GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ

Transkript

1 Rev. Tarihi : S. No : 1/11 GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN Radyoloji Ünitesi Kalite Bölüm Sorumlusu Mustafa BOZKUŞ Kalite Yönetim Direktörü Savaş AKGÖL Başhekim Dr. Ahmet BİLGİN

2 Rev. Tarihi : S. No : 2/11 AMAÇ : Hastane idaresince teknik ve personel kapasitesi göz önüne alınarak görüntüleme hizmetleri ile ilgili süreçlerin en iyi şekilde planlanması; hasta mahremiyetinin sağlanması; riskli girişimsel radyolojik işlemler öncesinde hasta ve yakınlarının bire bir sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilmesi ve onayının alınması; hasta güvenliğini tehdit edebilecek tetkik sonuçları elde edildiğinde, ilgili hekimin en kısa zamanda bilgilendirilmesi; başka bir görüntüleme merkezinden hizmet alımı yapılıyor ise denetiminin ve hastaların bilgilendirilmesinin sağlanması için çalışma yöntemi belirlemektir KAPSAM : Radyoloji Ünitesi çalışanlarını kapsar. KISALTMALAR : SKS Sağlıkta Kalite Standartları KYD Kalite Yönetim Direktörü TAEK Türkiye Atom enerjisi Kurumu DÖF Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler HBYS - Hastane Bilgi Yönetim Sistemi TANIMLAR : RADYOLOJĠ: Direk Röntgen, Skopi, Mammografi, Tomografi, Ultrasonografi dallarından oluşup Radyoloji Bölümü Tetkik İstem Formunda bulunan tetkikleri çalışan birimdir. ÇALIġMA ALANI:Kayıt kabul bölümü, direk grafi çekim bölümü, skopi bölümü, hasta soyunma kabini, karanlık oda, mammografi bölümü, tomografi bölümü ve USG bölümü çalışma alanlarından oluşur.

3 Rev. Tarihi : S. No : 3/11 SORUMLULAR : Başhekim Hastane Müdürü / Kalite Yönetim Direktörü Radyasyon Güvenliği Komitesi Radyoloji Hekimleri Radyoloji Tekniker ve Teknisyenleri FAALĠYET AKIġI : Radyoloji Ünitemiz hastanemizin zemin katında bulunmaktadır. Çekim odası,hasta hazırlanma Kabini, Paks Sistem Odası ( Filmlerin Okunduğu ), Mamografi Bölümü, Hasta Kayıt Kabul alanından oluşmaktadır. Çalışanların üniformaları temiz ve ütülü olmalıdır. Bayan çalışanlar saçı toplanmış olamalı, kapalı olan bayanlar ise uygun şekilde başörtüsü yada bone kullanmalıdırlar. Aşırıya kaçan takı, makyaj ve kesinlikle kullanılmamalıdır. Radyoloji Ünitesi çalışanlar ( Tekniker / teknisyenleri ) nöbet değişimleri sabah saat 08:00-16:00 / 16:00 24:00 de yapılır. Nöbet çizelgeleri haftalık olarak birim sorumlusu tarafından düzenlenir, Hastane Müdürü tarafından onaylanır. Aksi bir durm olmadıkça bu nöbet çizelgelerine uyulur. RADYASYON GÜVENLĠĞĠ SORUMLULARI : RADYOSYON GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ KOMİTE ÜYELERİ Radyoloji Uzmanı Başhekim Başhekim Yardımcıları Hastane Müdürü / Kalite Yönetim Direktörü Başhemşire Bilgi İşlem ve Teknik Hizmetler Müdürü Radyoloji Sorumlu Teknikeri GÖREVLERİ Komite Başkanı Komite Üyesi Komite Üyeleri Çalışan Temsilcisi Hemşire Temsilcisi Rapor Kayıt( HBYS ) / Tıbbi Cihaz ve Malzemeden Sorumlu Denetimli Alan Radyasyon Güvenliği Bölüm Sorumlusu

4 Rev. Tarihi : S. No : 4/11 RADYASYON GÜVENLĠĞĠ ALANLARI : Hastanemizde radyasyon bulunan ve kullanılan alanlar ; Radyoloji Ünitesi Skopi cihazının kullanıldığı Ameliyathane Ünitesi dir. Radyasyon Alanları Radyasyon Alanlarının Sınıflandırılması Maruz kalınacak yıllık dozun 1 msv değerini geçme olasılığı bulunan alanlar radyasyon alanı olarak nitelendirilir ve radyasyon alanları radyasyon düzeylerine göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılır: Denetimli Alanlar: Radyasyon görevlilerinin giriş ve çıkışlarının özel denetime, çalışmalarının radyasyondan korunma bakımından özel kurallara bağlı olduğu ve görevi gereği radyasyon ile çalışan kişilerin ardışık beş yılın ortalama yıllık doz sınırlarının 3/10 undan fazla radyasyon dozuna maruz kalabilecekleri alanlardır. Denetimli alanların giriģlerinde ve bu alanlarda aģağıda belirtilen radyasyon uyarı levhaları bulunması zorunludur: Radyasyon alanı olduğunu gösteren temel radyasyon simgeleri Radyasyona maruz kalma tehlikesinin büyüklüğünü ve özelliklerini anlaşılabilir şekilde göstermek üzere gerekli bilgi, simge ve renkleri taşıyan işaretler Denetimli alanlar içinde radyasyon ve bulaşma tehlikesi bulunan bölgelerde geçirilecek sürenin sınırlandırılması ile koruyucu giysi ve araçlar kullanılması gerekliliğini gösteren uyarı işaretleri. Gözetimli Alanlar: Radyasyon görevlileri için yıllık doz sınırlarının 1/20 sinin aşılma olasılığı olup, 3/10 unun aşılması beklenmeyen, kişisel doz ölçümünü gerektirmeyen fakat çevresel radyasyonun izlenmesini gerektiren alanlardır. Radyasyon Alanlarının Ġzlenmesi Radyasyon alanlarının izlenmesinde uygun radyasyon ölçüm cihazları ve dozimetreler kullanılır. Radyasyon alanlarının radyasyon/radyoaktivite düzeyi ölçümleri Kurum tarafından belirtilen sıklık ve yöntemlere uygun olarak yapılır. Bu ölçümlerde kullanılan cihazların kalibrasyonları Kurum tarafından uygun görülen aralıklarla, Kurumun İkincil Standart Dozimetre Laboratuvarı nda yapılır. Öğrenciler : yaşları arasındaki öğrenci ve stajyerlere sadece gözetimli alanlarda eğitim izni verilebilir. Öğrenci ve stajyerlerin doz sınırları bu ilgili yönetmeliğin 10 uncu maddesi (c) bendinde belirtilmektedir. Ziyaretçiler : Ziyaretçiler denetimli alanlara kesinlikle, gözetimli alanlara ise (Değişik ibare:rg- 3/6/ ) radyasyondan korunma sorumlusundan izin almadan giremezler. İzin verilen

5 Rev. Tarihi : S. No : 5/11 ziyaretçilerin giriş ve çıkış saatlerinin kayıtlarının tutulması (Değişik ibare:rg-3/6/ ) radyasyondan korunma sorumlusu tarafından sağlanır. UYGULAMALAR : Mesai başlangıcında Radyoloji Ünitesi temizliği, cihazların kontrolü ve açılışı, kalibrasyonları ve cihazları ısıtma işlemleri, CR sistemi kontrolü yapılır. Gece mesaisinde teknisyenler tarafından cihaz kontrolleri, röntgen kasetlerinin temizliği, stok takibi, temizlik personelinin yapacağı temizliklerin koordinasyonu ve kontrolleri yapılır. Hazırlıklar tamamlandıktan sonra hasta kabulüne başlanır. Çekilen filmler belirlenen sürelerde hastalara teslim edilir. Radyoloji Ünitemiz, Sağlık Kalite Standartlarına uygun hizmet vermektedir. Poliklinik, acil servis, yatan hasta ve hastane dışından radyoloji birimine başvuran hastalardan HBYS üzerinde ilgili birimler tarafından kayıt ve istem yapılır. Hastalar HBYS kayıt edilen ve gönderimi yapılan istemlerle, Radyoloji Ünitesi ne Radyoloji Ünitesi Tetkik Ġstem Formu ile radyoloji kayıt bölümüne başvurur. Kayıt-kabul bölümünde Radyoloji Ünitesi Tetkik Ġstem Formu ve HBYS üzerinden girişi yapılan tetkiklerin karşılaştırması yapılarak doğru hastaya dogru işlemin uygulaması yapılarak,radyoloji teknikeri tarafından barkod çıkarılır ve Radyoloji Protokol Defterine kayıt edilir. Kayıt işlemi tamamlanan hasta, ilaçlı çekim değilse randevu verilmeden sırası geldiğinde çekim odasına alınır. Çekim odasına alınan hastaya yapılacak olan çekim ile ilgili bilgi verilerek nasıl hazırlanması gerektiği anlatılır ve çekilecek filme göre hastaya çekim için önlük verilir. Hastanın hazırlanması için hasta mahremiyetine uygun kabin çekim odasında bulunmaktadır. Hazırlığını tamamlayan hastanın yapılacak tetkike göre çekim pozisyonu verilip çekimi yapılır. Sonuç için süre verilerek HBYS üzerinden görüntünün doktoruna gönderileceği söylenir. Yapılan tetkike Radyoloji Uzmanı tarafından rapor yazılması gerekiyor ise çekilen filme göre film çıktısı hasta veya yakınına tetkikler için belirlene süre içerisinde ilgili hekimin K.Paks Sistemine gönderilir. İlgili hekim tarafından görüntülenen çekim raporlanır. Ayrıca isteyen hastalara ücretsiz olarak çekim sonuç görüntüleri de CD olarak verilir. Sonuçlar hastaya sonuç için belirlenmiş süre içerisinde verilir.

6 Rev. Tarihi : S. No : 6/11 Acil servisten gelen hastalara, yaşlılara ve engellilere öncelik verilerek bekletilmeden çekime alınır. Bekleme salonları Radyasyon Alanı DıĢında Hasta Güvenliği Yatan hastaların çekimleri, portable röntgen cihazı ile bulundukları yerde güvenli bir şekilde koruyucu önlemler alınarak yapılır. Kontrastlı çekimler randevulu olarak yapılır. Randevular röntgen kayıt biriminden verilir. Çekimde kullanılacak ilaçların nasıl kullanılacağı ve çekim için gelirken hangi ilaçları getirmesi gerektiği hasta veya yakınlarına anlatır. Hasta randevu saatine hazırlanmış olarak gelir. Radyoloji teknikeri, çekimden önce IV ve oral kontrastla ilgili hasta veya yakınına bilgi vererek ilgili çekim için hazırlanmış olan Hasta Onam Formu okutup imzalatır. Görevli teknisyen Radyoloji uzmanı denetiminde çekimi yapar ve çekilen filmler raporlanıp aynı gün hastaya teslim edilir. USG incelemesi istenen hastaların randevuları, muayene oldukları poliklinik tarafından alınır ve istem formları ile randevu saatinde USG bölümüne başvurmaları söylenir. Randevu verilen hastalar istenilen tetkike göre hazırlanmış olarak USG ye gelirler ve radyoloji uzmanı tarafından işleme alınırlar. İncelemesi biten hastalara sonuçları hemen teslim edilip istem yapan doktoruna yönlendirilir. Kontrastlı çekimlerde ise ( HSG I.V.P. Vodıng v.s. ) hastaya, önceden bilgilendirme yapılarak randevu verilir. İlaçlarını nasıl kullanacağı ve çekim için gelirken nasıl hazırlık yapacağı anlatılır. Hasta randevu saatine hazırlanmış olarak gelir. Görevli teknisyen Radyoloji uzmanı denetiminde çekimi yapar ve çekilen filmler mesai saati içinde raporlanıp aynı gün hastaya teslim edilir. Tetkik için ilaç kullanılmayacak ise aynı gün içinde hastanın çekimi yapılır çekilen filmler mesai saati içinde raporlanıp aynı gün hastaya teslim edilir. Mesai dışında rapor gerektiren işlemler ise çekimleri yapılarak ilgili hekime bilgi verilir.raporları ise ertesi gün mesai saatleri içerisinde yazdırılır.

7 Rev. Tarihi : S. No : 7/11 Mammografi tetkiki istenen hastalar istem formları ile radyoloji kayıt bölümüne başvurur. Kaydı alınan hastanın menstrüal siklus vb. faktörler göz önünde bulundurularak çekimi yapılır. Mammografi çekiminin sonucu radyoloji uzmanı tarafından rapor yazılarak 1 saat sonra hastaya teslim edilir. Yapılan tetkiklerin randevu ve sonuç çıkış süreleri yazılı ve sözlü olarak radyoloji teknikerlerine bildirilmiştir. Tetkiklerin gecikmeleri ve randevu süreleri ile ilgili çalışma yapılmaktadır. Yapılan çalışmalarda gecikme nedenleri belirlenip iyileştirme çalışmaları gerçekleştirilip kayıt altına alınmaktadır. Hasta mahremiyetini sağlamak için çekim odalarında soyunma kabinleri oluşturulmuştur. Hastalar görüntüleme odalarına tek tek alınmaktadır. Bunun için azami dikkat gösterilmektedir. Başka bir görüntüleme merkezinden MR (Manyetik Rezonans) BT - DEKSA görüntüleme hizmetlerinde hizmet alımı ( DıĢ Hizmet ) yapılmakta olup yazılı bir düzenleme bulunmaktadır. Hastanemizde MR hizmetinin bu şekilde karşılandığı konusunda hasta ve yakınlarına bilgi verilerek ulaşım hizmetleri de sağlanmaktadır. Hizmet alınan görüntüleme merkezine ait tetkik sonuç raporlarında kurumlarına ait tüm bilgiler yer almaktadır. Tetkik sonuç raporları hazırlanıp hastalarımıza iletilir. Tekrar edilen çekim sayıları tespit edilip düzeltici ve önleyici çalışmalar yapılmaktadır. Tekrar edilen çekim sayıları, tekrar sebepleri ve çekim yapan personeller kayıt altına alınmaktadır. Bölüm sorumlusu tarafından kayıt altına alınan tekrar sebepleri ve sayıları değerlendirilerek belirli aralıklarla gerekli düzenlemeler, düzeltici ve önleyici çalışmalar yapılmaktadır ve bu çalışmalar kayıt altına alınmaktadır. RADYASYON GÜVENLĠĞĠ: Hastanede radyasyon güvenliği ile ilgili önlemler alınmış olup gerekli düzenlemeler yapılmıştır. Hastanemize ait Radyasyon Güvenliği El Kitabı oluşturulmuştur. Buna göre ; Hazırlanmış olan Radyasyon Güvenliği El Kitabı çalışanların halkın ve hastaların radyasyondan korunmasını ve kaynak güvenliğini sağlamak amacıyla çalışılan bölümlerde çalışma kurallarını içerir. Aynı zamanda hazırlanan bu el kitabı tehlike durumlarında müdahale kurallarını içermektedir.

8 Rev. Tarihi : S. No : 8/11 Radyoloji ünitesinde çalışan tüm personelin dozimetre takipleri yapılmakta ve kayıt altında tutulmaktadır. Radyoloji ünitesinde dozimetre takibi ile ilgili süreç Türkiye Atom Enerjisi Kurumunca öngörülen süreçtir. Bu süreç çerçevesinde takip kurallarına uyulmaktadır. Hastane yönetimi radyoloji ünitesinde çalışan sağlık personeli için çekim esnasında gerekli koruyucu önlemleri almıştır. Radyoloji çalışanlarının çekim esnasında koruyucu önlemleri (kurşun önlük. Kurşun gözlük. Kurşun eldiven. Troid koruyucu. Koruyucu paravan vb.) alması sağlanmış olup sürekli kontrol altında tutulmaktadır. Çekim esnasında hasta yanında bulunan hasta yakını ve ebeveynlerinde radyasyon kurşun önlük kullanmaları sağlanmaktadır. Radyoloji ünitesinde yeterli sayıda farklı ebatlarda, uygun nitelikte kurşun önlükler kullanılmaktadır. Kullanılan kurşun önlüklerin hasar görmemiş olmasına dikkat edilmektedir. Kurşun önlüklerin her altı ayda bir sağlam olup olmadığı filmleri çekilerek kontrol edilmektedir. Çekilen bu filmler ve kurşun önlüklerin uygunluğu radyoloji uzmanı tarafından onaylanarak kayıt altına alınmaktadır. Radyoloji ünitesinde çalışan teknikerlerin ve radyoloji uzmanının işe girişlerinde tetkikleri yapılmış ve kayıt altına alınmıştır. Radyoloji teknikerlerinin hematolojik tetkikleri yılda bir kez yapılmakta ve bu tetkikler uzman hekimlerce değerlendirilmektedir. Radyoloji ünitesindeki denetimli alanların girişlerinde Radyasyon uyarı ve güvenlik işaretleri uygun yerlerde bulunmaktadır. LĠSANS: Radyoloji Ünitesindeki bütün cihazlar faaliyete başlamadan önce TAEK dan lisansları alınmış olup periyodik olarak yapılan muayene ve vize evrakları bulunmaktadır. BAKIM ONARIM: Radyoloji bölümündeki cihazların bakım ve kalibrasyonları hazırlanmış olan Radyoloji Cihazları Bakım ve Kalibrasyon Talimatı na göre yapılmaktadır. Tüm görüntüleme cihazlarının periyodik bakım ve kalibrasyonları hazırlanmış olan plan dahilinde yapılmaktadır ve kayıt altında tutulmaktadır.

9 Rev. Tarihi : S. No : 9/11 RADYOLOJĠ ATIK KONTROL TALĠMATI AMAÇ:Atıkların Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği ne uygun çevreye insan sağlığına zarar vermeden kaynağında ayrı olarak toplanmasını, geçici depolanmasını, taşınmasını ve uzaklaştırılmasını sağlamak. KAPSAM:Hastane yönetimini, radyoloji çalışanlarını kapsar TEMEL ĠLKELER: Atıklar; tıbbi atıklar, evsel nitelikli atıklar, cam atıklar, ambalaj atıkları, kesici-delici atıklar, tehlikeli atıklar şeklinde Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğinde tanımlanmıştır. Evsel atıklar, içerik ve özellik itibariyle evlerde çıkan atıklara benzeyen atıklardır. Örneğin hasta odasının enfekte olmayan atıkları, personel çalışma odalarının atıkları. Evsel atıklar, kontamine olmamak koşuluyla tıbbi, tehlikeli ve ambalaj atıkları ile karıştırılmadan siyah renkli poşetlerde toplanır. Geri dönüşümlü atıklar, geri dönüşüm özelliği olan cam, kağıt, karton, mukavva ve plastik özellikli atıklar mavi renkli kovalarda, mavi renkli poşetlerde toplanır. Tıbbi atıklar, hastaların kan veya vücut sıvıları ile temas etmiş, enfeksiyöz olan veya enfeksiyöz olma ihtimali bulunan tıbbi nitelikli maddeler, (laboratuar atıkları enjektörler kateterler, gaita, balgam ve idrar kapları v.b gibi) toplanır. Üzerinde Dikkat Tıbbi Atık ve Uluslararası Biotehlike amblemi bulunan kırmızı renkli poşetlerde toplanıp farklı bir alanda/bölmede depolanır. Kesici delici atıklar:iğne, enjektör ucu, bistüri, testere gibi kesici ve delici nitelikteki atıklar. Uluslararası Biotehlike ve Dikkat Kesici ve Delici Tıbbi Atık ibaresi bulunan sarı renkli, özel koşulları olan enfekte atık kutu veya konteynırlarında toplanmalıdır. Radyoaktif atıklar, radyolojide görüntüleme tetkiklerinde kullanılan ilaçlar ve ilaç şişeleridir. UYGULAMA: Atık toplamada görevli personel göreve başlamadan önce hastane atıklarının ayrımında dikkat edilmesi gereken hususlar konusunda eğitilmelidir. Personellerde Hepatit B hastalığına karşı duyarlı olanlar aşılanmalıdır. Kesici-delici alet yaralanmaları durumunda Enfeksiyon Kontrol Komitesine müracaat etmelidir. Atık torbaları ağzına kadar doldurulmamalı, torbadan torbaya boşaltılmamalı, dörtte üç oranında dolmuş atık torbası hemen yenisi ile değiştirilmeli, toplama ekipmanları atıkların kaynağına yakın yerlerde bulundurulmalıdır. Atıklar; maske, eldiven, gözlük takmış turuncu renkli özel giysili personel tarafından toplanıp taşınmalıdır. Söz konusu özel kıyafet sadece atıkların toplanması ve taşınması sırasında giyilmelidir.

10 Rev. Tarihi : S. No : 10/11 Ağzı sıkıca bağlanmış çöp poşetleri sıkıştırılmadan, evsel ve ambalaj atıkları ile karıştırılmadan bu iş için ayrılmış turuncu renkli üzerinde DİKKAT TIBBİ ATIK ve ULUSLAR ARASI BİYOTEHLİKE amblemi bulunan, tekerlekli, kapaklı, paslanmaz metal veya plastikten yapılmış, keskin kenarları olmayan, tahliye musluklu, yüklenmesi boşaltılması, dezenfeksiyonu kolay taşıma araçlarına yüklenmelidir. Yüklenmiş atık taşıma aracı, insan trafiğinin yoğun olmadığı belirlenmiş güzergahı izleyerek geçici depo alanına ulaştırılmalıdır. Taşıma sırasında poşetlerden delinen veya yırtılan olursa, atıklar dökülürse derhal güvenli bir şekilde toplanıp, yer ve araç dezenfekte edilmelidir. Geçici depo alanları tıbbi atık ve evsel atık olmak üzere iki bölümden oluşmalı, depo alanına depo görevlilerinden başka kimse girmemeli, depo kapısı sürekli olarak kilitli tutulmalı, depolar günde bir kez ve gerektikçe dezenfekte edilmelidir. Geçici depo alanında çalışan personel çalışma süresince turuncu renkli özel elbise, gözlük, maske, eldiven ve çizme giymeli, bu kıyafeti çalışma alanı dışında kullanmamalıdır. Evsel atıklar ilçe belediyesi işbirliği ile uzaklaştırılmalıdır. Tıbbi atıklar Büyükşehir Belediyesi işbirliği ile uzaklaştırılmalı, Büyükşehir Belediyesinin tıbbi atık aracına, tutanak ile geçici depo alanından teslim edilmelidir. Radyoaktif atıklar Türkiye Atom Enerjisi Kurumu işbirliği ile uzaklaştırılmalıdır. Tehlikeli atıklar Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği ne uygun şekilde uzaklaştırılmalıdır. Kesici Delici Atık Toplama Bilgileri Kesici delici atık kabına atılacak atıklar (Sarı plastik atık kabı) İğneler, kırık cam şişeleri, kırık ampuller, bistüri, bıçak, ustura, toplu iğneler, klipsler, zımba telleri, boş şırıngalar, tüpler, içinde ilaç kalıntısı olan bu tür nesneler, trokarlar, trokar rehberi, ameliyatta kullanılan kesici aletler, endoskopide kullanılan araçlar vs. Tıbbi Atık Toplama Bilgileri Tıbbi atık torbasına atılacak atıklar (Kırmızı kovalar ve kırmızı poşetler) Enjektörler (plastik kısım), intravenöz kateterler (anjiyoketler), tek kullanımlık malzemeler, idrar sondası, nazogastrik sonda, trakeostomi kanülü, idrar torbası, izolasyon atıkları, kullanılmış pansuman malzemeleri, kullanılmış eldivenler, gaita kapları, idrar kapları, balgam kapları, cerrahi pansuman malzemeleri, spançlar, diyaliz atıkları, kan ve salgılarla temas etmiş malzemeler, kullanılmış pamuklar, kontamine araç ve gereçler, plastik setler, kanlı giysiler, kanla temas etmiş cam ve plastik malzemeler.

11 Rev. Tarihi : S. No : 11/11 ĠLGĠLĠ DOKÜMANLAR : Radyoloji Protokol Defterin Radyasyon Güvenliği El Kitabı Radyoloji Ünitesi Tetkik İstem Formu İlgili Onam Formları