlar, Razi (M.S ) ve İbni Sina (M.S ) tarafından yazılmıştır. Razi nin en büyük eserinin adı Havi, İbni Sina nın ise Kanundur. Razi, dönemin en şöhretli hekimlerinden biridir. Razi, ( ), önce İran da daha sonra da dokuzuncu yüz yılda Bağdat ta kurulan bir hastanede çalışmalar yapmıştır. Durant, Razi nin en büyük Müslüman hekim ve orta çağın en büyük klinik uzmanı olarak kabul edildiğini kaydetmiştir. Batılılar tarafından Rhazes adıyla tanınır. Razi nin 113 kitap yazdığı söylenmektedir. Bu kitapların yarısı tıbbi konularla ilgilidir. Râzî ilk defa Ortadoğu ülkelerinin çoğunda yaygın olarak görülen çocuk hastalıklarından çiçek ve kızamığın tanılarını vermiş ve bunlar arasındaki farkları belirlemiştir. Razi nin hastalıklara ilişkin incelemelerini içeren Havi (Bütün Bilgiler) adlı kapsamlı bir yapıtı vardır. Burada, baştan ayağa doğru bütün beden hastalıklarını sıralayarak, bunlara ilişkin bilgileri sıralamaktadır. Koyun bağırsaklarını kullanarak dikiş ipliği yapan ve yaraları alkolle temizleyen ilk hekimin Razi olduğu bilinmektedir. İbni Sina, yılları arasında yaşayan diğer büyük bir hekim de İbni Sina dır. İbni Sina, Buhara yakınlarındaki Afşana da doğmuştur. Batı ülkelerinde Avisen olarak tanınmıştır. 16 yaşında tabip olarak üstün başarı kazanmış ve daha tecrübeli meslektaşları arasında kendini göstermeye başlamıştır. Matematik, doğa bilimleri ve astronomi öğrenimi görmüştür. İbni Sina tıpla ilgili pek çok eser yazmıştır. Bunların en tanınmışı Kanun dur. Bu eser, Latinceye çevrilmiş ve 17. yüz yıla kadar batı üniversitelerinde klasik başvuru kaynağı olarak kullanılmıştır. Kanun 1650 yılına kadar Fransa da Montpellier Tıp Fakültesi nde okutulmuştur. Küçük değişiklikler dışında Kanun adlı kitap günümüz tıp fakültelerinde de koruyucu hekimlik dersi için okutabilecek seviyede bir eserdir. İbni Sina (M.S 980) hastalık ve sağlık düzeneklerinin nedenlerini sorgulamış büyük, küçük kan dolaşımını, kanın bedendeki görevini, doğum mekanizmasını açıklamış, sağlığın korunmasında, beden eğitimi, beslenme ve uyku işlevlerinin esas unsurlar olduğunu ileri sürmüştür. Kanun beş ana kısımdan oluşur. 1. Genel konular 2. Alfabetik sıraya göre basit ilaçlar 3. Baştan ayağa doğru lokal hastalıklar 4. Ateş ve genel hastalıklar 5. Bileşik ilaçlar Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

28 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler Şekil 4: İbni Sina Ortaçağ ve Yeniçağ Dönemindeki Kayıtlar Ortaçağ da felsefe ve bilim, batı medeniyetlerinde tam bir duraklama dönemine girmiştir. Manastırlar bir üniversite görevi görmüş, okuma ve öğrenme rahipler tarafından verilmiştir. Bu dönemde din ve büyünün düşünce sistemi üzerindeki baskısı çok artmıştır. Giderek din dışı görülen bilimsel çalışmalar, Hıristiyanlığa aykırı görülmüştür. Batı Avrupa da karanlık çağ bütün olumsuzluklarıyla hüküm sürerken, Bizans da Antik Yunan ve Roma geleneği bu dönemde de devam etmiştir. Ortaçağ döneminde Londra'da açılan St. Bartholomew Hastanesi'nde ilk açıldığında yatan bazı hastaların kayıtları bugün hala mevcuttur. Bu hastaneki tıbbi dokümantasyon kitaplığı tüm hastanelere önderlik etmiştir. Bartholomew Hastanesini Daha İyi Yönetmek İçin Kural ve Düzenler adlı kitap 1667 yılında yazılmış ve kayıtların önemi, gizliliği, kayıtlarla ilgili kurallar ve saklama biçimleri hakkında düzenlemeler belirtilmiştir. 17. yüzyılda tıpla ilgili dergiler yayınlanmaya başlanırken, 18. yüzyılda Benjamin Franklin şimdiki adı Pennsylvania Hastanesi olan hastanede çok eski tarihe dayanan hasta kayıtlarını kendi el yazısı ile yazmıştır. Bu kayıtlarda hastanın adı, adresi, şikayetleri, kabul edilme ve taburcu olma tarihiyle taburcu olduktan sonraki sonuçları hakkında bilgiler mevcuttur. Bu dönemde hayati istatistikler konusunda da çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Jhon Grant hayati istatistikler üzerine ilk çalışmayı yapmıştır. Jhon Grant 1662 yılında yayınladığı The Bills of Mortality adlı kitabında ölümler, evlenmeler ve vaftizler hakkında gözlemlerini yazmıştır. Daha sonra William Petty ve Edmund Halley de hayati istatistikler üzerine çalışmalar yapmışlardır. Yakınçağ Dönemindeki Kayıtlar Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

29 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler lk resmi tıbbi dokümantasyoncu Grace Whiting Myers dir yılından itibaren önemli vakaların kayıtlarının ayrıntılı olarak tutulması na başlanmış ve bu kayıtların çoğunda mürekkepli kalemle çizilen resimlerle açıklamalarda bulunulmuştur yılında hastalar için dosyalar tutulmaya başlanmış ve dosya tutma işlemi günümüze kadar devam etmiştir. Yine ilk defa 1873 yılında hasta isimleri indeksi tutulmaya başlanmıştır. 19. yüzyılda Boston Massachusetts Genel Hastanesi, 1897 yılında hastane kayıt işlemlerini yürütmek üzere bir tıbbı dokümantasyon kütüphanecisi atayan ilk hastane olmuştur. 20. yüzyılda, George Wilson 1905 yılında Amerikan Tıp Birliği'nin 56. toplantısında Küçük Hastanelerde Hasta Kayıtları için Klinik Plan isimli bir tebliğ sunmuştur. Eğitim ve öğretim yapan hastanelerde 20. yüz yıldan önce kendilerine ait metotlarla dosya tutulurken, diğer hastaneler, bu uygulamayı 20. yüz yıldan önce gerçekleştirememişlerdir de Amerikan Hastaneler Birliği bir kongrede ilk defa hasta dosyalarının tartışmıştır yılında Amerika Cerrahlar Birliği, verilerin standartlaşmasının yararlı olacağı düşüncesi ile standartlaşmadan beklentilerini yayınlamıştır. Her hasta için doğru ve ayrıntılı kayıt tutulması ve hastanede ulaşılabilir bir yerde saklanması, birliğe üye olabilmenin bir koşulu olarak belirlenmiştir. Burada amaç hasta bakımı, hukuksal işlemler ve tıp araştırmaları için standart ve çok etkin bir kayıt sisteminin kurulmasıdır. Daha sonra 1928 yılından itibaren çeşitli ülkelerde tıbbi dokümantasyon birlikleri kurulmuştur. İlk resmi tıbbi dokümantasyoncu olarak bilinen Grace Whiting Myers, Kuzey Amerika Tıbbi Dokümantasyon Birliği nin ilk başkanlığını yapmıştır lı yıllara gelindiğinde hastanelerin %70 inden fazlasında kabul edilebilir kayıt sistemi oluşturulmuştur yılında dokuz ülkenin katılımı ile Londra da Uluslararası Birinci Tıbbi Dokümantasyon Kongresi gerçekleştirilmiştir. İkinci kongre 1956 yılında Washington da, üçüncüsü 1960 yılında Edinburg da, dördüncüsü 1963 yılında Şikago da, beşincisi 1968 yılında Stokholm da, altıncısı 1972 yılında Sidney de, yedincisi ise 1976 yılında Toronto da toplanmıştır. Bu yıllardan sonra dünyanın pek çok ülkesinde kurulan çeşitli dernek, komisyon ve yükseköğretim kurumları hasta dosyalarının nitelik ve nicelik yönünden geliştirilmesi için büyük çabalar harcamışlardır. Hastanelerin standart hale getirilmesi ile ilgili en önemli çalışma Joint Commission on Accredition of Hospital (JCAH) kurulumu ile başlar. Bu kuruluş hastanelerin akreditasyonu sağlamayı amaçlamıştır. Bu akreditasyon içinde hastane kayıtları çok önemsenmiştir. Geçen yüzyılın son çeyreğinde gelişen bilim teknikleri ise günümüzün kayıtlama, arşivleme ve bilgiye her yerden ulaşma için dönüm noktası oluşturmuştur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

30 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler Şekil 5: Bilim teknikleri ile tıbbi kayıt Türkiye de Tıbbi Dokümantasyon İle İlgili Çalışmalar Yurt dışında oldukça eski bir geçmişe sahip olan tıbbi dokümantasyon ve sekreterlik mesleğinin Türkiye deki gelişimi oldukça yenidir. Türkiye Cumhuriyeti nin kuruluş yıllarında sağlık hizmetleriyle ilgili ilk çalışma 1936 yılından itibaren başlamıştır yılında Sağlık Propagandası ve Tıbbi İstatistik Genel Müdürlüğü, o dönemin en önemli hastalıkları olan lepra, verem, frengi ve sıtma gibi hastalıklarla mücadele için kurulmuştur li yıllardan başlayarak Sağlık Propagandası ve Tıbbi İstatistik Genel Müdürlüğü tarafından veri toplama ve kayıt sistemini geliştirmek için çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Bu çalışmaların önemlileri şu şekilde sıralanabilir: 1955 yılında veri toplama ve kayıt sistemi geliştirilerek daha hızlı veri toplama ve akış sağlanmaya çalışılmıştır. Bu amaçla yeni sisteme uygun sağlık kayıtları ve veri toplama formları geliştirilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü ile yapılan bir anlaşma ile Sağlık Propagandası ve Tıbbi İstatistik Genel Müdürlüğü bünyesinde Merkezi İstatistik Servisi oluşturularak, diğer genel müdürlük ve dairelerde yapılmakta olan bağımsız veri toplama ve değerlendirme işine son verilmiş, tüm verilerin bu servis tarafından toplanması ve değerlendirmesi sağlanmıştır. İl sağlık müdürlükleri bünyesinde istatistik şube müdürlükleri, diğer sağlık kuruluşlarında da istatistik birimleri kurulmuştur. Sağlık kayıtları yeniden düzenlenerek istatistik birimlerinde görev yapacak personelin hizmet içi eğitimi sağlanmıştır. Sahadan toplanan bilgiler bir araya getirilerek Türkiye Sağlık İstatistik Yıllığı yayınlanmaya başlanmıştır yılları arasında başta Dünya Sağlık Örgütü olmak üzere Devlet Planlama Teşkilatı, Devlet İstatistik Enstitüsü ve İçişleri Bakanlığına düzenli veri aktarılmasına çalışılmış ve bu amaca ulaşmak için standart formlar geliştirilmiştir. Türkiye de sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ve halkın sağlık düzeyinin yükseltilmesine yönelik bu anlaşma çerçevesinde Türkiye Birinci Sağlık Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

31 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler Projesi geliştirilmiş ve bu proje içerisinde bir Sağlık Enformasyon Sistemleri Bölümü kurulmuştur. Sağlık Enformasyon sisteminin amacı; tüm Türkiye yi kapsayan ve sağlık sektöründe görevli her kademe yöneticinin gereksinim duyduğu bilgileri sağlayacak bilgisayar destekli bir sistem kurmaktır. Son dönemde uygulamaya sokulan sağlıkta dönüşüm projesi ile Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın bütün bileşenleri arasında uyumun sağlanabilmesi için entegre bir sağlık bilgi sistemine ihtiyaç olduğu vurgulanmaktadır. Bu bağlamda sağlık hizmetlerinde eşgüdüm, sağlık envanterinin oluşturulması, bireylerin tıbbi kayıtlarının korunması, sevk basamakları esnasında bilgi transferi ve temel sağlık uygulamalarındaki verilerin toplanması amacıyla Sağlık Bilgi Sistemi kurulması öngörülmektedir. Şekil 5: Tıbbi Dokümanların Arşivlenmesi Türkiye de Tıbbi Dokümantasyon Eğitiminin Gelişimi 1974 yılında açılan Hacettepe Üniversitesi Sağlık Teknolojisi Yüksekokulu'nun 5 bölümünden birisi olarak yer alan Tıbbi Sekreterlik Bölümünde Türkiye'deki ilk tıbbi sekreterlik eğitimi verilmiştir yılları arasında 34 tıbbi sekreterlik öğrencisi ile eğitim veren bölüm ve okulun diğer bölümleri aynı yıl üniversite tarafından kapatılmıştır. Tıbbi sekreterlik bölümünde bir yıl eğitim gören öğrencilerden 14'ü, Hacettepe Üniversitesinde dört yıllık lisans eğitimi vermek için aynı yıl açılan Hastane İdaresi Yüksekokulu na a geçirilmiş, 2. sınıftan başlatılmış ve bu okulun ilk öğrencilerini oluşturmuşlardır. Türkiye'de İlk Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik Programı 2547 sayılı YÖK Kanununun 7. maddesinin(d) fıkrası uyarınca tarih ve sayılı kararla 7 programlı olarak açılan Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu içerisinde iki yıllık bir program olarak yer almış; aynı yıl Adil Artukoğlu okula Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik Programından sorumlu öğretim üyesi ve bölüm başkanı olarak atanmıştır. Adil Artukoğlu, Türkiye'de tıbbı dokümantasyon alanında bilimsel eğitim ve çalışmalar yapan ilk kişidir. Artukoğlu, 1967'de Hacettepe Üniversitesi içerisinde yer alan Mezuniyet Sonrası Eğitim Fakültesi Tıbbi Dokümantasyon Programını bitirerek, tıbbi dokümantasyon bilim uzmanı olmuştur. Aynı dalda Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

32 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler Adil Artukoğlu, Türkiye'de tıbbı dokümantasyon alanında bilimsel eğitim ve çalışmalar yapan ilk kişidir yılında doktora derecesini alan Artukoğlu, 1974'de Hastane İdaresi Yüksekokulu Tıbbi Dokümantasyon Doçentliğine atanmış, 1981'de Sağlık Kurumlan Yönetimi dalının da ilk profesörü olmuştur. Ankara Üniversitesinde Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik Programı, YÖK Yürütme Kurulunun tarih ve 1068 sayılı kara ile Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu adıyla kurulan yüksekokul içerisinde öğretim yılında çalışmalarına başlamıştır yılı itibarıyla şu anda 44 üniversitede, eğitim süresi iki yıl olan Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik Programı yer almaktadır. Tıbbi dokümantasyon ve sekreterlik programından mezun olan bireyler, özel veya kamuya ait sağlık kuruluşlarında ve medikal şirketlerde çalışmaktadırlar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

33 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

34 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

35 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdakilerden hangisinde ilk tıbbı kayıt yılı ve kaydı yapan uygarlık doğru verilmiştir? a-m.ö 2100, Sümerler b-m.s 2100, Yunanlılar c-m.s. 2100, Yunanlılar d-m.s 2100, Bizans e-m.ö 2100, Roma 2. Aşağıdakilerden hangisi Eski Yunan Medeniyetinde hastaların tedavi edildikleri mabetlere verilen addır? a-papirüs b-asurbanipal c- Aesculapia d-kilise e-manastır 3. Aşağıdaki bilim adamlarından hangisi dünya tarihinde ilk kez bir bütün halinde yasa koyan kişidir? a- Asklepios b- Hammurabi c- Razi d- İbni Sina e- Edwin Smith 4. Aşağıdaki bilim adamlarından hangisi insanlık tarihinin bilinen en eski tıp elkitabı olan belgeyi ilk defa incelemiştir? a-leon Legrain b-martin Levey c-nabûleu d-asklepios e-edwin Smith 5. Kahun papirüsü hangi ülkede muhafaza edilmektedir? a-mısır b-amerika c-ingiltere d-ispanya e-fransa Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

36 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler 6. Aşağıdaki bilim adamlarından hangisi göğüs cerrahisi bulgularını ilk kez yazılı hale getirmiştir? a-leon Legrain b-martin Levey c-nabûleu d-hipokrat e-edwin Smith 7. Aşağıdaki ülkelerden hangisinde Latince adı Hospitium olan ve manastırların yönetimi altında hizmet veren kurumların ilk örneği kurulmuştur? a-mısır b-amerika c-ingiltere d-ispanya e-fransa 8. Havi adlı eser aşağıdaki bilim adamlarından hangisine aittir? a-razi b-hammurabi c Asklepios d-ibni Sina e-edwin Smith 9. Aşağıdakilerden hangisi ilk hayati sonuçlar ile ilgili istatistikler üzerine çalışma yapan bilim adamıdır? a- Jhon Grant b- William Petty c- Edmund Halley d- Benjamin Franklin e-edwin Smith 10. Türkiye Cumhuriyeti nin kuruluş yıllarında sağlık hizmetleriyle ilgili ilk çalışma hangi yılda başlamıştır? a-1936 b-1955 c-1965 d-1982 e-1992 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

37 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler Cevap Anahtarı 1.a, 2.c, 3.b, 4.a, 5.c, 6.d, 7.e, 8.a, 9.a, 10. a YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR 1. Artukoğlu A. (1968). Hasta Dosyaları Arşivinin Başlıca Unsurları. Hastane İdareciliği Dergisi 4: Artukoğlu A. (1968). Hasta Dosyalarının Kapsamı. Hastane İdareciliği Dergisi;5: Atıcı T, Atıcı E, Şahin N. (2010). Geçmişten günümüze cerrahi dikiş ipliklerinin tarihsel gelişimi. Ulusal Cerrahi Dergisi 26(4): Esatlıoğlu AE, Artukoğlu A. (2000). Tıbbi Dokümantasyon Tarihi ve Tıbbi Dokümantasyon İle İlgili Meslekleşmenin Gelişimi. Ankara Üniversitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Yıllığı Cilt 1(Sayı 1), Mandacı E. (2013). Eski Mezopotamya da Tıp. International Journal of History. Vol:5(No:5), Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

38 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi ve Türkiye de ve Dünyada Gelişmeler 6. Özbabalık D, Arslantaş D, Arslantaş A, Adapınar B, Dündar E, Çetinkaya F. (2012). Tıbbi Dökümantasyon. T.C. Anadolu Üniversitesi Yayını No: s: Sürer E. (2015). Tıbbi Kayıtlar, Kayıtların Tutulması ve Saklanması. Bitirme Tezi. Danışman: Ender Şenol. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi. s: Yıldız S, Eriş S, Yücel Polat N. (2013). Fitoterapinin Kısa Tarihçesi. Mersin Integr Tıp Derg. 1(1): Uygulamalar-ve-Dokumantasyon.pdf. Erişim Tarihi: =tr&biw=1366&bih=623&source=lnms&tbm=isch&sa=x&ved=0ahukewj12 dmwwovmahwcshqkhasab54q_auibigb#imgrc=xe38hs21gg6vsm%3a. Erişim Tarihi: &source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwi- 7qeL9OvMAhULIsAKHXUEDeEQ_AUIBigB#imgrc=oqtut9vnwpLUaM%3A Erişim Tarihi: Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

39 HEDEFLER İÇİNDEKİLER TIBBİ DOKÜMANLARIN HUKUKSAL YÖNÜ Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönden Önemi Tıbbi Dokümanların Hukuken Kullanıldığı Yerler Sağlık Kurumlarının ve Çalışanların Tıbbi Dokümanlara Yönelik Yükümlülükleri Tıbbi Dokümanlarda Verilerin Hukuken Yararlı Olabilmesi İçin Sahip Olması Gereken Temel Özellikler Tıbbi Dokümanlarla İlgili Yasal Düzenlemeler Özet Değerlendirme Soruları Yararlanılan ve Başvurulabilecek Diğer Kaynaklar TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Doç. Dr. Serap ALTUNTAŞ Bu üniteyi çalıştıktan sonra: Tıbbi dokümanların hukuksal yönden önemini kavrayabilecek, Tıbbi dokümanların hukuken kullanıldığı yerleri bilecek, Sağlık kurumlarının ve çalışanların tıbbi dokümanlara yönelik yükümlülüklerinin farkına varabilecek, Tıbbi dokümanlarda verilerin hukuken yararlı olabilmesi için sahip olması gereken temel özellikleri öğrenebilecek, Tıbbi dokümanlarla ilgili yasal düzenlemeleri öğrenebileceksiniz. ÜNİTE 3

40 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü GİRİŞ Tıbbi dokümanlar yasal belge niteliğindedir. Hastane, aile sağlığı merkezi, toplum sağlığı merkezi gibi sağlık kurum / kuruluşları insan sağlığını izlemekten ve gerekli sağlık hizmetini vermekten sorumlu yerlerdir. Bu kurum / kuruluşlara sağlık hizmeti almak için başvuran sağlıklı ya da hasta bireyler tanı, tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri ile ilgili bazı işlemlerden geçirilir. Bu işlemler sonucunda da bu bireylere ait sağlıkla ilgili birçok veri ortaya çıkar. Sağlık kurum / kuruluşları, hizmet almak için kendilerine başvuran sağlıklı veya hasta bireylere ait bilgileri, kaydetmek ve bu bilgileri saklamak zorundadır. Bu kayıtlar yasal belge niteliğindedir ve hem hastanın, hem çalışanların hem de kurumun güvenliğinin sağlanması açısından önemlidir. Tıbbi kayıtlar içinde özellikle hasta dosyaları hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetlerinin değerlendirilmesinde önemli bir kaynak olmakla birlikte bu dosyalar tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar, sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından da önemli bilgiler elde etmeye yarayan birer kaynaktır. TIBBİ DOKÜMANLARIN HUKUKSAL YÖNDEN ÖNEMİ Tıbbi dokümanlar ve özellikle de hasta dosyaları kime, niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir tedavi ve bakım verildiğini içeren belgedir. Bu dosyalar içinde hastanın tanısı, fiziksel muayene bulguları, sağlık şikayetleri, doktor istemleri, ameliyat kayıtları, laboratuvar bulguları, radyoloji bulguları, hemşire bakım planları, acil servis kayıtları ve epikriz notları gibi bir çok bilgi bulunmaktadır. Sağlık hizmeti verilen kişilerin tıbbi kayıtlarının eksiksiz, ayrıntılı ve düzgün bir şekilde tutulması, saklanması ve korunması zorunludur. Tıbbi dokümanların saklanması da yasal bir zorunluluktur. İster kamu kurumu olsun isterse özel kurum olsun sağlık hizmeti sunulan hastane, aile sağlığı merkezi, ağız ve diş sağlığı merkezi, tıp merkezleri vb. yerlerde hizmet almaya gelen kişilerin tıbbi kayıtlarının eksiksiz, ayrıntılı ve düzgün bir şekilde tutulması, saklanması ve korunması zorunludur. Sağlık hizmeti almak için sağlık kurum / kuruluşuna başvuran ancak çeşitli nedenlerle verilen sağlık hizmetinden memnun olmayan veya kendisine yanlış tedavi uygulandığını düşünen kişiler bu kurum / kuruluşu ve sağlık çalışanlarını haklı veya haksız suçlayarak, adli makamlara başvurabilmektedir. Böyle durumlarda adli makamların bilgi edinmek için başvuracağı ve delil elde etmek için inceleyeceği en önemli bilgi kaynağı hasta dosyaları ve diğer tıbbi dokümanlardır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

41 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Tüm bu dokümanlar, sağlık kurumu ve sağlık çalışanları için de bir kanıt ve en önemli savunma aracıdır. Tıbbi dokümanlar, sağlık kurumu ve sağlık çalışanları için bir kanıt ve en önemli savunma aracıdır. Tıbbi kayıtların eksik ve hatalı tutulmasından ya da uygun şekilde saklanmamasından dolayı zarar gören kişiler uğradıkları bu zararın tazminini isteyebileceği gibi bu hatalar, eksiklikler sonucunda sakatlık, ölüm gibi istenmeyen bir durumun meydana gelmesi hâlinde de taksirle yaralama, bilinçli taksir sonucu yaralama, kasten yaralamanın ihmali davranışla işlenmesi, taksirle adam öldürme, kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi gibi suçlar ile sağlık çalışanları hakkında dava da açabilir. Sağlık kurum / kuruluşuna intikal etmiş öldürme, yaralama, tecavüz, darp gibi adli vakalarda da alınan bilgiler ve düzenlenen tıbbi dokümanlar hem ilgili kişiler hem emniyet birimleri hem de savcılar için önem taşıyan bilgi kaynakları ve kanıtlardır. Adli tıbbı ilgilendiren bu tür olaylarda bilirkişi olarak görevlendirilen hekimler, düzenli, eksiksiz ve ayrıntılı bir şekilde tutulmuş tıbbi kayıtlara ihtiyaç duyarlar. Adli tıp için iyi tutulmuş kayıtlar birer kanıt ve savunma aracıdır. Sağlık hizmeti verilen kişilerin sağlık bilgileri düzenli, özenli, eksiksiz olarak tarih hatta saat belirtilerek düzgün bir şekilde kayıt altına alınmalıdır. Bu nedenle de başta adli vakalar olmak üzere sağlık hizmeti almaya gelen her birey için bir dosya oluşturulmalı ve bu dosyada bireyin sağlığı ile ilgili bilgiler düzenli, özenli, eksiksiz, tarih hatta saat belirtilerek düzgün bir şekilde kayıt altına alınmalıdır. Bu kayıtlardaki eksiklikler, yetersizlikler, hatalar ya da uygun şekilde saklanmamasından kaynaklanan hasarlar adli raporların düzenlenmesini ve adli makamların karar vermesini zorlaştırmakta, haksız yere kişilerin yargılanmasına, yanlış karar verilmesine neden olmakta, bazen suçlu kişilerin kurtulmasına / aklanmasına bazen haksız yere suçlanmasına ve ceza almasına, bazen de gereğinden fazla bir süre ceza almasına neden olabilmektedir. Tıbbi dokümanları adli makamlar ( savcılık, mahkeme vb.), bilirkişiler, sigorta şirketleri, Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı birimleri ve hastanın yasal temsilcileri dışındaki birim ya da kişilere verilmemelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

42 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü TIBBİ DOKÜMANLARIN HUKUKEN KULLANILDIĞI YERLER Tıbbi dokümanlar hizmet veren sağlık kuruluşunun ve sağlık çalışanlarının yasal haklarını koruduğu gibi sağlık hizmeti alan kişilerin de haklarını Tıbbi dokümanlar hizmet veren sağlık kuruluşunun ve sağlık çalışanlarının yasal haklarını koruduğu gibi sağlık hizmeti alan kişilerin de haklarını korumaktadır. korumaktadır. Bu dokümanlarda yer alan sağlıkla ilgili bilgiler 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nun 6. maddesine göre özel nitelikli kişisel bilgilerdir. Bu nedenle de bilgilerin saklanması kadar gizliliğinin sağlanması da zorunludur. İster kasıtlı isterse ihmal sonucu bu bilgilerin ortaya çıkması ya da yetkisiz kişilerle paylaşılması durumunda kişiler işini kaybetmişse, iş yaşamı zarar görmüşse ya da çeşitli zararlara uğramışsa bu kişiler zararın karşılanmasını isteyebilir ve dava açabilir. Özellikle hasta dosyaları içinde yer alan dokümanlar sigorta davalarında, işçilerin tazminat davalarında, kişisel zarar davalarında, yanlış tedavi davalarında, vasiyet davalarında, ceza davalarında mahkemelerde hukuki değeri ve önemi olan belgelerdir. Sigorta Davalarında Tıbbi Dokümanlar Eğer bir kişi, bilerek ve hile ile hastalığının süresini, hastalığı sırasında ödediği ücret miktarını fazla göstermeyi başarırsa, bu durumu öğrenen sigorta şirketi bu kişinin sözleşmesinin feshedilmesi için dava açabilir. Tıbbi dokümanlar sigorta davalarında, işçilerin tazminat davalarında, kişisel zarar davalarında, yanlış tedavi davalarında, vasiyet davalarında ve ceza davalarında mahkemelerde hukuki değeri ve önemi olan belgelerdir. Kişiler bireysel olarak mahkemeye başvurarak yaşadıkları kaza, hastalık ve yaralanma gibi durumlar sonucunda sakatlık tazminatı almak veya tedavi masraflarının karşılanması için de kendi sigorta şirketlerine karşı dava açabilir. Böyle durumlarda mahkeme bu kişilerle ilgili tıbbi dokümanları özellikle de hasta dosyasını sağlık kuruluşundan ister. Çalışanların Tazminat Davalarında Tıbbi Dokümanlar Bir çalışanın sağlığı, görevi başında veya görevi ile ilgili olan bir nedenle bozulmuşsa veya zarar görmüşse, uğradığı bu zarar veya sakatlık için tazminat almak üzere dava açabilir. Bu durumda tazminat almaya hak kazanıp kazanmadığını, hak kazanmışsa tazminat miktarının belirlenebilmesi için çalışanın zararını ve sakatlığın derecesini tespit etmek amacıyla hasta dosyaları kullanılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

43 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Kişisel zarar ve tazminat davalarında tıbbi dokümanlar Kişiler bir başkasının kusur veya ihmalinden dolayı zarara uğradıklarını iddia edip meydana gelen zararın ödenmesini isteyerek dava açarlarsa bu kişinin zararını, derecesini, yapılan tedaviyi ve tedavinin süresini belirlemek için hasta dosyaları kullanılır. Yanlış tedavi davalarında tıbbi dokümanlar Sağlık kuruluşuna başvuran ve tedavi olan kişiler kendilerine yanlış tedavi uygulandığını iddia edip hekimden, hemşireden veya doğrudan doğruya sağlık kurumundan tedavide ihmal veya yanlışlık gerekçesi ile davacı olabilir. Bu durumda hasta dosyaları bilirkişiler tarafından tedavide herhangi bir ihmal veya yanlışlık olup olmadığı ve yapılan tedavinin doğruluk ve yeterliliği konusunda karar vermekte kullanılır. Vasiyetname ve vekâlet davalarında tıbbi dokümanlar Tıbbi kayıtlar adli olaylarda da hukuki birer belge olarak kullanılır. Sağlık kurumunda tedavi edilen bir kişinin tedavi edilmesi sırasında vasiyet etmesi veya vekâlet vermesi durumunda, bu vasiyet/vekalete itiraz eden yakınları bu kişinin akli dengesinin yerinde olup olmadığının tespit edilmesini ve vasiyet / vekaletin iptal edilmesi için dava açabilirler. Böyle bir durumda da hasta dosyaları başvurulabilecek önemli bir hukuksal kaynaktır. Diğer adli vakalarda tıbbi dokümanlar Hasta dosyaları yukarıda sayılan durumlardan başka adli olaylarda da hukuki birer belge olarak kullanılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

44 Örnek Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Örneğin; Ölüm nedeninin tespit edilmesi için, Tecavüz vakalarında tecavüzün ve zararının belirlenmesi için Tecavüz davalarında tecavüze uğrayan kişilerin sağlık kurumuna başvurduğu zamanki durumunun ve verdiği bilgilerin belirlenmesi için, Çeşitli davalarda, davalı olan kişilerin akli durumlarının tespit edilmesi için kullanır. SAĞLIK KURUMLARININ VE ÇALIŞANLARIN TIBBİ DOKÜMANLARA YÖNELİK YÜKÜMLÜLÜKLERİ Sağlık kurumları ve çalışanları hizmet verdikleri kişilere ait tıbbi dokümanların güvenliğini sağlamakla yükümlüdürler. Bu dokümanların güvenliğini Sağlık kurumları ve çalışanları hizmet verdikleri kişilere ait tıbbi dokümanların güvenliğini sağlamakla yükümlüdür. Hasta dosyalarının gizliliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir. sağlamak için de gizlilik, bütünlük ve erişilebilirlik ilkelerine uygun hareket etmek durumundadırlar. Sağlık kuruluşlarından hizmet alan kişilerin bilgileri özeldir. Bu nedenle de hastanın tedavi ve bakımından sorumlu olan hekim ve hemşire dışında başka kişilere gösterilemez ve toplantılarda, yayınlarda ya da başka nedenlerle açıklanamaz. Ancak hastanın sağlık bilgileri kimliğini açığa çıkarmayacak şekilde bilimsel amaçlı kullanılabilir. Hekimlerin hasta dosyalarını tamamlamak veya bu dosyalarla bilimsel araştırmalar yapmak gibi nedenlerle kurum dışına çıkarmaları bu bilgilerin başkaları tarafından görülmesi, kopyalanması vb. durumlar gizliliğin bozulmasına neden olabilir. Bu nedenle de tıbbi dokümanlar neden ne olursa olsun hastane dışına çıkarılmamalı, hastanın ya da yasal vekilinin istemesi durumunda ise bir kopyası verilmelidir. Hasta dosyalarının gizliliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir. Sadece adli vakalarda ya da bildirimi zorunlu hastalıklarda olduğu gibi yetkililer bilgilendirilmelidir. Özellikle adli vakalara ve adli raporlara ait kayıtların gizliliği ve güvenliği açısından vakayı takip eden hekim dışında hiç kimse veri girişi yapmamalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

45 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Adli raporu düzenleyen hekimin onayından sonra da kendisi dâhil hiç kimsenin bu rapor ile ilgili değişiklik yapmasına izin vermeyecek şekilde gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Adli vaka kayıtlarına sadece sağlık kuruluşunun en yetkili yöneticisi ya da yetkilendirdiği kişiler erişebilmeli, ancak bu yetkililerin de rapor üzerinde değişiklik yapmasına izin verilmemelidir. Bu kayıt / raporların yetkili makamlardan resmî olarak istenmesi hâlinde ise yeni bir çıktı alınarak kopya olduğu belirtilerek onaylanmalı ve ilgili makama gönderilmelidir. Tıbbi dokümanların gizliliğinin sağlanmasında: Hastanın rızası ya da yasal gereklilik olmadan hiç kimse sözel bir şekilde de olsa sağlık bilgilerini üçüncü şahıs veya kurumlarla paylaşamaz. Sağlık kurumunda kimin hangi yetkilerle hangi bilgilere ulaşacağı çok iyi tanımlanmalı ve yetkisiz kişilerin hastanın sağlık kayıtlarına erişmesi engellenmelidir. Yetkilendirilmiş çalışanlar sadece kendisine kayıtlı olan hastaların sağlık kayıtlarına erişebilmelidir. Hastanın rızası ya da yasal gereklilik olmadan hiç kimse sözel bir şekilde de olsa hastanın sağlık bilgilerini üçüncü şahıs veya kurumlarla paylaşamaz. Kişilerin sağlık bilgileri ticari amaçlı olarak da diğer şahıs ya da kurum / kuruluşlara iletilemez. Tıbbi dokümanların başkaları tarafından görünmemesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Bu dokümanlar gelişigüzel bir şekilde ortada bırakılmamalı, bilgisayar ekranı başkaları tarafından okunabilecek şekilde bırakılmamalıdır. Elektronik hasta kayıtlarına internet ortamından erişim mümkün olmamalıdır. Elektronik dokümantasyon sisteminde veriler, amacı dışında kâğıt, CD, flash bellek gibi ortamlara aktarılmamalı, değiştirilmemeli, silinmemeli, kopyalanmamalıdır. Elektronik dokümantasyonda gizliliğin ihlal edilmemesi amacıyla fiziki, manyetik veya elektronik müdahalelere ve olası suistimallere karşı gerekli önlemler alınmalı ve denetlenmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

46 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Tıbbi dokümanların bütünlüğünün sağlanabilmesi için hastaların hekim ve hemşire tarafından yapılan ilk değerlendirmesi sonrasında sağlık durumunda Hasta dosyalarında eksik doküman olmaması için tıbbî sekreterler gerekirse hekimi, hemşireyi vb. uyarmalı ve eksikliklerin tamamlanmasını sağlamalıdır. yaşanan değişiklikler mutlaka tekrar değerlendirilmeli ve hasta dosyasına kaydedilmelidir. Hasta dosyalarında eksik doküman olmaması için de tıbbi sekreterler gerekirse hekimi, hemşireyi vb. uyarmalı ve eksikliklerin tamamlanmasını sağlamalıdır. Sağlık kurumları yöneticileri tıbbi dokümanlara erişilebilirlik konusunda da prosedürler oluşturmalı ve belli kurallara göre erişim sağlanmalıdır. Tıbbi dokümanların ve özellikle de hasta dosyalarının mülkiyeti sağlık kurumlarına aittir. Bu dokümanların saklanması, korunması vb. sorumluluk da sağlık kurumuna aittir. Yetkisiz personelin hasta kayıtlarına erişimi engellenmeli, kayıtlar yetkisi bulunmayanların göremeyeceği, ulaşamayacağı şekilde muhafaza edilmelidir. Özellikle yazılı tıbbi dokümanlar fiziksel olarak korunmuş mekânlarda saklanmalıdır. Adli vak alara ilişkin her türlü kayıt ve dokümanlar ile hasta dosyalarının en Tıbbi dokümanların ve özellikle de hasta dosyalarının mülkiyeti sağlık kurumlarına aittir. az yirmi yıl süreyle sağlık kurumunun arşivinde korunması zorunludur. Bu süre dolduktan sonra sağlık kurumları arşivledikleri bu dokümanları uygun şekilde ayıklamak ve imha etmek durumundadır. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde de hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi konusu önemle belirtilmektedir. Sağlık Bakanlığı nın 28/02/14 tarihli ve sayılı onayı ile yürürlüğe giren Bilgi Güvenliği Politikaları Yönergesi nin 5. maddesine göre de sağlık kurumlarının bilgi sistemlerini kullanan kişiler ( tıbbi sekreterler de dahil) güvenlik tehditlerini önlemek, saptamak ve bunlara tepki verebilmek için iş birliği içinde ve zamanında eyleme geçmekten sorumludur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

47 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Tıbbi kayıtların hukuki bir süreçte yararlı olabilmesi, davalı ya da davacı açısından iyi bir kanıt niteliği taşıyabilmesi için bazı özelliklere sahip olması gerekir. TIBBİ DOKÜMANLARDA VERİLERİN HUKUKEN YARARLI OLABİLMESİ İÇİN SAHİP OLMASI GEREKEN TEMEL ÖZELLİKLER Tıbbi kayıtların hukuki bir süreçte yararlı olabilmesi, davalı ya da davacı açısından iyi bir kanıt niteliği taşıyabilmesi için aydınlatıcı bir özelliğe sahip olması, özenli ve düzenli tutulmuş olması gerekir. Bunu sağlamak için de: Tıbbi kayıtlardaki bilgiler doğru, anlaşılır, okunaklı ve eksiksiz bir şekilde ifade edilmiş olmalı, Tıbbi kayıtlarda kaydı tutan kişinin adı soyadı, imzası, kaydın tutulduğu tarih vb. bilgiler yer almalı, Özellikle adli vakalarda kayıtların tutulduğu saat yazılmalı, Hastaya girişimsel bir müdahale yapılacaksa hasta mutlaka bilgilendirilmeli ve yazılı onam alınmalı, Tıbbi kayıtlar, zamanında düzenlenmeli ve güncel bilgiler içermeli, Hasta dosyalarında her sayfada hasta adı veya dosya numarası bulunmalı. Hasta dosyalarında hastanın kişisel/biyografik bilgileri, adresi, ev ve iş telefonları vb. bilgiler yer almalı, Yazılı, formlara dayalı kayıtlarda silinmeyen ve akmayan bir kalem kullanılmalı, Özellikle tıbbi uygulamaların kim tarafından, nerede, nasıl, ne zaman, niçin yapıldığı gibi sorulara yeterli cevapları içermeli, Yazılı dokümanlar uygun mekânlarda uygun sürelerle saklanmalı ve yangın, su baskını, hırsızlık, rutubet vb. durumlara karşı korunmalı, Elektronik dokümantasyonda veri tabanının güvenliği sağlanmalı, yetkisiz kişilerin sağlık verileri üzerinde değişiklik yapmalarına izin verilmemeli, gerektiğinde de elektronik imza sağlanmalı, Hastaların bakım ve tedavi süreci bittikten sonra da dosyalarda bir eksiklik olup olmadığı ilgili kişiler ( hastanın hekimi, hemşiresi) tarafından kontrol edilmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

48 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü TIBBİ DOKÜMANLARLA İLGİLİ YASAL DÜZENLEMELER Sağlık kurumlarında verilen sağlık hizmetlerinden yararlanan kişilerden elde edilen bilgiler kişisel bilgilerdir. Sağlık kurumlarında verilen sağlık hizmetlerinden yararlanan kişilerden elde edilen bilgiler kişisel bilgilerdir. Bu bilgilerin hangi kapsamda alınacağı, kimlerle paylaşılabileceği, hangi amaçlarla kullanılabileceği, bu bilgilerle ilgili yetkili kişilerin görev ve sorumlulukları, bu bilgilerin amacı dışında kullanıldığında meydana gelebilecek hukuki durumlar vb. konular bazı yasal düzenlemelerle belirtilmiştir sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nun 6. maddesine göre Kişisel Verilerin Korunması Kanunu na göre kişilerin sağlığı ile ilgili bilgiler özel nitelikli kişisel verilerdir ve bu bilgiler kişinin açık rızası olmadan işlenemez. kişilerin sağlığı ile ilgili bilgiler özel nitelikli kişisel veriler kapsamında ele alınmaktadır. Bu veriler ilgilinin açık rızası olmaksızın işlenemez. Sağlığa ilişkin kişisel veriler ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir. Bu kanunun 4. maddesine göre kişisel veriler; Hukuka ve dürüstlük kurallarına uygun olarak, Doğru ve gerektiğinde güncellenerek, Belirli, açık ve meşru amaçlar için, İşlendikleri amaçla bağlantılı, sınırlı ve ölçülü olarak işlenmeli ve İlgili yasal düzenlemede belirtilen veya işlendikleri amaç için gerekli olan süre kadar muhafaza edilmelidir. Bu kanunun 5. maddesine göre kişisel verilerin ilgili kişinin açık rızası aranmadan işlenebilmesi için; Kanunlarda açıkça belirtilen durumların meydana gelmesi, Fiili imkânsızlık nedeniyle rızasını açıklayamayacak durumda bulunan veya rızasına hukuki geçerlilik tanınmayan kişinin kendisinin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için zorunlu olması, Bir sözleşmenin yapılması veya sözleşmenin yerine getirilmesi ile doğrudan ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait kişisel verilerin işlenmesinin gerekli olması, Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

49 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Veri sorumlusunun hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması, İlgili kişinin kendisi tarafından bu bilgilerin herkesçe bilinmesinin sağlanmış olması, Bir hakkın kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması, İlgili kişinin temel hak ve özgürlüklerine zarar vermemek kaydıyla, yetkili kişilerin yasal bir yarar sağlamak için veri işlenmesinin zorunlu olması gerekmektedir. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nda veri sahibi kişilerin hakları ve veri güvenliğinin sağlanması ile ilgili yükümlülüklere de yer verilmiştir. Bu kanunda veri sahibi kişinin hakları da 11. maddede tanımlanmıştır. Bu maddeye göre herkesin, ilgili veri sorumlusuna başvurarak kendisiyle ilgili; Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme, Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme, Kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme, Düzeltme veya silinme halinde yapılan bu işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, İşlenen verilerin özellikle otomatik sistemler ile analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi nedeniyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme hakkı vardır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

50 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Aynı kanunun 12. maddesinde de veri güvenliğinin sağlanmasına ilişkin yükümlülüklere yer verilmiştir. Buna göre veri sorumlusu; Kişisel verilerin hukuka aykırı olarak işlenmesini ve erişilmesini önlemek ve verilerin korunmasını sağlamak amacıyla her türlü teknik ve idari önlemleri almak zorundadır. Kişisel verilerin kendi adına başka bir kişi tarafından işlenmesi hâlinde ise bu kişilerle birlikte sorumludur. Kendi kurum veya kuruluşunda, bu kanun hükümlerinin uygulanmasını sağlamak amacıyla gerekli denetimleri yapmak veya yaptırmak zorundadır. Veri sorumluları ile diğer veri işleyen kişiler, öğrendikleri kişisel verileri bu kanuna aykırı olarak başkasına açıklayamaz ve amacı dışında kullanamaz. Bu yükümlülük görevden ayrılmalarından sonra da devam eder. İşlenen kişisel verilerin kanuni olmayan yollarla başkaları tarafından elde edilmesi hâlinde, bu durumu en kısa sürede ilgili kişiye ve Kişisel Verileri Koruma Kurulu na bildirir. Hasta Hakları Yönetmeliği nde de hastalara kendileri ile ilgili sağlık kayıtlarına yönelik bazı haklar tanınmıştır. Bu yönetmeliğe göre: Hasta Hakları Yönetmeliği nde de hastalara kendileri ile ilgili sağlık kayıtlarına yönelik bazı haklar tanınmıştır. Hastalar, kendi sağlık durumları, kendisine uygulanacak tıbbi işlemler, bunların faydaları ve muhtemel sakıncaları, tedavinin kabul edilmemesi hâlinde ortaya çıkabilecek olası sonuçları, hastalığın seyri ve sonuçları vb. konularda sözlü veya yazılı olarak sağlık durumu hakkında bilgi alma hakkına sahiptir ( Madde 15). Sağlık kuruluşlarından hizmet alan bireyler hasta hakları yönetmeliğinde olduğu gibi 4982 sayılı Bilgi Edinme Hakkı Kanunu na göre de bilgi edinme hakkına sahiptir( Madde 4). Hastanın, sağlık durumu ile ilgili bilgiler bulunan dosyayı ve kayıtları, doğrudan veya vekili/ kanuni temsilcisi aracılığı ile inceleyebilme ve bir örneğini alma hakkı vardır (Madde 16). Hastanın sağlık kurum ve kuruluşları gözetiminde bulunan kayıtlarında eksik, belirsiz ve hatalı tıbbi ve şahsi bilgilerin tamamlanmasını, açıklanmasını, düzeltilmesini ve son sağlık durumu ve kişisel durumuna uygun hâle getirilmesini yani kayıtların düzeltilmesini isteme hakkı vardır ( Madde 17). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

51 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Sağlık hizmetinin verilmesi nedeniyle edinilen bilgiler, kanunlarla izin verilen durumlar dışında, hiçbir şekilde açıklanamaz. Hastanın yetkili makamlar dışında, sağlık durumu hakkında kendisine, yakınlarına ya da hiç kimseye bilgi verilmesini yasaklama hakkı vardır ( Madde 20). Sağlık hizmetinin verilmesi nedeniyle edinilen bilgiler, kanunlarla izin verilen durumlar dışında, hiçbir şekilde açıklanamaz. Hukuki ve ahlaki yönden geçerli ve haklı bir nedene dayanmaksızın hastaya zarar verme ihtimali bulunan bilginin ifşa edilmesi, personelin ve diğer kimselerin hukuki ve cezai sorumluluğunu gerektirir. Araştırma ve eğitim amacı ile yapılan faaliyetlerde de hastanın kimlik bilgileri, rızası olmaksızın açıklanamaz (Madde 23). Bu hakların ihlali durumunda ise hastanın veya vekilinin / yasal temsilcisinin her türlü müracaat, şikâyet ve dava hakları vardır (Madde 42). Sağlık kurumlarında tıbbi kayıtların tutulmasından, korunmasından ve Sağlık Meslek Mensupları ile Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik te tıbbi sekreterlerin görevleri de tanımlanmıştır. gizliliğinin sağlanmasından sorumlu olan kişilerle ilgili olarak Sağlık Bakanlığı tarafından tarihinde Sağlık Meslek Mensupları İle Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik çıkarılmıştır. Bu yönetmeliğe göre sağlık meslek mensupları ile sağlık hizmetlerinde çalışan diğer meslek mensupları; görevleri ile ilgili kayıtları tutmak, mesleki uygulamalar sırasında edindiği kişisel verileri ve sağlık ile ilgili özel bilgileri, ilgili mevzuat gereği rapor düzenleme ve hastanın ya da diğer kişilerin hayati tehlikesi söz konusu olduğu durumlar hariç muhafaza etmek ve üçüncü kişilerin eline geçmemesi için gerekli tedbirleri almaktan sorumludur (Madde 5). Bu yönetmelik ekinde tıbbi sekreterlerin görevleri de tanımlanmıştır. Bu görevler kapsamında tıbbi sekreterler tıbbi kayıtlara yönelik olarak: Sağlık kurum ve kuruluşlarında, sağlık hizmet sunumunun devamlılığını sağlamak üzere tıbbi iş ve işlemlerin gerektirdiği haberleşme ve yazışma hizmetlerini yürütmek, Sağlık kurum ve kuruluşlarında hasta kabul işlemlerini yapmak, Hastaya ait tıbbi ve idari kayıtları tutmak, elektronik ve/veya sesli ortamlara kayıt edilen tıbbi verileri tıbbi belgelere dönüştürmek, Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

52 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Hasta dosyalarını ve gerekli görülen diğer belge ve raporları dosyalamak, arşivleme ve hizmete sunum işlemlerini yürütmek, Hasta dosyaları arşivinin kurulum ve işleyişinde görev almak, Hasta dosyalarındaki eksikliklerin giderilmesini sağlamak, Hastanın taburcu ve transfer işlemlerini yapmak, kurumlar arası iletişimi sağlamakla sorumlu tutulmuşlardır. Tıbbi sekreterlerin büyük çoğunluğunun çalıştığı sağlık kurumları olan yataklı tedavi kurumlarında tıbbi kayıt ve arşiv hizmetlerinin nasıl yürütülmesi gerektiği ile ilgili olarak, Sağlık Bakanlığı tarihinde Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt Ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi çıkarmış, bu yönergede tarihinde Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge ile değişiklik yaparak EK 5 eklenmiştir. Bu yönergenin ekinde, hasta ile ilgili sözlü ve yazılı bilgiler, tıbbı müdahaleler, ön tanı, teşhis, fatura gibi konular kişisel sağlık kaydı kapsamında değerlendirilmiştir. Kişisel sağlık kayıtlarının güvenliğinin sağlanması amacıyla da Sağlık Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge de Kişisel sağlık kayıtlarının güvenliğinin sağlanması amacıyla uyulması gereken kurallar tanımlanmıştır. Bakanlığı na bağlı bütün kurum ve kuruluşlarda (merkez ve taşra teşkilatları, hastaneler, sağlık ocakları, aile hekimleri vs.) hem hasta sağlık bilgisinin mahremiyetinin hem de bütün kişisel ve kurumsal bilgilerin (klinik, idari, mâli vb.) güvenliğinin sağlanması konusunda uyulması gereken temel kurallar şöyle sıralanmıştır: Veri güvenliği konusunda üç temel prensibin göz önüne alınması gerekmektedir. Bunlar: gizlik, bütünlük ve erişilebilirliktir. Kurumda kimin hangi yetkilerle hangi verilere ulaşacağı çok iyi tanımlanmalıdır. Rol temelli yetkilendirme yapılmalıdır ve yetkisiz kişilerin hastanın sağlık kayıtlarına erişmesi mümkün olmamalıdır. Sağlık kayıt bilgileri hastaya aittir. Yetkilendirilmiş çalışanlar ancak kendisine kayıtlı olan hastaların sağlık kayıtlarına erişebilmelidir. Ancak hastanın yazılı onayı ile diğer sağlık çalışanları bu veriye erişebilir. Hasta taburcu olmuş ise hiçbir kurum çalışanı hastanın sağlık kayıtlarına erişemez. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

53 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Tıbbi kayıtlarla ilgili uymakla yükümlü olunan yasal düzenlemelerden bir diğeri de Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği dir. Hastanın rızası olmadan hiçbir çalışan sözle de olsa hasta sağlık bilgilerini hastanın yakınları dışında üçüncü şahıslara ve kurumlara iletemez. Hasta sağlık bilgileri ticari amaçlı olarak da üçüncü şahıslara iletilemez. Hastanın kullandığı ilaçlar, diyet programları vs. buna dâhildir. Hasta dosyasının bir kopyası hastaya teslim edilmelidir. İlgili mevzuat hükümleri saklı kalmak kaydıyla hiç bir hasta kaydı, elektronik veya kâğıt ortamında üçüncü kişi ve kurumlara verilmemelidir. Hastanın dosyasının izlenmemesi için gerekli tedbirler alınmalıdır (Hasta dosyalarının gelişigüzel ortada bırakılmaması, bilgisayar ekranının başkalarınca okunabilecek şekilde bırakılmaması gibi). Telefon ile konuşurken hasta ile ilgili mahrem bilgilerin üçüncü şahısların eline geçmemesine azami özen göstermelidir. Bütün hasta sağlık kayıtları fiziksel olarak korunmuş mekânlarda saklanmalıdır. Elektronik hasta kayıtlarına internet ortamından erişim mümkün olmamalıdır. Hasta sağlık bilgileri, bilginin üretildiği kurum tarafından veya Bakanlığın bilgi yönetim sistemleri tarafından araştırma, istatistik ve karar destek sistemleri için kullanılabilir. Bu durumda hasta sağlık bilgisi hasta tanımlayıcısı ile ilişkilendirilemez. Adli vak alara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dokümanlar ve hasta dosyalarının en az 20 yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde saklanması zorunludur. Tıbbi sekreterlerin farklı çalışma alanlarına göre de tıbbi kayıtlarla ilgili olarak uymakla yükümlü oldukları çeşitli yasal düzenlemeler vardır. Bu yasal düzenlemelerden biri Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği dir. Bu yönetmeliğin 33. ve 34. maddesi tıbbi kayıtların tutulması, bildirilmesi ve arşivlenmesi ile ilgili maddeleridir. Bu maddelere göre acil sağlık hizmetleri sunan bütün hizmet Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşlarının da tıbbi kayıtlarla ilgili uymak zorunda oldukları hükümler vardır. birimleri, Bakanlıkça hazırlanan kayıt formlarını doldurmak ve bildirim formları ile sundukları hizmet ile ilgili bilgileri Bakanlığa periyodik olarak bildirmek zorundadırlar (Madde 33). Ayrıca sunulan hizmet ile ilgili kayıtlar, ilgili mevzuat hükümlerine göre muhafaza edilmeli, eğer varsa bütün ses kayıtları üç ay süre ile saklanmalıdır. Bu süre sonunda herhangi bir başvuru olmazsa kayıt silinmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

54 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü tarihli Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik in 27. maddesinde de bu kuruluşlardaki tıbbi kayıtlarla ilgili hükümler bulunmaktadır. Bu hükümlere göre; Elektronik İmza Kanunu hükümlerine uygun elektronik imza ile imzalanmış tıbbi kayıtlar, resmi kayıt olarak kabul edilir. Sağlık kuruluşuna başvuran hastalar, protokol defterine kaydedilir. Sağlık kuruluşunda, sağlık müdürlüğü tarafından onaylanmış protokol kayıt defteri, adlî rapor kayıt defteri, cerrahi müdahale kayıt defteri, laboratuvar kayıt defteri, pansuman ve enjeksiyon kayıt defteri bulunur. Sağlık kuruluşuna başvuran hastaların teşhis ve tedavi bilgileri ile varsa yapılan cerrahi müdahale, gözlem altındaki tıbbi işlemler, hastalar adına açılmış dosyalara ve ilgili defter/defterlere işlenir. Bu belgeler, arşiv ile ilgili mevzuat hükümlerine uygun şekilde sağlık kuruluşu tarafından muhafaza edilir. Kayıtlar, elektronik ortamda da tutulabilir. Hastaların sağlık bilgilerine ait gerekli kayıtların elektronik ortamda saklanmasının, değiştirilmesinin ve silinmesinin önlenmesi ve gizliliğin ihlal edilmemesi için fiziki, manyetik veya elektronik müdahalelere ve olası suistimallere karşı gerekli idari ve teknik tedbirlerin alınması halinde yazılı kayıt şartı aranmaz. Bu konudaki gerekli idari ve teknik tedbirlerin alınmasından ve periyodik olarak denetlenmesinden mesul müdür sorumludur. Elektronik ortamdaki veriler, güvenli yedekleme sistemiyle düzenli olarak yedeklenir. Elektronik ortamdaki kayıtların, denetim veya başka bir resmî amaçla istendiğinde, bilgisayar ekranında izlenen verilerle daha önceki çıktılarının tutarlılık göstermesi zorunludur. Adli vakalara ve adlî raporlara ait kayıtların gizliliği ve güvenliği açısından, vakayı takip eden hekim haricinde vaka hakkında veri girişi veya adlî raporu düzenleyen hekimin onayından sonra raporda değişiklik yapılamaması için gerekli önlemler alınır. Adlî vaka kayıtlarına, mesul müdür veya yetkilendirdiği kişiler erişebilir. Adlî kayıt veya raporların resmî makamlardan istenmesi halinde, yeni çıktı alınarak suret olduğu belirtilir ve onaylanır. Elektronik ortamdaki kayıtları güvenli olmayan sağlık kuruluşlarında, yazılı kayıt tutulur. 15/1/2004 tarihli Elektronik İmza Kanunu hükümlerine uygun elektronik imza ile imzalanmış tıbbi kayıtlar, resmi kayıt olarak kabul edilir ve ilgili mevzuata göre yedekleme ve arşivlemesi yapılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

55 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Tıbbi sekreterlerin bir başka çalışma alanı olan özel hastanelerde de tıbbi kayıtlarla ilgili uyulması gereken kurallar tarihli Özel Hastaneler Yönetmeliği nde belirtilmiştir. Bu yönetmeliğe göre: Özel hastanelerde çalışanların tıbbi kayıtlarla ilgili uyması gereken kurallar Özel Hastaneler Yönetmeliği nde belirtilmiştir. Özel hastanelerin acil servis, poliklinik, klinik, röntgen, laboratuvar ve ameliyathane gibi tıbbî hizmet birimlerinde, sayfa ve sıra numarası verilmiş ve her sayfası sağlık müdürlüğünce mühürlenmiş protokol defterlerinin tutulması zorunludur. Özel hastanelere başvuran her hasta için hasta dosyası düzenlenir. Hasta dosyasına hastanın tedavisiyle ilgili bütün gözlemler ve yapılan muayene, tahlil ve tetkik sonuçları ile tedavi ve günlük değişiklikler yazılır. Özel hastanelerde muayene, teşhis ve tedavi amacıyla başvuran hasta, yaralı, acil ve adli vakalar ile ilgili olarak yapılan tıbbî ve idarî işlemlere ilişkin kayıtların, düzenlenen ve kullanılan belgelerin toplanması ve bunların daha sonraki başvurular ile denetim ve adli makamlarca her istenildiğinde hazır bulundurulması amacıyla düzenlenmesine ve korunmasına uygun bir merkezî tıbbî arşiv kurulması zorunludur. Özel hastanede tutulan hasta dosyaları, en az yirmi yıl süre ile saklanır. Bakanlık tarafından kurulacak kayıt ve bildirim sistemine ve yapılacak diğer iş ve işlemlere esas olmak üzere, istenilen bilgi ve belgelerin Bakanlığa gönderilmesi zorunludur ( Madde 48 ve 49). Özel hastanelerde, her türlü kayıt işlemi, bilgisayar ortamında ve/veya ihtiyaca göre yazılı kayıt sistemi ile tutulabilir. Bilgisayar ortamındaki kayıtların, denetim veya başka resmî amaçla istenildiğinde, bilgisayar ekranında izlenen belgeyle daha önceki çıktıların tutarlılık göstermesi zorunludur. Bu kayıtların bilgisayar ortamında saklanmasının, değiştirilmesinin ve silinmesinin önlenmesi, gizliliğin ihlal edilmemesi amacıyla fiziki, manyetik veya elektronik müdahalelere ve olası suistimallere karşı gerekli idarî ve teknik tedbirlerin alınmasından ve periyodik olarak denetlenmesinden mesul müdür sorumludur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

56 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Adli vakalara ve adli raporlara ait kayıtların gizliliği ve güvenliği açısından vakayı takip eden hekim dışında vaka hakkında veri girişi yapılamaması ya da adli raporu düzenleyen hekimin onayından sonra kendisi dâhil hiç kimsenin rapor ile ilgili değişiklik yapamaması için gerekli düzenlemeler yapılır. Adli vaka kayıtlarına mesul müdür veya yetkilendirdiği kişiler erişebilir. Ancak, yetkililerin rapor üzerinde hiçbir şekilde değişiklik yapmasına izin verilmez. Adli kayıt veya raporların resmî olarak istenmesi hâlinde yeni çıktı alınarak suret olduğu belirtilmek kaydıyla onaylanabilir. Elektronik İmza Kanunu na uygun elektronik imza ile imzalanmış tıbbi kayıtlar, resmî kayıt olarak kabul edilir ve ilgili mevzuata göre yedekleme ve arşivlemesi yapılır (Madde 50). Sağlık kurumları, sağlık çalışanları ve tıbbi kayıtlarla ilgili olan diğer kişiler yasal düzenlemelere göre görevlerini yapmadıkları zaman çeşitli suçlamalarla karşı karşıya kalabilir. Sağlık kurumları, sağlık çalışanları ve tıbbi kayıtlarla ilgili olan diğer kişiler tüm bu yasal düzenlemelere göre görevlerini yapmadıkları zaman 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu na göre çeşitli suçlamalarla karşı karşıya kalabilirler hatta cezalandırılabilirler. Bu kanun hükümlerine göre: Hukuka aykırı olarak kişisel verileri kaydeden kimseye bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası verilir. Kişisel verinin, kişilerin sağlık durumlarına ilişkin olması durumunda verilecek ceza yarı oranında artırılır ( Madde 135). Kişisel verileri, hukuka aykırı olarak bir başkasına veren, yayan veya ele geçiren kişi, iki yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır ( Madde 136). Bu suçların kamu görevlisi tarafından ve görevinin verdiği yetki kötüye kullanılmak suretiyle ya da belli bir meslek ve sanatın sağladığı kolaylıktan yararlanmak suretiyle işlenmesi hâlinde verilecek ceza yarı oranında artırılır ( Madde 137). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

57 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Kişisel verinin, kişilerin sağlık durumlarına ilişkin olması durumunda verilecek ceza yarı oranında artırılır. Kanunların belirlediği sürelerin geçmiş olmasına karşın verileri sistem içinde yok etmekle yükümlü olanlara görevlerini yerine getirmediklerinde bir yıldan iki yıla kadar hapis cezası verilir ( Madde 138). Bir bilişim sisteminin işleyişini engelleyen veya bozan kişi, bir yıldan beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Bir bilişim sistemindeki verileri bozan, yok eden, değiştiren veya erişilmez kılan, sisteme veri yerleştiren, var olan verileri başka bir yere gönderen kişi, altı aydan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Bu fiillerin bir kamu kurum veya kuruluşuna ait bilişim sistemi üzerinde işlenmesi halinde, verilecek ceza yarı oranında artırılır. Bu fillerin işlenmesi suretiyle kişinin kendisinin veya başkasının yararına haksız bir çıkar sağlamasının başka bir suç oluşturmaması hâlinde, iki yıldan altı yıla kadar hapis ve beş bin güne kadar adlî para cezası verilir (Madde 244). Görevinin gereklerine aykırı hareket ederek kişilerin mağduriyetine veya kamunun zararına neden olan ya da kişilere haksız bir menfaat sağlayan kamu görevlisi, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Görevinin gereklerini yapmakta ihmal veya gecikme göstererek, kişilerin mağduriyetine veya kamunun zararına neden olan ya da kişilere haksız bir menfaat sağlayan kamu görevlisi, üç aydan bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır ( Madde 257). 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu nda yer alan disiplin suçlarına göre de Devlet Memurları Kanunu nda da kamuda kamu görevlilerinin görevleri ile ilgili resmî belgelerin korunması, kullanılması vb. yönelik hükümler bulunmaktadır. verilen emir ve görevlerin tam ve zamanında yapılmasında, görev yerinde kurumlarca belirlenen usul ve esasların yerine getirilmesinde, görevle ilgili resmî belgelerin korunması, kullanılması ve bakımında kayıtsızlık göstermek veya düzensiz davranmak uyarma cezası, bu görevde kusurlu davranmak kınama cezası, bu belgeleri korumamak aylıktan kesme cezası gerektirirken; gerçeğe aykırı rapor ve belge düzenlemek kademe ilerlemesinin durdurulması cezasını, yetki almadan gizli bilgileri açıklamak da devlet memurluğundan çıkarma cezası gerektirmektedir ( Madde 125). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

58 Özet Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü Sağlık kuruluşlarına sağlık hizmeti almak için başvuran sağlıklı ya da hasta bireylerden tanı, tedavi, rehabilitasyon hizmetleri sürecinde sağlık durumları ile ilgili bazı bilgiler, veriler alınır. Sağlık kuruluşları, bu bireylere ait bilgileri, kaydetmek ve bu bilgileri saklamak zorundadır. Bu kayıtlar yasal belge niteliğindedir ve hukuki bir durumda kanıt olarak ya da karar vermede kullanılır. Tıbbi dokümanların hukuken yararlı olabilmesi için de bazı özelliklere sahip olması gerekir. Sağlık kurumlarının ve çalışanların tıbbi kayıtların tutulması, saklanması ve korunmasına yönelik olarak bazı yükümlülükleri vardır. Bu yükümlülükler de çeşitli yasal düzenlemelerde belirtilmiştir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

59 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi dokümanlardan yararlanılan alanlardan biri değildir? a) Tıbbi araştırmalar b) Bilimsel çalışmalar c) Adli tıp d) Finansal yönetim e) Bireysel yönetim 2. Tıbbi dokümanlarda aşağıdaki bilgilerden hangisi yer almaz? a) Hastanın tanısı b) Fiziksel muayene bulguları c) Hastanın ırkı d) Sağlık şikâyetleri e) Doktor istemleri 3. Tıbbi dokümanlar aşağıdaki kişi ya da kurumlardan hangisine verilemez? a) Sağlık Bakanlığına b) Hastanın arkadaşlarına c) Savcılığa d) Bilirkişilere d) Sosyal Güvenlik Kurumuna 4. Tıbbi dokümanlar aşağıdaki davalardan hangisinde kullanılamaz? a) Sigorta davalarında b) Mal paylaşımı davalarında c) Kişisel zarar davalarında d) Yanlış tedavi davalarında e) Vasiyet davalarında 5. Sağlık kurumlarında adli vakalara ilişkin kayıt ve dokümanlar ne kadar süre ile saklanmalıdır? a) En az 5 yıl b) En az 10 yıl c) En az 15 yıl d) En az 20 yıl e) En az 25 yıl Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 21

60 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü 6. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi dokümanların güvenliğinin sağlanmasında uyulması gereken ilkelerden biridir? a) Erişilebilirlik b) Gözlenebilirlik c) Kanıtlanabilirlik d) Sürdürülebilirlik e) Okunabilirlik 7. Tıbbi dokümanlarda yer alan bilgilerin iyi bir kanıt olabilmesi için aşağıdaki özelliklerden hangisine sahip olması gerekmez? a) Bilgiler okunaklı yazılmalı b) Bilgileri yazanın ismi, imzası olmamalı c) Bilgiler uygun yerlerde saklanmalı d) Bilgilerde eksiklik olmamalı e) Bilgiler güncel olmalı 8. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi dokümanları da ilgilendiren bir yasal düzenleme değildir? a) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu b) Hasta Hakları Yönetmeliği c) Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği d) Özel Hastaneler Yönetmeliği e) Medeni Kanun 9. Kişisel verileri hukuka aykırı olarak kaydeden kişiler aşağıdaki yasal düzenlemelerden hangisine göre cezalandırılır? a) Türk Ceza Kanunu b) Hasta Hakları Yönetmeliği c) Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği d) Özel Hastaneler Yönetmeliği e) Devlet Memurları Kanunu 10. Tıbbi sekreterlerin görevleri aşağıdaki yasal düzenlemelerden hangisinde tanımlanmıştır? a) Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi b) Bilgi Güvenliği Politikaları Yönergesi c) Sağlık Meslek Mensupları İle Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik d) Devlet Memurları Kanunu e) Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik Cevap Anahtarı: 1-E, 2- C, 3- B, 4- B, 5- D, 6- A, 7- B, 8- E, 9- A, 10- C Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 22

61 Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR (2008). Tıbbi Dokümanların ve Hasta Dosyalarının Hukuki Durumu ( İçinde: Tıbbi Arşivleme ) T.C. Millî Eğitim Bakanlığı MEGEP (Mesleki Eğitim Ve Öğretim Sisteminin Güçlendirilmesi Projesi) Yayınları, Ankara, Sürer, E. (2015). Tıbbi kayıtlar, kayıtların tutulması ve saklanması. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp ABD Bitirme Tezi, İzmir. Yardan, E.D., Dikmetaş, H. (2015). Hasta dosyaları arşivleri acaba tıbbi kayıt hizmetleri ile ilgili kriterlere uygun mu? International Journal of Social Science,36, Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt Ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi Bilgi Güvenliği Politikaları Yönergesi Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Hasta Hakları Yönetmeliği Bilgi Edinme Hakkı Kanunu Sağlık Meslek Mensupları İle Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş Ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt Ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik Özel Hastaneler Yönetmeliği Türk Ceza Kanunu Devlet Memurları Kanunu Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 23

62 HEDEFLER İÇİNDEKİLER TIBBİ DOKÜMANLARIN TEMEL ÖZELLİKLERİ, KAPSAMI VE ÖNEMİ Giriş Tıbbi Kayıtların Temel Özellikleri ve Kapsamı Tıbbi kayıtların Önemi TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Öğrt. Gör. Ömer ÖMEROĞLU Bu üniteyi çalıştıktan sonra: Tıbbi kayıt tanımını yapabileceksiniz. Tıbbi kayıtların özelliklerini açıklayabileceksiniz. Tıbbi kayıtların önemini kavrayabileceksiniz. ÜNİTE 1 ÜNİTE 4

63 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi GİRİŞ Hekimler, diş hekimleri ve ebeler protokol defterine hastanın kimliğini mutlaka yazmalıdır. Sağlık hizmetlerini sunan kuruluşların tamamı kendilerine başvuranların tıbbi kayıtlarını tutmakla yasal olarak sorumludur. Bu kayıtlar hastaya ait bilgiler, ücretlendirme durumu, tetkik ve tedavi sonuçları ve raporlardan oluşmaktadır. Sağlık hizmeti sunan kurumların kamu veya özel sektörden olması, başvuranların tanı veya tedavi amaçlı başvurmaları ve sağlık hizmetlerinin ücretli ya da ücretsiz sunulması tıbbi kayıtların tutulma zorunluğunu değiştirmemektedir. Sağlık kurumuna danışma amaçlı başvurularda bile tıbbi kayıtların tutulma zorunluluğu bulunmaktadır sayılı Tababet ve Şuabatı Tarzı İcrasına dair kanunun 72. Maddesinde Hekimler, diş hekimleri ve ebeler, Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenen ve onaylanarak kendisine verilen protokol defterine hastanın kimliğini yazmaya mecburdur hükmü getirilmiştir. Tıbbi kayıtların tutulması sadece hastaların yararına olmayıp aynı zamanda sağlık personeli açısından da son derece önemlidir. Zira bu durum herhangi bir ihmal veya hata yapıldığı iddiası vuku bulduğunda, sağlık personelinin ve ilgili kurumun haklarının korunması açısından büyük önem taşımaktadır. TIBBİ KAYITLARIN TEMEL ÖZELLİKLERİ VE KAPSAMI Uluslararası Dokümantasyon Federasyonu tarafından yapılan tanıma göre Dokümantasyon; doküman veya dokümanda kayıtlı bilgilerin toplanması, derlenmesi, analiz edilmesi, düzenlenmesi, işlenmesi, saklanması ve gereği halinde tekrar kullanıma sunulması işlemlerinin tümü dür. İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde kapsayan belgelere tıbbi doküman, bu belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin tümüne de tıbbi dokümantasyon adı verilmektedir. Şekil4.1 Herhangi bir alanda yapılan çalışmalar sonucunda üretilen bilgiler, dokümanlara dönüştürüldükleri için unutulmamakta, üretilen dönemden günümüze ve geleceğe bilgi aktarımı yapılmaktadır. Geçmiş ile gelecek arasında, eski bilgilerin üzerine yenilerinin eklenmesiyle birlikte, insanlığın gelişmesine ve değişmesine katkı sağlanmaktadır. Özellikle bilim ile ilgilenen araştırmacıların, kendinden önceki zamanı da araştırmak istemesi, ne tür çalışmaların yapılıp yapılmadığını ve içeriğinin ne olduğunu öğrenme gayreti ve konuya uygun bilimsel teknikler ve bu tekniklere uygun araştırma yapması, dokümanların önemini ortaya koymaktadır. Günümüzde dokümantasyon, bilim ile ilgilenen insanlara yardımcı olduğu kadar, kaliteli hizmet vermek isteyen tüm kuruluşlara yönetim aşamalarında da yardımcı olmaktadır. Tıbbi dokümanlarda birey ve toplum sağlığı ile ilgili her türlü bilgi kaydedilip saklandığı için, daha sonra yapılabilecek tüm tıbbi araştırmalar için bu bilgiler kaynak niteliği taşıyacaktır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

64 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Ayrıca bu bilgiler, sağlık hizmetleri dışında iş kazaları, trafik kazaları gibi durumlarda sigorta, tazminat işlemleri ve adli tıp ile ilgili işlemlerde de resmî belge olarak kullanılabilmektedir. Ayrıca sağlık hizmetlerinde doğru bilgilerin düzenli toplanıp zamanında ilgililere iletilebilmesi yönünden tıbbi dokümantasyon sistemi sağlık yönetim kademesinde yöneticilerin karar almasında, personelin istihdamı ve eğitiminde; hastaya verilen hizmetin değerlendirilmesinde ve kalitesinin artırılmasında kuşkusuzdur ki büyük bir önem arz etmektedir. Tıbbi dokümantasyonun en önemli özellikleri sistematik, mantıklı ve sürekli olmasıdır. Sağlık kuruluşları kendilerine başvuran sağlıklı veya hasta bireyleri gereken işlemlerden geçirmek ve bu işlemler sonucu bireye ait ortaya çıkan tüm verileri saklamak zorundadır. Bu veriler ileride gerekli olabilir düşüncesi ile değil, her an kullanılmak üzere hazır olmalı ve elde edilen verilerden sürekli faydalanmak mümkün olmalıdır. Ayrıca tıbbi kayıtlar kişiden kişiye değişmeyen belli bir standardı olan, tüm personelin anlayacağı şekilde sade olmalıdır. Bu kapsamda insan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalardan elde edilen verileri bir düzen içerisinde gösteren belgelere tıbbi kayıt denilmektedir. Tıbbi kayıtların temel amacı kime, niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir sağlık hizmeti verildiğinin kanıtlanmasını sağlamaktır. Bu durum gelişen teknoloji ve metotların değişmesi ve gelişmesinin bir gereğidir. Ayrıca tıbbi kayıtlar sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi açısından da bir kaynak niteliğindedir. Tıbbi kayıtlar doğası gereği birçok özelliği bünyesinde bulundurmaktadır. Bu kapsamda tıbbi kayıtların özelliklerini şöyle ifade etmek mümkündür: Şekil 4.2 Halk sağlığı çalışmaları için veri kaynağı durumundadır. Hastanın, hekimin ve sağlık kuruluşlarının yasal haklarını korumada kullanılmaktadır. Hastanın geçmişe dayalı sağlık durumu hakkında, daha sonra hastayı izleyecek sağlık çalışanlarına bilgi vermektedir. Maliyet ve finansal yönetim politikalarının belirlenmesinde kullanılmaktadır. Hastanın sağlığının şeklini ve tedavi sırasındaki seyrini belgelemektedir. Tedavi eden hekim ve tedaviye katılan tüm birimlerin iletişimini sağlamaktadır. Verilen sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Tıbbi araştırmalar için veri kaynağı durumundadır. Sağlık çalışanlarının eğitiminde kullanılmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

65 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Örnek Olay: 350 personeli olan bir X kurulusuyla sağlık hizmeti vermek üzere protokolünüz bulunmaktadır. X kurulusundan yönetici Seval hanımın Annesi Gülay Hanım için telefonla Kulak Burun Boğaz biriminden Prof. Dr. Adil beye muayene olmak için randevu aldığını düşünelim. Şekil 4.3 Gülay Hanım astım rahatsızlığı olan 70 yasında bayan hastadır. Muayene saatinde doktoru tarafından muayene edilirken hastaya astım ile ilgili bir şikâyeti olup olmadığı sorulur. Bunun üzerine hasta kronik astım hastası olduğunu rutin kontrollerini göğüs hastalıkları biriminden Dr. Yaman Bey e geldiğini ve bu bilgilerinin dosyasında olduğunu belirtir. Bunun üzerine Doktor Adil Bey dosyada böyle bir bilginin bulunmadığını hastaya söyler. Gülay Hanım şaşırmıştır ve artık doktoruna şüpheyle bakmaktadır. Hastanın talebiyle dosya yeniden incelendiğinde dosyanın Ali Beyin küçük kızı olan Gülay isminde bir başka kişiye ait dosya olduğu anlaşılır. Sonuçta hasta muayene olmaktan vazgeçer. Bu durumda sağlık kuruluşu olarak ne yapardınız? Tıbbi Kayıtların Önemi Tıbbi dokümantasyonun hasta açısından önemi Hastanın tıbbi dokümantasyonu hastaneye başvuru anından itibaren başlayan tüm bilgileri içermektedir. Her bireyin kendi sağlığı ile ilgili kendisine yapılan işlemleri bilme hakkı vardır ve bu durum hasta hakları içerisinde yer almaktadır. Tıbbi dokümantasyonlar bireylerin, kendileri ile ilgili yapılan işlemleri ayrıntılı biçimde öğrenmelerini sağlamaktadır. Bu ise hastanın tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve sağlık çalışanlarına güven duymasında önemli bir etkendir. Tıbbi dokümanlar: Hastanın hastalığı ile ilgili tıbbi seyrini göstermektedir. Hastaya kendi sağlığı ile geçmiş işlemlerini hatırlatarak gelecekteki işleri için zaman kazandırmaktadır. Hastanın aynı işlemleri tekrarlaması sonucu doğacak gereksiz ve yeni harcamaları önlemektedir. Hastaya kısa zamanda doğru tanı konabilmesini sağlamaktadır. Hastaya etkili tedavi yapılabilmesini sağlamaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

66 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Hekim açısından tıbbi dokümantasyonun önemi, eğitim, araştırma ve hasta takibi şeklindedir. Şekil 4.4 Tıbbi dokümantasyonun hastane yönünden önemi Sağlık kurumlarında hastalara uygulanan tedavi yöntemleri ve tedavi yöntemleri sonucu ortaya çıkan sonuçlar, hastalar için hazırlanan dosyalar içinde muhafaza edilmektedir. Bir anlamda hasta dosyaları tedavinin başarısını değerlendirmeyi sağlayan kanıtlardır. Bu tür kayıtlar, hastanede sunulan hizmetlerin kalitesini inceleme bakımından da yararlı olmaktadır. Buna göre: Hasta için gereksiz tetkik ve tedaviler engellenerek hastaya zaman kazandırılmaktadır. Bu zaman sağlık kuruluşu için önemli olup bir başka hasta için gereken bir zamana dönüştürülebilmektedir. Sağlık kurumları, ölen hastaların ölüm nedenlerini kayıtlarından inceleyebilmektedir. Tedavilerin ve tedavi kurumlarının çalışma başarısı hasta dosyalarındaki bilgilerden sağlanabilmektedir. Kaynakların verimli kullanılmasını sağlayarak ekonomik planlama ve sağlıklı finansal politikaları belirlenebilmektedir. Tıbbi dokümantasyonun hekim yönünden önemi Hekimler, tıbbi kayıt sistemlerine özel olarak katkıda bulunan kişilerdir. İyi tutulmuş hasta dosyaları aynı zamanda diğer hekimler için iyi birer eğitim materyali durumundadır. Hasta vakalarının hangi şikâyetle nasıl geldiği ve nasıl değerlendirildiği, sonuçta hangi ilaç verilerek nasıl sonuç verdiği iyi düzenlenmiş bir hasta dosyasından elde edilebilmektedir. Bu anlamda içerdiği bilgiler hem yetişmekte olan hekim adaylarına ve uzmanlık öğrencilerine hem de yetişmiş olan hekimlere birer eğitim dokümanıdır. Bu yazım, kayıtları hekimler açısından irdelemektedir. Oysa sağlık hizmeti bir ekip ile sürdürülür ve bu ekipte yer alan her bir üyenin hastaya yaptıkları varsa, bunların da kaydı gerekir. Bu kayıtlar da tıbbi kayıt niteliği taşır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

67 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Şekil 4.5 Hasta dosyaları, hastalıklar ve hastalıklarda kullanılan ilaçlar konusunda yapılan bilimsel araştırmalar (makale, tez çalışmaları vb.) için en önemli kaynak durumundadır. Geriye veya ileriye yönelik yapılan dosya incelemeleri kişisel kariyer gelişiminde de önemlidir. Ayrıca hekimler, sağlık kuruluşlarına ayakta veya yatarak başvuran hastaların günlük takiplerini hasta dosyaları üzerinden yapabilmektedirler. Bu durum hekimin kişisel motivasyonunu veya eleştirisini de sağlamaktadır. Hekim açısından tıbbi dokümantasyonun önemi eğitim, araştırma ve hasta takibi şeklinde sınıflandırılabilir. Tıbbi dokümantasyonun halk sağlığı yönünden önemi Sağlık hizmetlerinin en önemli kolunu koruyucu sağlık hizmetleri oluşturmaktadır. Koruyucu sağlık hizmetlerinin amacı toplum sağlığını etkileyen her türlü unsuru ve bunların yaygınlığını saptamak ve toplumu bunlardan korumaktır. Bunun için gerekli istatistiksel bilgiler hasta dokümanlarından ve tıbbi arşivlerden sağlanmaktadır. Örneğin, bir yörede görülen dizanteri hastalığının yılın hangi mevsiminde daha çok olduğunun ve bunu önlemek için ne yapılması gerektiğinin planlanması için arşiv taraması gereklidir. Şekil 4.6 Tıbbi dokümantasyonun tıbbi araştırmalar yönünden önemi Klinik araştırmalarının sağlamlığı için gerekli olan verilerin çok iyi kayıt edildiği ortamlar gerekmektedir. Gerekli veriler dosya taramalarında yeterli olarak bulunamaz ise o klinik çalışmaları istenen yeterlilikte olamamaktadır. Örneğin günümüzden geçmiş dönemlere ait bir konu ile ilgili araştırmayı yapmak için geçmiş döneme ait çok iyi tutulmuş dosya kayıtları gerekmektedir. Buradaki yetersizlikler günümüzün imkânlarını geçmişteki bazı veriler için geçersiz kılmaktadır. Son zamanlara kadar tıbbi araştırmaların yapılmasında tıbbi dokümanlardan gereği kadar yararlanılamamıştır. Bilişim sektörü özellikle son yıllarda bilimsel çalışmaların hızını ve kalitesini çok daha iyi koşullara getirmiştir. Geçmişten günümüze, bir konu ile ilgili yapılan araştırmaya retrospektif araştırma denilmektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

68 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Adli tıp için iyi tutulmuş kayıtlar birer kanıt ve savunma aracıdır. Tıbbi dokümantasyonun adli tıp yönünden önemi Adli tıp için en önemli kaynak hasta dosyalarıdır. Bu dosyalar adli tıp vakalarında hem hastane hem de hekimler için büyük önem taşımaktadır. Aldıkları hizmetten memnun olmayan ya da kendilerine yanlış tedavi uygulandığını düşünen kişiler tedavi gördükleri sağlık kurumlarını ya da bu kurumlarda çalışan sağlık personelini adli makamlara şikâyet edebilmektedirler. Bu durumlarda kurumun ya da personelin kendisini savunmak için kullanacağı tek delil ve en iyi savunma aracı, düzenli ve sıralı tutulmuş hasta dosyaları ya da kayıtlardır. Şekil 4.7 Adli tıbbı ilgilendiren olaylarda bilirkişi olarak görevlendirilen hekimler, düzenli tutulmuş, eksiksiz ve tarihine göre düzenli sıralanmış dosyalara ihtiyaç duymaktadır. Ancak özenli ve düzenli tutulmuş dosyalar iyi birer kanıt ve güvenilir belgeler olabilir. Diğer taraftan sağlık kuruluşuna öldürme, yaralama, taciz gibi davalardan ötürü başvuran kişilerin tıbbi Şekil 4.8 özellikleri kendi hasta dosyalarına kaydedilir ve bu dosyalar daha sonra konu ile ilgili adli davalarda kanıt olarak kullanılır. Bu dosyalar gerek şahıs gerekse Cumhuriyet savcılıkları için önemli bir belge niteliğindedir. Tıbbi dokümantasyonun elektronik ortamda düzenlenmesinin önemi Tıbbi dokümantasyonun elektronik ortamda düzenlenmesi, arşiv olarak kullanılacak fiziksel alandan kazanç sağlar. Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılabilir. Aynı dokümana birden fazla kullanıcı aynı anda ulaşabilir. Diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlar. Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır. Elektronik hasta kayıtlarının dezavantajları: Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerine aktarmak gerektiğinde yine kâğıt üzerin de görmek yönündedir. Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına ulaşması önlenmelidir. Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırılmalıdır. Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

69 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Tutulması Gereken Tıbbi Kayıtlar Tıbbi anlamda tutulması gereken kayıtlar ve özellikle de hasta dokümanları, verilen hizmetin kime, nerede ve nasıl verildiği sorularına cevap veren belgelerdir ve ihtiyaç duyulduğunda verilen hizmetin kalitesinin değerlendirilebilmesini sağlamaktadır. Bu değerlendirmenin yapılabilmesi için dokümanların arşivlenmesi son derece önemlidir. Şekil 4.9 Tutulması gereken tıbbi kayıtlardan bazıları aşağıdaki gibi sıralanabilir. Hasta Kabul Birimi Kayıtları Anamnez Kayıtları Bilgilendirme ve Onam Belgeleri Hasta İzleme Belgeleri (Doktor Gözlem ve Hemşire İzlem Formu) Hekim Orderları İstenen İncelemelere ait istek ve sonuç raporları (Doktor İstem Formları vb.) Konsültasyon Formları Ameliyat Kâğıdı Epikriz (Çıkış Özeti) Diğer Formlar Yukarıda da, maddeler başlık gibi yazıldı. Lütfen genel imla kurallarına ve bu kitabın yazım kurallarına bağlı kalalım. Tıbbi Kayıtların Kalitesini Etkileyen Faktörler Tıbbi kayıtların kalitesini etkileyen faktörleri kayıtların doğru tutulması, anlaşılır ve öz olması, dikkatli tutulması, güncel olması, organize olması ve gizliliğinin sağlanması olarak saymak mümkündür. Şekil4.10 Tıbbi kayıtların doğru tutulması Tıbbi kayıtların kalitesini etkileyen en önemli faktörlerin başında kayıtların doğru tutulması gelmektedir. Kayıtların objektif verilere dayanması ve tam ve eksiksiz olarak kaydedilmesi gerekmektedir. Bu durum karşılaşılabilecek yasal sorumluluklar için yasal dayanaklar teşkil etmesi açısından büyük önem arz etmektedir. Tıbbi kayıtların anlaşılır ve öz olması Kayıtların okunaklı, kısa ve öz olması ciddi tedavi hatalarının önlenmesinde önemli bir faktördür. Ayrıca bilgi ve tecrübeler kayıtlara dikkatli ve düzenli bir şekilde geçirilmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

70 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Tıbbi kayıtların güncel olması Şekil 4.11 Tıbbi kayıtların hastanın hastaneye girişinden çıkışına kadar olan tüm sürecin her aşamasında tam ve güncel olması kayıtların etkinliğini artıran temel niteliklerdir. Tıbbi kayıtların organize olması Kayıtların organize olması, hastanın durumunu doğru, az ve öz olarak tarif edilmesini sağlamaktadır. Tıbbi kayıtların gizliliğin sağlanması Bir diğer önemli konu ise kayıtların gizliliği ve güvenilirliğidir. Bu durum yasalar ile de güvence altına alınmaya çalışılmıştır. Tüm sağlık çalışanları yasal zorunluluk veya etik olarak hastanın hastalığı, uygulanan tedavi ve bakım hakkındaki bilgileri korumaya ve ilgisi olmayan kişilere ifşa etmemeye zorunludur. Bilgilerin üçüncü kişilere veya kurum ve kuruluşlara verilmesi sağlık kuruluşunun onayına tabi bulunmaktadır. Şekil 4.12 Bir sağlık kurumu, hastaya ait bilgilerin özetini, hastanın muayene olduğu başka bir sağlık kurumu ya da hekime göndermekle yükümlüdür. Hasta ile ilgili dokümanlar her ne kadar hastaya özel bilgileri içerse de doğrudan sağlık kurumunun malıdır. Hasta dosyalarının her ne sebeple olursa olsun hastane dışına çıkarılamayacağı, hasta, hekim ve tüm sağlık çalışanları tarafından bilinmeli ve izin verilmemelidir. Hasta dokümanları yasal zorunluluklar dışında sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, hastanelerde uygulanan önemli bir ilke olmalıdır. Hasta dokümanlarında yer alan hastaya ait bilgiler, hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir. Ancak bazı durumlarda, hastanın vereceği yazılı bir izinle, belirli bazı bilgiler hastanın göstereceği bazı kişilere (hastanın avukatı veya bir sigorta şirketi veya görevlisi vb. olabilir) verilebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

71 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Hasta dokümanlarının gizliliği ve kişiye özelliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir. Hasta dokümanlarının mahkemelerde delil olarak kullanılması ve hasta dokümanlarının gerçekten önemli birer belge olarak kullanılabilmeleri, bu dosyalara konulacak olan bilgilerin doğru, dikkatli, yalın bir dille ifade edilmiş olmasına bağlıdır. Aynı şekilde, dosya içerisinde yer alan her form üzerinde hastanın ve dosyada notu olan bütün görevlilerin kimlik bilgilerinin açık ve belirgin olarak yazılması gerekir. Hasta dosyaları aşağıdaki durumlarda mahkemeler tarafından kullanılmaktadır. Şekil 4.13 Sigorta davaları gerek sigorta şirketleri tarafından ve gerekse şahıslar tarafından açılan davalarda, mahkemeler hasta dosyalarını incelemek ihtiyacını duyar. Eğer bir hasta, bilerek, isteyerek ve hileye başvurarak hastalığının süresini veya hastalığı sırasında ödediği paranın miktarını fazla göstermeyi başarırsa, bu durumu öğrenen sigorta şirketi hasta aleyhine kontratı fesih davası açabilir. O takdirde mahkeme, hastalığın süresini ve özelliklerini tespit etmek üzere hasta dosyasını hastaneden ister. Ayrıca şahıslar tek tek mahkemeye başvurarak kaza, hastalık ve yaralanmalar sonucunda almak durumunda olacakları sakatlık tazminatını veya tedavi ile ilgili masrafları vermek istemeyen kendi sigorta şirketleri aleyhine dava açabilir. Hasta dosyası kaybolunca... Danıştay 10. Dairesi, hastasının belgelerini gerekli şekilde muhafaza etmeyen ve hasta dosyasını kaybeden hastanenin ''ağır hizmet kusuru'' isledigine hükmederek, hastanenin dosyası kaybolan hastaya manevi tazminat ödemesine karar vermiştir. Bir gazete haberi... Hasta kayıt bilgisayarını çaldılar Konya Numune Hastanesi dâhiliye servisindeki hasta kayıt bilgisayarı, kimliği henüz belirlenemeyen kişi ya da kişilerce çalındı. Hastaneye gelen polis, güvenlik kameralarına yansımadığı belirtilen olayla ilgili parmak izi araştırması yaptı. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

72 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Tıbbi Kayıtların Hukuksal Gerekliliği Hasta dokümanları adli tıp vakalarında ilgili şahıslar, sağlık kurumları, doktorlar ve adli makamlar için büyük önem taşımaktadır. Çeşitli nedenlerle verilen sağlık hizmetinden memnun olmayan veya kendisine yanlış tedavi uygulandığını düşünen kişiler, genellikle tedavi edilmek üzere gittikleri sağlık kurumunu ve bu kurumda çalışan sağlık personelini haklı veya haksız suçlayarak, durumu adli makamlara bildirmek eğilimindedir. Bu gibi durumlarda, hasta dosyaları ve tıbbi dokümanlar, sağlık kurumu ve doktorlar tarafından en önemli savunma aracı olarak kullanılır. Türk Hukuk Sistemi içerisinde ister kamu ister özel kurumu olsun, sağlık hizmeti sunan özel ya da tüzel kişiler, kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını eksiksiz ve düzgün olarak tutmak ve onları saklamakla yükümlü kılınmış; bu kayıtların hastanın tedavisinin daha sağlıklı yapılmasının yanı sıra, adli olgular hakkında daha sonra resmî makamlardan istenecek adli rapora dayanak oluşturması ve hukuki bakımdan ileride ortaya çıkabilecek uyuşmazlıklarda kanıt olarak kullanılması bakımından gerekliliği vurgulanmıştır. Bunun yanı sıra, ülkemiz sağlık uygulamalarında tıbbi dokümanların tutulmasına dair özel bir mevzuat yer almamakta olup; çeşitli yasa, yönetmelik, genelge, yönerge, tüzük ve tebliğlerin bazı maddelerinde yer alan hükümler ile bir düzenleme yapılmaya çalışılmıştır. Şekil 4.14 Her ne kadar tıbbi dokümantasyonla ilgili özel bir mevzuat olmasa da, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu önemle belirtilmektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

73 Tartışma Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Tıbbi kayıtların etkinliğini artırmak için neler yapılabilir? Gelişen yazılım sektörü tıbbi kayıtların tutulmasında ve hızlı bir şekilde ulaşılmasında nasıl bir fayda sağlayabilir? Düşüncelerinizi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan tartışma forumu bölümünde paylaşabilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

74 Özet Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Sağlık sektöründe tıbbi kayıtlar önemli bir yer tutmaktadır. Tıbbi kayıtların tutulma nedeni hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar, sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından yararlı bilgilere ulaşılmasını sağlamaktır. Tıbbi kayıtların tutulması sadece hastaların yararına olmayıp aynı zamanda sağlık personeli açısından da son derece önemlidir. Zira bu durum herhangi bir ihmal veya hata yapıldığı iddası vuku bulduğunda, sağlık personelinin ve ilgili kurumun haklarının korunması açısından büyük önem taşımaktadır. Ayrıca tıbbi kayıt tutmak, sağlık çalışanlarının bilimsel ve etik kurallara uygunluk açısından otokontrol görevi de görmektedir. Tıbbi kayıtların tutulması, hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar, sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından büyük önem arz etmektedir. Tıbbi kayıtları kısaca hasta kabul birimi kayıtları, anamnez kayıtları, bilgilendirme ve onam belgeleri, hasta izleme belgeleri, hekim orderları, istenen incelemelere ait istek ve sonuç raporları, konsültasyon formları, ameliyat kağıdı, epikriz ve diğer formlar şeklinde sıralamak mümkündür. Söz konusu bu kayıtların doğru tutulması, anlaşılır ve öz olması, dikkatli tutulması, güncel olması, organize olması, gizliliğinin ve güvenliğinin sağlanması kayıt tutmada kaliteyi etkileyen en önemli faktörlerdir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

75 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdakilerden hangisi hasta dosyasını oluşturan formlardan biri değildir? a) Hasta tabelası b) Bilanço c) Çıkış özeti-epikriz d) Hasta kabul kâğıdı e) Röntgen istek kâğıdı 2. Tıbbi dokümanlarla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? a) Adli tıp için bir kanıt ve savunma aracı olabilir. b) Hastaya etkili tedavi yapılmasını engeller. c) En önemli katkısı ekonomik açıdandır. d) Kaynakların verimli kullanılmasını engeller e) Hekim açısından gerekli değildir. 3. Aşağıdakilerden hangisi dokümantasyonun kalitesini etkilemez? a) Organizasyon b) Gizlilik ve güvenirlilik c) Dikkatlilik d) Kısa ve öz olma e) Planlama 4. Aşağıdakilerden hangisi hasta dosyalarının, hasta açısından önem arz ettiği durumlar arasında yer almaz? a) Kesin tanıya ulaşmada yol göstermesi b) En sonunda uygulanacak doğru ve etkili tedavinin planlanması açısından önemli olması c) Hastaya zaman kazandırması d) Adli tıp açısından en önemli bilgi kaynağı oluşu e) Gereksiz harcamaların önüne geçmesi 5. Bilgi ve deneyimler kayıtlara düzenli bir şekilde bütüncül olarak aktarılmalıdır ifadesi, dokümantasyonun kalitesini etkileyen etmenlerden hangisinin tanımıdır? a) Doğruluk b) Dikkatlilik c) Kısa ve öz olma d) Gizlilik e) Güncellik 6. Tıbbi dokümanların bilimsel standartlara uygun olarak toplanması, düzenlenmesi ve saklanması işlemine ne ad verilir? a) Tıbbi dokümantasyon b) Tıbbi doküman c) Akreditasyon d) Tıbbi araştırma e) Halk sağlığı çalışmaları 7. Geçmişten günümüze, bir konuyla ilgili yapılan araştırma türü aşağıdakilerden hangisidir? a) Anamnez b) İstatistiksel c) Retrospektif d) Betimsel e) Nitel Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

76 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi Tıbbi kayıtların aşağıdakilerden hangisi açısından önemi yoktur? a) Finansal yönetim b) Siyaset c) Halk sağlığı d) Adli tıp e) Tıbbi araştırmalar 8. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi dokümanların özelliklerinden biri değildir? a) Verilen sağlık hizmetinin değerlendirilmesinde kullanılma b) Maliyet ve finansal yönetim politikasının belirlenmesinde kullanılma c) Dileyen herkesin ulaşabileceği şekilde saklanmasını sağlama d) Sağlık çalışanlarının eğitiminde kullanılma e) Halk sağlığı için önemli bir veri kaynağı olma 9. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi dokümantasyonu en iyi tanımlar? a) Sağlık çalışanlarının eğitiminde kullanılan belgelerdir. b) Hastaneye başvuran hastalar için hazırlanan belgelerdir. c) İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalardan elde edilen verileri bir düzen içinde gösteren belgelerdir. d) Hastane verilerinin hukuksal işlemler için kullandığı belgelere denir. e) Poliklinik ve klinik verilerin bir araya toplandığı dokümanlara denir. Cevap Anahtarı 1.B 2.A 3.E 4.D 5.B 6.A 7.C 8.B 9.C 10.C Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

77 Tıbbi Dokümanların Temel Özellikleri, Kapsamı ve Önemi YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Artukoğlu, A. ve Ark. (2002). Tıbbi Dokümantasyon. Türksev Yayıncılık, Ankara. Artukoğlu, M. Adil. Tıbbi Dokümanların Önemi Hastane İdareciliği Dergisi 1, s Artukoğlu, M. Adil. Hasta Dosyalarının Kapsamı Hastane İdareciliği Dergisi, Sayı 5 Ataklı, A (2016) Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik Kitabı, Güneş Tıp Kitapevleri Ltd. Şti Balcı, A. E. (2001). Tıbbi Dokümantasyon ve Tıbbi Arşivleme, Dokuz Eylül Üniversitesi sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, İzmir. Esatoğlu, A. E. Artukoğlu, A. (2000). Tıbbi Dokümantasyon Tarihi ve Tıbbi Dokümantasyon ile ilgili Meslekleşmenin Gelişimi, Ankara Üniversitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Yıllığı, Ankara. Sunay, M.Y. (2006). Tıbbi Kayıtların Düzenlenmesi ve saklanmasında Görülen Eksiklikler ve Hukuki Sonuçları, Türkiye Klinikleri Cerrahi Tıp Bilimleri Dergisi yayınları, Manisa. TCK 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun Tengilimlioğlu, D. (2011). Tıbbi Dokümantasyon, Hasta Dosyası ve Arşivi, Sekreterler için Tıbbi Dokümantasyon Kitabı, Anadolu Üniversitesi E Sertifika Programı ders Kitabı, Eskişehir. Anonim (2013). Tıbbi Dokümantasyon, Anadolu Üniversitesi Açıköğretim fakültesi, T.C. Anadolu Üniversitesi Yayınları No: 2495, Açıköğretim Fakültesi yayınları No:1466, Eskişehir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

78 HEDEFLER İÇİNDEKİLER SAĞLIK ENFORMASYON SİSTEMLERİ Sağlık Bilgi Sistemlerinin Tarihçesi Sağlık Enformasyon Sisteminin Amacı Sağlık Enformasyon Sistemlerine Ait Temel Bileşenler Ülke Sağlık Enformasyon Sisteminden Beklentiler Sağlık Enformasyon Sistemlerinde Standartlar Sağlık Enformasyon Sistemlerinin Gruplandırılması TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Prof. Dr. Neziha KARABULUT Bu üniteyi çalıştıktan sonra: Sağlık enformasyon sistemlerinin tarihçesini kavrayabilecek, Sağlık enformasyon sisteminin amacını açıklayabilecek, Sağlık enformasyon sistemlerinin bileşenlerini kavrayabilecek, Bir ülkenin sağlık enformasyon sisteminden beklentilerini açılayabilecek, Sağlık enformasyon sistemlerindeki standartları kavrayabilecek, Sağlık enformasyon sistemleri ile gerçekleştirilmek istenen hedefleri açıklayabileceksiniz. ÜNİTE 5

79 Sağlık Enformasyon Sistemleri Sağlıkla ilgili ilk tarihi kayıtlar Sümer dönemindeki (MÖ 2100) kil tabletlerden günümüze ulaşmıştır. GİRİŞ Bilgi, insanlığın var olduğu günden bu yana önemini hiç yitirmemiş ve her toplumun gelişiminde önemli olmuştur. Sağlık alanındaki ilerlemeler her geçen gün artmakta, özellikle teknolojik gelişmeler, insanların eğitim seviyesinin yükselmesi ve yaşam standartlarının yükselmesi, bireylerin sağlık alanında kaliteden beklentilerini arttırmaktadır. Sağlık çalışanlarının etkili bir sağlık bakımı yapabilmeleri için oluşturulan bu yeni bilgileri sistematik olarak elde etmesini gerektirmektedir. İstendik düzeyde bir bakımın sağlanması ancak elde edilen bilgilerin birbirine düzgün ve doğru olarak entegre edilmesiyle yani bilgi sisteminin oluşturulmasıyla gerçekleşir. Oluşturulan bu entegre bilgi sistemi vasıtasıyla verilerin daha iyi kullanılması ve sağlık alanında çalışanların bu bilgilere ulaşımı kolaylaşmaktadır. Özellikle bilgi sistemi sağlık çalışanlarının zaman kaybını azaltmakta, etkili bir iletişim ağı oluşturmakta, hastane maliyetlerini düşürmekte, hızlı-etkili ve kaliteli bakımın sağlanmasına katkı sağlamaktadır. Bu bağlamda, sağlık enformasyon sistemlerinin oluşturulması ve uygulanması bakımın kalitesini arttırmaktadır. SAĞLIK ENFORMASYON SİSTEMLERİNİN TARİHÇESİ Sağlık enformasyon sistemlerinin gelişim süreci tarihî süreç içerisinde gerek sağlık kayıtları gerekse hasta kayıtları ile ilgili teknolojik ve tıbbi alandaki gelişmelere paralellik göstermektedir. Hasta kayıtlarının geçmişi çok uzun yıllara dayanmaktadır. Sağlıkla ilgili ilk tarihi kayıtlar Sümer dönemindeki (MÖ 2100) kil tabletlerden günümüze ulaşmıştır. Mısır dönemi papirüslerinin sağlık kayıtları, tarihi açıdan oldukça önemli belgeler olarak kabul edilir. Sümer ve Asur kil tabletleri, Hamurabi Kanunları ndaki tıp pratikleri, Mısır papirüsleri ve Eski Yunan mabetleri hasta ve hastalıklarla ilgili bilgilerin kayıt altına alındığı yerlerdir. Modern tıbbın babası kabul edilen Hipokrat, hastalıkları akut, kronik, endemik ve epidemik şeklinde sınıflamalarla tanımlamış tüm gözlemlerini yazılı metinlere çevirmiştir. Hasta ile ilgili gözlemlerin kaydedildiği notlar ilk tıbbi dokümantasyon yöntemi olarak kabul edilir. Hipokrat tıbbi kayıtlar konusuna son derece önemli katkılar sağlamıştır. Hipokrat, tıbbi kayıtların hastalığın sürecini açıklayıcı detayda olması ve hastalığın olası nedenleri üzerinde durması gerektiğini belirtmiştir. Galen ise hastaların nabız, kan basıncı ve günlük olarak gözlemlerinden elde ettiği bilgileri kitap hâline getirmiştir. Doğu tıbbında ise Razi (MS 864) teşhiste özellikle nabız, yüz rengi, idrar ve terleme gibi göstergeleri göz önünde bulundurmuştur. İbni Sina (MS 980) hastalık ve sağlık üzerine sorgulamalarda bulunmuş, Kanun isimli eseri ile hastalıkları sınıflandırmıştır. Yine Hint uygarlığında birçok tıbbi bilgileri içeren yazılı belgeler günümüze ulaşmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

80 Sağlık Enformasyon Sistemleri İlk olarak sağlık enformasyon sistemleri 1960 ların başlarında az sayıda hastanenin ücret bordroları ve hasta hesapları gibi bazı idari işlemlerin otomatik hale getirilmesi ile başlanmıştır. Bu belgelerde hastalıklar ve bu hastalıklar ile ilgili koruyucu önlemler içeren bilgiler vardır. Literatür incelendiğinde ilk olarak kurumsal hasta kayıtları tutmaya başlayan ilk hastanenin 1752 yılında Philadelphia da kurulan Pensilvanya hastanesi olduğu bildirilmektedir yılından itibaren Newyork hastanesinde hasta kayıtları tutulmaya başlanmıştır tarihinden itibaren Boston Massachusetts General Hospital da bütün hastalara ait tıbbi bilgilerin tümü korunmaktadır lerde bugün Minnesota da Mayo clinic olarak bilinen merkezde ilk hasta dosyaları uygulama grubu oluşturulmuştur yılında Amerikan Hastaneler Birliği hastane kayıtlarının standardı ile ilgili ilk defa bir toplantı yapmıştır. Bu toplantının amacı hasta bakım kalitesinin ve iyileştirilmesinin artırılmasıydı. Bunun devamında hastanelerde her hasta için bir dosya süreci başlamıştır li yıllarda hasta kayıt defterlerinden dosyalanmış klasörlere geçiş yaşanmıştır. Bu süreçte daktilo ve diğer yazım araçları kullanılmaya başlanmıştır. 20. yüzyılın ikinci yarısına kadar, verilerin işlenmesi ve iletilmesinin bilgisayarlar ve bilgisayar ağları aracılığı ile gerçekleştirilmesi fikri gelişmiştir. Günümüz, enformasyon teknolojisi ya da enformasyon toplumu çağı olarak kabul edilmektedir. İlk olarak sağlık enformasyon sistemleri 1960 ların başlarında az sayıda hastanenin ücret bordroları ve hasta hesapları gibi bazı idari işlemlerin otomatik hâle getirilmesi ile başlanmıştır. Bu sistemler hastaneler tarafından bilgisayar programcılarına yaptırılmıştır. Bunun için büyük ve pahalı merkezi ana bilgisayar kullanılmıştır lerde finansal ve klinik uygulamalara yönelik veri tabanları oluşturmak için çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Bu dönemde nispeten taburcu analizleri ve istatistik üzerine çalışmalar yapılmıştır li yılların sonlarından 1980 li yılların ortalarına kadar sağlık hizmetlerinde kişisel bilgisayar kullanımı artmıştır. Yazılım şirketleri, röntgen, eczane gibi birimler için paket programlar oluşturmaya başlamıştır. Bu bağlamda sağlık sektörüne yönelik yazılımlar önem kazanmaya başlamıştır li yıllardan bu yana, ABD, İskandinavya, Orta ve Güney Avrupa ile eski Sovyet Bloğu üyeleri gibi birçok ülke sağlık sistemlerinde reform girişimlerini başlatmış bulunmaktadır. Genel olarak bakıldığında hemen tüm ülkelerde değişim gereksiniminin, sağlık hizmetlerinin kapsamlarındaki yetersizlikten, farklı toplum kesimlerinin hizmete ulaşımındaki eşitsizliklerden ve sağlık sistemlerinin ulusal ihtiyaçlara duyarsızlığından kaynaklandığı görülmektedir lı yılların ortalarından günümüze kadar olan süreçte hastane enformasyon sistemlerindeki gelişmeler ağ ve bilgisayar teknolojisindeki ilerlemelerle daha etkili ve daha az maliyetle gerçekleşmeye başlamıştır. Bu dönemdeki gelişmeler; internetin ve The World Wide Web (www) in oluşturulması, güvenilir ve ölçülebilir hizmetlerin gelişmesi, bedava internet ağ tarayıcısının olması ve veri yönetim araçlarının son kullanıcılara yansıtılmasıdır. T.C. Sağlık Bakanlığı geniş kapsamlı reformlarının alt yapısını hazırlamak için başlattığı ve yılları arasında yürütülen Birinci Sağlık Projesi ile yıllarını kapsayan İkinci Sağlık Projesi içinde sağlık bilgi sistemleri alanına toplam 30 milyon ABD doları düzeyinde bir bütçe ayırmıştır. Bu çalışmaların ilk ayağı olarak Birinci Sağlık Projesi kapsamında Temel Sağlık İstatistikleri bilgi sistemini ülke çapında 80 il sağlık müdürlüğü ve bakanlık merkez teşkilatında uygulamaya sokmuştur. Bu çerçevede il sağlık müdürlüklerinden toplam 1000 düzeyinde personele bilgisayar okuryazarlığı, den fazla sağlık çalışanına ise bilgiye dayalı karar verme, veri ve bilgi kavramları ile bunların sağlık hizmetlerinin niteliği üzerindeki etkileri, veri toplama ve kayıt sistemleri gibi konularda eğitim verilmiştir. Bu çalışmaların ikinci ayağını, yine ülke düzeyinde uygulanacak olan kaynak yönetimi bilgi sistemi ve üçüncü ayağını da bazı devlet hastaneleri için pilot nitelikte gerçekleştirilecek hastane bilgi sistemleri çalışmaları oluşturmuştur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

81 Sağlık Enformasyon Sistemleri Sağlam ve güvenilir bilgi, tüm sağlık sisteminin yapı taşları arasında karar verme mekanizmasında önemli rol oynar. SAĞLIK ENFORMASYON SİSTEMİNİN AMACI Sağlık enformasyon sistemi, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin yönetimi ve sunumuna ilişkin her türlü bilginin üretilmesi, iletimi ve etkin biçimde kullanılması için kurulan donanım, yazılım, yöntem ve yönergeler bütününe verilen isimdir. Sağlık enformasyon sisteminin amacı, bilgi ve iletişim teknolojilerinin sağlık alanında etkin ve verimli bir şekilde kullanımını sağlamaktır. Bu bağlamda erişim hakları tanımlanmış yetkili kişi ve kuruluşlarca, tüm vatandaşları kapsayan ve her bireyin kendi bilgilerine erişebildiği, bireyin doğumu ile başlayıp tüm yaşam süresinde oluşan sağlıkla ilgili verilerin ulaşıldığı, tüm ülkeyi kapsayacak sağlık özel ağı üzerinden paylaşılmasıdır. Buna ek olarak sağlıkla ilgili güncel ve doğru bilgilerin ulaşılmasını da sağmaktadır. Sağlam ve güvenilir bilgi, tüm sağlık sisteminin yapı taşları arasında karar verme mekanizmasında önemli rol oynar ve sağlık sisteminde politika geliştirme ve uygulama, yönetim ve düzenleme, sağlık araştırma, insan kaynakları yönetimi, sağlık eğitimi ve öğretimi, hizmet sunumu ve finansmanı için esastır. Sağlık enformasyon sunumu yoğun bir enformasyon süreci içerisinde gerçekleşmektedir. Yüksek kalitede hasta bakımı her hastanın tıbbi geçmişinin, sunulan sağlık hizmetinin ve hasta iyileşme durumunun dikkatli bir şekilde belgelendirilmesini gerekli kılmaktadır. İdari ve finansal enformasyon hasta bakım sürecinin etkili bir şekilde yürütülebilmesi için gereklidir. Sağlık enformasyon sisteminin bileşenleri diğer organizasyonlara ait enformasyon sisteminin bileşenlerinden farklılık göstermektedir. SAĞLIK ENFORMASYON SİSTEMLERİNE AİT TEMEL BİLEŞENLER Sağlık: Sadece hastalık veya sakatlık hâlinin olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal tam iyilik hâli olarak tanımlanmaktadır. Girdi: İşletmeden veya çevresinden ham veriler toplanır. Çıktıya dönüştürmek için sisteme giren verilerdir. Süreç veya İşleme Aşaması: Toplanan bu ham veriler anlamlı bir biçime dönüştürülür. Çıktı Aşaması: Anlamlı hâle getirilen veriler, enformasyonun kullanıcılarına transfer edilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

82 Sağlık Enformasyon Sistemleri Verinin belli bir formülle düzenlenerek anlamlı hale ve kullanışlı bir biçime dönüştürülmesine enformasyon denir. Veri: Bir sonuca ulaşabilmek için gereksinim duyulan ilk bilgi veya anlam çıkarmak, sonuca varmak için kullanılan nicelikler, olaylar, kayıtlar veya sayı kümeleri olarak tanımlanabilir. Veriler enformasyonun ham maddeleridir. Veriler gözlem, araştırma, deney, ölçüm ve sayım gibi değişik yöntemlerle elde edilir. Ölçüm ya da sayım yolu ile toplanan ve sayısal bir değer ifade eden veriler nicel veriler, sayısal bir değerle gösterilemeyen veriler ise nitel veriler olarak adlandırılır. Enformasyon: Verinin belli bir formülle düzenlenerek anlamlı hale ve kullanışlı bir biçime dönüştürülmesidir. Başka bir deyişle veriler; özetleme, hesaplama, sınıflandırma, gruplandırma ve analizler aracılığıyla enformasyona dönüştürülmektedir. Veriler, düzenli ve anlamlı ilişkiler çerçevesinde bir araya getirildiğinde önem kazanarak enformasyona dönüşür. Yani, enformasyon verinin anlaşılmış şeklidir. Kullanışlı bir enformasyonun ihtiyaç duyulduğu zaman ulaşılabilir olması; eksiksiz, hatalardan arındırılmış ve kullanıma elverişli olması; kullanıcının anlayabileceği bir biçime sokulmuş olması gerekmektedir. Sistem: Türk Dil Kurumu tarafından sistem için, bir sonuç elde etmeye yarayan yöntemler düzeni, bir aracı oluşturan düzenek tanımları yapılmıştır. Eğer sağlık sektörünün tamamı bir sistem olarak ele alınacak olursa, sağlığın korunması hizmetlerinden tedavi hizmetlerine kadar her bir hizmet alanı birer alt sistem olarak görülecektir. İnsan Kaynakları: Enformasyon sistemlerinde insan kaynakları çok çeşitlidir. Yöneticiler, bilgi işçileri, üretim ve hizmet çalışanları ve veri çalışanları bunlardan bazılarıdır. Enformasyon Teknolojisi: Bir enformasyon sistemini meydana getiren yazılım ve bağlantıların fiziksel bileşimidir. Sağlık bilgi sistemi yönetimi çalışma alanı, bilişim teknolojisi ve sağlık hizmetlerini bir bütün olarak kapsamaktadır. Karar: Bazı faaliyetleri takip etmek ya da kaçınmak amacıyla birçok alternatif arasından seçim yapmak olarak ifade edebiliriz. İşletme Değeri: Bir organizasyonun bileşenleri olan insanları, işletme süreçlerini, enformasyon ve enformasyon teknolojisini etkili ve verimli bir şekilde entegre ederek yatırım kaynaklarından pozitif geri bildirimin sağlanmasıdır. Örneğin; Hasta kayıtlarının enformasyon teknolojisinden faydalanarak tutulması arşivleme, istatistik vb. personel istihdamını ve insanlardan kaynaklanan hataları azaltır. Enformasyon teknolojisi günümüz dünyasında işletme faaliyetlerinin önemli bir yardımcısı olmaya başlamıştır. Enformasyon teknolojisi işletmelerin beş amacını desteklemektedir. Bunlar: verimliliğin geliştirilmesi, maliyetlerin düşürülmesi, karar vermenin geliştirilmesi, müşterilerle ilişkilerin artırılması ve yeni stratejik uygulamaların başlatılmasıdır. Sağlık alanında enformasyon yönetiminin temel fonksiyonu, hastanın durumunun iyileştirilmesi, hastanın güvenliği ve hastanın performansının geliştirilmesi için verilecek kararlara destek olmaktır. Bütün bunlar hastanın bakımı, tedavisi ve hasta hizmetleri konularında bilgi sahibi olmayı gerektirir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

83 Sağlık Enformasyon Sistemleri ÜLKE SAĞLIK ENFORMASYON SİSTEMİNDEN BEKLENTİLER Sağlık enformasyon sistemleri birden fazla kullanıcıya hizmet eder ve sınırlı kaynakların optimal düzeyde paylaştırılması, sağlık politikasında kanıta dayalı kararlar verilmesi, problemler ve gereksinimlerin tanımlanmasında sağlık sisteminin tüm düzeylerinde karar vericilere genel bilginin sunulması olarak özetlenebilen geniş hedefleri vardır. Çeşitli kaynaklardan elde edilen veriler sağlık bakım sisteminin farklı düzeylerinde birçok amaç için kullanılmaktadır. Toplum sağlığı sürveyansı, temel sorunların tanımlanması ve eylem için zamanlamanın belirlenmesinde kurum ve toplumlardan elde edilen verileri bir araya getirir. Hastanın profili, sağlık bakım gereksinimleri ve tedavisine ilişkin bireysel veriler klinik karar vermek için kullanılabilir. Sağlık bakım kayıtları, bireysel klinik bakım için temel oluşturmaktadır. Sağlık çalışanları aşırı veri, çoklu ve kötü koordine edilmiş alt sistemlerden gelen talepler nedeniyle aşırı yoğunluk problemler ortaya çıkabilir. İlaç satın alma gibi kurumdan ve idari kaynakların her ikisinden elde edilen sağlık kurumu verileri, sağlık bakım yöneticilerinin gereksinimleri belirlemesine, ilaç, ekipman ve sarf malzemeleri satın almada rehberlik etmesine, toplumsal iyileşmeyi geliştirmesine olanak sağlar. Sağlık kurumlarından elde edilen veriler, ancak belirli şartların yerine getirilmesi halinde toplum sağlığı ile ilgili karar vermede anında ve sürekli bilgi sağlayabilir. Veri yüksek kalitede, kamu ve özel tüm imkânlarla ilgili ve toplumun tümü tarafından hizmetlere ulaşılabilir özellikte olmalıdır. Nüfus verileri, toplum sağlığına ilişkin karar vermede önemlidir ve yalnızca bu hizmetleri kullanan değil aynı zamanda kullanmayanlar için de bilgi kaynağı oluşturur. Bu veriler ev anketleri ve kurum istatistiklerinin sınırlı kalitede olduğu gelişmekte olan ülkelerde primer veri kaynağını oluşturmaktadır. Ancak ev anketleri, sağlık bakım kullanımı ve sağlık durumunun kritik belirleyicisi olan bireysel inançlar, davranışlar ve uygulamalara ilişkin iyi bir veri kaynağı oluşturduğu için her yerde gereksinim vardır. Toplum sağlığı sürveyansı, temel olarak sorunların tanımlanması ve eylem için zamanlamanın belirlenmesinde kurum ve toplumlardan elde edilen verileri bir araya getirir. Bu durum özellikle salgın hastalıklar gibi acil durumlarda gereksinimlerin karşılanmasında önceliklidir. Ülke Sağlık Enformasyon Sistemine İlişkin Bilgi Kaynakları Sağlık enformasyon sisteminin işleyişine ilişkin bilgi; ülkesel, bölgesel ve küresel düzeylerde verilerin toplanması, sentezi, analizi ve kullanımı gibi sorumlulukları olan farklı sektör ve kurumlardan elde edilebilir. Ülke düzeyinde Sağlık Bakanlığı, sağlık hizmetleri ve hastalık sürveyans sistemleri aracılığıyla güncel ve kaliteli veri kayıt edebilir. Ulusal İstatistik Ofisleri, belirli yıllarda yapılan nüfus sayımı, geniş ölçekli ev anketleri ve sivil kayıt sistemi gibi büyük veri toplama yöntemleri ile mevcut ve kaliteli veri sağlayabilir. Sağlık alanında çalışan uluslararası ajanslar da, uluslararası sağlık hedeflerine ilişkin mevcut ve kaliteli veri sağlayabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

84 Sağlık Enformasyon Sistemleri Sağlık enformasyon sistemleri arasında iletişim kurmada kullanılabilecek standartlar, tıbbi kavramları sınıflandıran ve kodlayan standartlar ve tıp bilgisini tanımlayan standartlar olmak üzere kategorize edilebilir. Ülke Sağlık Enformasyon Sistemine Yönelik Temel Göstergeler Dünya sağlık örgütüne göre, ülke sağlık enformasyon sistemi performans göstergeleri iki genel gruba ayrılabilir: Temel kaynakları ve yöntemleri kullanarak veri toplanmasına ilişkin göstergeler (sağlık anketleri, sivil kayıt, nüfus sayımı, kurum raporlama, sağlık sistemi kaynakların izlemi) Verilerin sentezi, analizi ve geçerliliği için ülke kapasitelerine ilişkin göstergeler Verilerin toplanmasına ilişkin göstergeler, uygun aralıklarla ve uygun veri kaynaklarını kullanarak ilgili verileri toplamak için ülkenin kapasitesini yansıtmaktadır. SAĞLIK ENFORMASYON SİSTEMLERİNDE STANDARTLAR Veri paylaşımını sağlamak üzere, paylaşılacak birimlerin arasında anlaştıkları herhangi bir tanımlar bütününe standart denilir. Sağlık enformasyoni sistemlerine ait standartlar farklı kategorilerde yer alabilir. Sağlık enformasyoni sistemleri arasında iletişim kurmada kullanılabilecek standartlar, tıbbi kavramları sınıflandıran ve kodlayan standartlar ve tıp bilgisini tanımlayan standartlar olmak üzere kategorize edilebilir. HL7(Health Level Seven-Sağlık Seviye 7 Standardı): HL7 örgütlenmesi, 1987 yılında hastaneler, eczaneler, bakım evleri, sigorta kuruluşları gibi sağlık hizmetleri alanında çalışan bağımsız kuruluşlar arasında klinik, mali ve idari sağlık bilgilerinin elektronik değiş tokuşunu düzenleyecek standartların oluşturulması amacıyla kurulmuştur. CORBAmed (Common Object Request Broker Architecture-medical): CORBAmed, HL7 ile aynı amaçlara yönelik olarak kurulmuş bir çalışma grubudur. Özellikle kişisel sağlık bilgilerine çok sayıda farklı sağlık kuruluşu tarafından erişilebilmesini ve bunların farklı aygıtlar, araçlar ve sistemler tarafından işlenebilmesini sağlamak üzere gereken nesne yönelimli teknolojilerin geliştirilmesini ve yaygınlaştırılmasını hedeflemektedir. DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine): Tıbbi görüntülerin sayısal olarak aktarımını ve işlenmesini düzenleyen bir endüstri standardıdır. Medikal görüntüleme cihazlarından alınan iki ve üç boyutlu bilimsel verilerin depolanması, görüntülenmesi ve analizinde kullanmak üzere geliştirilmiş olan bir digital veri formatı standardıdır. X12N: Başlı başına sağlık bilgi sistemleri ile ilgili bir standart olmayıp 1979 yılında ABD Ulusal Standartlar Enstitüsü (ANSI) tarafından iş dünyasına ilişkin her türlü işlemlerin elektronik olarak aktarımını, elektronik belge değiş tokuşu (electronic document inter change, EDI) çerçevesi içinde düzenleyen bir standartlar sistemidir Read Kodları: Hasta bakım ve tedavi işlemlerini tanımlayan kapsamlı bir kod sistemidir. Read klinik kodları, ICD9 ve OPCS4 gibi (CMBS ye benzeyen cerrahi girişim ve uygulama sınıflandırması) uluslararası sınıflandırmalardan türetilmiş tıbbi terimlerin kapsamlı bir isimlendirilmesidir. Geliştiricisi Dr.James Read tir. LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes): Kâr amacı gütmeyen Amerikan Regenstrief Enstitüsü Tıbbi Araştırma Organizasyonu tarafından 1994 yılında laboratuvar ve klinik test sonuçlarının her birini bir ID kod ile tanımlamak ve verilerde standardizasyonu sağlamak için geliştirilmiş bir veri tabanıdır. SNOMED: Tıbbi terminoloji için ABD Patoloji Uzmanları Koleji tarafından geliştirilmiş çok boyutlu bir kod sistemidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

85 Sağlık Enformasyon Sistemleri Hemşirelik tanıları, profesyonel hemşire birey etkileşiminin temel bir öğesidir ve NANDA-I hemşirelik tanılarının geliştirilmesinde ve sınıflanmasında lider olarak tanınır. CPD4: Amerikan Hekimler Birliği (American Medical Association, AMA) tarafından tıbbi hizmetlerin ve prosedürlerin bildirilmesi amacıyla geliştirilmiş beş rakamlı bir kodlama sistemidir. ICD-10 (International Statistical Classification of Disease and Releated Health Problems, 10th Revision): Dünya Sağlık Örgütü tarafından ICD-9 un yerini alması amacıyla 1992 yılında yayınlanmıştır ve den fazla kodu içeren uluslararası hastalık sınıflandırılması sistemidir. ICD-10 nun ICD-9 dan temel farklılığı ICD-10 daki tüm kodların alfa numerik yapıda olması ve ICD-9 a göre daha fazla genişleme esnekliğine sahip olmasıdır. ICD-9-CM(International Classification of Disease and Releated Health Problems, 9th Revision, Clinical Modification): Sağlık bakım hizmetlerinde en yaygın olarak kullanılan sınıflama sistemi ICD-9-CM dir. ABD de HCFA (Health Care Financing Administration) tarafından, kurumsal faturalamada esas olmak üzere Dünya Sağlık Örgütünün Uluslararası hastalık sınıflandırılması 9. sürümünün (ICD-9) genişletilmesi yoluyla elde edilen iş kodlamasıdır. UMLS (Universal Medical Language System-Evrensel Medikal Dil Sistemi): Net olarak bir sınıflandırma sistemi değil bir veri tabanı giriş sistemidir. Bu veri tabanı hem bilimsel hem de tıbbi terimleri içermektedir. Medline daki anahtar kelimelerin temeli kullanılmıştır ve birçok sınıflandırma sistemindeki terimler eklenmiştir. DRG (Diagnostic Releated Groups): DRG uygulama sistemi, hastalıkların düzgün bir şekilde sınıflandırılmasını ve bu hastalıkların ortalama maliyetlerinin doğru hesaplanmasını sağlamayı amaçlar. NDC (National Drugs Codes): ABD Federal İlaç İdaresi (Federal Drug Administration-FDA) tarafından hazırlanmış ilaçlarda ve eczacılıkta kullanılan çok ayrıntılı ilaç kodlamasıdır. NANDA (North American Nursing Diagnosis Association): 1973 yılında, Hemşirelik Tanılarını Adlandırma ve Sınıflanması için Görev Gücü olarak ilk toplantısını yapan oluşum, hemşire kuramcıların ve üyelerinin katılımıyla iki yılda bir düzenlenen kongrelerle çalışmalarını sürdürmüştür. ABD dışından, birçok uluslar arası üyeleri bulunan bu grup 1982 yılında NANDA- Kuzey Amerikan Hemşirelik Tanıları Birliği adı ile bir birlik haline dönüşmüş, 1992 yılında da uluslararası katılımı da temsil edecek şekilde NANDA International adını almıştır. Hemşirelerin ilgilendiği fenomenini devamlı olarak geliştirerek, arılaşmasını ve sınıflamasını sağlayarak hemşireliğin hasta bakımına katkısının görünürlüğünü, kanıtlanabilirliğini artırmaktır. NANDA I'ın misyonu standardize bir hemşirelik tanıları terminolojisin geliştirilmesini, arılaştırılmasını, yayılmasını ve kullanılmasını kolaylaştırmaktır. Hemşirelik tanıları, profesyonel hemşire birey etkileşiminin temel bir öğesidir ve NANDA-I hemşirelik tanılarının geliştirilmesinde ve sınıflanmasında lider olarak tanınır. DSM IV: ABD psikiyatri derneğinin tanı kodlarıdır. DSM, ruhsal bozuklukların tanısal ve istatistiksel el kitabının kısaltılmış hâlidir. Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) tarafından yayınlanan DSM, ruhsal bozuklukların tanısı için açıklamalar, semptomlar ve diğer ölçütleri içerir. ECRI: Tıbbi araç gereç kodlama sistemidir. IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemistry- IUPAC): Uluslararası temel ve uygulamalı kimya birliğinin amacı, üye ülkelerdeki kimyacılar arasında sürekli işbirliğini teşvik etmektir. Kimyasal ağırlık, ölçü, isim ve simgelerin uluslararası standartlarıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

86 Sağlık Enformasyon Sistemleri Sağlık enformasyon sistemleri ile yanda belirtilen hedefler gerçekleştirilmek istenmektedir. ASTM (American Society for Testing and Materials): ASTM 1898 yılında kurulmuştur. ASTM; materyaller, ürünler, sistemler ve hizmetler için standartlar geliştirir ve yayınlar. Standartlar klinik gözlem ve bulgularla elektrofizyolojik sinyallerin (örneğin EEG) aktarımına ilişkindir. SAĞLIK ENFORMASYON SİSTEMLERİNİN GRUPLANDIRILMASI Sağlık kuruluşları enformasyon sistemlerinden, yönetim hizmetleri, hastalıkların teşhis edilmesi, hekimlerin hasta ile ilgili vereceği kararların desteklenmesi, hemşirenin ve hekimlerin yapacağı uygulamalarda rehber olması, laboratuvar hizmetleri ve hasta yönetimi gibi çok faklı alanlarda faydalanılmaktadır. Sağlık enformasyon sistemleri yönetimsel, mali, stratejik karar verme destek sistemleri ve klinik karar verme işlevlerini desteklemektedir. Sağlık enformasyon sistemleri ile gerçekleştirilmek istenen hedefler İnsan gücünden ve zamandan tasarruf sağlamak. Hasta yatış süresini kısaltmak. Hasta güveliği ile ilgili önlemleri almada yardımcı olmak. Hasta memnuniyetini sağlamak. Kullanıcılara bağlı tıbbi hataları önlemek. Hastanın tedavisine yönelik klinik kararlarda destek sağlamak. Sunulan sağlık hizmetlerinin verimlilik ve performansına yönelik veri sağlamak. Sağlık çalışanları arasında etkili iletişim sağlamak. Sunulan sağlık hizmetinin değerlendirilmesi için veri sağlamak. Eğitime ve tıbbi araştırmalara yönelik bilgi desteği sağlamak. Yasal gerekliliklere yönelik veri sağlamak. Bilginin gizliliğini sağlamak. Sağlık kayıtlarının kayıp olmasına, çalınmasına ve yetkisiz kişilerce kullanmaya karşı koruma altında tutmak. Hastalara sunulan malzeme, ilaç ve hizmetlerin faturalanmasını sağlamak. Kapsamlı Bir Sağlık Enformasyon Sisteminin Aşağıda Belirtilen Altı Ögeyi İçermesi Gerekmektedir: Hastaların randevusu, kabulü, taburcu işlemleri ve nakli ile ilgili işlemler Hasta hesapları, fatura ve ücret bordrosu gibi işletme ve finansal sistemler İletişim ve ağ uygulamaları ile hemşirelik hizmetleri, yardımcı sağlık hizmetleri alanları gibi bölümler arasında mesajların iletilmesi ve bu bölümler arasında hasta kabulü, istemlerin izlenmesi ve bunlara yanıt verilmesinin sağlanması Eczane, radyoloji ve laboratuvar gibi bölüme özgü sistemler, bölümlerin işletme fonksiyonlarının idare edilmesi ve verilerin kurumsal veri tabanlarına bağlanması Hasta verilerini toplamak, saklamak ve yeniden elde etmek için dokümantasyon sistemlerinin oluşturulması ve bu kategorideki uygulamaların hemşirelik dokümantasyonu için bakım noktasındaki hasta başı terminallerinden klinik raporları tutan ve depolayan kopyalama modüllerine kadar kapsaması Hekimlere önemli test sonuçları için uyarı mesajları, kullanım kriterleri ve ilaç/ilaç etkileşimi konusunda veriler içeren; tedavinin klinik yolları ile uyum sağlayıp sağlamadığını kontrol etme olanağı veren hastanın tıbbi bakımını planlamada yardım eden alarm ve uyarı sistemlerinin kullanılması Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

87 Sağlık Enformasyon Sistemleri Sağlık enformasyon sistemleri, klinik enformasyon sistemleri ve teşhis ve tedavi sistemleri olarak iki gruba ayrılmaktadır. Sağlık enformasyon sistemleri, klinik enformasyon sistemleri ve teşhis ve tedavi sistemleri olarak iki gruba ayrılmaktadır. Klinik enformasyon sistemleri: Elektronik sağlık/hasta kayıtları, klinik karar destek sistemleri, hemşire enformasyon sistemleri, hasta takip sistemleri, tele tıp, vaka bileşimi, akıllı kart uygulaması ve hastane bilgi sistemlerinden oluşmaktadır. Teşhis ve tedavi sistemlerini ise, Laboratuvar enformasyon sistemleri, tıbbi görüntü, arşiv ve iletişim sistemi, radyoterapi enformasyon sistemi, nükleer tıp enformasyon sistemi, tıbbi konuşma tanıma sistemi ve doküman yönetim sistemleri oluşturmaktadır. KLİNİK ENFORMASYON SİSTEMLERİ Elektronik Sağlık/Hasta Kayıtları Hasta kayıtları bir hastanın sağlık durumuyla ilgili temel bilgi deposudur. Bilişim teknolojisinin kullanılmasıyla çok fazla sayıda veriyi depolayabilmek, depolanmış bilgiye hızlı ulaşabilmek, kısa zamanda kapsamlı bilgi elde etmek ve herhangi bir zamanda elektronik sağlık kayıtlarına ulaşmak mümkündür. Bilgisayara aktarılmış hasta kayıtları, sağlık bakım hizmeti sunan hekim, hemşire, tıbbi sekreter, fizyoterapist, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı vb. pek çok meslek grubu tarafından kullanılan kayıtlardır ve sisteme girilen hasta ile ilgili tüm bilgilerin paylaşılmasını sağlar. Bilgisayar temelli hasta kayıtları, sağlık bakımının sonuçlarının ölçülebilmesi için gerekli klinik verilere elektronik olarak ulaşılmasını sağlayarak, performansa dayalı bakım kalitesi değerlendirme çalışmalarının daha kolay yapılabilmesini sağlamakta ve sürekli kalite iyileştirilmesi çalışmalarına önemli katkılarda bulunmaktadır. Bu bağlamda maliyetleri azaltarak ve sağlık çalışanlarının verimliliğini arttırarak sağlık bakım kuruluşlarının etkililiğini daha iyi düzeylere getirmektedir. Hemşirelik Enformasyon Sistemleri Hemşirelik bilişimi ve hastane bilgi yönetimi sistemleri ile hemşirelik bakım planı uygulaması ve değerlendirilmesi, hastaların yaşam bulguları, ilaç istemi, ilaç uygulamaları, hasta transferi, hasta eğitimi kayıtları ve izlemi gibi birçok uygulama yapılabilmektedir. Hemşireler, bilişim teknolojilerini kullanarak sağlıklı/hasta bireye bireyselleştirilmiş hemşirelik bakımı verebilirler. Bilişim teknolojilerinin kullanımı ile hemşirelik eğitimi ve danışmanlığı, araştırma yapma, yasal belge sağlama ve bakımın denetimi gibi birçok alanda hemşirelik bakımı olumlu yönde etkilenmekte ve hemşirelik bakımının kalitesi artmaktadır. Tele-Tıp Tele-tıp terimi 1970 lerde kullanıma girmiştir. ABD Tıp Enstitüsü nün 1996 yılında yaptığı tanımda tele-tıp; uzaklığın problem olduğu durumlarda sağlık hizmetinin sağlanması ve desteklenmesi için elektronik bilgi ve iletişim teknolojilerinin kullanımı olarak tanımlanmaktadır. İstenilen bilgiye ulaşmak teletıp sayesinde hemen gerçekleşmektedir. Bunun haricinde hastalar kendileri için hazırlanmış siteler sayesinde hastalıkları hakkında daha fazla bilgi sahibi olmakta ve ne zaman doktora başvurması gerektiğine karar verebilmektedirler. Günümüzde tele-tıp teriminin kapsamı oldukça genişlemiştir. Özellikle video konferansın önemini hala korumasının yanı sıra görüntü aktarımı, multimedya, internet ve web tabanlı uygulamaları içermektedir. Tele-tıp ağları eğitim, klinik karar veri tabanları, yapay zeka, hasta kayıtları ve idari amaçlar için de kullanılmaktadır. Bu nedenle günümüzde tele-tıp terimi kullanılan bütün teknolojileri, ağ yapılarını ve bakım hizmetlerini de içerecek şekilde tele-sağlık veya e-sağlık terimine doğru genişlemektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

88 Sağlık Enformasyon Sistemleri Akıllı kart uygulaması, bireylerin tüm kamu kurumlarından tek kart uygulaması ile hizmet almasını sağlamaktadır. Akıllı Kart Uygulaması Akıllı kart uygulaması, bireylerin tüm kamu kurumlarından tek kart uygulaması ile hizmet almasını sağlamaktadır. Akıllı kartlar, üzerinde bilgi saklanabilmesi ve verilerin güvenliğini sağlaması açısından manyetik kartlardan farklıdır. Hastanın tıbbi kayıtları arasından küçük bir veri kümesi alınarak sağlık kartına yüklenir. Böylece kart kullanımı ile taşınılabilir tıbbi kayıtlar, diğer kayıtlara erişim bağlantıları, veri tabanları için erişim anahtarları ve sağlık hizmetleri arasında bütünlüğü sağlayan bir sistem kurulmasını kolaylaştırma gibi yararlar elde edilmektedir. Aynı zamanda akıllı kart uygulaması ile birlikte kronik rahatsızlıklar, kullanılan ilaçlar ve en son yapılan tedaviler anında görülebilmektedir. Klinik Karar Destek Sistemleri Sağlık profesyonelleri hizmet verdikleri birey ya da gruplar için bilinen çözümlerden uygun olanı seçmek yani karar vermek durumunda kalırlar. Karar verme süreci düşünme, çözümler oluşturma ve aralarından birini seçme şeklinde ilerleyen bir süreçtir. Klinik karar destek sistemleri, Sağlık çalışanlarına alacağı klinik kararlarda destek sağlayan bilgisayar programlarıdır. Bu sistemler bir bakıma karar desteği sağlamak için klinik veri ya da medikal bilgiyle ilgilenen bilgisayar sistemleridir. Bu tür sistemlerin oluşturulmasına 1970 lerde başlanmış ve 1980 lerdeki Yapay Zekâ akımı ile en uç noktasına ulaşılmıştır. Klinik karar destek sistemleri 3 başlık altında sınıflandırılabilir: Bilgi yönetimi için araçlar: Sağlık kuruluşlarında bilgi yönetimi, gelişmiş iş istasyonları yardımıyla gerçekleştirilir. Bu istasyonlar bilginin depolanması ve geri çağırılması için gerekli olan altyapıyı sağlar. Uyarı ve dikkatin bir alana odaklanması için sistemler: Hekim ve hemşireleri, yanıt vermedeki gecikmelerin kritik olabileceği olası ciddi durumlara karşı uyarmak için klinik anımsatma ve uyarı sistemleri geliştirilmiştir. Uzman sistemler: Hastaların özel verilerine dayalı tavsiyeler ve değerlendirmeler sunan programlardır. Bu programlar karar teorisine ya da maliyet fayda yaklaşımına dayanan bir mantıkla hareket eder. Bazen de problemlerin çözümü için sayısal yaklaşımlardan faydalanabilir. Hasta Takip Sistemi Sağlık enformasyon sistemi içinde tıbbi raporlar bilgisayar ortamında Medulla programında yazılmaktadır. Hastaneye kayıt ve provizyon alma, tetkik, tedavi ve diğer hizmetlerin hastane veri tabanına kaydı, hastaya verilen hizmetlerin Medulla ya gönderilerek fatura edilmesi, laboratuvar işlemlerinin gerçekleştirilmesi, görüntüleme sistemleri (PACS) hastane takip sistemi içerisinde yer alır. Hasta takip sistemlerinde, yoğun bakım ünitelerinde hastaların genel durumlarını takip etmek amacıyla özel olarak tasarlanmış yüksek teknolojili tıbbi cihazlar kullanılmaktadır. Hastanın yaşam bulguları, kalp atımı, kan basıncı, oksijen saturasyonu, solunum sayısı ve vücut ısısı gibi bulguları monitörlerden sürekli olarak takip edilmektedir. Bu bulgulardan herhangi birinde olumsuz yönde bir değişim olduğunda görsel ve işitsel sinyaller vasıtası ile sağlık çalışanlarının dikkatini çekmekte ve hemen gerekli müdahale sağlanmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

89 Sağlık Enformasyon Sistemleri Laboratuvarın toplama, doğrulama ve test sonuçlarını raporlama fonksiyonlarını destekleyen bilgisayar tabanlı sisteme laboratuvar enformasyon sistemi denir. Vaka Bileşimi Vaka bileşimi sağlık yönetim enformasyon sistemleri, sağlık bakım hizmetlerinin klinik yönü ile bütçe ve politika geliştirme faaliyetlerinin finansal yönü arasında bir bağlantı ve denge sağlayan, sağlık sistem çıktılarını ve hastaların durumlarını benzer özelliklere göre gruplayarak klinik ve ekonomik olarak anlamlı bir biçimde kategorize eden sistemdir. Hastane Bilgi Sistemleri Hastaneler, hem yönetim işlevleri hem de tıbbi bilgi saklama ve derleme amacına yönelik olarak bilgi sistemler desteğine ihtiyaç duymaktadır. Sağlık hizmeti veren kurumlar, kalite ve verimliliği artırmak, maliyetleri düşürmek, yönetimsel açıdan denetim, planlama ve üretim ihtiyaçlarını belirlemek adına bilgisayar tabanlı bilgi sistemlerine yönelmektedirler. Türkiye de sağlık bilişimi adına ilk çalışmalar, SSK Hastanelerinde eczane bilgi sistemleri modülü ve sigortalılardan kesilen bilgisayar katkı payları ile başlatılmıştır. Hastane bilgi sistemlerinde modern teknolojinin kullanımı giderek artan bir oranda önem kazanmaktadır. TEŞHİS VE TEDAVİ SİSTEMLERİ Laboratuvar Enformasyon Sistemleri Laboratuvar enformasyon sistemi laboratuvarın toplama, doğrulama ve test sonuçlarını raporlama fonksiyonlarını destekleyen bilgisayar tabanlı bir sistemdir. Laboratuvar enformasyon sistemi kullanıcılarına birçok fayda sağlamaktadır. Bu sistem iş akışını hızlandırır, sonuçlar servislerden online olarak görülebilir, normal ve patolojik değer aralıkları tanımlanabilir, hasta arşivi oluşturulur ve kayıtlardan istatistik raporlar alınabilir. Ayrıca laboratuvar enformasyon sistemi ile hastalar laboratuvara örnek vermek ya da sonuç almak için gelmek zorunda kalmadığı için bu durum laboratuvarları büyük ölçüde rahatlatır. Radyoterapi Enformasyon Sistemi Hastalık tedavisinde yüksek enerjili ışınların ya da parçacıkların kullanılmasına radyasyon tedavisi denir. Radyasyon tedavisi yerine göre radyoterapi, X-ışını veya ışınlama isimlerini alabilmektedir. Radyoloji sisteminden otomatik görüntü alabilen (PACS-DICOM), hastane bilgi sistemine iki yönlü dijital bilgi aktarabilen, klinik içinde hastaların randevu, muayene, değerlendirme bilgileri, radyoterapi planlama bilgileri, otomatik veri aktarımı ve arşivleme özelliklerine sahip olan bilgi sistemlerine Radyoterapi Enformasyon Sistemleri adı verilmektedir. Tıbbi Konuşma Tanıma Sistemi Bilgi sistemleri kurulan kurumlarda kullanıcıların memnuniyetinin artırılması, uzman personele zaman kazandırılması, performansın ve verimliliğinin artırılması, hata oranlarının azaltılarak maliyetlerin düşürülmesi ve azami iş kalitesine ulaşılması amaçlanmaktadır. Bu sistem yardımı ile çok kısa sürede raporlar oluşturulabilmekte ve muayene sonrasında rapor yazımının birimlere getirdiği iş yükünü önemli ölçüde azaltmaktadır. Klinik çalışanlarının ve hasta memnuniyetini önemli ölçüde artırır, sekreterlerin iş yükünü azaltır ve radyoloğun sekreterliğe bağımlılığını azaltır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

90 Sağlık Enformasyon Sistemleri Görüntü Arşivleme ve İletişim Sistemleri, görüntülerin saklanması, geri çağrılması, dağıtımı ve sunumu için kullanılan yazılım ya da ağlara verilen isimdir. Tıbbi Görüntü, Arşiv ve İletişim Sistemi Hastalara ait radyolojik tetkik isteklerinin yerine getirilmesi, hasta bilgi ve görüntülerinin saklanması ve tanı raporlarının oluşturulup saklanması için tıbbi görüntü, arşiv ve iletişim sistemi geliştirilmiştir. Görüntü Arşivleme ve İletişim Sistemleri (PACS- Picture Archiving Communication Systems) görüntülerin saklanması, geri çağrılması, dağıtımı ve sunumu için kullanılan yazılım ya da ağlara verilen isimdir. Görüntüleme cihazlarında elde edilen DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) formatındaki görüntüler PACS a gönderilir. Radyologlar bu görüntüleri inceledikten sonra rapor yazarlar. PACS ile elde edilen görüntülere gerektiğinde farklı noktalardaki kullanıcılar ulaşabilmektedir. PACS ın getirdiği olanaklarla, görüntülerin film olarak taşınması engellenir ve görüntülerin maliyetleri ortadan kaldırılmış olur. Nükleer Tıp Enformasyon Sistemi Nükleer tıp, teşhis ve tedavide radyoaktif maddeleri kullanan bir bilim dalıdır. Nükleer tıp enformasyon sistemi, nükleer tıp isteklerinin girişinden değiştirilmesine, randevu planlamasından hasta bilgi girişine, ayrıca film kaydı takibi sisteminden radyoloji raporlarının hazırlanmasına ve mevcut hastane bilgi sistemi terminallerine bilgi yollanmasına kadarki işlemleri kapsar. Doküman Yönetim Sistemi Doküman yönetim sistemi, bilgilerin ve dokümanların kolay bulunabilir, paylaşılabilir, onaylanabilir ve ulaşılabilir olmasını sağlar. Bilgisayar teknolojilerinin gelişimi ve bu alanda birçok yazılımın ortaya çıkması dokümanların sanal ortama taşınmasına olanak tanımıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

91 Sağlık Enformasyon Sistemleri Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

92 Sağlık Enformasyon Sistemleri DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Sağlıkla ilgili ilk tarihi kayıtlar hangi dönemden günümüze ulaşmıştır? a)sümerler b) Mısırlılar c) Eski Yunanlılar d) Hint uygarlığı e) Hipokrat 2. Aşağıdakilerden hangisi gözlem, araştırma, deney, ölçüm ve sayım gibi değişik yöntemlerle elde edilen enformasyonun ham maddesidir? a) Girdi b) Çıktı c) Veri d) Enformasyon e) Sistem 3. Aşağıdakilerden hangisi enformasyon işletmeleri teknolojilerinin beş amacından biri değildir? a) Verimliliğin geliştirilmesi b) Maliyetin arttırılması c) Karar vermenin geliştirilmesi d) Müşterilerle ilişkilerin arttırılması e) Yeni Stratejik uygulamaların başlatılması 4. Aşağıdakilerden hangisi net olarak bir sınıflandırma sistemi olmayıp, hem bilimsel hem de tıbbi terimleri içeren bir veri tabanı giriş sistemidir? a) UMLS b) ICD-10 c) ICD-9 d) DRG e) DSM IV 5. Aşağıdakilerden hangisi sağlık enformasyon sistemleri ile gerçekleştirilmek istenmektedir? a) Bilginin gizliliğini sağlamak b) İnsan gücünden ve zamandan tasarruf sağlamak c) Hasta memnuniyetini sağlamak d) Kullanıcılara bağlı tıbbi hataları önlemek e) Hasta yatış süresini uzatmak Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

93 Sağlık Enformasyon Sistemleri 6. Aşağıdakilerden hangisi klinik bilgi sistemlerinden biri değildir? a) Akıllı kart uygulamaları b) Hemşire bilgi sistemleri c) Hastane bilgi sistemleri d) Tele Tıp e) Tıbbi görüntü, arşiv ve iletişim sistemi 7. Verinin belli bir formülle düzenlenerek anlamlı hale ve kullanışlı bir biçime dönüştürülmesine ne ad verilir? a) Çıktı aşaması b) Enformasyon c) Süreç veya işleme aşaması d) Bilgi e) Sistem 8. Aşağıdaki sistemlerden hangisi test sonuçlarının raporlama fonksiyonlarını destekleyen bilgisayar tabanlı bir sistemdir? a) Laboratuvar enformasyon sistemleri b) Radyoterapi enformasyon sistemleri c) Nükleer tıp enformasyon sistemleri d) Doküman yönetim sistemi e) Tıbbi konuşma tanıtım sistemi 9. İlk olarak finansal ve klinik uygulamalara yönelik veri tabanlarının oluşturulmasına ilişkin çalışmalar hangi tarihte başlanmıştır? a) 1960 b) 1920 c) 1980 d) 1970 e) Aşağıdaki hangi birimde ilk hasta dosyaları uygulama grubu oluşturulmuştur? a) Boston Massachusetts General Hospital b) Newyork Devlet hastanesi c) Minnesota Mayo Clinic d) İskandinav devlet hastanesi e) Kanada devlet hastanesi Cevap Anahtarı 1.A, 2.C, 3.B, 4.A,5.E,6.E,7.B,8.A,9.D,10.C Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

94 Sağlık Enformasyon Sistemleri YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Acar, G. (2008). Enformasyon Sistemlerinin Stratejik Önemi ve Planlanması. Yönetim Bilimleri Dergisi, 6(1), ss Akman, F. (2005) Radyoterapi Bilgi Yönetim Sistemi (RTIS), Dokuz Eylül Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Anabilimdalı Ders Sunusu, İzmir. Alpocak, A. Bilgisayar Tabanlı Hasta Kayıt Sistemleri ve İnternet. [Erişim tarihi: 28 Mayıs 2016] Artıkoğlu, A., Kaplan, A. ve Yılmaz, A. (2002). Tıbbi dokümantasyon. Ankara: Türksev Yayıncılık. Austin, C.J. ve Wager, K.A. (1998). Health Information Systems. Duncan, M.J., Ginter, P.M. ve Swayne, L.E. (Ed) Handbook of Health Care Management (ss ). Blackwell Business. Ay, F. (2009). Elektronik Hasta Kayıtları ve Etik Sorunlar. İş Ahlakı Dergisi, 2(3), Aydın, N. (2011). Klinik Karar Destek Sistemleri ve Hemşirelikte Kullanımı. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi, 8 (3), Bal, V. (2009). Bilgi Sistemlerinin Sağlık İşletmeleri Performansına Etkilerinin Veri Zarflama Analizi ile Ölçümü: Türkiye deki Devlet Hastanelerinde Bir Araştırma. (Yayımlanmamış doktora tezi). Süleyman Demirel Üniversitesi/Sosyal Bilimler Enstitüsü, Isparta. Balcı, A.E. Tıbbi dokümantasyon ve Tıbbi Arşivler. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Hizmetleri MYO İzmir. Barutçugil, İ.(2002). Bilgi Yönetimi. İstanbul: Kariyer Yayınları.(ss.58). Bayraktar, B.(2006).Bilgi Yönetimi-Akademik Yaklaşımlar, Beta Basım A.Ş. (ss.97). Bilgen, S. (1998). Sağlık Bilgi Sistemleri Çalışma Belgesi. [Erişim tarihi: 20 Mayıs 2016] Bilgiç, Ş. ve Şendir, M. (2014). Hemşirelik Bilişimi. Cumhuriyet Hemşirelik Dergisi, 3(1), Ceylan, F. Hastane Bilgi Yönetim Sistemleri Ders Notları. [Erişim tarihi: 02 Haziran 2016] Croll, P.R. ve Croll, J. (2007). Investigating risk exposure in e-health systems. International Journal of Medical Informatics, 76, Court, A. W. (1997). The relationship between information and personal knowledge in new product development. International Journal of Information Management, 17(2), Cura, T. (2009). Yöneticiler için Bilişim Teknolojileri ve Enformasyon Sistemleri. Sistem Yayıncılık. (s.26) Daft, R. L. (2003). Management. USA: South Western College Publishing,(s. 683). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

95 Sağlık Enformasyon Sistemleri DUMC (1996). Duke University Medical Center Health Care in Informatic Homepage, [Erişim tarihi: 22 Mayıs 2016] Esatoğlu, A.E. ve Köksal, A. (2010). Sağlık Hizmetlerinde Bilgi Yönetimi. Ankara Üniversitesi Uzaktan Eğitim Yayınları. HBSACI, Hastane Bilgi Sistemleri Alımı Çerçeve İlkeleri, Sağlık Bakanlığı, [Erişim tarihi: 28 Mayıs 2016] Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Finansman Yapısının Güçlendirilmesi ve Yeniden Yapılandırılması İçin Alt Yapı Projesi (2008). (Rapor E.4.3.1). Hastanelerde tıbbi dokümantasyon kalitesi değerlendirme ve iyileştirme süreçleri. [Erişim tarihi: 30 Mayıs 2016] Haux, R., Winter, A., Ammenwerth, E. ve Brigl, B. (2004). Strategic Information Management in Hospitals. New York: Springer. HL7 (1997). HL7 Homepage [Erişim tarihi: 28 Mayıs 2016] Huber, M.W., Piercy C.A. ve McKeown P.G.(2008). Information Systems Creating Business Value. John Wiley&Sons Inc. Lovis, C., Spahni, S., Cassoni, N., ve Geissbuhler, A. (2007). Comprehensive management of the Access to the electronic patient record: Towards transinstitutional Networks. International Journal of Medical Informatics, 76, Kağnıcıoğlu, H. (2007). Yönetim Bilgi Sistemi. Açıköğretim Fakültesi Yayınları. (s.7). Koç, E., Atılgan Şengül, Y., Uyar Özkaya, A. ve Gökçe, B. Klinik Karar Destek Sistemleri Kullanımına Yönelik Bir Araştırma: Acıbadem Hastanesi Örneği. [Erişim tarihi: 17 Mayıs 2016] Işık, O.(2013). Sağlık Bilgi Sistemlerinin Gelişimi. Yılmaz, A.(Ed) Sağlık Kurumlarında Bilgi Sistemleri. Eskişehir: Anadolu Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi Yayınları (ss.2-23). Milli Eğitim Bakanlığı (2011). Laboratuvar ve Kan Bankası. Sağlık Hizmetleri Sekreterliği. Ankara. tuvar%20ve%20kan%20bankas%c4%b1.pdf [Erişim tarihi: 15 Mayıs 2016] Milli Eğitim Bakanlığı (2011). Tıbbi Bilişim. Biyomedikal Cihaz Teknolojileri. Ankara. B1bbi%20Bili%C5%9Fim.pdf [Erişim tarihi: 17 Mayıs 2016] Öksüz, E. ve Malhan, S. (2005). Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kodlama ve Sınıflandırma. Ankara. ergunoksuz.com/pubs/bbks.pdf [Erişim tarihi: 22 Mayıs 2016] Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

96 Sağlık Enformasyon Sistemleri Ömürbek, N. ve Altın, F. (2009). Sağlık bilişim sistemlerinin uygulanmasına ilişkin bir araştırma: İzmir örneği. SDÜ Fen Edebiyat Fakültesi Sosyal Bilimler Dergisi, 19, Özata, M., ve Aslan, Ş. (2004). Klinik Karar Destek Sistemleri ve Örnek Uygulamalar. Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Dergisi, 5(1). Özen, Ü. Bilgi Sistemlerine Giriş: Temel Kavramlar. Yönetim Bilişim Sistemleri. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi (ss.2-24). [Erişim tarihi: 01 Haziran 2016] Özkul Özel, H., Özdemir Ürkmez, D., Demiray, S. ve Cebeci, Z. (2014). Hemşirelik Bilişimi ve Hastane Bilgi Yönetimi Sistemi. Okmeydanı Tıp Dergisi, 30(3), Özsarı, H. (1998). Sağlık Projeleri ve Sağlık Enformasyon Sistemleri Çalışmaları Hakkında Genel Bilgi Notu. Modern Hastane Yönetimi Dergisi, 2(6), 15. Ruotsalainen, P. (2004). A cross-platform model for secure electronic health record communication. International Journal of Medical Informatics, 73, Sağlık Bakanlığı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı. (2004). Türkiye Sağlık Bilgi Sistemi Eylem Planı. [Erişim tarihi: 01 Haziran 2016] Sümen, E., Zayim, N. ve Saka, O. Laboratuar Bilgi Sistemi (LBS) Uygulaması: Benimseme ve Kullanıcı Memnuniyeti. 2. Ulusal Tıp Bilişimi Kongresi/Medical Informatics 05 Turkey. [Erişim tarihi: 20 Mayıs 2016] Tengilimoğlu, D., Işık, O. ve Akbolat, M. (2009). Sağlık İşletmeleri Yönetimi. (s ) Ankara: Nobel Terlemez, B., Şahin, Ş. ve Dilek, F. (2014) Namık Kemal Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezindeki Tıbbi Sekreterler ve İdari Personelin Bilgi ve Arşiv Sistemleri Hakkındaki Düşünceleri. Electronic Journal of Vocational Colleges, Ağustos Özel Sayı, ss: Yıldırım, P. & Arıöz, U. PACS (Picture Archiving and Communications System) Analizi. 2. Ulusal Tıp Bilişimi Kongresi/Medical Informatics 05 Turkey. mationsystems.pdf [Erişim tarihi: 01 Haziran 2016] [Erişim tarihi: 02 Haziran 2016] standardi.html [Erişim tarihi: 20 Mayıs 2016] [Erişim tarihi: 23 Mayıs 2016] o=218&page=7 [Erişim tarihi: 26 Mayıs 2016] Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

97 Sağlık Enformasyon Sistemleri [Erişim tarihi: 25 Mayıs 2016] [Erişim tarihi: 24 Mayıs 2016] Kimya_Birli%C4%9Fi [Erişim tarihi: 20 Mayıs 2016] [Erişim tarihi: 20 Mayıs 2016] [Erişim tarihi: 22 Mayıs 2016] [Erişim tarihi: 21 Mayıs 2016] tarihi: 4 Temmuz 2016] [Erişim tarihi: 17 Mayıs 2016] [Erişim tarihi: 20 Mayıs 2016] [Erişim tarihi: 23 Mayıs 2016] tibbidikte.html [Erişim tarihi: 4 Temmuz 2016] Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

98 HEDEFLER İÇİNDEKİLER HASTANE BİLGİ SİSTEMLERİ VE ELEKTRONİK KAYITLAR Giriş Hastane Bilgi Sistemleri Hastane Bilgi Sistemlerinin Amacı Hastane Bilgi Sistemlerinin İşlevleri Elektronik Kayıtlar TIBBİ DÖKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Yrd. Doç. Dr. Sibel ÖZTÜRK Bu üniteyi çalıştıktan sonra: Hastane bilgi sistemini ve türlerini açıklayabilecek, Hastanelerde bilgi sistemlerinin işlevlerini aktarabilecek, Eleketronik kayıt sitemlerini tanımlayabileceksiniz. ÜNİTE 6

99 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar GİRİŞ Gelişen teknolojiyle birlikte etkili ve verimli bir sağlık hizmeti sunumu, ekip çalışmasını, etkili bilgi paylaşımını ve işbirliğini gerektirmektedir. Sağlık hizmeti sunan kuruluşlarda bilgi teknolojileri ve sistemlerinin kullanımı önemlidir. Bilgi sistemleri bir organizasyonda o organizasyonun etkinliğini ve verimliliğini artırmak için uygulanmaktadır. Bu nedenle sağlık bilgi sisteminin amacı etkili ve yüksek kalitede hasta bakımına katkıda bulunmaktır. Gelişen teknolojiye paralel olarak bir hastanın hastaneye kabulünden taburcu edilinceye kadar geçen süreçte aldığı hizmetlere ilişkin çok sayıda verinin kaydı gerekmektedir. Bu veriler, hastaya ilişkin mali bilgilerin hesaplanması ve tahsili, istatistik, verimlilik analizi, planlama, performans değerlendirme veya hastanın tekrar hastaneye başvurması halinde tedavi sürecinin hızlandırılması gibi sebeplerle tekrar tekrar kullanılmaktadır. Bütün bunlar, hastanelerde verileri toplayacak, birleştirecek, analiz edecek ve yönetime sunacak yönetim bilgi sistemlerinin oluşturulmasını gerektirmektedir. Sağlık hizmetleri sunumunda bilginin önemi ve etkisi gerek yönetsel anlamda, gerekse tanı ve tedavi birimlerinde gün geçtikçe artmaktadır. HASTANE BİLGİ SİSTEMİ HBS, hastanenin idari ve tıbbi bilgilerinin yönetimini kolaylaştırmak ve sağlık hizmetlerinin kalitesini yükseltmek için düzenlenmiş bir bilgi sistemi olarak da tanımlanabilir. Hastane bilgi sistemi (HBS) hastanelerin çeşitli düzeylerindeki karar mercilerine yardımcı olmak için bilgi toplama ve bilgi iletme işlevlerini yerine getiren, farklı kaynaklardan ulaşılan verileri bütünleyebilme sistemidir. HBS hastane hizmetlerinin bilgisayar aracılığı ile gerçekleştirilmesi, elektronik ortamda bilgi alışverişinin otomatik olarak yapılması, tıbbi, finansal/mali hizmetler açısından ortaya çıkan detaylı bilgilerin bilgisayara dayalı bir bilgi sistemi ile kayıt altına alınıp bilgiye dönüştürme işlemi olarak tanımlanmaktadır. HBS, hastanenin bilgi işleme faaliyetleri ile ilgili tüm insanları, araçları ve faaliyetleri içine alan sosyo-teknik bir alt bileşen olup, hasta bilgilerini, tanı ve tedavi yöntemlerini, laboratuvar bulgularını, hastane mali sistemlerini ve yönetim sistemlerini içeren yazı formatındaki veri tabanlarından meydana gelmektedir. Bu sistem sayesinde hasta bakımı ve tıp eğitiminin kalitesi artmakta, bekleme süreleri kısalmakta, hasta bilgilerinin kaybolması önlenmekte ve bireylere sunulan sağlık hizmet kalite bakım standartları yükselmektedir. HASTANE BİLGİ SİSTEMİNİN İŞLEVLERİ Başlangıçta sadece doğru faturalama ve irsaliye yazılımı gereksiniminden doğan HBS, zamanla tüm hastane işlemlerini (hastanın kimlik, tetkik, muayene bilgilerinin kaydı, randevu verme, reçete ve rapor hazırlama, laboratuar sonuçlarının aktarılması, elektronik hasta kayıtları, stok takibi, yönetim raporları, kalite verilerinin irdelenmesi, vb) kapsayan sürece dönüşmüştür. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

100 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar Dolayısıyla HBS nin ana işlevi, ait olduğu kuruluşun bilgi taleplerini doğru, zamanında ve eksiksiz bir biçimde karşılamaktır. Bu kapsamda, bir hastanenin günlük rutin işlemleri (hastanın başvuru, kabul, sağlık durumu, sevk ve taburcu kayıtları gibi), hastaya yapılan tanı ve tedaviye ilişkin uygulamalar (klinik, laboratuar, radyoloji, ameliyathane, eczane, tedavi ve diyet gibi), genel yönetim işlemleri (personel, cihaz ve malzeme durumu ve yönetimi gibi) ve mali (muhasebe, müşteri hesapları ve vergilendirme) işlemlerin gerçekleştirilmesinde yoğun bir şekilde kullanılmaktadır. Tablo 1: Hastane Bilgi Sistemlerinin İşlevleri İş Klinik Tüketici İşlevler Elektronik istek gönderimi Elektronik fon transferi Malzeme ve tedarik zinciri Elektronik sevk ve onay zinciri Hastalık yönetimi Elektronik hasta kayıtlar Tıbbi servisler Laboratuvar/ görüntüleme talep ve sonuçları Tele-tıp/online konsültasyonlar Sağlık içeriği/ hasta eğitim materyali Perakende satışlar Sağlayıcı/hasta iletişimi Sağlık planlaması Fayda yönetimi Hekim yönlendirmeleri ve tavsiyeleri Destekleyen Teknolojiler EDI İnternet/intranet /extranet Klinik veri ambarları İnternet/intranet /extranet Kablosuz ve kağıt tabanlı teknoloji İnternet/intranet /extranet Akıllı kartlar Veri ambarları E-posta Güvenli mesajlaşma Faks Yönetici ve ofis çalışanları Hekimler Vaka yöneticileri Hekimler Hastanedeki Kullanıcılar Malzeme yöneticileri Mali iler müdürü Uyum görevlisi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

101 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar HASTANE BİLGİ SİSTEMLERİ HBS nin uygulamada idari ve klinik bilgi sistemi olmak üzere iki boyutu vardır. İdari ve tıbbi bilgileri iç içe, bir arada tutabilen sistemlere bütünleşik HBS denilmektedir. Sağlık kuruluşları bilgi sistemlerinden yönetim hizmetleri, hastalıkların teşhis edilmesi, hekimlerin hastayla ilgili vereceği kararların desteklenmesi, hemşire ve hekimlerin yapacağı işlerde rehberlik, sinyal yorumlama, laboratuar hizmetleri ve hasta yönetimi gibi çok çeşitli alanlarda faydalanmaktadır. Bu nedenle günümüz sağlık hizmetleri sunumunda bilgisayarlar genellikle, klinik bilgi sistemleri, idari ve finansal sistemler, stratejik karar destek sistemleri olmak üzere üç genel kategoride kullanılmaktadır. Hastanelerin etkili ve kaliteli bir sağlık hizmeti sunabilmesi, bilgi sistemlerinin bu üç kategorisinin entegre bir şekilde kullanılmasını gerekli kılmaktadır. Bununla birlikte, uygulamada HBS nin iki boyutu vardır. Bunlardan biri idari boyut (yönetim bilgi sistemi) diğeri ise klinik bilgi sistemidir. İdari boyut içerisine finans, malzeme, personel, teknik konular, eğitim ve hastanenin genel işlevleri girer. Klinik bilgi sistemleri ise hasta merkezli bilgi sistemleridir. Klinik bilgi sisteminde gerek ayaktan gerekse yatarak tedavi edilen hastalara ilişkin veriler bulunur ve kullanılır. Klinik bilgi sisteminin bir boyutu klinik dallar sistemi, diğer boyutu da klinik destek sistemleridir. Klinik bilgi sistemlerinin kapsamında iç hastalıkları, kardiyoloji, nöroloji, çocuk hastalıkları, kadın-doğum, cerrahi gibi klinik dalları ile ilgili bilgi sistemleri bulunur. Klinik destek sistemlerinde radyoloji bilgi sistemi, biyokimya, patoloji, hematoloji ve benzeri laboratuvar bilgi sistemleri ile eczacılık hizmetleri ve hemşire bilgi sistemini içerir. HBS idari ve klinik bilgi sistemlerinin entegre olarak kullanıldığı tam bütünleşik sistemler ve modüler yapıda oluşturulan hastane bilgi sistemleri şeklinde de tasarlanıp işletilebilmektedir. Tanı ve Tedaviyi Desteklemeye İlişkin Bilgi Sistemleri Klinik bilgi sistemleri Klinik bilgi sistemleri (KBS), hasta bakımı ile doğrudan ya da dolaylı ilgisi olan sistemlerdir. KBS hasta bakımını desteklemek için organize edilmiş bir şekilde bilgilerin oluşturulması, depolanması ve yeniden kullanılmasını sağlayan sistemlerdir. KBS tanı ve tedavi hizmetlerini destekleyen, hekimlerin klinik kararları daha etkili biçimde almalarını sağlayan, bilgileri üreten bilgi sistemi olarak tanımlanabilir. Bu tanımdan hareketle: odak noktası hasta bakım hizmeti ve klinik uygulamalar olan, bu alanla ilgili her türlü bilgiyi, resim, yazı, görüntü ve ses formatında toplayan, işleyen, saklayan, gösteren, ileten ve karar vermede kullanılan sistemler KBS olarak isimlendirilebilirler. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

102 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar KKDS veri alt sistemi ve modelleme alt sistemi olarak iki temel bileşenden oluşmaktadır. Bilgisayar destekli hasta takip bilgi sistemi, hasta bakımı, kayıt tutma ve personel kullanımını düzenleme amaçları ile geliştirilmiştir. Klinik karar destek sistemleri Klinik Karar Destek Sistemleri (KKDS), hekimlere veya diğer sağlık personeline alacağı klinik kararlarda destek sağlayan bilgisayar programlarıdır. Bu sistemler bir bakıma karar desteği sağlamak için klinik veri ya da medikal bilgiyle ilgilenen bilgisayar sistemleridir. Bugün özellikle hekimler tıbbi bilginin miktarında meydana gelen artış nedeniyle bu bilginin yönetimiyle başa çıkmak ve uzman yokluğunda uygun seçenekler arasında karar verebilmek için karar desteğine ihtiyaç duymakta ve bu amaçla klinik konularda akıl yürütme özelliğine sahip karmaşık bilgisayar programları olan KKDS leri kullanmaktadır. KKDS lerini 3 başlık altında sınıflandırabiliriz. Bu sınıflandırma aşağıdaki tablo1 de özetlenmiştir. TÜRÜ Bilgi yönetimi için araçlar Uyarının ve dikkatin bir alana odaklanması için sistemler Uzman sistemler Tablo.1 KKDS lerinin sınıflandırılması AMACI Bilgisayar destekli hasta takip bilgi sistemi Bilginin depolanması ve geri çağırılması için gerekli olan altyapıyı sağlayan sistemler Kullanıcıların problemleri ve teşhis yöntemlerini hatırlamaları için dizayn edilen sistemler Hastaların özel verilerine dayanarak tavsiyeler ve değerlendirmeler sunan sistemler Bilgisayarlar özellikle yoğun bakım ünitelerinde hastanın durumunu izlemek amacıyla yaygın biçimde kullanılmaktadır. Hastanın yaşam fonksiyon belirtileri bilgisayar tarafından sürekli takip edilerek herhangi bir olumsuz durum ortaya çıktığında görsel ve işitsel uyarılar aracılığı ile hekimin ve sağlık personelinin dikkatini çekmekte ve acil müdahale sağlanmaktadır. Hasta takip sistemlerinde bilgisayar, hastanın yaşam sinyallerini sürekli olarak izlemek ve periyodik olarak fizyolojik verilerini göstermek işlevini üstlenmektedir. Hasta izleme sistemi; yoğun bakım ünitelerinde hasta yatağının yanında bulundurulacağı gibi bilgi aktarımı amacıyla uzaktaki bir yoğun bakım merkezine de bağlanabilmektedir. Yoğun bakım ünitesi olarak bilinen bu sistem, hasta bakımı, kayıt tutma ve personel kullanımını düzenleme amaçları ile geliştirilmiştir. Hemşirelik bilgi sistemleri Hemşirelik bilgi sistemleri hasta bakım dokümanlarını kapsamına alan hemşirelik süreçlerinin ölçülmesi ve değerlendirilmesini otomatik olarak gerçekleştiren bilgisayar tabanlı sistemdir. Bu sistemler hemşire bakım planlarının belirlenmesi, hazırlanması ve uygulanması, personel programlama ve hemşirelik kaynaklarının belirlenmesi gibi işlevlerde kullanılmaktadır. Bu sistem hemşirelerin teşhis, tedavi ve hastalık yönetimi ile ilgili faaliyetlerini, yapılandırılmış ya da serbest metin formatında kaydetme imkânı vermektedir. Bu sistemlerin, dokümanların hazırlanması için harcanan zamanı azaltma, kaliteyi ve verilerin kullanılabilirliğini arttırma ve sonuçta yüksek kaliteli ve etkili hasta bakımına destek sağlama gibi faydaları vardır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

103 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar PACS ile dijital görüntüler kalite kaybı olmadan üzerinde işlem yapılabilir ve biçimde saklanabilir. PACS ile dijital görüntüler kalite kaybı olmaksızın ve üzerinde işlem yapılabilir biçimde saklanabilir. Radyoloji bilgi sistemleri Tıptaki gelişmelerin en çarpıcı izlendiği alanlardan biri radyolojidir. Bu alanda kullanılan Radyoloji Bilgi Sistemi (RBS) hastane alt birimi olan sosyo-teknik bir sistemdir. Tıbbi görüntüleme olarak da bilinen radyoloji diğer tüm tıp branşlar gibi bilgi sistemlerine benzer gereksinim duymanın yanı sıra görüntü oluşturma ve bu görüntüleri depolama, işleme ve saklama özellikleri nedeni ile ayrı bir özellik gösterir. Bir hastanenin önemli ve yoğun birimlerinden olan radyoloji, beyin hastalıkları, karın hastalıkları, yumuşak doku ve kemik hastalıkları gibi nerede ise tüm sistemlerin görüntüleme ile tanı gereksinimlerine karşılık verir. Radyoloji bilgi sitemleri sadece yazılı dosya oluşturmanın yanı sıra görüntü oluşumu nedeniyle de karmaşıktır. Numune değil hastanın gelmesi, görüntüleme süreçleri, rapor yazma gibi işlevler diğer laboratuar sistemlerden daha karmaşık ve pahalı bir sistem gerektirmektedir. Radyoloji bilgi sistemleri; randevu, tetkiklerin kabul ve onay işlemleri, kayıt, raporlama süreci, cihazlarda iş listesinin oluşturulması, veri provizyonu ve yakın zamanlarda da ses tanıma gibi işlevlere karşılık gelecek şekilde düzenlenir. Bu sistem bu anlamda ilk kez 1960 yılında uygulanmıştır. Ancak bugün radyoloji bilgi sistemleri artık görüntüyü dijital olarak işleme ve saklama gibi işlevleri sağlayan Picture archiving and communication system (PACS) sistemi ile birlikte anılır. PACS ilk kez 1982 de gündeme gelmiş, 1990 lardan sonra gelişme göstermiş ve kullanılmaya başlanmıştır. Ancak pahalı ve daha kompleks bir sistem olan PACS, RBS olmadan kurulması mümkün değildir. PACS farklı birimlerde yer alan görüntüleme sistemlerinin elde ettiği görüntülerin bir mekanda arşivlenmesine ve gerektiğinde farklı noktalardaki kullanıcıların kullanımına sunulmasını olanaklı kılan bir elektronik film arşiv sistemidir. Hasta kayıtlarının tutulmasında kolaylık sağlayan hasta bilgi otomasyonlarının daha verimli bir sayısal arşivleme sunabilmeleri için, hastalık teşhisinde çok büyük önemi olan medikal görüntülerin sayısal ortamda saklanmasını sağlamaları gerekmektedir. Bu konuda birçok çalışma yapılmış olup standart bir yapı ortaya konulmuştur. Bu sistemler içerisinde DICOM (Dijital Image Communication in Medicine) standardı adı verilen standart bir medikal görüntü formatı kullanılır. DICOM standardı ile hasta hakkında sadece medikal görüntü değil, beraberinde ek bilgiler de saklanabilir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR), Bilgisayarlı Tomografi, Ultrasonografi, Anjiografi ve Dijital Radiografi cihazlarından elde edilen görüntüler, uygun format olan Digital Imaging and Communications in Medicine yani DICOM a dönüştürülür ve yerel ağ aracılığı ile PACS server a iletilir. PACS server gelen bu görüntüleri alarak gerekli ayrıştırmaları yapar ve görüntülerin kalıcı olarak saklanacağı Veritabanı Sunucusu ve Dosya Sunucusuna iletir. Bu işlem tamamlandıktan sonra radyoloji birimlerinde ve doktorların kendi bilgisayarlarında bulunan istemci ara yüzleri kullanılarak görüntülere ulaşılabilir, üzerinde görüntü işleme işlemleri yapılabilir, teşhis ve tedavi için notlar eklenebilir ve görüntülerin raporları alınabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

104 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar Laboratuvar bilgi sistemi ile laboratuvar tetkiklerinin maliyet analizi yapılabilir. Eczane bilgi sistemleri bağımsız ya da hastane bilgi sistemine entegre olarak çalışabilir. Laboratuvar bilgi sistemleri Laboratuvar bilgi sistemi, hastane laboratuvarlarının tüm bilgi yönetim ihtiyaçları düşünülerek hazırlanmış, bilgi işlem sürecinin daha kolay ve daha etkin kontrol edildiği, daha hızlı ve daha verimli iş akışının sağlandığı bir bilgi yönetim sistemidir. Bu sistem hasta etiketleme, tetkik sonuç girişi, tetkik raporu hazırlama, ilaç ve sarf malzeme isteme ve laboratuvar raporlama işlemlerini kapsar. Bu sistemin amacı yatan hastalar, poliklinik hastaları ve doğrudan başvuran hastalara ait laboratuvar isteklerinin kaydedilmesi ve alınacak her türlü laboratuvar örneğinin karışmasını önleyecek otomatik etiketlemeyi yapmasıdır. Hastalar için yapılan tetkikler hastanın mali kayıtlarına kolayca aktarılabilir. Yapılan laboratuvar tetkiklerinin ayrıca maliyet analiz istatistikleri de yapabilir. Eczane bilgi sistemleri Hastane eczanelerinde de geniş bir bilgi işlem ihtiyacı mevcuttur. İlaçların siparişi, stoklanması ve dağıtımının dikkatli biçimde denetimi, tıbbi hatalardan sakınmak üzere güvenli kayıtlar tutmak ve saklamak bir zorunluluk olarak karşımıza çıkmaktadır. Eczane bilgi sistemleri de bağımsız ya da hastane bilgi sistemine entegre olarak çalışabilmektedir. Genelde bağımsız eczane bilgi sistemleri, zehirli ilaçların denetimi, ilaç siparişi ve envanter kontrolü, hastalara ilaç dağıtımının denetimi, ilaçlarla ilgili bilgi birikiminin oluşturulması ve hasta borçlarının hesaplanması konularına yönelik geliştirilmiştir. HBS ye bağlı eczane bilgi sistemlerinde, hastane yöneticisi veya yetkilisi kullandıkları bilgisayar vasıtasıyla verilen ilaçları eczane bilgi sistemine girerek anında görme ve denetleme imkânına sahiptir. Merkezi bilgi yönetim sistemine sahip eczane sistemlerinde ilaç siparişleri, hastanın muayene veya tedavi olduğu servislerdeki terminallerden giriş yapılarak verilmektedir. İlaç istekleri hastanın kimliği eklenmiş ve etiketli basılı kâğıt halinde eczaneye iletilmekte, ilaç stokunu takip ve hasta borcunun çıkartılması işlemleri otomatik olarak yapılmaktadır. İlaç bilgi sistemlerinin genel işlevleri on-line talep girişi, verilen ilaçların kayıtları, birbiri ile uyumlu ilaçların kontrolü, dağıtım raporlarının otomatik olarak yedeklenmesi, alerji incelemesini kapsamaktadır. Yönetimi Destekleyen Bilgi Sistemi Yönetim bilgi sistemleri Yönetim bilgi sistemleri, bir veri tabanı içinde bilgiyi özetleyen periyodik ve önceden düzenlenmiş raporlar sağlayan bir sistemdir. Bu sitem yönetim destek sistemlerinin en yaygın şekillerinden biridir. Yöneticilere günlük karar vermelerinde destek olur ve çok çeşitli bilgi ve göstergeler sunar. Aynı zamanda veri işleme sistemleri tarafından güncelleştirilen veri tabanlarından iç işlerle ilgili bilgilere erişim sağlar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

105 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar Yönetim bilgi sistemleri veri işleme sistemlerindeki verileri bir örgütü yönetmek ve performansı izlemek için bilgilere çevirir. Kullanıcılara sistemi kullanmada ve karar vermede yol gösterir. Karar verme sürecinin aşamaları için metot ve şekiller sunar. Bir kararı analiz etmek ve açıklamak için genel bir çerçeve sunar. Hastanelerde demirbaş ve sarf malzemeleri olmak üzere iki tür malzeme vardır. Malzeme ve tesis yönetim bilgi sitemi Hastanelerde araç-gereç ve malzeme istekleri bilgisayar destekli satın alma sistemine girdi olarak verilir. Bu istekler bilgisayara girer ve mali denetim için bütçe izni bakımından karşılaştırılır. Malzeme hesabının aşılmış olması halinde uyarılır ve izlenmesi için ilgili denetçiye iletilir. Bütçe hesabından onay alınırsa, bilgisayar sipariş talimatını oluşturur. Malzeme teslim alınınca da alındı kaydı bilgisayara verilir ve ilk kayıt ile karşılaştırılır. Otomatik satın alma sistemlerinin çoğu, hastane ödeme emri hesabına doğrudan bağlı bulunmaktadır. Hastanede mevcut araç-gereç ve cihazların bakım işlerinin programlanması ve bu konuda rapor hazırlamak amacı ile de sistemler geliştirilmiştir. Bu sistemler, denetçi raporları, yedek parça envanter denetimi, bakım gideri gibi işlevleri üstlenmektedir. Ayrıca, hastane yöneticisi malzeme tesis yönetim sisteminden iş gücü dağıtımı, görevlilerin ve kaynak kullanımının denetimi gibi konularda da yararlanabilmektedir. Hastane yönetiminde bilgisayar destekli malzeme yönetim bilgi sistemine geçilmesinin en önemli sebeplerinden biri, hastaneye girişi yapılan ve kullanılan her tür malzemenin yönetim kademesi tarafından takip ve kontrolünün yapılabilmesini sağlamaktır. Her tür demirbaş ve sarf malzemesinin tüketimi yönetim tarafından sıkı bir şekilde denetlenebildiği takdirde hastanenin gelir gider dengesini üst düzeyde tutmak daha kolay olacaktır. İnsan kaynakları Personel bir hastanenin en önemli kaynağıdır. Bu önemli kaynağın elde tutulabilmesi için bir hastane bütçesinin % 60-70' inin personel giderlerine ve sosyal yardımlara ayrılmakta da olduğu bilinen bir gerçektir. İş gücü planlaması ve verimlilik analizi konularında da yararlanmak üzere hastanede iyi bir personel yönetim bilgi sistemine ihtiyaç vardır. Hastane personel yönetim bilgi sisteminde yer alacak bazı önemli fonksiyonları şu şekilde sıralamak mümkündür: Hastane personelinin özlük dosyalarının tutulması ve saklanması Gerekli durumlarda bu dosyalardan bilgi alma ve yeni kayıtların ilave edilmesi Otomatik olarak görev denetiminin sağlanması Personel ile ilgili raporların alınması Çalışanların özel yetenek ve belge durumlarının bilinmesi Hastane ücret bordrosu sistemine bağlı olarak personel giderlerinin maliyet dağılımının hesaplanması Personelin verimliliği ve kalite kontrolü ile ilgili bilgi sağlanması Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

106 Örnek Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar Bilgisayar sistemi tarafından üretilen raporlar, aylık personel analizi, üç aylık devamsızlık raporları, bölümler arasındaki üretkenlik, verimlilik raporları, yetkili şahıslar tarafından talep edildiğinde alınabilir. Bu sistemin insan gücü kullanılarak yapılandan daha güvenilir ve ucuz olduğu bildirilmiştir. Ayrıca iş yükü analizleri yaparak hastanenin eleman ihtiyacını gösterecek şekilde de dizayn edilebilmelidir. İnsan kaynaklarının yönetim bilgi sisteminin kullanım alanları: İş gören kayıtlarının korunması (Bordro sistemi ile ilişkilidir.) İnsan gücü planlaması Hekimlerin ve diğer sağlık profesyonellerinin işe alınması Pozisyon kontrolünün ve çalışan maliyetlerinin tahsis edilmesi İş gören memnuniyetinin izlenmesi Performans ve verimlilik analizi KDS bilgi sağlama, model oluşturma ve veriyi düzenlemek için yöneticiye yol göstererek sağlık kurumlarında planlanmamış problemleri çözmek için kullanılır. Karar destek sistemleri Karar destek sistemleri (KDS), yöneticilerin problemin farkına varma, problemi tanımlama ve problemler karşısında karar alma aşamasına destek sağlamak maksadıyla tasarlanan ve uygulanan sistemdir. Bu sistemler, karar modelleri içeren interaktif, bilgisayar destekli bilgi sistemleridir. Herhangi bir bireyin, bir eylemin kesin olarak nasıl yapılacağının bilinmediği durumlarda kişilerin karar almasını ve kendi muhakeme yeteneklerini kullanmasını destekler ve yardımcı olur. Karar destek sistemleri, yöneticilerin belirsiz, hızlı değişen ve ileride kolayca tanımlanamayacak kararların alınmasında yardımcı olur. KDS ler, yönetim bilgi sistemlerine göre daha karmaşık veri analizlerini ve bilgi üretimini sağlamaktadır. Veri alt sistemi ve modelleme alt sistemi olarak iki temel bileşenden oluşmaktadır. Veri alt sistemi, sorunla ilgili kararlarda gerekli olan bilginin üretilmesinde ihtiyaç duyulan veriyi elde etmektedir. Modelleme alt sistemi ise bu verileri çeşitli modeller ve istatistiksel yöntemlerle analiz ederek çözümler üretmektedir. Karar destek sistemi, sorunun çözüm aşamalarını kolaylaştırarak karar vericiyi desteklemektedir. İlk olarak sorunla ilgili verileri kullanarak bilgiler üretmekte ve bu bilgilere dayalı olarak bir çözüm ortaya koymaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

107 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar Yönetim bilgi sistemi Yönetim bilgi sistemi üst düzey yöneticilere faaliyet sonuçlarını veya genel faaliyet koşullarını izlemek için kullanacakları bilgileri temin etmektedir. Bu sistemler bazı durumlarda üst yönetim karar destek sistemleri olarak adlandırılmaktadır. Yönetim bilgi sistemi, standart biçimi bulunan raporlar sağlamaktadır. Ancak bu raporlar problemlerin ve yeni koşulların analizinde yeterli etkinlik gösterememektedir. Karar destek sistemi, bu konuda yardımcı olmakta ancak kullanımı uzmanlık gerektirmektedir. Üst yönetim bilgi sistemi, yöneticilerin gereksinim duydukları anda ve biçimde bilgi elde etmelerini sağlamaktadır. Bu sistemin bir diğer özelliği, kullanım kolaylığının bulunmasıdır. Bu sistemin kullanıcıları sadece üst yöneticiler olmasına karşın, sistem oldukça maliyetli olduğu için sistemin kullanımı sınırlıdır. Hastane Bütünleşik Bilgi Sistemi İdari ve tıbbi bilgileri iç içe, bir arada tutabilen sistemlere bütünleşik HBS denilmektedir. Bütünleşik bilgi sistemlerinde amaç, hastanedeki tüm ana bilgi sistemi fonksiyonlarının bir arada, bağlantılı (entegre) olarak yürütülmesidir. Hastane faaliyetlerine yönelik geliştirilen entegre hastane bilgi sistemi, bir hastanenin tüm uygulamalarına cevap verebilecek özellikte hazırlanmış tıbbi, idari ve mali bilgi bütünlüğünü entegre bir ortamda sağlayan organizasyon etkinliğini artıran bir uygulama yazılımıdır. Bu yazılım paketi ile hastanelerin personel kullanılarak izlenen özel veya genel çalışmaları, bilgisayar ortamına taşınır. Hastanenin bilgi akışının doğruluğu, hızı ve güvenliği artarken hastane genelinde ve bölüm seviyesinde mevcut fonksiyona yararlı bir çözüm sağlanır. Hastane bütünleşik bilgi sisteminde yer alan konular Hastane Genel Bilgi Sistemi: Hastanede yapılan günlük işlemleri kolaylaştırmak amacı ile tüm hastane için dizayn edilmiş bir bağlı (on-line) sistemin kurulmasıdır. Personel takibi, malzeme ve stok takibi vb. işlemler bu kapsamdadır. Tıbbi Bilgi Sistemi: Tanı ve tedavi gibi konularda, tıbbi yorumlarda bulunmaya yardımcı olan, veri toplayan ve işleyen bir sistemdir. Hastaneye gelen hastaya yapılan tetkikler, konulan teşhis ve bunların sonuçlarının bulunduğu sistemler buna örnektir. Yönetim Bilgi Sistemi: Hastane yönetiminde düşünce yürütme ve karar verme, planlama ve denetim görevlerinde yararlanmak amacıyla verileri toplayan ve işleyen bir sistemdir. Veri Tabanı Yönetim Sistemi: Kullanılacağı programlardan bağımsız olarak, birbiri ile ilişkili görülen olabildiğince çok veriyi toplamak, bu verileri gerektiğinde geri çağrılarak ve özel raporlar hâline getirilebilecek nitelikteki genel bir format içerisinde saklama işlemlerini gerçekleştirir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

108 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar Tam entegre hastane bilgi sistemlerinde hem tıbbi hem de yönetim sistemlerinin bir arada bulunması gerekmemektedir. Fakat sisteme her iki bilgi sisteminin de elemanları az ya da çok ölçüde katılmaktadır. Çünkü her hastane bilgi sisteminde veri dosyası oluşturmak ve saklamak üzere bir veri tabanı tekniği uygulanmaktadır. Tam bütünleşik sistemin kurulmasında, veri dosyalarının düzenli olması, veri tanımlarının kullanılması, bilgi işleme ve alt sistemler arasında bilgi işlem yöntemlerinin otomatik yürütülmesi koşullarının yerine getirilmesi beklenmektedir. Kurulacak entegre yönetim bilgi sisteminin esnek bir menüye sahip olması, kullanıcıların rollerinin tanımlanmasını ve iş organizasyonuna göre baştan tanımlanmış görevlerine göre hareket etmesini sağlayacaktır. Bu esneklik içerisinde kullanıcının görev tanımında değişiklikler oluştukça sisteme yeni fonksiyonları tanıtabilecektir. Modüler yapı, kuruluşta ilk yatırım maliyetini düşürür. Modüler Hastane Bilgi Sistemi Hastaneler entegre uygulamalar için önemli bir platform olduğu gibi farklı işletim ve uygulama ortamlarının kendi içlerinde ve diğer birimlerle olan ilişkilerini kapsar Örneğin: laboratuvar, radyoloji, nükleer tıp, poliklinik, hasta kabul, eczane gibi. Bu bölümlerdeki faaliyetler göz önüne alındığında modüler bir tasarım yapılması gereği ortaya çıkmaktadır. Ancak modüler yapı entegre sistem ile uyumlu hale getirilmediği takdirde birimler birbirinin işleyişinden habersiz olarak sonuç bekler ve faaliyetlerini sürdürür. Modüler yapıda bütünlüğün korunması için merkezi bir yapı gerektirmemesidir. Bu yapı ile hizmet veren birimler bizzat hizmet sunan birim olarak kendi modülleri ile ilişkin hizmetler için diğer birimlerle veya diğer birimlerden aldıkları hizmetle faaliyetlerini sürdürebileceklerdir. Böyle bir yapı ilk yatırım maliyetini büyük ölçüde azaltır. ELEKTRONİK KAYITLAR Elektronik sağlık kayıtları, gezici tedavi/bakım ofislerinden hastanelere kadar birçok farklı alanda kullanılan kayıt sistemidir. Elektronik sağlık kayıtları, bireye özel sağlık/hastalık hikâyesinin ve tanı/tedavi/bakım raporlarının kayıt edildiği bilgisayar destekli kayıtlardır. Bilgisayara aktarılmış hasta kayıtları sağlık bakım hizmeti sunan hekim, hemşire, tıbbi sekreter, fizik tedavi uzmanı, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı vb. pek çok meslek grubu tarafından kullanıldığı, veri girildiği gibi hasta ile ilgili tüm bilgilerin de paylaşılmasını sağlar. Sağlık çalışanları, depolanmış bilgiler sayesinde, hastalıkların nedenleri, en iyi tedavi yöntemi, ortaya çıkan yeni vakalar, hastalık grupları hakkında ayrıntılı bilgi elde etmekte ve bu bilgileri araştırmalarında ya da hizmet sunumlarında kullanabilmektedir. Ayrıca hastalara ait bilgilerin uzun süre saklanabilmesi, verilerin farklı açılardan analiz edilmesi, geleceğe ait risklerin belirlenmesi, maliyet harcamalarını hesaplama, hizmet sonuçlarına dayalı karar verme gibi yararlar sağlamaktadır. Elektronik sağlık kayıtları, diğer alanlardaki veri setlerinden farklı özellikler gösterir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

109 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar Bu özellikler: Verilerin yaşamsal önemi vardır. Hatalı bile olsa verilerin silinmesi yasaktır. Bir kayıtta birden fazla kişi (meslek üyesi) tarafından girilmiş veri vardır. Kullanıcılar kayıtlara girebilirler fakat yetkili olmadıkları alanda değişiklik yapamazlar. Sisteme giriş izni, ihtiyaç ve bakım ile ilişkili özel görev/uygulamalara dayalıdır. Verilerin sistem içinden ya da dışından elde edilme, ulaşılabilme ihtimali vardır. Uzun süreli, karmaşık ve büyük kayıtlar için geniş bir kapasiteye ihtiyaç vardır. Bilgisayar kullanıcıları öykü şeklindeki veriler için kodlama sistemi kullanır. Elektronik sağlık kayıt sisteminin temel özellikleri Institute of Medicine (IOM) 2003 yılında Elektronik Sağlık Kayıt Sisteminin Temel Özellikleri isimli raporda hastane bilgi sitemlerinin işlevsel özelliklerini sekiz başlık altında sınıflamıştır. Sağlık bilgisi ve veri: Bir HBS belirlenen hedeflere ulaşmak için hasta ile ilgili belirli verileri (Problem listesi, hastaya uygulanan işlemler, tanılar, ilaç listesi, alerjiler vs) içermelidir. Doktorlar ve diğer sağlık görevlileri klinik kararlar vermede belirli bilgilere ihtiyaç duymaktadırlar, ancak maalesef çoğu zaman onların bilgi ihtiyaçları karşılanmamaktadır. Sonuçların yönetimi: Her türlü sonucun (Örneğin: laboratuvar, radyoloji, patoloji, mikrobiyoloji ve konsültasyon sonuç raporları) elektronik olarak yönetimi, bakım kalitesinin gelişimi açısından kağıda dayalı raporlara göre belirgin bir takım avantajlara sahiptir. Sonuçlara erişimde gecikme sürelerinin azalması, istendiği anda ulaşabilme, tıbbi problemlerin daha hızlı tanımlanması ve tedavinin etkinliğini ve hasta güvenliğini artırır. İstem girişi yönetimi: Bilgisayara dayalı istem girişi (Computerized Physician Order Entry-CPOE) ile her türlü istemin bilgisayar üzerinden yapılması kastedilmektedir. Bu uygulama ile hekim istemleri elektronik olarak ilgili klinik birimlerine iletilmektedir. Çok az karar destek yeteneği ile ya da hiç karar destek yeteneği olmaksızın bile bu sistemler, istemlerin kaybolma ihtimalini ve okunaksız el yazısından kaynaklanan belirsizlikleri engelleyerek, ilişkili istemleri otomatik olarak üreterek, tekrarlı istemleri izleyerek, istem yapma zamanını azaltarak iş akışı süreçlerini iyileştirebilir Karar destek: Karar destek sistemleri, bakım sürecindeki kritik durum ve tehlikeleri belirlemeyi ve klinisyenleri uygun bilgilerle birlikte uyarmayı amaçlamaktadır. Karar destek sistemleri yoğun olarak çalışan klinisyenlere zamanında hatırlatıcılar sağlamaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

110 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar Elektronik iletişim ve bağlanabilirlik: Hasta bakım ekibinin kendi arasında, diğer çalışanlarla (Örneğin, laborant, radyolog, eczacı) ve hasta ile etkili iletişim kurması, kaliteli hasta bakımı sunumunda kritik öneme sahiptir. İletişim eksikliği, istenmeyen olayların olmasına katkı sağlayabilir. Elektronik iletişim araçlarının, örneğin ve web mesajının, hizmet sunucuları ve hastalar arasında iletişimi kolaylaştırmada ve böylelikle daha iyi bir bakımın devamına ve zamanında müdahaleye katkı sunmada etkili olduğu görülmüştür Hasta destek: Hasta destek işlevi, hastaların, hasta ailesinin ya da hastaya bakım sunan üçüncü kişilerin bakım sürecine dâhil edilmesinde HBS nin kullanılmasıdır. Yönetsel süreçler: Hastaneye kabullerin, ayakta ve yatan hastalar için uygulanacak işlemlerin ve hasta başvurularının elektronik olarak zamanlanması, hastanenin etkinliğini artırmakla birlikte hastaya daha iyi ve daha zamanlı hizmet sunumu sağlar. Ek olarak, hastanın sigortalı olduğuna dair bilginin hızlıca teyit edilmesi, gerek hizmet sunucuların gerekse hastanın hizmete erişiminde iyileştirme sağlar. Bu şekilde daha zamanlı ödemeler ve daha az kâğıtla işlem yapma olanağı sağlanmış olur. Raporlama ve halk sağlığı: Mevcut durumda kuruluşların, farklı düzeylerde (federal, eyalet ve yerel) kamu ve özel sektör kurumuna, hasta güvenliği, kalite ve halk sağlığı açısından rapor sunma gereklilikleri bulunmaktadır. Buna ek olarak, birçok sağlık bakım organizasyonu içsel kalite iyileştirme çabaları, önemli kalite indikatörlerinin rutin olarak hekimlere raporlanmasını kapsamaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

111 Özet Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar HBS tıbbi, finansal ve mali izmetler açısından ortaya çıkan detaylı bilgileri bilgisayara dayalı bir enformasyon sistem ile kayıt altına alınıp, bilgiye dönüştürme işlemidir. HBS klinik bilgi sistemleri, idari ve finansal sistemler ve stratejik karar destek sistemleri olmak üzere üç genel kategoride kullanılmaktadır. Hastanelerin etkili ve kaliteli bir sağlık hizmeti sunabilmesi, bilgi sistemlerinin bu üç kategorisinin entegre bir şekilde kullanılmasını gerekli kılmaktadır. Bununla birlikte, uygulamada HBS nin iki boyutu vardır. Bunlardan biri idari boyut (yönetim bilgi sistemi) diğeri ise klinik bilgi sistemidir. İdari boyut içerisine finans, malzeme, personel, teknik konular, eğitim ve hastanenin genel işlevleri girer. Klinik bilgi sistemleri ise hasta merkezli bilgi sistemleridir. Burada gerek ayaktan gerekse yatarak tedavi edilen hastalara ilişkin veriler bulunur ve kullanılır. Elektronik sağlık kayıtları ise, bireye özel sağlık/hastalık hikayesinin ve tanı/tedavi/bakım raporlarının kayıt edildiği bilgisayar destekli kayıtlardır. Sağlık çalışanları, depolanmış bilgiler sayesinde, hastalıkların nedenleri, en iyi tedavi yöntemi, ortaya çıkan yeni vakalar, hastalık grupları hakkında ayrıntılı bilgi elde etmekte ve bu bilgileri araştırmalarında ya da hizmet sunumlarında kullanabilmektedir Ayrıca hastalara ait bilgilerin uzun süre saklanabilmesi, verilerin farklı açılardan analiz edilmesi, geleceğe ait risklerin belirlenmesi, maliyet harcamalarını hesaplama, hizmet sonuçlarına dayalı karar verme gibi yararlar sağlamaktadır Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

112 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdakilerden hangisi HBS ninyönetim bilgi sistemi içerisinde yer almaz? a) Teknik konular b) Malzeme c) Personel d) Hastanenin genel işlevleri e) Görüntüleme 2. Aşağıdaki bilgi sistemlerinden hangisi klinik destek sistemleri içinde yer almaz? a) Nöroloji kliniği b) Laboratuar c) Eczane d) Patoloji e) Hemşire 3. Yoğun bakım ünitelerinde hastanın durumunu izlemek amacıyla yaygın biçimde kullanılan sistem aşağıdakilerden hangisidir? a) Hemşirelik bilgi sistemi b) Bilgisayar destekli hasta takip bilgi sistemi c) Klinik karar destek sistemi d) Hemşirelik bilgi sistemi e) Ofis otomasyon bilgi sistemi 4. Aşağıdakilerden hangisi hemşirelik yönetim sistemi içerisinde yer alır? a) Order girişi b) Bakım planlama c) Kalite yönetimi d) İlaçla tedavi idari kayıtları e) Bakım dökümantasyonu 5. Radyoloji bilgi sistemi ilk olarak ne zaman kullanılmaya başlanmıştır? a) 1950 b) 1955 c) 1960 d) 1965 e) 1970 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

113 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar 6. Aşağıda PACS sistemi ile ilgili verilenlerden hangisi yanlıştır? a)pahalı ve kompleks bir sistemdir. b)pacs ile dijital görüntülerde kalite kaybı olmaz. c)pacs ile saklanan görüntüler üzerinde işlem yapılabilir. d)pacs RIS den bağımsız olarak uygulanabilen ayrı bir sistemdir. e)pacs elektronik film arşivleme sistemidir. 7. Aşağıdakilerden hangisi laboratuar bilgi sistemi içerisinde yer alan işlemlerdendir? a) Hasta etiketleme b) Tetkik sonuç girişi c) İlaç ve sarf malzeme isteme d) Laboratuvar raporlama e) İlaç siparişi ve envanter kontrolü 8. Aşağıdakilerden hangisi ilaç bilgi sisteminin genel işlevlerinden değildir? a) Sarf malzeme kaydı b) On- line talep girişi c) Verilen ilaçların kayıtları d) Birbiri ile uyumlu ilaçların kontrolü e) Allerji incelemesi 9. Hastane bütçesinin personel ve sosyal yardımlara bütçesinin yüzde kaçını ayırmaktadır? a) % b)%30-%45 c) %40-45 d) %45-50 e) % Aşağıdakilerden hangi üst düzey yöneticilere faaliyet sonuçlarını veya genel faaliyet koşullarını izlemek için kullanacakları bilgileri temin eden sistem aşağıdakilerden hangisidir? a) Ofis otomasyon bilgi sistemi b) Karar destek bilgi sistemi c) Klinik karar destek bilgi sistemi d) Yönetim bilgi sistemi e) Eczane bilgi sistemi Cevap Anahtarı 1.E, 2.A, 3.B, 4.C, 5.C, 6.D, 7.E, 8.A, 9.E, 10.D Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

114 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Ak, B. (2009). Türkiye de sağlık bilişimi, bir kişisel değerlendirme ve uluslararası bir başarı öyküsü: CorTTex. Akademik Bilişim 09 - XI. Akademik Bilişim Konferansı Bildirileri, Şubat 2009 Harran Üniversitesi, Şanlıurfa, Ak, B. (1993). Hastane Yönetim Bilgi Sistemleri, Kamu Çalışanları Dergisi, Vol: 35, Ankara. Akbolat, M.(2013). Hastane Bilgi Sistemleri. Sağlık Kurumlarında Bilgi Sistemleri, Anadolu Üniversitesi Web Ofset Tesisleri, Eskişehir ss: Aktaş, A., Zaim. N. Ve Saka, O. (2007). Sağlıkta İnsan Bilgisayar etkileşimi Akademik Bilişim 07-IX Akademik Bilişim Konferansı Bildirileri, 31 Ocak- 2 Şubat Kütahya: Dumlupınar üniversitesi, ss: Ateş, M. (1997). Hastane Enformasyon Sistemleri, Modern Hastane Yönetimi, Vol:3, İstanbul. Austin, C. J., Trimm, J. M. ve Sobczak, P. M. (1995). Information system and strategic management. Health Care Management Review, 20(3), Avison, D. ve Elliot S. (2006). Scoping the discipline of information systems. John Leslie King and Kalle Lyytinen (Eds.), In Information systems the state of the field (ss. 1-18), West Sussex: John Wiley & Sons Ltd. Badano, A.(2004). Aapm/Rsna Tutorial On Equipment Selection:Pacs Equipment Overview. Radiographics, Vol: 24, Bal, V. (2010). Bilgi Sistemlerinin sağlık İşletmeleri Performansına Etkilerinin Veri Zarflama Analizi ile Ölçümü: Türkiye deki devlet Hastanelerinde Bir Araştırma, Süleyman Demirel Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, İşletme Anabilimdalı, Isparta (Phd) Gundak, İ. Ve Çetin H. (2015). Hastane Bilgi Sistemlerinin Sumı Yöntemine Göre Kullanılabilirlik Düzeyinin Belirlenmesi: Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Örneği. Süleyman Demirel Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, Vol:20,(2): Haux, R. (2006). Health information systems; past, present, future. International Journal of Medical Informatics, Vol:75 (3-4), ss: Haux, R., Winter A., Ammenwerth, E. ve Brigl, B. (2004). Strategic information management in hospitals: an introduction to hospital information systems. New York: Springer. Hevner, A. R., Salvatore T. M., Jinsoo P. Ve Sudha R. (2006). Design science in information systems research. John Leslie King And Kalle Lyytine (Eds.). In, Information Systems The State of the Field (ss ). West Sussex: John Wiley & Sons Ltd. Işık, O. Ve Akbolat M.(2010). Bilgi Teknolojileri ve Hastane Bilgi Sistemleri Kullanımı: Sağlık Çalışanları Üzerine Bir Araştırma Bilgi Dünyası, Vol:11(2), ss: IOM. (2003). Key Capabilities of an Electronic Health Record System Letter Report. USA: National Academy of Sciences. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

115 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar Köksal, A. ve Esatoğlu A. E. (2005). Ankara ilindeki üniversitesi ve özel hastanelerde kullanılan elektronik hastane bilgi sisteminin analizi. Ankara Üniversitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Dergisi, Vol:7(1), ss: Kluge, E.H.W. (2007). Secure e Health: Managing risks to patient health data. International Journal of Medical Informatics Vol:76, ss Laudon, K.C. ve Laudon, J.P. (2004). Management Information Systems Managing The Digital Firm, Pearson Education Inc, New Jersey. Lekkas, D. ve Gritzalis, D. (2007). Long-term verifiability of the electronic healthcare record authhenticity. International Journal of Medical Informatics. Vol: 76,ss: Lovis, C., Spahni, S., Cassoni, N. ve Geissbuhler, A. (2007). Comprehensive management of the access to the electronic patient record: Towards transinstitutional networks. International Journal of Medical Informatics Vol: 76, ss: Meşe, M. (2003).Hasta Kayıt Sistemi, İstanbul Teknik Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, İstanbul. (Msc) Özata, M. ve Aslan Ş. (2014). Klinik Karar Destek Sistemleri ve Örnek Uygulamalar. Kocatepe Tıp Dergisi, Vol:5, ss: Özbek, F., Yardımsever M., Saka, O. (2007). Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Laboratuar Ve Radyoloji Bilgi Sistemi Mimarisi, Akademik Bilişim Dumlupınar Üniversitesi, Kütahya 31 Ocak-2 Şubat 2007, ss: Özcan I. (1993). Bilgisayar Destekli Hastane Yönetim Bilgi Sistemleri ve Örnek Olaylar, Marmara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, (Phd), İstanbul - Biyomedikal Mühendisliği Ulusal Toplantısı, İstanbul, ss: Ünsal, F. ve Rüzgar, B. (2000). İşletme ve Ekonomi için Bilgisayar Uygulamalı Sayısal Yöntemler, Türkmen Kitapevi, İstanbul. Persidis, A. and Persidis, A. (1991). Medical Expert Systems: An Overview. Journal of Management in Medicine,Vol: 5(3), ss: Rigby, M. (2004). Protecting the patient by promoting end-user competence in health informatics systems-moves towards a generic health computer user driving licence. International Journal of Medical Informatics,Vol: 73, ss: Rodoplu, D. ( ). Bilgi teknolojileri uygulamalarına karşı çalışan direnci; hastane bilgi sistemi üzerinde bir uygulama. Review of Social, Economic & Business Studies, Vol: (9), 10 ss: Ruotsalainen, P. (2004). A cross-platform model for secure Electronic Health Record communication. International Journal of Medical Informatics. Vol:73, ss: Safran, C. ve Goldberg, H. (2000). Electronic patient records and impact of the Internet. International Journal of Medical Informatics Vol:60, ss: Sağıroğlu, Y. Ö. (2006). Implementation Difficulties Of Hospital Information Systems: A Case Study In A Private Hospital In Turkey. İstanbul. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

116 Hastane Bilgi Sistemleri ve Elektronik Kayıtlar Saluvan, M. ve Şahin İ. (2014). Hastane Bilgi Sistemlerinin İşlevselliği Sağlık Hizmetlerinin Kalitesini Etkiler mi?. Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi,Vol: (8), ss: Şenol, U. Aktaş, A., Saka, O. () Radyoloji Bilgi Sistemi Akademik Bilişim 07-IX Akademik Bilişim Konferansı Bildirileri, 31 Ocak- 2 Şubat Kütahya: Dumlupınar Üniversitesi. Tengilimoğlu, D., Işık, O. ve Akbolat M. (2009). Sağlık İşletmeleri Yönetimi. Ankara Nobel Yayın Dağıtım. Yılmaz, A. ve Aloğlu E. (2002). Hastane Bilgi Sistemleri. 5. Ulusal sağlık kuruluşları ve hastane yönetimi sempozyum kitabı. Eskişehir: Ekim,ss: Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

117 HEDEFLER İÇİNDEKİLER ARŞİVCİLİK, ARŞİV HİZMETLERİNİN PLANLANMASI Arşivcilik Arşivcilikte Örgütlenme Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Sınıflama İşlemleri Tasnifleme İşlemleri Arşiv İndekslerinin Hazırlanması Hastane Arşivlerinin Kullanımı İmha İşlemleri TIBBİ DÖKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Yrd. Doç. Dr. Gülçin Avşar Bu üniteyi çalıştıktan sonra: Arşivciliğin tanımını yapabilecek, Arşivlerin önemini kavrayabilecek, Arşivlerin temel işlevlerini tanımlayabilecek, Arşivcilikte örgütlenme modellerini tanımlayabilecek, Arşivlerin kullanımındaki temel kuralları kavrayabileceksiniz. ÜNİTE 7

118 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması GİRİŞ Arşivleme, hastanelerin faaliyetlerini sürdürürken ortaya çıkan ve işlem sürecini tamamlayan her türlü dokümanın, öngörülen yasal sürenin sonuna kadar uygun ortamda, güvenle ve bozulmadan saklama sürecine denir. Bir başka tanımla, gelecekte tekrar kullanılması düşünülen veya yasal olarak süresi doluncaya kadar saklaması zorunlu olan belgelerin korunması ve bu süre içinde bu belgelerden yararlanma olanağı sağlayan çalışmalara arşivleme denir. Arşivlerin paylaşıma hazır hâle getirme sürecindeki bütün teorik, teknik ve pratik işlemler ise arşivcilik biliminin uğraş alanına girmektedir. Arşivcilikte temel olan ise bilgiyi saklamak ve paylaşıma hazır hâle getirmektir. ARŞİVCİLİK Arşivistin arşiv dokümanını toplama, sınıflandırma ve koruma görevleri vardır. Arşivin kelime anlamı, belli bir konu üzerine biriktirilmiş yazılı belgeler olarak ifade edilmektedir. Arşivlerin kurulması, örgütlenmesi, hizmetlerin planlanması, belgelerin sınıflandırılması, kataloglanması, dosyalanması, kodlanması ve yararlanmaya sunulması gibi işlemlerin yapılmasına dayanılan temel bilimsel düşünce ve ilkelerin tamamına arşivcilik denir. Arşivist (arşivci) ise arşivcilik eğitimi görmüş, hedeflenen kapsam içerisindeki arşiv çalışmalarının düzenlenmesi, geliştirilmesi ve bilimsel araştırma ortamına sunma işini yürüten ve yöneten kişidir. Arşivcilik birçok farklı kurumda yapılmaktadır. Bunlardan bazıları; şehir arşivleri, devlet arşivleri, kartografik arşivler, folklor arşivleri, noter arşivleri, iktisadi arşivler ve tıbbi arşivlerdir. Arşivin birçok işlevi bulunmaktadır. Bunlar: Saptamak: Arşiv malzemesinin oluşum aşamasından itibaren her aşamada bu malzemelerin nereye gideceği, ne kadar süre kalacağı ve nitelikleri göz önüne alınarak bir belgenin arşiv malzemesi olup olmadığını saptamak arşivlerin işlevleri arasındadır. Korumak: Arşiv malzemelerinin zarar görmeden saklama süresi boyunca her türlü tehlikeye karşı korumak arşivlerin en temel işlevlerindendir. Saklamak: Arşivlerin bir başka işlevi ise arşiv malzemesinin tahrip olmasını engellemek ve uygun koşulları sağlayarak bozulmalarını engellemektir. Bu işlevde önemli olan arşiv malzemesinin özgünlüğünü bozmamaktır. Sunmak: Toplumsal, adli vb. konuları aydınlatmada önemli kaynakları bünyesinde bulunduran arşivlerin hizmete sunulması kuşkusuz arşivin bir diğer önemli işlevidir. Sağlık kurum ve kuruluşlarının tamamı göz önüne alındığında az veya çok hepsinde belgelerin üretildiğini görmekteyiz. Yataklı olmayan tedavi kurumlarında üretilen belgenin yönetimi, bu örgütlerin niceliksel kapasitesi nedeniyle kapsamlı arşivcilik çalışmaları gerektirmeyebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

119 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Ancak yataklı tedavi kurumlarında var olan belgelerin ve dosyaların yönetilmesi için kapsamlı arşivsel çalışmalar gereklidir. Bu çalışmaların hepsi tıbbi arşivleme olarak ifade edilir. Tıbbi arşivler hastalar, sağlık çalışanları, bilimsel araştırmalar, hastaneler, adli tıp ve halk sağlığı açısından büyük önem taşımaktır. Tıbbi arşivlerin faydaları sıralandığında: Arşivciliğin hastalar açısından faydaları; Önceden hastaya yapılmış çeşitli tahlil, tetkik vb. işlemlerin arşivde bulunması nedeniyle gereksiz tekrarların yapılması önlenmiş olur. İşlemlerin sayısının azalması sonucu hastanın hastanede kalma süresi kısalarak zamandan kazanım sağlanır. Hastanın hastanede kalma süresi, yapılan işlem sayısının azalması ve hastaneye ödenecek olan ücretin düşmesi sağlanır. Gereksiz tahlil tekrarlarının önlenmesi ve hatta bazen gerekli olmayan operasyonları önlemesi nedeniyle hastanın bu acıları çekmesi önlenmiş olur. Standart hasta bilgilerine hemen ulaşmada kolaylık sağlanır. Bütün bu faydalar, hastada hastaneye ve sağlık çalışanlarına karşı bir güven uyandırır. Hastaya hastane ortamının ve işlemlerinin vermiş olduğu yılgınlık, kızgınlık ve yorgunluk gibi psikolojik ve fizyolojik etkilerden uzak kalmasını sağlayarak tedaviye daha hazır olmasını sağlanır. Arşivciliğin sağlık çalışanları açısından faydaları; Arşivde yer alan hasta dosyaları, öğrencilerin ve akademisyenlerin mesleki açıdan kendilerini geliştirmesine katkıda bulunur. Sağlık çalışanın kendi performansını ölçme olanağı tanır. Bu arşivler sayesinde, sağlık çalışanı hastanın eski ve yeni durumuna bir arada erişebilme, karşılaştırma yapabilme ve neden-sonuç araştırması yapabilme olanağı bulur. Düzenli, niteliksel ve niceliksel olarak tamlığı sağlanmış bir arşiv hastaya teşhis konulmasını kolaylaştırır. Arşiv sayesinde tedavinin ve bakımın düzenli olmasını ve kontrolünün kolay yapılmasını sağladığı için, sağlık çalışanlarının iş yükünün azalmasını sağlar. Arşivciliğin bilimsel araştırmalar açısından faydaları; Hasta bilgilerinin nicelik ve nitelik olarak tam ve erişebilir bir ortamda, dokümantasyon ve arşiv tekniklerinin uygulanması ile bir düzen içerisinde hizmete sunulması araştırmacıların doğru sonuçlara ulaşmasında büyük yarar sağlar. Bu sayede tıbbi ya da genel anlamda araştırmacıların akademik çalışmalarını destekleyici ya da çürütücü verilere ulaşılabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

120 Tartışma Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Arşivciliğin hastane açısından faydaları; Hastalara uygulanan tıbbi işlemlerin iyi bir şekilde kaydı, hizmetin kalitesini ve verimliliğini artırır. Ayrıca denetim açısından katkı sağlar. Arşivde yer alan dosyalar hastanenin çeşitli istatistiksel sonuçlara ulaşmasına olanak sağlar. Hastaya verilen tıbbi bakım hizmetlerinin hastaların iyileşme sürecine etkileri kontrol edilerek yeniden gözden geçirme fırsatını verir. Arşivciliğin adli tıp açısından faydaları; Hasta dosyaları hastane, hasta ve sağlık çalışanlarının adli bakımda haklarının korunması açısından büyük önem taşımaktadır. Özelikle ölüm ya da sakat kalma durumlarında arşivde yer alan belgeler adli konuların aydınlanmasında son derece önemlidir. Arşivciliğin halk sağlığı açısından faydaları; Tıbbi arşivler bölgesel ve yerel sağlık sorunlarının, hastalıkların saptanması ve incelenmesine kaynaklık etmesi açısından önemlidir. Tıbbi arşivde bulunan hasta bilgileri mevsimlere özgü hastalıkların, nicelik ve nitelikleri hakkında da bazı sonuçlara ulaşmaya olanak sağlar. Arşivlerin başka hangi yararları vardır? Düşüncelerinizi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan tartışma forumu bölümünde paylaşabilirsiniz. Arşivcilikte Örgütlenme Merkezsel örgütlenme modeli Tıbbı arşivin en verimli ve kaliteli hizmet üretmeye yatkın örgütlenme şekli "merkezsel örgütlenme" modelidir. Bu sistem, dosyaların tek bir yerde tek bir düzen altında toplanması esasına dayanmaktadır. Böyle bir sistemde hedef kurumun tamamını kapsamaktadır. Bütün poliklinik, klinik, hasta kabul, istatistik, araştırma, vb. arşiv kullanıcılarından gelen bilgi, belge ya da dosya isteklerinin tek bir merkezden karşılanmasıdır. Ayrıca bu bilgi, belge ve dosyaların bir dosya sistemine göre düzenlenmesini, korunmasını ve sınıflandırılmasını merkezi tıbbi arşiv yapmakla yükümlüdür. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

121 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Merkezî arşiv örgütlenme şekli temel olarak, hizmet kalitesinin yükselmesini sağlar. Diğer yararları ise şöyledir: Dosyalamada tek sistemin kullanılabilmesine olanak sağlar. Hasta dosyalarının daha iyi bir şekilde kontrolünün yapılmasına olanak sağlar. Verilen hizmette ve dosyalamada bir sorumluluk sağlar. Her türlü istatistiki ve bilimsel araştırmalara uygun bir ortam hazırlar. Nitelikli personel istihdamını sağlar. Her hastanın tek dosyasının olması koşulunun denetimini yapma olanağı sağlar. Belgelerin otomasyona daha kolay ve daha az maliyetle geçirilme olanağı sağlar. Belge yönetiminin tek merkezden organize edilmesinin birçok faydası vardır ve zorlukları oldukça azdır. En önemli zorluğu burada çalışacak nitelikli personele gereksinimin olmasıdır. Fakat günümüzde bu konuda eğitim-öğretim veren bölümlerden mezun kişilerin istihdamının sağlanması sonucunda bu sorunun da ortadan kaldırılması olanaklıdır. Merkezî arşiv, hastaneye gelen hasta ve yaralıların dosyalarının kolayca alınabileceği hasta kabul yerine yakın olmalıdır. Sağlık çalışanlarının toplandıkları ya da sık sık uğradıkları kütüphane, yemekhane, dinlenme vb. yerlere yakın veya ana koridor üzerinde bulunmalıdır. Belge, bilgi ve dosya iletiminin hızlı olabilmesi açısından bu durumun göz önünde bulundurulmasında yarar vardır. Merkezi arşivin yeri seçilirken belgelerin bozulmadan saklanabileceği, korunabileceği yerler tercih edilmelidir. Arşivlemede belgelerin küften, nemden, direkt güneş ışığından, hava kirliliğinden, yangın, sel ve kaybolma tehlikesinden korunması gerektiği de unutulmamalıdır. Merkezî arşivin kaliteli hizmet üretebilmesi için şüphesiz en büyük sorumluluk arşiv görevlilerinindir. Arşiv görevlilerinin sorumluluklarını şöyle sıralayabilir; Dosyalama işlemlerini, arşivleme teknik ve yöntemlerine uygun bir şekilde yürütmek Arşiv görevlileri merkezî arşivin kaliteli hizmet üretebilmesinde önemli rol üstlenirler. Tıbbi dokümantasyon merkeziyle işbirliği içinde çalışmak İstatistiksel sonuç alma sistemlerini oluşturmak İndekslerin oluşumunu sağlamak Dosyaların emniyetle korunmasını ve saklanmasını sağlamak Hasta bilgilerinin gizliliği ilkesine uymak Arşiv içerisindeki düzenliliği sağlamak Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

122 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Merkezî arşive gelen belgelerde arşivistin sorumluluğunun yanı sıra bir hekim sorumluluğu da vardır. Hekimlerin bu belgelerdeki sorumluluğu mutlaka yönetmeliklerle belirlenmelidir. Hasta dosyalarında hekimlerin kullanmış oldukları dil açık, iyi tanımlanmış ve yanlış anlamalara neden olmayacak şekilde olmalıdır. Hatta bazı standartlaştırılmış kısaltma ya da kodlar kullanılarak bu işlemler kolaylaştırılabilir. Merkezi arşivde işlerin düzenli olarak yürütülmesi ve bazı yanlışlıkların saptanması ve gerekli yerlere çeşitli önerilerde bulunmak üzere cerrahi, dâhili ve laboratuvar bölümlerinden birer temsilcinin bulunduğu arşiv komitesi oluşturulmalıdır. Bu arşiv komitesi zaman zaman arşivde toplanarak arşivin daha düzenli çalışması konusunda kararlar alır. Dağınık örgütlenme modeli Her poliklinik ve klinik, kayıtlarını kendi bünyesi içerisinde toplar ve kendi sistemiyle hizmetlerini yürütmeye çalışır. Birimlerde oluşan küçük çaplı arşivler arasında çoğu zaman bir bağ yoktur. Hasta hangi serviste tedavi olmuş ya da yatmış ise, kayıtları da o servistedir. Hastaneye tekrar gelişinde eğer önceki geldiği servise yatarsa, servisteki kayıtları işleme girer. Başka klinik ya da poliklinikte oluşmuş kayıtlar, yeni birimde oluşan kayıtlarla birleşmediğinden hasta bilgilerini topluca bir arada görme olanağını ortadan kaldıran bir sistemdir. Yani bu yöntem bir hastanın, bir hastane içinde görmüş olduğu bütün işlemler sonucunda oluşan belgelerin aynı yerde ve aynı zamanda bir yerde bulunmaması nedeniyle dinamik bir yapıya sahip değildir. Bir hastanenin fiziksel koşulları, merkezî arşivin kurulmasına olanak vermediği durumlarda bu sistem zorunlu olarak kullanılır. Günümüzde bilgisayar ve ağ teknolojisinin hızlı gelişimi sayesinde, dağınık örgütlenme yapısında olan arşivler de kendi içinde haberleşme olanakları bulunmaktadır. Karma örgütlenme modeli İki ana yöntemden birisi tercih edilmek suretiyle, örgütlenmenin yapısı oluşturulur. Genellikle merkezsel örgütlenme asıl olarak kullanılmaktadır. Bazı bölümler, hizmetlerinin niteliği gereği hasta dosyalarını kendi bünyesinde toplamak zorunda kalırlar. Fakat hastane arşiv örgütlenme sistemi merkezseldir ve merkezi arşivden ayrı olarak örgütlenmesine rağmen tamamen bağımsız olarak çalışmamaktadır. Her birim, hasta dosyalarının birer özetini merkezî arşive göndererek hem hasta bilgilerinin gizliliğine uymuş olur hem de genel bilgi verme işlevini de yerine getirir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

123 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması ARŞİV HİZMETLERİNİN PLANLANMASI Sınıflama İşlemleri Arşivcilikte zaman içerisinde değişik sınıflama sistemleri uygulanmıştır. Sınıflamada amaç aranılan belgenin en kısa zamanda bulunabilmesidir. Arşivcilikte kullanılan başlıca sınıflama sistemleri şunlardır: Sistematik sınıflama yöntemi Kronolojik sınıflama yöntemi Organik (provenans) sınıflama yöntemi Söz konusu arşiv sınıflama sistemlerinden ilk ikisi artık kullanılmamaktadır. Fakat bunlardan bahsetmek sistemin gelişimini izlemek açısından fayda sağlayacaktır. Sistematik sınıflama yöntemi: Belge üretiminin artması, arşivlerde de biriken belge sayısının çok artmasına ve bu belgeleri bulma sorununu ortaya çıkarmıştır. XVIII. Yüzyıl ortalarından itibaren, arşivlerde biriken belgelerden yararlanma ihtiyacı karşısında, arşivlerde bulunan belgeleri konularına göre gruplamak ve bu grupları da kendi içinde tarih sırasına göre dizme temeline dayanan "Sistematik Sınıflama Yöntemi" ni ortaya koymuşlardır. Fakat bu yöntemin işleyişi sırasında çıkan sorunlar bu sistemin zamanla kullanımdan kalkmasına yol açmıştır. Kronolojik Sınıflama Sistemi: Belgelerin üretildiği tarihi temel alan bu sınıflama sistemi, belgelerin konusuna bakılmaksızın kronolojik bir sıralama öngörür. Fakat uygulamalar sırasında bu sistemde de tıkanan ve sistemin çalışmasını hantallaştıran bazı yönler ortaya çıkmıştır. Aranılan belgeye hızlı erişimi amaçlayan bu sınıflama sistemi de görevini yapamaz hale gelerek belli bir zaman sonra terk edilmiştir. Arşiv Fonu, resmî kurumlardaki faaliyetler sonucu kendiliğinden oluşan her türlü belgeler bütünüdür. Organik Sınıflama Yöntemi (Provenans Sınıflama Yöntemi) :Arşivciliğin temel işlevlerinden birisi olan "yararlanmaya sunma" ilkesinin en hızlı ve en kolay şekilde olmasını amaçlayan sınıflandırma yöntemlerinden olan "proveniencia" sınıflama sistemi XIX. yüzyılın ortalarında Fransa'da kullanılmıştır. "Proveniencia" Latince kökenli bir kelime olup, kaynak veya aslına dönüş demektir. Bu sistemde temel düşünce, arşiv fonlarının organik yapılarının bölünmezliği ilkesidir ve sınıflamada göz önünde bulundurulacak esas nokta budur. Türkiye'de arşiv sınıflama işlemleri, akılcı organik sınıflama sistemi esas alınarak 3473 numaralı ve sayılı "Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkında Yönetmelik le belirlenmiştir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

124 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Söz konusu yönetmeliğe göre arşiv sınıflama işlemleri aşağıdaki sırayla yapılmaktadır: Ayırma İşlemleri Kodların Saptanması Sıralama Tarihleme Kodlama Dosya İçeriğini belirleme Kutu ve klasörlerin etiketlenmesi Envanter, katalog ve özet işlemleri Hizmete sunma Tasnifleme İşlemleri Arşivleme faaliyeti hangi bilgi ve belgelerin arşivlemeye konu olacağının tespit edilmesi ile başlar. Çünkü kurumlarda her yıl binlerce belge ve çok sayıda dosya oluşur. Bunların tamamını arşivlemeye gerek yoktur. Bu nedenle tasnifleme işlemi yapılır. Tasnifleme işlemi, kurumlardaki arşiv kurulları aracılığıyla ve kurumda var olan kurallara göre hangi belge, doküman ya da dosyaların arşivleneceğine karar verilmesi işlemidir. Tasnif faaliyetleri çeşitli aşamalardan oluşur. Bunları üç başlık altında ele alabiliriz: Planlama ve ön araştırma aşaması Tasnif aşaması Kataloglama aşaması Planlama ve Ön Araştırma Aşaması: Arşive düzensiz olarak gelmiş olan malzemenin tasnif edilebilmesi için bir plana ihtiyaç vardır. Bu amaçla "Arşiv Planlama Kurulu" tasnif edilecek olan dokümanı tespit eder. Dokümanın arşiv depolarındaki miktarını, ne durumda olduklarını, hangi iş kademelerinden geçirilerek tasnif edileceğini, gerekli personel adedini ve malzeme ihtiyacını tespit eder. Tasnif Aşaması: Ön araştırma yapılarak kısmen tasnif edilen her tür doküman, tam olarak tasnif edilmek üzere Tasnif Grubu na devredilir. Bu aşamada dokümanlar önce belge ve defter ayrımına tabi tutulur. Fihrist defterleri bulunabildiği takdirde, orijinal tasnifleri bozulmadan bu defterlere kaydedilir. Dokümanlar fihristte gösterilen sıraya uygun olarak düzenlenip, numaralandırılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

125 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Defter tasnifinde sırasıyla uygulanacak iş kademeleri şunlardır: Dosyalar ve diğer dokümanlar türlerine göre sınıflandırılır. Her gruptaki doküman ve dosyalar tek tek ele alınıp tasnife tabi tutulur. Arşivlenen dosya ve diğer dokümanlar arşiv defterine kaydedilir ve numaralandırılır. Bu numaralar, arşivlenen dosya ve diğer dokümanların kodu olarak kullanılır. Son olarak hazırlanan defter listelerinden bir katalog düzenlenir. Kataloglama Aşaması: Arşivlenecek dosya ve diğer dokümanlar arşiv defterine kaydedilen numaralarına göre veya evrakın konusuna göre kodlanır. Kodlar, arşiv klasörlerine veya kutuların üzerindeki etiketlere yazılır. Kodlar sayesinde, arşiv defterlerinden arşiv kutularındaki evraklara ulaşmak kolay olur. Kodlamada dikkat edilmesi gereken bazı hususlar vardır. Bunlar: Envanter, arşiv fonlarını meydana getiren malzemelerin sistematik bir şekilde hazırlanan sayım ve döküm listesidir. Arşive devredilen herşey bütünlükleri bozulmadan asli düzeni ile korunur. Her bölüme ve alt birimlere ait evrak tek tek gözden geçirilerek ayırma işlemi yapılır, sınıflandırılır. İmhasına karar verilen belgeler sınıflamaya alınmaz. Konulara ve hizmet türlerine göre ayrı ayrı kodlama yapılır. Belgelere ait ekler asıl evraktan ayrılmaz. Birimleri belirlenmiş evrak, kendi içinde "gün.ay.yıl'' sırasına göre kronolojik olarak sıraya konur. Kronolojik sıralama işlemi küçük tarihten büyük tarihe doğru yapılır. Birden fazla eki bulunan evrakın sıralanmasında da aynı sistem uygulanır. Tasnifi tamamlanmış evrak, standart dosyalar içerisinde kutulara veya klasörlere konmuş olarak arşiv depolarına ve madeni raflarda tasnif planına uygun olarak yerleştirilir. Arşiv malzemesi envanter formu düzenlenir. Kutu numarası bölümünde belge ve belgelerin dosyalar içerisinde konacağı kutuya verilecek zincirleme numara yazılır. Dosya numarası bölümünde, bir kutuda yer alacak dosyalara verilecek zincirleme numara yazılır. Evrak sıra numarası bölümünde ise, her bir dosyaya yerleştirilecek evraklara verilerek sıra numarası yazılır. Her bir dosya içerisinde yer alacak evraklar birden başlamak üzere sıra numarası alır. "Arşiv Yer Damgası" aidiyet ve bütünlüğü sağlaması bakımından, belgelerin eklerine de basılır. Kodlamada, "Kutu numarası", "Dosya numarası" ve "Evrak sıra numarası" bölümleri kurşun kalemle doldurulur. Boyalı, sabit, tükenmez veya mürekkepli kalemle evrak üzerine yazı yazılmaz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

126 Örnek Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Tablo 7.1. Arşivleme İşlem Basamakları Adlama Kodlama Dosyalama Etiketleme Kutulama Kartlama Raflama Aktarma İmha Saklama Konu adlarının belirlenmesi. Konuların hizmet adlarına göre numaralandırılması. Dosyaların açılması. Dosya ve kutuların ad, kod ve sıralamaya göre etiketlenmesi. Dosyaların raflara hazır hâle getirilmesi. Dosya ve kutuların kartlara işlenmesi. Rafların düzenlenmesi ve dosya kutularının yerleştirilmesi. Eski dosyaların yerine yeni dosyaların konması için yer değiştirme. Saklama süresi dolanların yerlerinden alınarak yok edilmesi. Dosyaların güvenli şekilde süresi kadar saklanması. Her bir dosya gömleği içerisinde, o dosyada yer alacak evrakın dökümünü veren, bir "Dosya Muhteviyatı Döküm Formu'' konur. İstenen belgelere hızlı bir şekilde ulaşmayı sağlamak için, belgelerin içerisinde yerleştirileceği kutuların (veya klasörlerin) sırtlarında bulunan etiketler üzerine belirtilen kodlamanın, ''Evrak sıra numarası" hanesine kadar olan bilgiler kaydedilir. Bu etiketlerde ''Dosya numarası" hanesine, bir kutuda yer alacak dosyaların ilk ve son numaraları ile "İşlem yılı" yazılır. Aynı şekilde dosyaların ön yüzlerine de, kodlamanın "Dosya sıra numarası" kayıt edilir. Bütün bu işlemler, daha sonra kataloglara geçirilir (Şekil 7.1). Tasnifi tamamlanmış olan evrak, standart dosya gömlekleri içerisinde kutulara konmuş olarak saklama koşullarına uygun arşiv depolarında ve madenî raflarda ve tasnif planına uygun olarak bir plan dâhilinde yerleştirilir. Arşiv deposunun yerleşim şeması çıkarılarak depo girişinin uygun bir yerine asılır. Arşivde dokümanlar birim ve yıl esasına göre tasnif edilir ve saklanır. Hastanenin sekiz arşiv birimi varsa, önce her birim için ayrı dolap (raf, oda) ayrılmalı, her birimin dokümanı kendisine ayrılan bu yerlere birbirini izleyen yıllara göre kronolojik olarak tasnif edilmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

127 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Arşiv İndekslerinin Hazırlanması Arşivlerde bulunan her tür dokümana ulaşmayı kolaylaştırmak amacıyla, dosyaların içeriğine göre belirlenecek anahtar kelimelerle indeksler hazırlanır. Arşiv indekslerinin hazırlanmasında dosyalamada kullanılan indeksleme yöntemi kullanılır. Dosyalama sisteminde indeksler, nasıl dosya içindeki evraka göre düzenleniyorsa, arşiv indeksleri de arşiv kutularının içindeki dosyalara göre indekslenir. Örneğin, dosyalarda kullanılan kodlar alfabetik sisteme göre sıralanıyor ise arşiv indeksleri de alfabetik sıraya göre sıralanır. Hastane Arşivlerinin Kullanımı Dosyaların, arşiv örgütlenme yapısı içerisinde dolaşımı söz konusudur. Bu dolaşım hastane örgütü içinde bir döngü ve arşivin kendi içinde bir döngü şeklindedir. Bu döngüde hasta evrakları hastanın tekrar gelişinde o bilgilerin tekrar kullanılacağı varsayıldığından, düzenli bir dosya ödünç verme sisteminin oluşturulması zorunludur. Söz konusu ödünç verme sisteminin ve arşiv içindeki işlemlerin sağlıklı bir yapıda yürüyebilmesi aynı zamanda çeşitli yanılmaların ortadan kaldırılabilmesi için aşağıdaki bazı önlemlerin alınması gerekmektedir. Anlaşılırlık: Hasta kağıtlarına yazılan her şey herkesin rahatça okuyabileceği şekilde yazılmalıdır. Tutarlılık: Hasta kağıtlarındaki teşhisler aynı olmalıdır. Sorumluluk: Hasta dosyası kapaklarına "Görüldü" damgası vurulmalı ve mutlaka uzman hekim tarafından imzalamalıdır. Hasta kağıtlarına, sorumlu hekimin kimliği mutlaka belirtilmeli ve imzasının bulunması gerekir. Klinikler ve poliklinikler arasında dosyanın el değiştirmesi durumunda, dosyadan sorumlu kişinin ve yerinin saptanması için imzalı transfer formunun bir kopyası mutlaka arşive gönderilmelidir. Dosyaların kimde ve hangi birimde olduğunun izlenebildiği bir sistem oluşturulmalıdır. Düzenlilik: Dosyalar, günü gününe hatta saati saatine yerli yerine yerleştirilmelidir. Arşiv içinde dağınıklıktan kaçınılması gerekir. Derli toplu olması hizmet akışını hızlandıracaktır. Erişebilirlik: İndekslerin mutlaka oluşturulması gerekmektedir. Dosyalara ulaşım kolaylaşacaktır. Sadelik: Seçilen sınıflandırma sisteminin kullanımı kolay olmalıdır. Güvenlik: Arşivde hasta ile ilgili bilgiler yer aldığı için arşivde her türlü güvenlik önlemleri alınmalıdır. Ekonomiklik: Çalışma sistemi maliyet ve iş bakımından ekonomik olmalıdır. Otomasyon: Arşivin makine, donanım veya yazılım açısından bütün gereksinimleri karşılanmalıdır. Esneklik: Kullanılan sistemler genişletilebilir özelliğe sahip olmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

128 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Arşivde belgeler genel olarak dosyalar içinde saklanır. Geleneksel arşivlemede, arşiv malzemeleri için kutu ve klasörler kullanılır. Kontrol edilerek gruplandırılan dosya ve belgeler kutulara ya da klasörlere konur ve saklanır (Şekil 7.1.). Transfer kutuları da denilen bu kutular içindeki malzemenin daha iyi muhafazası için kalın mukavva, tahta ve çelikten yapılmaktadır. Dosyaların kutulara konularak saklanmasının nedeni belgelerin yıpranmasını önlemek, dosyaların gruplar hâlinde ve düzenli korunmasını sağlamaktadır. Kutuların kodlanabilmesi için üzerlerine etiket yapıştırılır. Kutu etiketi kutunun içindeki malzemeyle ilgili bilgiler içermektedir. Kodlama yapılırken kutu numarası ve dosya numarası ya da kodu yazılır. Dosya numarası bölümünde kutuda bulunan dosyaların sırasıyla ilk ve son numaraları ile işlem tarihleri belirtilir. Kutuda tek bir dosya varsa, yıllar yazılabileceği gibi, kutu içindeki dosya ile ilgili bilgi de verilebilir. Şekil 7.1: Arşiv klasörleri Sanal arşivleme faaliyetlerinde CD-Rewriter (yeniden CD yazım) cihazları sıkça kullanılmaktadır. CD-Rewriter ile hazırlanan bir arşiv, her bilgisayarda bulunan CD okuyucular aracılığı ile okunabilir ve istenen her sistemde kullanılabilir. Ancak bu yöntem kusursuz değildir. Kullanılan ortam (media), her ne kadar manyetik ortamdan etkilenmiyor da olsa, fiziksel temas ile bozulabilir. CD- Rewriter'ların kapasitesi yaklaşık 680 MB dır. Bu kapasite, günümüz için küçük kabul edilebilir. Ancak, ucuzluğu nedeniyle giderek daha çok tercih edilmektedir. CD-Rewriter yerine bazı alternatif teknolojiler önerilse bile, bunlardan hiçbiri henüz standart olarak kabul edilebilecek yaygınlığa ulaşmamıştır. Elektronik arşivlemede çok büyük verilerin, çok daha uzun süreli saklanmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Sanal ortamda bilgilerin kaybedilmesi durumunda ciddi sorunlar yaşanabilir. Bu nedenle arşivin güvenliği çok önemlidir. Ayrıca bir CD basit bir çizik nedeniyle kullanılmaz duruma gelmesi, büyük bir veri kaybıdır. Ayrıca silinen bilgilerden yararlanmakta artık mümkün olmayacaktır. Bu sorunu önlemek için bilgileri birkaç kopya hâlinde arşivlemek gerekir. Kopyalardan biri sürekli kullanım için saklanırken, diğeri yangın ve çalınma gibi risklerine karşı ayrı bir yerde saklanmalıdır. Bu sayede, kopyalardan biri bozulsa bile diğeri yeniden çoğaltılarak kullanılabilir. Maliyeti daha yüksek olan disklerle ise kayıt yapmak, silmek ve tekrar kayıt yapmak mümkün olmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

129 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Bu diskler: CD-ROM, CD-DA (Dijital ses) ve multi medya (çoklu ortam) uygulamaları için bir kez yazılan compact disc'ler, geniş seri lazer güçlerinde en iyi donanım uyumu ve en düşük hata oranı sunabilen diğer sanal ortamlar, sanal evrak yönetiminin yüksek bir verimlilikle yürütülmesini sağlar. Sanal ortamda saklanan belgeler belli bir sistem içinde arşivlendiği için tüm belgelere, sorgulama yardımıyla kısa sürede erişilir ve belgeler kullanılır hale gelir. Normal koşullarda dolapları dolduran belgeler bu sayede bilgisayar ortamında saklanır ve daha az yer kaplar. Optik disk veya CD'lere düzenli biçimde yedekleme yapılırsa, belgelerin kaybolma riski ortadan kalktığı gibi, üzerlerinde yetkisiz kişilerce istenmeyen değişikliklerin yapılma riski de olmaz. (Tablo7.2.). Tablo7.2: Sanal Arşivleme Araçları Medya (ortam) Kapasitesi Hızı Hard Disk 1GB-50 GB 5 ms CD 65O GB 10 ms Optik Disk GB 12 ms Tape DLT GB Çok yavaş DVD GB 10 ms Belirli sistemlere göre, çeşitli şekillerde saklanan hasta dosyaları ya da belgeleri gerektiğinde yerinden çıkarılır, ilgililere ödünç olarak verilir. Verildikten sonra nerede olduğu ve sorumluluğun kime ait olduğu da izlenir. En sonunda ise işi biten dosya ya da belge tekrar yerine konur. Buna ödünç verme sistemi denilmektedir. Ödünç verme eylemi, ödünç verilenin geri alınacağı kuralını da içinde barındırır. Bu işlem uzun yıllardır geleneksel olarak sürdürülmektedir. Ancak son yıllarda ise elektronik olarak ödünç verme sistem olanakları hızla artmaktadır. Geleneksel ya da elektronik ödünç verme sistemlerinde genelde belge yerine dosyanın ödünç verilmesi tercih edilmektedir. Kuşkusuz bunun nedeni hasta hakkındaki bilgilerin toplu olarak görülme isteğidir. Bunun yanı sıra belge kayıplarını da en aza indiren bir tercihtir. Elektronik ödünç verme sistemi, geleneksel yöntemlerin bilgisayar, optik okuyucu ve bilgi ağları gibi bilgi teknolojilerinin kullanılabileceği çeşitli yazılımlar aracılığıyla uygulanmasıdır. Ödünç verme sisteminde, arşivdeki bir dosya ya da belgeden faydalanmak için Arşiv Malzemesi İstem Kartı" doldurularak görevliye verilir (Şekil 7.2). Belge yada dosyayı ödünç isteyen kişi tarafından imzalı olarak iki kopya hâlinde hazırlanır. Bu sayede arşiv görevlileri istenen malzemeyi vererek takibini yapar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

130 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Arşiv Malzemesi İstem Kartı Ünitesi: Kod No: Konusu: Transfer Tarihi: Teslim Alanın Adı Soyadı: Unvanı: İmzası Ait No: Dosya No: Alındığı Tarih: İade Edileceği Tarih: Teslim Alanın Adı Soyadı: Unvanı: İmzası Şekil 7.2: Arşiv Malzemesi İstem Kartı Arşiv görevlileri, Arşiv Hatırlatma Kartı" sayesinde verdikleri malzemeyi kolaylıkla takip edebilirler (Şekil 7.3.). Dosya isteme fişinin bir kopyası ''Hatırlatma Dosyası" na bir kopyası da belgenin ya da dosyanın yerine konur. Bu kartların yüksekliği dosya boyutundan 2-4 cm daha fazla ve kartondan oluşmalıdır. Aynı zamanda arşiv malzemelerinin kaybolması veya zarar görmesi durumunda sorumluluk malzemeyi alan kişiye geçmiş olacaktır. Hangi şekilde yapılırsa yapılsın arşiv malzemesi ya da arşivlik malzemenin belli bir düzen içerisinde ve zarar görmesini önleyecek tedbirler almak suretiyle saklanması gerekir. Arşiv Hatırlatma Kartı Ünitesi: Kod No: Arşiv No: Sıra No: Konusu: Veriliş Tarihi: İade Edildiği Tarih: Teslim Alanın Adı Soyadı: Unvanı: İmzası Teslim Alanın Adı Soyadı: Unvanı: İmzası Şekil 7.3:Arşiv Hatırlatma Kartı Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

131 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Arşiv giren evrak kayıt defteri: Arşivlere gelen her türlü evrakın giriş kaydı "Arşiv Giren Evrak Kayıt Defteri ne yapılır. Arşiv çıkan evrak kayıt defteri: Arşivden çıkan evrakın geri dönüşünü sağlamak ve verilen belgeleri takip etmek için arşiv çıkan evrak kayıt defteri kullanılır. Ayrıca arşivlerde zarar görmüş veya zarar görme ihtimali olan belgeler kontrol edilir, gerekiyorsa bunların kopyaları alınır. Ayrıca klasörlerde bir yıpranma varsa klasörleri değiştirilir. Gözden geçirme faaliyetleri departmanın arşiv sorumlusu tarafından yapılır ve bir "Arşiv İzleme Formu" doldurulur. Formlar, arşiv görevlisi tarafından muhafaza edilir. Arşivlerde ayda en az bir kez, nem ve tozlanma durumu, arşiv görevlisi tarafından kontrol edilir ve gereken önlemler alınır. Alınan bu önlemler "Periyodik Arşiv Kontrol Formu"na kaydedilir. Dosya sorumluluğunun izlenmesi: Dosya isteme fişleri hatırlatma dosyalarına tarihe göre yerleştirilir. Zamanında teslim edilmeyen dosyalar için önce hatırlatma yapılır. Eğer dosyanın işi bitmemişse dosya isteme fişine not edilir. Dosya transferi: Birimlere ödünç verilen dosyanın acilen, arşive gelmeden başka bir birime verilmesi gerekebilir. Bu durumda dosyayı ödünç alan kişi bunu arşive bildirmek zorundadır. Dosyayı başka birime verirken 'Dosya Transfer Fişi'' doldurulur. Böylece dosyanın zimmeti el değiştirmiş olur. Arşivde de dosyanın kimde ve hangi birimde olduğu transfer edilen kişi olarak değiştirilir. Dosya transfer fişi 7.5 x 10 cm ebadında olmalıdır. Dosya izleme listesi: Birimler temel alınarak hangi birimde hangi dosyalar bulunduğunu gösteren bu liste, bütün ödünç verilen dosyaların görülmesini sağlayan bir listedir. Dosyanın teslim alınması: İşi biten belge ya da dosyalardan sorumlu (ödünç alan, üzerine zimmetli) kişi tarafından teslim edilir. ''Dosya isteme Fişi" ya da "Dosya Transfer Fişi' kişiye teslim edilir. Dosya tamlığı incelendikten sonra hemen yerine konur. İmha İşlemleri Türkiye'de 3473 numaralı ve sayılı "Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkında Yönetmelik" de belirtilen ilkeler doğrultusunda ayıklama ve imha işlemleri yürütülmektedir. Bu yönetmelikte belirtilen ilkeler ışığında, belgelerin ayıklama ve imha işlemlerinin nasıl olacağı sorusuna açılık getirilmektedir. Belge, "Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkında Yönetmelik" te belirtilen imha edilecek malzeme listesinde yer almasına rağmen, belgeye sahip olan kurumun kendine ait mevzuatında saklanmasına gerek görülen belge imha edilmez. Ayıklama ve imha işlemleri kurulacak olan bir komisyon aracılığıyla yapılır. Ayıklama ve imha işlemi için ilk önce birim arşivi için bir komisyon, daha sonraki aşamada ise kurum arşivi için bir komisyon kurulması gerekmektedir. Birim arşivi ayıklama ve imha komisyonu ünite amiri başkanlığında, birim arşivi sorumlusu, birim arşivinden görevlendirilecek memur ve iki temsilciden oluşur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

132 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Bu temsilciler daire veya ünite amiri tarafından görevlendirilir ve kamu idaresi ve belge yönetimi konusunda bilgi ve deneyim sahibi olmalıdır. Yeterli personelin olmaması hâlinde bu komisyon en az 3 kişiden oluşur. Kurum arşivi ayıklama ve imha komisyonu: Arşiv hizmet ve faaliyetlerinin düzenlenmesi ve yürütülmesinden sorumlu amirinin veya kurum arşiv sorumlusunun başkanlığında, kurum arşivinden görevlendirilecek iki memur ile ayıklama ve imha işlemleri yapılacak daire veya ünitenin amiri tarafından görevlendirilecek iki temsilciden oluşur. Bu temsilciler de kamu idaresi, belge yönetimi ve aynı zamanda bağlı olduğu daire ve ünitenin verdiği hizmetlerde bilgi ve deneyim sahibi olmalıdır. Hastanelerde hasta dosyalarının saklanması süreleri konusunda çoğunlukla uygulanan süreler şunlardır. Hastanın tedavisi tamamlandıktan sonra en az 6 yıl sonra imha edilir. Hastanın tedavisi sırasında ya da tedavisi tamamlandıktan sonra ölmesi durumunda, o hastanın dosyasının imha edilmesi için 3 yıl sürenin geçmesi gerekmektedir. Psikiyatrik hastalıklarda hasta dosyaları, o hastanın 21 yaşına basmasından ya da tedavisi tamamlandıktan 7 yıl sonra imha edilir. Genel bir uygulama olarak, hasta dosyalarının en çok saklanma süresi 20 yıl olarak kabul edilmektedir. Bazı açılardan önem taşıyan kişi ya da ailelerin dosyalarının saklanma süreleri çok daha uzun yıllar olabilir. Saklanmasına gerek görülmeyen her türlü materyalin imhası bu komisyonunun kararı ve ilgili kurum ve kuruluşun en üst amirinin onayı ile kesinleşir. İmhasına karar verilen belgelerin kesinleşen listesi 2 nüsha olarak hazırlanır (Şekil 7.4). Başkaları tarafından görülüp okunması sakıncalı olan malzemeler ve gizli belgeler kağıt kıyma makinasında okunmayacak ya da görülmeyecek duruma getirildikten sonra diğerleri ile birlikte SEKA ya ya da özel şirketlere ihale yoluyla verilerek yok edilir. İmha listeleri denetimler için 10 yıl süreyle saklanır. Sıra No Tarih Sayısı Konusu Evrak Adeti Açıklamalar Şekil 7.4: İmha Listesi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

133 Özet Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması Arşivler kurumların en önemli bilgi depolarıdır. Arşivlerde temel olan, önemli belge ve dökümların saklanması ve gerektiğinde de paylaşılmasıdır. Bu nedenle arşiv hizmetleri ve arşivlerden etkin olarak yararlanma süreçleri son derece önemlidir. Bu süreçte öncelikle hangi örgütlenme modeli kullanılacağına karar verilmelidir. Arşivlemede kuruma uygun bir model seçildikten sonra arşivlenecek belge ve dökümanların adlandırılması, kodlanması, dosyalanması, etiketlenmesi, raflara yerleştirilmesi ve saklanması gerekir. Arşivde dosya ve belgelerin uygun formlar kullanılarak ödünç verilmesi ve bu ödünç verilen belgelerin de takibi önemli olup burada arşiv memurunun sorumluluğu son derece önemlidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

134 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Arşivleme süreci ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? a) Arşivlemede öncelikle hangi belgelerin arşivleneceği kararlaştırılır. b) Belgelere ait ekler asıl evraktan ayrılarak hemen arkasındaki kod numarası verilir. c) Birimleri belirlenmiş evrak, kendi içinde kronolojik olarak sıraya konur. d) Arşivlenecek dokümanlar arşiv defterine kaydedilen numaralarına göre veya evrakın konusuna göre kodlanır. e) Tasnifi tamamlanmış evrak, standart dosyalar içerisinde kutulara veya klasörlere konmuş olarak arşiv depolarına yerleştirilir. 2. Aşağıdakilerden hangisi poliklinik veya kliniğin kayıtlarını kendi bünyesi içerisinde toplayan bir arşivleme yöntemidir? a) Dağınık Örgütlenme b) Karma Örgütlenme c) Tek düze Örgütlenme d) Merkezi Örgütlenme e) Harici Örgütlenme I. Sorumluluk II. III. IV. Tutarlılık Erişilebilirlik Otomasyon 3. Yukarıdakilerden hangisi hastane arşivlerinin kullanımında dikkat edilmesi gereken noktalardandır? a) Yalnız I b) Yalnız II c) I ve II d) II, III ve V e) I, II, III ve IV 4. Aşağıdaki formlardan hangisi birimlere ödünç verilen dosyanın acilen arşive gelmeden başka bir birime verilmesi gerektiğinde kullanılır? a) Dosya İsteme Fişi b) Dosya İzleme Listesi c) Hatırlatma Dosyası d) Dosya Transfer Fişi e) Arşiv Malzemesi İstek Fişi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

135 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması 5. Aşağıdakilerden hangisi hastanelerde hasta dosyalarının saklanma süreleri konusunda çoğunlukla uygulanan sürelerden biri olarak sayılamaz? a) Psikiyatrik hastalıklarda hasta dosyaları, o hastanın 21 yaşına basmasından ya da tedavisi tamamlandıktan 7 yıl sonra imha edilir. b) Hastanın tedavisi tamamlandıktan sonra hasta dosyaları en az 6 yıl sonra imha edilir. c) Hastanın tedavisi tamamlandıktan sonra ölmesi durumunda, o hastanın dosyasının imha edilmesi için 3 yılın geçmesi gerekmektedir. d) Bazı açılardan önem taşıyan kişi ya da ailelerin dosyalarının saklanma süreleri çok daha uzun yıllar olabilir. e) Hasta dosyalarının en çok saklanma süresi 10 yıldır. 6. Aşağıdakilerden hangisi arşiv işlemlerinde diğerlerine göre daha öncelikli olarak yapılır? a) Ayırma işlemleri b) Envanter işlemleri c) Sıralama d) Kodlama e) Kutu ve klasörlerin etiketlenmesi 7. Aşağıdaki formlardan hangisi arşivdeki bir dosya ya da belgeden faydalanmak için kullanılır? a) Dosya İzleme Listesi b) Arşiv Malzemesi İstek Fişi c) Dosya Transfer Fişi d) Hatırlatma Dosyası e) Dosya İsteme Fişi 8. Aşağıdakilerden hangisi arşivlerde bulunan belgeleri konularına göre gruplamak ve bu grupları da kendi içinde tarih sırasına göre dizme temeline dayanan bir yöntemdir? a) Kronolojik sınıflama yöntemi b) Organik sınıflama yöntemi c) Sistematik sınıflama yöntemi d) Provenans sınıflama yöntemi e) Tasnifleme 9. Arşivlerde imha listeleri denetimler için kaç yıl süreyle saklanır? a) 20 yıl b) 30 yıl c) 5 yıl d) 10 yıl e) 8 yıl Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

136 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması 10. Aşağıdakilerden hangisi arşiv hatırlatma kartında yer almaz? a) Kod no b) Transfer tarihi c) Konu d) İade edildiği tarih e) Teslim alanın adı soyadı Cevap Anahtarı 1.B, 2.A, 3.E, 4.D, 5.E, 6.A, 7.B, 8.C, 9.D, 10.B. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

137 Arşivcilik, Arşiv Hizmetlerinin Planlanması YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Yılmaz, Ş. (2006). Büro Yönetiminde Dosyalama Teknikleri ve Dokümantasyon, İstanbul: Hayat Yayınları. Uçmaz, R. (2002). Tıbbi Dokümantasyon, Bursa: Uludağ Üniversitesi Basımevi. İslami, Y. (2006). Dosyalama ve Arşivleme Teknikleri, 1. Baskı, Ankara: Seçkin Yayıncılık. Tutar, H. (2001). Toplam Kalite Yönetimi Çerçevesinde Dosyalama ve Arşivleme Teknikleri, İstanbul: Aktif Yayıncılık. Milli Eğitim Bakanlığı (2008). Büro Yönetimi ve Sekreterlik -Tıbbi Arşivleme, Ankara: Mesleki Eğitim ve Öğretim Sisteminin Güçlendirilmesi Projesi. uller/arsivlemehareketleri.pdf (Erişim tarihi: ) Sağlık Bakanlığı Arşiv Mevzuatı (2007). (Erişim tarihi: ) Özbabalık, D. Arslantaş, D. Arslantaş, A. Adapınar, B. Dündar, E. Çetinkaya, F. (2008). Tıbbi Dokümantasyon, Özbabalık, D. (Eds.). Dosya Saklama Yöntemleri, Arşivleme Otomasyon,1. Baskı, Eskişehir: Anadolu Üniversitesi. Tutar, H. Başpınar, N.Ö. Altınöz, M. (2004). Temel Sekreterlik El Kitabı: Temel Sekreterlik ve Yönetici Asistanlığı, Ankara: Seçkin Kitapevi. Ataklı, A. Kaplan A. Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik, İstanbul: Güneş Tıp Kitapevi. Temgilimoğlu, D. Köksal, A. Tıp sekreterliği, Ankara: Seçkin Kitapevi. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 21

138 HEDEFLER İÇİNDEKİLER ARŞİV DEPOLARI, ARŞİV MALZEMELERİNİN KORUNMASI Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Koruma Konusunda Dikkate Alınması Gereken Faktörler Arşiv Malzemelerinin Korunması Arşiv Malzemesinin Tahrip Nedenleri ve Bu Hususta Yapılması Gerekenler TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Yrd. Doç. Dr. Meral KILIÇ Bu üniteyi çalıştıktan sonra: Arşiv belgelerinin tahrip olmalarını önleyecek şekilde depolanması, kullanılması ve teşhir edilmesini bilecek, Arşiv binasının planlanmasında ve şeklinde hangi hususlara (havalandırma, raf tertibatı, depolama) dikkat edilmesi gerektiğini kavrayacak, Arşiv belgelerinin tahrip nedenlerinin ne olduğunu öğrenecek, Arşiv malzemelerinin korunmasında dikkat edilmesi gereken hususların neler olduğunu bileceksiniz. ÜNİTE 8

139 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Giriş Arşiv kuruluşları, malzemelerinin korunması meselesine bilimsel yaklaşmanın önemini daha iyi kavrayarak pahalı onarım ve yenilemeden kaçınmak ve bunun önüne geçmek ihtiyacı üzerinde önemle durmaktadır. Dünyada hiçbir kuruluş, sahip olduğu koleksiyonu mükemmel bir halde muhafaza etmeye yetecek personel ve maddi imkâna sahip değildir. Bu problem tropikal ülkelerde daha da belirgindir. Çünkü bu ülkelerde çevre şartları kontrol altına alınmadığı takdirde, ışık, sıcaklık, nem ve diğer şartlar, uygun muhafaza için gerekli normal emniyet depolanıp koruma altına alınmayan hiçbir belge, kâğıdı çok dayanıklı olsa veya en mükemmel şekilde restore edilse dahi, uzun süreli dayanmaz. Belgelerin korunması denince, onların tahrip olmalarını önleyecek şekilde depolanması, kullanılması ve teşhir edilmesi anlaşılır. Korumaya yardımcı faktörler şunlardır: (a) Depoların yeri ve şekli, (b) Depolamada kullanılan cihazlar ve depolama tarzı, (c) Havalandırma, (d) Malzemelerin kullanılma ve istifadeye sunulma tarzı, (e) Sel ve yangın gibi tabii afetler ile savaş veya terör hareketleri gibi insandan kaynaklanan diğer felaketlere karşı arşiv malzemesinin korunması için alınan tedbirler. Bu bölümün amacı arşiv depoları, arşiv malzemelerinin korunması ve koruma konusunda dikkate alınması gerekli tedbirleri vurgulamaktır. ARŞİV DEPOLARI, ARŞİV MALZEMELERİNİN KORUNMASI Koruma Konusunda Dikkate Alınması Gerekli Faktörler Bir arşiv binası projelendirilirken veya ihalesi yapılırken: arşiv malzemesinden sorumlu kişilerin, malzemelerin emniyeti ile direkt ilgili olarak gereken hususlarda karar vermesi ve bu işle görevlendirilen uzmanlara ihtiyaçları izah etmesi gerekir. Genel bir deyişle, binanın dışı cezbedici olmalı, içi ise ihtiyaçları gidermelidir. Maksimum yapı sağlamlığı, fonksiyonel olması ve mekânların hizmete uygun şekilde ekonomik kullanılması özelliklerinin üçünün de bir arada olması gerekir. Bu binanın aynı zamanda, uygun ışık, ısı ve gerekli hava dolaşımı ile iyi bir binanın taşıması gereken özelliklere sahip olması lazımdır. Binada, belgelerin daim depolanacağı yerler, koruma çalışmalarını yapacak personel için bürolar, onarım ve ciltleme üniteleri, mevcut malzemelerin kopyalarının alınacağı ve araştırıcılara belge kopyalarının çekileceği bir fotoğraf ünitesi, belgelerin öğrenciler veya diğer ilgilenen kişiler tarafından inceleneceği okuma odası, değişik konularda verilecek genel eğitim sergilerinde veya belgelerin teşhirinde kullanılacak bir sergi odası, depolanmadan önce belgelerin karantinaya alınarak sterilize edileceği bir belge kabul yeri, personelin veya ilgililerin kullanacağı bir referans kütüphanesi bulunmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

140 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Arşiv malzemelerinin depolanacağı binanın kötü çevre şartlarına, böceklere, nem ve sıcaklık değişikliklerine, yangına, sele, hırsızlığa karşı emniyet tedbirlerinin alınması gerekir. Arşiv malzemesinin depolanacağı binanın aynı zamanda kötü çevre şartlarına, böceklere, kemiricilere, nem ve sıcaklık değişikliklerine, yangına, sele, hırsızlık ve sabotaja karşı emniyet tedbirleriyle donatılmış olması gerekir. Ayrıca, binanın şekline ve vereceği hizmetlere karar vermeden önce; mevcut olan ve her yıl artabilecek malzemenin miktar takdirinin yapılması ve arşivin kaçınılmaz olan büyüme hacminin ve gelecekte olabilecek bir tehlikenin hesaba katılması gerekmektedir. Bir başka değişle arşiv binası, bütün arşiv kuruluşlarına has olan gerekli ve fonksiyonel ihtiyaçlara cevap verebilecek nitelikte olmalıdır. Ayrıca binanın planlaması ve şekli, aşağıda sıralanan hususlar dikkate alınarak yapılmalıdır. Yer seçimi Yer seçiminin önemi büyüktür. Binanın kullanışlı ve verimli olması, dikkatli yer seçimine bağlıdır. Seçilen yer, temelin kuru kalmasını sağlayacak, su birikimini önleyecek iyi bir drenaj sistemini mümkün kılacak ve temiz havası olacak, yani kirlilik kaynaklarına yakın olmayacak şekilde olmalıdır. Ayrıca, gerektiğinde ilave bina yapmaya veya binaları genişletmeye müsait boş sahası olmalıdır. Arşiv malzemesinden faydalananların çoğuna uygun olması bakımından seçilen yer merkezi olmalıdır. Binanın havalandırması, o binanın planına ve pencerelerin yönüne göre tayin edilir. Tabi havalandırma Bir binanın havalandırılması, o binanın planına ve pencerelerinin yönüne göre tayin edilir. Tropikal ülkelerde; yüksek sıcaklık ve nispi nemin verdiği rahatsızlığı alışılmış metotlarla sınırlamak için, serbest hava dolaşımını sağlayan çok sayıda pencere ve kapı koyulur. Bu türde bir ayarlama ise, genellikle depoların bazı artışlar olmasına sebep olur. Eğer binaya suni havalandırma koyulacak ise, o zaman kapı ve pencere sayısının en aza indirilmesi gerekir, aksi halde suni havalandırmadan tam verim elde edilemez. Suni havalandırmalı bir binada kapı, pencere ve diğer deliklerin hava sızdırmaz bir şekilde yapılması gerekir. Suni havalandırması olmayan binalarda ise, tabii havalandırma deliklerinin direkt güneş ışığından ve yağmurdan korunması gerekir. Bu koruma, dikey yarıklar ve yatay güneşlikler koyularak yapılır. Isı geçirmez cam kullanmanın da uygun olduğu ispatlanmıştır. Aydınlatma Her binada iyi bir tabii veya suni aydınlatmaya ihtiyaç vardır. Modern aydınlatma sisteminde her odada, şiddeti değişebilen yayılan ışık kullanılır. Odaların iç aydınlatması, ışığı yansıtan boyalar kullanılarak takviye edilebilir. Bitişik binaların durumuna bağlı olarak binanın şekil ve konumu ayarlanabilir ve güneş ışığından azami istifade sağlanabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

141 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Odaların yeri Servis odaları, belge kabul yerleri, fotokopi odası gibi bütün odaların yeri, iş akışına göre tayin edilir. İdari kısım, hizmet kısmı ve depo kısmı birbirleriyle o şekilde bağlanmalıdır ki, hepsi kendi içinde ayrı ayrı bütünlüklerini muhafaza edebilsin. Binada konferans salonu, amfi, sergi salonu ve dinlenme odası için yer bulunmalıdır. Arşiv yerinin seçimi Hasta dosyalarının saklama süresi 20 yıldır. Seçilen alanın büyüklüğü dosya artış hızına bağlı olarak belirlenmelidir. Bunun için sağlık kurumunun uzun vadeli hedefleri göz önünde bulundurulmalıdır. Dosyaların bütün hastaneye kolayca ulaştırılabileceği bir yer seçilmelidir. Poliklinik kayıtlarını kâğıt üstünde tutan bir sağlık kurumunda gün içerisinde yüzlerce dosyanın transferi söz konusu olacağından, dosyaların ilgili bölümlere ulaştırılabilme süresi belirlenirken kurum binasının yapısı, bölümler ya da bloklar arasındaki mesafelerin uzaklığı, asansörlerin çalışma durumu gibi kriterler göz önünde bulundurulmalıdır. Hasta kayıtlarının güvenliği Hasta kayıtları mahremiyeti olan bilgilerdir. Bu nedenle yetkisiz personelin erişemeyeceği şekilde ve hırsızlığa karşı korumalı olarak saklanmalıdır. Arşiv girişlerine manyetik kart okuyuculu ya da şifreli kapı açma cihazları takılmalı, yetkisiz kişilerin kurum çalışanı dahi olsa arşive girişine izin verilmemelidir. Hasta dosyalarının polikliniklerde ve yatan hasta katlarında işlem gördükleri süre içinde de güvenliği sağlanmalıdır. Bu yüzden yetkisiz kişilere karşı bu bölümlerde de uygun saklama koşullarının oluşturulması gerekmektedir. Şekil 8.1. Hasta dosyalarının arşiv görüntüsü Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

142 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Raflar, kullanımı kolay, yangın ve deprem gibi etkenlere karşı dayanıklı olarak kurulmalıdır. Raflar, fonksiyonel, dayanıklı, temizlemesi kolay ve şekli basit olmalı ve depolanan malzemeye maksimum korumayı sağlamalıdır. Raf tertibatı Raf tertibatı: Kullanımı kolay, yangın ve deprem gibi etkenlere karşı dayanıklı ve mevcut alanı en iyi şekilde kaplayan raf sistemleri kurulmalıdır. Hareketli raf sistemleri kapatılabilir ve kilitlenebilir olduğu için güvenli sistemlerdir. Şekil, mukavemet ve kapasitesine göre farklılıklar gösterir. Arşiv raf tertibatının en düşük maliyet ile en yüksek depolama alanını sağlaması gerekir. Tercihen ayarlanabilir şekilde olması, yangın, böcek vs.ye mukavim olması ve aynı zamanda kullanılmaya en uygun biçimde olması gerekir. Genel kural olarak rafların, bütün malzemelere yerden yetişebilecek şekilde dizilmiş olması gerekir. Bütün rafların aynı boyutlarda, birbiriyle yer değiştirilebilir ve farklı yüksekliklere ayarlanabilir olması gerekir. Raflar, duvar destekleri ile raptedilebilir, dik olarak raptedilip raf boyları ayarlanabilir veya hareketli olabilir. Arşiv depolamasında, eşit mesafede dikmeler üzerine raflar arası mesafeleri ayarlanabilen çelik raf sistemi uygun bulunmuştur. Raf sıraları, belgelerin her yöne taşınabilmesine ve araba vs. geçişlerine yetecek mesafe bırakılarak ayarlanmalıdır. Arşiv raf tertibatı, fonksiyonel, dayanıklı, temizlemesi kolay ve şekli basit olmalı ve depolanan malzemeye maksimum korumayı sağlamalıdır. Eğer çelik raf kullanılacaksa, belgeye zarar vermeyen bir ürün ile paslanmaya karşı korunmuş olması gerekir. Bütün çelik raflarda, hava dolaşımını sağlamak ve nem birikimini önlemek için delikler bulunur. Ahşap rafların termit tahribatına karşı ön muameleden geçirildikten sonra kullanılması, eğer kurulu bir ahşap raf tertibatı varsa o zaman bunların koruyucular ile muamele edilmesi gerekir. Rafların kenarları ve köşeleri keskinse, bunlar fiziksel tahribata sebep olabilecekleri için bunlardan kaçınmak gerekir. Şekil 8.2. Raylı Dosya Arşiv Dolabı Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

143 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Arşiv binasının hayati bölümü depolardır. Depo yerleri ve Depolama Belgelerin sürekli depolandığı her arşiv binasının hayati bir bölümü de depolardır. Emniyet ve gizlilik sebebiyle depo yerlerinin belli girişi olmalıdır ve bu kısma bina dışından yaklaşmak imkânı mümkün olduğu kadar yasaklanacak şekilde bina projelendirilmelidir. Bina dışına açılan pencereler metal parmaklık ve tel ızgaralar ile örtülü olmalıdır. Depolar, yenileme ünitesine, fotokopi, referans ve belge kabul odalarına yakın olacak bir konumda olmalıdır. Çeşitli depoların bulunduğu katlar arasında, belge taşıma arabalarının serbestçe, kullanılabileceği ortam sağlanmalıdır. Arşiv koleksiyonlarının miktarı, büyüklüğü ve şekli birbirlerinden çok farklıdır. Normal olarak bu koleksiyonlarda, ciltler, tek sayfalar, dosyalar, elyazmaları, haritalar, çizimler, fotoğraflar, basılı malzemeler bulunur. Ciltli olanlar, ya ağırlık cilt tahtası ilerine gelecek şekilde dik olarak ya da düz olarak depolanır. Bunların, çok sıkı bir şekilde istiflenmemesi gerekir. Kitap destekleri kullanarak ciltlerin raflarda muntazam depolanması sağlanır. Düz olarak sıralanıyorsa 3 veya 4 ten fazla cildi üst üste koymamak gerekir. Tek sayfalar ve dosyalar, koruyucu klasörler veya gömlekler ile iyi kalite sıkıştırılmış tahtadan yapılmış belge kutuları içerisinde saklanır. Bu belge kutuları genellikle tek parçalı, paslanmaz klipsten ve bağlantıdan yapılır. Bunlar hafif ve elde taşımaya müsaittir ve raflara düz bir şekilde koyularak depolanır. Bunlar hemen hemen dünyadaki bütün arşivlerde kullanılmaktadır. Bazı arşiv merkezlerinde klasör ve gömlekler içindeki tek belgeler iki sert tahta arasına konulup tomar hâlinde bağlanmıştır. Tahtaların ebadı gömleklerinkinden biraz daha büyüktür ve bağlanınca ipin belgelere hiçbir zararı olmaz. Plastik veya alüminyum plakalar da aynı maksatla kullanmaya uygundur. Harita ve çizimleri saklamak için çelikten yapılmış camlı ve raflı özel dolaplar kullanılır. Çok büyük haritalar bölümler hâlinde kesilir ve düz bir şekilde bu dolaplara yerleştirilir. Haritaların boyutları genellikle büyüktür ve bunları araştırıcının hizmetine sunmak zordur. Bu itibarla harita dolaplarının, haritaların inceleneceği masalara yakın olması gerekir. İstenirse çok büyük haritalar rulo halinde sarılıp, duvarda yapılmış özel bölmelerde veya camlı dolaplara asılarak saklanabilir. Depolanan bütün malzemelere kolay erişilebilir olması gerekir. Depolanan bütün malzemelerin kolay erişilebilir olması gerekir. Bazı hallerde yükseklik sebebiyle, üst raflara erişmek için düz veya basamaklı merdiven gerekebilir. Düz yer merdivenleri, kolay hareketi sağlamak için döner tekerlekli olabilir. Arşiv malzemesinin taşınmasında yük arabaları, bir kattan diğerine taşınmasında ise elektrikle işleyen taşıyıcılar kullanılırsa hem taşıma işi kolaylaşır, hem de belgeye zarar gelmeden zaman ve emekten tasarruf edilmiş olur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

144 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Fiziksel etkenler 3 Arşiv alanı seçilirken güneş ışınlarının etkisi, havalandırma, ısıtma ve soğutma gibi etkenler dikkate alınmalıdır. Arşiv depolarında aydınlatma sistemi tüm raflar görülebilecek şekilde kurulmalıdır. Arşiv depolarında yangına karşı dayanıklı duvar, döşeme ve kapılar olmalıdır. Arşiv alanı seçilirken güneş ışınlarının etkisi, havalandırma, ısıtma ve soğutma gibi etkenler mutlak göz önünde bulundurulmalıdır. Arşivlenen malzeme güneş ışınlarını direkt olarak almamalıdır. Ortam ısısı yazın ve kışın sabit tutulmalıdır. Arşiv alanı havalandırılabilmelidir. Bu nedenle temiz hava girişini sağlayacak havalandırma tertibatı bulundurulmalıdır. Aydınlatma sistemi tüm raflar görülebilecek şekilde kurulmalıdır. Yangın önleme ve alarm tesisatları malzemenin yapısı dikkate alınarak kurulmalıdır Arşiv depolarında; İzolasyon: Yangına karşı dayanıklı duvar, döşeme ve kapılar Klimatizeysen: Arşiv depolarında ısı derece, nem ise %50-60 oranında tutulmalıdır. Isıtmada tazyikli sıcak su tercih edilmelidir. Işık durumu: Depoya giren ışık miktarının özellikle yazın düşürülmesi gerekmektedir. Genellikle depo yüksekliği 2.10 veya 2.20 cm. olmalıdır. Raflar metal olmalıdır metrekareyi geçmemelidir. Metrekare başına kg. yükü taşıyabilmelidir. Ahşap yer döşemesinden kaçınılmalıdır Drenaj Bütün lağım ve atık tertibatı su sızdırmaz olmalıdır. Yağmur suyu birikmesini önlemek için, bina hafif meyilli bir araziye yapılmalı ve böylece yağmur suları binanın etrafında toplanmadan akıp gitmelidir. Binanın çevresinde yeterli bir drenaj sistemi olmalıdır. Depo mahallerinin üstünden, altından veya yakınından su boruları geçmeyecek şekilde tedbir alınmalı; depo alanlarının zemin seviyesi, binanın diğer yerlerinin zemininden birkaç cm daha yüksek yapılarak su borularında veya drenajda herhangi bir tıkanıklık veya kaza olduğunda depolara su girmesi önlenmelidir. Suni havalandırma Binanın planı yapılırken, binada suni havalandırma yapılıp yapılmayacağına karar verilmelidir. Binanın planı yapılırken, binada suni havalandırma yapılıp yapılmayacağına karar verilmelidir. Bu safhada merkezi bir havalandırma sistemi yapmak, hava oluklarını tespit etmek ve her odada atmosferik şartları ayarlamak kolaydır. Bina yapıldıktan sonra böyle bir sistemi kurmanın maliyeti ise, caydırıcı mertebede yüksektir. Havalandırma tertibatı kurulacak bir binada tabii havalandırma deliklerinin, en az hava sızdırmaya yol açacak şekilde planlanması gerekir. Havalandırması olmayan ve olan kısımlar arasındaki geçişler, ara holler yardımıyla olmalıdır. Havalandırma yükü hesaplanırken, sadece raf ve arşiv malzemesi miktarı değil, aynı zamanda binada çalışan personel sayısı, havalandırmalı kısımda meydana gelecek malzeme giriş çıkış trafiği de hesaba katılmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

145 Bireysel Etkinlik Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Havalandırmalı bir yerde iyi bir nem kontrolü yapabilmek için, duvar ve tavanların nem tutmaya müsait olmaması gerekir. Bunun için de tavanlar su geçirmez olmalı ve duvarlar da su geçirmez yağlı boya ile boyanmış olmalıdır. Havalandırmalı yer mümkün olduğunca toz geçirmez olmalıdır. Havalandırmadan içeriye verilen taze hava havalandırma sistemine girerken tozları tutmalıdır, yani filtrelenmelidir. Filtrelenme miktarı ve hava dolaşımının miktarı, o yörenin atmosferik şartlarına ve o yere grip çıkan ortalama insan sayısına bağlıdır. Tozların elektrostatik olarak filtrelenmesi, en verimli filtrasyon metodu olmasına rağmen bu yoldan kaçınmak gerekir. Çünkü bu metot, ozon üretimine sebep olur; üretilen ozon ise, selülozik malzemenin oksitleyici reaksiyon yapmasına ve bunun sonucu da depolanan arşiv malzemesinin bozulmasına sebep olabilir. Eğer tam bir havalandırma sistemi kurmak için maddi imkânlar yeterli değilse, sadece önemli belgelerin bulunduğu kısımlarda havalandırma yapılmak suretiyle kısmi havalandırma yapmak da mümkündür. Bu işi yapacak mevcut cihazların çoğu hem çok büyük değildir hem de ucuzdur ve küçük odalarda başarı ile kullanılabilirler. Daha büyük yerlerde birkaç cihaz birden kullanmak gerekir. Fakat böyle bir cihaz seçmeden önce, bir yıldan daha uzun bir süre o yerin nispi neminin ölçülerek ortalama nispi nem miktarının tespit edilmesi gerekir. Nem ve sıcaklık, higrometre denilen aletlerle kolaylıkla ölçülebilir. Havalandırmalı her odaya böyle bir alet koyularak, havalandırma cihazının veya sisteminin verimi kontrol edilebilir. Higrometrenin kendisinin de zaman zaman, kuru hazneli ve yaş hazneli termometrelerden okunacak değerlerle karşılaştırılarak kontrol edilmesi gerekir. Odadaki gerçek nemi tespit için bu gereklidir, çünkü dışardaki nem çok kısa bir zaman içinde % 10 ile % 90 arasında değişebilmektedir. Nispi nem % 45 ile % 55 arasında tutulmazsa belgelerin muhafazası açısından havalandırmanın hiçbir faydası yok demektir. Suni havalandırmanın arşiv depoları için ne gibi bir önemi vardır? Toz alma Depolama sırasında belgelerin korunmasında en önemli yardımcı, elektrik süpürgesidir. Binalar toz geçirmez ve havalandırma tertibatlı dahi olsa toz yine de, depolanmış arşiv malzemesine gidecek bir yol bulur. Tozu gidermek için elektrik süpürgesi ile muntazam olarak toz alınır. Ancak, her arşiv kuruluşunun, en az sene de bir defa bütün malzemelerin tozunu almak için hareketli bir toz alma ünitesine ihtiyacı vardır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

146 Tartışma Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Toz her türlü arşiv malzemesi için zararlıdır ve ciddi tahribata sebep olabilir. Tozun içindeki sert parçacıkların kâğıt ve benzeri malzemeye aşındırıcı etkisi vardır. Belgeler arasında biriken toz, onları mantar istilasına elverişli hâle getirir. Tozun ana muhtevası organik parçacıklardır ve bunlar, asidik salgıları ile belgelere zarar verip onları lekeleyen bakteriler için üreme ortamı teşkil ederler. Toz, depolarda çalışan kişilerin sağlığı için de zararlıdır. Toz alma işinden sorumlu kişilerin, toz tutucu maskelerle takviye edilmeleri ve eğer bu maskeler bezden yapılmışsa zaman zaman değiştirilmeleri gerekir. Bulunduğunuz yerde arşiv depolarının özelliklerini karşılaştırınız... Düşüncelerinizi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan tartışma forumu bölümünde paylaşabilirsiniz. ARŞİV MALZEMELERİNİN KORUNMASI Arşiv malzemelerinin korunması ve bozulan malzemenin kullanılır hâle getirilmesi, bilginin gelecek kuşaklara aktarılması açısından önemli bir arşivcilik hizmeti olarak karşımıza çıkmaktadır Arşiv Malzemesinin Tahrip Nedenleri Arşiv malzemesinin tahrip nedenleri, biyolojik, fiziksel ve kimyasal nedenlerden oluşmaktadır. Biyolojik tahribat nedenleri mikroorganizmalar, kağıt güveleri, kitap kurtları ve hamam böcekleridir. Biyolojik Tahribat Ve Yapılması Gerekenler Mikroorganizmalar Kâğıt eserlerde tahribata neden olan mikroorganizmalar sporları aracılığıyla her yerde bulunabilen mantarlar ve bakterilerdir. Tek hücreli basit canlılar olan bakteriler çok nemli ve yeterli besin buldukları ortamlarda gelişip çoğalabilmektedirler. Mantar gelişimini etkileyen faktörler nem, sıcaklık, ph, hava sirkülasyonu ve tozdur. Mantar ve bakterilerin gelişebilmesi için ortam bağıl nem miktarının %65 in üzerinde veya kâğıdın nem içeriğinin %9 dan fazla olması gerekir. Mantarlar için en iyi gelişim sıcaklığı C aralığıdır. -7 C nin altında ve 50 C nin üzerinde fizyolojik aktivitelerini durduran mantarlar -20 C nin altında ve 105 C nin üzerinde ölürler. Hava sirkülasyonu mantar mevcudiyetinde sporların yeni yerlere taşınmasına neden olsa da mantar oluşumunun engellenmesinde önemlidir. Yeterli hava sirkülasyonu olmayan arşiv ve depo ortamlarında lokal sıcaklık farklılığı ile nem-hava arasındaki yoğunluk farklılığı kuytu ve köşe yerlerde nem yoğunlaşmalarına neden olmaktadır. Bu ortamlar mantar gelişimi için ideal yerlerdir. Asidik ortamlarda yaşamayı tercih eden mantarların üremeleri için ideal ph değeri 5 6 aralığıdır. Kâğıt eserlerin üzerinde biriken özellikle organik kökenli tozlar mantar istilalarının başlangıç noktaları olmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

147 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Kâğıt güveleri Kâğıt güveleri resimli ve aharlanmış kâğıtları sever, özellikle nişasta veya tutkal kullanılmış bölgelerden kâğıda zarar verir. Güçlü dişleri olmadığından kâğıtta yüzeysel tahribata neden olur. Tahribat, kemirme belirtisi olmayan ve yüzeye yayılmış küçük delikler şeklindedir. Gün ışığını sevmediklerinden yumurtalarını kuytu ve karanlık yerlere veya kitap içerisinde açtığı boşluklara bırakır. Yaşadığı bölgede dağınık hâlde koyu renkli küçük dışkılar, pullar ve sarı lekeler bırakır. Kitap kurtları Kitap kurtları kâğıt eserlerle beslenen larva-kurtçuk-böcek yaşam döngüsüne sahip canlılardır. Kâğıdın yanı sıra birçok malzemeyi tahrip eden kitap kurtları yumurtalarını cilt yüzeyine yakın yerlere veya sayfaların uç kısımlarına bırakır. Larvalar kitabı yiyerek kitabın içerisine doğru ilerler. Kitap kurdu üremeye hazır hâle geldiğinde yüzeye çıkarak böcek formuna dönüşür. Tek amacı uygun bölgeyi bularak yumurtlamak olan böcek, maksimum bir aylık süre zarfında görevini tamamlayarak ölür. Kitap kurtları yaşamlarının tamamına yakın bir bölümünü kitap içerisinde geçirdiği için teşhisi ve mücadelesi zordur. Mayıs, Ağustos ayları arasında aktif olan kitap kurtlarının tipik özellikleri kitap üzerinde 2-3mm çapında delikler oluşturmalarıdır. Hamam böcekleri Nemli bölgelerde yaşayan hamamböcekleri kitapların kenarlarını kemirerek diğer böceklere nazaran oldukça büyük parça kayıplarına neden olurlar. Hamam böceklerince yapılan tahribat, tahrip olan bölgedeki küçük kemirme izlerinden anlaşılabilir. Ayrıca koyu renkli pislikleri hamam böceklerinin karakteristiğidir. Biyolojik Tahribatın Kontrolü Kâğıt eserler her yerde bulunabilen birçok türden mikroorganizma ve böceğin temel besin kaynakları arasındadır. Bu canlılarla mücadelede öncelikle yapılması gereken uygulama, eserlerin uygun koşullarda muhafaza edilmesi ve biyolojik tahribat oluşumuna neden olabilecek unsurların engellenmesidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

148 Bireysel Etkinlik Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Biyolojik tahribatların engellenmesi amacıyla arşivlerde aşağıda sıralanan önlemler dikkatle uygulanmalıdır: Kâğıt eserlerin bulunduğu ortamın bağıl nemi % arasında, sıcaklığı ise C arasında sabit tutulmalıdır. Depoların havalandırılması düzenli aralıklarla yapılarak ortamın tamamında temiz havanın dolaşım hâlinde olması sağlanmalıdır. Havalandırmada uçucu böceklerin ve sporların girişini engelleyecek hava süzgeçleri kullanılmalıdır. Eserlerin ve bulundukları ortamın temizliği düzenli olarak yapılmalıdır. Temizlik için ıslak bez yerine HEPA filtreli süpürgeler tercih edilmelidir. Yeni gelen arşiv dokümantasyonu dezenfekte edilmeden depoya konulmamalıdır. Eserlere temas edilmeden önce eller yıkanmalı veya pamuk eldiven kullanılmalıdır. Eserlerin bulunduğu ortamlarda hiçbir şey yenilip içilmemelidir. Eserlerin bulunduğu ortamda kapı, pencere ve duvarların yalıtımı kontrol altında tutulmalıdır. Kâğıt eserlerin bulunduğu ortamlarda bitki bulundurulmamalıdır. Farelerle mücadelede, farelerin kâğıt eserlerin bulunduğu ortamda ölerek böcek oluşumuna neden olabilecek pestisitler (ilaçlama amaçlı kimyasal madde ve karışımlar, fare zehirleri vb.) kullanılmamalıdır. Bunların yerine yapışkanlı veya mekanik tuzaklar kullanılmalıdır. Kâğıt eserlerin mikroorganizmalardan arındırılması kimyasal, fiziksel ve kontrollü atmosfer yöntemleriyle sağlanmaktadır. Bütün bu tahrip unsurlarıyla yapılacak mücadele üç safhada mütalaa edilmelidir. Birincisi: arşiv binalarının korunması, ikincisi; istilaya uğramış arşiv depolarının dezenfekte edilmesi, üçüncüsü ise; istilaya uğramış arşiv malzemelerinin dezenfekte edilmesidir. Biyolojik tahribat kontrolünde yapılması gerekenler nelerdir? Fiziksel Tahribat Ve Yapılması Gerekenler Fiziksel tahribat nedenleri, ışık, ısı, nem ve insan kaynaklı faktörlerdir. Fiziksel tahribata sebep olan etkenleri ışık, ısı, nem ve insan kaynaklı faktörler olarak sıralayabiliriz. Isı, ışık ve nem gibi zarar veren unsurlar kâğıtta fotokimyasal, hidrolitik ve oksitleyici değişikliklere sebep olurlar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

149 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Sıcaklık ve nem Uygun olmayan sıcaklık ve nem değerleri kâğıt eserlerde ciddi tahribatlara yol açmaktadır. 10 C sıcaklık artışı kâğıdın yapısındaki selüloz zincirleri arasındaki bağların kırılması reaksiyonunun hızını iki katına çıkarmaktadır. Bağıl nem, belirli bir sıcaklıkta havadaki mevcut nem miktarının havanın taşıyabileceği maksimum nem miktarına oranı olarak tanımlanır. Sabit sıcaklıkta yüksek nem, eserlerin şişerek fiziksel yapısının bozulmasına, mikroorganizma ve böcek gelişimine, bozulma reaksiyonlarının hızlanmasına ve eser üzerinde nem lekelerinin oluşmasına neden olabilir. Aksi durumda düşük nem, kâğıdın esnekliğini azaltarak fiziksel tahribatlara açık hâle gelmesine neden olur. Sık kullanılmayan kâğıt eserler için standartlarda önerilen ideal sıcaklık değeri ±2 C, bağıl nem değeri ise % ±3 tür. Sıcaklık ve nem kontrolünün yapıldığı ortamlarda taze hava akımı da sağlanmalıdır. Cereyan eden havanın en az %5 inin taze hava olması gerekir. Işık Güneş ışığına maruz kalan bütün hayvansal ve bitkisel tabi lifler yavaş yavaş dayanıklılığını kaybeder. Bu tahribatın hızı, ışık şiddeti, sıcaklık ve ortamın nemi ile değişir. Belgelerin, dokuma ve resimlerin muhtevasında bulunan selüloz ve diğer maddeleri, radyasyon enerjisi de tahrip etmekle beraber tahribatın esas sebebi ultra- viyole kısmından kaynaklanmaktadır. Işık, ister tabii ister suni olsun tahribat yapar, fakat suni ışık kaynaklarının şiddetli düşük olduğu için, uzun süreli temas sonucunda tahribat meydana gelecek şekilde renk değişim hızını yavaşlatmak mümkün olur. Güneş ışığının kısa sürede sebep olduğu solmayı, suni ışık ancak uzun süreli temas sonucunda yapar. Malzemelerin maruz kalacağı ışık şiddeti 55 lüks olmalıdır. Bu değerin 80 lüksü geçmemesi gerekir. Kâğıt eserlerdeki tahribatın büyük bölümü insan kaynaklı tahribatlardır. İnsan faktörü Kâğıt eserlerdeki tahribatların büyük bir bölümü insan kaynaklı tahribatlardır. Eserlerle temas hâlinde olan insanlar depolama, kullanım ve taşıma aşamalarının her birinde eserlere ciddi zararlar verir. Bunların yanı sıra eser üzerinde tükenmez kalem, fosforlu kalem kullanmak ve eseri sel bantlarla onarmak vb. müdahaleler kimyasal ve biyolojik tahribatların oluşmasına neden olur. Bu da insan kaynaklı fiziksel tahribatın büyüklüğünü arttırır. İnsan kaynaklı fiziksel tahribatların temel nedeni bilgisizlik ve bilinçsizliktir. Bu nedenle kâğıt eserlerle temas hâlindeki tüm kurum personeline, eserlerin taşıma ve kullanımı hakkında eğitilmesi gerekmektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

150 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Yangın genellikle kaza ve elektrik kısa devreleri sonucu oluşur. Yangın Yangın genelde kaza ile ve bu kazalar da genellikle elektrik kısa devrelerinden ileri gelir. O hâlde arşiv binalarında elektrik tesisatının mükemmelliği önem taşır. Bütün teller muhafazalı olmalı ve ana kontrol düğmesi deponun dışında bir yerde olmalıdır. Tüm depo yerleri yangına dayanıklı olmalıdır. Depo yerlerinin her katında, kaza anında değerli arşiv malzemesinin emniyetle çıkarılabileceği acil çıkışlar olmalıdır. Her binada yangını ve yerini haber verecek yangın alarm sistemleri bulunmalıdır. Bu işi gören çok çeşitli cihazlar mevcuttur. Bu cihazlar da ya sıcaklık belli bir derecenin üstüne çıktığı zaman veya duman yoğunluğu belli bir derecenin üstüne çıktığı zaman veya duman yoğunluğu belli dereceye yükseldiği zaman, binanın muhtelif yerlerine koyulmuş özel alıcılara bağlı alarm sistemi sinyal verir. Yangın alarm ve söndürme sistemleri belli aralıklarla muntazam çalışır durumda olup olmadıkları kontrol edilmelidir. Arşiv kuruluşlarında çalışan personel, yangın söndürme ile ilgili eğitim görmelidir. Kaza anında kolayca erişile bilinecek yerlere uygun yangın söndürücü cihazlar yerleştirilir. Su, karbondioksit gazı veya kimyasal köpük kullanılan değişik cinste yangın söndürücüler vardır. Kullanım yerine bağlı olarak hepsi başarılı bir, şekilde kullanılabilir. Fotokopi odalarında ve kimya laboratuvarlarında köpüklü yangın söndürücülerin, depolarda ise karbon dioksit yangın söndürücülerin kullanılması uygundur: Büyük yangınlar ile başa çıkmak için uygun yerlere de yangın muslukları ve hortumları yerleştirmek gerekir. Yangın alarm ve söndürme sistemleri belli aralıklarla muntazaman çalışır durumda olup olmadıkları kontrol edilmelidir. Arşiv kuruluşlarında çalışan personel, yangın söndürme ile ilgili eğitim görmelidir. Su baskınları Su basması ve yangın söndürme sırasında belgelerin, mantar saldırısına uğramalarını ve kuruyunca ıslak kâğıtların birbirine yapışmalarını önlemek için mümkün olduğu kadar çabuk muamele görmeleri gerekir. Kütleler hâlinde kuruyan kâğıtların çoğu birbirine yapışır ve zarar vermeden bu sayfaları birbirinden ayırmak zorlaşır. Su tarafından yumuşatılan kola, sayfaların birbirine yapışmasına sebep olur ve eğer bu durumda kurutulurlarsa katı bir kütle hâline gelirler. Su baskınları ile mücadelenin en etkin yolu, önleyici tedbirlerin ve ön hazırlığın düzgün bir şekilde yapılmasıdır. Bu amaçla arşivlerde kullanıcı, personel ve yönetici sorumluluklarını içeren ve bütün tahrip unsurlarını kapsayan bir acil eylem planı oluşturulmalıdır. Planda kurtarma işlemleriyle birlikte önleyici tedbirler de yer almalıdır. Ayrıca planda olası afet sonrası ihtiyaç duyulacak kaynak ve yardım sağlayıcıların listesi de olmalıdır. Acil eylem planı değişen koşullar dikkate alınarak sürekli gözden geçirilmeli ve tüm personel plan hakkında bilgilendirilmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

151 Bireysel Etkinlik Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Kimyasal Tahribat Ve Yapılması Gerekenler Kimyasal Tahribatın nedenleri: yapısal bileşenler, asidite ve atmosferik kirliliktir. Yapısal bileşenler: Kâğıt eserlerin yapılarında genel olarak selüloz, selüloz esterleri, proteinli materyaller, sentetik polimerler, metaller, inorganik maddeler ve boya bulunur. Selüloz nitrat bozulurken kuvvetli bir asit ve oksidant olan nitrik asit oluşturur. Selüloz asetatın bozulması sonucu oluşan asetik asit zayıf bir asit olmasına rağmen selüloz zincirlerinin bozulmasına neden olarak kâğıdın yok olmasına sebep olmaktadır. Ayrıca proteinler de asit üretme eğilimindedirler. Kâğıt eserlerde rastlanan sülfürik asidin önemli bir bölümü proteinli malzemelerin bozulması sonucu oluşur. Asidite Kâğıda zarar veren kimyasal etkenler başta atmosferik kirlilik olmak üzere kâğıdın yapısına, kullanılan mürekkebin cinsine ve süslemede kullanılan altın ve boyalardaki bakır oranına bağlıdır. Kâğıt yapılırken kullanılan maddelerin artıkları, kâğıda renk vermek ya da süslemek için kullanılan boyalar ve maddeler zamanla havadaki oksijen veya kükürt dioksit ile reaksiyona girerek asidite oluştururlar. Bu asidite renk koyulaşması, siyahlaşma ve kırılmalar meydana getirerek dayanıklılıkları azalır. Asidite özellikle 19. yüzyıldan sonra üretilmiş kâğıt temelli yazılı belgelere, o dönemki üretimlerde fazla miktarda kimyasal madde kullanılmış olması ve günümüz çevresel faktörlerinde etkisiyle, oldukça fazla zarar vermektedir. Kitapları veya yüzey olarak kâğıtların kullanıldığı yazılı belgeleri asiditenin tahrip edici etkisini önlemek için, dezasidifikasyon ve tekrar aharlama gibi tedavi yöntemleri uygulanır. Bu yöntemler kâğıdı güçlendirir ve serbest asiditeyi nötralize ederler. Eğer başka bir tahribat yoksa uygun bir ortamda saklamanın dışında başka bir işleme tabi tutmak gerekmez. Bununla beraber eğer kâğıt kırılmış veya kolay kırılır hâle gelmişse, tek çözüm onarımdır. Atmosferik kirlilik Kâğıdın kimyasal bozulmasının ana sebebi atmosferik kirliliktir. Kirleticiler; karbon oksitler, azot oksitler ve özellikle de kükürt oksitlerdir. Kâğıda olan zararın büyük bölümünün sebebi, özellikle endüstriyel belgelerde kömür ve sıvı yakıt yanması sonucu atmosferde bulunan kükürt oksitlerdir. Arşiv malzemelerinin tahrip nedenleri nelerdir? Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

152 Örnek Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Asidite, kimyasal tahribatın kontrolünde karşılaşılan en önemli problemlerden biridir. Kimyasal Tahribatın Kontrolü: Asidite, kâğıt eserlerin kimyasal tahribatının kontrolünde karşılaşılan en önemli problemlerden biridir. Tahribat durumu da dikkate alınarak ph değeri 6,2 den düşük olan kâğıtların deasidifikasyonunun yapılması gerekmektedir. Deasidifikasyonun amacı kâğıttaki asitlerin nötrleştirilerek ph değerinin 8,5 civarına yükseltilmesi, alkali rezerv miktarının %2 eşdeğerinin üzerine çıkarılması ve kâğıttaki zararlı maddelerin uzaklaştırılarak kâğıdın tekrar asidik hâle gelmesinin engellenmesidir. Genel olarak belge veya sayfaların deasidifikasyonu, kağıdın uygun bir baz çözeltisine daldırılarak belirli bir süre bekletilmesiyle gerçekleştirilir. Baz çözeltisi olarak genellikle kalsiyum ve magnezyum bileşikleri kullanılmaktadır. Bazen kâğıt birden çok sıralı çözeltiden geçirilir. Önce %0.15 lik kalsiyum hidroksit çözeltisi sonra % 0.15 lik kalsiyum bikarbonat çözeltisi gibi. Çözeltileri deasidifikasyon amaçlı kullanılan diğer maddeler; baryum hidroksit, magnezyum metoksit ve kalsiyum fitat tır. Deasidifikasyonun çözeltilere daldırılarak gerçekleştirilmesi, kâğıdın mevcut kirlerinin uzaklaştırılmasını sağlasa da bazı kâğıtlar ile suda çözünebilir mürekkep ve pigment içeren eserlere uygulanamaz. Bu türden eserlerin deasidifikasyonu için susuz yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlere amonyak gazı, siklo hegzilamin gazı ve alkol içerisinde çözünmüş veya süspansiyon halindeki bazik tuzlar örnek olarak verilebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

153 Özet Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması Arşiv kuruluşları; malzemelerinin korunması meselesine bilimsel yaklaşmanın önemini daha iyi kavrayarak pahalı onarım ve restorasyondan kaçınmak ve bunun önüne geçmek ihtiyacı üzerinde önemle durmaktadırlar. Belgelerin korunması denince: onların tahrip olmalarını önleyecek şekilde depolanması, kullanılması ve teşhir edilmesi anlaşılır. Korumaya yardımcı yardımcı fakörler şunlardır: Depoların yeri ve şekli, Depolamada kullanılan cihazlar ve depolama tarzı, havalandırma, Malzemelerin kullanılma ve istifadeye sunulma tarzı, sel ve yangın gibi tabii afetler ile savaş veya terör hareketleri gibi insandan kaynaklanan diğer felaketlere karşı arşiv malzemesinin korunması için alınan tedbirler. Arşiv malzemesinin depolanacağı binanın kötü çevre şartlarına, böceklere, kemiricilere, nem ve sıcaklık değişikliklerine, yangına, sele, hırsızlık ve sabotaja karşı emniyet tedbirleriyle donatılmış olması gerekir. Yukarıda sıralanan bütün bu sebeplerden kaynaklanan tahribat ise, koruyucu tedbirler alınarak önlenebilir ve tedbirler de belgelerin korunmasını oluşturur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

154 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdaki seçeneklerden hangisi arşiv alanı seçilirken göz önünde bulundurulması gereken etkenlerden değildir? a) Arşivlenen malzeme güneş ışınlarını direkt olarak almalıdır. b) Ortam ısısı yazın ve kışın sabit tutulmalıdır. c) Arşiv alanı havalandırılabilmelidir. Bu nedenle temiz hava girişini sağlayacak havalandırma tertibatı bulundurulmalıdır. d) Aydınlatma sistemi tüm raflar görülebilecek şekilde kurulmalıdır. e) Yangın önleme ve alarm tesisatları malzemenin yapısı dikkate alınarak kurulmalıdır. 2. İnsan kaynaklı fiziksel tahribatın temel nedeni aşağıdakilerden hangisidir? a) Bilgisizlik ve bilinçsizliktir b) Belgeleri yanlış taşıma c) Eserlerde fosforlu kale kullanmak d) Eserleri bantlarla onarmaya çalışmak e) Eserleri yanlış depolamak 3. Aşağıdakilerden hangisi biyolojik tahribat gelişmesinde etkili olan nedenlerdendir? a) Sıcaklık b) Işık c) Asidite d) Hamam böcekleri e) Yangın 4. Aşağıda seçeneklerin hangisi biyolojik tahribatın engellemesi amacıyla alınması gereken önlemlerden değildir? a) Kâğıt eserlerin bulunduğu ortamın bağıl nemi % arasında sabit tutulmalıdır. b) Kâğıt eserlerin bulunduğu ortamın sıcaklığı ise -18 C - 28 C arasında sabit tutulmalıdır. c) Eserlerin ve bulundukları ortamın temizliği düzenli olarak yapılmalıdır. d) Yeni gelen arşiv dokümantasyonu dezenfekte edilmeden depoya konulmamalıdır. e) Eserlerin bulunduğu ortamlarda hiçbir şey yenilip içilmemelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

155 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması 5. Aşağıdaki seçeneklerden hangisi tabi havalandırmanın taşıması gerek özellikleri içermektedir? a) Binanın havalandırılması diğer binaların planına yöre yapılır b) Yüksek sıcak yerlerde daha az sayıda pencere ve kapı koyulur c) Eğer binaya suni havalandırma koyulacaksa pencere ve kapı sayısı artırılır d) Suni havalandırmalı bir binada kapı, pencere ve diğer deliklerin hava sızdırmaz bir şekilde yapılması gerekir e) Suni havalandırması olmayan binalarda tabii havalandırma deliklerinin direkt güneş ışığı alması sağlanmalıdır 6. Aşağıdakilerden hangisi raf tertibatının taşıması gereken özelliklerinden değildir? a) Eğer çelik raf kullanılacaksa, belgeye zarar vermeyen bir ürün ile paslanmaya karşı korunmuş olması gerekir. b) Arşiv raf tertibatının en yüksek maliyet ile en yüksek depolama alanını sağlaması gerekir. c) Eğer çelik raf kullanılacaksa, belgeye zarar vermeyen bir ürün ile paslanmaya karşı korunmuş olması gerekir. d) Rafların kenarları ve köşeleri keskinse, bunlar fiziksel tahribata sebep olabilecekleri için bunlardan kaçınmak gerekir. e) Arşiv raf tertibatı, fonksiyonel, dayanıklı, temizlemesi kolay ve şekli basit olmalı ve depolanan malzemeye maksimum korumayı sağlamalıdır. 7. Aşağıdakilerden hangisi arşiv depolarının taşıması gereken özelliklerinden değildir? a) Yangına karşı dayanıklı duvar, döşeme ve kapıların olması gerekir. b) Arşiv depolarında ısı derece olmalıdır. c) Arşiv depolarında nem %50-60 oranında tutulmalıdır. d) Genellikle depo yüksekliği 2.10 veya 2.20 cm. olmalıdır. e) Raflar metal olmalıdır. 8. Aşağıdakilerden hangisi fiziksel tahribat gelişmesinde etkili olan nedenlerden değildir? a) Toz ve kir b) Su baskınları c) Yangın d) Sıcaklık e) Nem Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

156 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması 9. Aşağıdakilerden hangisi kimyasal tahribat gelişmesinde etkili olan nedenler arasında yer alır? a) Asidite b) Sıcaklık ve nem c) Işık d) Su baskınları e) Kâğıt güveleri 10. Aşağıdakilerden hangisi arşivlerde hasta kayıtlarının güvenliği için alınan önlemleri içerir? a) Arşiv girişinde manyetik kart okuyucusu olmalı. b) Arşiv girişleri manyetik kart okuyuculu olmalıdır. c) Hırsızlığa karşı korunmalıdır. d) Hasta dosyaları polikliniklerde ve yatan hasta katlarında işlem gördükleri süre içinde de güvenliği sağlanmalıdır. e) Kurum çalışanlarına arşive girişine izin verilebilir. Cevap Anahtarı 1. A, 2.A, 3.D, 4.B, 5.D, 6.B, 7.B, 8.A, 9.A, 10.E Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

157 Arşiv Depoları, Arşiv Malzemelerinin Korunması YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Alahakoon, C. (2008). Care of the collection in University of Peradeniya library: strategic planning for the preventive conservation. Journal of the University Librarians Association of Sri Lanka, 12, Baydar, N. (2004). El Yazmalarında Belgeleme, Koruma ve Onarım Çalışmaları, 7. Müzecilik Semineri, Bildiriler, Ekim Harbiye- İstanbul, İslam, Y. (2006) Dosyalama ve Arşivleme Teknikleri. 1. Baskı, Ankara, Seçkin Yayıncılık İlden, S. (2009). Tahrip olmuş el yazmalarının onarım ve tedavi teknikleri. Uşak Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi, Vol:2 (No:1),ss: Sucu, M, Ünal, M. (2013). Tapu ve Kadastro Arşiv Belgelerinin Restorasyonu ve Konservasyonu. T.C. çevre ve şehircilik bakanlığı tapu ve kadastro genel müdürlüğü arşiv daire başkanlığı, Bursa. Tarihi: 15.Nisan Seçim, F. (1997).Yazışmalar ve Dosyalama. Anadolu Üniversitesi Açık Öğretim Fakültesi Ön Lisans Programı.1. Baskı, Eskişehir, Web-Ofset Tesisleri Kathpalıa, Yash Pal. (1990). Arşiv Malzemesinin korunması ve Restorasyonu, Çev. Dr. Nihal Somer, Cumhuriyet Arşivi Dairesi Başkanlığı Yayını, Ankara. Kuzucuoğlu, A, H. (2014). Arşiv Binalarında Risklere Yönelik Koruma Çalışmaları: İstanbul Büyükşehir Belediyesi Arşivleri Örneği. Arşiv Dünyası, (16-17), Kuzucuoğlu, A. H. (2014). Arşiv ve Kütüphanelerdeki Risklere Yönelik Pasif Korumanın Önemi. Türk Kütüphaneciliği, 28(3), Tutar H. (2001). Toplam Kalite Çerçevesinde Dosyalama ve Arşivleme Teknikleri. 1. Baskı, İstanbul, Bakanlar matbaacılık Uçmaz, R. (2002). Tıbbi Dokümantasyon II, Bursa: Uludağ Üniversitesi Basımevi, 51. Yılmaz, Ş. (2006). Dosyalama Teknikleri ve Dokümantasyon. 2. Baskı, İstanbul, Bilge Matbaacılık Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

158 HEDEFLER İÇİNDEKİLER SAĞLIK KURULUŞLARINDA KULLANILAN DOKÜMANLAR Tıbbi Dokümanın Tanımı Tıbbi Dokümanların Kullanım Amaçları Tıbbi Dokümantasyonun Tanımı Form un Tanımı Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Tıbbi Dokümanlar Yataklı Tedavi Kuruluşlarında Kullanılan Tıbbi Dokümanlar Tıbbi Raporlar Tıbbi-İdari Raporlar Sağlık Raporları Hastalık Raporları Tıbbi-Bilimsel Raporlar Tıbbi- Adli Raporlar TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Prof. Dr. Gülşen ERYILMAZ Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Tıbbi dokümanları tanımlayabilecek, Tıbbi dokümanların kullanım amaçlarını açıklayabilecek, Yataksız sağlık kuruluşlarında kullanılan tıbbi dokümanları bilecek, Yataklı sağlık kuruluşlarında kullanılan tıbbi dokümanları bilecek, Yataksız ve yataklı sağlık kuruluşlarında kullanılan tıbbi dokümanları ayırt edebilecek, Yataksız ve yataklı sağlık kuruluşlarında kullanılan veri toplama ve bildirim formlarının nasıl düzenleneceğini öğrenebileceksiniz. ÜNİTE 9

159 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar GİRİŞ Yataklı ve yataksız sağlık kuruluşlarına başvuran sağlıklı veya hasta bireylere, kendileri için gerekli olan bazı işlemler uygulanır. Bu işlemler sonucunda bireye ait pek çok veri ortaya çıkar. Bu veriler, standart formlara veya dijital ortama kaydedilir. Sağlık kuruluşlarından elde edilen bu kayıtlar görsel, işitsel, görselişitsel, basılı veya yazılı şekilde olabilir. Bu kayıtlar sağlık kuruluşlarından elde edildiği için tıbbi doküman olarak isimlendirilir. TIBBİ DOKÜMAN İnsan ve toplum sağlığı ile ilgili bilgileri düzenli bir şekilde kapsamına alan ve bir düzen içinde gösteren belgelerdir. Tıbbi dokümanlar, sağlık kuruluşlarından yararlanan birey, hekim ve diğer sağlık elemanları arasında bir iletişim ortamı sağlar. Bireyin kayıtlarını inceleyen herkes bu bireye neler yapıldığını görebilir. Tıbbi dokümanlar bir sağlık kuruluşunun en önemli hazinesidir ve içerisindeki bilgiler hasta ile ilgili gerçek durumu yansıtır. Kaybolan bir hasta dosyasındaki tıbbi dokumanlar hiçbir zaman aynı bilgilerle yerine konulamaz. Tıbbi Dökümanların Kullanım Amaçları Tıbbi dokümanlar aşağıda belirtilen amaçlar doğrultusunda kullanılabilir: Hastanın hastalığının şeklini ve tedavi sırasındaki seyrini belgeler. Hastayı tedavi eden hekim ile tedavi sürecine katılan tüm birimlerin ve sağlık elemanlarının iletişimini sağlar. Hastanın daha sonraki izlemlerinde sağlık çalışanlarına hasta ile ilgili bilgi verir. Verilen sağlık hizmetinin kalitesini değerlendirmede kullanılır. Hastanın, hekimin ve sağlık kuruluşlarının yasal haklarını korumada (Hukuksal işlemlerde) kullanılır. Sağlık çalışanlarının (öğrenci ve asistan) eğitiminde kullanılabilir. Tıbbi araştırmalar ve diğer bilimsel çalışmalarda veri kaynağı olarak kullanılır. Halk sağlığı çalışmaları için veri kaynağı oluşturur. Maliyet ve finansal yönetim politikasını belirlemede kullanılabilir. Sigorta ve tazminat işlemlerinde kullanılır. TIBBİ DOKÜMANTASYON Tıbbi dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin tümüne tıbbi dokümantasyon denir. Bu şekilde düzenlenen ve kaydedilen tıbbi dokümanlara gerektiğinde ulaşılabilir ve hizmete sunulabilir. Sağlıkta Kalite Standartları (SKS ) gereği dokümanlar belli bir formata sahip olmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

160 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Hazırlanan bir tıbbi dokümantasyon belgesinde şu bilgilerin yer alması gerekir. Kurum Adı-Logosu/ Sağlık Bakanlığı Logosu, doküman adı, doküman kodu, revizyon durumu, revizyon numarası, revizyon tarihi, yayın tarihi, sayfa numaraları/ sayfa sayısı, hazırlayan-kontrol eden-onaylayan bilgileri bulunmalıdır. Yukarıda bahsedilen tüm bilgiler doküman üzerine format olarak farklı şekillerde konumlandırılabilir. FORM İstenilen veri veya bilgilerin yazılması, doldurulması için hazırlanmış dokümandır. Sağlık kuruluşlarında hastalara ait bilgilerin yer aldığı ve hastalıklara yönelik yapılan tüm girişimlerin kaydedildiği formlar bulunmaktadır. Bu formlar, standart bilgi toplamaya, veri elde etmeye, araştırma yapmaya ve gerektiğinde kanıt olarak kullanılmaya yarar. Bu nedenlerle sağlık alanında kullanılan formlar ve formlardaki bilgiler çok önemlidir. Sağlık kuruluşunda uygulanan ya da uygulanacak işlemleri içeren bazı bilgileri kaydetmek için oluşturulmuş formların orijinal nüshalarında hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan kişinin bilgileri bulunmalıdır. Ancak günlük kullanımda bulunan formlarda hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan gibi detaylı bilgilerinin bulunmasına gerek yoktur. SAĞLIK KURULUŞLARINDA KULLANILAN DOKÜMANLAR Sağlık kuruluşları, yataksız (ayakta sağlık hizmeti ) ve yataklı olmak üzere iki şekilde hizmet vermektedir. Yataksız tedavi kurumları (aile hekimliği, aile sağlığı merkezleri, toplum sağlığı merkezleri, AÇS ve AP merkezleri, halk sağlığı laboratuvarları, temel sağlık hizmetlerinin verildiği ve halkın ilk başvuru yaptığı sağlık hizmetlerinin birinci basamağıdır. Yataklı sağlık kuruluşları (ilçe / belde hastanesi, genel hastaneler, özel hastaneleri, özel dal merkezleri, eğitim ve araştırma hastaneleri); hasta ve yaralıların, hastalıktan şüphe edenlerin ve sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenlerin ayakta veya yatarak müşahede, muayene, teşhis, tedavi ve rehabilite edildikleri, aynı zamanda doğumların yaptırıldığı kurumlardır. Bir hastanede hastaya bakım veren her sağlık elemanı hastanın yakınmalarını, saptadığı bulguları, yaptığı tedavi etkinliklerini zamanında ve titizlikle, hastaya ait tıbbi dokümanlara kayıt etmelidir. Her bakım veren sağlık elemanı bu bilgileri hastalara ait farklı tıbbi dokümanlara kaydeder. Farklı tıbbi dokümanların kullanılması, sistematik kayıt yapılması ve karmaşanın önlenmesi için önemlidir. Tıbbi dokümanlara kayıt edilen bilgilerin saklanması da zorunludur. Verilerin saklanması hukuksal ve yasal açıdan olduğu kadar, akreditasyon açısından da gereklidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

161 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Yataklı ve yataksız tedavi kuruluşlarında kullanılan tıbbi dokümanlar, Sağlık Bakanlığı tarafından oluşturulan standart formlar kullanılarak elde edilmektedir. Bu nedenle bütün sağlık kuruluşlarında üretilen tıbbi dokümanlar aynı standart bilgileri içerir. Sadece formların sol üst köşesinde ilgili sağlık kuruluşunun adı ve amblemi yer almaktadır. Sağ üst köşesinde ise Sağlık Bakanlığı nın amblemi bulunmaktadır. Standart formların kullanılması ile hizmetin standardizasyonu, takibi ve denetim kolaylığı sağlanmaktadır. Yataksız (Ayaktan Sağlık Hizmeti Sunan/Birinci Basamak) Sağlık Kurumlarında Kullanılan Tıbbi Dokümanlar Birinci basamak sağlık kuruluşlarında (yataklı olmayan tedavi kuruluşlarında) kullanılan tıbbi dokümanların sayısı ve türü yataklı tedavi kurumlarında kullanılanlara göre daha azdır. Aile Hekimlikleri ve Toplum Sağlığı merkezlerinde hasta tedavi ve takibinde yaygın olarak kullanılan bazı belgeler vardır. Bu belgelerin çeşidi Sağlık Bakanlığı nın istek ve çalışma önceliğine bağlı olarak yıllara göre değişiklik göstermektedir. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında kullanılan tıbbi dokümanlar şunlardır: Ev halkı tespit form: Sağlık merkezine bağlı bölge nüfusunun kaydı ve nüfus hareketlerinin (doğum, ölüm ve göç gibi) saptanması için kullanılır. Bu formdan yararlanılarak nüfusun sayısı, özellikleri, yaş, cinsiyet dağılımı, öğrenim durumu, medeni hâli, demografik hareketler ve meskene ilişkin bilgiler elde edilir. 0-4 Yaş (0-59 ay) aşı kayıt form: Çocukların doğum tarihleri ve aşı takvimine göre aşıların uygulama tarihleri gün-ay-yıl olarak bu forma kaydedilir. 5 Yaş üzeri aşı kayıt form: Bu form esas olarak, ilkokul 1-5. sınıf ve lise 1. sınıf öğrencilerinin TT (Tetanoz Toksoidi) aşılamaları ve ilkokul ve lise 3. sınıf öğrencilerinin BCG (tüberküloz) aşılama kayıtları, PPD (Tüberküloz için) cilt testi sonuçları ve ilkokul 1. sınıf difteri tetanoz aşısı ve polio aşısı kayıtları için kullanılır. Ayrıca yaş gebe ve gebe olmayan kadınlara uygulanan TT aşısı kayıtları için de bu form kullanılır Yaş kadın izlem formu: Sağlık kuruluşu bölgesinde bulunan yaş grubu kadınların (evli, bekâr, dul vs.) kaydedildiği bir formdur. Kadınlar, Ocak- Haziran döneminde bir kez ve Temmuz-Aralık döneminde de bir kez olmak üzere yılda iki kez izlenir ve elde edilen bilgiler bu forma kaydedilir. Bu formda kadınların medeni durumu, annelik bilgileri, son gebeliğine ait bilgiler ile aile planlaması yöntemi kullanma durumuna ait bilgiler yer alır. Gebe-lohusa izlem formu: Bu form hem gebelik hem de lohusalık dönemindeki izlemlerde kullanılır. Ebeler tarafından doldurulur. Her gebelik için ayrı bir form doldurulur. Bu formda kimlik bilgileri, gebenin öz ve soy geçmişi ile ilgili bilgiler yer alır. Bu formla obstetrik anamnez ve genel tıbbi anamnez bilgileri de kaydedilir. Ayrıca kadının pelvisinin durumu, kadının ve eşinin kan grupları da kaydedilir. Kartın arka yüzünde tetanoz aşıları ile ilgili bilgileri içeren bölüm vardır. Yapılan ya da daha önce yapılmış olan tetanoz aşıları bu bölüme kaydedilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

162 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Bebek ve çocuk izlem formu: Bu formun ön yüzünde adres, kimlik bilgileri, anneye ait bilgiler ve bebeğin doğumu ile ilgili bilgiler yer alır. Bebeğin doğum ağırlığı ve doğumdaki boyu, kartın ilgili bölümlerine kaydedilir. Riskli durumlar bölümüne, doğum sırasında karşılaşılan riskler, bebeğin doğumdan sonra saptanan riskli durumları not edilir. Bu formun arka yüzünde bebek ve çocukların büyüme ve gelişmelerinin izlenmesine yönelik bölümler yer alır. Gebe-bebek-çocuk psikososyal izleme formu: Bu formla sağlığın bedensel, ruhsal ve sosyal boyutları bir bütün olarak değerlendirilir. Gebenin ve çocuğun sağlığı, onu etkileyebilecek aile ve çevre koşullarıyla birlikte ele alınır. Bu görüşme formu; giriş bölümü, gebelik dönemi, 0-6 yaş çocukluk dönemi ve baba görüşmesi olmak üzere dört bölümden oluşmaktadır. Diyabet hasta izlem kartı: Diyabet hastalarının bilgilendirilmesi, takibi, kullanılan ilaçlar ve bu ilaçlara dair önerilere yönelik bilgileri içeren bu form, tüm uygulamaların bir bütün olarak görülebilmesini ve değerlendirilebilmesini sağlar. Bildirimi zorunlu hastalıklar formu: Bu formda hastanın kimlik bilgileri ile hastalık durumunu ( kesin ya da şüphe ) içeren bilgiler yer almaktadır. Bildirimi zorunlu hastalıklar tespit form: Bu formda bildirimi zorunlu (Aids, sifiliz vb) hastalığa sahip olan kişilerin listesi yer alır. Listedeki hastaların aşılanma ve hastalığın seyrine ait bilgiler bulunur. Ruh sağlığı bilgi formu: Bu form hastanelerden taburcu edilen psikolojik rahatsızlığı olan ve ruh hastalıkları hastanesinden çıkışta kullanılan bilgi formu ile toplum sağlığı merkezine bildirilen hastaların tespit ve takibinde kullanılır. Ölüm belgesi formu: Ölüm belgesi formu, ölümlerin Türkiye İstatistik Kurumu na (TUİK) bildiriminde kullanılan bir formdur. Her ilin bağlı olduğu TUİK e, Sağlık Müdürlüğü tarafından ayda gönderilir. Aile hekimine bağlı olan nüfusta gerçekleşen doğal ölümlerde, ölümün gerçekleştiği yere giden aile hekimi, ölüm belgesinin tamamını doldurmakla yükümlüdür. Ölüm belgesi üç nüsha olarak doldurulur. Ölen kişinin yakınına sadece ölüm belgesinin yeşil renkli olan 2. nüshası teslim edilir. Bu ölen kişinin yakınları tarafından defin ruhsatnamesi olarak kullanılır. Form içerisinde ölen kişinin bilgileri, ölümün şekli, ölünün ölüm tarihi, yeri, otopsi, ölüm nedeni gibi bilgiler yer alır. Bu formlara ilaveten birinci basamak sağlık kuruluşlarında aşı kayıt defteri, risk değerlendirme formu, anne ölümü il bildirim formu, gebelerde D vitamini destek programı aylık takip formu, evde bakım hizmet formu, elverişsiz hava ve yol koşullarında risk altındaki gebeleri tespit formu, kadına yönelik aile içi şiddeti takip formu ve evlilik öncesi danışmanlık formu gibi formlar da kullanılmaktadır. Bu formlar ile yataksız tedavi kuruluşlarından elde edilen veriler İl Sağlık Müdürlüğüne ve Halk Sağlığı Birimine gönderilmektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

163 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Yataklı Tedavi Kuruluşları (İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Kuruluşlarında) Kullanılan Tıbbi Dokümanlar İkinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları yataklı tedavi kuruluşlarıdır. Bu kuruluşlarda, tetkik ve tedavisi yapılan hastalara ait bilgiler, çeşitli formlara kaydedilir ve bildirilmesi gereken bilgiler, uygun aralıklarla ilgili kurumlara bildirir. Yataklı tedavi kuruluşlarında kullanılan tıbbi dokümanların sayı ve çeşidi birinci basamak sağlık kuruluşlarındaki tıbbi dokümanlara göre daha fazladır. Bu formlar hastaneden hastaneye veya hastane içindeki birimlere göre farklı sayı ve türde olabilir. Yataklı sağlık kuruluşlarında kullanılan veri toplama ve bildirim formları şunlardır: Hastane giriş kağıdı : Bu form hastaların yatarak tedavi edilmelerine karar verilmesi durumunda, ilgili poliklinik hekimi tarafından doldurulur. Bu formda hastaya ait kimlik bilgileri, yatışı ile ilgili ön tanı, öyküsü, fizik bulguları, sınıfı, ücret durumu ile ilgili bölümler bulunmaktadır. Ayrıca hastanın yattığı sürede hastane kurallarına uyacağını kabul ettiğine dair hasta veya yakınlarının imzaladığı bir bölüm de bulunmaktadır. Bu bilgilere ilaveten gerektiğinde başvurulacak hasta yakınının adresi ve telefon numarasının yazılacağı bir bölüm de bulunur. Bu formda hastanın yatacağı klinik, hastayı yatıran doktorun adı, soyadı ve imza yeri ile yapılacak tıbbi işlemler için hastaneye izin verdiğine dair kendisi veya velisi tarafından imzalanan taahhüt bölümü de bulunmaktadır. Formun arka yüzünde hastanın, hasta kabul ünitesine bıraktığı eşyalarının teslim alınıp verilmesiyle ilgili bir bölüm de bulunmaktadır. Hasta taburcu olurken imza karşılığı eşyalarını hasta kabul ünitesinden tekrar geri alır. Tıbbi müşahede ve muayene kâğıdı : Hastaneye yatan her hasta için hastayı yatıran doktor tarafından doldurulan formlardan biridir. Müşahede-muayene kâğıdı, hastanın kurumda saptanan tüm müşahede ve yapılan tüm muayene sonuç ve bulguların, tedavilerin ve günlük değişikliklerin kaydedildiği bir formdur. Bu formda hastanın kimlik bilgileri, yattığı bölüm, dosya no, hastaneye giriş-çıkış tarihleri ile kaçıncı girişinin olduğunu gösteren bölümler yer alır. Hastanın şikâyeti, ön tanısı, soy ve öz geçmişine ait bilgiler, vücut sistemlerinin sorgulanması, fiziki inceleme bulguları (ateş, nabız, kan basıncı, solunum vb. ), yapılan müdahaleler ile hastada gözlenen ve saptanan değişiklikler günlük gözlem bölümüne tarih sırasıyla ayrıntılı bir şekilde yazılır. Derece kâğıdı: Hastanın sabah ve akşam alınan hayati belirtilerinin, (derece, nabız, solunum ) kaydedildiği grafik şeklinde bir formdur. Hemşire tarafından doldurulur. Formun üst bölümünde hastanın kimlik bilgileri, yattığı klinik, oda ve yatak numarası ile tedaviyi takip eden doktorun isminin ve hastanın hastanede yattığı günlerin tarih ve sayısını gösteren sütun yer alır. Formun alt bölümünde ise kliniğe yatan hastanın günlük ateş, solunum sayısı ve nabız, kan basıncı ölçümü ile hastanın çıkardığı dışkı, idrar, kusma, vücut ağırlığı ve aldığı sıvı miktarının yazılacağı bölümler bulunur. Derece kağıtları genellikle 25 gün kullanılacak şekilde hazırlanmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

164 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Hasta tabelası: Hastaneye yatan her hasta için bu form düzenlenir. Hastanede yatarak tedavi olan hastalara hastane eczanesinden veya hastane eczanesinde olmadığı için dışardan getirtilerek hastaya verilen tüm ilaçların, hastaya kullanılan malzemelerin, tedavi ile ilgili bilgilerin ve önerilerin kaydedildiği bir formdur. Hasta tabelası, istatistiksel işlemler için temel bir formdur. Hasta tabelasının sol üst kısmında tedavi yapan hekim ile hastanın kimlik bilgileri yer alır. Sağ üst kısımda servis/ bölüm, bölüm kayıt numarası, hasta kabul numarası, yatış tarihi, tanı, yapılan ameliyat ( büyük, orta, küçük ameliyat gibi ), hastalığın sonu (tam iyileşti, kısmen iyileşti, değişiklik yok, hastalık ilerledi, yaşamını yitirdi), doğum (normal, müdahaleli doğum ) ve hastanın hastaneden çıkışı ile ilgili bilgiler bulunur. Formda bulunan yapılan ameliyat bölümü, hasta ameliyat olmuşsa doldurulur. Formun alt kısmında, hastanın günlük ağızdan alacağı ilaçlar, dışarıdan kullanılacak ilaçlar ve yemek çeşitlerinin yazılması için geniş bir alan bulunur. İlaç tabelasında dört sütun vardır. Bunlar: Birinci sütun, tarih, İkinci sütun, verilen ilaç veya ilaçlar, üçüncü sütun, tedavi ile ilgili öneriler veya yapılacak müdahaleler ve hazırlıklar, dördüncü sütun ise hasta diyetinin belirtildiği bölümdür. Forma, Kesin tanısı konulan hastanın hastalık kodu (ICD -10), yapılan ameliyat durumu, hastalığın sonu ve hastanın ücretli veya ücretsiz yattığı ile ilgili bilgiler de kaydedilir. Hasta tabelası aynı zamanda istatistiksel işlemlere temel olan bir formdur. Röntgen istek kâğıdı: Poliklinik ve klinik doktorları teşhis ve kontrol amacıyla hastalardan röntgen tetkikleri isteyebilir. Röntgen tetkikleri istemi için bu form doldurulur. Bu formda hastanın kimlik bilgileri, tanı, istenen inceleme ve incelemeyi isteyen doktorun adı, soyadı ve imzasıyla ilgili bölüm bulunur. Formun altında veya arkasında röntgen sonucunun yazılacağı bir bölüm de bulunur. Günümüzde elektronik kayıtlar yaygınlaştığı için bu form kullanılmamaktadır. Laboratuar istek kâğıdı: Hastadan biyokimya, hematoloji, patoloji, bakteriyoloji vb. laboratuarlarda yaptırılması istenen tetkikler için kullanılan bir formdur. Laboratuvara gönderilecek muayene materyalleri, ilgili poliklinik veya klinik doktorları tarafından usulüne uygun olarak doldurulan Laboratuvar İstek Kâğıdı ile birlikte ilgili laboratuvara gönderilir. Formun ön yüzünde hastanın kimlik bilgileri ve tetkiki isteyen doktorun adı, soyadı ve imzası ile ilgili bölüm bulunur. Arka yüzünde tetkik sonuçlarının yazılacağı ve incelemeyi yapan laboratuvar uzmanının adı, soyadı ve imzasıyla ilgili bölümler bulunmaktadır. Günümüzde sadece patoloji tetkikleri için laboratuvar istek formu kullanılmaktadır. Biyokimya, hematoloji ve bakteriyolojik istemler için elektronik belgeler kullanılmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

165 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Hemşire izlem formu: Bu form, kliniğe kabul edildiği andan taburcu oluncaya kadar hemşire tarafından hastaya günlük olarak yapılan bazı rutin uygulamaları kayıt altında tutmak ve kontrolünü pekiştirmek amacıyla hazırlanmıştır. Formum bir yüzünde, tarih, saat, ateş, nabız, solunum sayısı, kan basıncı, santral venöz basıncı (CVP) kan şekeri, idrar sonuçlarının ve verilen ilaçların, uygulanan tedavilerin ve hastanın diyetinin kayıt edildiği sütunlar vardır. Formun diğer yüzünde, yapılan hemşirelik uygulamalarının kayıt edildiği bölüm vardır. Form birden fazla gün için kullanılacak şekilde düzenlenmiştir. Hemşirelik süreci hasta tanılama formu: İki taraflı olan bu formun ön yüzünün üst bölümünde hastaya ait bilgiler, yattığı servis ve oda numarası, ön tanısı, kesin tanısı, yatış saati ve tarihi yer alır. Bu bölümün hemen altında hastanın yaşam bulguları, geldiği yer (poliklinik, acil veya yoğun bakım), birime geliş şekli (yürüyerek, sedye ile, tekerlekli sandalye ile vb.), ilaç alerjisi, kronik hastalıklar, bulaşıcı hastalıklar, kullandığı protezler (diş protezi, kalp pili, gözlük, işitme cihazı), alışkanlıkları (sigara, alkol, madde, ilaç), izolasyon durumu (var, yok), daha önce hastaneye yatma ve ameliyat olma durumu, daha önce kan transfüzyonu yapılıp yapılmadığı, transfüzyona bağlı alerji gelişip gelişmediği, bilinç durumu (açık, kapalı, konfüze), fiziksel gereksinimleri (bağımlı ve yarı bağımlı gibi) ile ilgili bilgilerin yer aldığı bölüm bulunur. Bu bölümde ayrıca güvenli çevreyi sağlama açısından hasta odasının tanıtılması, hasta bilekliğinin takılması, yatak başı düzeninin sağlanması, yatak kenarlıklarının yükseltilmesi, oksijen sistemi, pencereler ve yatak frenleri ile ilgili bilgilerin kayıt edildiği boşluklar bulunur. Formun bu yüzünün en alt kısmında hastanın servise kabulünde hasta yakınına yapılan bilgilendirmeler (kahvaltı saati, ziyaret saatleri, tuvalet banyo kullanımı, hemşire çağrı sistemi, hekimin günlük vizitleri) yanında getirdiği ilaçlar, emanet eşya teslim alınma durumunun işaretleneceği alanlar bulunur. Bu formun arka yüzünün en üst bölümünde hastanın adı soyadı protokol no ve doğum tarihinin yazılacağı bir alan bulunur. Bunun hemen altında ise hastanın sistemlere göre fiziksel değerlendirmesinin yazılacağı geniş bir alan bulunur. Bunun hemen altında ise ağrı tanılama ölçeği yer alır. Formun en alt kısmında ise değerlendirmeyi yapan hemşire ile görüşme yapılan hasta veya yakınının isim, soy isim, tarih, saat ve imzalarının atılacağı bölüm yer alır. Düşme riski yüksek olan hasta odalarının kapısına Dört Yapraklı Yonca figürü asılır. İtaki düşme riski ölçeği (Erişkinler için): Bu ölçek Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından kamu, özel ve üniversite hastanelerinde kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Ölçek, Hastane Hizmet Kalite Standartları kapsamında, hasta güvenliği uygulamalarının bir parçası olan hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik olarak geliştirilmiştir. Ölçek, ülkemize özgü, anlaşılır, uygulanması kolay ve basit bir formdur. Geliştirilen bu forma ünlü Türk bilim adamı Şemseddin-i İtakî nin adı verilmiş ve ölçeğin adı İtakî Düşme Riski Ölçeği olarak belirlenmiştir. Ölçek 18 yaş ve üzeri hastaların düşme riskinin ölçülmesinde kullanılan bir rehberdir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

166 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar İtakî düşme riski ölçeği formunun üst kısmında hastanın adı, soyadı, yattığı bölüm ve risk değerlendirme tarihi yer almaktadır. Formun alt kısmında ise değerlendirmeyi yapan hemşirenin adı, soyadı ve imzasının yer aldığı bir bölüm bulunmaktadır. Ayrıca bu formda bilgilendirme tablosu bölümü de bulunmaktadır. Bu bölümde düşmeye neden olabilecek kronik hastalıkların, hasta bakım ekipmanlarının ve riskli ilaçların neler olduğuna dair bilgiler bulunmaktadır. Geliştirilen itakî düşme riski ölçeği hasta düşmelerine neden olabilecek risk faktörlerini içerecek şekilde, toplam 19 risk faktöründen oluşmaktadır. Risk faktörleri majör ve minör olarak kategorize edilmiş olup minör risk faktörlerine 1 puan, majör risk faktörlerine ise 5 puan verilmiştir. Risk faktörlerinin değerlendirilmesi sonucu elde edilen toplam puan üzerinden düşük ve yüksek olmak üzere iki risk düzeyi belirlenmiştir. Yüksek riskli hastaları ayırt etmek ve gerekli önlemleri almak için düşme riski yüksek hastalarda Dört Yapraklı Yonca figürü kullanılmaktadır. Düşük düşme riski: Ölçekten, 5 in altında puan alan hastaların, düşme riskinin az olduğunu gösterir. Yüksek düşme riski: Ölçekten 5 ve üzerinde puan alan hastaların, düşme riskinin fazla olduğunu gösterir. 18 yaş ve üzeri erişkin hastaların İtaki düşme riski ölçeğine göre aldıkları puan, 5 ve 5 in üzerindeyse, yüksek riskli olarak kabul edilirler ve söz konusu hastaların odalarının kapısına Dört Yapraklı Yonca Figürü hemşire tarafından asılır. Birden fazla hastanın bulunduğu odalarda, yüksek düşme riski olan hastayı tanımlamak için, dört yapraklı yeşil yonca figürü hastanın bulunduğu odalarda, yatak başına da ayrıca asılır. Harizmi düşme riski Ölçeği (Çocuklar için): Sağlık Bakanlığı tarafından hastanelerde kullanılmak üzere çocuk hastaların düşme riskini değerlendirmek için bir ölçek geliştirmiştir. Ölçeğe matematik ve astronomi alanında ünlü bir bilim adamı olan Harizmi nin adı verilmiş ve ölçeğin adı Harizmi Düşme Riski Ölçeği olarak belirlenmiştir. Çocuk hastalar için geliştirilmiş olan bu ölçek, anlaşılır ve uygulanması kolay bir formdur. Ölçek, 9 sorudan oluşur ve 0-16 yaş aralığındaki pediatrik yatan hastaların düşme riskini belirlemek için kullanılır. Risk faktörlerinin değerlendirilmesi sonucu elde edilen toplam puan üzerinden düşük ve yüksek olmak üzere iki risk düzeyi belirlenmiştir. Hasta düşme riski değerlendirmesi sonucunda 15 puanın altında puan alan hastalar, düşük riskli hastalardır ve düşük riskli hastalar için gereken standart önlemler alınır. Düşme riski değerlendirmesi sonucunda toplam 15 ve üzerinde puan almış hastalar, yüksek riskli hastalardır. Bu hastalar için standart önlemlerin yanı sıra yüksek düzey risk önlemleri alınır. Değerlendirme sonucunda, tespit edilen (var olan) risk faktörlerine göre de önlem alınır. Ölçekten 15 ve üzeri puan alan hastalarda düşme riskinin yüksek olduğunun belirtilmesi amacıyla Dört Yapraklı Yonca sembolü kullanılmaktadır. Dört Yapraklı Yonca sembolü hasta odasının giriş kapısında bulundurulmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

167 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Birden fazla hastanın bulunduğu odalarda, yüksek düşme riski olan çocuk hastayı tanımlamak için, bu figür hastanın yatak başına da asılır. Yoğun bakım bölümlerinde yatan tüm çocuk hastalar yüksek riskli kabul edilir, ancak dört yapraklı yonca sembolü kullanılmaz. İkinci ve üçüncü seviye yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan hastalar ve 0-3 yaş arası bebek ve çocuklar düşme riski değerlendirmesi yapılmaksızın doğrudan yüksek riskli kabul edilerek gerekli önlemler alınır. Doktor günlük gözlem formu: Bu form, hastayı tedavi eden hekim tarafından doldurulur. Hasta yatağına yattıktan itibaren taburcu oluncaya kadar hekim tarafından hastanın günlük gelişimi ile ilgili gözlemlerin ve hastaya yapılan tüm işlemlerin kronolojik bir sıra içinde yazıldığı formdur. Konsültasyon istek formu: Sistemlere ait hastalıkların tanısında, allerji varlığında, ameliyat öncesi durumun tespitinde, anestezi süresince komplikasyon oluşturabilecek sorunların tespitinde konsültasyon istenir. Konsültasyon istek kağıdı, hastayı takip eden hekim tarafından doldurulur. Ne amaçla konsültasyon istendiği belirtilir. Konsültan hekim hastayı muayene ettikten sonra kendi görüş ve önerilerini bu formun ilgili bölümüne kaydeder. Doktor istemi olmadan ilaç uygulamak yasal değildir. Doktor istem formu (Order formu): Hastalara uygulanacak ilacı ve tedavi şeklini belirlemek doktorun sorumluluğundadır. Doktor, hastaya yapılması gereken özel bakım, diyet, tedavi ve ilaçların dozu, zamanı, veriliş yollarını doktor istemi (doktor order) olarak kullanılan formlarda belirtir. İlacı hastaya uygulamaktan sorumlu olan (hemşire/ebe/att vb.) kişiler, doktor istemindeki ilaç tedavisi planına göre uygulama yaparlar. Yazılı istem olmadan ilaç uygulamak yasal olarak yasaktır. Ancak özel birimler için belirlenmiş kurum politikaları uygulanır. Sözel ilaç uygulama talepleri acil durumlarda yerine getirilir. Ancak ilk fırsatta doktorun bu istemi kayda geçirmesi gerekir. Doktor istem formunda, hastanın adı, soyadı, yatış tarihi, tanısı, istemin verildiği tarih ve saat, uygulanacak ilacın ismi, ilacın dozu, ilacın uygulanma yolu, ilacın veriliş süresi, uygulamanın zamanı ve sıklığı, istemi veren doktorun imzası ve kaşesi ile ilgili bilgiler bulunur. Doktor istem formu her gün yeniden yazılmalıdır. Doktor istem formu birden fazla gün için kullanılacak şekilde düzenlenmiştir. Hasta ve ailesi eğitim kayıt formu: Bu formun üst bölümünde hastaya ait bilgilerin yazıldığı bir bölüm ve bunun altında eğitim öncesi değerlendirme sorularını içeren bir bölüm bulunur. Ayrıca bu formda eğitim başlıkları adı altında bir bölüm de bulunmaktadır. Bu bölümde hastanın kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenme, egzersiz, ameliyat, ameliyat öncesi ve sonrası dönemle ilgili bilgiler, pansuman ve yara bakımı, girişimsel işlemler, anne sütü ve emzirme eğitimi, akılcı ilaç kullanım eğitimi, taburculuk eğitimi, hijyen ve enfeksiyon gibi eğitim başlıkları bulunur. Formun alt kısmında verilen eğitimle ilgili bilgilerin yer aldığı bir bölüm bulunur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

168 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Hasta ve hasta yakını bilgilendirme formu: Hastaların ve ailelerinin tedavi öncesinde, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak amacı ile hazırlanan bir formdur. Bu eğitimden sorumlu olan kişiler, eğitim komitesi üyeleri, eğitim hemşiresi, doktor, hemşire ve ebedir. Formda hasta ve hasta yakınlarının uyması gereken kuralları, hastanın hakları, ziyaret saatleri ve kuralları ile ilgili bilgiler bulunmaktadır. Ayrıca formda, telefon kullanımı, hasta yatağı kullanımı, hemşire çağrı sistemi, tuvalet ve banyo kullanımı, hekim vizit saatleri, televizyon kullanımı, pozisyon verilebilir koltuk kullanımı, acil durum planı gibi konuları içeren bilgiler yer almaktadır. Formun alt kısmında bilgilendirme yapan ve teslim eden çalışanın bilgileri ile bilgilendirilen ve teslim alan hasta veya hasta yakınına ait bilgiler yer alır. Hastaya yapılacak işlemin türüne göre bilgilendirilmiş hasta onam formu farklılık gösterir. Bilgilendirilmiş hasta onam (rıza) formu: Hastanın bilgilendirilmesi hastanın kendisine yapılacak tüm işlemleri anlayabileceği bir dilde, hastaya açıklama ve onun bu işlemlere onay veya reddine kendi özgür iradesiyle karar vermesini sağlar. Bu bilgilendirmeden sonra hasta veya velisi hastaya uygulanacak hem tanı hem de tedavi için yapılacak işlemler hakkında karar verir. Hastanın kararı olumlu ise hastadan bilgilendirilmiş onam formu alınır. Bilgilendirilmiş hasta onam formu, hastaya uygulanacak tedavi ve müdahalelerin hasta ya da velisi tarafından kabul edildiğini gösteren bir belgedir. Bu formun hasta veya hasta yakınlarına imzalattırılması zorunludur. Bu belge, aynı zamanda işlemi yapacak kurum çalışanı tarafından da imzalanır. Yapılacak işlemin türüne göre çok sayıda bilgilendirilmiş hasta onam formu bulunmaktadır. Yapılacak her işlem için özel hazırlanmış farklı bilgilendirilmiş hasta onam formları kullanılır. Rıza belgelerinde: Hastanın adı, soyadı ve imzası, işlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası bulunur. Ayrıca yapılacak işlemlerin niteliği, işlemden beklenen faydalar, işlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar, varsa işlemin alternatifleri, riskleri ve komplikasyonları, tahmini süresi, rızanın alındığı tarih ve saat yer alır. Tedavi kabul ret formu: Bu formun üst bölümünde hastanın adı, soyadı, yaşı, cinsiyeti, tanısı, yattığı servise ait bilgilerin yazıldığı bir bölüm bulunur. Bu bölümün altında tedaviden sorumlu olan hekimin hastaya hastalığı ve yapılacak tedavi hakkında bilgi verdiğini, hastanın sorularının yanıtlandığını, hastalığın ve tıbbi durumun hasta tarafından anlaşıldığının belirtildiği bir bölüm bulunur. Bu bölümün altında ise hastanın Bana önerilen tedavi planını kabul etmiyorum veya bana önerilen tedavi planını kabul ediyorum seçeneklerinin bulunduğu bölüm yer alır. Bu bölümün altında tarih ve saat, hasta adının, soyadının yazıldığı ve imzasının atılacağı bir boşluk bulunur. Formun en alt bölümünde ise tedaviden sorumlu olan hekimin ve hemşirenin adı, soyadı ve imzasının yer aldığı bir alan bulunmaktadır. Güvenli cerrahi kontrol listesi/formu: Ameliyatların güvenliğini artırmak, cerrahi ölümleri ve komplikasyonları azaltmak için hazırlanmış bir formdur. Bu form, hasta ameliyathaneye gelmeden önce daha klinikte iken doldurulmaya başlanır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

169 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Güvenli cerrahi kontrol listesinde dört bölüm vardır. Her bölüm için belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu bulunmaktadır. Bu liste kontrol edildikten sonra ilgili kişiler tarafından imzalanması gerekir. Bu kontrol listesindeki belirlenmiş alanları hemşire, anestezi uzmanı ve cerrah doldurmalıdır. Güvenli cerrahi kontrol listesindeki her bir alanın usulüne uygun doldurulduğunu kontrol etmek için de bir koordinatör görevlendirilir. Bu koordinatör bir hemşire, ameliyata katılan herhangi bir klinisyen ya da sağlık görevlisi olabilir. Kontrol Listesi koordinatörü her evrede, ekibin listede belirtilen görevleri tamamlayıp tamamlamadığını değerlendirir ve görev tamamlanmışsa bir sonraki evrenin geçişine izin verir. Güvenli cerrahi kontrol listesinin sağ üst köşesinde hastanın adı, soyadı, ameliyat bölgesi ve ameliyat tarihinin kayıt edildiği bir bölüm bulunmaktadır. Güvenli cerrahi kontrol listesi, cerrahi tedaviyi, her bir girişimin normal seyrine özgü zaman dilimine karşılık gelen dört ayrı aşamada değerlendirir. Form dört bölümden oluşur. Bu bölümler farklı zamanlarda doldurulur: Klinikten ayrılmadan önceki periyot (klinikten ayrılmadan önce) Anestezinin verilmesinden önceki periyot (anestezi vermeden önce) Anestezinin verilmesinden sonraki ve cerrahi insizyondan önceki periyot (ameliyat kesisinden önce) İnsizyon yerinin kapanması süreci ya da insizyon yerinin kapanmasından hemen sonra, hastanın ameliyathaneden çıkarılmasından önceki periyot (ameliyattan çıkmadan önce) Yanlış taraf cerrahisi önleme formu: Cerrahi işlemlerin doğru hastaya doğru şekilde uygulanmasının ve cerrahi işlemlerde hasta güvenliğinin sağlanmasını amaçlayan bir formdur. Bu form serviste doldurulur. Formun sol üst bölümünde hastanın kimlik barkodunun yapıştırılacağı bir alan bulunur. Sağ üst bölümünde ise hastanın tanısı, yapılacak ameliyatın adı, ameliyatın sağ, sol, bilateral veya total olup olmadığının işaretleneceği alanlar vardır. Formda bayan ve erkek resimlerinin ön ve arkadan görünüşünün bulunduğu, sağ ve sol tarafın işaretlendiği çizimler mevcuttur. Hasta serviste iken hemşire ve hekim tarafında ameliyat bölgesi, şekil üzerinde işaretlenmelidir. Cerrahi invaziv işlem doğrulama formu: Cerrahi müdahalelerin süreçlerini kontrol altına almak ve işlem sırasını doğru şekilde izlemek amacıyla oluşturulmuş bir form örneğidir. Bu form cerrahın, anestezi uzmanının ve hemşirenin dolduracağı üç bölümden oluşur. Formda cerrahi girişimin uygulanacağı tarafın silinmez mürekkepli kalem ile işaretlenmesinin cerrah tarafından bizzat yapıldığını gösteren bir bölüm vardır. Bu bölümde ayrıca operasyon bilgilerinin uygun alanlara işaretleneceği yerler bulunur. Ör: çok parçalı, el veya ayak parmakları veya vertebral spinal bölge gibi. Formda ikinci olarak anestezi uzmanının hastayı değerlendirdiği ve cerrahi bölgenin işaretlendiğinin doğrulanması ve hasta veya yakınına, cerrahi girişim uygulanacak tarafın veya bölgenin onaylatıldığı bir bölüm vardır. Cerrahi bölge ve tarafın işaretlendiğinin hemşire tarafından doğrulandığını gösteren bir bölüm de bulunur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

170 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Hemşirelik süreci ameliyat öncesi hazırlık ve ameliyat sonrası takip formu: Bu formda hastanın adı, soyadı, cinsiyeti, yaşı, dosya no, bölümü, oda numarası, tanısı ve hastalık kodu ile ilgili bilgilerin kayıt edildiği bölümler vardır. Hastanın sürekli kullandığı ilaçların mevcudiyeti, bulaşıcı hastalığı, kan grubu, alerji durumunun, sürekli kullandığı cihazların olup olmadığına ait bilgilerin kaydedildiği yerler bulunmaktadır. Bu formda ameliyattan önceki akşam, ameliyat günü sabahı ve ameliyattan hemen önce yapılan hemşirelik girişimlerinin saatinin kayıt edildiği bölümler vardır. Ayrıca ameliyat yatağının hazırlanması, ameliyat sonrası erken dönem ve ameliyat sonrası geç dönemde yapılan hemşirelik faaliyetleri ile ilgili bilgilerin kayıt edileceği bölümler de bulunmaktadır. Anestezi güvenlik kontrol listesi: Her hastanenin kendisine göre anestezi takip fişi adı altında anestezi formları vardır. Aralarında bazı farklılıklar olmakla beraber hepsi hastaya yapılan uygulama ile ilgili genel bilgileri içerir. Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi: Anestezi güvenlik kontrol listesi her ameliyat öncesi anestezi ekibi tarafından mutlaka kontrol edilmelidir. Anestezi öncesi hastayı değerlendirmeyi, Anestezi cihazı kontrolünü, Anestezik ilaç ve malzemelerin kontrolünü içerir. Bu listenin ameliyat öncesinde anestezi ekibince kontrol edilmesi gereklidir. Yukarıdaki bilgileri içeren anestezi güvenlik kontrol listesi her vakadan önce doldurulmalıdır. Bu kontrol listesinin bir parçası olarak hastanın zor entübasyon/aspirasyon riski değerlendirilmesinde kullanılan bir bölüm bulunur. Bu formda aspirasyon riski, bilinen bir alerjinin varlığı, ilaç kullanım öyküsü, ek hastalık öyküsü ve anormal muayene bulgularının kayıt edildiği bölümler de vardır. Anestezi takip formu: Her hastanenin kendine göre Anestezi Takip Formu adı altında anestezi formları vardır. Aralarında bazı farklılıklar olmakla beraber hepsi, hastaya yapılan uygulama ile ilgili genel bilgileri içerir. Anestezi takip formunda, ameliyat olacak hastanın adı soyadı, tarih, protokol numarası, yaşı, cinsiyeti, fiziki durumu, preoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, ameliyatın yeri, türü, süresi, anestezist ve cerrahın isimleri, anestezinin türü, premedikasyon ve anestezide kullanılan ilaçlar, hastanın pozisyonu, hayati fonksiyonları, aldığı sıvıların kaydedildiği bölümler ile laboratuvar sonuçlarının kaydedildiği bölümler yer alır. Epikriz, bir sağlık raporu değildir. Ameliyat raporu: Ameliyat olan her hastanın dosyasında bu form bulunur. Raporun üst kısmında ameliyatı yapan cerrah ve varsa asistanların adı, soyadı, ameliyat hemşiresinin adı, soyadı, ameliyatın tarihi, ameliyatın seyri ve türü yer alır. Postoperatif tanı mutlaka yazılır. Ameliyat raporu, ameliyattan hemen sonra en kısa sürede yazılmalıdır. Bu formda, cerrahi işlemle ilgili detaylı bilgiler, normal ve anormal bulgular, incelenen organlar, uygulanan işlemler, kullanılan sütürler ve malzemeler yer alır. Cerrahi girişim esnasında oluşan komplikasyonlar ve ek durumlar (yapısal anomaliler) belirtilmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

171 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Çıkış özeti (Epikriz): Yatarak tedavi olan hastalara taburcu olduklarında veya bir kurumdan diğer kuruma sevk edildiklerinde verilen bir formdur. Sağlık kuruluşlarına müracaat eden hastanın poliklinik tedavisinden başlayan ve klinik tedavisinin seyrini belirleyen rapordur. Hastaya konulan teşhis, yapılan tedavi ve çıkıştan itibaren izlenecek işlemler, uygulanacak tedavi şekli ve diğer bilgiler bu forma kaydedilir. Çıkış özeti (epikriz) formunun aslı, dosyada kalır ve bir örneği de hastaya verilir. Epikriz resmî olarak geçerli bir sağlık raporu değildir. Bilgilendirme amaçlı olarak düzenlenen bir belgedir. Epikriz, hekim tarafından doldurulur. Hasta taburcu eğitim formu: Bu form taburcu olacak hastalara taburcu olmadan önce doldurulur. Bu formun üst bölümünde hastaya ait bilgilerin yazıldığı bir bölüm bulunur. Bu bölümün hemen alt kısmında hastanın, hastalığı ve tedavisi hakkında bilgi ve taburcu olduktan sonrası için bilgilerin bulunduğu alan vardır. Formun en alt kısmında ise eğitimi veren ve formu dolduran hemşirenin adı, soyadı, eğitim tarihi ve imzasının yer aldığı bir bölüm bulunur. Yeni doğan tespit formu: Kadın doğum kliniği olan hastanelerde kullanılan bir formdur. Kadın doğum servisi görevlileri tarafından hazırlanır. Haftalık olarak hastanenin istatistik birimine bildirimi yapılır. Form içerisinde yeni doğan bebeklere ait kimlik bilgileri yer alır. Periton diyalizi merkezi aylık çalışma formu: Formda böbrek yetmezliği olgu sayıları, kronik böbrek yetmezliği hasta sayıları, periton diyaliz türüne göre dağılımı, hepatit ve HIV enfeksiyonlarına ait alanlar bulunur. Düzenlenen form, her ayın 5 inde Sağlık Müdürlüğünde olacak şekilde gönderilir. Ruh hastalıkları hastanesinden çıkışta kullanılacak bilgi formu: Hastanın, hastaneden taburcu olması aşamasında veya ayaktan tedavi olanların hastaneden ayrılışı sırasında, Ruh Hastalıkları Hastanesi tarafından doldurulur ve hastanın ikamet ettiği il ya da ilçedeki Sağlık Müdürlüğüne gönderilir. Sağlık Müdürlüğü de bu formları, hastaların evlerinde takip edilebilmeleri için ilgili Sağlık Merkezine gönderir. Ruh hastalıkları hastanesinden sağlık Bakanlığına gönderilen bilgi formu: Bu formda tanı kodu, cinsiyet, yaş grupları, eğitim durumu ve tedavi süreleri yer alır. Ayrıca bölge hastanelerinden gelen hastaların ve Ruh hastalıkları hastanesinden çıkışta kullanılacak bilgi formu ile kendi bölgelerine gönderilen hastaların bilgileri de yer alır. Diğer Formlar: Sağlık kuruluşlarından Sağlık müdürlüğüne sağlık kuruluşunda yapılan işlemler ve hizmetin gereği olarak bilgiler gönderilirken bazı standart formlar kullanılmaktadır. Bu formlar; Ruh hastalıkları hastanesine hasta sevk formu: Bu form, Sağlık Müdürlüğü tarafından doldurul ve Bölge Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesine sevk edilen hastalar için kullanılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

172 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Hastalık istatistik formu: Resmî ve özel hastaneler tarafından her 3 ayda bir tanzim edilmesi gereken ve dönem içinde taburcu olan hastaların yatış nedenlerine ve cinsiyetlerine göre dağılımını gösteren bir formdur. Hasta ve yatak izleme formu: Yataklı tedavi kurumlarında personel ve hasta hareketlerinin izlenmesi, kurumun ve servislerin hizmetlerinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Üç aylık ve yıllık olarak 3 nüsha hâlinde hazırlanır. Bu form zamanında ve eksiksiz olarak doldurularak Sağlık Müdürlüğüne gönderilir. Bir örneği istatistik arşivinde saklanır. Laboratuvar çalışmaları formu: Bu form ile hastanelerin biyokimya, bakteriyoloji, immünoloji, kardiyoloji, genetik, gastroenteroloji, radyoloji, patoloji, fizik tedavi laboratuar çalışmalarına ait bilgiler, ayrıntılı olarak her ay ve 3 ayda bir istatistik birimine gönderilir. İntihar girişimleri kayıt formu: Bu form intihar girişimi sonucunda acil kliniğine başvuran hastalar için Sosyal Hizmet Uzmanı tarafından doldurulur. Acil servisten gelen bilgilerden yararlanılarak aylık olarak dökümü yapılır. Form içinde, kimlik bilgileri, kişisel bilgiler, intihar şekli, intihar nedeni, daha önceki intihar girişimleri, daha önceki psikiyatrik tanı, son altı ay içinde psikiyatrik tedavi veya takip yapılıp yapılmadığı, uygulanan tıbbi tedavi şekli, psikiyatrik konsültasyon yapılıp yapılmadığına ait bilgiler yer alır. Kalıtsal kan hastalıkları bildirim formu: Hemoglobinopatilerin takibi, kontrolü ve önlenebilmesi için her basamakta hasta ve taşıyıcıların tespitine ve yapılan faaliyetlere yönelik kayıtları için bu form kullanılır. Tüm basamaklardaki kayıtlar, bu form ile aylık olarak Sağlık Müdürlüklerine bildirilir. Formun üst kısmında bulunan bölüme, formu gönderen ilin adı, ildeki toplam evlilik sayısı, evlilik öncesi tarama yapılan kişi ve çift sayısı, evlilik öncesi taramada her ikisi de taşıyıcı olarak tespit edilen çift sayısı, evlilik öncesi tarama şekli (çift-tek), toplam tarama sayısı kaydedilir. Formun alt kısmında bulunan bölüme, baba adı, taşıyıcı ya da hastanın adı ve soyadı, cinsiyeti, doğum yeri, doğum tarihi gün, ay, yıl olarak yazılır. Aynı bölüme hastalığın tanısı kodlanır. Kanser kayıt bilgi formu: Hastanede, yeni kanser tanısı konmuş her vaka için bu formun doldurulması ve bildirimi zorunludur. Hastanın kimlik bilgileri, adresi, hastalığı ile ilgili tüm bilgileri, tanı yöntemi, tanı tarihi, tedavi durumu, soy geçmişe ait bilgiler formda belirtilen yerlere yazılır ve onaylanır. Bu form, kanser kayıt birimi tarafından doldurulur ve aylık olarak bildirilir. Bildirimler, özel kişisel bilgileri içerdiklerinden dolayı kapalı zarfla posta yoluyla yapılır. Ayrıca elektronik ortamda da bildirim yapılır. Organ nakli formları: Bu form organ nakli merkezleri tarafından her ay 3 nüsha olarak hazırlanıp ayın ilk haftası içinde Sağlık Müdürlüğüne gönderilir. Sağlık Müdürlükleri ilde bulunan bütün organ nakli merkezlerinden gelen formları değerlendirip dökümünü yaparak Sağlık Bakanlığı na gönderir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

173 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Organ nakli formu organ nakli yapılanlar, organ nakli bekleyenler, verici (donör) kaynağı ve nakil öncesi bekleme, nakil reddi ve ölenlerin zaman gruplarına göre dağılımları olmak üzere dört bölümden oluşur. Organ nakli yapılanlar; Yapılan organ nakilleri, nakli yapılan organa, cinsiyete ve yaş grubuna göre sınıflanarak kaydedilir. Organ nakli bekleyenler; Organ nakli yapılmak üzere bekleyen hastaların sayısı, nakil için bekledikleri organ türüne, cinsiyete ve yaş grubuna göre sınıflanarak kaydedilir. Verici kaynağı; Yapılan organ nakilleri için bulunan organların temin edildikleri kaynaklara göre sınıflaması yapılarak kaydedilir. Canlı vericiden alınan organ nakillerinde vericinin alıcıya olan akrabalık derecesi de belirtilir. Nakil öncesi bekleme, nakil reddi ve ölenlerin zaman gruplarına göre dağılımı, Bu tabloda formun ait olduğu ay içinde, organ nakli yapılan hastaların, nakilden önce bekleme sürelerine göre sınıflaması, varsa organ reddi (rejeksiyon), nakilden sonra hangi dönem içinde olduğu, ölenler varsa, nakilden sonra hangi dönem içinde öldüğü belirtilir. Ölüm istatistik formu: Ölümü gerçekleşmiş kişiler için morg tarafından günlük olarak doldurulur. Buna göre aylık ölüm listesi hazırlanır. Formda ölüm yeri, ölene ait kişisel bilgiler, ölümün meydana geldiği ay, ölüm sebebi, ölüm sebebini tespit eden kurum yazılır. Diyaliz bilgi formu: Diyaliz ünitesi çalışmalarının sayısal verilerinin yazıldığı formdur. Bu form, 3 nüsha olarak doldurulur. İki nüshası Sağlık Müdürlüğünün istatistik şubesine gönderilir. İstatistik şubesine gelen formlar, her ay sonunda düzenlenerek Sağlık Bakanlığı na gönderilir. Bir örneği istatistik arşivinde saklanır. Diyaliz bilgi formu; Böbrek yetmezliği vaka sayıları, hasta sayısı, seans, ölümlerin nedenlerine göre dağılımı, diyaliz cihazları, alternatif hemodiyaliz tedavileri, sosyal güvence durumuna göre hastaların dağılımı, personel durumu, hepatit ve HIV, anemi bölümlerinden oluşur. Aylık kan çalışmaları formu: Hastanelerin kan merkezinde yapılan çalışmaların bildirildiği formdur. Bu form içerisinde ay içinde temin edilen ve tüketilen kan ve kan ürünleri, yapılan testler ve kanın gruplara göre dağılımı bulunur. Bu formlar aylık, üç aylık ve yıllık olarak hazırlanır. Bu formlardan başka, kurumların ve kliniklerin özelliklerine göre Sağlık Bakanlığının izni ile uzmanlarca gerekli görülen ve baştabiplikçe kabul edilen formlar da kullanılabilir. Yataklı ve yataksız tedavi kurumlarında satandart formların kullanılmadığı, kişilerin sağlığı veya hastalığı ile ilgili raporlar da düzenlenmektedir. Bunlar tıbbi raporları oluşturur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

174 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar TIBBİ RAPORLAR Tıbbi raporlar: Hekimin, bir kişinin sağlığı, bedeni ve akli durumu veya bir soruşturma ile ilgili muayene ve inceleme sonucunda düzenlediği yazılı bir sonuç bildirisidir. Tıbbi raporlar sağlık raporu, hastalık raporları, idari raporlar, adli raporlar, doğum ve ölüm raporları şeklinde olabilir. Tıbbi raporlar, kullanılacağı yere ve veriliş amacına göre farklı şekillerde sınıflandırılabilir. Tıbbi raporlar tek hekim tarafından verilebileceği gibi birden fazla hekim tarafından ortak olarak verilen sağlık kurulu raporları şeklinde de düzenlenebilmektedir. Sağlık kurulu raporları sadece yataklı tedavi kuruluşlarında düzenlenmektedir. Tıbbi raporlar, Resmi Sağlık Kuruluşu veya özel bir sağlık kuruluşu tarafından düzenlenebilmektedir. Tıbbi raporlar tıbbi idari raporlar, tıbbi-bilimsel raporlar ve adli raporlar olmak üzere üç grupta düzenlenebilmektedir. Tıbbi-İdari Raporlar: Tıbbi konularda bir hekim ya da kurul tarafından düzenlenen sağlık ve hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı raporlardır. Sağlık raporları: İşe giriş raporları, sigorta raporları, evlenme raporları Hastalık raporları: İstirahat raporları, ilaç ve tıbbi malzeme kullanım raporları, tedavi raporları, özürlü raporları Tıbbi-Bilimsel Raporlar: Değişik tıbbi-bilimsel konularda inceleme ve araştırmalar sonucunda düzenlenir. Klinik muayene ve gözlem sonuçlarını ya da laboratuvar incelemeleri sonuçlarını içeren ve hekimlerin yararlanması için düzenlenen raporlardır. Radyoloji, biyokimya, elektrokardiyografi-ekg, elektroansefalografi EEG, manyetik rezonans MR, ultrason, biyopsi ve patoloji raporları bu tür raporlara örnektir. Tıbbi- Adli Raporlar: Adli nitelik kazanmış vakalarda, adli makamlarca hekimden istenen ve kişinin durumu ile ilgili tespitleri içeren, sorulan soruları yanıtlayan, hekimin görüş ve kanaatini bildiren raporlardır. Dava dosyasında yer alır ve delil niteliğindedir. Bu raporla kişinin akıl-beden sağlığı, zararın varlığı ve ağırlığı ortaya konur. Adli tıp raporları daima Cumhuriyet Savcılıkları, Mahkemeler, Polis ve Jandarma Karakolları gibi resmî makamların isteği üzerine düzenlenir. Adli raporlar: Yaralanma raporları, cinsel suçlarla ilgili raporlar, psikiyatrik raporlar veya yaş tayini raporları şeklinde olabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

175 Özet Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Sağlık kuruluşlarına başvuran sağlıklı veya hasta bireylere kendileri için gerekli olan bazı işlemler uygulanır. Bu işlemler sonucunda bireye ait pek çok veri ortaya çıkar. Bu veriler Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan standart formlara kaydedilir ve saklanır. Her sağlık kuruluşunda kullanılan formların sayı ve çeşidi farklılık gösterir. Hatta aynı sağlık kuruluşunun farklı bölümlerinde, bir birinden farklı formlar kullanılmaktadır. Böylece sağlık kuruluşlarında çok sayıda tıbbi doküman ortaya çıkmaktadır. Bu tıbbi dokümanların bazıları, ilgili sağlık kuruluşlarında muhafaza edilirken bazıları ise Sağlık Müdürlükleri aracılığı ile Sağlık Bakanlığı'na gönderilmektedir. Yataklı ve yataksız tedavi kurumlarında kişilerin sağlığı veya hastalığı ile ilgili tıbbi raporlar da düzenlenmektedir. Tıbbi raporlar tek hekim tarafından verilebileceği gibi birden fazla hekim tarafından ortak olarak verilen sağlık kurulu raporları şeklinde de düzenlenebilmektedir. Tıbbi raporlar tıbbi idari raporlar, tıbbi-bilimsel raporlar ve adli raporlar olmak üzere üç grupta düzenlenebilmektedir. Sağlık kuruluşlarında üretilen tıbbi dokümanlardaki bilgilerin sınıflandırılması ve birleştirilmesiyle yıllık istatistikler ve yapılan işlemlerin kalitesi ve miktarı belirlenebilmektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

176 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Hangisi tıbbi dokümanların kullanım amaçlarından değildir? A) Hasta ile hekim arasındaki iletişimi sağlar B) Verilen sağlık hizmetinin kalitesini değerlendirmede kullanılır C) Hastanın daha sonraki izlemlerinde hasta ile ilgili bilgi verir D) Hastalığın tedavi sırasındaki seyrini belgeler E) Maliyet ve finansal yönetim politikasını belirlemede kullanılabilir 2. Ruh ve sinir hastalıkları hastanesinden taburcu edilen hastalar aşağıdaki formlardan hangisi ile Sağlık Bakanlığı na bildirilir? A) Form RS 10 B) Form RS 20 C) Form RS 30 D) Form RS 40 E) Form RS Toplum sağlığı merkezine, ruh hastalığına sahip olduğu bildirilen bireylerin tespitinde aşağıdaki formlardan hangisi kullanılır? A) Form RS 10 B) Form RS 20 C) Form RS 30 D) Form RS 40 E) Form RS Yataklı tedavi kurumlarında tedavi gören hastalarda düşme riskinin olduğunu göstermek için aşağıdaki sembollerden hangisi kullanılır? A) Sarı Yaprak B) Gelincik çiçeği C) Mavi Çiçek D) Dört yapraklı yonca E) Kırmızı Yıldız 5. Aşağıdaki formlardan hangisi sadece hemşireler tarafından doldurulan bir formdur? A) Order Formu B) Derece kâğıdı Formu C) Epikriz Formu D) Müşahade Formu E) Yanlış taraf cerrahi formu Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

177 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar 6.Çocuk hastalarda düşme riskini değerlendirmek için aşağıdaki formlardan hangisi kullanılır? A) Harizmi Düşme Riski Ölçeği Formu B) İtakî Düşme Riski Ölçeği formu C) VAS ölçeği formu D) Müşahede formu E) Hemşire izlem formu 7. Ameliyat olacak hastaların aşağıdaki formlardan hangisini imzalamaları zorunludur? A) Hasta yatış formu B) Ameliyat Kâğıdı formu C) Bilgilendirilmiş onam formu D) Müşahede formu E) Yanlış taraf cerrahi formu 8. Hazırlanan bir tıbbi dokümantasyon belgesinde aşağıdaki bilgilerden hangisinin yer alması gerekli değildir? A) Kurum adı ve logosu B) Dokümanın hazırlandığı yerin adı C) Dokümanın adı D) Dokümanın kodu E) Dokümanın sayfa numaraları 9. Yanlış taraf cerrahisi önleme formu nerede doldurulmalıdır? A) İlk muayene yapılan poliklinikte B) Hasta bilgilendirme biriminde C) Ameliyathanede D) Hastanın yattığı serviste E) Hasta hakları biriminde S.10. Hastaya yapılması gereken özel bakım, diyet, tedavi ve ilaçların dozu, veriliş zamanı ve ilaçların veriliş yollarının belirtildiği form aşağıdakilerden hangisidir? A) Konsültasyon kâğıdı B) Epikriz C) Müşahade kâğıdı D) Ameliyat kâğıdı E) Order Formu Cevap Anahtarı: 1) A, 2) E, 3) C, 4) D, 5) B, 6) A, 7) C, 8) B, 9) D, 10) E Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

178 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK KAYNAKLAR Ataklı, A. (2016). Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik, Ankara, Güneş tıp Kitabevleri. Ceylan, F.(2011). Tıbbi Yazım Teknikleri Ders Notları, Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik Programı, Uludağ Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Bursa, (Güncellenmiş Üçüncü Baskı) Güler, H., Öztürk, A., Tarhan, D., Gökmen Kavak, D., Azarkan, N. ve Saluvan, M. (2015) Doküman Yönetimi Rehberi, T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, (Versiyon 2.0; Revizyon 00) 2.Baskı, Ankara, T.C. Millî Eğitim Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Sekreterliği (2011), Yataksız Sağlık Kurumları Formları, 346SBI037 Ankara. Berkem, G., Kimya, T., Sürücü, H., Berkem N. Tüzgen F. ve Özmen R. (2015). Çocuğun Psikososyal Gelişimini Destekleme Programı Görüşme Rehberi, T.C Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Ruh Sağlığı Programları Daire Başkanlığı. T.C. Millî Eğitim Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Sekreterliği (2011). Dosya Oluşturma I 346SBI031, Ankara. T.C. Millî Eğitim Bakanlığı (2011). Anestezi Ve Reanimasyon, Formlar, Ankara. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Finansman Yapısının Güçlendirilmesi ve Yeniden Yapılandırılması için Altyapı Geliştirme Projesi II. Faz. (2008). TCHEALTH Bilgi teknolojileri Ltd. şti. Güler, H., Öztürk A., Tarhan, D., Gökmen Kavak, D., Azarkan, N. ve Oktay, K. (2015). Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi (Versiyon 2.0; Revizyon 00), Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2. Baskı: Ankara. Şencan, İ., Ünal, D., Demir, M., Güler, H., Öztürk, A. ve Tarhan, D. (2016). Sağlıkta Kalite Standartları Hastane, T. C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, (Versiyon-5; Revizyon-01) 1. Revizyon, 2. Baskı, Ankara, T.C. Millî Eğitim Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Sekreterliği, (2011). Yataklı Sağlık Kurumları Formları, 346SBI038, Ankara. Özbabalık, D., Arslantaş, D., Arslantaş, A., Adapınar, B., Dündar, E., Çetinkaya, F., (2012). Hasta Dosyaları, Özbabalık, D. (Eds.). Tıbbi Dökümantasyon, 1. Baskı, Eskişehir: Web-Ofset, T.C. Anadolu Üniversitesi Yayını no: 2495, Açıköğretim Fakültesi Yayını No: Daştan, S. (2015) Tıbbi Dökümantasyon Ders Notları, Tıbbi Dökümantasyon Ve Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 21

179 Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar Sekreterlik Sertifika Programı, RTE Üniv. Sürekli Eğitim Araştırma Ve Uygulama Merkezi Müdürlüğü. si_aciklamasi.pdf Erişim Tarihi: df Erişim Tarihi: df Erişim Tarihi: Erişim Tarihi: Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 22

180 HEDEFLER İÇİNDEKİLER DOSYALAMA İŞLEMLERİ, TANIMLAR VE AMAÇLAR Dosyalamanın Anlamı ve Amacı Dosya Türleri Dosyalama Araçları Dosyalama Süreci Etkin Bir Dosyalama Sisteminin Özellikleri Dosyalama Sisteminin Seçilmesi Dosyalama Sistemleri Alfabetik Dosyalama Sistemi Konulara Göre Dosyalama Sistemi Coğrafi Konuma Göre Dosyalama Sistemi Kronolojik Dosyalama Sistemi Karma Dosyalama Sistemi Numerik Dosyalama Sistemi Elektronik Dosyalama Sistemleri TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Yrd. Doç. Dr. Meltem ŞİRİN GÖK Bu üniteyi çalıştıktan sonra: Dosyalamanın anlamını ve amacını açıklayabilecek, Dosya türlerini tanımlayabilecek, Dosyalamada kullanılan araçları tanıyabilecek, Dosyalama sürecinin aşamalarını kavrayabilecek, Etkin bir dosyalama sisteminin özelliklerini değerlendirebilecek, Dosyalama sistemlerini tanımlayabilecek ve uygun dosyalama sistemini seçebileceksiniz. ÜNİTE 1 ÜNİTE 10

181 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar GİRİŞ Belgeler, kurum ve kuruluşların faaliyetlerini kolaylaştıracak şekilde gruplandırılmalı, kullanılmadıkları zaman korunmalı ve gelecekte bilgi verecek şekilde düzenlemeye tabi tutulmalıdır. Belgelerin belli serilere göre bir araya getirilip, dosyalarda korunmasına dosyalama denilmektedir. Dosyalama belgeleri korur ve belge yönetimine sistematik bir çerçeve oluşturur. Bir belgenin üretimden arşivlemeye kadar olan tüm işlemleri dosyalama süreci ile kontrol altına alınır. Kurumda üretilen binlerce belge ve kayıttan ihtiyaç duyulan herhangi bir belgeye ulaşım, bu belgelerin bir dosyalama sistemi doğrultusunda düzenlenmesi ile mümkündür. Etkin bir dosyalama sistemi, kurum personelinin ihtiyaç duyduğu tüm belgeleri istenen yer ve zamanda gereği gibi korumayı sağlar. Dosyalama, örgütsel faaliyetlerin yürütülmesi sırasında giden yazıların ikinci suretlerini veya kopyalarını, gelen yazıların ise asıllarını bir düzen içinde saklama işlemidir. DOSYALAMANIN ANLAMI VE AMACI Türk Dil Kurumu na göre dosya, aynı konu, aynı kimse aynı işle ilgili belgeler bütünü ve bu gibi belgelerin toplandığı kartondan kap olarak ifade edilmektedir. Arşivcilik Terimleri Sözlüğü ne göre ise dosya, Güncel kullanım veya arşivsel düzenleme sırasında bir araya getirilerek gruplanmış belge birikimi, bir kuruluşun evraklarının tümü veya bir kısmı için genel kullanılan terimdir. Aşağıda dosyalamanın iki tanımı verilmiştir: Dosyalama, örgütsel faaliyetlerin yürütülmesi sırasında giden yazıların ikinci suretlerini veya kopyalarını, gelen yazıların ise asıllarını bir düzen içinde saklama işlemidir. Dosyalama, evrakların belli serilere göre bir araya getirilip dosyalarda korunmasına denir. Kurum ve kuruluşlarda dosyalanacak belgeleri organizasyona dışarıdan gelen belgeler, organizasyondan dışarıya giden belgeler ve organizasyonun kendi faaliyetlerinin sonucunda ortaya çıkan belgeler olmak üzere 3 gruba ayırmak mümkündür. Bu belgeler yazılı belgeler, basılı belgeler ve kayıt araçları şeklinde olabilir. Örgütlerde dosyalama belge ve kayıt işlerinin daha düzenli, pratik ve kolay hâle getirilmesini sağlar. Dosyalamanın amacı, ofislerin daha düzenli görünmesi için kâğıtları ortadan kaldırmak değildir. Dosyalamanın amacı, hem kâğıt ortamında hem de dijital ortamda, evrakların belirli sebepler nedeniyle arandıkları zaman kolaylıkla bulunmalarını sağlayacak şekilde düzenlenmesi ve muhafaza edilmesidir. Dosyalamanın amaçları şunlardır: Belgeleri aslına uygun biçimde, temiz bir şekilde korumak ve saklamak Büro düzenini sağlamak ve evrak karmaşasını önlemek Aranılan belgelere kolay ve hızlı erişimi sağlamak Evrak yönetimine sistematik bir çerçeve oluşturmak Arşivleme hizmetlerine temel oluşturmak Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

182 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Geçici dosyalar, üzerinde yapılması gereken işlemleri bitmiş evrakların son kontrolleri için bekletilen dosyalardır. Dosyalamanın asıl amacı, bütün yazışmaların hızlı, güvenli, zaman ve maliyet tasarrufuna azami derecede uyacak şekilde yürütülmesini sağlamaktır. İyi planlanmış bir dosyalama sisteminin yararları şunlardır: Her türlü doküman kolayca ilgili dosyaya kaldırılır. İstenen belge ve kayıtlar rahatça bulunur. Ödünç verilen dosyanın kaydı tutulur. İzlenmesi gereken işlerin takibini sağlar. Düzenli bir çalışma sağlar. Zaman, iş gücü, para gibi kayıpları önler. Dosyalar örgütlerin hafızalarıdır. Bazı durumlarda dosyalardaki bilgiler sayesinde raporlar hazırlanır, bilgiler bir araya getirilir, işlenir ve karar destek sistemi olarak kullanılır. Örgütsel verimliliğe ve etkinliğe katkı sağlar. DOSYA TÜRLERİ Daimi dosyalar: Üzerinde yapılması gereken tüm işlemleri tamamlanan evrakların konulduğu dosyalardır. Arşivlenmek için hazır olan dosya türleridir. Bekleme dosyaları: Üzerinde işlem yapılması veya belli şahısların görmesi için gelen evrakların konulduğu dosyalardır. Atılacak, transfer edilecek veya dosyalanacak evraklar bekleme dosyalarının içine konmamalıdır. Geçici dosyalar: Üzerinde yapılması gereken işlemleri bitmiş evrakların son kontrolleri için bekletilen dosyalardır. Geçici dosyalardaki yazılar genellikle uzman kişilerin görmesi için bekletilir. Kapsadığı evrakın özelliği sebebiyle bölümlenen dosyalar: Bir evrakla ilgili diğer evrakların da bir arada bulunması amacıyla hazırlanan dosyalardır. Bu dosyalar çapraz başvuru sistemine duyulan ihtiyaç nedeniyle oluşturulur. Karma ve iş dosyaları: Gündelik faaliyetlerde kullanılan ve içine çeşitli evrakların konulduğu dosyalardır. DOSYALAMA ARAÇLARI Dosyalama işlemlerinde verimlilik sağlanabilmesi için dosyalamada kullanılacak araçların seçimine dikkat etmek gerekir. Etkin bir dosyalama için İyi işler iyi araçlarla yapılır kuralı göz önünde bulundurulmalıdır. Organizasyonda kullanılan evrak türüne ve yoğunluğuna göre uygun dosyalama araçları kullanılmalıdır. Geleneksel Dosyalama Araçları Dosya: Belgelerin içine konulduğu ikiye katlanmış karton ya da plastikten yapılmış bir dosyalama aracıdır. Dosyanın adı, numarası ve kodu gibi belgeler ön kapağa ya da arka kapağa takılan rehber etiketlerine yazılmaktadır. Dosyaların yarım kapaklı telli, tam kapaklı telli ve askılı dosyalar olmak üzere üç çeşidi vardır. Klasör: Klasör, dosyaların içine konulduğu mukavva benzeri dayanıklı malzemeden yapılmış dosyalama aracıdır. Evraklar doğrudan ya da dosya içerisinde klasöre konulabilir. Klasörün içine konan evrak ya da dosyalar hakkındaki bilgiler klasörün sırtındaki etikete yazılmaktadır. Mekanizmalı, bağlı ve kutu şeklinde klasörler vardır. Dosya Dolapları: Dosya ve klasörler çoğunlukla dosya dolaplarına konulmaktadır. Dolaplar açık, kapalı, çekmeceli ve raflı olmak üzere kullanım amacına göre değişik ölçülerde olabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

183 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Dosyalama sisteminde ana ve alt grupların kendi aralarında kısımlarını ayırmak amacıyla kullanılan kartlara rehber denir. Kasalar: Kasalar önemli belgelerin saklanmasında güvenliği sağlayan araçlardır. Kasaların gövdeleri kimyevi dolgu maddesi kullanılarak ve hava boşluğu bırakılarak hazırlandığı için manyetik bant, mikrofilm, CD, DVD gibi belgeleri dış etmenlerden korumaktadır. Kasalar güvenlik önlemleri ile donatılmaktadır. Rehberler (Seperatör): Rehberler, dosyalama sisteminde ana ve alt grupların kendi aralarında kısımlarını ayırmak amacıyla kullanılan kartlardır. Ana ve alt grupları birbirinden ayırt etmek için farklı malzeme ve renkte rehberler kullanılır. Rehberler evrakların kolaylıkla yerine yerleştirilmesini ve çabuk bulunmasını sağlar. Bir dosya içindeki yaklaşık 10 evrak arasına bir rehber konulabilir. Rehberler plastik levha, karton ve mukavva gibi sert malzemelerden yapılır. Kavalye: Kavalye bir çeşit rehber etiketidir. Kavalyelere harf, sayı, tarih gibi bilgiler yazılır. Kavalyeler görünür bir şekilde rehberin bir kenarına konulur. Kalamazo: Kalamazo kart şeklindeki belgelerin konulduğu, kalın ve sağlam kapaklı, kartları tutan özel bir mekanizması bulunan dosyalama aracıdır. Sanal Dosyalama Araçları Gelişen teknoloji ve elektronik belge kullanımının artmasıyla birlikte sanal dosyalama araçlarının kullanım alanı artmıştır. Sanal dosyalama araçları; Bilgisayarlar, veri depolama araçları (hard disk, CD-ROM, DVD, CD-DA dijital ses, flash/usb disk, Compact Disc ler), yazıcılar, çevrimiçi dosya paylaşım ortamları, multimedya uygulamaları ve bilgisayarın gerekli donanım özellikleridir. Bunların yanı sıra, belge yönetimi alanında çeşitli yazılım ve programlar da sanal dosyalama araçları arasındadır. DOSYALAMA SÜRECİ Dosyalama, kayıt ve belgelerin sistematik bir şekilde tutulması, sınıflandırılması, düzenlenmesi, saklanması, korunması, kontrol edilmesi ve gerek duyulduğunda erişim sağlanması amacıyla bir dizi işlemi veya bu işlemlerden oluşan süreci ifade etmek için kullanılan bir kavramdır. Dosyalama süreci, belgelerin dosyalanabilir olduğunun kontrol edilmesinden başlayarak işlemden kaldırılmasına kadar geçen süredeki aşamaları kapsar. Dosyalama sürecinin aşamaları şunlardır: Dosyalama sürecinin planlanması Belgelerin sınıflandırılması ve sıralanması Dosya açılması ve yerleştirme Fihrist hazırlanması Dosyalara erişilmesi / dosyaların kullanımı Dosyaların saklanması Dosyaların güncellenmesi Dosyaların imha edilmesi ya da arşivlenmesi Dosyalama sürecinin planlama aşamasında dosyalama sürecinin tüm aşamaları ile ilgili prosedürler belirlenir. Dosyalama Sürecinin Planlanması Dosyalama sürecinin planlanma aşaması örgüt ihtiyaçlarının analizi ile başlamaktadır. Planlama aşamasında örgütün ihtiyaçlarını karşılayacak bir dosyalama sistemi seçilerek dosya planı hazırlanır. Bir örgütte tutulan tüm dosyaların konularının herkesçe bilinmesini sağlayan ve belli bir standarda göre dosya adlarının ve numaralarının bulunduğu listelere dosya planı denir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

184 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Planlama aşamasında dosyalama sürecinin tüm aşamaları ile ilgili prosedürler belirlenir. Dosyalama ile ilgili neyin, kim tarafından ne zaman, nasıl, hangi olanaklarla, nerede ve niçin yapılacağı belirlenir. Dosyalama işlerinde görevli olan kişilerin görev yetki ve sorumlulukları belirlenir. Ayrıca dosyalama için gerekli araç-gereç, makine, malzeme ve yer belirlenir. Dosyalama işlemleri konusunda çalışanlara eğitimler verilir, karşılaşılan problemler tespit edilip giderilmeye çalışılır. Belgelerin Sınıflandırılması ve Sıralanması Bir dosya yaklaşık belge almaktadır. Yeni bir dosyanın açılması için aynı anda dosyaya girecek belge sayısının en az 5 tane olması önerilmektedir. Belgelerin sınıflandırılması ve sıralanması aşamasında dosyalanması gerekmeyen belgeler kolaylıkla ayıklanabilir. Üzerine dosyalanabilir işareti konulan dosyalanması gereken belgeler ise belirli sınıflara ya da gruplara göre düzenlenir. Belgelerin sınıflandırması ve sıralanması kullanılan dosyalama sistemine göre değişiklik gösterir. Örneğin: konu adlarına göre alfabetik dosyalama sisteminde, belgeler önce konu adlarına göre, daha sonra alfabetik olarak sıralanır. Yapılan sıralama sayesinde birbiriyle ilgili belgeler bir defada kolayca yerine kaldırılır. Dosyalama işlemini yapacak olan personelin günlük, haftalık ve aylık olarak dosyalama işlemini gerçekleştirmesi gerekmektedir. Dosya Açılması ve Yerleştirme Sınıflama ve sıralama işlemleri yapıldıktan sonra belge, ait olduğu dosyanın içine konulmalıdır. Bir dosya yaklaşık belge almaktadır. Aynı konuda dosyanın biri dolmadan diğeri açılmaz. Eğer dosyalama sistemi içerisinde işlem gören belgenin konulabileceği bir dosya mevcut değilse, yeni bir dosya açılır. Ancak bir dosyanın açılabilmesi için aynı anda dosyaya girecek belge sayısının en az 5 tane olması gerektiği önerilmektedir. Belgeler dosya açılması için yeterli sayıya ulaşıncaya kadar genel dosyada bekletilir. Yerleştirme, belgelerin dosya planına göre dosyalara, klasörlere takılmasıdır. Belgenin hangi dosyaya konacağına doğru karar verilmelidir. Belgeyi dosyaya yerleştirmeden önce üzerinde yapılması gereken tüm işlemlerin tamamlanıp tamamlanmadığı ve eklerinin olup olmadığı kontrol edilmelidir. Belgenin gereksiz ekleri ve fazla kopyaları varsa ayrılmalı veya atılmalıdır. Belgeler dosyaya en son belge, en üste gelecek şekilde temiz ve düzenli olarak yerleştirilmelidir. Yeni bir dosya açıldığı zaman bu dosyanın etiketlenerek kodlanması gerekir. Etiket: Dosyaya kimliğini verecek bilgilerin yazılması için etiket hazırlanır. Etiketler karton dosyaların sol üst kısmında, plastik dosya ve klasörlerin sırtlarında bulunmaktadır. Dosya etiketine dosyanın başlığı, kodu ve konusu yazılmaktadır. Kodlama: Kodlama, dosyasından çıkarılan bir belgenin kolayca yerine konulmasını sağlar. Kodlama yapılırken dosya planı ve fihrist kuralları göz önünde bulundurulur. Kodlama; alfabetik kodlama, numerik kodlama ve alfa numerik kodlama olarak üç yöntemle yapılır. İTHALAT İTHALAT Tablo Kodlama Yöntemleri BEYAZ EŞYA İTHALATI İTH (Alfabetik) 10 (Numerik) İTH-02 (Alfa Numerik) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

185 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Evrak kodlamasında kullanılan yöntemler Evrakta kod olarak kullanılacak ismin altı kırmızı kalemle çizilir. Evrak üzerinde kod olarak kullanılan isim görünmüyorsa, kod olarak kullanılacak bir kısaltma, evrakın görünür bir yerine kırmızı kalemle yazılır. Çapraz başvuru fişleri Evrakın konusu, ana dosyanın dışında başka dosyaları da ilgilendiriyorsa, çapraz başvuru fişi düzenlenmesi için evrakın sağ üst köşesine X işareti konur. Bu durumda evrakın ilgili olduğu her bir dosyaya evrakın fotokopisi konulabileceği gibi, evrakın aslı birinci derecede ilgili olduğu dosyaya konur, diğer dosyalara da çapraz (referans) başvuru fişi yerleştirilir. Fihrist, dosyalama sistemlerinde belgelerin hangi dosyaya konacağını gösteren yardımcı bir araçtır. Fihrist Hazırlanması Fihrist bir kitabın içindekiler sayfasına benzetilebilir. Kitabın içindekiler sayfasına bakarak istenilen konuya kısa zamanda ulaşılabilir. Fihrist (indeks), istenen dosyanın nerede olduğunu bulmak ya da ilgili belgeleri dosyaya eklemek için kullanılan bir harita olarak ifade edilebilir. Açılan her dosya, dosya planında yer alan numarası ya da kodu ile fihriste kaydedilmelidir. Özellikle numaralı ve karma dosyalama sistemlerinin kullanılabilmesi için gerekli olan fihrist, belgelerin hangi dosyaya konacağını gösterir. Fihristler konulara, kişi ya da kurum adlarına ve coğrafik bölge isimlerine göre alfabetik olarak hazırlanabilir. Dosyalara Erişilmesi / Dosyaların Kullanımı İhtiyaç duyulan dosyaların istenilen zamanda bulunmasını sağlamak ve kaybolmasını önlemek amacıyla dosya istek fişleri, imza formları, dosya transfer fişleri, dosya kayıt defteri ve dışarıda kartları kullanılır. Bir belgeye ihtiyaç duyulduğu zaman, belge bulunduğu dosyadan çıkarılmadan dosyası ile birlikte dolaştırılmaktadır. Belgeler ancak üst yönetimin isteği ya da mahkeme kararıyla özel durumlarda dosyadan çıkarılabilmektedir. Çeşitli nedenlerle bir belge veya dosya istendiğinde dosya isteme fişi hazırlanır. Bu fiş üzerinde belgenin kimde olduğu, ne zaman verildiği ve ne zaman geri alınacağına dair bilgiler bulunmalıdır. Fişin aslı verilen dosyanın yerine, kopyası ise hatırlatma dosyasına konur. Daha sonra verilen belge dosya izleme listesine işlenir. Farklı bölümlere aktarılacak belgeler için dışarıda kartları hazırlanır. Dışarıda kartları ile farklı bölümlere aktarılan belgeler için dosya transfer fişi doldurulur. Dosyaların Saklanması Dosyaların saklanacağı alanlar oluşturulmalıdır. Bu alanların güvenliği titizlikle sağlanmalıdır. Her dosyanın saklanma süresi ihtiyaca göre belirlenir. Belgeler belirli aralıklarla gözden geçirilmeli, imha edilecek ya da arşive kaldırılacak belgelere karar verilmelidir. Dosyaların Güncellenmesi Dosyaların periyodik olarak gözden geçirilmesi sırasında yasal gerekler, yönetsel gerekler ve yönetim ile ilgili kararlara dikkat edilmesi gerekir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

186 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Dosyaların belli aralıklarla gözden geçirilmesinin amaçları şunlardır: Sürekli kullanılacak belgelerin her zaman ulaşabilecek şekilde hazır bulundurulması Dosyaları güncel dosya sisteminin bir parçası olarak saklama Gelecekteki olası kullanımlar için belirli belge ve kayıtların saklanması Devlet arşivine gönderilmek üzere saklama Daha sonraki bir tarihte imha edilmek üzere saklama Gereksiz belge ve kayıtların dosyalardan çıkarılması ve imha edilmesi Dosyaların İmha Edilmesi ya da Arşivlenmesi Belgeler belli aralıklarla ayıklama işlemine tabi tutulur. Bu işlem sonunda belgeler arşiv belgesi, dosyada tutulacak belge ve saklanmasına gerek duyulmayan belge olarak ayrılır. İmhasına karar verilen belgelerin listesi iki nüsha olarak hazırlanır. İmha listeleri denetimler için 10 yıl süreyle saklanır. Dosyalama ile arşivleme çalışmaları arasında yakın bir ilişki vardır. Çünkü arşiv hizmetlerinin temeli dosyalama hizmetlerine dayanmaktadır. Arşivleme dosyalama sürecinin son aşamasıdır. Dosyalama sistemi, belgelerin sınıflandırılması ve saklanması için kullanılan işlem ve yöntemleri ifade etmektedir. ETKİN BİR DOSYALAMA SİSTEMİNİN ÖZELLİKLERİ Dosyalama sistemi, örgüt içerisindeki belgelerin sınıflandırılması ve saklanması için kullanılan işlem ve yöntemleri ifade etmektedir. Basitlik: Dosyalama sistemi herkes tarafından kolay anlaşılır ve kullanılabilir olmalıdır. Akla uygunluk: Örgüt yapısının ve faaliyetlerinin ihtiyaçlarını karşılayabilen, akla mantığa uygun bir sistem çerçevesinde, aynı standartlarda başlık yapıları kullanılmalıdır. Dosya başlıkları tam ve açık olmalıdır. Kullanışlılık: Dosyalama sistemi, örgüt personelinin gereksinim duyduğu tüm bilgileri istenen yer ve zamanda gereği gibi korunmuş olarak sunabilmelidir. Örgütün ihtiyaçlarını en iyi şekilde karşılayan bir dosyalama sistemi seçilmelidir. Örneğin banka şubeleri için hazırlanmış bir dosyalama sistemi hastaneler için uygun değildir. Ekonomiklik: Dosyalama sistemi en az emek, en az insan gücü, en az maliyet, en az yer ve en az zaman kullanılarak yapılmalıdır. Tutarlılık: Dosyalama sisteminde ana gruplar ve alt gruplar tanımlanırken belli standartlara uyulmalıdır. Her bir grubun sınırları iyi belirlenmeli, evrakın hangi dosyaya kaldırılacağı rahatça anlaşılmalıdır. İyi bir dosyalama sistemi dosya başlığı, içerik, tarih, konu gibi faktörler açısından tutarlı olmalıdır. Dosyalama sisteminin tutarlı olması yanlışlıkları önler. Transfer kolaylığı: Dosyalama sistemi dosyaların dolaşmasına ve izlenmesine imkan vermelidir. Bir dosyayı almak, geri vermek, bir başkasına devretmek ya da arşive göndermek kolay olmalıdır. Transfer kolaylığı sağlayacak prosedürler önceden tasarlanmalıdır. Esneklik: Dosyalama sistemi değişen koşullara uyum sağlayabilmelidir. Dosyalama sistemi seçilirken örgüt faaliyetlerinin daralma veya genişleme olasılığı dikkate alınmalıdır. İyi bir dosyalama sistemi, hızlı değişim süreçlerini karşılayacak ölçüde esnek olmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

187 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Dosyalama sistemleri basit, akla uygun, kullanışlı, ekonomik, tutarlı, transfer edilebilir, esnek ve dinamik olmalıdır. Dinamiklik: Dosyalama sistemi, her türlü organizasyonel değişikliğin sisteme olumsuz yönde etkisi en az olacak şekilde sürekli gözden geçirilmelidir. DOSYALAMA SİSTEMİNİN SEÇİLMESİ Seçilen dosyalama sistemi Örgütün ihtiyacını en iyi şekilde karşılayan bir sistem olmalıdır. Kayıt ve belgelerin yanlış yerlere konmasını ve kaybolmasını engellemelidir. Örgütün dosyalama sürecine hız kazandırmalıdır. Seçilen sistem az yer kaplamalı, az malzeme, donanım ve az personel ile etkin bir şekilde işleyebilmelidir. Dosyalama sisteminin seçiminde dikkat edilmesi gereken faktörler şunlardır: Kurumun yapısı, faaliyet alanı, verdiği hizmetin niteliği ve ürettiği belgenin türü Kurumun büyüklüğü ve iş yükü Arşiv personelinin sayısı ve niteliği Sistemin ekonomik olması Dosyalama hatalarının asgari düzeyde olması Belge ortamı, boyutu ve şekli DOSYALAMA SİSTEMLERİ Alfabetik Dosyalama Sistemi Alfabetik dosyalama sistemi dosyaların ve içindeki belgelerin A dan Z ye gruplar halinde sıraya konmasıdır. Alfabetik dosyalama sisteminde kavalye ya da separatör denilen ayıraçlar iki harf arasına konularak dosyalara erişim kolaylaştırılır. Alfabetik dosyalama sisteminde sıralama hastanın soyadının ilk harfinden başlayarak yapılır. Benzerlik olması durumunda ikinci, üçüncü ve diğer harfler ya da kelimeler dikkate alınır. Alfabetik dizin şu konulara göre yapılır: Kişi isimleri Kurumların isimleri Bulundukları bölgeler İşin türü Konu isimleri Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

188 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Tablo Alfabetik Dosyalama Sistemi A B C D E Z Ab Ba Ca Da Ec Za Ac Be Ce De Ed Ze Ad Bi Ch Df Ef Zı Ag Ci Do Eg Zi Du Zu Zü Ak Bö Co Alfabetik dosyalama sisteminin yararları Sistemin tasarlanması ve kullanılması kolaydır. Dosya sıralamasında hata yapma olasılığı azdır. Genişleme ve daralma durumlarına olanak verir. Esnektir. Konulara, kişilere ve coğrafi bölgelere ait bilgilerin bir arada olmasını sağlar. Alfabetik dosyalama sisteminin sakıncaları Hasta yoğunluğu fazla olan hastanelerde dosyayı bulmak uzun zaman alabilir. Soyadı değişiklikleri zaman zaman sorun yaratabilir. Bazı harflerde ya da başlıklarda aşırı yığılma olabilir. Çok kullanılan isimler ve bazı başlıklarda ayrılan yerlerin çabuk dolması nedeniyle kaydırma gerekebilir. Konulara Göre Dosyalama Sistemi Konulara göre dosyalama sistemine tek konu-tek dosya tasnifi sistemi denilmektedir. Dosyalamanın konulara göre yapılması durumunda, aynı konu aynı dosyaya ilkesi göz önünde bulundurulur. Bu dosyalama sistemine tek konu- tek dosya tasnifi sistemi de denilmektedir. Konulara göre dosyalama sisteminde konuları birbirinden net bir biçimde ayırmak çok önemlidir. Dosyaların, birbirine karışmayacak ve sistemi aksatmayacak biçimde konularına göre ayrılması ve birbiriyle ilişkili olan dosyaların indeksler ve çapraz başvuru fişleri ile bağlantılarının sağlanması gerekmektedir. Konulara göre dosyalama sisteminin başarısı iyi bir dosya planının olmasına bağlıdır. Bu dosyalama yönteminde örgütün faaliyetleri konu adlarına göre; ana konular, alt konular ve tek konular olmak üzere üçlü bölünmeye tabi tutulur. Örneğin bir kuruluşun temel faaliyet alanlarının her biri ana grup olarak düşünülebilir. Üretim=ÜR, Pazarlama=PAZ, Personel=PER, Muhasebe=MUH, Eğitim=EĞ gibi. Hastanede konu adlarını hastalıkların isimleri belirlemektedir. Dosyalar hastalıklar temel alınarak sıralanır. Hastalık kod listeleri konu gruplarını oluşturur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

189 Örnek Örnek Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Konularına göre dosyalama sisteminde sözlük yöntemi ve ansiklopedik yöntem olmak üzere iki ayrı yöntem kullanılmaktadır. Sözlük yönteminde, belirlenen konular sözlükteki alfabetik sıra içinde dosyalanır. Ansiklopedik yöntemde ise dosyalama belli ana gruplara ayrılır ve bu ana grupların altına ilgili alt gruplar yazılır. Sıralamada yine alfabetik sıralamaya uyulur. Ana gruplar kodlanır ve ana grup altındaki her alt gruba numara verilir. Sözlük Yöntemi Atama ve nakiller Emeklilik işleri İş gerekleri İş tanımları Personel Ansiklopedik Yöntem PER Personel Bölümü PER-1 Atama ve nakiller PER-2 İş gerekleri PER-3 İş tanımları PER -4 Personel Değerlendirmleleri Konulara göre dosyalama sisteminin yararları Aynı konuların bir arada olması araştırmacılara inceleme kolaylığı sağlar. Örgütün ihtiyaçlarına göre yatay ve dikey olarak genişletilebilir. Konulara göre dosyalama sisteminin sakıncaları Konularına göre dosyalama sisteminde aranılan dosyanın bulunması ve tekrar yerine yerleştirilmesi zaman alıcıdır. Dosyalara ulaşmak için indeks gereklidir. Konulara göre sıralamanın aynı zamanda alfabetik sıralamaya gerek duyması bir sakınca olarak görülebilir. Konulara göre alfabetik dosyalama eğer konu sayısı çok ise karışık yapıda ve maliyeti yüksek olabilir. Coğrafi Konuma Göre Dosyalama Sistemi Coğrafi konuma göre dosyalama sisteminde kuruluşun iş ilişkisi içinde olduğu coğrafi bölgeler dikkate alınır. Coğrafi konuma göre dosyalama sisteminde coğrafi bölgelere göre sınıflama yapılır. Bir kurumun faaliyetleri kıta, ülke, bölge, şehir, ilçe, köy/mahalle gibi değişik yerlere yayılmış ise dosyalama sisteminin coğrafi konum/bölge esasına göre yapılması uygundur. Coğrafi konuma göre dosyalama sistemi elektrik ve su idareleri, tapu sicil muhafızlıkları, nüfus müdürlükleri ve belediyeler gibi kamu kuruluşları, büyük toptancı ve perakendeci gibi yaygın faaliyet gösteren işletmeler için uygundur. Coğrafi konuma göre dosyalama sistemi bölge hastanelerinde de kullanılabilir. Coğrafi bölgeler ana gruplara ayrıldıktan sonra gerektiğinde ve 3. alt gruplara (illere, ilçelere, semtlere) ayrılabilir. Örneğin coğrafi dosyalama sistemine göre bölgeleri esas alan sınıflama sistemi 1. alt grup olarak illere ve iller de 2. alt grup olarak ilçelere ayrılabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

190 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Coğrafik dosyalama sistemi, alfabetik dosyalama sistemi ile birlikte uygulanmak zorundadır. Bu durumda dolap ya da raflar ülke, bölge, il, ilçe, köy, mahalle esasına göre bölümlenir. Bu sistemde dosyaların dolaplara dizilişinde ana grupları gösteren rehberler kullanılır. ANA GRUPLAR (Bölgeler) Tablo Coğrafi Konuma Göre Dosyalama Sistemi 1.ALT GRUP (İller) 2. ALT GRUP (İlçeler) Türkiye Karadeniz Bölgesi Artvin Akdeniz Bölgesi Doğu Anadolu Bölgesi Ege Bölgesi Güneydoğu Anadolu Bölgesi İç Anadolu Bölgesi Karadeniz Bölgesi Marmara Bölgesi Amasya Artvin Bartın Bayburt Bolu Çorum Düzce Giresun Gümüşhane Karabük Kastamonu Ordu Rize Samsun Sinop Tokat Trabzon Zonguldak Ardanuç Arhavi Borçka Hopa Murgul Şavşat Yusufeli Coğrafi konuma göre dosyalama sisteminin yararları Coğrafi konuma göre dosyalama sistemi, dosya miktarı ve yapılan iş hacmiyle ilgili olarak istatistiki veriler sağlaması bakımından ayrı bir önem taşır. Genellikle indekslemeye gerek kalmadan belgenin doğrudan dosyaya konulmasına olanak sağlar. Belgeye ulaşmak kolaydır. Coğrafi konuma göre dosyalama sisteminin sakıncaları Alfabetik dosyalama sistemi ile birlikte uygulanmak zorundadır. Dosya ve yazışma konularının coğrafik bölgelerle ilgili olması gereklidir. İş hacmi arttığında ayrıntılı sınıflama ve indekse ihtiyaç duyulabilir. Coğrafi konuma göre dosyalamada sık sık çapraz başvuru fişleri gerekebilir. Kronolojik Dosyalama Sistemi Kronolojik dosyalama sisteminde tarihler esas alınır. Evraklar dosyaların içine yıllara, aylara ve günlere ayrılarak yerleştirilir. Zaman kavramının önemli olduğu işlerde kronolojik dosyalama sistemi büyük kolaylık sağlar. Fakat bu sistem tek başına kullanılmaz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

191 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Zaman kavramının önemli olduğu işlerde kronolojik dosyalama sistemi büyük kolaylık sağlar. Fakat bu sistem tek başına kullanılmaz. Genellikle bir indeksleme yöntemi olarak kullanılan bu sistemde dosyalar hastanın doğum tarihlerine göre sıralanmaktadır. Dosya sırası: Doğum yılı, doğduğu ay ve doğduğu gün şeklinde olmaktadır. Bankaların kredi servisleri, askerlik şubeleri ve mahkemeler gibi kurum ve kuruluşlarda kullanılır. Kronolojik dosyalama sisteminin yararları Borç ve alacak işlemlerinin takibi için oldukça uygundur. Yapılan işlemlerin tarih sırasına göre izlenmesini kolaylaştırır. Kronolojik dosyalama sistemi evrak içeriğinin unutulması durumunda kolaylık sağlar. Evrakın bulunamaması durumunda tarihin yaklaşık olarak bilinmesi dosyanın bulunmasını kolaylaştırır. Güvenilir ve kolay bir sistemdir. Kronolojik dosyalama sisteminin sakıncaları Uygulama alanı dardır. Bu dosyalama sisteminden diğer sistemlerle birlikte kullanılması durumunda verim alınabilir. Bu sistem tek başına kullanılmaz. Genellikle karma dosyalama sistemleri içinde kullanılır. Tablo Kronolojik Dosyalama Sistemi AY/YIL Ocak Şubat Mart Kasım Aralık Karma Dosyalama Sistemi Kurumlarda faaliyetlerin türüne ve yoğunluğuna göre her zaman bir dosyalama sistemi tek başına yeterli olmayabilir. Bu durumda kolaylık sağlamak amacıyla ana grupların ve alt grupların belirlenmesinde birbirine uygun ve kurumun gereksinimlerini karşılayan dosyalama sistemlerinden iki ya da üç tanesi bir arada kullanılabilir. Karma sistemde beraber kullanılacak dosyalama sistemleri seçilirken; hizmetin özellikleri, kullanım kolaylığı, hız, örgütün yapısı ve güvenilirlik gibi etkenler belirleyicidir. Beraber kullanılacak sistemlerin belirlenmesi konusunda öncelik, örgütün işlerinde en çok kullandığı dosyalama sistemi olmalıdır. Diğer alt grup dosyalama sistemlerinin seçiminde, örgüt işlerinin dereceleri ve sistemlerin birbirleri ile olan uyumları dikkate alınmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

192 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Karma dosyalama sisteminde dosyalanacak evraklar önce ana gruba ayrılır, daha sonra ana gruplar da 1. ve 2. alt gruplara ayrılır. Tablo Karma Dosyalama Sistemi Ana grup 1. Alt Grup 2. Alt Grup Tarih sırasına göre Coğrafi esasa göre Alfabetik sıra Coğrafi esasa göre Tarih sırasına göre Konularına göre Coğrafi esasa göre Konularına göre Tarih sırasına göre Konularına göre Coğrafi esasa göre Numerik Dosyalama Sistemi Coğrafi esasa göre Tarih sırasına göre Numerik dosyalama sistemi dolaylı erişimli sistem olarak adlandırılmaktadır. Numerik dosyalama sisteminde rehber ve kavalyelere numaralar yazılır. Numaralar tek başına bir dosyanın neyle ilgili olduğunu gösteremediği için bu yöntemde numaraların neyi temsil ettiğini gösteren fihristlere ihtiyaç vardır. Bu nedenle numerik dosyalama sistemi dolaylı erişimli sistem olarak adlandırılır. Numerik dosyalama sisteminin yararları Numerik dosyalama belge sayısının çok olduğu durumlarda dosyalara erişmek için hızlı ve etkili bir yöntemdir. Sayısal kodlamada sınırsız erişim numarası vermek mümkündür. Numerik dosyalama sistemi güncelliğini kaybetmiş belgelerin başka depolara nakledilmesinde kolaylık sağlar. Numerik dosyalama önemli ve gizli olan belge ve dosyaların güvenli bir biçimde korunmasını sağlar. Numerik dosyalama sisteminin sakıncaları Numerik sistemde dosyalara erişim fihristler aracılığı ile yapılmaktadır. Numerik dosyalama sistemi kendi içinde 4 grupta ele alınmaktadır. Sıra numaralı / serial dosyalama Sıra numaralı sistemde dosyalar 1 den başlayarak ihtiyaç duyulan sayıya kadar numaralandırılır. Bu sistemde, dosyaların rakam ile ilgili olması zorunludur. Örneğin: personel dosyaları, hasta dosyaları, emekli sicil dosyaları ve karar dosyaları için kullanılabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

193 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Sıra numaralı sistemin uygulanabilmesi için dosyaların rakamlarla ilgili olması zorunludur. Desimal sistemde sıfır rakamı daima genel konulara ayrılır. Tablo Alfabetik Olarak Düzenlenmiş Sıra Numaralı Sistem Dosyanın Adı Bakım onarım 1 İstatistikler 2 Sosyal etkinlikler 3 Sözleşmeler 4 Toplantı tutanakları 5 Yazışmalar 6 Yönetim kurulu kararları 7 Dosyanın Numarası Hastanelerde her yeni açılan dosyaya bir numara verilir. Genellikle bu numara protokol numarasıdır. Rakamlar arasına rakamlardan oluşan kavalyeler kullanılarak dosyalara erişim sağlanır. Sıra numaralı sistemin uygulanması için dosyalar arasında konu bütünlüğü ve iç içe bir yapılanma gerekmez. Sıra numaralı sistem, genellikle iş hacmi büyük olmayan küçük işletmelerde ve hizmet türü sınırlı olan kurumlarda kullanılmaktadır Desimal /onlu dosyalama Desimal sistemin diğer adı ondalık dosyalama sistemidir. Bu sistemde örgütün faaliyet alanları onlu gruplara ayrılır. Onlu gruplar, alt onlu gruplara ayrılır. Örneğin: ana grup birinci alt gruba, birinci alt grup onlu ikinci alt gruba ve ikinci alt grup da onlu üçüncü alt gruba ayrılır. Her yeni alt bölünmede yeni bir rakam eklenir. Sıfır rakamı daima genel konulara ayrılır. Sıfır rakamının kullanıldığı genel dosyalar gruptaki diğer dosyalara konulamayan ya da iki veya daha fazla sayıda dosyayı ilgilendiren kayıt ve belgelerin içine konulduğu dosyalardır. Desimal sistem, yatay olarak genişleyebildiğinden dolayı büyük kuruluşlar ve bilgisayar ortamında yapılan uygulamalar için uygun bir dosyalama sistemidir. Ayrıca bölünmelerin onlu yapılması ve bir rakam ekleme zorunluluğu sistemi karmaşık hâle getirmektedir. Evrak sayısı arttıkça sıra numaralı ya da desimal sistemin kullanımı zorlaşır. Çok sayıda evrak, bir o kadar dosya ve klasörün yanı sıra, dolap raf ya da çekmece gerektirir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

194 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Tablo Desimal / Onlu Sistem Dosya Numarası Dosya Adı 0 Genel 1 İnsan Kaynakları 2 Muhasebe 3 Projeler 4 Üretim 9 Pazarlama İnsan Kaynakları Dosya Adı 10 Genel 11 İzinler 12 Raporlar 13 Eğitimler 14 Dilekçeler 19 Ücretler Dilekçeler Dosya Adı 140 Genel 141 Şikâyet dilekçesi 142 Nakil dilekçesi 143 Öneri dilekçesi Öneri Dilekçesi Dosya Adı 1430 Genel 1431 İş geliştirme 1432 Eğitim Ortadaki asal sayıya göre dosyalama sistemi Bu sistem belge erişiminin kolaylaştırılması ve belgelerin klasörler, raflar arasında eşit dağılımının sağlanması amacıyla tasarlanmıştır. Klasörün bulunduğu her rafa, her klasöre ve klasörün içindeki her dosyaya iki basamaklı birer sayı verilmesi esasına dayanmaktadır. Ortada kullanılan sayı klasörün bulunduğu rafı, soldaki sayı dosyanın bulunduğu klasörü ve sağdaki sayı ise dosya numarasını göstermektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

195 Örnek Örnek Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar numaralı belge 25 nolu rafa 17 nolu klasöre 10 nolu dosyaya konulacaktır. Sondaki asal sayıya göre dosyalama sistem Sondaki asal sayıya göre dosyalama sisteminde rafı belirten rakam en sondaki iki rakamdır. Ortadaki üç basamaklı sayı klasörü, soldaki üç basamaklı sayı ise dosya numarasını belirtmektedir. Genişlemeye elverişli esnek bir sistemdir. Her grup altında en fazla onlu gruplar oluşturmak sistemin olumsuzlukları arasındadır. Numaralandırma yapılırken ve belgenin yerleştirilmesinde dikkatli olmak gerekir numaralı belge 55 nolu rafta 971 nolu klasörün içindeki 346 nolu dosyaya konacaktır. Elektronik dosyalama, örgütte kâğıtlar üzerinde kullanılan sistem ne olursa olsun dosyalama işinin aynı zamanda bilgisayar ortamında yapıldığı bir dosyalama sistemidir. Elektronik Dosyalama Sistemleri Dosyalama işlemlerine kurumlarda önemli miktarda kaynak ve zaman harcanmaktadır. Örgütler dosyalama işlemlerini kolaylaştırmak ve evrak yönetiminden maksimum verim alabilmek için iletişim ve bilgi teknolojilerini kullanmaktadır. Belge yönetimlerinin ve dosyalama süreçlerinin teknolojiye ayak uydurması sonucu elektronik belgelerin sayısında artış olmuştur. Elektronik dosyalama, örgütte kâğıtlar üzerinde kullanılan sistem ne olursa olsun dosyalama işinin aynı zamanda bilgisayar ortamında yapıldığı bir dosyalama sistemidir. Elektronik dosyalama, örgütün kâğıt üzerindeki belge yönetimini ortadan kaldıran bir dosyalama değildir. Belgelerin her durumda somut olarak kâğıt üzerinde var olması birçok nedenden dolayı gereklidir. Bununla beraber bilgi ve belgelere anında ve kolaylıkla ulaşabilmek için elektronik/sanal dosyalama sistemi oluşturulmaktadır. Elektronik dosyalama sistemi konusunda çeşitli programlar geliştirilmiştir. İnsan Kaynakları Paket Programı, Kişisel Doküman Yönetimi, Nashuatec in PaperMaster programı örnek olarak verilebilir. Bu programlar evrakların alınması, kaydedilmesi, saklanması ve hatta bilgilerin kullanıma hazır hale getirilmesine önemli katkılar sunmaktadır. Nashuatec in PaperMaster programı bilgisayarlı dosyalama sistemi konusunda özel veya örgüte ait tüm kâğıtların hızlı ve etkin şekilde organize edilmesini mümkün kılmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

196 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Elektronik dosyalama sistemlerinin otomatik arama, otomatik dosyalama ve otomatik faks dosyalama gibi özellikleri vardır. Elektronik dosyalama sistemlerinin yararları Elektronik dosyalama sisteminde dosyalama ile ilgili bütün işlemler çok kısa sürede gerçekleşmektedir. Elektronik dosyalamanın en önemli avantajı evraka ulaşma sırasında ortaya çıkar. Evrak yönetimi program paketlerinin otomatik arama (Auto-Search) özelliği sayesinde adı ya da yeri tam olarak hatırlanmayan dokümanlar birkaç saniyede bulunabilir. Elektronik dosya yazılım paketleri otomatik dosyalama (Auto-Filing) olanağı sağlamaktadır. Yazılım paketi; evrakları konularına, bölgelerine ve diğer dosyalama sistemlerine göre tanıyarak doğru dosyaya yerleştirebilmektedir. Örneğin; birkaç fatura dosyalandıktan sonra, her yeni fatura otomatik olarak tanınır ve ilgili dosyaya otomatik olarak yerleştirilir. Elektronik dosyalama programları otomatik faks dosyalama (AutoFax Filing) özelliği ile gelen faks mesajlarının otomatik olarak dosyalanmasını sağlar. Elektronik dosyalama yazılımları diğer kullanıcıların dosya dolapları ile doküman alışverişi yapmayı olanaklı kılmaktadır. Günümüzde kullanılan birçok yazılım bilgisayar ortamında sınırsız sayıda dolap, çekmece ve klasör yaratabilme olanağı sunmaktadır. Elektronik dosyalama sisteminde evraklar istenildiği kadar orijinal şekillerinde saklanabilmektedir. Elektronik dosyalama sistemi sayesinde yıllar sonra bile evrakların hiç değişmemiş bir kopyası CD, DVD gibi araçlarda bulunabilmektedir. Elektronik dosyalama sistemlerinin sakıncaları Elektronik dosyalama sistemlerinin güvenliğinin sağlanması ve yedeklenmesi konusunun hassasiyetle ele alınması gerekmektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

197 Özet Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar Dosyalama, örgütsel faaliyetlerin yürütülmesi sırasında giden yazıların ikinci suretlerini veya kopyalarını, gelen yazıların ise asıllarını bir düzen içinde saklama işlemidir. Dosyalamanın amacı: evrakların arandıkları zaman kolaylıkla bulunmalarını sağlayacak şekilde düzenlenmesi ve muhafaza edilmesidir. Dosyaların daimi dosyalar, bekleme dosyaları, geçici dosyalar, bölümlenen dosyalar, karma ve iş dosyaları şeklinde çeşitli türleri vardır. Geleneksel dosyalama araçları: Dosya, klasör, dosya dolapları, kasalar, rehberler (seperaör), kavalyeler ve kalamazodur. Sanal dosyalama araçları: Bilgisayarlar, veri depolama araçları (hard disk, CD-ROM, DVD, CD-DA dijital ses, flash/usb disk, Compact Disc ler), yazıcılar, çevrimiçi dosya paylaşım ortamları, multimedya uygulamaları, bilgisayarın donanım özellikleri ve belge yönetimi alanındaki programlardır. Dosyalama süreci: Dosyalama sürecinin planlanması, belgelerin sınıflandırılması ve sıralanması, dosya açılması ve yerleştirme, fihrist hazırlanması, dosyalara erişilmesi / dosyaların kullanımı, dosyaların saklanması, dosyaların güncellenmesi, dosyaların imha edilmesi ya da arşivlenmesi aşamalarından oluşur. Etkin bir dosyalama sistemi: Basit, akla uygun, kullanışlı, ekonomik, tutarlı, transfer edilebilir, esnek ve dinamik olmalıdır. Alfabetik dosyalama sistemi dosyaların ve içindeki belgelerin A dan Z ye gruplandırılarak sıraya konmasıdır. Alfabetik dizin kişi isimleri, kurumların isimleri, bulundukları bölgeler ve konuya göre yapılır. Konulara göre dosyalama sisteminde aynı konu ile ilgili bütün belgeler aynı dosyaya konur. Bu dosyalama sistemine tek konu- tek dosya tasnifi sistemi de denilmektedir. Konulara göre dosyalama sisteminde sözlük yöntemi ve ansiklopedik yöntem kullanılır. Coğrafi konuma göre dosyalama sisteminde kuruluşun iş ilişkisi içinde olduğu coğrafi bölgeler dikkate alınır. Coğrafi bölgeler ana gruplara ayrıldıktan sonra gerektiğinde ve 3. alt gruplara (illere, ilçelere, semtlere) ayrılabilir. Kronolojik dosyalama sisteminde tarihler esas alınır. Bu sistem tek başına kullanılamaz. Karma dosyalama sisteminde ana grupların ve alt grupların belirlenmesinde birbirine uygun ve örgütün gereksinimlerini karşılayan dosyalama sistemlerinden iki ya da üç tanesi bir arada kullanılır. Numerik dosyalama sisteminde rehber ve kavalyelere numaralar yazılır. Numaralar tek başına bir dosyanın neyle ilgili olduğunu gösteremediği için bu sistemde fihristlere ihtiyaç vardır. Elektronik dosyalama sistemi, örgütte kağıtlar üzerinde kullanılan sistem ne olursa olsun dosyalama işinin aynı zamanda bilgisayar ortamında yapıldığı bir dosyalama sistemidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

198 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdakilerden hangisi dosyalamanın amaçlarından değildir? a) Belgeleri aslına uygun biçimde saklamak b) Belgeleri kaybolmaması için çoğaltmak c) Evrak yönetimine sistematik bir çerçeve oluşturmak d) Arşivleme hizmetlerine temel oluşturmak e) Aranılan belgelere kolay ve hızlı erişimi sağlamak 2. Aşağıdakilerden hangisi üzerinde yapılması gereken işlemleri bitmiş evrakların son kontrolleri için bekletilen dosya türüdür? a) Geçici dosyalar b) Daimi dosyalar c) Bekleme dosyaları d) Karma dosyalar e) Bölümlenen dosyalar 3. Aşağıdakilerden hangisi dosyalama sisteminde ana ve alt grupların kendi aralarında kısımlarını ayırmak amacıyla kullanılan kartları ifade etmektedir? a) Fihrist b) İndeks c) Rehber d) Kalomaza e) Etiket 4. Aşağıdakilerden hangisi dosyalama sürecinin planlama aşaması ile ilgili değildir? a) Bir dosyalama sistemi seçilerek dosya planı hazırlanır. b) Dosyalama sürecinin tüm aşamaları ile ilgili prosedürler belirlenir. c) Dosyalamada görevli olan kişilerin görev yetki ve sorumlulukları belirlenir. d) Dosyalama için gerekli araç, gereç, makine malzeme ve yer belirlenir. e) Dosyaların güncelliği belli aralıklarla gözden geçirilir. 5. Yeni bir dosyanın açılabilmesi için aynı anda dosyaya girecek belge sayısının en az kaç tane olması gerektiği önerilmektedir? a) 5 b) 6 c) 7 d) 8 e) 9 6. Aşağıdakilerden hangisi etkin bir dosyalama sisteminin özelliklerinden değildir? a) Basitlik b) Esneklik c) Tutarlılık d) Transfer edilebilirlik e) Seçicilik Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

199 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar 7. Aşağıdaki dosyalama sistemlerinden hangisi tek konu- tek dosya tasnifi olarak ifade edilmektedir? a) Kronolojik dosyalama sistemi b) Coğrafi konuma göre dosyalama sistemi c) Konulara göre dosyalama sistemi d) Numerik dosyalama sistemi e) Alfabetik dosyalama sistemi 8. Aşağıda coğrafi konuma göre dosyalama sistemi ile ilgili verilen ifadelerden hangisi yanlıştır? a) Coğrafi bölgelere göre sınıflandırma yapılır. b) Bölge hastanelerinde kullanılabilir. c) Yapılan iş hacmiyle ilgili olarak istatistiki veriler sağlar. d) Tek başına kullanılabilir. e) Sık sık çapraz başvuru fişlerine gerek duyulur. 9. Aşağıda numerik dosyalama sistemi ile ilgili verilen ifadelerden hangisi yanlıştır? a) Önemli ve gizli olan belge ve dosyaların güvenli bir biçimde korunmasını sağlar. b) Dosyalara erişim fihristler aracılığı ile yapılır. c) Dolaylı erişimli sistem olarak adlandırılır. d) Güncelliğini kaybetmiş belgelerin başka depolara nakledilmesinde kolaylık sağlar. e) Zaman kavramının önemli olduğu işlerde kullanılır. 10. Aşağıdaki dosyalama sistemlerinden hangisinin otomatik dosyalama, otomatik arama ve otomatik faks dosyalama gibi özellikleri vardır? a) Elektronik dosyalama sistemi b) Kronolojik dosyalama sistemi c) Coğrafi konuma göre dosyalama sistemi d) Alfabetik dosyalama sistemi e) Numerik dosyalama sistemi Cevap Anahtarı 1.B, 2.A, 3.C, 4.E, 5.A, 6.E, 7.C, 8.D, 9.E, 10.A Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

200 Dosyalama İşlemleri, Tanımlar ve Amaçlar YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Şen, O. (2014). Dosyalama ve Arşivleme Teknikleri, 1. Baskı, Ankara: Detay Yayıncılık. Göral, R. (2015). Büro Yönetimi ve Organizasyonu, 1. Baskı, Ankara: Detay Yayıncılık. Altınöz, M. (2012). Dosya ve Arşiv Yönetimi, 5. Baskı, Ankara: Nobel Yayıncılık. Altınöz, M. (2016). Dosyalama-Arşivleme. İçinde: Ataklı A., Kaplan A. (Editörler). Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik, 1. Baskı, Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri, Uçmaz, R. (2002). Tıbbi Dokümantasyon II (Tıbbi Arşivcilik), Uludağ Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Yayınları No:1, Bursa: Uludağ Üniversitesi Basımevi. Tutar, H. (2001).Toplam Kalite Yönetimi Çerçevesinde Dosyalama ve Arşivleme Teknikleri, 1. Baskı, İstanbul: Aktif Yayınevi. Benligiray, S. (1997). Dosyalama Sistemleri, Dosyalama Süreci. İçinde: Seçim F. (Editör). Yazışmalar ve Dosyalama, Anadolu Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi Önlisans Programı, Eskişehir Yılmaz, Ş. (2006). Büro Yönetiminde Dosyalama Teknikleri ve Dokümantasyon. Demir, R. (Editör), 1. Baskı, İstanbul: Hayat Yayıncılık Yücel İ. Dosyalama ve Arşivleme Teknikleri, 2. Baskı, Ankara: Seçkin Yayıncılık. Tengilimoğlu, D. Tutar, H. (2003). Çağdaş Büro Yönetimi, Büro Yönetiminde Güncel Konular ve Yaklaşımlar. 1. Baskı, Ankara: Kalkan Matbaacılık. Tutar, H. Altınöz M. (2006). Büro Yönetimi ve İletişim Teknikleri. 5. Baskı, Ankara: Seçkin Yayıncılık. Topaloğlu, M. Koç, H. (2005). Büro Yönetimi Kavramlar ve İlkeler. 3. Baskı, Ankara: Seçkin Yayıncılık. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 21

201 HEDEFLER İÇİNDEKİLER HASTA DOSYALARININ STANDARDİZASYONU VE DOSYALAMA İŞLEMLERİ Giriş Hasta Dosyaları Dosyalama İle İlgili Bazı Tanımlar Hasta Dosyalarının Önemi Hasta Dosyalarının İçeriği ve Düzenlenmesi Hasta Dosyalarının Standardizasyonu TIBBİ DÖKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Yrd. Doç. Dr. Gülay İpek ÇOBAN Bu üniteyi çalıştıktan sonra: Dosyalama ile ilgili bazı tanımları öğrenebilecek, Hasta dosyalarının içeriği ve düzenlenmesine yönelik uygulamaları kavrayabilecek, Hasta dosyalarında bulunması gereken formları kavrayabilecek, Hasta dosyalarının standardizasyonunun önemini kavrayabilecek, Hasta dosyalarının kullanım alanlarını tanımlayabileceksiniz. ÜNİTE 11

202 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri GİRİŞ Sağlık bakım sistemlerinde bilgi kayıtlarla önem kazanmaktadır. Hastalara ait dosyalar hastane kayıt sistemlerinde çok önemli bir yere sahiptir. Hasta dosyaları, tam ve doğru kaydedildiği sürece geçerlidir. Hasta dosyaları, yasal belge niteliği taşıdıkları için kaydedilmesinde mahremiyet oldukça önemlidir. Ayrıca, tıbbi kayıtlar ve hasta dosyaları hastane yönetimi için stratejik öneme sahiptir. Kâğıda dayalı tüm kayıtlar hasta dosyaları arşivinde toplanmaktadır. Bu ünitede hasta dosyalarının standardizasyonuna ilişkin bilgiler, hasta dosyasında bulunması gereken belgeler ve dosyalama işlemlerinden bahsedilecektir. HASTA DOSYALARI Dosyalama sisteminde bir standart olmazsa doldurulan hasta dosyaları herkes tarafından anlaşılamaz! Hasta dosyaları kime, nerede, neden, ne zaman, nasıl bir hasta bakım ve tedavi hizmeti verildiğini gösteren önemli belgelerdir. Hasta dosyaları belli bir standartta hazırlanmazsa dosyaların herkes tarafından doğru anlaşılması olanaksız olur. Bu nedenle, hasta dosyalarının hasta dosyaları arşivlerinde, bilimsel kurallara uygun bir şekilde toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve gereği halinde tekrar hizmete sunulması bir zorunluluktur. Hasta dosyaları için Hasta Dosyası Dizin-Kontrol Formu nda (Ek 1) belirtilen dokümanlar standart dosya içeriği olarak belirlenmiştir. Dosya muhteviyatları bilgisayar ortamında saklanmadığından hastaya ait tüm dokümanlar dosya muhteviyatı olarak arşive teslim edilir. Bu dokümanların oluşmasında Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) nden yapılan veri girişlerinde kullanılan bilgiler HBYS veri tabanında tutulur. Hasta dosyalarında hasta dosya dizin- kontrol formundaki belgelerin bulunması gerekir. Dosyalama İle İlgili Bazı Tanımlar Belge Bir gerçeğe tanıklık eden yazı, fotoğraf, resim, film vb., vesika, doküman. Üzerinde her türlü bilginin kayıtlı olduğu nesne ya da maddeler olarak da tanımlanabilir. Genellikle belgelerin kâğıtlardan oluştuğu düşünülmekle birlikte günümüzde artık video, kart, CD, mikroformlar, fotoğraf vb. materyaller de bilgiyi içeren belgeler sınıfına girmektedir. Belgelerin içeriğini oluşturan bilgilerin ortaya çıktığı ilk andan itibaren üretilmesini, düzenlenmesini, korunmasını ifade eden bir disipline belge yönetimi denir. Belge yönetimi, belgenin üretimi, dolaşımı, kullanılması, düzenlenmesi ve korunması aşamalarından oluşur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

203 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Evrak Kâğıt yaprakları, kitap sayfaları, resmî kurumlarda işlem gören belgeler, yazılmış kitaplar, mektuplar veya yazılar evrak olarak tanımlanır. Resmî nitelikteki yazı, kamu kurum ve kuruluşlarının aralarında veya gerçek ve tüzel kişilerle iletişimlerini sağlamak amacıyla yazılan yazı, resmî belge, resmî bilgi ve elektronik belgeyi tanımlar. Kurum içi faaliyetler sonucunda oluşan evraklar gerekli işlemlerden (imzalama, kaşeleme vb.) geçtikten sonra ilgili birimde dosya ve klasöre yerleştirilir. Dosya Kurumlarda kurum içi veya kurum dışı faaliyetleri sonucunda oluşan evrakları belli bir düzen içerisinde bir araya getirmek ve kullanım kolaylığı sağlamak amacıyla kullanılan, ikiye katlanmış, kartondan ya da plastikten yapılmış materyallere dosya denir. Bir dosya en fazla 100 evrak alabilir. Düz, telli ve kapaklı dosya türleri vardır. Hastalar geçmişteki hastalıklarını ve tedavilerini doğru ve eksiksiz olarak hatırlayamazlar. Bu nedenle hastalar kendilerine ait epikrizleri titizlikle saklamalıdırlar. Şekil Dosya örneği ( Hasta dosyası olarak kullanılacak malzemeyi seçerken mutlaka, yönetmelikler, kurumun çalışma düzeni, rafların yapısı, dosya içerisinde kullanılacak formların ebadı gibi hususlar göz önünde bulundurulmalıdır. Klasör Aynı konuda birden fazla sayıdaki dosyaları bir arada tutmak için kullanılan kalın kartondan, mukavvadan ya da benzeri dayanıklı malzemeden yapılan dosyalama aracıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

204 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Epikriz Şekil Klasör örneği Hastalara hastaneden çıkarken verilen, hastalığın öyküsü, prognozu, tedavisi ve yapılan tüm tetkikler ile ilgili bilgiler içeren kısa rapordur. Hastanın daha sonra aynı hekim veya başka hekim tarafından kontrolü sırasında kolaylık sağlar. Epikrizin muhatabı yine bir hekimdir, hastayı bilgilendirmek amaçlı olmadığından tıbbi terimler kullanılır. Epikriz resmi olarak geçerli bir sağlık raporu değildir, bilgilendirme amaçlı olarak düzenlenmiş bir belgedir. Ancak, eğer hasta isterse hekimi, bu bilgileri resmî bir sağlık raporu olarak da düzenleyip hastasına vermek zorundadır. Vekil Dosya Arşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme fişi yardımıyla takip edilmesi amacıyla asıl dosya yerine geçici olarak konan, esas dosyanın aynı boyutlarında ve aynı renginde olan plastik dosyadır. HASTA DOSYALARININ ÖNEMİ Hasta Dosyalarının Oluşturulması Hasta dosyalarının oluşturulması, hasta açısından, sağlık kuruluşu açısından, araştırma ve eğitim açısından, yasal ve adli tıp açısından önem arz etmektedir. Hasta açısından önemi: Hastaya zaman kazandırır, gereksiz harcamaları önler. Hastanın doğru tanı almasına yardım ederek etkin tedavinin planlanmasını sağlar. Sağlık kuruluşu açısından önemi: Gereksiz tetkik ve tedavi yapılmasını önler, kaynakların verimli kullanılmasını sağlayarak kuruluşun ekonomik ve finansal hedeflerine ulaşmasına katkıda bulunur. Aynı zamanda hastanede verilen bakımın kalitesini ölçmek için hasta dosyaları önemli bir kriterdir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

205 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Araştırma ve eğitim açısından önemi: Retrospektif (geriye dönük) araştırmalar için veri kaynağı olarak kullanılabilirler. Ayrıca gerek duyulduğunda öğrenciler için ders materyali olarak da kullanılabilirler. Hastaları tanımlamak amacıyla; dosya numarası, hastane numarası, hasta kabul numarası olmak üzere üç farklı numaralandırma kullanılmaktadır. Yasal ve Adli Tıp açısından önemi: Adli olaylarda sağlık kurumlarının ve çalışanlarının savunma aracı olarak kullanılabilirler, yapılan müdahaleler açısından bilgi sağlayan yasal kanıt niteliği taşırlar. Bu nedenle hasta dosyalarının düzenli olarak tutulması ve hastayla ilgili gerekli bilgilerin hasta dosyasına en ince ayrıntısına kadar tarih sırasıyla hatta saatiyle birlikte kaydedilmesinin önemi büyüktür. Adli tıp olaylarda bilirkişi olarak görevlendirilen hekimin, dosya incelemesini zorlaştıran etkenlerin başında hasta dosyalarının tutuluşunda gerekli özenin gösterilmemesi, bazı bilgilerin eksik olması, dosyada bulunması gereken bazı belgelerin bulunmaması gibi hususlar gelmektedir. Sıklıkla hasta dosyalarında görülen bazı eksiklikler şunlardır: Hasta dosyalarında hastanın adı, soyadı, yatırıldığı tarih, hangi servise yatırıldığı, protokol numarası gibi temel bilgilerde eksiklik veya hata olması, Hastalığın teşhisi için yapılan laboratuar sonuçlarının hasta dosyasında bulunmaması, Yapılan radyolojik incelemelere ait raporların dosyada bulunmaması, dosyadaki grafilerde hastanın adı, protokol numarası ve çekildiği tarihin bulunmaması, Hastalığın teşhisi veya tedavinin planlanması aşamasında ortaya çıkan problemeler için diğer kliniklerden istenen konsültasyona ait kağıtların hasta dosyasında bulunmaması veya gerekli durumlarda konsültasyon istenmemesi, Hastayı gün içerisinde gören hekimlerin hasta dosyasına koyması gereken hekim notlarının bulunmaması, Dosyaların çok büyük bir kısmında epikrizin bulunmamasıdır. Hasta Dosyalarının Kullanıcıları ve Kullanım Alanları Hasta dosyalarını aşağıda verilen kurum/kuruluşlar veya kişiler aşağıdaki amaçlarla kullanmaktadır: Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

206 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Tablo Hasta Dosyalarının Kullanıcıları ve Kullanım Alanları Kullanıcı Kullanım Alanı Hasta dosyaları birçok kişi ve kurum tarafından farklı kullanım amaçları için kullanılabilen kaynaklardır. Hastalar Hekimler Verilen hizmet hakkında bilgi alma ve hizmetin bedelini öğrenmede Tanı ve tedaviyi planlama ve diğer hekimlerle paylaşmada İşverenler Personeli uygun iş şartlarında çalıştırma, işin riskleri ile ilgili önlem alma ve sigorta planlaması yapmada Hastane yönetimi Personel ve kalite konusunda planlama yapmada Eğitim kurumları Mevcut programları gözden geçirme ve değişiklikler yapmada Tıp ve sosyal araştırma kurum/kuruluşları Epidemiyolojik çalışmalar yapma, önemli sağlık problemlerini tespit etme, sağlık hizmetlerini planlama ve eğitim programları oluşturmada Halk sağlığı birimleri Bölgesel hastalık oluşumunu ve etkenlerini ortaya çıkarma ve bunlara yönelik planlama yapmada Akreditasyon kurumları Sağlık kurumlarının hizmet kalitesini belirleme, personel eğitim ve denetimlerini kontrol etmede Kredi kurumları Sağlık kuruluşunun kredi ihtiyacını karşılamak amacıyla kuruluşun ödeme gücünü belirlemede Mahkemeler ve emniyet birimleri Adli vakaları inceleme ve verilmesi gereken hükmü tespit etmede Politikacılar Sağlığa ayrılacak bütçeyi belirlemede hasta dosyalarından faydalanırlar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

207 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri HASTA DOSYALARININ İÇERİĞİ VE DÜZENLENMESİ Tam ve düzenli hasta dosyası, iyi bir hasta bakımının yazılı ifadesidir. Tam ve düzenli hasta dosyası, iyi bir hasta bakımının yazılı ifadesidir. Hasta dosyalarının belirli bir sistematiğe göre düzenlenmesi gerekmektedir. Böylece hasta dosyalarından hasta bakımı ve tıbbi araştırmalar yönünden daha verimli bir şekilde faydalanılabilir. Hasta dosyalarının hem nitelik hem nicelik açısından yeterli olması gerekir. Hasta dosyasının nitelik açısından yeterliği: Tıbbi kayıtların tutarlı ve doğru oluşuna, Hastaneye yatışın uygunluğuna, Form ve kayıtların tam ve doğru oluşuna, Kararların bulgular tarafından desteklenmesine, Kayıtların tam ve zamanında tutulmasına bağlıdır. Hasta dosyalarının nicelik açısından yeterliliği ise; Dosyada olması gereken bütün formların ve raporların bulunmasına, Belgelerin olması gereken sıra ile düzenlenmesine, Doğru ve standarlara uygun olarak kaydedilmesine bağlıdır. Hasta Dosyalarının Standardizasyonu Standardizasyon, çeşitli sözlüklerde, kitaplarda ve dökümanlarda çeşitli biçimlerde tanımlanmaktadır. Uluslararası Standardizasyon Teşkilatı (ISO), standardizasyonu, Belirli bir çalışmanın, o çalışma ile ilgili bulunanların ve özellikle ekonominin yararına olarak yapılabilmesi için tüm tarafların, katkı ve işbirliği ile belirli kurallar koyma ve bu kuralları uygulama işlemidir biçiminde tanımlamaktadır. Standardizasyon çalışması sonucu ortaya çıkan belge, doküman veya esere de standart denilmektedir. Standardizasyon; bilimsel, teknik ve deneysel araştırmaların kesinleşmiş sonuçlarını esas alır. Yalnız günümüzün şartlarını tespit etmekle yetinmez aynı zamanda geleceğin gelişme imkânlarını da göz önünde bulundurur ve teknolojiye ayak uydurur. Standardizasyon iletişim içinde olan grupların birbirleri ile olan bilgi alış verişini ve anlaşmalarını kolaylaştırır. Standardizasyonun hem hizmeti verenlere hem de alanlara sağladığı diğer faydalar şunlardır: Verilen hizmetin belirli plan ve programlara göre yapılmasına yardımcı olur. Hizmet kalitesini artırır. Verimliliği arttırır. Zaman ve enerji tasarrufu sağlar. Maliyeti düşürür. Karşılaştırma ve seçim kolaylığı sağlar. Yanlış anlamaları ve anlaşmazlıkları ortadan kaldırır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

208 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Sağlık Bakanlığı Bütçe Uygulama Talimatına göre: tarihinden itibaren Hastalıkların ve Sağlıkla İlgili Sorunların Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması (ICD-10) ile belirtilen Uluslararası Tanı Kodun un hasta dosyalarındaki faturalarda bulundurulması zorunluluğu getirilmiştir. Hasta dosyaları birçok kişi ve kurum tarafından kullanıldığı ve genel bilgi aktarımında oldukça önemli oldukları için herkes tarafından anlaşılabilir, standart formları içermelidir. Hasta dosyalarının standardizasyonunda, sağlık bakanlığı, üniversite hastaneleri ve özel dal hastaneleri gibi değişik kurumlara bağlı farklılıklar olmasına rağmen hasta dosyaları genel olarak içermesi gereken formlar açısından belirli bir yapıda olmalıdır. Kanuni zorunluluklar, akreditasyon ve kalite koşulları hasta dosyasının hem fiziksel yapısında hem de içeriğinde standart bazı kriterlerin oluşturulmasını gerektirmektedir. Hasta Dosyalarının Bölümleri Hasta dosyaları genelde üç bölümden oluşmaktadır. Kimlik bilgisi bölümü: Hastanın hastaneye yatışına karar verilmesiyle çıkartılan hasta dosyasının, hastanın adı, soyadı, dosya numarası, muayene olduğu bölüm, tarih ve hekim adı gibi bilgileri içeren ve tıbbi sekreter tarafından doldurulan bölümüdür. Hemşireler ile ilgili bölüm: Kimlik bilgileri doldurulan ve yatışı yapılan hastanın klinikteki vital bulgularının (tansiyon, nabız, solunum, ateş gibi), gözlemlerin, tedavi ve takiplerin işleneceği hemşire gözlem formu, hasta izlem çizelgesi ve hemşirelik bakım planı nı içeren ve hemşireler tarafından doldurulup imzalanan bölümdür. Tıbbi işlemler ile ilgili bölüm: Hastaya ait bilgileri, özgeçmiş, soy geçmişi, şikâyetler, istenen tetkikler, yapılan müdahaleler, ön tanı, hekim gözlem ve istekleri, çıkış tarihi, son durum ve kesin tanı, kontrollerin olup olmadığı, varsa rapor sonuçları ve otopsi bulgularını içeren ve hekim tarafından doldurulup imzalanan bölümdür. Hasta bilgilerinin dosyanın üzerinde yer alması gizlilik açısından sakıncalı görülebilir. Bu durumda aynı bilgilerin dosyanın iç kapağında yer alması düşünülebilir. Standart bir hasta dosyası kapağında (ya da iç kapağında) yer alması gereken bilgiler şunlardır: Hastanın adı soyadı ve protokol numarası/dosya numarası Başvuru sırasına göre hastaneye geliş ve hastaneden çıkış tarihleri Tanı kodu (ICD-10=Uluslararası Tanı Kodu) Yattığı servis ve oda numarası Alerji kaydı. (Herhangi bir alerjinin olup olmadığı bilinmiyorsa bu bölüme bilinmiyor yazılır) Kan grubu Hastanenin adı ve logosu Dosyanın hastane dışına çıkarılmamasına ilişkin uyarı yazısı Notlar kısmı Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

209 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Dosyalar Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi nde belirtildiği gibi renkli kod sistemine uygun basılmalı ve buna göre dosyalanmalıdır. Şekil Örnek Hasta Dosyası Kapağı Hasta dosyalarının yapısında zarf kullanımından vazgeçilerek karton dosyalar kullanılmalıdır. Dosyalar, yıpranmayan, uzun ömürlü kartonlardan yapılmalı ve ölçüleri standart olmalıdır. Hastaneye müracaat eden tüm hastalara tek bir tanımlayıcı üzerinden ünite numaralama esasına göre dosya açılması sağlanmalıdır. Ünite numaralama sisteminde hasta hastaneye ilk gelişinde bir numara verilerek dosya açılır ve her gelişinde aynı dosya ile işlemleri yapılır. Dolayısıyla hastanın hastanede tek bir dosyası bulunur. Bu yöntem: Bakımın devamlılığı açısından önemli avantajlar sağlar. Tıbbi kayıtların bütünlüğü açısından uygun bir sistemdir. Maliyeti seri numaralama sistemine göre daha düşüktür. Hastaya ait tek bir dosya kullanıldığı için yer sorunu yaşanan arşivlerin daha etkin kullanımına olanak sağlar (Kuehn and Grzybowski, 2001). Renkli dosyalama sistemi dosya numarasının renklerle ifade edilmesi, bir başka deyişle her rakamın bir renk karşılığının olmasıdır. Dosyalar Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi nde belirtildiği gibi renkli kod sistemine uygun basılmalı ve buna göre dosyalanmalıdır. Böylelikle sistemde hasta dosyalarının dosyalanması ve dosyanın konulduğu raftan bulunarak işleme konulması çok kısa sürede olacak ve hatalar en aza inecektir. Rakamların ifade ettiği renkleri şu şekilde kodlamak mümkündür: Tablo Hasta Dosyalarında Kullanılan Renk Kodlaması Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

210 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri RENK KODLARI 0 = Kırmızı 5 = Siyah 1 = Gri 6 = Sarı 2 = Mavi 7 =Kahverengi 3 = Turuncu 8 = Pembe 4 = Mor 9 = Yeşil Tıbbi sekreter, hasta dosyalarında bulunması gereken formları bilmeli ve bu formların içeriğiniz ve düzenine hâkim olmalıdır. Dosyanın sol kenarında dikey ve uzun olarak bulunan renkli kısım yüz binleri, alt kısımda bulunan üç renk ise sağdan sola doğru on binleri, binleri ve yüzleri ifade etmelidir. Ayrıca dosya numaraları yüz binleri geçip milyonlara geldiğinde dikey kenardaki yüz binler hanesinin üst kısmına eklenmelidir. HASTA DOSYALARINDA BULUNMASI GEREKEN FORMLAR Hastaneye müracaat eden hastalar, polikliniklerde hekim tarafından muayene edildikten sonra yatırılmaları gerekli görülenler, Hastane Giriş Formu doldurulup imzalandıktan sonra ilgili hasta kabul ünitesine gönderilir. Bu form hasta dosyasının ilk formudur. Hasta dosyasında bulunması gereken belgeler sırasıyla aşağıdakilerdir: Hastane giriş formu Tıbbi müşahede ve muayene kâğıdı Derece kâğıdı Hasta tabelası Röntgen istek formu Laboratuvar istek formu ve diğer tetkik raporları, Hemşire izlem formu Ameliyat formu Epikriz Hastane Giriş Formu Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelere müracaat eden hastalardan yatmasına karar verilenlere doktor tarafından bu form doldurulur. Formda yatan hastanın kimlik bilgileri ile gereğinde başvurulacak hasta yakının adresi ve telefon numarasının yazılacağı bir bölüm vardır. Formda hastanın yatacağı klinik, hastayı yatıran doktorun adı soyadı ve imza yeri ile hastanın hastanede yattığı sürece hastane kurallarına uyacağına dair kendisi veya yakını tarafından verilen taahhütle ilgili bölüm bulunmaktadır. Formun arka yüzünde, hasta kabul ünitesine bıraktığı eşyalarının teslim alınıp verilmesiyle ilgili bölüm yer alır. Hasta hastaneye yatarken yanına almak istemediği eşyalar olursa bunu hasta kabul memurluğuna teslim eder ve taburcu olurken imza karşılığı eşyalarını oradan alır. Bu formun kullanıldığı kurumlarda ayrıca hasta kabul kâğıtları kullanılmaz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

211 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Hasta dosyalarında bulunan formlar kurumlara göre farklılık gösterebilmekte olup genel olarak içerik açısından aynıdır. Tıbbi sekreter dosyalama işlemlerinde farklı kurumlara ait formların içeriğini kontrol etmelidir. Tıbbi Müşahade ve Muayene Kağıdı Müşahede-muayene kâğıdı hastanın kurumda saptanan tüm müşahede ve yapılan tüm muayene sonuç ve bulguların, tedavi ve günlük değişikliklerin kaydedildiği bir formdur. Forma kimlik bilgileri, hastaneye giriş-çıkış tarihleri ile kaçıncı girişinin olduğu yazılır. Hastanın şikâyeti soy ve öz geçmişi, sistemlerin sorgulanması, fiziki inceleme bulguları, müdahaleler ile hastada gözlenen ve saptanan değişiklikler günlük gözlem bölümüne tarih sırasıyla ayrıntılı bir şekilde yazılır. Derece Kâğıdı Kliniğe yatan hastanın solunum, nabız, derece, kan basıncı, dışkı, idrar, kusma, ağırlık ve aldığı sıvı miktarının günlük olarak hemşireler tarafından belirlenerek kaydedildiği bir formdur. Formun üst bölümünde hastanın kimlik bilgileri, yattığı klinik, oda ve yatak numarası ile tedaviyi takip eden doktorun isminin yazıldığı yerler bulunmaktadır. Hasta Tabelası Hastanede yatarak tedavi olan hastalara hastane eczanesinden veya hastane eczanesinde olmadığı için dışardan getirtilerek hastaya verilen tüm ilaçlar ve tedavilerle, günlük iaşe maddelerinin kaydedildiği bir formdur. Bu formda hastanın kimlik bilgileri, tedaviye ilişkin bilgiler, hastaya verilen ilaç, tedavi ile ilgili öneriler, müdahaleler ve hazırlıklar ile yemeklerin kaydedildiği bölümler bulunmaktadır. Tabelada yazılı ilaç tedavilerini hastalara uygulayan hemşireler, uygulama sonuçlarını zamanında ve düzenli olarak Hemşire Defteri ne kaydederler. Kliniğe yatan hastanın gerekli tedavi şekli Hasta Tabelası na kaydedilir. Forma, en son tanı, hastalık kodu, yapılan ameliyat durumu, hastalığın sonu ve hastanın ücretli veya ücretsiz yattığı ile ilgili bilgiler de kaydedilir. Hastaneye yatan her hasta için düzenlenen Hastalık Kodu na göre ilgili Hastalık İstatistik Fişi ni doldurarak, hasta tabelasından gerekli bilgileri bu fişe aktarır. İyileşen veya hastanede yatmasında fayda görülmeyen hastaların dosyaları servis şefi veya uzmanı tarafından Hasta Tabelası na teşhis, çıkış tarihi, hastalığın istatistik kod numarası ve çıkarılmasına ilişkin gerekli açıklama yazılıp imzaladıktan sonra çıkış işlemleri için idareye gönderilir. Hasta tabelası aynı zamanda istatistiksel işlemlere temel olan bir formdur. Röntgen İstek Fişi Poliklinik ve klinik doktorları hastadan bazı röntgen tetkiklerini yaptırmasını isteyebilir. Bu durumda doktor, röntgen tetkikleri için röntgen istek fişini doldurur. Bu fişte hastanın kimlik bilgileri, tanı, istenen inceleme ve incelemeyi isteyen doktorun adı, soyadı ve imzasıyla ilgili bölüm bulunur. Fişin altında veya arkasında röntgen sonucunun yazılacağı bir bölüm bulunmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

212 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Laboratuvar İstek Fişi Laboratuvar istek fiş, hastadan biyokimya, hematoloji, patoloji vb. laboratuvarlarda yaptırılması istenen tetkik için kullanılan bir fiştir. Fişin ön yüzünde hastanın kimlik bilgileri ile tetkiki isteyen doktorun adı, soyadı ve imzası ile ilgili bölüm bulunur. Arka yüzünde tetkik sonuçlarının yazılacağı ve laboratuvar uzmanının adı, soyadı ve imzasıyla ilgili bölümler bulunmaktadır. Laboratuvarlara gönderilecek muayene materyalleri, ilgili poliklinik ve klinik doktorları tarafından usulüne uygun olarak doldurulmuş form Laboratuvar İstek Kâğıdı ile birlikte gönderilir. Tetkik sonuçları ile birlikte bu form hastanın dosyasında saklanır. Hemşire Gözlem Formu ve Hasta İzlem Çizelgesi Hemşirenin bulunduğu serviste günlük olarak hastalar üzerinde yaptığı bazı rutin uygulamaları kayıt altında tutmak ve kontrolünü pekiştirmek amacı ile hazırlanmış formlardır. Kliniklerde, hasta bakımı ile ilgilenecek olan hemşireler tarafından hastaya verilen bakım ve tedavilerin kaydedildiği hemşire gözlem formu ve hasta izlem çizelgesi çıkartılır. Bu formlar hastanelere göre farklılık gösterebilmektedir. Günlük olarak hastanın vital bulguları ( kan basıncı, nabız, ateş, solum) ile hastaya ve tedaviye ait bilgiler ( ağırlık, boy, kusma, dışkı, idrar, diyet, verilen ilaçlarve verilen bakımlar vb. ) hemşireler tarafından bu formlara kaydedilir. Epikrizi hekim düzenler, muhatabı yine bir hekimdir, hastayı bilgilendirmek amaçlı olmadığından tıbbi terimler kullanılabilir. Ameliyat Formu Ameliyata alınan hastalar için kullanılan bir formdur. Bu formda hastanın adı soyadı, yaşı, ameliyat öncesi tanı, hasta kabul numarası, yapılan ameliyat ve ameliyat ekibinin kimlik bilgileri ve ameliyatla ilgili gerekli notların yazıldığı bölümler bulunmaktadır. Epikriz Yatarak tedavi olan hastalara taburcu olduklarında Epikriz (çıkış özeti) verilir. Epikriz, hastaya konulan teşhisin, yapılan tedavinin ve çıkıştan itibaren izlenecek hususların, uygulanacak tedavi şeklinin ve diğer gerekli bilgilerin kaydedildiği bir formdur. Sağlık ocaklarından veya koruyucu sağlık hizmeti veren kuruluşlardan, hastane dışındaki doktorlardan ve diğer yataklı tedavi kurumlarından yazı ile gönderilen hastalar hakkında da epikriz düzenlenir. Epikriz hastanın başka bir sağlık kuruluşuna müracaatında, daha önceki sağlık durumu hakkında bilgi verdiği için önemlidir. Hasta dosyalarında bulunacak formları birincil, ikincil derecede önemli olan ve geçici belgeler şeklinde sınıflandırmak mümkündür. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

213 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Hasta Dosyalarında Bulunan Birincil Belgeler Hastanede hastanın bakım ve tedavisi süresince oluşturulan ve hasta bakımı için en temel ve en önemli belgelerdir. Bu belgeler şunlardır: Gözlem (müşahede) kâğıdı Ameliyata izin (muvafakat) kâğıdı Ameliyat kâğıdı Anestezi kâğıdı Otopsi raporu Epikriz Hasta Dosyalarında Bulunan İkincil Belgeler Hastanın tedavisi boyunca ihtiyaç hâlinde kullanılan ve adli açıdan önemli belgelerdir. Bu belgelerden elde edilen veriler derece kâğıdı veya gözlem kâğıdına yazılabilir ve böylece asıl belgelerin dosyada saklanmasına gerek kalmaz. Bu belgeler şunlardır: Röntgen kâğıdı Laboratuvar kâğıtları Elektrokardiyografi EKG, elektroansefalografi EEG, manyetik rezonans raporları İlaç ve yiyecek tabelası (Hasta tabelası) Hasta Dosyalarında Bulunan Geçici Belgeler Hastanın tedavisi sürecinde kullanılan ama daha sonra tedavi ve adli açıdan bir önemi olmayan ve bu nedenle dosyada saklanmasına gerek olmayan belgelerdir. Bu belgeler şunlardır: Hasta dosyalarının niteliksel analizi, tıbbi kayıtların içeriğine yönelik olarak yapılan bir analizdir. Niceliksel analiz ise dosyada olması gereken bütün formların ve raporların bulunmasına yönelik yapılan incelemedir. Yaşam bulguları gözlem formu Hemşire gözlem formu Elektrolit kâğıdı Mayi kontrolü kâğıdı İdrar kayıt kâğıdı Hasta dosyalarının niteliksel analizi, tıbbi kayıtların içeriğine yönelik olarak yapılan bir analizdir. Tıbbi kayıtların tutarlı ve doğru olup olmadığı, hastaneye yatışın uygun olup olmadığı, form ve kayıtların tam olup olmadığı, tıbbi kararların bulgularla desteklenip desteklenmediği, kayıtların tam ve zamanında tutulup tutulmadığı incelenmelidir. Bu analizin temel amacı: Hasta bakım hizmetlerinin kalitesini yükseltmektir. Bu görev hastanelerde kurulacak tıbbi kayıt inceleme komitesi tarafından yürütülmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

214 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Hasta dosyalarının niceliksel yönden analizi ise hasta dosyaları arşivindeki ilgili çalışanların görevidir. Taburcu olan hastaların dosyaları hasta dosyaları arşivine geldiğinde, ilgili personel, dosyada olması gereken bütün formların ve raporların bulunup bulunmadığını, olması gereken sırada olup olmadığını, doğru ve standartlara uygun olarak kaydedilip kaydedilmediğini kontrol eder, varsa eksikliklerin giderilmesini sağlar. Bu işlemler, hasta dosyaları arşivinin eksik dosyalar bölümünde yapılmalıdır. Hasta dosyaları arşive gönderilmeden önce Hasta Dosyası İçeriği Kontrol Formu doldurularak kontrolü sağlanır. Bu formda formu teslim eden hemşire ve teslim alan arşiv sorumlusu tarafından imzalanmalıdır. Hasta dosyalarının günlük olarak arşive gelmesinde sorunlar yaşanmaktadır. Bu amaçla hasta dosyasının açılması ve hasta yatış-taburcu işlemleri aşağıda belirtildiği şekilde yeniden düzenlenmelidir: Poliklinikte muayene olan ve yatışına karar verilen hastanın daha önceden hastanede dosyasının olup olmadığı sistemden poliklinik sekreteri tarafından sorgulanmalıdır. Hastanın daha önceden dosyası varsa bu dosya arşivden istenmeli ve arşiv tarafından hasta kabul birimine gönderilmelidir. Hasta kabul biriminde hasta dosyasına gerekli belgeler koyularak hastayla birlikte kliniğe gönderilmelidir. Klinikte kullanılan formlar klinik sekreteri tarafından dosyaya ilave edilmelidir. Hastanın hastanede daha önceden açılmış bir dosyası yoksa hasta kabul biriminde yeni dosya açılmalıdır. Hasta kabul birimi hastanın poliklinikten getirdiği yatış kâğıdına ilave olarak derece kağıdı, hasta tabelası, tıbbi müşahede ve muayene kağıdı, hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınması formu ile gerekli görülen diğer formları kapaklı dosyaya koymalı ve dosya üzerindeki numara hasta dosya numarası olarak sisteme girilerek hastanın yatış işlemleri tamamlanmalıdır. Hasta dosyaları yasal durumlar haricinde sağlık kurumunun dışına çıkarılmamalıdır. Hastaya taburcu kararı verilmesi durumunda dosyası klinik sekreteri tarafından düzenlenerek işlemleri başlatılmalıdır. Hastanın dosyasında eksiklikler varsa klinik sekreteri tarafından hızla giderilmeli, dosya içindeki aynı tür formlar bir araya getirilerek içerisindeki gereksiz belgeler çıkarılmalı; sorumlu hekimin dosyayı kontrol edip epikrizi imzalaması sağlandıktan sonra hasta kabul birimine gönderilmelidir. Hasta kabul biriminde hastanın dosyası incelenerek eksiklikleri yoksa taburcu işlemleri yapılır. Epikrizi yazılmamış olan hastaların taburcu işlemi yapılmamalıdır. Böylelikle epikrizlerin zamanında yazılıp hasta dosyasında yer alması sağlanmış olacaktır. Hasta kabul birimi, kliniklerden gelen dosyaları yazılımın arşiv modülünden aldıkları günlük taburcu listeleriyle karşılaştırmalı ve arşivin eksik dosyalar bölümüne yine günlük olarak teslim etmelidir. Böylelikle hasta dosyalarının günlük takibi yapılabilecek, kaybolması önlenecektir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

215 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Hasta Dosyalarının Gizliliği Hastaların tedavileri ile ilgili her türlü sorumluluk başvurdukları sağlık kurumuna aittir. Bundan dolayı sağlık kurumları hastaların dosyalama işlemleri ile ilgili dikkat etmesi gereken noktalar vardır. Bunlar: Hasta dosyalarının mülkiyeti doğrudan sağlık kurumuna aittir, bu yüzden hasta dosyaları yasal durumlar haricinde sağlık kurumunun dışına çıkarılmamalıdır. Hasta dosyaları kişiye özel olduğu için hastaya ait bilgiler hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden ve bakımını üstlenen ekipten başka hiç kimse ile paylaşılmamalıdır. Hastaya ait bilgiler sadece hastanın yazılı izni ile avukatı, sigorta şirketi görevlisi gibi bazı kişilere verilebilir. Sağlık ekibinden hiç kimse hasta dosyalarını tamamlamak ya da bilimsel araştırma yapmak amacıyla sağlık kurumu dışına çıkarmamalıdır. Yaşanabilecek adli olaylardan dolayı sağlık kurumu yönetimi ve arşiv yöneticisi arşivlenen dosyaların sağlık kurumu dışına çıkarılmaması konusunda dikkatli olmalıdır. Tıbbi yönü olan bütün hukuki konular ve hukuki yönü olan bütün tıbbi konular adli tıbbın kapsamı içerisine girer. Bu sebeple hem tıbbi ve hem de hukuki yönleri bulunan olaylara ait hasta dosyaları yalnız hasta bakımı ve ilmi araştırmalar için değil, aynı zamanda adli tıp yönünden de önem taşırlar. Hasta dosyasının mülkiyeti ile ilgili dikkat edilmesi gereken en önemli nokta hasta dosyalarının hastanın değil, doğrudan doğruya sağlık kurumlarının malı olmasıdır. Böylece hasta dosyaları gereği halinde sağlık kurumları tarafından kullanılır. Ancak bu kullanımda hastaya ait bilgilerin izinsiz olarak açıklanmaması gerekir. Hasta dosyalarının mahkemeye gönderilmesi ile ilgili kurallar yasalarla belirlenmiştir. Özellikle sigorta davaları, tazminat davaları, yanlış tedavi davaları, vasiyetname ve vekâlet davaları, diğer adli vakalarda mahkemelerde hukuki değeri ve önemi olan belgeler olarak hasta dosyaları kullanılmaktadır. Hasta dosyalarının gerçekten önemli birer belge olarak kullanılabilmeleri, bu dosyalara konulacak olan bilgilerin doğru, dikkatli, yalın bir dille ifade edilmiş olmasına bağlıdır. Aynı şekilde, dosya içerisinde yer alan her form üzerinde, hastanın ve dosyada notu olan bütün görevlilerin kimliklerinin açık ve belirgin olarak yazılması gerekir. Türkiye de sağlık verilerinin gizliliğine ilişkin temel kaynak Hasta Hakları Yönetmeliği dir. Yasa ile izin verilen durumlar ve tıbbi zorunluluklar dışında hastanın özel ve aile yaşamının gizliliğine dokunulamayacağı hasta haklarına ilişkin ilkeler kapsamında yer almıştır. Hasta Hakları Yönetmeliği nin 21. maddesi ise şu şekildir: Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesi esastır. Hasta mahremiyetinin korunmasını açıkça talep de edebilir. Her türlü tıbbi müdahale, hastanın mahremiyetine saygı göstermek suretiyle icra edilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

216 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Mahremiyete saygı gösterilmesi ve bunu istemek hakkı; hastanın, sağlık durumu ile ilgili tıbbi değerlendirmelerin gizlilik içerisinde yürütülmesini, muayenenin, teşhisin, tedavinin ve hasta ile doğrudan teması gerektiren diğer işlemlerin makul bir gizlilik ortamında gerçekleştirilmesini kapsar. Hasta dosyalarının saklanması yasal bir zorunluluktur. Türk Tabipleri Birliği Hekimlik Meslek Etiği Kuralları nın 31. maddesine göre Hasta dosyalarındaki bilgilerin geniş bir özeti ile bilgi ve belgelerin örnekleri, isteği durumunda hastaya verilir. Hekim, yasal zorunluluk olmadıkça, bu bilgileri başkasına veremez. Hekim, hastanın kimlik bilgilerini saklı tutmak koşuluyla, bu bilgileri dosya üzerinden yapacağı araştırmalarda kullanabilir. Hasta dosyalarının saklanması, yasal çatışmalarda hastayı ve sağlık çalışanının korur, karar vermede yardımcı olur, epidemiyolojik veri sağlar, sağlık istatistiklerinin çıkarılmasını sağlar, afet yönetimine destek olur ve risk yönetimine veri sağlar. Hasta Dosyalarının Saklanma Süreleri Hasta dosyaları kurumların kurduğu arşivlerde saklanır. Kamu kurumları belirli bir süreliğine saklayacağı belgeleri birim arşivlerinde; daha uzun sürelerde saklayacakları belgeleri kurum arşivlerinde muhafaza eder. Hasta dosyaları saklanma süreleri açısından dörde ayrılır: Hasta dosyalarının saklanma sürelerinde kurumlara göre farklılıklar olabilir. Saklanması gerekli olmayanlar Saklanma süresi belirsiz olanlar Sürekli saklanması gerekenler Yasal olarak saklanma süresi belli olanlar Bazı dosya ve belgelerin saklanma süreleri Tablo 3 te verilmiştir. Ayrıca, adli vakalara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dokümanlar ve hasta dosyalarının en az 20 yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

217 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Tablo Hasta Dosyalarındaki Dokümanların Saklanma Süreleri Malzemenin Adı ve konusu Saklama süresi Hasta Yatış Dosyaları Ameliyat Defterleri Anestezi Defterleri Hasta Yatış Defterleri Poliklinik Kayıt Defterleri Laboratuar Defterleri Eeg-Emg Kayıt Defterleri Endoskopi Kayıt Defterleri Kolonoskopi Defterleri Doğum Kayıtları Dosyası Sağlık Kurulu Defterleri Klinik Tedavi Defterleri Yoğun Bakım Defterleri Küçük Cer. Müd. Defterleri Aşı Kayıt Defterleri Ayıklama ve İmha Tutanakları Kurum İçi ve Dışı Yazışma Dosyası Arşiv Mevzuatı Dokümanı Dosya Planı Yönetmeliği Genelgeler (İç-Dış) Muhtelif Yazışmalar Süresiz Süresiz Süresiz 20 Yıl 20 Yıl 10 Yıl 10 Yıl 20 Yıl 20 Yıl Süresiz 20 Yıl 20 Yıl 10 Yıl 10 Yıl 2 Yıl 10 Yıl 5 Yıl Süresiz Süresiz 2 Yıl 5 Yıl Kanak: Millî Eğitim Bakanlığı Yayınları, Ankara (2011). Hasta dosyalarının belirli bir düzen içinde ve eksiksiz tutulması, tıbbi ve idari birimler ile hasta dosyaları arşivi arasındaki ilişkilerin daha olumlu sonuçlar vermesi ve hasta bakımının daha verimli bir biçimde kontrolünün sağlanması, hastanelerde kurulacak ve belirli yönergelerle çalışacak tıbbi kayıt inceleme komiteleriyle mümkündür. Tıbbi kayıt inceleme komitesinin temel görevleri: Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

218 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Tıbbi kayıtların düzenli, doğru, eksiksiz ve zamanında doldurulup doldurulmadığını incelemek, Hasta bakımını değerlendirmek ve kalitesini artırmak için faaliyetlerde bulunmak, Tıbbi kayıtlarda kullanılan formlarda standardizasyonun sağlamak, Kayıtları sürekli gözden geçirerek kullanıcıların beklentilerine, ihtiyaçlarına ve değişen koşullara uygun hale getirmek, Tıbbi kayıtların hazırlanması, saklanması ve kullanılmasına yönelik politikaları belirlemektir. Komite incelemelerini hasta dosyalarını kullanarak gerçekleştirir. Tıbbi Kayıt İnceleme Komitesi hastane başhekimi, klinik şefleri (sorumlu hekimler), hastane müdürü, başhemşire veya bunların görevlendirecekleri kişiler ile hasta dosyaları arşiv sorumlusunun katılımıyla oluşturulmalıdır. Başhekim veya görevlendireceği başhekim yardımcısının başkanlığında en az ayda bir defa toplanmalıdır. Komitenin sekreteryasını hasta dosyaları arşiv sorumlusu yapmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

219 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Ek 1: Hasta Dosyası Dizin- Kontrol Formu HASTA DOSYASI DİZİN - KONTROL FORMU DÖK.NO :YÖN.FR.13 Y.TARİHİ: REV. NO :01 REV. TAR: SAYFA:1 Gerekli Bilgi ve Belgeler İlgili Klinik Tarafından Doldurulacak Arşive ait bölüm Adı ve Soyadı Protokol No Yattığı Servis ve Servis Bölüm Kayıt No Hasta Kabul Kağıdı Organ ve doku bağış formu Hasta taburcu ve eğitim formu Hemşirelik hizmetleri ön değerlendirme formu Hemşirelik Süreci Bakım Planı Hasta eğitimi formu Hasta ve hasta yakınları eğitimi planı Güvenli cerrahi kontrol listesi(cerrahi birimler için) Hasta Tedavi Tabelası Röntgen Filmi Hemşire gözlem kağıdı Laboratuar Tetkik Sonuçları EKG Faturaa/tahakuk Epikriz Riskli işlemler için onam formu Usg tetkik formu Sözel order formu Kan transfüzyonu formu Yattığı Tarih Çıktığı Tarih Taburcu durumu Arşive Teslim Tarihi ŞİFA SALAH HALİYLE EX SEVK Not Servis Hemşiresi Adı Soyadı İmza Arşiv Birimi İmza Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

220 Örnek: Hasta Dosyası İçeriği Kontrol Formu Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

221 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Hasta dosyasının ve diğer tıbbi kayıtların kalitesinden tüm çalışanların sorumlu olduğu bilincine ulaşılabilmesi için tüm personele gerekli eğitimler verilmeli, dolayısıyla bu konuda tüm çalışanlar bilinçlendirilmelidir. Dosyalamaya ilişkin standardizasyonun tıbbi ve yasal yönü olduğu unutulmamalı, konu ile ilgili yapılan güncel çalışmalar ve gelişmeler takip edilmeilidir. Tartışma Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 21

222 Özet Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri Hastalara ait dosyalar hastane kayıt sistemlerinde çok önemli bir yere sahiptir. Hasta dosyaları, tam ve doğru kaydedildiği sürece geçerlidir. Hasta dosyaları, yasal belge niteliği taşıdıkları için kaydedilmesinde mahremiyet oldukça önemlidir. Hasta dosyaları kime, nerede, neden, ne zaman, nasıl bir hasta bakım ve tedavi hizmeti verildiğini gösteren önemli belgedir. Hasta dosyaları belli bir düzende hazırlanmazsa dosyaların herkes tarafından doğru anlaşılması güçleşir. Bu nedenle, hasta dosyalarının hasta dosyaları arşivlerinde, bilimsel kurallara uygun bir şekilde toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve gereği halinde tekrar hizmete sunulması zorunluluktur. Hasta dosyalarının belirli bir sistematiğe göre düzenlenmesi gerekmektedir. Böylece hasta dosyalarından hasta bakımı ve tıbbi araştırmalar yönünden daha verimli bir şekilde faydalanılabilir. Hasta dosyasında bulunması gereken belgeler arşive gönderilmeden önce Hasta Dosyası İçeriği Kontrol Formu doldurularak kontrolü sağlanır. Bu formda formu teslim eden hemşire ve teslim alan arşiv sorumlusu tarafından imzalanmalıdır. Hasta dosyalarının niteliksel analizi, tıbbi kayıtların içeriğine yönelik olarak yapılan bir analizdir. Tıbbi kayıtların tutarlı ve doğru olup olmadığı, hastaneye yatışın uygun olup olmadığı, form ve kayıtların tam olup olmadığı, tıbbi kararların bulgularla desteklenip desteklenmediği, kayıtların tam ve zamanında tutulup tutulmadığı incelenmelidir. Bu analizin temel amacı hasta bakım hizmetlerinin kalitesini yükseltmektir. Bu görev hastanelerde kurulacak tıbbi kayıt inceleme komitesi tarafından yürütülmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 22

223 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdakilerden hangisi hastalara hastaneden çıkarken verilen, hastalığın öyküsü, prognozu, tedavisi ve yapılan tüm tetkikler ile ilgili bilgiler içeren kısa rapordur? a) Belge b) Evrak c) Epikriz d) Dosya e) Klasör 2. Aşağıdakilerden hangisi akreditasyon kurumlarının hasta dosyalarını kullandıkları alanlardan biridir? a) Verilen hizmet hakkında bilgi alma ve hizmetin bedelini öğrenme b) Personel ve kalite konusunda planlama yapma c) Tanı ve tedaviyi planlama ve diğer hekimlerle paylaşma d) Sağlık kurumlarının hizmet kalitesini belirleme, personel eğitim ve denetimlerini kontrol etme e) Adli vakaları inceleme ve verilmesi gereken hükmü tespit etme 3. Aşağıdakilerden hangisi politikacıların hasta dosyalarını kullanım alanıdır? a) Sağlık alanına ayrılacak bütçeyi belirleme b) Epidemiyolojik çalışmalar yapma, önemli sağlık problemlerini tespit etme, sağlık hizmetlerini planlama ve eğitim programları oluşturma c) Bölgesel hastalık oluşumunu ve etkenlerini ortaya çıkarma ve bunlara yönelik planlama yapma d) Tanı ve tedaviyi planlama ve diğer hekimlerle paylaşma e) Personel konusunda planlama yapma 4. Aşağıdakilerden hangisi hasta dosyalarının nitelik açısından yeterliliğini gösteren bir kriter değildir? a) Tıbbi kayıtların tutarlı ve doğru oluşu b) Hastaneye yatışın uygunluğu c) Form ve kayıtların tam ve doğru oluşu d) Kararların bulgular tarafından desteklenmesi e) Dosyada olması gereken bütün formların ve raporların bulunması 5. Aşağıdakilerden hangisi standardizasyonun hem hizmeti verenlere hem de alanlara sağladığı faydalardan biri değildir? Verilen hizmetin belirli plan ve programlara göre yapılmasına yardımcı olur, a) Hizmet kalitesini artırır b) Verimliliği arttırır c) Zaman ve enerji tasarrufu sağlar d) Maliyeti artırır e) Yanlış anlamaları ve anlaşmazlıkları ortadan kaldırır Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 23

224 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri 6. Aşağıdakilerden hangisi hasta dosyalarında bulunması gereken birincil belgelerden biri değildir? a) Epikriz b) Ameliyata izin (muvafakat) kâğıdı c) Anestezi kâğıdı d) Otopsi raporu e) Yaşam bulguları gözlem formu 7. Aşağıdakilerden hangisi hasta dosyalarında bulunması gereken ikincil belgelerden biridir? a) Röntgen kâğıdı b) Yaşam bulguları gözlem formu c) Hemşire gözlem formu d) Elektrolit kâğıdı e) Mayi kontrolü kâğıdı 8. Aşağıdakilerden hangisi hastanede yatarak tedavi olan hastalara hastane eczanesinden veya hastane eczanesinde olmadığı için dışardan getirtilerek hastaya verilen tüm ilaçlar ve tedavilerle, günlük iaşe maddelerinin kaydedildiği formdur? a) Epikriz b) Hasta tabelası c) Hemşire gözlem formu d) Laboratuvar formu e) Mayi kontrol kâğıdı 9. Aşağıdakilerden hangisi standart bir hasta dosyası kapağında (ya da iç kapağında) yer alması gereken bilgilerden biri değildir? a) Hastanın adı soyadı ve protokol numarası/dosya numarası b) ICD-10=Uluslararası Tanı Kodu c) Yattığı servis ve oda numarası d) Kan grubu e) Hastanın laboratuvar sonuçları 10. Aşağıdakilerden hangisinde Klinik Tedavi Defterleri nin saklanma süresi doğru olarak verilmiştir? a) 2 yıl b) 5 yıl c) 10 yıl d) 20 yıl e) Süresiz Cevap Anahtarı 1.C, 2.D, 3.A, 4.E, 5.D, 6.E, 7.A, 8.B, 9.E, 10.D Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 24

225 Hasta Dosyalarının Standardizasyonu, Dosyalama İşlemleri YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Hakeri, H. (2012), Tıp Hukuku, 4. Bası, Seçkin Yayıncılık, Ankara, s Dikmetaş Yardan, E., Dikmetaş, H.(2015). Hasta dosyaları arşivleri acaba tıbbi kayıt hizmetleri ile ilgili kriterlere uygun mu? The Journal of Academic Social Science Studies, Vol:36,ss: Yılmaz, Ş. (2006), Büro Yönetiminde Dosyalama Teknikleri ve Dökümantasyon. Bilge Matbaacılık, İstanbul. Tutar, H. (2001), Toplam Kalite Yönetimi Çerçevesinde Dosyalama ve Arşivleme Teknikleri. Bakanlar Matbaacılık, Aktif Yayın Dağıtım Ltd.Şti. Millî Eğitim Bakanlığı Yayınları, Ankara (2011). u%c5%9fturma%201.pdf (Erişim tarihi: ) Uçmaz, R. (2004).Tıbbi Dökümantasyon 1, Uludağ Üniversitesi Yayınları, Bursa. Tengilimoğlu, D., Çıtak, D. (2003). Yönetici ve Tıp Sekreterliği, Seçkin Yayıncılık, Ankara Tengilimoğlu, D., Köksal A. (2013). Tıp Sekreterliği. Seçkin Yayıncılık, Ankara Ataklı, A., Kaplan, A. (2015). Tıbbı Dökümantasyon ve Sekreterlik. Güneş Tıp Kitabevleri. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 25

226 HEDEFLER İÇİNDEKİLER YAZIŞMA TEKNİKLERİ Yazı ve Yazının Tarihçesi Yazışmaların Nitel Özellikleri Kurum ve Kuruluşlarda Yazılı İletişimin Önemi Yazışma türleri Resmî Yazılar İş Yazıları Özel Yazılar Özet Değerlendirme Soruları Yaralanılan ve Başvurulacak Diğer Kaynaklar TIBBİ DÖKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Öğr. Gör. Raziye ENGİN Bu üniteyi çalıştıktan sonra: İyi bir yazıda bulunması gereken özellikleri bilecek, Kurum ve kuruluşlarda yazılı iletişimin önemini öğrenecek, Ülkemizde yazışma kuralları ve standartlarının gelişimini öğrenecek, Yazışma türlerini bilecek, Resmî yazıda bulunması gereken unsurları bilecek, Yazışma kurallarını bilecek, Yazışma teknikleri hakkında bilgi sahibi olacaksınız. ÜNİTE 12

227 Yazışma Teknikleri Giriş Kültür ve geçmişe ait bilgiler ancak yazılı iletişim sayesinde nesilden nesile geçebilmektedir. Yazışmalar sayesinde insanlar arasındaki iletişim kayıt altına alınmış olur ve bunun sayesinde yıllar sonra bile, yapılan iletişimle ilgili bilgi sahibi olunur. İlişkilerin temelini aynı zamanda kalıcı olmasını sağlayan yazılı iletişim duygu, düşünce, bilgi ve görüşlerin; konuşma, yazı, resimler ve diğer sembollerle karşılıklı aktarılmasıdır. İş yaşamında ise yöneticilerin ve çalışanların kendilerini doğru ve etkin bir şekilde özellikle kurum içinde ve kurum dışında yazılı olarak ifade edebilmeleri, çalıştıkları işletme veya kurumun imajını doğrudan etkilemektedir. Teknolojik gelişmeler sözlü, görsel ve işitsel iletişim araçları konusunda ne kadar yenilikler ve kolaylıklar sağlarsa sağlasın çeşitli sebeplerden dolayı insanlar, aralarındaki ilişkileri yazılı olarak yapma ihtiyacı hisseder. İş hayatında yapılan iletişimin yazılı olması büyük önem taşımaktadır. Yazılı iletişim, yapılan görüşmeler sonrasında ortaya çıkan anlaşmaların daha sonra taraflarca unutulması ve inkâr edilmesi riskini ortadan kaldırır. Günümüzde yaşamın her alanında gerekli bir faktör olan yazı ve yazışma belli kurallar ve tekniklerle yazılmaya ve yapılmaya başlanmıştır. Gerek kamu sektöründe gerekse özel sektörde çeşitli yazışmalar yapılmaktadır. Yapılan bu yazışmalarda çeşitli kurallar uygulanmakta ve bu sayede yapılan yazışmalarda ortak bir dil kullanımı yaygınlaşmaktadır. İş hayatı resmi ve özel yazışmaların yoğun olduğu bir süreçtir. Bu süreçte yazışmaların uygun şekilde yapılması kurum ve birey açısından oldukça önemlidir. Kurum içi ve kurum dışı kurulan iletişim, kalite standartlarının da önemli bir göstergesi olmaktadır. Yazı ve Yazının Tarihçesi Yazı; belirli bir yapısal düzeyde, dile dair görsel işaretlerin kullanıldığı bir tür iletişim aracıdır. Yazı: insanların, konuşma dışında duygu, düşünce vs meramlarını anlatabilmek için başvurdukları belli işaretler ve işaret sistemlerinden meydana gelmiş bir ifade aracıdır. Türk Dil Kurumu na göre ise yazı; düşüncenin belli işaretlerle tespit edilmesi, yazma işidir. Yazı, insanoğlunun en önemli icatlarından biridir. Yazının icadı, bir kişi tarafından, kısa bir zamanda olmamıştır. Yazı; insan topluluğunun ortak eseridir ve binlerce yıllık bir gelişme sonunda bugünkü şeklini almıştır. Arkeolojik bulgular ışığında Sümer yazı sistemi bilinen en eski yazı sistemidir. Medeniyetin temelini oluşturan yazı hakkındaki ilk buluntular, Mezopotamya da yapılan kazılarda ortaya çıkarılmıştır. İlk çağların ilkel yazılarına resim-yazı denmektedir. Resim-yazının görülüp geliştiği ilk uluslar Mısırlılar, Sümerler, Asur ve Kaideliler, Çinliler ve bir iddiaya göre de Amerika daki ilk kızılderililerdir. Çin, Mısır ve Mezopotamya daki resim-yazıların tarihi, milattan 3000 yıl öncesine kadar uzanmaktadır. Resim-yazı motifinin en tipik örneği Mısır Hiyeroglifi dir. Önceleri yalnız taşlara kazılan hiyeroglifler zamanla tahtalara ve eşyalara da uygulanmış, bir süre sonra da boyalarla papirüs yapraklarına çizilmeye başlanmıştır. Hiyerogliflerin, bir çeşit kalem ve boyalarla papiruslara çizilmesi, resimden daha çok şekle kaçan Hiyeratik yazısını oluşturmuş; bunun daha basitleştirilip pratikleştirilmesinden de Demotik yazı meydana çıkmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

228 Yazışma Teknikleri Resim-yazının geliştirilmiş ilk örneklerini meydana getiren uluslardan biri de, Çinliler dir. Resimden gelişmiş olan şekil yazısı Çin de ilk çağlarda son derece evrimleştirilmiş her kavram için, harf yerine bir şekil tespit edilmiştir. Resmin yetersizliği nasıl resim-yazıyı; resim-yazının yetersizliği şekil yazısını oluşmasına neden olmuşsa; şekil yazısının yetersizliği de alfabenin oluşmasına neden olmuştur. Şekil-yazıyı okumaktaki güçlük ve zaman kaybı, insanları doğrudan doğruya sözdeki heceleri ve sesleri ayırt edip bunları değişmez çok kısa işaretlerle değerlendirmeye zorlamış ve bu değerlendirmenin gerçekleştirilebilmesi ile de harfleri meydana getirilmiştir. Sesleri ifade eden bu harflerin birleşmesi heceleri, hecelerin birleşmesi de kelimeleri meydana gelmiştir. Böylece, kelimeleri vücuda getiren her sesin, ayrı bir işaretle gösterilmesi sonucunda Fonetik Yazı-Ses Yazı meydana gelmiştir. Bu gün,türklerle birlikte, dünyanın büyük çoğunluğunun kullandığı yazı alfabe yazısı dır. Türkler, bugüne kadar, çeşitli yazı şekilleri kullanmışlardır yılından itibaren Türkiye de de Latin alfabesinin kullanılmasına başlanmıştır. Yazışmaların Nitel Özellikleri Etkin yazı, kısa ancak tam olan yazıdır. Yazışma ilkeleri Etkili ve doğru bir yazının, öncelikle Türkçe dil bilgisi ve imla kurallarına uygun olması, anlatım ve içerik yönünden de anlaşılır ve açık olması gerekir. İyi bir yazıda bulunması gereken özellikler şu şekilde sıralanabilir: Yazının okuyucu açısından ele alınması Yazının açık, seçik ve anlaşılır olması Yazının bir mantık çerçevesinde bütünlük sağlaması ilkesi Yazının az ve öz olması ilkesi Yazının anlamlı olması ilkesi Yazının amacı açıkça ortaya koyması ilkesi Her türlü yazının istenilen sonucu belirlemesi için kullanılan sözcüklere, terimlere ve ifade biçimine dikkat edilmesi gerekir. Bir cümle içinde aynı kelimeyi defalarca kullanmak, kekeme konuşmak gibidir. Türkçemizde anlamı kolayca başka yönlere çekilebilecek sözcük ve cümleler oldukça fazladır. Bu tür ifadelere çok dikkat edilmelidir. Yazılar amaca uymayan mana çıkarılmasına izin vermeyecek sınırlama içinde yazılmalıdır. Yazılarda konu bir bütün olarak ele alınmalıdır. Yazılarda hitap edilen kitlenin büyük çoğunluğunun bilmediği kısaltmalar ve yabancı terimler kullanılmamalıdır. İş yazıları İş yazışmalarının temel amacı örgütsel ve yönetsel faaliyetlerin etkin biçimde yürütülmesini sağlamaktır. İş yazılarında temel amaç, yazının imla kurallarına ve diğer şekil şartlarına uygun olarak yazılmasıdır. Bunun için de yazışma kurallarını ve mesleki-teknik bilgileri bilmek gerekir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

229 Yazışma Teknikleri Yazının türü ne olursa olsun bir yazıda aranan ilk koşul, yazının açık, anlaşılır ve okunaklı olmasıdır. a) Yazının amacının olması: Yazının niçin yazıldığı, hangi amaçlara ulaşılmak için kaleme alındığı önemlidir. Bir yazının amacı, anlatılmak istenen mesajın hedefte arzulanan tutum ve davranış değişikliği göstermesini sağlamaktır. Bunu sağlayabilmek için de yazıyı niçin yazdığımızı net bir şekilde belirlemek ve belirlenen amaca uygun sözcükler seçip cümle kurmaktır. b) Doğruluk: Yazışmalarda doğru bilgiler, doğru şekilde verilmelidir. Verilen bilgilerin doğru olması kadar, bilgiyi veriş tarzı ve zamanı da doğru olmalıdır. Yazılarda verilen bilgilerin tümünün doğruluğundan emin olunmalıdır. c) İnandırıcılık: İçeriğinin doğruluğu konusunda şüphe bırakmayan anlatıma, inandırıcı anlatım denir. Okuyanı etkilemek, anlatılanlara inandırabilmek, inandırıcı anlatımla olur. İnandırıcılık, yazışmanın asıl gayesidir. d) Kısalık (Özlülük): Örgütlerde zaman en önemli kaynaklardan biridir. Hiç kimsenin gereksiz ayrıntılara boğulmuş bir yazıyı okumaya zamanı yoktur. Bu nedenle yazının kısa, açık ve anlaşılır olması okuyana zaman kazandırır. Yazılarda etkinliği artıran önemli faktörlerden biri de, yazının kısa olmasıdır. Mesleki yazışmalarda kısalık, önemli bir kuraldır. Ayrıca uzun yazmak değil, kısa yazmak marifettir. e) Açıklık: Yazı, yazana göre değil, okuyana göre düzenlenmelidir; çünkü muhatabı yazan değil, okuyandır. Zor okunan bir yazı, mesajın doğru kodlanmadığı anlamına gelir. Açıklık ilkesine göre yazılmış bir yazının anlamı nettir ve anlam, başka taraflara çekilmeyecek biçimde açıktır. Kelimeler en çok bilinen anlamlarıyla kullanılmalı ve ifadeler kapalı kalmamalıdır. f) Canlılık: Yazılan bir yazının canlılığı, sözcüklerin gerçek anlamlarıyla kullanımlarına bağlıdır. Bunun yanında, yazı konusuyla ilgili bir dil seçmek, yazının canlılığını artırır. g) Saygı ve İçtenlik: İçtenlik, içten olma durumu, içten davranış anlamındadır. Sözlü ve yazılı anlatımda içtenlik, içten duyarak yalın, yapmacıksız ve samimi anlatımla olur. Yazıda sıcaklık da aynı anlamdadır; çünkü içtenlikte, gösterişsiz bir sıcaklık vardır. Sıcak ve içten yazılmış bir yazı, metne duyguların aktarıldığı, ona bir ruhun kazandırıldığı yazıdır. İçtenlik kuralına göre yazılmış bir yazıda aynı zamanda inandırıcılık, etkileyicilik, açıklık, duruluk, doğallık, canlılık gibi anlatım özellikleri bulunur. h) Yazının Tam Olması: Yazının amacına ulaşabilmesi için, unsurları itibariyle bir eksikliğinin bulunmaması yani tam olması gerekir. Eksik yazmamak ve ikinci bir yazışmaya veya başvuruya meydan vermemek için, anlatılmak istenen düşünce belli bir plan çerçevesinde kaleme alınmalıdır. Yazıda ne, nerede, ne zaman, niçin, nasıl ve kim sorularının cevapları bulunmalıdır ( 5N+1K kuralı ). Ayrıca bu kural yazının tamlığını kontrol etmek için son derece yararlıdır. ı) Doğallık: Doğallık, yapmacıklıktan, anlamsız süslemelerden, abartılı edebî sanatlardan ve anlamsız jargon( küçük bir toplulukça kullanılan bozuk dil, argo) kullanımından uzak, doğal biçimde gelişen, içten söyleyişe dayalı anlatım özelliğidir. Doğal bir yazı, duruluk kurallarına uyan bir yazıdır. Arılık, yalınlık, özlülük de aynı anlamdadır. Doğallığı, duruluğu en iyi ifade eden yazılar atasözleri ve özdeyişlerdir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

230 Yazışma Teknikleri Yazışmalarda okuyucuya değer veren ifadelerin kullanımı bir nezaket ve sosyal ahlak kuralıdır. j) Kesinlik: Yazışmaların amacı karşı tarafı şüphe içinde bırakmak değil, onu bilgilendirmek, kafasındaki soruları gidermektir. Bu nedenle yazılarda farklı biçimlerde yorumlanabilecek bir anlatım yerine, düşünüleni açık ve kesin olarak ortaya koyacak bir yol benimsenmelidir. Yazının kesin olması, kaynak ile hedefin yazıya aynı anlamı vermesini sağlar. Bu durum aynı zamanda yazışmanın asıl amacıdır. Yazının kesin olabilmesi için, ifadelerde oldukça, iyice, pek az gibi belli kesinlikler ifade etmeyen sözcüklerden kaçınmak gerekir. Ayrıca sanırım, olabilir ya da gibi görünüyor şeklinde belirsiz ifadeler kullanılmamalıdır. k) Nezaket Kurallarına Uygunluk: Yazışmalarda asıl amaç, okuyucuda bir davranış değişikliğinde bulunmayı sağlayabilmektir. İnsan iltifata susuzdur ilkesi de dikkate alınarak, okuyucunun bir davranışta bulunmasını sağlamak için abartısız bir nezaket gösterilmesi onu etkileyecektir. l) Dilin Okuyana Uygunluğu: Yazışmalarda mesajın iletileceği kişi ya da kurum, seçilecek dilde önemli bir faktördür. Yazıların kime nasıl hitap edeceği, her zaman önemli bir konudur. Gönderilen her yazı, gönderilen kişi veya kurumun düzeyine ve kültürüne, değerlerine saygılı olmalıdır. m) Yazıda Üslûp: Yazılarda yazının içeriği kadar önemli olan bir başka unsur da, dil ve üsluptur. Bilindiği gibi üslup bir söyleyiş, ifade ediş biçimidir. İş mektuplarının içeriğinde neyin söylendiği kadar, nasıl söylendiği de önemlidir. Üslup belirlemede ölçüt şu olmalıdır: Laubali olmayacak kadar samimi, soğuk olmayacak kadar resmî. n) Yazının Biçimi: Yazının planı, iç plan ve dış plan olmak üzere iki kısma ayrılır. Dış planlama, yazının kâğıt üzerine yerleşim biçimiyle dil bilgisi kurallarına uygunluğu ile ilgilidir. Yazı, türüne ve boyutlarına göre belli bir plan çerçevesinde kâğıt üzerine yerleştirilir. Ayrıca tamlık ilkesine göre de tarih, imza, konusu, ekleri belirtilmiş mi kontrol edilir. Yazının iç planlaması yazının, giriş gelişme ve sonuç kısımlarına göre planlamasıyla ilgilidir. İçerik yapısı dış yapıya uygun bir anlatım biçimi anlamına gelir. Yazının giriş kısmı, yazı hakkında bir başlangıç olmalı, yazının içeriğini genel hatlarıyla ortaya koyabilmelidir. Gelişme kısmında ise, giriş kısmında ele alınan konular, biraz daha ayrıntılı olarak gözden geçirilmeli, konu tartışılmalı, gerekli bilgiler verilmelidir. Yazının sonuç bölümünde yazıda amaçlanan açıkça ortaya konmalı, tartışmalar bir yargıya varılarak bitirilmelidir. Yazışmalarda Dil Bilgisi Ve İmla Kuralları Etkili yazma ve yazım kuralları Bir araştırmada elde edilen bulgular ne kadar çarpıcı olursa olsun kullanılan aktarım şekli başarısızsa araştırma da başarısız olmuş demektir. Çünkü raporlaştırmada amaç bilgilerin en iyi şekilde okuyucuya aktarılmasıdır. Eğer okuyucu araştırma metninden faydalanamıyorsa yapılan araştırma sadece araştırmacı için bir şeyler ifade edebilir. Okur için bir anlam taşımaz. Bu nedenle araştırmaların aktarımında kullanılan dil ve yöntem son derece önemlidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

231 Yazışma Teknikleri Araştırma yazılarında genellikle üçüncü şahıs ve geniş zamanlı anlatımlar kullanmaya özen gösterilmelidir. Araştırmalarda anlatımın açık ve kolay anlaşılır olması gerekir. Cümleler düzgün, kurallı ve net olmalıdır. Kelime seçimlerine özen gösterilmeli, anlamı bilinmeyen kelimelerin, özellikle yabancı kelimelerin kullanımından kaçınılmalıdır. Paragraflar oluşturulurken paragraf içerisindeki düşünce bütünlüğüne özen gösterilmeli, her paragraf bir ana fikri anlatacak şekilde düzenlenmelidir. Anlatımda kullanılan şahıs ve zamanlara dikkat edilmelidir. İmla kuralları: Bir dilin sözcüklerinin, yazılı ya da sözlü olarak kullanılmasında uyulması gereken kurallardır. Herhangi bir yazının doğruluğu ve etkinliği, dil bilgisi kurallarının doğru kullanımına bağlıdır. Mesleki yazışmalarda, imla ve noktalama kurallarının, edebî değerin dışında, formel bir önemi vardır. İş iletişiminde yazışmalar, belli imla kurallarına göre yazılmak durumundadır. Yanlış ifadelerle yazılmış mektup ve evrak, düşük bir kalitenin belgesidir. Yazışma tekniklerine uymayan herhangi bir evrak, ait olduğu kuruma ve yazan bireye karşı güvensizlik hissi oluşturur. Bu nedenle, yazının mekaniği ve imla kuralları bakımından doğruluğuna dikkat edilmelidir. Kurum ve kuruluşlarda yazılı iletişimin önemi Yazılı iletişim, sözlü iletişime göre, alıcının onu okuması, algılaması, yorumlaması ve cevaplaması sebebiyle gecikmeli olarak kurulur. Bu Yüzden; göndericinin mesajı tekrar gözden geçirme ve yeniden düzenleme olanağı vardır. Mesajın doğru ulaşmasını sağlar ve kanallardan geçerken oluşabilecek arıza ve anlam sapmalarından korur. "Alıcının da tekrar okuma olanağının olması, mesajın doğru anlaşılmasını ve buna bağlı olarak da ayrıca belgelerin saklanabilir olması (arşivleme), daha sonra çıkabilecek anlaşmazlıklarda kanıt oluşturduğu için sözlü iletişimde karşılaşılan pek çok sorun yazılı iletişimde yoktur. Yazışma Türleri Yazılı iletişim, özellikle iş yaşantısında fonksiyonel olarak karşımıza çıkmaktadır. İş dünyasında yazılı belgelerin bir kanıt olarak kabul edilmesi ve bu yolla yapılan iletişimin resmiyet kazanması, bu iletişim türünün önemini arttırmaktadır. Örgütlerde, yazılı iletişim sayesinde bilgi akışı hızlı ve düzenli olduğundan, bu yolla faaliyetlerin aksamadan yürütülmesi sağlanabilir. Yazışmalar; resmî yazılar, iş yazıları (ticari yazışmalar) ve özel yazılar olarak sınıflandırılabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

232 Yazışma Teknikleri Tablo Yazışma Türleri RESMÎ YAZILAR İŞ YAZILARI ÖZEL YAZILAR Kamusal Yazılar Sirküler Kutlama Yazıları Dilekçe Basılı Reklâm Mektupları Teşekkür Yazıları Tutanak Satış Mektupları Taziye Yazıları Form Yazıları İstek Mektupları Teselli Yazıları Sözleşme Sipariş Mektupları Davetiyeler Şartname Tezkere-Müzekkere Rapor Mazbata Genelge Vekâletname Alındığını Bildirme ve Teşekkür Mektupları Tekit (Üsteleme) Mektupları Teyit (Doğrulama) Mektupları Kredi Mektupları Memorandum (İç Yazışma) İş İsteme Mektupları İlan Öz geçmiş RESMÎ YAZILAR Resmi yazıların en büyük özelliği tek tip olması ve genelge ile kurallarının belirlenmiş olmasıdır. Kamu kurum ve kuruluşlarında, tüzel kişiliğe sahip kurumların birbirlerine ve kişilerin bu kuruluşlara yazdıkları yazıların tümüne resmî yazılar denir. Resmî yazışmaların diğer yazışmalara göre en önemli ve belirgin özelliği yukarıdan aşağıya belirli bir düzen ve kurallar disiplini içinde uygulanma zorunluluğu olmasıdır. Bu tür yazışmalarda iletilmek istenen mesajın mutlaka sistemli bir kalıp içerisine konularak yazılması gerekmektedir. Resmî Yazı Türleri Kamusal yazılar Kamu kurumlarının kendi aralarında ve tüzel kişiliğe sahip kuruluşlar ve gerçek kişiler arasında çeşitli amaçlarla yapılan yazışmalara resmî yazışmalar denir. Tüm resmî dairelerin yazışmalarında, yazıların standardizasyonu ve kurallara uygun biçimde hazırlanmasını sağlamak amacıyla Başbakanlık Resmî Yazışma Kurallarını Belirleyici Esasları yayınlamıştır. Resmî yazışmalarda başlık kısmında kurumun yasalardaki adı yer alır. Başlığın altında sol tarafında bulunan sayı yerine, dosyalama sırasını ve kodunu belirten numara yazılır. Konusu kısa ve öz bir şekilde yazılır. Yazı eğer bir başka yazıya cevap olarak yazılıyor ise, gelen yazının tarih ve sayısı ilgi tutulur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

233 Yazışma Teknikleri Resmî yazışmalarda dikkat edilecek en önemli husus, metnin sonuç kısmıdır. Yasal ve hiyerarşik olarak, alt makamlara yazılar yazılarda, rica ederim üst ve eşit düzeyler arasında yazılan yazılarda arz ederim, üst ve alt makamlara aynı anda dağıtılan yazılarda ise, arz ve rica ederim ifadesi yer alır. Resmî yazı yazma kuralları 2 Aralık 2004 tarihli sayılı Resmi Gazete de yayımlanan (2004/8125) Resmî Yazışmalarda Uygulanacak Esas ve Usuller Hakkında Yönetmelik başlıca kaynağınız olmalıdır. Eski Genelge 1994/9-17 Şubat 1994 tarihli Resmî Yazışma Kurallarını Belirleyen Esaslar da kısmen değişiklikler olmuştur. Birinci Bölüm- Madde 4: Yazı Alanı: Yazı kâğıdının üst, alt, sol ve sağ kenarından 2,5 cm. boşluk bırakılarak düzenlenen alanı ifade eder. İkinci Bölüm- Madde 5: Kamu kurum ve kuruluşları arasında yazılı iletişim, kâğıt kullanılarak veya elektronik ortamda yapılır. Kâğıtla yapılan resmi yazışmalarda daktilo veya bilgisayar kullanılır. Madde 6: Kâğıt kullanılarak hazırlanan resmi yazılar en az iki nüsha olarak düzenlenir. Madde 7: Resmi yazışmalarda A4 (210x297 mm) ve A5 (210x128 mm) boyutunda kâğıt kullanılır. Madde 8: Bilgisayarla yazılan yazılarda Times New Roman yazı tipi ve 12 karakter boyutunun kullanılması esastır. Rapor, form ve analiz gibi özelliği olan metinlerde farklı yazı tipi ve karakter boyutu kullanılabilir. Üçüncü Bölüm: Madde 9: Başlık, yazıyı gönderen kurum ve kuruluşun adının belirtildiği bölümdür. Bu bölümde amblem de yer alabilir. Başlık, kağıdın yazı alanının üst kısmına ortalanarak yazılır. İlk satıra T.C. kısaltması, ikinci satıra kurum ve kuruluşun adı büyük harflerle, üçüncü satıra ise ana kuruluşun ve birimin adı küçük harflerle ortalanarak yazılır. Başlıkta yer alan bilgiler üç satırı geçemez Resmi yazıların 1.derece bölümleri: Başlık, Sayı ve Evrak Kayıt Numarası, Tarih, Konu, Gönderilen Makam, Metin bölümü, İmza, Paraf, Adres. Resmi yazıların 2.derece bölümleri: Gizlilik derecesi, Acelelik derecesi, İlgi, Eki/Ekler, Dağıtım, Koordinasyon, Sayfa numarası, Onay, Aslına Uygunluk Onayı ve Kayıt Kaşesi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

234 Yazışma Teknikleri Resmî Yazışmalarda Kullanılan Bölümlerin Örnekleri: T. C. ERZURUM VALİLİĞİ İl Millî Eğitim Müdürlüğü ÖRNEK 2. İlçe Millî Eğitim Müdürlüklerinde; T. C. ERZURUM VALİLİĞİ Yakutiye İlçe Millî Eğitim Müdürlüğü ÖRNEK 3. Okul ve diğer eğitim kurumlarında; T. C. ERZURUM VALİLİĞİ Erzurum Lisesi Müdürlüğü T. C. ERZURUM VALİLİĞİ Arı Bahçe Köyü İlköğretim Okulu Müdürlüğü Dilekçe; resmî veya özel kurumlara bir isteği iletmek amacıyla yazılan ve belli bir planı olan, kısa ve öz yazılardır. Dilekçe Bireylerin kamu ile ilgili dilek ve şikâyetleri hakkında idari makamlara başvuruda bulunmaları ve kendileri veya faaliyet alanlarıyla ilgili konularda bilgi edinme haklarını kullanmaları, eşitlik tarafsızlık ve açıklık ilkeleri temelinde demokratik ve şeffaf bir yönetimin gereğidir. Anayasanın 74 üncü maddesinde dilekçe hakkı şu şekilde düzenlenmektedir: Vatandaşlar, kendileriyle veya kamu ile ilgili dilek ve şikâyetleri hakkında yetkili makamlara ve TBMM ne yazı ile başvurma hakkına sahiptir. Kendileriyle ilgili başvurmaların sonu, dilekçe sahiplerine yazılı olarak bildirilir. Dilekçenin zorunlu unsurları şunlardır: Tarih Hitap edilen kurumun adı Kurumun bulunduğu yer Konu ve talep İmza ve isim Haberleşme adresi, telefon numarası. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

235 Yazışma Teknikleri Dilekçe yazarken uyulması gereken kurallar Dilekçe yalnızca makamlara yazılır. Kişilere yazılmaz. Türkçe olarak yazılır. A4 boyutundaki bir kâğıda yazılır. Genel kısaltmalar dışında kısaltma kullanılmaz. Açık, anlaşılır olmalı, dil bilgisi ve yazım kurallarına uyulmalıdır. El yazısı ile yazılan dilekçeler mavi ya da siyah dolma kalem - tükenmez kalemle, okunaklı olmalı ya da yazı makinesi, bilgisayar ortamında yazılmalıdır. Dilekçede imza el yazısı ile atılır. İmza atamayacak kişilerin mahkeme ya da noterce onaylı mührü ya da parmak basılır. Tarih, başvurulan makam, dilek ya da sorunun konusu, yazanın adı soyadı, adresi, telefon numarası belirtilmelidir. İlgili yere elden, posta ya da telgrafla gönderilebilir. Kişiler dilekçelerinin sonunda arz eder. Kesinlikle rica ederim ifadesi kullanılmamalıdır. Dilekçelerde birden fazla yazım şekli olabilir. Dilekçe yazımı Dilekçe yazma düzeni, bazı ayrıcalıklar (örneğin dava dilekçesi- adliye dilekçeleri) dışında hemen hemen aynıdır. Dilekçe yazımı konusunda öneriler ancak tavsiye niteliğindedir. Dilekçe yazımı konusundaki tereddütleri gidermek için Türk Standartları Enstitüsü nün İş Yazıları ile ilgili yaptığı standart çalışması uygulanması kullanılabileceği gibi, resmî yazışma kurallarına göre de biçimleme yapılabilir. Uygulamalarımızda dilekçeyi gönderilen makamın yazılışına göre Ortalama Dilekçe ve Blok Dilekçe olarak ikiye ayırıyoruz. Ortalama dilekçede gönderilen makam resmi yazışmalarda olduğu gibi yazı alanına büyük harflerle ortalanarak yazılır. Blok dilekçede ise gönderilen makam İş Yazılarında olduğu gibi yazı alanını soluna dayalı olarak küçük harflerle yazılır. Tarih bölümünde dilekçenin yazıldığı yer ismi yer alır, (,) konur ve gün-ay(yazıyla)-yıl yazılır. Tüm karakter küçük harfle yazılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

236 Yazışma Teknikleri ÖRNEK DİLEKÇE././.. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜNE Üniversitenizin...Fakültesi/Yüksekokulu Bölümü/Programı... sınıf... numaralı öğrencisiyim Gereğini saygılarımla arz ederim. Adı Soyadı İmza Adres :... Telefon : Tutanak Tutanak, en başta TBMM genel kuruldaki görüşmelerin saptanması, yargı organlarında, kurum ve işletmelerin kongre, seminer ve yönetim kurulu toplantılarında düzenlenir. Bir toplantıda yapılan konuşmaların, sunulan önerilerin, belirlenen sorunların, varılan kararların veya bir olayın meydana geliş biçiminin, sonuçlarının vb. resmî olarak yazıya geçirildiği yazılardır. Resmî ve özel kurumların denetim görevlileri tarafından yasalara, mevzuata aykırı görülen tutum, davranışların ve olayların saptanması hâlinde düzenlenir. Örneğin, devlet dairelerinde suç sayılan bir olayın meydana gelmesi, yerel yönetimin denetim elemanlarınca esnaf ve tüccar, sanayicilerin denetlenmesi sırasında yasa ve mevzuata aykırı tutumların belirlenmesi anında hazırlanan bir belgedir. Ayrıca, bir belge, araç gereç ve benzerlerinin teslimi, bunların devri sırasında da tutanak düzenlenir. Tutanak mutlaka birden fazla kişi tarafından imzalanmak zorundadır. Tutanak hazırlanırken baş kısma ortalanarak büyük harflerle TUTANAK sözcüğü yazılır. Tarih, saat ve yer belirtilir. Olay sırasında orada bulunanlar varsa olay olduğu şekilde aktarılır. Olayın sonucu belirtilir. Kopya olarak çoğaltılacaksa kaç kopya olduğu belirtilir. Tutanağı düzenleyenlerin, olaydan sorumlu olanların, tanıkların ad ve soy ad gerekiyorsa iletişim bilgileri yazılır. Sık tekrarlanan tutanak olayları için hazır tutanak formları (örneğin iş yeri kaza tutanağı, trafik kazası tutanağı) geliştirilir. İş toplantılarında yapılan konuşmalar da tutanağa geçirilir. Bunlara da Toplantı Tutanağı adı verilir. Tutanak açık, doğru ve tam olarak yazılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

237 Yazışma Teknikleri Tutanak örneği OLAY TUTANAĞI (veya TUTANAK) 04 / 05 / 2016 Çarşamba Günü saatleri arasında görevli olduğum Atatürk Üniversitesi Yakutiye Araştırma Hastanesi 3. katında, Obstetri servisi girişinde bir kargaşa fark edilmiş, klinikte temizlik personeli olarak çalışan Ayşe Hanım hasta yakını tarafından darp edilip kafasını duvara vurmasıyla Ayşe Hanım bayılıp yere düşmüş ve alnında yaklaşık 10 cm lik bir yarık oluşmuştur. Hemen ilk müdahalesi yapılıp acil servise sevk edilmesi sağlanmıştır. İş bu olay tutanağı tarafımdan olay yerinde tanzim edildikten sonra imza altına alınmıştır. 04/ 05 / 2016 saat 11:15 imza imza imza imza isim isim isim isim Hastane Müdürü Nöbetçi Asistan Şahit 1 Şahit 2 Vekâletname Bir kişinin vekil tayin ettiği bir başka kişinin vekâletini belgelendirmek için noter tarafından düzenlenip onaylanan belgeye vekâletname denir. Vekil olan kişi vekâletnamede yazılı olan işleri vekâlet veren adına ve vekil sıfatıyla yerine getirir. Rapor Herhangi bir konu, olay veya sorunla ilgili olarak yapılan araştırma ve incelemenin sonuçlarını belirtmek, varılan sonuçlarla ilgili değerlendirmeyi bildirmek amacıyla yazılan yazılara rapor denir. Raporların şekil şartları bakımından gerekli kuralları taşıması gerektiği gibi, içerik bakımından da ilgili ve gerçekçi verilere dayalı olması gerekir. Raporlar genel olarak çalışma ve faaliyet raporu, değerlendirme raporu, araştırma geliştirme raporu, teftiş (denetleme) raporu, iş/görev raporları, bilgi veren raporlar, irdeleyen (tahlil-analiz) raporlar, şekle bağlı (formel) raporlar, şekle bağlı olmayan raporlar (informel) gibi türlere ayrılır. Bunun yanında, tespit raporu, hekim raporu, arıza raporu, muayene raporu, hakem raporu, kaza raporu vb. gibi çeşitli rapor türleri uygulamada mevcuttur. İŞ YAZILARI (TİCARİ YAZIŞMALARI) Ticari işlemlerde anlaşmaya varmak, herhangi bir konuda diğer kişi veya kuruluşlara bilgi vermek, mesaj göndermek, ilişki kurmak için kurum ve kuruluşlar arasında yazılan mektuplara iş mektupları denir. Herkes daima kendi şahsına çok değer verir. Bu yüzden mektup yazarken karşısındakine çok değer verir gözükmek ve mektubu o şekilde yazmak hem nezaket ve hem de yaratacağı etkinin olumlu olması bakımından yararlıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

238 Yazışma Teknikleri İş mektubu, karşısındaki şahıslar üzerinde bırakacağı etki bakımından çok önemlidir. İyi bir iş mektubu: Yazanın şahsiyetini belirtir, Basit, kısa ve öz anlatımlı, Muhatabın anlayacağı terimlerle yazılmış, Nazik ve dostane bir ifade ile yazılmış, Gramer bakımından kusursuz, İlginç (ilgi ve dikkat çekici) bir şekilde düzenlenmiş olması gerekir. Ticari, Resmî ve Özel Yazışmalarda Mektuplar Bir bir buçuk aralı (sık satırla), İki aralı (seyrek satırla) yazılırlar. Sık satırla genellikle uzun mektuplar yazılır ve paragraf aralarında iki ara verilir. Seyrek satırla kısa mektuplar yazılır ve paragraf aralarında da aynı şekilde iki ara (bir satır boşluk bırakılarak) verilerek devam edilir. Paragraf için ayrıca ara verilmez. İş yazılarının düzenli olması için, belirli ölçülere uyulması yararlıdır. Bu belirli ölçülerin de herkes tarafından bilinmesi ve uygulanması, ancak standartla sağlanabilir. Bunu sağlamak için Millî Eğitim Bakanlığının standart yapılması önerisi bu tür işlerle görevli Türk Standartları Enstitüsü ne iletilmiştir. Enstitü de iki ayrı standart yayınlamış bulunmaktadır. Standartlar (İş Yazıları: TS-1390 Mart 1975-UDK , Resmi Yazılar: TS-1391 Mart 1975-UDK ) Millî Eğitim Bakanlığı Tebliğler Dergisi nde ( ) yayınlanmıştır. İş mektubunun ana bölümleri a- Marjlar: Kağıdın sol ve sağında 3 cm. üstünde 4 cm. ve altta ise 2,5-4 cm. boşluk bırakılır. b- Antet: Mektubu yazan firma veya kimsenin unvanı ve ismini, yaptığı işin cinsini, adresini, sermayesini (kanun gereği bazı işletmelerde), telefon, faks numarasını, internet erişim adresini bildiren başlıktır. Bu bölüm basılı değilse kağıdın üstünden 1,25-1,5 cm. boşluk bırakılarak (üstbilgi alanına) yazılır. c- Sayı: Dosyalama düzenine göre verilen dosya numarasıdır. Başlıktan sonra 2 Enter atılarak (1 satır boşluk bırakılarak) sol marja dayalı yazılır. d- Tarih: Yazının gönderildiği yer ve zamanı belirten bölümdür. Sayı ile aynı satırda kağıdın dikey ortasından 5-10 vuruş sağa (Bursa, 25 Kasım 2010) şeklinde yazılır. e- Konu: Mektup metninin çok kısa özetidir. Sayı - Tarih satırından sonra bir satır boşluk bırakılarak sol marja dayalı yazılır. Eğer konu kısmı uzunsa kağıdın dikey ortasından sağa geçmez ve bir alt satırda Konu: kelimesinin altı boş bırakılarak yazılır. f- İç Adres: Mektubun gönderileceği kişi ve/veya kuruluşun adresinin yazıldığı bölümdür. (varsa) konudan sonra 3-15 enter atılarak sola dayalı yazılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

239 Yazışma Teknikleri g- Hitap: Yazının başlangıç cümlesidir. Genellikle Sayın Bay,, Sayın Başkan,, Sayın Ortaklar, şeklinde, bir şahsa gönderiliyorsa soyadı ile (Sayın Ceylan,) şeklinde başlar. Amerikan mektuplarında hitaptan sonra iki nokta üst üste, Türk mektuplarında ise virgül kullanılır. Adresten sonra 3 enter atılarak yazılır. h- İlgi: Yazının önceki bir yazıya ek veya karşılık olduğunu yahut bazı belgelere başvurulması gerektiğini belirten bölümdür. Örneğin (İlgi:../../R.. tarih ve RR.. sayılı yazınız) şeklinde yazılır. Hitaptan varsa İlgilinin Dikkatine bölümünden sonra 2 enter atılarak yoksa Adresten sonra 3 enter atılarak sol marja dayalı olarak yazılır. i- Metin: Konuyu açıklayan ana bölümdür. Kısa ve açık ifadeler kullanılmalıdır. Hitaptan (varsa İlgilinin Dikkatine den) sonra 2 enter atılarak satırbaşı yapılarak yazılır. Paragraf aralarında 2 enter (1 satır boşluk) bırakılarak yazılır. j- Saygı Cümlesi: Metin bittikten sonra nezaket ve saygı ifade eden son satırdır. Amerikan ve Türk mektuplarında virgül ile kapatılır. Son cümleden sonra 2 enter atılır ve kağıdın sağ bölümünün ortasına doğru yazılır. Örnek: (Saygılarımla,) veya (Saygılarımızla,) şeklinde. k- İmza Bölümü: Yazıyı imzalayacak olanın belirtildiği yer. İş yazılarının imza kısmı iki türlü olabilir. Buna göre de iş yazıları Ortalama Mektup veya Blok Mektup isimlerini alırlar. Saygı kısmından (yoksa metin kısmının son satırından ) 2 enter aşağıya yazılır. İş mektubunun yardımcı bölümleri Gizlilik Derecesi: Yazının gizlilik durumunu belirten bölümdür. Gizlilik derecesi üstte başlığın son satırı hizasına (sağ tarafa), altta son paragrafın 2 satır aşağısına (sol tarafa) yazılır veya damgalanır. Gizlilik dereceleri önem sırasına göre şöyle sıralanır: Çok Gizli, Gizli, Özel, Hizmete Özel, Kişiye Özel. Sayfa Numarası: Birden çok sayfalı yazılarda ilk sayfaya numara konulmaz, diğerlerine konur. Kağıt başlıklı ise başlığın son satırından sonra 3 enter aşağıya (2 satır boşluk kalacak şekilde), başlık yoksa kağıdın üst kısmından 2,5 cm. aşağıya ve sağ marja yakın yazılır. Sayfa numaraları yalın olarak yazılır. Bu işlem kağıdın üstündeki boşluğa (üst bilgi alanına) Ekle-Sayfa numaraları komutu ile sayfa no eklenerek yapılır. Üst bilginin kağıdın kenarından uzaklığı 1,25 değil de 2,5 cm. olarak ayarlanmalıdır. Devam İşareti: Birden çok sayfalı yazının bitmediğini belirleyen işarettir. Sayfanın son satırından sonra 3 enter atılıp, sağ marja yakın olarak yan yana üç nokta (R) konmak suretiyle yazılır. İlgilinin Dikkatine Bölümü: İlgilinin adı soyadı, gerekirse unvanı adresten sonra 3 enter atılarak (2 satır boşluk bırakılarak) yazılır. Örneğin; Sayın Nurcan Sevin in dikkatine. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

240 Yazışma Teknikleri İşletmelerin kendi iç bünyesinde meydana gelen bir olayı ya da değişikliği ilgililere duyurmak amacıyla yazılan mektuplara sirküler denir. Başarılı bir satış mektubu: Dikkat çekici olmalı, İlgi uyandırmalı, Satın alma isteği uyandırmalı, Harekete geçirmelidir. İş yazıları türleri 1. Sirküler Sirküler idarecilerin kurum içi toplu bilgilendirme faaliyetlerinde vazgeçilmez yazışma şeklidir. Personelin sirküye koyduğu imza ilanın tebliğ edildiğinin kaydı delili olarak saklanır. Sirküler, hedef alınan çalışan ve yönetici grubunun tamamına aynı anda duyurulmalıdır. Aksi halde farklı uygulamalar ortaya çıkabilir. Açılış sirküsü, imza sirküsü, adres değişikliği sirküsü, iş yeri devri sirküsü gibi çeşitli konularda sirkü yazılabilir. Kurum içi sirküler gönderme nedenleri: Toplantı duyuruları Sağlık ve güvenlik ile ilgili uygulama duyuruları Şirket politikası ile ilgili önemli konu ve yeni düzenleme duyuruları İmza yetkisi verme veya bu yetkiyi kaldırma duyuruları Yetkilinin imzasının değiştirildiği duyuruları Şirket veya kurum isim/unvan değişikliği duyuruları Sermaye artırımı duyuruları Vekâleten görev duyuruları 2. Basılı reklam mektupları Basılı reklam mektupları, bir mal veya hizmeti halka tanıtmak, beğendirip satılmasını sağlamak amacıyla yazılan mektuplardır. Mektubun şekli ve içeriği dikkat çekecek şekilde olmalıdır. Mektupta tanıtılacak ürün veya hizmetle ilgili şekil veya görüntünün olması, kaliteli kâğıda basılması, hatta renkli olması hedef kitlenin dikkatini çekmesi bakımından önemlidir. 3. Satış mektubu Bir mal ve hizmeti halka tanıtmak, beğendirip satılmasını sağlamak amacıyla yazılan yazılara satış mektubu denir. Satış mektubu yazmaya, planlama aşamasıyla başlanır. Bu aşamada, mektup konusu hakkında bilgi toplanır. Alıcıya bu ürünü neden alması gerektiği ve ürünün özellikleri hakkındaki bilgi verilir. Ayrıca, ürünün üstünlükleri, benzerlerinden farklı özellikleri, eski bir ürünse, kazandırılan yeni özellikler, büyük fiyat indirimleri vb. belirtilir. 4. İş isteme mektubu Özel veya tüzel kişilerin kamu ya da özel kuruluşlardan iş istemek amacıyla yazdığı yazılara iş isteme mektubu denir. İş isteme mektubunu ilk bakışta sadece kişilerden kurumlara yönelik dilekçe gibi düşünülür. Ancak, bu mektuplar bilhassa özel sektörde, küçük şirketlerin, büyük firmalardan iş talebi, faaliyetlerinin bir kolunu yürütme talebi veya bir süre yürütme talebi için de yazılabilir. Ayrıca özel şirketler devlet işletmeleri, genel ve katma bütçeli kurumlardan ihale, satın alma, tamir, onarım, tesis kurma, eğitim gibi konularda iş isteyebilir. Bu ve benzeri iş talebini ifade eden yazılara iş isteme mektubu denir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

241 Yazışma Teknikleri Özel yazıları; Özel mektuplar, Notlar, Memorandumlar, İlanlar olarak sıralayabiliriz. İş isteme mektupları ile ilgili hususlar şunlardır: İş mektubunu yazan, her şeyden önce kendini (iş talebi ile ilgili yeterliliklerini sergileyecek şekilde) tanıtmalıdır. İş mektupları karşı tarafı inandıracak, onu etkileyecek ve güven verecek şekilde olmalıdır. Beğenilmek adına aşırı iltifat veya abartılı ifadelerden kaçınılmalı, bunun yanında soğuk, yetersiz veya etkisiz kalmamaya dikkat edilmelidir. İş isteme mektuplarının işveren açısından makullüğüne ve uygunluğuna dikkat edilmelidir. İş isteme mektubunda olumlu cevap verilmesi ve en kolay iletişim kurulması için gerekli alternatifler işverene sunulmalıdır. İş isteme mektubu sahibini küçük düşürmeyecek geçerliliği ve içeriğe sahip olmaldır. ÖZEL YAZILAR Özel mektuplar genel hatlarıyla Tebrikler, Teşekkür mektupları, Başsağlığı ve teselli mektupları, Davetiyeler şeklinde gruplanır. İnsanların, yaşadıkları toplumdaki sosyal yaşantılarında, iş yazışmaları ve resmî yazışmalardaki gibi usül ve yöntemlere bağlı kalmadan yaptıkları yazışmalardır. Belirli kurallara göre yazılmayan özel yazışmalar, karşıdakinin anlayabileceği dil ve üslupta yazılmalıdır. Özel Mektuplar Özel amaçlı mektuplar, tanışan kişiler arasında teşekkür, kutlama, geçmiş olsun dileklerini iletmek amacıyla yazılan yazılardır. Özel amaçla yazılan mektuplar, bir tek konu içerir ve bu nedenle kısa olurlar. Özel mektupları sahibinden başkası açamayacağı ve okuyamayacağı mektuplardır. Eğer bu tür mektuplar, tarafların çalıştıkları yere postalanmışsa, o kurumda kayıt altına alınmaz, doğrudan sahibine iletilir. a) Tebrikler: Kişiler veya kurumlar arasında başarıların paylaşılması, atamalar, terfiler, bayram, yılbaşı, doğum günü, nişan ve düğün gibi törenler, işletmenin kuruluş yıldönümü vb. mutlu günlerin kutlanması amacıyla yazılan mesajlardır. Kutlama mektupları özel gün ve tarihlerde gönderildiği için, olayın önemli gününde kutlama mektubunun yerine ulaşması çok önemlidir. Ayrıca; kutlama mektupları, telgraf, faks veya özenle seçilmiş basılı tebrik metinleri ile gönderilmelidir. Eğer basılı metin kullanılacaksa, başına el yazısı ile bir hitap ifadesinin yazılması ve imzalanması bir nezaket kuralıdır. b) Teşekkür Mektupları: Kişi ya da kurumların, davranışlara karşı memnuniyetlerini ifade etmek için yazdıkları karşılık niteliğindeki mektuplardır. Mektupta teşekkür ifadesi bulunur. Teşekkür mektuplarında olumlu izlenimlerden ve iyi niyet duygularından bahsedilir. Teşekkür mektubu profesyonelce ele alınmalı, mektubun kağıdının seçimine özel önem verilmelidir. Teşekkür mektubu kısa olmalıdır. c) Başsağlığı ve Teselli Mektupları: İnsanların acılı günlerinde acılarını paylaşmak ve teselli etmek amacıyla yazılan yazılara başsağlığı (taziye) mektupları denir. Başsağlığı mektupları bir kişiye hitaben yazılabileceği gibi bir aile, topluluk veya kuruma hitaben yetkili kişilere yazılabilir veya yayınlanabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

242 Yazışma Teknikleri d) Davetiyeler: Davetiyeler, düğün, doğum günü, konferans, resepsiyon kokteyl, açılış, tören, konser, gibi toplantılara katılımı istenen kişilere gönderilen özel mektuplardır. Davetiyeler özel ve resmi olabilir. Davetiyeler günlük yaşamda çok yaygın kullanılan bir yazı türüdür. Bu yazılarda; davet konusu, tarih, açık adres ve yer gibi unsurlar bulunur. Davetiyede; davetin yemekli olup olmadığı, ulaşım imkânları, özel kıyafet giyilip giyilmeyeceği, varsa zaman sınırının belirtilmesi, davet edilen şahsa, özel bir görev verilip verilmeyeceği (şahitlik gibi) hususlar belirtilmelidir. Davetiyeler genellikle; parşömen, deri, porselen, cam, ahşap veya iyi cins karton gibi maddeler üzerine yazılır. Davetiyelerin, içerikleri benzerlik gösterir. Bir davetiyenin içerisinde aşağıdaki unsurların bulunması gerekir: Notlar Daveti yapan kurumun, kurum mensubunun veya kişinin adı Düzenlenen olayın türü ve niteliği Zaman, yer ve tarih Kokteyl, yemek vb. olup olmadığı Davetlinin gelip gelmeyeceğinin bildirileceği kişinin ismi, adresi, (L.C.V.) telefonu ve faksı Bazen bunlara, davet yerinin kent içindeki yerini gösteren harita ve/veya davet mahallinin krokisi de eklenir. Davetiye bir konferans için ise konuşmacının, sempozyum ise oturumlarda konuşmacıların adı soyadı, konuşma konuları ve konuşma saatleri belirtilir. Yazılı iletişimde bazen ayrıntılı resmî yazışmaların yapılmaması gereken durumlar olur. Örneğin yakın bir meslektaşa veya bölüm personeline iletmek amacıyla kısa not yazılır. Resmî olmayan notlar el yazısıyla yazılır. Aralarında belli bir samimiyet olan insanlar arasında kullanılan bir yazılı iletişim aracıdır. Not yazılımında ilk dikkat edilecek nokta, notun kimin için yazıldığının tespitidir. Okuyucunun geçmişi, deneyimi, ihtiyaç ve istekleri not yazımında göz önünde bulundurulmalıdır. Notun kimin için yazıldığının tespitinden sonra ikinci adım, notta neyin söyleneceğini belirlemektir. Bunun için yazmaya başlamadan önce, neyin yazılacağı bir yere not edilir. Daha sonra notlar önem sırasına göre sıraya konur. Sonra sırasıyla aşağıdaki adımlar takip edilir: İlk paragrafta amaç ortaya konur, Fikirler okuyucu için en önemli olandan en az önemli olana doğru sıralanır. Okuyucudan ne istendiği veya öneriler yazılır, Açık ve basit bir dil kullanılmalı ve not kısa olmalıdır, Saat, tarih ve gerekiyorsa telefon numarası, gibi detaylar verilmelidir. Gayri resmî notların taşıma gereken bazı unsurlar vardır. Bu unsurlar mesajın doğru e tam olarak alınmasını sağlar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

243 Yazışma Teknikleri Resmî olmayan notlarda bulunması gereken unsurlar: Saat ve tarih Selamlama Bilgi İmza Başkası adına alınan notları yazarken kısa, net ve anlaşılır olmasına dikkat etmek gerekir. Notun kime olduğu ve kim tarafından yazıldığı mutlaka not üzerinde olmalıdır. Çoğu işletmede telefon görüşmeleri için hazırlanmış matbu, yani hazır basılı şekilde bulunan not kâğıtlarında; kimin aradığı, tarihi, saati, mesajı, arayan kişinin irtibat bilgileri, şirketi, telefonu, elektronik posta adresi, tekrar arayıp aramayacağı gibi bilgilerin yazılacağı alanlar bulunur. Memorandum Örgüt içi: bilgi sorma, bilgi verme, onaylama, fikir değişimi, toplantı talebi, toplantı tarihi değişimi gibi amaçlarla yazılan yazışmalara memorandum (hatırlatma) yazısı denir. Kısaca Memo da denilir. Memorandum yazıları yarım sayfaya da yazılabilir. Ancak diğer iş yazılarında olduğu gibi göndericisi, alıcısı, konusu ve gövde bölümleri bulunması gerekir. İlan Bir haberi veya mesajı, basın yoluyla duyurmak amacıyla hazırlanan yazılara ilan denir. İlanlar resmî veya özel kuruluşların personel, malzeme veya başka ihtiyaçlarını karşılamak için yaptıkları duyurulardır. İlanlar hızlı, dikkat çekici ve basit haberleşme aracıdır. Bir ilan hazırlanırken yapılacak ilk iş, aktarılmak istenilen bilginin formüle edilmesidir. İlanlarda önce ne yazılacağına, daha sonra da bunların nasıl ifade edileceğine dikkat edilmelidir. İlanda seçilen ifade tarzı okuyucuların (hedef kitlenin) kelime hazinesine, inanç, tutum ve değer yargılarına, uygun olmalıdır. İlanda dikkat edilecek önemli bir nokta da, belli bir maliyeti olması nedeniyle, özellikle gazete ilanlarında gereksiz ifadelere yer vermeyen, olabildiğince kısa ifadelerle mesajın iletilmesidir. İlanlarda bulunması gereken en önemli özellik, içeriğinin doğru olması, aldatıcı, yanıltıcı olmaması ve kolay anlaşılır olmalarıdır. İlanların en büyük avantajı görsel etki yaratmaları ve bir defada birçok insana bilgi ulaştırmalarıdır. İlanların çeşitli türleri vardır. Buna göre ilanlar: Yapı ve Niteliklerine göre ilanlar Resmî ilanlar Özel İlanlar İçeriklerine göre ilanlar Ölüm, evlenme, nikâh, kutlama, doğum gibi sosyal amaçlı olarak düzenlenen sosyal içerikli ilanlar, Yıldönümü, açılış, sergi, seminer, kampanya gibi nedenlerle hazırlanan tüketiciye yönelik ticari ilanlar, Mal ve hizmet alım ve satımına yönelik olarak hazırlanan ilanlar. Kamu kurumlarının yaptığı ilanlar, resmî ilanlardır. Resmî ilanlar; yasa, tüzük ve yönetmeliklerin zorunlu kıldığı ilanlardır. Özel ilanlar ise özel organizasyonlar ve şahıslar tarafından verilen ilanlardır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

244 Yazışma Teknikleri Mesleki hedefiniz özgeçmişinizi yazarken hangi bilgi ve becerilerinizi vurgulayacağınızı belirleyecektir. Öz geçmiş - Curriculum Vitae (CV) İş arama süreci bir takım görevlerin adım adım yerine getirilmesini gerektirir. Bunların başında iyi bir öz geçmiş yazmak gelir. Özgeçmişinizi yazarken aşağıdaki noktalara dikkat etmeniz yararlı olur: ---- Ne tür bir iş aradığınızı açıkça belirleyiniz. Özgeçmiş belirli bir işe veya meslek alanına uygun bir biçimde hazırlanmalıdır. --- Girmek istediğiniz iş ne gibi nitelikler gerektiriyor? Öz geçmiş yazmak için girmek istediğiniz işin gerektirdiği eğitim alanını ve düzeyini, bilgi ve becerileri çok iyi incelemeniz gerekir. Ancak ondan sonra işin gerekleri ile kendi niteliklerinizi karşılaştırabilirsiniz ve işe uygunluğunuzu savunabilirsiniz. Girmek istediğiniz işin gerektirdiği nitelikleri bilirseniz, özelikle o işle ilgili bir eğitim görmemiş olsanız dahi, o işte kullanabileceğiniz bilgi ve becerilerinizi tanıma ve işverene tanıtma imkânı bulabilirsiniz. İzleyeceğiniz adımlar: a. İş hayatınızla ilgili bilgiler Çalışma hayatıyla ilgili öz geçmişinizi yazarken tam gün çalıştığınız ilk işinizden başlayarak başvuruda bulunduğunuz tarihe kadar nerelerde çalıştığınızı ve ne işler yaptığınızı sırası ile anlatmanız gerekir. Öncelikle meslek hedefinizle ilgili deneyimlerinizi ve bilgilerinizi çok iyi belirlemeniz ve tanımlamanız gerekir. Bunun için, hatırlayabildiğiniz her şeyi listelemeye çalışın. Aşağıdaki başlıklar size bu konuda yardımcı olabilir: Çalıştığınız kurumların adları, adresleri Üstlendiğiniz görevler, yaptığınız işler Hangi tarihlerde ne kadar süre çalıştığınız görev unvanlarınız Kazandığınız beceriler, kullanabildiğiniz aletler, büro makineleri Ulaştığınız hedefler Başlattığınız yenilikler Aldığınız ödüller, takdirnameler Bildiğiniz yabancı diller ve derecesi Deneyimlerinizi tanımlamak, becerilerinizi, aldığınız sonuçları ve başarıları açıklamak için etkili kelimeler seçin. Mesleki hedefiniz ile ilişkilendirebileceğiniz, ilgili tecrübelerinizi analiz edin ve tanımlayın. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

245 Yazışma Teknikleri Eğitiminizle ilgili bilgileri, ortaokul / ilköğretim sonrası alan ve düzeylerini de belirterek tarih sırası ile yazın. Söz uçar yazı kalır. b. Bilgilerin düzenlenmesi Öz geçmişin genellikle tek sayfa olarak yazılması tercih edilir. Bu nedenle gerekli bilgileri en iyi biçimde ortaya koymaya ve sıralamaya çalışın. Sıralamaya isminiz, adresiniz ve telefon numaranız, medeni haliniz gibi kişisel bilgiler vermekle başlayın. Baş vurulan pozisyonu, yani iş hedefinizi belirtin. İlk işinizden başlayarak çalıştığınız işyerlerini, oralarda yaptığınız görevleri, taşıdığınız unvanları belirtin. Sahip olduğunuz becerileri, girmek istediğiniz iş ile bağlantısını ortaya çıkaracak bir biçimde sıralayın. Mesleki hedefinizin gereklerini yansıtan özellikleri gruplayarak ayrı başlıklar altında toplayın. Yukarıda sıralanmış olan seçenekler en genel olanlardır. Birçok özgeçmişte bu bilgileri bulabilirsiniz. Eğer sizin kendinizi tanımanızda etkili olacağını düşünüyorsanız, aşağıdaki bilgileri de ekleyebilirsiniz. Alınmış olan hizmet içi ve diğer eğitimler, özel kurslar, seminerler ve akademik dereceleri belirtin. Önemli kişisel veya sosyal başarılar, mesleki üyelikler, sosyal faaliyetleriniz ve özel meraklarınızı yazın. İstenildiği takdirde referans alınabilecek öz geçmişte referans olacak kişilerin isimlerini ve adreslerini yazmak şart değildir. c. Yazma Öz geçmişinizi beyaz, düz bir kâğıda yazın. Öz geçmişin el yazısı ile yazılması tercih edilmediğinden daktilo veya bilgisayar ile yazma / yazdırma yoluna gidebilirsiniz. Öz geçmişinizi bu konuda deneyim sahibi bir kişiye okutma ve gözünüzden kaçan hataları düzeltme yoluna gidebilirsiniz. d. Yazdıklarınızı tekrar gözden geçirin Önemli bir konudur. Şunları kontrol edin. Yazım hatalarını düzeltin. İlgisiz bölümler, kelimeler varsa çıkartın. Eksiğiniz varsa tamamlayın. Bilgi ve becerilerinizi etkileyici bir biçimde yazıp yazmadığınızı kontrol edin. e. Öz geçmişinize ekleyeceğiniz mektup Öz geçmişinizi posta ile gönderirken buna birde üst yazı niteliğinde takdim mektubu eklemelisiniz. Üst yazı kısa, yazı makinesi ile düzgünce yazılmış ve işverenle neden bağlantı kurduğunuzu açıklar nitelikte olmalıdır. Öz geçmişinizi yolladıktan sonra, mektup ya da telefon yolu ile özgeçmişinizin ilgili kişiye ulaşıp ulaşmadığını izleyin ve iş görüşmesi imkânlarını arayın. Öz geçmişinizi kendiniz teslim edecekseniz, kıvırıp katlamadan bir dosya içinde ilgililere verin. Sadece öz geçmişinizin takdimi ile işe alınmayı beklemeyin. Bu, sadece amacınıza ulaşmak için bir araçtır. Ancak bu sizin iş görüşmesine çağrılma şansınızı artırır. Siz, sizi iş hedefinize ulaştırabilecek en uygun özgeçmiş formatını seçin. Unutmayınız ki, odak noktanız bireysel gereksinimleriniz ve hedefleriniz üzerinde olacaktır. Öz geçmişinizi şirket ve istenilen iş pozisyonunun özelliklerini düşünerek hazırlayın. Farklı pozisyonlar için, farklı özgeçmişler yazın. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

246 Özet Yazışma Teknikleri Yazışmalar sayesinde insanlar arasındaki iletişim kayıt altına alınmış olur ve bunun sayesinde yıllar sonra bile, yapılan iletişimle ilgili bilgi sahibi olunur. İlişkilerin temelini oluşturan yazılı iletişim; duygu, düşünce, bilgi ve görüşlerin; konuşma, yazı, resimler ve diğer sembollerle karşılıklı aktarılmasıdır. Yazışmalar sayesinde insanlar arasındaki iletişim kayıt altına alınmış olur. Yazı belirli bir yapısal düzeyde, dile dair görsel işaretlerin kullanıldığı bir tür iletişim aracıdır. Sümer yazı sistemi bilinen en eski yazı sistemidir. Etkili ve doğru bir yazının, öncelikle Türkçe dil bilgisi ve imla kurallarına uygun olması, anlatım ve içerik yönünden de anlaşılır ve açık olması gerekir. Her türlü yazı sade, yalın, öz ve kolay anlaşılır yazılmalıdır. İş yazılarında temel amaç, yazının imla kurallarına ve diğer şekil şartlarına uygun olarak yazılmasıdır. İmla kuralları bir dilin sözcüklerinin, yazılı ya da sözlü olarak kullanılmasında uyulması gereken kurallardır. Mesleki yazışmalarda imla ve noktalama kurallarının, edebî değerin dışında, formel bir önemi vardır. Yazışmalar; Resmî yazılar, iş yazıları (Ticari Yazışmalar) ve özel yazılar olarak sınıflandırılabilir. Resmî yazışmaların diğer yazışmalara göre en önemli ve belirgin özelliği yukarıdan aşağıya belirli bir düzen ve kurallar disiplini içinde uygulanma zorunluluğu olmasıdır. Bu tür yazışmalarda iletilmek istenen mesajın mutlaka sistemli bir kalıp içerisine konularak yazılması gerekmektedir. Ticari işlemlerde anlaşmaya varmak, herhangi bir konuda diğer kişi veya kuruluşlara bilgi vermek, mesaj göndermek, ilişki kurmak için kurum ve kuruluşlar arasında yazılan mektuplara iş mektupları denir. Özel yazılar ise insanların, yaşadıkları toplumdaki sosyal yaşantılarında, iş yazışmaları ve resmî yazışmalardaki gibi usül ve yöntemlere bağlı kalmadan yaptıkları yazışmalardır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 21

247 Yazışma Teknikleri DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdakilerden hangisi iyi bir yazıda bulunması gereken özelliklerden değildir? a) Yazının, okuyucu açısından ele alınması b) Yazının, açık, seçik ve anlaşılır olması c) Yazının, bir mantık çerçevesinde bütünlük sağlaması ilkesi d) Yazının, uzun ve detaylı olması ilkesi e) Yazının, anlamlı olması ilkesi (Özgeçmiş) 2. Yazı, yazana göre değil, okuyana göre düzenlenmelidir; çünkü muhatabı yazan değil, okuyandır. İfadesi hangi yazışma kuralını açıklar? a) Amaç b) Doğruluk c) İnandırıcılık d) Kısalık (Özlülük) e) Açıklık 3. Aşağıdakilerden hangisi dilekçe yazarken uyulması gereken kurallar arasında yer almaz? a) Dilekçe yalnızca makamlara yazılır. b) Kişilere yazılır. c) Türkçe olarak yazılır. d) A4 boyutundaki bir kâğıda yazılır. e) Genel kısaltmalar dışında kısaltma kullanılmaz. 4. İyi bir iş mektubunda yapılan hata aşağıdakilerden hangisinde belirtilmiştir? a) Yazanın şahsiyetini belirtir b) Basit, kısa ve öz anlatımlı c) Muhatabın anlayacağı terimlerle yazması d) Samimi ve arkadaşa hitap eden bir ifade ile yazması e) Gramer bakımından kusursuz 5. Kağıdın sol ve sağında 3 cm. üstünde 4 cm. ve altta ise 2,5-4 cm. boşluk bırakılır ifadesi iş mektubunun hangi ana bölümüdür? a) Marjlar b) Antet c) Sayı d) Tarih e) Konu 6. Aşağıdakilerden hangisi özel yazılar arasında yer almaz? a) Özel mektuplar, b) Notlar, c) Tebrikler d) Memorandumlar, e) İlanlar Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 22

248 Yazışma Teknikleri 7. Aşağıdakilerden hangisi iş mektubunun yardımcı bölümleri arasında yer almaz? a) Gizlilik Derecesi b) Tarih ve sayı c) Sayfa Numarası d) Devam İşareti e) İlgilinin Dikkatine Bölümü 8. Aşağıdakilerden hangisi Kurum içi sirküler gönderme nedenlerinden birisi değildir? a) Sağlık ve güvenlik ile ilgili uygulama duyuruları b) Şirket politikası ile ilgili önemli konu ve yeni düzenleme duyuruları c) İmza yetkisi verme veya bu yetkiyi kaldırma duyuruları d) Yetkilinin imza saatini değiştirme duyuruları e) Şirket veya kurum isim/unvan değişikliği duyuruları 9. Yazının önceki bir yazıya ek veya karşılık olduğunu yahut bazı belgelere başvurulması gerektiğini belirten bölüm aşağıdakilerden hangisidir? a) İç Adres b) Hitap c) İlgi d) Metin e) Saygı Cümlesi 10. Türkiye de de Latin alfabesinin kullanılmasına hangi yılda başlanmıştır? a) 1920 yılından itibaren b) 1923 yılından itibaren c) 1925 yılından itibaren d) 1928 yılından itibaren e) 1929 yılından itibaren Cevap Anahtarı 1.d, 2.e, 3.b, 4.d, 5.a, 6.c, 7.b, 8.d, 9.c, 10.d Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 23

249 Yazışma Teknikleri YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Altınöz, M. & Parıldar, C. (2000). Yazışma Teknikleri. Nobel Yayın Dağıtım, Ankara. Ar, F. (1994). Dosyalama-arsiv resini yazisma rapor yazma teknikleri. Keçeci, A. & Taşocak, G. (2009). Öğretim elemanlarının iletişim becerileri: Bir sağlık yüksekokulu örneği. Hakan, K. O. Ç., & Öztoprak, M. T. (2003). Yazışma Teknikleri. Seçkin Yayıncılık, Ankara. Odabaş, H. (2009). Kurumsal İletişim Açısından Yazışmalar ve Ülkemizde Yazışmaların Durumu. 21. Yüzyıla Girerken Enformasyon Olgusu Ulusal Sempozyumu Nisan. Özalp, H. (2007) Yazışma Teknikleri. İstanbul 2. Baskı Songür Yayıncılık ss:5-78 Özdemirci, F. (1996). Kurum ve kuruluşlarda belge üretiminin denetlenmesi ve belge yönetimi. Türk Kütüphaneciler Derneği. Özdemirci, F., & Enformasyon, Y. G. (2001). Belge üretimi ve kurumsal bilgi yönetimi. T. Fenerci ve O. Gürdal (Yay. Haz.), 21, Tutar, H., & Ayyıldız, F. (2008). Örnekleriyle Mesleki Yazışma ve Rapor Hazırlama Teknikleri. Seçkin Yayıncılık, III. Baskı, Ankara. Uzdil, Ü. & Benligiray, S. (1996). Yazışma ve Dosyalama. Eskişehir: Anadolu Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi. ss:83-88 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 24

250 HEDEFLER İÇİNDEKİLER TIBBİ SEKRETERLİK, SAĞLIK EKİBİ İÇİNDEKİ YERİ Tıbbi Sekreterlik Tıbbi Sekreterliğin Tanımı ve Önemi Tıbbi Sekreterliğin Tarihsel Gelişimi Tıbbi Sekreterlerin Çalışma Alanları ve Çeşitleri Tıbbi Sekreterlerin Görevleri Tıbbi Sekreterlerin Hak ve Sorumlulukları Meslek Elemanlarında Aranan Özellikler Tıbbi Sekreterlerin Sağlık Ekibi İçindeki Yeri TIBBİ DÖKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Yrd. Doç. Dr. KÜBRA GÖKALP Bu üniteyi çalıştıktan sonra: Tıbbi sekreterlik tanımını yapabilecek, Tıbbi sekreterlerin çalışma alanları ve çeşitlerini öğrenebilecek, Tıbbi sekreterlerin görevlerini, hak ve sorumluluklarını kavrayabilecek, Tıbbi sekreterlerde aranan özelliklerini öğrenecek, Tıbbi sekreterlerin sağlık ekibi içindeki yerini açıklayabileceksiniz. ÜNİTE 13

251 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri GİRİŞ Günümüzde birey ve toplumun sağlığa verdiği önem, sağlık hizmet sunumunda kaliteli hizmet beklentisini de artırmıştır. Kaliteli hizmet sunumu eğitimli uzman kişilerle mümkündür. Bunun için sadece hekimlerin, hemşirelerin ve diğer sağlık personellerin değil sağlık personeline yardımcı ve destek hizmetleri sağlayan personellerin de profesyonel olmaları gerekmektedir. Hastanelerde otomasyon, veri kayıt girişleri gibi bilgisayarla yürütülen işlemler için genellikle bu alanda sertifika sahibi kişiler çalıştırılmaktadır. Ancak hastanelerin sağlık hizmeti veren kurumlar olması ve tutulan kayıtların tıbbi terminoloji bilgisini gerektirmesi nedeniyle, tıbbi sekreterlik ve dengi okullardan mezun olmuş ve tıbbi sekreter unvanı almış sağlık personelinin çalıştırılması uygun görülmektedir. Tıbbi sekreterler tıbbi dokümantasyon, tıbbi arşiv, sağlık kurulu, poliklinikler, hasta kabul birimlerinde tıbbi kayıtların tutulması ve yazışmaların yürütülmesi, bilimsel toplantılarda kayıtların tutulması ve tutulan kayıtların deşifre edilmesi gibi görevleri yerine getirmektedirler. TIBBİ SEKRETERLİK Tıbbi Sekreterliğin Tanımı ve Önemi Tıbbi sekreterlik, diğer sekreterlik türlerinden uzmanlık yönü bakımından ayrılmaktadır. Tıbbi sekreterlikle ilgili yapılan çeşitli tanımlar bulunmaktadır. Tıbbi sekreter, sağlıkla ilgili istatistiki verileri derleyen, bilimsel metotlarla analiz ederek ilgili birimlere rapor edebilen, tıbbi ünitelerdeki haberleşme ve yazışma hizmetlerini yürüten, bilgileri toplayıp belgeye dönüştürebilen Sağlık Bakanlığınca tescil edilen bir okuldan mezun olan sağlık meslek mensubudur. Diğer bir tanıma göre tıbbi dokümantasyon ve arşiv konusunda özel eğitim almış ve kendisine yasa ve yönetmeliklerle yüklenilen görevleri yapmakla sorumlu kişilere tıbbi sekreter denilmektedir. Tıbbi sekreterler: mevcut hastaların kabul edilmesi, muayeneye hazırlanması ve dosya işlemlerinin yapılması ile gerekli tıbbi dokümanların hazırlamasında bilgi ve beceriye sahip çalışanlardır. Tıbbi sekreter: Diğer sekreterlik türlerinden uzmanlık yönü bakımından ayrılan, kendine ait bir meslek dili olan, sağlık hizmet sunucularına başvuran kişilerin hizmeti alabilmesi için öngörülen önceden belirlenmiş prosedürlere ( mevzuat, kurumsal prosdür vb.) uygun olarak ilgili veriyi toplayan, belgeye ve dokümana dönüştüren, gerektiğinde tekrar ulaşılabilirliği sağlayacak etkenleri oluşturan ( arşiv, yazılım, dosyalama vb.) sağlık insan gücünün ekip üyesidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

252 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri Sağlık sektöründe verilere kolayca ulaşılabilmesi, verilerin sistematik değerlendirilmesi ve uygulamaya sokulabilmesi sekreterlik hizmetlerinin iyi işleyişine bağlıdır. Resim Tıbbi Sekreterlik Tıbbi sekreterlik, diğer sekreterlik türlerinden uzmanlık yönü bakımından ayrılmaktadır. Tıbbi sekreterler sağlık alanında hizmet verdikleri için bu alanın kendine ait bir meslek dili vardır. Hastane, klinik ve laboratuarlarda tıbbi sekreterlerin uzmanlık bilgilerine büyük ihtiyaç duyulmaktadır. Tıbbi sekreterler hizmet verdikleri birimlerde yönetici ve hekimlerin teşhis, tedavi, hastanın izlenmesi, gerekli malzeme temini gibi konularda, yazışmalar yapmak gibi hayati öneme sahip görevleri yerine getirirler. Sağlık sektöründe verilere kolayca ulaşılabilmesi, verilerin sistematik değerlendirilmesi ve uygulamaya sokulabilmesi sekreterlik hizmetlerinin iyi işleyişine bağlıdır. Sağlık çalışanlarına, hasta ve hasta yakınlarına güvenli, kaliteli, hızlı ve ekonomik bir hizmet sunmak, sağlık işletmelerinin temel amaçlarındandır. Bu amacı gerçekleştirmek için iyi yetişmiş tıbbi sekreterlere ve iyi organize edilmiş sekreterlik hizmetlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Her sağlık kuruluşu, tedavi ettiği her hastaya ait bilgileri saklamak zorundadır. Verileri saklamak hukuksal ve yasal açıdan olduğu kadar, akreditasyon standartları açısından da gereklidir. Tıbbi sekreterin hastanenin birçok bölümünde görev alması ve sağlık hizmetlerine duyulan ihtiyacın artması nedeniyle tıbbi sekreterlik mesleği giderek önem kazanmaktadır. Tıbbi sekreterlerin, tıbbi dokümanları düzgün bir şekilde düzenlemeleri, hasta, hastane, hekim, adli tıp, halk sağlığı, tıbbi araştırmalar yönünden oldukça önem taşımaktadır. Tutulan bu kayıtların, mahkemelerce birer kanıt ve güvenilir kaynak olması ancak bunların iyi bir şekilde düzenlenmesi, sıralanması ve saklanması ile gerçekleşebilir. Bu sıralanma ve saklamayı tıbbi sekreterler yapmaktadır. Tıbbi Sekreterliğin Tarihsel Gelişimi Geçmişte tıbbi sekreterlerin sayı ve nitelik bakımından az olması nedeniyle birçok kurumda tıbbi sekreterlik görevi hemşireler, sağlık memurları ve ebeler tarafından yerine getirilmekteydi. Hastalık türlerinde ve hastaların sayısında meydana gelen artışlar, sağlıkla ilgili hizmetlerin daha rasyonel bir şekilde verilmesi ihtiyacını doğurmuştur. Zaman içerisinde toplumsal ve teknolojik gelişmelere paralel olarak, tıbbi sekreterlik mesleğinde de olumlu gelişmeler kaydedilmiştir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

253 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri Türkiye de tıbbi dokümantasyon alanında bilimsel eğitim ve çalışmalar yapan ilk kişi Prof. Dr. Arif Artukoğlu dur de yayınlanan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 160. maddesinde tıbbi sekreterin görevleri belirtilmiştir. Dünya da Tıbbi dokümantasyon meslek örgütünün katkılarıyla, tıbbi sekreterlikle ilgili müfredat çalışmaları ilk olarak 1932 yılında başlanmıştır yılında ise tıbbi sekreterlik eğitimi başlamıştır yılında tüm okullarda verilen eğitimlerin standart hâle getirilmesi amacıyla ortak bir müfredat geliştirilmiştir. Yurt dışında oldukça eski bir geçmişe sahip olan tıbbi sekreterlik mesleğinin Türkiye deki gelişimi çok yenidir. Türkiye de ilk tıbbi sekreterlik eğitimi, 1974 yılında Hacettepe Üniversitesi Sağlık Teknolojisi Yüksekokulu nun 5 bölümünden biri olarak verilmeye başlanmıştır yılları arasında 34 öğrenciye eğitim veren okul aynı yıl okulun diğer bölümleriyle üniversite tarafından kapatılmıştır. Bir yıl tıbbi sekreterlik eğitimi alan öğrencilerden 14 ü aynı yıl Hastane İdaresi Yüksekokulu na geçirilmiş ve ikinci sınıftan eğitime devam ettirilmişlerdir. Türkiye de ilk Tıbbi Dokümantasyon Programı 2547 sayılı YÖK Kanunu nun 7.maddesinin d fıkrası uyarınca tarihli kararla 7 programlı olarak açılan Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu içerisinde 2 yıllık bir program olarak yer almıştır. Aynı yıl Türkiye de tıbbi dokümantasyon alanında bilimsel eğitim ve çalışmalar yapan ilk kişi olan Prof. Dr. Arif Artukoğlu bölüm başkanı olarak atanmıştır. Sağlık enformasyon ve dokümantasyon hizmetlerinin istenilen düzeyde yürütülmesi ve sağlık hizmetlerinde verimliliğin artması amacıyla sağlık meslek liselerinin mevcut bölümlerine ilave olarak tarih ve 1412 sayılı onayı ile Tıbbi Sekreterlik bölümü açılmış ve öğretim yılında 22 okulda eğitim-öğretime başlanmıştır. Ülkemizde, sağlık meslek liselerinin Tıbbi Sekreterlik bölümlerinde, üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokullarının Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik bölümlerinde, uzaktan eğitim, açıköğretim ve sertifikasyon programları ile tıbbi dokümantasyon ve sekreterlik eğitimi verilmektedir de yayınlanan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 160. maddesinde tıbbi sekreterin görevleri belirtilmiştir tarihinde Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan genelgede Sağlık Bakanlığı na bağlı hastanelerde Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 160. maddesinde tanımlanan görevleri yürütmek üzere hastane yönetimlerince yapılmakta olan hizmet alımı ihalelerinde, ilk etapta, tıbbi sekreter unvanlı personel istihdamına öncelik verilmesi, bilgisayar sertifikası bulunan personel istihdamının ise ancak tıbbi sekreter unvanlı personel bulunamadığı durumlarda tercih edilmesi yoluna gidilmesi gerekli görülmüştür tarihinde resmî gazetede yayınlanan Sağlık Meslek Mensuplarıyla Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik te Tıbbi Sekreterlerin iş ve görev tanımları tekrar yapılmıştır. Tıbbi Sekreterlerin Çalışma Alanları ve Türleri Tıbbi sekreterler, Sağlık Bakanlığına bağlı resmi ve özel yataklı, yataksız sağlık kurumları ile diğer resmi ve özel kurumlarda çalışabilirler. Çalışma alanlarından bazıları hastaneler, Aile Hekimliği Merkezleri, özel laboratuarlar, özel muayenehaneler, eczaneler, özel radyoloji merkezleri, İl ve İlçe Sağlık Müdürlükleri, dispanserler, dal hastaneleri, üniversite hastaneleri, ecza depoları ve yazılım firmalarıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

254 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri Hastaneler, aile hekimliği merkezleri, özel iş yerleri, sağlık müdürlükleri, dispanserler, ecza depoları, yazılım firmaları tıbbi sekreterlerin çalışma alanlarının bazılarıdır. Tıbbi sekreterler, Kamu Personeli Seçme Sınavında (KPSS) girip yeterli puan alırlarsa, devlet memuru olarak yerleştirilirler ya da hastaneler taşeron firmalardan hizmet satın alma yöntemiyle de tıbbi sekreter çalıştırabilirler. Tıbbi sekreter türleri: Yataklı tedavi kuruluşlarında tıbbi sekreterler Poliklinik sekreterleri Klinik sekreterleri Acil servis sekreterleri Ameliyathane sekreterleri Laboratuar sekreterleri İdari bürolarda tıbbi sekreterler Hastane müdürlüğü sekreterleri Ana bilim dalı sekreterleri Hasta kabul sekreterleri Arşiv sekreterleri İstatistik birimi sekreterleri Özel tedavi kuruluşlarında tıbbi sekreterler Poliklinik sekreterleri Klinik sekreterleri Yataksız tedavi kuruluşlarında tıbbi sekreterler Sağlık grup başkanlığı sekreterleri Sağlık ocağı sekreterleri Dispanser sekreterleri Ana çocuk sağlığı merkezi sekreterleri Tıbbi Sekreterlerin Görevleri Tıbbi sekreterin tüm sağlık kurum ve kuruluşlarında farklı birimlerde farklı görevleri vardır. Tıbbi sekreterlerin yapmaları gereken görevler Meslek Standartları Komisyonu nca aşağıdaki şekilde belirlenmiştir. İş organizasyonu yapmak İşçi sağlığı ve iş güvenliğine ilişkin önlemleri almak. Haberleşme defterini incelemek. Günlük çalışma programı yapmak. Çalışma ortamını düzenlemek. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

255 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri Büro ekipmanlarını kullanıma hazır hâle getirmek. Ekipman eksiklik ve arızalarını yetkiliye bildirmek. Haberleşme kayıtlarını tutmak. Tıbbi sekreterlerin tıbbi kayıtların tutulması, yazışmaların yürütülmesi ve istatistiki dokümanları hazırlamak gibi çeşitli görevleri vardır. Hasta muayene ve kabul işlemlerini yapmak Hasta randevularını düzenlemek. Hastalara ön bilgi vermek. Hasta dosyası açmak. Hasta tanıtma kartı hazırlamak. Hasta dosyası transferlerini sağlamak. Hasta kayıt defteri tutmak. Hastaların muayeneye alınmasını sağlamak. Tetkik işlemleri için hastayı yönlendirmek. Hasta yatış evrakları hazırlamak. Hasta yakınları ile irtibat sağlamak. Hastaların yatırılmasını sağlamak. Hasta çıkış evraklarını hazırlamak. Hasta dosyası işlemlerini yapmak Hasta indeks kartlarını hazırlamak. Hasta dosyalarının içeriğini kontrol etmek. Hasta dosyası içi eksikliklerinin tamamlanmasını sağlamak. Hasta dosyalarını dosyalama sistemi içerisindeki yerine yerleştirmek. Hasta dosyası istemlerini karşılamak. Hasta dosyalarının güvenliğini sağlamak. Tıbbi dokümanları hazırlamak Tıbbi dokümanları yazmak. Tıbbi dokümanların onaylanmasını sağlamak. Tıbbi dokümanların kayıt defterine islenmesini sağlamak. Tıbbi dokümanları dosyalarına yerleştirmek. Tıbbi dokümanların ilgililere ulaşmasını sağlamak. İstatistiki dokümanları hazırlamak Hastalık tanılarını kodlamak. Tanı kartlarını doldurmak. Tanı kartlarını kodlarına göre tasnif etmek. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

256 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri Periyodik istatistik formlarını doldurmak. İstatistik formlarının ilgili yerlere ulaşmasını sağlamak. Tıbbi sekreterlerin iş ve görev tanımları Sağlık Meslek Mensuplarıyla Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik te tanımlanmıştır. Mesleki gelişime ilişkin faaliyetleri yürütmek Yardımcı elemanlara eğitim vermek. Meslekle ilgili toplantı, seminer vb. faaliyetlere katılmak. Meslekle ilgili yayınları ve teknolojik gelişmeleri izlemek. Meslekle ilgili hizmet içi eğitim, iş başı eğitimi vb. faaliyetlere katılmak. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün hazırladığı tarihinde resmi gazetede yayınlanan Sağlık Meslek Mensuplarıyla Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik te Tıbbi Sekreterlerin iş ve görev tanımları aşağıda şekilde yer almaktadır. Tıbbi sekreter Sağlık kurum ve kuruluşlarında, sağlık hizmet sunumunun devamlılığı esası ile tıbbi iş ve işlemlerin gerektirdiği haberleşme ve yazışma hizmetlerini yürütür. Sağlık kurum ve kuruluşlarında, randevu hizmetlerini ve hasta kabul işlemlerini yapar. Hastaya ait tıbbi ve idari kayıtları tutar, elektronik ve/veya sesli ortamlara kayıt edilen tıbbi verileri tıbbi belgelere dönüştürür. Belirlenen sınıflandırma ve kodlama sistemlerine göre klinik kodlama işlemlerini yapar. Tıbbi istatistiklerle ilgili verileri derleyerek sonuçlarını üst yönetime raporlar. Hasta dosyaları arşivinin kurulum ve işleyişinde görev alır. Hasta dosyalarındaki eksikliklerin giderilmesini sağlar. Hastanın taburcu ve transfer işlemlerini yapar, kurumlar arası iletişimi sağlar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

257 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri Tıbbi Sekreterlerin Hak ve Sorumlulukları Tıbbi sekreterler tüm memurlarda olduğu gibi ilk olarak, 657 sayılı Devlet Memurları Kanununa tabidirler. Göreve kabul edilme durumlarına göre yasal düzenlemelerinde farklılık vardır. Aşağıda, bulundukları pozisyonlara (işe alınma) göre kanun maddeleri bulunmaktadır. 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 4/B maddesine göre 4924 Sayılı Kanun(Çakılı Sözleşme) 506 Sayılı Sigorta Kanunu Tıbbi Sekreterlerin sorumluluklarından bazıları: sadakat, tarafsızlık ve devlete bağlılık, davranış ve işbirliği, emirlerin yerine getirilmesi, mal bildirimidir. Bu kanunlar kapsamında birtakım sorumlulukları bulunmaktadır. Bunlar: Sadakat Tarafsızlık ve devlete bağlılık Davranış ve işbirliği Emirlerin yerine getirilmesi Kişisel sorumluluk Mal bildirimi Basına bilgi ve demeç vermeme Resmî belge, araç ve gereçlerin, yetki verilen mahaller dışına çıkarılmaması ve iadesi Tüm bu sorumlulukların yanı sıra tıbbi sekreterlerin sahip oldukları haklar da bulunmaktadır. Bu haklar aşağıdaki şekilde sıralanmaktadır: Uygulamayı isteme hakkı Güvenlik Emeklilik Çekilme (İstifa etme) Müracaat, şikayet ve dava açma Sendika kurma İzin İsnat ve iftiralara karsı korunma Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

258 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri Meslek Elemanlarında Aranan Özellikler Tıbbi sekreterlerin sahip olması gereken birtakım özellikleri bulunmaktadır. Dış görünüşü El ve parmakları, görme ve işitme organları sağlam olmalı. Makyaj yapıyorsa ölçülü olmalı, çok parlak renkler yerine pastel renkler tercih etmeli. Saç şekli çalışmaya engel olmayacak şekilde olmalı. Seçilen kıyafet renkleri göz alıcı veya dikkat çekici olmamalı. Aşırı takılardan kaçınılmalı, kullanılan takılar sade ve kıyafete uygun olmalı. Erkek sekreterler saç ve sakal tıraşına dikkat etmeli. El ve tırnak bakımına özen gösterilmeli, özellikle temiz olmasına dikkat edilmeli. Resim Tıbbi sekreterlerin dış görünüşü Tutum ve davranış özellikleri Çalışkan olmalı. Güler yüzlü olmalı. Empati kurabilmeli. Çevre korumaya karşı duyarlı olmalı. Detaylara özen göstermeli. Dikkatli olmalı. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

259 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri Tıbbi sekreter, arşiv bilgisine sahip olmalı ve tıbbi bilgi ve terminoloji bilgisiyle hızlı, doğru ve eksiksiz kayıt tutabilmelidir. Dürüst olmalı. Enerjik olmalı. Hoşgörülü olmalı. İnsan ilişkilerine özen göstermeli. İş disiplinine sahip olmalı. İş güvenliğine dikkat etmeli. İş yeri çalışma prensiplerine uymalı. İş yerine ait araç, gereç ve ekipmanların kullanımına özen göstermeli. Kaliteye dikkat etmeli. Kararlı olmalı. Meslek ahlakına sahip olmalı. Planlı ve organize olmalı. Sabırlı olmalı. Saygılı olmalı. Sır saklamalı. Soğukkanlı olmalı. Sorumluluk sahibi olmalı. Temiz ve bakımlı olmalı. Titiz olmalı. Yeniliklere açık olmalı. Zamanı iyi kullanmalı. Bilgi ve beceri düzeyi ile ilgili özellikleri Araç, gereç ve ekipmanları kullanabilmeli. Arşiv bilgisine sahip olmalı. Bilgisayar programları kullanabilmeli. Tıbbi bilgi ve terminoloji bilgisiyle hızlı, doğru ve eksiksiz kayıt tutabilmeli. Büro yönetimi bilgisine sahip olmalı. Etkin klavye kullanabilmeli. Etkin dinleme yeteneğine sahip olmalı. Ekip içinde çalışma yeteneğine sahip olmalı. Genel istatistik, sağlık, ilk yardım, hijyen bilgisine sahip olmalı. İkna yeteneğine sahip olmalı. Etkili iletişim kurabilmeli. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

260 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri İnsan psikolojisini anlayabilmeli. İş yeri güvenlik önlemlerini alabilmeli. Karar verme yeteneğine sahip olmalı. Mesleği ile ilgili yasal düzenlemeleri bilmeli. Mesleki teknolojik gelişmeleri takip etmeli. Tıbbi terminoloji bilgisine sahip olmalı. Öğrenme ve öğretme yeteneğine sahip olmalı. Organizasyon yapabilmeli. Karşılaştığı problemleri çözebilmeli. Kurum içi ve kurum dışı haberleşmeyle ilgili temel yazışma tekniklerini bilmeli. Kılık ve Kıyafet Yönetmeliği nin sekreterlerle ilgili hükümlerini bilmeli. İstatistiki verileri kurallara uygun kaydetmeyi bilmeli. Türkçeyi etkili ve güzel kullanabilmeli. TIBBİ SEKRETERİN SAĞLIK EKİBİ İÇİNDEKİ YERİ VE ÖNEMİ Tıbbi sekreterlik, sağlık personeline yardımcı ve destek hizmetleri sağlayan bir meslektir. Hemşireden uzman hekime kadar uzanan sağlık hizmetleri zincirinin bir halkasını da tıbbi sekreter grubu oluşturmaktadır. Tıbbi sekreterlik, sağlık personeline yardımcı ve destek hizmetleri sağlayan bir meslek olarak kendisini göstermektedir. Günümüzde birey ve toplumun sağlığa verdiği önemin artması, sağlık hizmet sunumunda kaliteli hizmet beklentisinin artması, hastalık türlerinde ve hastaların sayısında meydana gelen artışlar, sağlıkla ilgili hizmetlerin daha rasyonel bir şekilde verilmesi ihtiyacı tıbbi sekreterlik mesleğine olan ihtiyacı ve önemi attırmıştır. Sağlık hizmetlerinde kalite artışı ve sağlıkla ilgili hizmetlerin daha rasyonel bir şekilde verilmesi alanında uzman personelin çalıştırılmasıyla sağlanır. Tıbbi sekreter, hızlı ve kaliteli sağlık hizmetinin sunulmasında, sağlık personeli ve hizmet alacak bireyler arasındaki koordinasyonda rol oynamaktadır. Hastanelerde bilgisayar teknolojisinin kullanılmasında sağlanan gelişmeler, tıbbi sekreterlik mesleğinin yerine getirilmesinde hız ve kalite bakımından önemli katkılar sağlamıştır. Sağlık sektöründe verilere kolayca ulaşılabilmesi, verilerdeki bilgilerden sistematik bir değerlendirme yapılabilmesi ve uygulamaya alınabilmesi sekreterlik hizmetlerinin iyi işleyişine bağlıdır. Hastalara, hasta yakınlarına ve sağlık çalışanlarına güvenli, kaliteli, hızlı ve ekonomik hizmet sunmak sağlık işletmelerinin temel amaçlarındandır. Bu amacı gerçekleştirmek için iyi yetişmiş sağlık ve yardımcı sağlık personelinin yanı sıra, iyi yetişmiş tıbbi sekreterlere ve iyi organize edilmiş tıbbi sekreterlik hizmetlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

261 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri Sekreterlik hizmetinin iyi sunulması, hem hasta ve yakınlarını rahatlatabilir hem de ekibin diğer üyelerinin işini kolaylaştırabilir. Tıbbi sekreterlik zaman içerisinde gelişim göstererek istihdam alanı yaygınlaşan bir meslek hâlini alsa da tıbbi sekreterlerin sayı ve nitelik bakımından az olması nedeniyle bazı kurum ve kuruluşlarda tıbbi sekreterlik görevlerini ebeler, hemşireler ve sağlık memurları yerine getirmektedir. Sağlık ekibinde tıbbi sekreterin yer alması hemşirelerin kendi görevlerine yoğunlaşmalarını ve hasta ile daha yakından ilgilenmelerini sağlamaktadır. Ayrıca tıbbi sekreterler gerek veri toplamada, gerek bu verileri değerlendirme de gerekse yazılım işlemlerinde hekimlerin yardımcısıdır. Sağlık hizmetlerinin verildiği tüm ortamlarda, hasta veya hasta yakınlarıyla ilk karşılaşan tıbbi sekreterdir. Sekreterlik hizmetinin iyi sunulması, hem hasta ve yakınlarını rahatlatabilir hem de ekibin diğer üyelerinin işini kolaylaştırabilir. Tıbbi sekreterler görev yaptıkları birimlerde sadece hekimlerle, hemşirelerle değil diğer sağlık profesyonelleriyle de sürekli iletişim hâlindedir. Günümüzde tıbbi sekreterler sağlık hizmetlerini yürüten ekibin vazgeçilmez bir parçasıdır. Şekil Tıbbi Sekreterin Sağlık Ekibi İçindeki Yeri Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

262 Özet Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri Tıbbi sekreter: diğer sekreterlik türlerinden uzmanlık yönü bakımından ayrılan, kendine ait bir meslek dili olan, sağlık hizmet sunucularına başvuran kişilerin hizmeti alabilmesi için öngörülen önceden belirlenmiş prosedürlere uygun olarak ilgili veriyi toplayan, belgeye ve dokümana dönüştüren, gerektiğinde tekrar ulaşılabilirliği sağlayacak etkenleri oluşturan sağlık insan gücünün ekip üyesidir. Ülkemizde, sağlık meslek liselerinin Tıbbi Sekreterlik bölümlerinde, üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokullarının Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik bölümlerinde, uzaktan eğitim, açıköğretim ve sertifikasyon programları ile tıbbi dokümantasyon ve sekreterlik eğitimi verilmektedir de yayınlanan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 160. maddesinde tıbbi sekreterin görevleri belirtilmiştir tarihinde resmî gazetede yayınlanan Sağlık Meslek Mensuplarıyla Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik te Tıbbi Sekreterlerin iş ve görev tanımları tekrar yapılmıştır. Tıbbi sekreterlerin çalışma alanlarından bazıları şunlardır: hastaneler, aile hekimliği merkezleri, özel laboratuarlar, özel muayenehaneler, eczaneler, özel radyoloji merkezleri, İl ve İlçe Sağlık Müdürlükleri, dispanserler, dal hastaneleri, üniversite hastaneleri, ecza depoları, yazılım firmaları Tıbbi sekreterler yataklı ve yataksız tedavi kuruluşlarında, idari bürolarda ve özel tedavi kuruluşlarında görev almaktadır. Tıbbi sekreterlerin görevleri; iş organizasyonu yapmak, hasta muayene ve kabul işlemlerini yapmak, hasta dosyası işlemlerini yapmak, tıbbi dokümanları hazırlamak, istatistiki dokümanları hazırlamak, mesleki gelişime ilişkin faaliyetleri yürütmektir. Tıbbi sekreterlik, sağlık personeline yardımcı ve destek hizmetleri sağlayan bir meslektir. Günümüzde tıbbi sekreterler sağlık hizmetlerini yürüten ekibin vazgeçilmez bir parçasıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

263 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdakilerden hangisi ülkemizde tıbbi dokümantasyon ve sekreterlik eğitimi verilen eğitim kurumları arasında yer almaz? a) Sağlık meslek liseleri b) Üniversiteler c) Açıköğretim üniversitesi d) Açıköğretim lisesi e) Uzaktan eğitim 2. Aşağıdakilerden hangisi ülkemizde tıbbi sekreterlerin görev tanımlarının yer aldığı ilk yönetmeliğin yayınlandığı tarihtir? a) 1982 b) 1994 c) 2014 d) 1985 e) Aşağıdakilerden hangisi yataksız tedavi kuruluşlarındaki tıbbi sekreter çeşitlerindendir? a) Poliklinik sekreteri b) Klinik sekreteri c) Dispanser sekreteri d) Ameliyathane sekreteri e) Laboratuvar sekreteri 4. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi sekreterin görevlerinden değildir? a) İş organizasyonu yapmak b) Klinik temizliğini yapmak c) Hasta dosyası işlemlerini yapmak d) Tıbbi dokümanları hazırlamak e) İstatistiki dokümanları hazırlamak 5. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi sekreterlerde aranan özelliklerden değildir? a) Güler yüzlü olmak b) Arşiv bilgisine sahip olmak c) Etkili iletişim kurmak d) En az lisans mezunu olmak e) Ekip içinde çalışma yeteneğine sahip olmak Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

264 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri 6. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi sekreterlerin sorumluluklarındandır? a) Güvenlik b) Tarafsızlık ve devlete bağlılık c) Emeklilik d) Sendika kurma e) İzin 7. Aşağıdakilerden hangisi Türkiye de ilk 2 yıllık Tıbbi Dokümantasyon programının açıldığı YÖK Kanunu nun yayınlandığı tarihtir? a) 1935 b) 1982 c) 1994 d) 1938 e) Aşağıda tıbbi sekreterlikle ilgili yer alan ifadelerden hangisi yanlıştır? a) Liselerde tıbbi sekreterlik eğitimi 1994 yılında başlamıştır. b) İş organizasyonu yapmak tıbbi sekreterin görevlerindendir. c) 2014 yılındaki yönetmelikle tıbbi sekreterlerin görev tanımları tekrar yapılmıştır. d) Tarafsızlık ve devlete bağlılık tıbbi sekreterlerin haklarındandır. e) Tıbbi sekreterlik, sağlık personeline yardımcı ve destek hizmetleri sağlayan bir meslektir. 9. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi sekreterlerde aranan özelliklerden değildir? a) Türkçeyi etkili ve güzel kullanmak b) İstatistiki verileri kaydetmek c) Etkin klavye kullanabilmek d) Tıbbi terminoloji bilgisine sahip olmak e) Program yazılımı yapabilmek 10. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi sekreterlerin görevlerindendir? a) Hastaneyi temizlemek b) Bakım yapmak c) Tedavi yapmak d) Hasta dosyası açmak e) Hasta odalarını düzenlemek Cevap Anahtarı 1.D, 2.A, 3.C, 4.B, 5.D, 6.B, 7.E, 8.D, 9.E, 10. A Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

265 Tıbbi Sekreterlik, Sağlık Ekibi İçindeki Yeri YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Altınöz, M. (2008). Sekreterlik Bilgisi, Ankara: HacettepeÜniversitesi Yayınları. Ataklı, A. (2016). Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik, Ankara: Güneş Tıp Kitapevleri. Aytürk, N.(2007). Büro Yönetimi ve Yönetici Sekreterliği, Ankara: Nobel Yayınları. Göral, R. (2009 ). Sekreterlik Bilgisi, Ankara: Gazi Kitapevi. Öztürk, M.A. (2008). Temel ve Çağdaş Sekreterlik, Bursa: Ekin Yayınevi. Tengilimoğlu, D. Köksal, A. (2013). Tıp Sekreterliği, 3. Baskı, Ankara: Seçkin Yayıncılık. Tengilimoğlu, D. Çıtak, N. (2003).Yönetici ve Tıp Sekreterliği, 1.Baskı, Ankara: Seçkin Yayıncılık. T.C Milli Eğitim Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Sekreterliği Modülü, Ankara, %DDZMETLER%DD%20SEKRETERL%DD%D0%DD.pdf Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

266 HEDEFLER İÇİNDEKİLER TIBBİ DOKÜMANTASYON HİZMETLERİNDE ETİK Etik, Ahlak ve Mesleki Etik Tıbbi Etik ve İlkeleri Etik Kodlar Tıbbi Etik Kodlar Tıbbi Sekreterler İçin Mesleki Etik Kodlar Tıbbi Dokümantasyon Ve Sekreterlik Hizmetlerinde Karşılaşılabilecek Etik Konular TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Doç. Dr. Ayşe GÜROL Bu üniteyi çalıştıktan sonra: Etik, ahlak ve mesleki etik kavramlarını tanımlayabilecek, Tıbbi etik ilkeleri sayabilecek, Tıbbi etik kodları ve önemini mesleki yaşamınızın içinde örneklendirerek açıklayabileceksiniz. ÜNİTE 14

267 Örnek Tıbbi Dokümantasyon Hizmetlerinde Etik GİRİŞ Etik, ahlak felsefesidir. Yunanca ethos sözcüğünden gelen etik kavramı, insanların kurduğu bireysel ve toplumsal ilişkilerin temelini oluşturan değerleri, normları, kuralları, doğru-yanlış ya da iyi-kötü gibi ahlaki açıdan araştıran ölçüler bütünüdür. Meslek etiği, meslek grubunu oluşturan bireylerin kendi aralarında ve toplum ile olan ilişkilerini düzenlerken; örgütsel etik, örgütün içinden ve dışından kaynaklanan sorunların çözümünde belirli kurallar getirerek örgüt içi davranış kültürünü tanımlar. Etik kodlar mevcut mesleki değerlere uyum sağlaması konusunda üyelerini teşvik eder. Söz konusu mesleki bu kodlar etik değerlerle etkin işbirliği içinde olduklarında son derece yararlıdır. Sağlık sektörü başta doktorlar, hemşireler olmak üzere pek çok sağlık çalışanının hizmet verdiği ve ekip çalışmasının esas olduğu bir alandır. Tıbbi sekreterler de sağlık sektörü içinde hizmet veren ekibin önemli bir üyesidir. Gerek bir meslek mensubu gerekse sağlık çalışanı olarak tıbbi sekreterlerin mesleki ve örgütsel etik ilkeleri ve kodları bilmesi, çalışma yaşamında uygulaması gerekmektedir. ETİK, AHLAK VE MESLEKİ ETİK Günlük yaşantımızda Yarın kaçta uyansam?, Bugünkü derslere girsem mi? şeklinde çeşitli konularda seçimler yaparız. Bu seçimleri isteklerimize, ihtiyaçlarımıza, alışkanlıklarımıza veya bilgilerimize göre yapabiliriz. Gün içinde yaptığımız seçimlerin bazıları ahlaki seçimlerdir. Otobüs durağında 200 TL buldum, kimin düşürdüğünü sorsam mı? Markette kasiyer para üstünü fazla verdi, söylesem mi? Bu konudaki seçimlerimizi de diğer seçimlerimiz gibi istek, ihtiyaç, sezgi, alışkanlık gibi rasyonel olmayan gerekçelere dayandırabiliriz. Ancak bu konularda seçimlerimizi bilerek ya da bilmeyerek genellikle toplumda geçerli olan değer yargılarına göre veririz. Ahlak kavramı insanlararası ilişkilerde geçerli kılınan değer ölçüleri, belirli bir toplumda belirli bir dönemde geçerli olan değer yargıları ve iyi-kötü sistemi olarak tanımlanabilir. Etiğin temel konusunu oluşturan bu kavram Latince tabiat, mizaç, yaradılış, görgü, terbiye, âdet, davranış, karakter anlamlarına gelen mós móris kökünden türemiştir. Etik ise ahlaki yaşamın araştırılması ve anlaşılması çabalarını içeren genel bir terimdir. Ahlaki sezgilerimiz ve seçimlerimiz üzerine disiplinli bir akıl yürütme ve temellendirme girişimidir. Felsefenin ahlak, ahlaklılık ve insanlararası ilişkilere ilişkin sorunu problem edinen dalıdır. Etik: Ahlak felsefesi olarak tanımlanmaktadır. Yunanca ethos=töre kelimesinden türemiştir. Ethike sözcüğünden gelir. Konu olarak insan eylemlerini ele alır. Latincede etik çoğunlukla moral kelimesi ile eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. Etik, ahlaki tutum ve davranışlara belirli bir yöntem kullanarak yaklaşmaya çalışır. Yanlışı doğrudan, iyiyi kötüden ayırt edebilmek amacı ile ahlak kavramının doğasını anlamaya çalışan felsefe dallarından biri olarak tanımlanabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

268 Örnek Tıbbi Dokümantasyon Hizmetlerinde Etik Günümüzde sık sık kullanılan etik sözcüğü, ahlak sözcüğüyle sıklıkla karıştırılmakta ve bu iki sözcük birbiri yerine kullanılabilmektedir. Genel olarak ahlak, iyi ve kötü insan davranışlarına ilişkin toplumsal uzlaşmalar anlamına gelirken; etik, ahlak üzerinde daha açık, yapılandırılmamış ve eleştirel düşünme etkinliği anlamına gelmektedir. Kısaca etik doğru ve yanlışın teorisiyken, ahlak onun pratiğidir. Etik, belli durumlarda, çok zaman çatışan değerlerle ilgilidir. Ahlak ise toplum tarafından o belirli durumda hangi değerin önceleneceğini belirleyen uzlaşmaya dayanarak bu değerin hangi eylemlerle dile getirileceğinin ve yaşama geçirileceğinin çerçevesini çizer. Etiğin ilgi alanı, ahlaki tutumların ardında yatan yargıları ele alarak, insanın bütün davranış ve eylemlerinin temelinin araştırılmasıdır. Etik, ahlakın kuramsal yanıyla ilgilenir. Normlar ortaya koymak ya da konulan normları değerlendirmek ve analiz etmek ahlak felsefesinin işidir. Dürüstlüğü değil de yalancılığı ya da sahtekârlığı kimse öneremez. Sadakat yerine ihaneti, adalet yerine haksızlığı kimse değerli gösteremez. Meslek etiği, mesleki faaliyetin sürdürülmesi aşamasında ahlaki ve mesleki ilkelere göre hareket etme disiplinidir. İnsanlar yaşamak için birbirlerine gereksinim duyarlar. Ama toplumsal yaşam içinde herkesin üzerinde anlaştığı, gittikçe genişleyen ortak bir değerler sistemine gereksinim vardır. İnsanlar, en uygunsuz davranışlarını bile ahlaki sınırlar içinde göstermeye çalışırlar. Öte yandan, ahlakı içtenlikle savunanlar da, onu, bir tarafın silahı ya da özelliği olarak göstermekten kaçınmalıdır. Çünkü ahlak, bir insan topluluğunun asgari düzeydeki ortak paydasını oluşturur. Bu nedenle, her zaman ortaklaşa sahiplenmesi gerekir. Ahlak, herkesin onayını almış, uzlaşılmış bir çerçevedir. Ahlak, insanlar arasındaki ilişkileri en temel çerçevede düzenleyen değerler ve kurallar bütünüdür. Bu kurallar çerçevesinde iyi ya da kötü diyerek değerlendirme yaparız, yargılarda bulunuruz. Erdem etiği, ilgili kişilerin nitelikleri ve karakterleri üzerine odaklanır. Erdemlilik, ahlaki davranışta bulunabilmeyle, doğru ve övülmeye değer olanı yapabilme mizacı ve alışkanlığının kazanılması durumudur. Erdemli olmak, kendimizde geliştirdiğimiz alışkanlık ve yetenekleri içermektedir. Erdemlilik, etik kural ve standartlara uygun davranışa yönelmeyi sağlar. Erdem etiğinde yerleşik kural ve standartlara uyumu ya da davranışlarının sonucundan çok, kişinin karakter özelliği, huyu, motivasyonu, niyeti daha önemlidir. Bununla beraber kurallar ve sonuçlar kişinin eylemindeki erdemlilik ve karakter değerlendirmesinde önemli faktörler olabilir. Etik ve ahlak kavramlarının tanımlanmasından sonra önemli diğer kavramlar ise meslek etiği ve örgütsel etiktir. Meslek etiği, o mesleği yapan her kişinin uyması gereken ilke ve kuralları belirler. Daha genel, daha evrensel zorunluluklar bildirir. Meslek etiği, mesleki faaliyetin sürdürülmesi aşamasında ahlaki ve mesleki ilkelere göre hareket etme disiplini olarak kabul edilebilir. Meslek etiği, meslek grubunu oluşturan bireylerin kendi aralarında ve toplum ile olan ilişkilerini düzenler. Mesleki etik, belirli bir meslek grubunun, mesleğe ilişkin olarak oluşturup, koruduğu, meslek üyelerine emreden, onları belli bir şekilde davranmaya zorlayan, kişisel eğilimlerini sınırlayan; yetersiz ve ilkesiz üyeleri meslekten dışlayan, meslek içi rekabeti düzenleyen ve hizmet ideallerini korumayı amaçlayan mesleki ilkeler bütünüdür. Meslek etiğindeki sorunlar o mesleğe özgüdür. Meslek etikleri o mesleğin bilimsel veya teknik bilgisini gerektirir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

269 Tıbbi Dokümantasyon Hizmetlerinde Etik Örgütsel etik ise, örgütün içinden ve dışından kaynaklanan sorunların çözümünde belirli kurallar getirerek örgüt içi davranış kültürünü tanımlar. Meslek ve örgüt etiğinin iskeleti etik kodlardan oluşur. Etik kodlar mevcut mesleki değerlere uyum sağlaması konusunda üyelerini teşvik eder. Söz konusu mesleki bu kodlar etik değerlerle etkin işbirliği içinde olduklarında son derece yararlıdır. TIBBİ ETİK VE İLKELERİ Genel insan ilişkilerinde olduğu gibi tıp etiği alanındaki değerlendirmelerde de belli etik ilkelerin varlığı kaçınılmazdır. Ödev, yerine getirilmesi vicdani yükümlülük olan görevdir. Kişinin belirli bir görevi yerine getirmesinin, bir davranışta bulunmasının ya da bulunmamasının o kişi için zorunlu olduğunu gösterir. Deontoloji terimi Yunanca iki sözcükten meydana gelmiştir. Deontos= ödevler, loğos=bilim dir. Bir araya gelince ödevler bilimi (görev bilim) demektir. Deontoloji (ödev bilgisi); herhangi bir uğraş dalında bulunan kimselerin birbirleriyle ve başkalarıyla olan işlerinde tutmaları gereken yolları ve yerine getirmek zorunda bulundukları ödevleri konu alan bilim dalı olarak tanımlanmaktadır. Tıbbi Deontoloji; hastaya en iyi hizmeti verebilmek için yapılması gereken en iyi davranışları göstermektir. Tek tek hastalara en iyi hizmeti verebilmek ve genelde hastaların çoğunluğu için en iyi davranış biçimini saptamak ve bunun yöntemini vermeyi amaçlar. Tıbbi etik, tıp uğraşı sırasında ortaya çıkan değer sorunlarını tartışır, çözüm yollarının bulunmasında yardımcı olur. Amacı: tıbbın uygulanışında ortaya çıkan etik sorunları tanıtmak, bu sorunların çözülmesi için gereken etik duyarlılığı kazandırmak, etik yaklaşım ve akıl yürütmeyi sistematik olarak öğretmek ve metodunu vermektir. Tıp etiği, tıp uygulaması sırasında sağlık çalışanı-hasta, sağlık çalışanı-sağlık çalışanı, sağlık çalışanı-kurum, hasta-sağlık politikası, denekaraştırmacı ilişkilerinde belirlenen değer sorunlarıyla ilgilenmektedir. Etik değerler çeşitli biçimlerde ifade edilebilir. Bunlardan biri de ilkelerdir. İlkeler insan ilişkilerinin niteliğini belirleyen kavramlardır. İnsan ilişlerinin belli bir biçim ve yönelim kazanması ilkeler aracılığıyla olur. Bir ilke, davranış biçimini belirlemez, fakat kişisel sorumluluğun altını çizer. Aynı ilkeye bağlı kalarak az ya da çok farklı davranışlar göstermek mümkündür. İlkeler insanlara değerlendirme yapma ve yargıda bulunma fırsatını verir. Oysa, kurallardan söz ettiğimizde, onlar kişiye seçme ya da yargılama fırsatı vermez. Kişi önceden tespit edilmiş kurala tüm haliyle uymakla yükümlüdür ve kurallar tek tek durum ya da olgular üzerine odaklanmaktadır. Etki alanları söz konusu olan tekil durum/olgular ile sınırlıdır. İlkeler ise bu yönden kurallardan ayrılır. İlkeler daha genel ve daha temel niteliktedirler. İlkelerin kuralları değerlendirme veya doğrulama yetkinliğine sahip olma gibi özellikleri de bulunmaktadır. Genel insan ilişkilerinde olduğu gibi tıp etiği alanındaki değerlendirmelerde de belli etik ilkelerin varlığı kaçınılmazdır. Özellikle son yıllarda yaşanan gelişmelerde etik ilkelerin varlığı ve tartışması bir hayli önemli bir etkinlik alanı hâline gelmiştir. Günümüz tıp etiğinde çeşitli sayıda ilkelerden söz edilse de genel eğilim olarak 4 ayrı ilkenin varlığından söz edilebilir. Bunlar yararlılık, zarar vermeme, özerkliğe saygı ve adalet ilkeleridir. Yararlılık ilkesi Tıp etiğinde yararlılık ilkesi, sağlık uğraşlarında hastaya öncelikle ve her şeyin üzerinde yararlı olmayı öngörmektedir. Söz konusu bu yükümlülük kapsamında amaçlanan şey bir eylemin olası olumlu sonuçlarının, olumsuz sonuçlarına ağır basması ya da en azından belli bir dengede tutulabilmesidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

270 Örnek Tıbbi Dokümantasyon Hizmetlerinde Etik Böylece bireysel eylemlerin niteliğinde yarar yönündeki olumlu sonuçlar artış gösterirken zarar verici olumsuz sonuçları ise olabildiğince azalacaktır. Yararlılık ilkesi, tıbbın tanımı ile birebir örtüşen bir ilkedir. Yarar sağlama ilkesi ele alındığında hastanın mutlak önceliği vardır. Bu öncelik hastaya mutlak öncelik verilmelidir şeklinde değil, Bir yarar söz konusu ise bu öncelikle hastanın yararı olmalıdır biçiminde olmalıdır. Tıp etiği kodları aynı koşulda, aynı şeyin, aynı amaçla yapılmasını sağlamaya çalışan, alışkanlık oluşturmayı amaçlayan ve uygulamalara yol gösterici olan ifadelerdir. Zarar vermeme ilkesi İnsana zarar vermeme, gerçekte tüm insanlık için geçerli bir değerdir. İnsana zarar verme bir eylemle olabileceği gibi bir ihmal ile de gerçekleştirilebilir. Burada zarar vermeme ile kötülük yapmama kavramları arasındaki nüanslar dan söz edilse bile temelde aynı yönelimin değişik ifadelerinden biridir. İlke olarak zarar vermeme/kötülük yapmama ilkesi, başkalarına kötülük yapmamanın ve zarar vermemenin gerekliliğini belirtir. Zarar vermeme ilkesi, kuşkusuz bir noktada, yararlı olma ilkesiyle paralellik gösterir. Çoğu zaman her ikisini aynı perspektiften değerlendirmek mümkündür. Yararlı olma, zarar vermemeyi de içerebilir ya da zarar vermeme yararlı olma olarak da algılanabilir. Bu ilke ele alınırken sadece hastaya zarar vermeme anlaşılmamalıdır. Toplum, sağlık çalışanları, üçüncü kişilerde bu değerlendirmenin içinde tutulmalıdır. Zarar konusunda hastanın mutlak bir önceliği yoktur. Kimi zaman geri dönülmez, onarılamaz, ya da yaşamı tehdit eden bir zarara engel olmak için, daha az ciddi bir başka zarar kabullenilebilir. Zarar vermeme ve yarar sağlama ilkeleri birlikte ele alındığında risk/ yarar değerlendirmesi hep akılda tutulmalıdır. Özerkliğe saygı ilkesi Bir insanın kendisiyle ilgili konularda, kendi değerlerine dayanarak kararlar vermesine ve bu kararlar doğrultusunda uygulamalarda bulunmasına özerklik denir. İnsan olmanın önemli ögelerinden biri olan özerklik tüm insan haklarının da temel dayanağıdır. "Özerkliğe saygı ilkesi", bireyin "özerkliğini" ortaya koyan eylemlerine, öteki bireylerin saygı göstermesi ve bireyin de bu saygıyı bekleme hakkına sahip olmasıdır. Ortaya çıkan yeni durumda hekim, hastasının yalnızca tıbbi yönden yararını öngörmeyecek; ona özerk bir kişi olmasından kaynaklanan haklarını da kullanabilme fırsatı tanıyacaktır ki, bu olgu özerkliğe saygı ilkesi olarak tanımlanmaktadır. Tıbbi bir müdahale sırasında hastanın bireysel haklarına dikkat edilmesi ve tıbbi karara hastanın da katılımının sağlanmasıdır. Böylelikle, hem hastanın tıbbi müdahaleden dolayı uğrayabileceği zarar riski azaltılmakta, hem de hekim-hasta ilişkisi içerisindeki hasta haklarının temellendirilmesi sağlanmış olmaktadır. Kanserli bir hastaya yararlılık ilkesi gözetilerek hastalığı söylenmediğinde, hastaya doğru söyleme ve aydınlatılmış muvaffakat ilkelerine, dolayısıyla tüm bu ilkeleri içinde barındıran özerkliğe saygı ilkesi ne uyulmamış olacaktır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

271 Örnek Tıbbi Dokümantasyon Hizmetlerinde Etik Adalet ilkesi Günümüzde tıp etiği alanında önde gelen ilkelerden biri adalet ilkesidir. Bilindiği gibi adalet kavramının yaygın biçimde kullanımı daha çok hukuk alanında olmaktadır. Bununla birlikte adaleti yalnızca bu alana ait bir kavram olarak düşünülmemelidir. Günümüzde adalet kavramının yaygın olarak kullanılmaya başlandığı alanlardan biri, sağlık uğraşlarında değer sorunlarının ele alındığı tıp etiği alanıdır. Toplum yaşamında her bireyin yararına olan, özgürlük-fırsat, gelir-esenlik gibi birey öz saygısına dayanan değerlerin eşit biçimde dağıtılması gerekmektedir. Sağlık alanında adalet ilkesi tıbbi kaynakların (araç-gereçten her türlü hizmete kadar) gereksinimlere göre eşit ve dürüstçe dağılmış olmasını bekler. Bu ilke, sağlık çalışanlarının çalışmalarında karşılaşıyor oldukları kaynakların dağılımıyla ilgili etik sorunlara yardımcı olacak bazı yanıtlar getirir. Adalet ilkesinin sağlık uğraşlarında yaşama geçirilmesi kuşkusuz ilk başta mevcut kaynakların sağlık uğraşlarında adil kullanılmasına ilişkindir. ETİK KODLAR Etik kodlar, kurallar, ilkeler ve standartlardan oluşur ve ilgili kişilerin nasıl karakterde olmaları gerektiğine ilişkin tespitler de bulunur. Etik kod belirli bir konudaki etik kurallar kümesidir. Etik kodlar, bir grup ya da topluluğun ortak değerlerini gösterir. Benimsenen ortak değerler grubunun ilgi alanlarına yönelik olarak üyelerine yetki verir ya da davranışlarını onaylar. Etik kodlar; kurallar, ilkeler ve standartlardan oluşur ve ilgili kişilerin nasıl karakterde olmaları gerektiğine ilişkin tespitler de bulunur. Bu şekilde kodlarda sıkça karşılaşılan unsurlardan biri, sorumlu kişinin erdem sahibi olması şeklindedir. Örneğin bazı etik kodlar doğruluk, dürüstlük, güvenilirlik, adil olma gibi karakter özelliklerine atıfta bulunur. Etik kodların varlığı için gösterilebilecek en iyi örnek alanlardan biri tıp uğraşıdır. Bu alanda Hipokrat Andı bilinen en eski etik kodlardan biridir. Günümüzde bazı tıp uygulamalarına yönelik etik kodların kullanımı da her geçen gün yaygınlaşmaktadır. Organ nakli, genetik çalışmalar, yapay döllenme, yaşam destekleme sistemleri gibi konularda kod niteliğinde metinler bulunmaktadır. Yine bunların yanında hasta hakları, tıp eğitimi ve sağlık bakım hizmetlerinde uyulması gereken ilke ve kurallar da benzer yazılı metinler şekline getirilmektedir. Etik kod niteliği taşıyan Dünya Tabipler Birliği nin çeşitli tıp ve sağlık konularındaki bildirgeleri bu konuda iyi bilinen uluslararası örneklerdendir. Ülkemizdeki Deontoloji Tüzüğü ya da Türk Tabipler Birliği nin Hekimlik Meslek Etiği Kuralları da örnek olarak gösterilebilecek etik kodlardan biridir. Tıbbi Etik Kodlar Tıbbi sekreterler her gün hasta ve hasta yakınları, meslektaşları ve diğer profesyonellerle olan ilişkilerinde ve sağlık bakım hizmeti sunumunda birçok ahlaki ve yasal kararlarla karşı karşıya kalmaktadır. İşte bu koşullarda bir tıbbi sekreterin doğru kararlar verebilmesi için mesleki, genel tıbbi etik kodları ve ilgili yasal kuralları bilmesi gerekmektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

272 Tıbbi Dokümantasyon Hizmetlerinde Etik Tıp etiği kodları aynı koşulda, aynı şeyin, aynı amaçla yapılmasını sağlamaya çalışan, alışkanlık oluşturmayı amaçlayan ve uygulamalara yol gösterici olan özet ifadelerdir. Tıbbi eyleme yol göstermek üzere ulusal ya da uluslararası ölçekteki resmî ya da gayri resmî otoriteler tarafından hazırlanmış olan kural dizgeleridir. Etik kodların geçerli olmasının temel nedeni bir gereksinimi gidermelerinden ötürü yol gösterdikleri kitle tarafından benimsenmeleridir. Bunun yanında ulusal ve resmî olan kodların kimi zaman yaptırımla desteklenmiş bulunması da geçerlilik kazanma konusunda etkili olmaktadır. Gayri resmi, uluslararası bir kuruluş olan Dünya Tıp Birliği nin bildirgelerinden, uluslararası hekimlik ahlakı, denek hakları, hasta hakları, tedavi amaçlı düşük yaptırma hakkında gibi bazı tıp etiği kodları örnek olarak verilebilir. T.C. Sağlık Bakanlığı nın ilaç araştırmaları ve hasta hakları konusundaki yönetmelikleri ise ulusal ve resmî birer tıp etiği kodudur. En temel uluslar arası etik kodlardan biri tıp uygulamalarında bireylerin etik hakları korumak amacıyla düzenlenmiş olan Hasta Hakları Bildirgesidir. Tıbbi Sekreterler İçin Mesleki Etik Kodlar Mesleki etik kodlar, meslek üyelerinin mesleki sorumluluk alanlarını belirleyip bu yönde yapması veya yapmaması gerekenleri yol gösterici nitelikte kapsamaktadır. Mesleklerin etik ilkeleri geliştirmelerindeki amaç, üyelerinin gerçek profesyonel olmaları ve mesleği geliştirici bir davranış içinde olmalarıdır. Çağdaş mesleki etik kodlar üyeleri için zorlayıcı değil ama yol gösterici özellik taşımaktadır. Bu etik kodlar meslek üyelerinin mesleki sorumluluk alanlarını belirleyip bu yönde yapması veya yapmaması gerekenleri yol gösterici nitelikte kapsamaktadır. Meslek etiği kodlarının üç temel işlevi yerine getirmesi beklenir: Mesleğin ideallerinin toplum ve meslek elemanları arasında paylaşılmasını sağlamak, Meslekteki etik davranışlara rehberlik yapmak, Beklenen standartalrın altındaki davranışları disipline etmek ve kabul edilir davranış standartlarının geliştirilmesini sağlamak. Bu bağlamda tıp uygulamalarında hekimlerin ve hemşirelerin uluslararası ve ulusal düzeyde etik kodlarının önemli ölçüde belirlendiği söylenebilir. Amerikan Tıbbi Dokümantasyon Derneği gibi mesleki etik kodlarını ve tıbbi sekreterlerin haklarını belirlemiş olan ülkeler vardır. Bu kodlarda örneğin; Tüm bireylerin haklarına ve onuruna saygı göstermek, Doğru ve zamanında bilgi sağlamak için çabalamak, Kalite geliştirme ve risk yönetimi protokolleri ile elektronik iletişimde veri güvenliğinin sağlanmasını içeren fakat bunlarla sınırlı olmayan şekilde tüm hasta bilgilerinin gizliliğini korumak, Tıbbi sekreterlerin hakları arasında örneğin; Uygun bir iş tanımı ve kişinin beceri, sınırlılık ve sorumluluklarına uygun ödeme hakkı, Profesyonel gelişim ve sürekli eğitim fırsatı hakkı, Profesyonel derneklere katılım ve üyelik hakkı gibi maddeler bulunmaktadır. Bu bilgiler ışığında Tıbbi Sekreterlik mesleği için önerilebilecek ödev ve erdem etiklerinden oluşan etik kodlar aşağıda sıralanmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

273 Tıbbi Dokümantasyon Hizmetlerinde Etik Ödev Etiği Tıbbi sekreterlik mesleği için oluşturulan başlıca ödev etiği maddeleri aşağıda sıralanmıştır: İyi bir bilgisayar kullanıcısı olmak, İyi bir ofis cihazları kullanıcısı olmak, Formları tanımak ve doğru, zamanında, eksiksiz doldurulmasını ve ilgili yerlere iletilip saklanmasını sağlamak, Arşiv ve arşivleme hakkında bilgi sahibi olmak ve bu bilgiyi uygulayabilmek, Randevu sistemini doğru şekilde uygulamak, Tıbbi terminolojiye hakim olmak, Dosyalama sistemini iyi bilmek ve uygulayabilmek, İşine ve mesleğine saygı duymak ve sahiplenmek, Gelen-giden evrakların kurallara uygun şekilde kayıt etmek ve gerektiğinde tekarar kullanılmaya hazır halde saklamak, Rapor yazımında kurallara uygun davranmak, Bilgisayar kayıtlarının doğru, zamanında ve güvenli şekilde tutulmasını sağlamak, Telefon görüşmelerinde uygun bir uslüp kullanmak, Tıbbi kayıtları doğru, eksiksiz, zamanında kaydetmek, saklamak ve gereğinde tekrar kullanılmak üzere ilgili yerlere ulaştırmak, Yazım yanlışı yapmamak, ICD kodlarını ve kodlama yöntemlerini bilmek ve doğru şekilde uygulamak, Kılık kıyafet ve dış görünüşe dikkat etmek, Sorumluluklarını ve görevlerini zamanında yerine getirmek, Yazışmaları doğru ve zamanında yapmak, Hasta ve hasta yakınlarını sorumluluğu dâhilinde bilgilendirmek, Hasta giriş ve çıkışlarını kontrol etmek, İletişimin aksamasına ve karışıklıklara neden olmamak, İletişimi kolaylaştırmak (hasta-sağlık personeli gibi...), Ameliyat günlerini kontrol etmek ve gerekli işlemleri zamanında yapmak, İstatistikleri hazırlarken doğru ve eksiksiz, zamanında ve tekniğine uygun davranmak, Hasta ve hasta yakınlarının mahremiyetine saygı gstermek (özel hayat, sağlık kayıtları, fiziksel mahremiyet-vücut bütünlüğü, hastalık bilgileri, ödeme bilgileri, vs..), İşe geliş gidiş saatlerine uymak, Mesleki sınırlarını ve sorumluluklarını bilmek ve buna uygun davranmak, Kişisel gelişmeye, eğitime ve yenilikleri öğrenmeye açık ve istekli olmak. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

274 Tıbbi Dokümantasyon Hizmetlerinde Etik Mesleki etik kodlar, meslek üyelerinin mesleki sorumluluk alanlarını belirleyip bu yönde yapması veya yapmaması gerekenleri yol gösterici nitelikte kapsamaktadır. Erdem Etiği Tıbbi sekreterlik mesleği için oluşturulan başlıca erdem etiği maddeleri aşağıda sıralanmıştır: Sır saklamak, Yardımsever olmak, Dedikodu yapmamak, Yalan söylememek, Adil ve eşit davranmak, Hoşgörülü olmak, Nazik olmak, Alçak gönüllü olmak, Empati kurabilmek, Güler yüzlü olmak, Ekip çalışmasına uyum gösterebilmek, Hırsızlık yapmamak, Kuruma ait cihaz ve malzemeyi korumak boş kullanmamak, Kurum mallarına zarar vermemek, Sabırlı olmak, Saygı ve sevgi göstermesini bilmek, Gerektiğinde özür dilemesini ve affetmesini bimek, Özverili olmak, Yetişmesinde emeği geçenlere ömür boyu minnet ve saygı duymak, İnsanlar arasında ayrım (din, dil, kültür, sayasi görüş, ırk gibi) yapmamak, Dürüst olmak, Sorumluluk sahibi olmak, Gerektiğinde inisiyatif kullanabilmek, Çalışma ortamına uygun davranışlar göstermek, Çalışılan kuruma ve tıbbi sekreterlik mesleğine sadakat göstermek, Tıbbi sekreterlik mesleğinin ilerlemesi ve profesyonelleşmesi için gereken her şeyi yapmada gönüllü olmak. TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK HİZMETLERİNDE KARŞILAŞILABİLECEK ETİK KONULAR İnsana saygının gereği olarak hastanın mahremiyetine saygı göstermek tüm sağlık çalışanlarının yükümlülüğüdür. Tıpta hekimin en önemli görevlerinden biri de hasta hakkında bilgilerin toplanması ve hastanın tedavisinde bu bilgilerin kullanılmasıdır. Hastanın kişisel ve sağlığı konusundaki bilgiler artık, hekimin kendi anlayabileceği şekilde tuttuğu notlarla, ufak dosyalar hâlinde saklanması şeklinde olmamaktadır. Bütün dünyada 1980 li yıllardan itibaren hızla artan ve ülkemizde de hızla yerini alan bilgisayar ortamına, elektronik ortama kaydedilmesi şeklinde olmaktadır. Bütün sağlık kuruluşlarında yerini alan hastanın kişisel bilgileri, hastanede yatma süresi, yaptırdığı tahliller, teşhis ve tedavisi için yapılan bilgiler tek ve ortak bir dosyada bulunup o sağlık kurumunda bütün hekimlerin hizmetine girecek şekilde programlanmasıdır. Bu hizmet verilirken hastanın mahremiyeti ve gizliliği konusunda ve pek çok etik sorunlar yaşanmaktadır. Kayıtları tutan sağlık görevlilerine de çok büyük sorumluluklar yüklenmiştir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

275 Örnek Tıbbi Dokümantasyon Hizmetlerinde Etik Tıbbi Gizlilik Türkçede mahremiyet kavramı doğrudan gizlilik ile eş anlamlı kabul edilse de tıp etiği bağlamında iki kavramın birbirlerinden farklı olduğunu belirtmek gereklidir. Mahremiyet (a) bedensel bütünlüğü koruma hakkı, (b) devlet ya da diğer tarafların kişisel seçimlere müdahalesinden korunma hakkı, (c) mülkiyeti koruma hakkı ve (d) kişisel bilgileri kontrol etme hakkı gibi fiziksel, bilgisel ve karar vermeye ilişkin boyutlara sahip olan daha geniş bir kavramdır. İnsana saygının gereği olarak hastanın mahremiyetine saygı göstermek tüm sağlık çalışanlarının yükümlülüğüdür. Tıbbi gizlilik yalnızca kişisel bilgilere işaret etmekte olup bilgisel mahremiyete ilişkindir. Bireyin mahremiyetine dayanan gizlilik, kişisel bilgileri uygunsuz şekilde paylaşmamaya dair bir vaattir. Mahremiyet ve tıbbi gizlilik arasındaki en önemli fark, tıbbi gizliliğin bireylere bilgilerinin korunacağına ilişkin vaatte bulunmuş olan sağlık çalışanları ve kurumların sahip olduğu bir yükümlülük olmasıdır. Tıbbi gizliliğin ihlali her zaman aynı zamanda mahremiyetin ihlali olsa da, mahremiyetin ihlali her zaman tıbbi gizliliğin ihlali değildir. Bir hastaya ilişkin bilgileri onun izni olmaksızın başkalarıyla paylaşan bir tıbbi sekreter tıbbi gizliliği ihlal etmişken hastaya ilişkin bilgileri onun izni olmaksızın başkalarıyla paylaşan bir başka hastanın refakatçisi yalnızca mahremiyeti ihlal etmiş olur. Çünkü hasta refakatçisinin diğer hastalara yönelik böyle bir gizlilik vaadi bulunmamaktadır. Tıbbi veriler, hasta ile ilgili tıbbi bilgilerdir. Tıbbi veriler, hasta ile ilgili tıbbi bilgilerdir. Daha geniş bir ifade ile: Bireyin sağlığını ilgilendiren bütün kişisel veriler ve bilgiler kastedilmektedir. Bu veriler doğrudan doğruya kimlik bilgileri olabileceği gibi, doğum tarihi, fizik özellikler, iş, yerleşim adresi, telefon, sosyal güvenlik numarası gibi istendiğinde kimliğin saptanmasına elverebilecek bilgileri de içerebilir. Tıbbi veriler denilince yukarıdaki bilgilere ilave olarak; reçete, eczane ilaç bilgileri, klinik laboratuvar bilgileri, görüntüleme verileri, hastalığın teşhisine dair veriler, yaşam/ölüm verileri, akli durumu ile ilgili veriler, kan, sperm, patolojik doku örneklerine ilişkin veriler ve her türlü araştırma verileri de bunlara dâhildir. Bu sebeple sağlık görevlileri, bu verileri girenler ve bu verileri kullananlar özel kanun ve kurallarla sorumluluk taşırlar. Tıbbi verilerin toplandığı yerler ki bunlar hekimin veya sağlık kurumunun bilgisayarı olabileceği gibi, klinikler, hastaneler, muayenehaneler, laboratuvarlar, eczaneler, kan ve öteki doku bankaları, özel ve kamu sigorta kuruluşları, okullar, bakımevleri, huzurevleri, üniversiteler, özel ve kamu araştırma kuruluşları, Sağlık Bakanlığı, Milli Savunma Bakanlığı, Devlet İstatistik Enstitüsü, Devlet Planlama Teşkilatı, benzeri hizmet sunum, yönetim, planlama ve istatistik kurumları, WH0 (Dünya Sağlık Örgütü), UNICEF, gibi bazı uluslararası kuruluşlar sayılabilir. Bu bilgi birikimleri toplumsal alanda veya araştırma alanında kullanılmak üzere veri olarak kullanılabilmektedir. Bu bilgi birikiminden birtakım sonuçlar çıkarılmakta, istatistik bilgiler olarak kullanılmaktadır. Sağlık verileri, bilgisayarda işlenebilmek üzere sayısallaştırılmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

276 Tıbbi Dokümantasyon Hizmetlerinde Etik Tıbbi verilerin açıklanması hasta açısından pek çok sorunlar yaratabilir. Sağlık görevlileri tıbbi verilerin kaydı ve kullanımında gizlilik prensiplerine uymalı, bu konuda duyarlı ve sorumlu olmalıdır. Ayrıca kişisel tıp kayıtlarının ayrı dosyalarda parça parça bulunması yerine, o kişinin bütün sağlık kayıtlarının tek bir dosyada, yaşam boyu biriktirilecek biçimde toplanması, bunun kredi kartı benzeri bir kart ile hastanın onam verdiği herkesin erişimine kolaylıkla açılması çalışmaları bir çok ülkede yapılmaktadır. Türkiye de de gündemdedir. Bütün bu teknolojinin kullanıma girmesi, bu bilgileri kayda alanlar ve kullananlar için özellikle sır, mahremiyet ve gizlilik konusunda çok önemli etik sorunlar doğuracaktır. Tıbbi veriler gizlidir ve önemli derecede korunmalıdır. Bu bilgilerin istenmeyen şahıslara açıklanması genelde dikkatsizlik, özensizlikten veya kasten, çıkar için olabilir. Bu iki hâlde de kayıtları tutan ve kullanan sorumludur. Tıbbi verilerin mahremiyeti ve gizliliği Türkiye de de özel kanunlarla korunmaktadır. Hasta hakkı olarak gizlilik kurallarına uymak zorunludur. Tıbbi verilerin açıklanması hasta açısından pek çok sorunlar yaratabilir. Hasta-hekim ilişkisinin en temel unsuru, hekime ve sağlık elemanlarına güven duymaktır. Güven duygusu zedelenen hasta kendini aldatılmış sayar, kendini güçsüz ve zarar görmeye açık olarak hisseder. Güvenini kaybeden hasta hekime gelmemek isteyebilir.tıbbi verilerin kasten açıklanması durumunda açıklanan bilginin özelliğine göre, kişinin toplumsal çevresiyle ilişkileri bozulabilir; İşten veya okuldan atılabilir, ceza alabilir, işe, okula veya bir sigorta planı kapsamına kabul edilmesi engellenebilir, konut veya işyeri kiralaması, borç, banka kredisi ya da teminatı alması güçleşebilir; hukuksal olarak takibata uğrayabilir. Bütün bu sebeplerle sağlık görevlileri tıbbi verilerin kaydı ve kullanımında gizlilik prensiplerine uymalı, bu konuda duyarlı ve sorumlu olmalıdır. Bu nedenle tüm sağlık çalışanlarından: Servisler/kliniklerde hasta görüşmeleri sırasında ilgisiz veya uygunsuz kişilerin bulundurulmaması, Fiziksel mahremiyetin korunması için gerekli önlemlerin alınması, Bekleme odalarının uygun şekilde planlanması, Hastaların isimle çağrılmaması sekreter bankolarında dosyaların veya hastaya ilişkin herhangi bir bilginin bulundurulmaması, Hekim-hasta /hekim-aile görüşmesi için uygun yerlerin planlanması, Kamuya açık alanlarda (örn: asansör, dinlenme odaları) hastalar hakkında sohbet edilmemesi, Olgu notlarının ve dosyaların servislerde dikkatli taşınması ve hizmetliler tarafından korumasız dağıtılmaması, Hassas bilgilerin korunması için ek önlemler alınması gerekir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

277 Örnek Tıbbi Dokümantasyon Hizmetlerinde Etik Tıbbi dokümantasyonun öneminin arttığı günümüzde hastaların bilgileri kaydedilmekte, ameliyat öncesi sonrası ve hatta ameliyat esnasında fotoğrafları çekilmekte, kimi zaman tedavi görüntüleri video kayda alınmaktadır. Bu görüntüler, tedaviyi yürüten doktor tarafından o hastanın takibinde ve değerlendirilmesinde kullanılabildiği gibi, bilimsel çalışmalar, eğitim faaliyetleri ve bilimsel yayınlarda da kullanılmaktadır. Tıpta bilginin eşitlenmesi, yeni kuşak hekimlerin yetiştirilmesi ve deneyim kazanmalarının sağlanmasında görsel materyallerin yeri yadsınamaz. Özellikle nadir görülen vakaların paylaşılmasında ve önemli klinik deneyimlerin sunulmasında, bu görüntülerin önemi bir kat daha artar. Kuşkusuz her ne sebeple olursa olsun, hastalara ilişkin bilgi ve belgelerin kullanımında etik kurallara uygun davranılması gerekmektedir. Unutulmamalıdır ki hastalar, mahremiyet hakkına sahiptirler. Bu hakkın sıkı sıkıya korunması, hekimlerin başlıca yükümlülüklerindendir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12