TIBBİ DOKÜMANTASYON. Ders 1- Tıbbi Kayıtlara Giriş Ders 2- Tıbbi Dokümantasyon Geçmişi. Öğr. Gör. Hüseyin ARI T.C. İstanbul Arel Üniversitesi

Transkript

1 TIBBİ DOKÜMANTASYON Ders 1- Tıbbi Kayıtlara Giriş Ders 2- Tıbbi Dokümantasyon Geçmişi 1

2 Tıbbi Dokümantasyon Tarihi Tıbbi dokümantasyon her şeyden önce sağlık personellerinin kendi aralarında ve hastayla iletişimini sağlamaktadır. Bu nedenle tıbbi dokümantasyon tıp biliminin gelişimine koşut ilerleme kaydettiği söylenebilir. Çünkü sağlık personellerinin tıbbi bilgileri hastanın tedavisinde ve tıp biliminin ilerlemesi bağlamında kullanma ihtiyacı hep olmuştur. Eğer tıbbi kayıtlar hiç oluşturulmamış olsaydı tıp alanındaki know-how un bugünlere taşınması imkansız olurdu. Zira bu tıbbi kayıtlar hekimlerin ve yardımcılarının tecrübelerini, hafızalarını, tedavi yaklaşımlarını, hastalığı algılama biçimlerini içeresinde barındırmaktadır. İlk çağlardan itibaren tutulan tıbbi kayıtlar çeşitli çizimler, kil tabletlere ya da hileogriflerinden oluşmaktadır. 2

3 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihi Tıbbi dokümantasyonun tarihçesi M.Ö 3000 lü yıllardaki Sümerlere ait kil tabletlere dayanmaktadır. Çeşitli bitkileri Sümerlerin ilaç tedavisi olarak uygulandıkları görülmüştür. Akadlar, Asurlularda da tıbbi kayıtlara ilişkin kanıtlara rastlanmaktadır. Özellikle o dönemlerde bitki tasnifi, bitki hangi hastalığa iyi geldiği ve bitki karışımının hazırlanışı şeklinde kayıtlara rastlanmaktadır. Ancak o dönemler için hastalıkların oluşma nedenleri üzerinden durmaktan çok tedavinin ne olabileceği üzerinde durulmaktadır. 3

4 Tıbbi Dokümantasyonun Tarihi İlaç uygulamalarının yanı sıra cerrahi operasyonlar da önem taşımaktadır. Hammurabi kanunlarına göre cerrahın hatalı operasyonu cezalandırılırken, başarılı operasyonları paraya ile ödüllendirilmektedir. M.Ö 2000 li yıllarda Mısır tıbbı da tıbbi dokümantasyon açısından önemli kaynaklar sunmaktadır. Kahun papirüsleri, Edwin-Smith papirüsü, Ramasseüm papirüsü, Ebers papirüsü bunlardan bazılarıdır. Bu papirüslerde daha çok jinekoloji, genel cerrahi işlem ve ilaç uygulamalara ilişkin olmaktadır. 4

5 Tıbbi Dokümantasyon Tarihi Antik Yunan da ise Aesculapia diye bilen ruhsal hastalıkların tedavisi amacıyla kurulmuş mabedlerin sütunlarda bir takım hastalıkların isimlerine rastlanılmaktadır. Modern tıbbın babası olarak kabul edilen Hipokrat ise hastalıkları sınıflaması ve hastayla ilgili gözlemlerini not etmesi açısından da önemli bir tıpçıdır. Galen ise hastaların vital bulgularını kayıt altına almıştır. Doğu tıbbında ise M.S döneminde yaşayan Razi baştan aşağıya bilinen tüm hastalık ve tanılarını içeren Havi adında bir eser yazmıştır. İbni Sina ( ) ise beslenme, uyku gibi faktörler de dahil olmak üzere hastalıkların nedenlerini, ilaçlarını kapsamlı olarak açıkladığı Kanun adında bir eser kaleme almıştır. 5

6 Tıbbi Dokümantasyon Tarihi Ortaçağ da ise tıbbi dokümantasyon için önemli duraklardan birisi Londra'da bulunan St. Bartholomew Hastanesidir. Bartholomew Hastanesini Daha İyi Yönetmek İçin Kural ve Düzenler adlı 1667 yılında yazılan kitap, tıbbi kayıtların önemi, gizlilik esasları, tıbbi kayıt yöntemleri hakkında bilgiler vermektedir yılında hastalar için dosyalar tutulmaya başlanmış ve dosya tutma işlemi günümüze kadar devam etmiştir. Yine ilk defa 1873 yılında hasta isimleri indeksi tutulmaya başlanmıştır. 6

7 Tıbbi Dokümantasyon Tarihi 19. yüzyılda Boston Massachusetts Genel Hastanesi, 1897 yılında hastane kayıt işlemlerini yürütmek üzere bir tıbbı dokümantasyon kütüphanecisi atayan ilk hastane olmuştur de Amerikan Hastaneler Birliği bir kongrede ilk defa hasta dosyalarının tartışmıştır yılında Amerika Cerrahlar Birliği, verilerin standartlaşmasının yararlı olacağı düşüncesi ile standartlaşmadan beklentilerini yayınlamıştır. Joint Commission on Accredition of Hospital (JCAH) da hastanelerin tıbbi kayıt sistemlerine büyük önem göstermektedir. 7

8 Türkiye de Tıbbi Dokümantasyon Sağlık Propagandası ve Tıbbi İstatistik Genel Müdürlüğü 1936 yılında dönemin önemli hastalıkları olan verem, frengi, trahoma, sıtma gibi hastalıklarına mücadele amaçlı kurulmuş olup 1950 li yıllardan itibaren sağlık istatistiklerine yönelik çalışmalara başlamıştır. Bu çalışmalar ise; Sağlık kayıt ve form sistemleri oluşturulmuş. Merkezi İstatistik Servisi kuruluşlar istatistik çalışmaları tek merkezde toplanmıştır. İl sağlık müdürlükleri bünyesinde istatistik şube müdürlükleri, diğer sağlık kuruluşlarında da istatistik birimleri kurulmuştur. İstatistik biriminde çalışacaklara eğitimler verilmiş. Sahadan toplanan bilgiler bir araya getirilerek Türkiye Sağlık İstatistik Yıllığı yayınlanmaya başlanmıştır. 8

9 Tıbbi Dokümantasyon ve Sağlık Hizmetleri Sağlık hizmetleri bilindiği üzere sağlığın korunması, hastalıkların tedavisi ve tedavi sonrası rehabilitasyon hizmetini kapsayan geniş bir hizmet ağına sahiptir. Bu hizmetlerinin hem hizmet alanlar hem de hizmeti finanse eden sigorta kurumları açısından ekonomik, kaliteli ve güvenilir olması esastır. Aksi takdirde sağlık hizmetlerinin sürdürülebilirliği tehlikeye girmektedir. Tıbbi dokümantasyon ise bu noktada güvenilir enformasyon kaynağını oluşturmak ve bu yolla doğru, etkin, şeffaf ve kaliteli sağlık hizmetinin sunumunda vazgeçilmezdir. Tıp alanındaki birçok gelişme tıbbi dokümanların kayıt altına alınarak gelecek nesillerin yararlanabileceği bilgi kaynaklarına dönüşmesi sayesinde olmuştur. Hukuki anlaşmazlıkların giderilmesinde de tıbbi dokümanların varlığı kayda değer öneme sahiptir. Hastanın sağlığı hakkındaki her türlü bilginin (kaza, geçirilen hastalıklar, kullanılan ilaçlar, yapılan tıbbi müdahale geçmişi vs.) koruma altına alınması da hasta güvenliği açısından önemlidir. 9

10 Tıbbi Doküman İnsan sağlığına ilişkin her türlü belge veya rapor niteliğindeki her türlü veriye tıbbi doküman denir. Tıbbi dokümantasyon ise bu tıbbi dokümanların toplanması, belli bir düzen ve sistem içinde tutulması ve saklanmasıdır.. Bu bir nevi tasnife dayalı bir dosyalama ve arşivleme sistemini içinde barındırmaktadır. Her tıbbi doküman; Hastanın her türlü hastalık ve tedavisine ilişkin bilgilerini ortaya koyar. Hasta-sağlık personeli, sağlık personeli-sağlık personeli arasındaki iletişimi kolaylaştırır. Hastanın başka sağlık kuruluşlarına başvurması durumunda medikal bilgilerinin transferini sağlar. Verilen sağlık hizmetinin kalitesine ilişkin değerlendirme ipuçları sunar (yatış-çıkış süresi, ameliyat süresi, verilen ilaçların zamanlaması vs.) Hasta ile sağlık kuruluşu arasındaki herhangi bir hukuki ihtilafların çözümlenmesinde kanıt niteliği taşır. İleri tıbbi ve epidemiyolojik çalışmalar açısından önemli veri kaynağı oluşturur. Hasta bakım maliyetlerinin hesaplanmasında temel bilgi kaynağıdır. 10

11 Tıbbi Kayıt ve Tıbbi Belge Tıbbi kayıt ise daha önce oluşturulmuş ve saklanan her türlü dokümandır. Tıbbi belge ise içerik, ilişki ve form özellikleri ile ait olduğu departman için delil teşkil eden kayıtlı bilgidir (Kandur, 2006). Bu nedenle her belge bir dokümandır ama her doküman tıbbi bir belge değildir. Doküman Belge Hukuki bir karşılığının bulunması şarttır! Göral, 2015 :242 Tıbbi kayıtların varlığı yasal bir zorunluluktur. Dolayısıyla hiçbir sağlık kuruluşu oluşturulan tıbbi dokümanları imha edemez. Özel hastaneler yönetmeliği uyarınca saklı haller hariç olmak üzere tıbbi kayıtların arşiv süresi 20 yıldır. 11

12 da1212d Tıbbi Doküman & Tıbbi Belge HANGİSİ BELGE NİTELİĞİ TAŞIMAKTADIR? 12

13 Tıbbi Doküman & Tıbbi Belge Belge niteliğinde doküman. Yalnızca dokümandır. 13

14 Tıbbi Kayıtların Özellikleri ve Faydaları Hukuki karşılığı bulunur, bir diğer değişle belgedirler. Hasta ve sağlık durumuna ilişkin bilginin korunmasını sağlar. İhtiyaç halinde başka gerçek kişi veya tüzel kişilere karşı ileri sürülebilir. Hastayı ve kurumu hukuken koruma altına alır. Kurumsallaşmaya katkıda bulunur. Tıbbi bilgiye erişimi hızlandırır. Tıbbi malpraktislerin oluşmasını önlemeye yardımcıdır. 14

15 Tıbbi Kayıtlardan Yararlanan Kuruluşlar Mahkemeler Sigorta Kuruluşları SGK ve Özel Sağlık Sigortaları Başvurulan Sağlık Kuruluşu Sağlık Bakanlığı Üniversiteler Sağlık Sektöründeki Sevki Yapılan Sağlık Kuruluşu 15

16 Tıbbi Kayıt Biçimleri Basılı Tıbbi Kayıtlar Hasta dosyalarının içindeki kayıtlar Bilgi notları Bilgi kartları Elektronik Tıbbi Kayıtlar Dijital olarak otomatik tutulan otomasyon kayıtları Dijital tıbbi görüntülemeler 16

17 Tıbbi Kayıtların İçeriği Her sağlık kuruluşu için standart hale getirilmiş bir tıbbi kayıt içeriği bulunmamaktadır. Ancak genel olarak tıbbi kayıtlar aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde saklanmalıdır; 1. Hastanın kimlik bilgileri (T.C. no, cinsiyet, yaş vs.) 2. Tıbbi öyküsü (önceki hastalıkları, alerjileri, geçirdiği ameliyatlar vs.) 3. Hastalık şikayetleri ve risk faktörleri (alkol, sigara, uyuşturucu, halihazırdaki hastalıkları vs.) 4. Gerçekleştirilen tıbbi laboratuvar ve görüntüleme sonuçları 5. Uygulanan ilaçlar ve cerrahi operasyonlar 6. Tedavi sürecinde alınan notlar 7. Taburculuk durumu 17

18 Tıbbi Kayıt İlkeleri Gizlilik Gerçeklik ve Doğruluk Güncellik Kapsamlılık Organizasyon 18

19 Tıbbi Kayıt İlkeleri: Gizlilik Tıbbi kayıtlar hastaların mahrem bilgilerinin tutulmasını tıbbi nedenlerle gerekli kılmaktadır. Bu nedenle bu bilgileri yetkisiz gerçek kişi ve tüzel kişilere aktarmak ya da söz konusu kişilerin güvenlik zafiyetinden yararlanarak elde etmesine neden olmak hukuken suçtur. Örneğin bir hastanenin para karşılığında hastalarının bilgilerini sağlık sigorta şirketlerine satması suçtur. Aynı şekilde elektronik olarak tutulan tıbbi kayıtlar için gerekli önlemleri almayan sağlık kuruluşundan bu bilgilerin çalınması da aynı şekilde ihmal suçu kapsamına alınabilecektir. Tıbbi kayıtlarına sadece hasta kendisi ve yasal temsilcileri erişebilir. Hasta isterse tıbbi kayıtlarının üçüncü şahıslara erişimini yasaklayabilir. Ancak hastanın tedavisinde yer alan sağlık ekibinin tıbbi kayıtlara erişme hakkı vardır ancak bunları yayamazlar. 19

20 Tıbbi Kayıt İlkeleri: Gerçeklik ve Doğruluk Tıbbi kayıtlarda gerçeklik ilkesi gereği kişisel, subjektif yargılara yer verilmemelidir. Tıbbi kayıtlarda doğruluk ilkesi gereği hastaya ve hastalığına ilişkin objektif bilgilerde tahrifat ve çarpıtma yapılamaz. Örneğin, kişinin mal varlığını elinden almak için gerçeğe aykırı şekilde hastasına akli melekelerinin yerinde olmadığına dair rapor yazan bir hekim bu ilkeyi çiğnemiş olacaktır. Bu yüzden tıbbi kayıtlarda doğruluk ilkesi aynı zamanda ahlak konusudur. 20

21 Tıbbi Kayıt İlkeleri: Güncellik Güncellik ilkesi gereği kayıtların zamanında tutulması esastır. Aksi takdirde hastalık seyrindeki değişimi doğru şekilde gözlemlemek imkansız hale gelir. Bu durumda başta hekim olmak üzere diğer sağlık çalışanlarının hata yapmasına neden olabilirler. Bu nedenle hastanın; 1. Vital bulgular 2. Uygulanan ilaçlar 3. Tıbbi müdahale sonrası hastada yaşanan veya akut değişimler 4. Hastanın kabul, sevk ve taburcu işlemleri süratle kayıt altına alınmalıdır. 21

22 Tıbbi Kayıt İlkeleri: Kapsamlılık Kapsamlılık ilkesi gereği hastaya ait tüm bilgiler eksiksiz, tam ve tüm boyutlarıyla kayıt altına alınması gerekmektedir. Aksi halde eksik ve yetersiz bilgi sağlık çalışanlarının hata yapmalarına neden olacaktır. Özellikle hastalığın tedavisinde tercih edilecek tedavi seçeneklerinin belirlenmesi küçük detayların net ve açık bir şekilde bilinmesine bağlı olabilmektedir. Bu nedenle kapsamlılık ilkesi oldukça önemli bir tıbbi kayıt ilkesidir. 22

23 Tıbbi Kayıt İlkeleri: Organizasyon Organizasyon ilkesi gereği, hastayla ilgilerin belirli sıraya göre düzenlenmesi gerekmektedir. Öyle ki bu hastalar arasındaki sıralama ya da başka tasnif biçimlerini de kapsayabilmektedir. Belirli sıra düzeni ise mantıksal bir dizi takip etmelidir. Örneğin; T.C. Numarası Soyadı Adı Doğum Tarihi Kan Grubu Şikayeti vs Tıbbi kayıtlardaki organizasyon sağlık çalışanın hastaya ait bir bilgiyi gerek kağıt üzerinde gerekse elektronik ortam hızlı bir şekilde bulmasını sağlayacaktır. Tıbbi kayıtlarının düzenlenmesindeki organizasyon sağlık kuruluşunun öncelikleri, çalışma şekillerine göre farklı mantıksal sıra içerebilir. 23

24 Tıbbi Kayıtlarda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Kayıtlarda yorumlara yer verilmez. Kayıtlarda kırmızı ve kurşun kalem kullanılmaz. Her kayıt için hastaya atan bir protokol numarası eklenmelidir. Hastaya uygulanan tıbbi işlemler için aynı gün içinde ise saat, farklı günler için ise tarih yazılmalıdır. Kayıt kaydı tutanın sorumluluğundadır, bir başkası adına kayıt tutulamaz. Sözlü olarak yapılan bilgilendirmeler de kayıt altına alınmalıdır. Kayıt tutulurken kurumsal ve uluslararası geçerli uygulama ve işlemlere riayet edilmelidir. 24

25 Bu sunumdakiler sadece ders notu amaçlı hazırlanmıştır; akademik makalelere kaynak olarak gösterilemez. 25