Rinoorbitoserebral Mukormikoz Olgusu

Transkript

1 OLGU SUNUMU Türk Rinoloji Dergisi 2014 Rinoorbitoserebral Mukormikoz Olgusu Ceren GÜNEL, a Yeşim DURGUN BAŞAL, a Barış ERMİŞLER a a Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi AD, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aydın Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Bu çalışma 35. Türk Ulusal KBB BBC Kongresi (2-6 Kasım 2013, Antalya) nde poster olarak sunulmuştur. Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Ceren GÜNEL Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi AD, Aydın TÜRKİYE/TURKEY drgunel@hotmail.com ÖZET Mukormikoz sıklıkla immun yetmezliği olan kişilerde görülen hayatı tehdit eden bir enfeksiyondur. Nadir de olsa bağışıklık sistemi normal kişilerde de mukormikoz görülebildiği bildirilmiştir. Bu hastalarda mukormikoz için en önemli predispozan faktör Diabetes Mellitustur. Rinoorbitoserebral mukormikozis diabetik hastalarda en sık görülen invaziv fungal enfeksiyon formudur. İlk başvuru esnasında diabetik hastalarda, invaziv fungal sinüzit ön tanısı kolaylıkla gözden kaçabilmekte, semptomlar bakteriyel rinosinüzit ile karıştırılabilinmektedir. Bu hastalıkta erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır. Bu makalede kliniğimizde takip edilirken kaybedilen bir diabetik rinoorbitoserebral mukormikoz olgusunu sunuldu. Anah tar Ke li me ler: Rinoorbitoserebral mukormikoz; invaziv fungal sinüzit; diabetus mellitus; rizopus ABS TRACT Mucormycosis is a life-threatening fungal infection that occurs in immunocompromised patients. Rarely it has been reported of mucormycosis in people with normal immunity. The most common predisposing risk factor for mucormycosis is Diabetes Mellitus. Rhinoorbitocerebral mucormycosis is the most common form of invasive fungal infection in diabetic patients. In diabetic patients during the first applicant preliminary diagnosis of invasive fungal sinusitis can be easily overlooked. In this article, we report a case with diabetic rinoorbitoserebral mucormycosis who died when he was under treatment at the our clinic. Key Words: Rhinoorbitocerebral mucormycosis; invasive fungal sinüsitis; diabetes mellitus; rhizopus Turkish J Rhinology 2014;3(1):39-43 Cop yright 2014 by Türk Rinoloji Derneği ukormikoz, çoğunlukla bağışıklığı baskılanmış kişilerde görülen, agresif ve ölümcül seyirli, anjiyoinvazif bir hastalıktır. 1 Ancak nadir de olsa bağışıklık sistemi normal kişilerde de görülebildiği bildirilmiştir. 2 Bu hastalarda mukormikoz için en önemli predispozan faktör Diabetus Mellitustur (DM). Ne yazık ki diyabetik hastalarda enfeksiyona eğilim artmakla birlikte, immün yetmezlik tabloya eşlik etmediği için mukormikoz tanısı konulmakta geç kalınabilinmektedir. Ölümcül seyredebilen bu hastalıkta erken tedavi hayat kurtarıcıdır. Ancak yine de tanı ve tedavi yaklaşımlarındaki tüm gelişmelere rağmen hastalık yüksek ölüm riskine sahiptir. Bu makalede ülkemizdeki olguların bilgi havuzuna katkıda Turkish J Rhinology 2014;3(1) 39

2 Ceren GÜNEL ve ark. RİNOORBİTOSEREBRAL MUKORMİKOZ OLGUSU bulunmak amacıyla kliniğimizde takip edilirken kaybedilen bir diyabetik rinoorbitoserebral mukormikoz olgusunu sunuldu. OLGU SUNUMU RESİM 2: Aksiyel,T1 ağırlıklı postkontrast boyun MR da İnternal Karotid Arter ve Karotis kılıfı tutulu görülmektedir. RESİM 3: Aksiyel, kranial difüzyon MR (a), ADC MR (b)sol temporal lob ve sol serebellumda enfarkt izlenmektedir. RESİM 1: Aksiyel, T2 ağırlıklı yüz MR maksiller sinüs ve yumuşak doku tutulumu İzlenmektedir. Yirmiiki yaşında, erkek hasta, yüzünün sol yarısında şişlik, kızarıklık, bilinç bulanıklığı şikayetleriyle kliniğimize yatırıldı. Hastanın hikayesinden bir hafta önce bilinç bulanıklığı nedeniyle hastaneye başvurduğu, diyabetik ketoasidoz tanısı konularak insülin tedavisi başlandığı ve tedavinin 3. gününde yüzünün sol tarafında şişlik ve kızarıklık geliştiği öğrenildi. Hasta dış merkezdeki tedavisinin 7. gününde kan şeker düzeyi regüle edilemediği ve sinüzit bulgularında artış olması sebebi ile kliniğimize refere edildi. Hasta 10 yıl önce tip 1 DM ve 4 yıl önce Nodüler Sklerozan Hodgkin Lenfoma tanısı almıştı. Lenfoma nedeniyle gördüğü kemoterapi remisyon ile sonuçlanmıştı. Fizik muayenesinde bilinç bulanıklığı, sol yüz yarısında ödem ve hiperemi mevcuttu. Nazal endoskopik muayenesinde her iki nasal pasajda krutlar, sol nasal pasajda nekroze alanlar vardı. Nekrotik olmayan mukoza oldukça ödemli görünümdeydi. Sol gözde propitozis mevcuttu. Laboratuvar incelemesinde kan şekeri 402 mg/dl, lökosit 43000/mm, eritrosit sedimentasyon hızı 74 mm/saat olarak saptandı. Hastanın Manyetik Rezanans (MR) incelemelerinde sol pansinüzit ve internal karotid arterin (İKA) kavernöz ve temporal kemik kesimdeki bölümlerinde tutulum tespit edildi (Resim 1, 2). Hasta rinoserebral mukormikoz tanısı konularak servise yatırıldı. Orta konkadaki nekrotik alanlardan kültür ve biyopsi alındıktan sonra parenteral insülinin yani sıra 3x1gr üçüncü kuşak parenteral sefalosporin, 1x150 mg Amfoterisin B ve 4x500 mg Metronidazol tedavisi başlandı. Yatışının 1. günü çekilen kranial MR da sol serebellar hemisferde, orta serebral pedikülde ve frontal lobda multipl septik embolik enfarkt alanları saptandı (Resim 3). İnternal karotid arter ve serebral tutulumu olması nedeniyle 40 Turkish J Rhinology 2014;3(1)

3 RİNOORBİTOSEREBRAL MUKORMİKOZ OLGUSU Ceren GÜNEL ve ark. RESİM 4: Tedavinin 1. gününde sol yüz yarısının tamamen nekrotikleştiği izlendi. acil cerrahi girişim düşünülmedi. Tedavinin 1. gününde sol yüz yarısının tamamen nekrotikleşmesi, bilincinin kapanması üzerine hasta yoğun bakıma alındı (Resim 4). Kültür sonucu Rhizopus spp. olarak bildirildi. Hastaya septik emboli tanısı konularak oral olarak 1x100 mg asetilsalisilik asit başlandı. Düşmeyen ateş, zaman zaman oluşan satürasyon düşüklüğü ve taşikardi şikayetlerinin de eklenmesi üzerine septik şok tanısı konularak medikal tedavisine parenteral 70 mg Kaspofungin ve beta bloker eklendi. Ancak tedavinin 3. gününde kardiak arrest nedeniyle hasta hayatını kaybetti. TARTIŞMA Mukormikozis, Zygomycetes sınıfına ait Mucoraceae ailesindeki mantarların meydana getirdiği fungal enfeksiyonlar için kullanılır. Zeka ve ark. 3 bildirdiğine göre Türkiye de son 17 yılda invaziv fungal enfeksiyon tanı kriterlerine uyan 151 zigomikoz olgusunun 91 i rinoserebral, 42 si sinoorbital yerleşimlidir. Mucoraceae ailesinden Rhizopus ve Absidia en sık izole edilen ajanlardır. 4-6 En sık rinoorbitoserebral (%44) olmak üzere kutanöz (%14), pulmoner (%10), dissemine(%6-11) ve gastrointestinal (%2-11) formlarda görülebilir. 7 Rinoorbitoserebral mukormikozis genellikle mantar sporlarının burun solunumu ile alınmasıyla başlar. Diabetik ketoasidoz, malign hastalıklar, immün supresif ilaç kullanımı ağır yanıklar gibi predispozan faktörlerin varlığında enfeksiyona yol açabilir. 5,8,9 Hastamız diyabetik ketoasidoz tablosunda müracaat etmişti. Hastanın anamnezinde Tip 1 DM tanısı olduğu ancak antidiyabetik kullanmadığı öğrenilmişti. Diabetik ketoasidoz, DM hastalığının en ciddi ve sık görülen komplikasyonudur. Sıklıkla Tip 1 DM hastalarını etkilemektedir. Diabetik mikroanjiyopati lokal iskemi ve enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Nekrotik doku fungal büyüme için uygun ortam sağlarken, lökosit fonksiyonunu da bozmaktadır. 9 Dolayısıyla bu hastamızda diyabetik ketoasidoz, mukormikozis gelişiminde predispozan faktördür. Tanıyı koyma yüksek klinik şüpheye dayanmasına rağmen, radyolojik yöntemler, histopatolojik incelemeler ve mikrobiyolojik yöntemler birlikte değerlendirilir. Mukormikozisli hasta ateş, genel durum bozukluğu, yüz bölgesinde ağrı, burun tıkanıklığı, periorbital şişlik, epistaksis tablosuyla başvurur. 10,11 Hastalar başlangıçta bakteriyel rinosinüzit, periorbital selülüt semptomlarını sergileyebilecekleri için hastalık hızlı ilerleyip, dramatik olarak kötüleşene kadar gözden kaçabilir. 9 Dış merkezde diyabetik ketoasidoz tanısı ile takip edilen olgumuzun başvuru anında ateş, yüz ağrısı, solda burun tıkanıklığı mevcuttu. Bakteriyel rinosinüzit tanısı ile medikal tedaviye başlanılan hastanın tablosuna sol yüz yarısında şişme, bilinç bulanıklığı eklenmesi üzerine yatışının 7. günü kliniğimize yatırıldı. Yapılan nazal endoskopik muayenesinde her iki nazal mukoza oldukça ödemli görünümdeydi, sol nazal pasajda nekroze alanlar vardı. Bu muayene bulguları mukormikoz görünümüyle uyumluydu. Radyolojik incelemede sıklıkla direkt sinüs grafileri, bilgisayarlı tomografi (BT) ve MR dan yararlanılır. Bilgisayarlı tomografide en önemli bulgu, tek taraflı nazal kavite mukoza ve yumuşak dokusunda kalınlaşmadır. Kemik duvar erozyonu sıklıkla saptanabilir. İntrakraniyal veya orbital Turkish J Rhinology 2014;3(1) 41

4 Ceren GÜNEL ve ark. tutulumdan şüpheleniliyorsa, yumuşak doku infiltrasyonunu daha iyi gösterdiği için MR görüntüleme istenmelidir. 12,13,14 Mukormukozisin kesin tanısı hastalıklı bölgeden alınan doku örneklerinde etkenin saptanması ile konur. Materyalde tipik septasız, geniş açı ile dallanma gösteren mantar hifalar görülmesi büyük önem taşır. 15 Mantar hifaları özellikle damar lümenlerinde ve duvarlarında trombozisle birlikte görülür. Hastamızda biyopsi spesmeninde mukor saptanarak kesin tanısı konulmuştur. Hastalığın tedavisinde temel unsurlar altta yatan hastalığın kontrol altına alınması, erken dönemde uygun medikal tedaviye başlanması ve agresif cerrahi debridman uygulanmasıdır. 12 Diabetik ketoasidozdaki hastaların kan şekeri kontrol altına alındığında ve ketoasidoz düzeltildiğinde mukorun üremesine olanak sağlayan faktörler ortadan kaldırılmış olmaktadır. Hastamıza diyabetik ketoasidoz tanısı aldıktan sonra parenteral insulin tedavisine başlanılmış ancak dış merkezde kan şeker düzeyi regüle edilememişti. Bu durumun hastalığın yayılım hızını arttırdığını düşünmekteyiz. Mukormikozis cerrahi tedavisinde enfekte dokuların debridmanı gereklidir. Ancak hastamızın RİNOORBİTOSEREBRAL MUKORMİKOZ OLGUSU MR incelemelerinde İKA kavernöz ve temporal kemik kesimdeki bölümlerinde tutulum tespit edildiği ve bu yapılar debride edilemeyeceği için acil cerrahi işlem düşünülmedi. Ek olarak septik embolinin de tabloya eklenmesi bu düşüncemizi destekledi. Medikal tedavide klasik Amfoterisin B tedavisi önemli yer tutmaktadır. 15,16 Ancak Amfoterisin B nin ciddi yan etkileri olması kullanımın sınırlamaktadır. Değişik biçimde lipit taşıyıcılarla Amfoterisin B kombine edilerek yan etkilerinin sıklığında ve şiddetinde önemli ölçüde azalma sağlanmıştır. 17 Hastamıza klasik Amfoterisin B tedavisi başlanmış ancak tedavinin 2, gününde renal fonksiyonlarında bozulma saptanarak lipozomal Amfoterisin B tedavisine geçilmiştir. 12 Rinoorbitoserebral mukormikoz genellikle diyabet ve diğer bağışıklık sistemi sorunları olan hastalarda ortaya çıkan nadir ama hayatı tehdit eden bir enfeksiyondur. Tanı yüksek klinik şüpheye dayanmasına rağmen, histolojik, mikrobiyolojik çalışmalar ve görüntüleme yöntemleri önemli rol oynar. Tedavi agresif debridman, sistemik antifungal ve altta yatan eşlik eden faktörlerin denetimidir. Erken tanı ve tedavi hayati önem taşır. 1. Tiraboschi I, Bravo M, Fernandez N, Stecher D, Melero M, Lasala M. Mucormycosis. An emergent mycosis. Medicana 2012;72(1): Sharma RR, Pawar SJ, Delmendo A, Lad SD, Athale SD. Fatal rhino-orbito-cerebral mucormycosis in an apparently normal host: case report and literature review. J Clin Neurosci 2001;8(6): Zeka AN, Taşbakan M, Pullukçu H, Sipahi OR, Yamazhan T, Arda B. Türkiye den Bildirilen Zigomikoz Olgularının Havuz Analiz Yöntemi ile Değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bul 2013; 47(4): Ochi JW, Harris JP, Feldman JI, Press GA. Rhinocerebral mucormycosis: results of aggressive surgical debridement and amphotericin B. Laryngoscope 1988;98(12): KAYNAKLAR 5. Gumral R, Yildizoglu U, Saracli MA, Kaptan K, Tosun F, Yildiran ST. A case of rhinoorbital mucormycosis in a leukemic patient with a literature review from Turkey. Mycopathologia 2011; 172(5): Ferguson BJ. Fungus balls of the paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33 (2): Meas T, Mouly S, Kania R, Herve D, Herman P, Kevorkian JP, et al. Zygomycosis: an uncommon cause for peripheral facial palsy in diabetes. Diabetes Metab 2007;33(3) : Gallagher RM, Gross CW, Phillips CD. Suppurative intracranial complications of sinusitis. Laryngoscope 1998;108(11 Pt 1): Gen R, Horasan EŞ, Vaysoğlu Y, Arpaci RB, Ersöz G, Özcan C. Rhino-orbitocerebral mucormycosis in patients with diabetic ketoacidosis. J Cranio Fac Surg 2013;24(2):e Bahna MS, Ward PH, Konrad HR. Nasopharyngeal mucormycotic osteitis: a new syndrome characterized by initial presentationof multiple cranial nerve palsies. Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88(2): Johnson JT, Ferguson BJ. Infection - paranasal sinuses. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MASchuller DE, eds. Otolaryngology Head & Neck Surgery. 3 rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book Inc.; p Turkish J Rhinology 2014;3(1)

5 RİNOORBİTOSEREBRAL MUKORMİKOZ OLGUSU Ceren GÜNEL ve ark. 12. McDevitt GR, Brantley MJ, Colonel L, Cawthon MA. Rhinocerebral Mucomycosis.A case report with magnetic resonance imaging findings. Clinical imaging1989;13(4): Sugar AM. Agents of mucormycosis and related species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett s principles and practice of infectious diseases. 5 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; p Duggal P, Wise SK. Am J Rhinol Allergy. Chapter 8: Invasive fungal rhinosinusitis 2013;27 Suppl 1:S Strasser MD, Kennedy RJ, Adam RD. Rhinocerebral mucormycosis. Therapy with amphotericin B lipid complex. Arch Intern- Med 1996;156: Petrikkos GL. Lipid formulations of amphotericin B as first-line treatment of zygomycosis.clin Microbiol Infect.2009; 15(Suppl 5): Leenders AC, Daenen S, Jansen RL, Hop WC, Lowenberg B, Wijermans PW, et al. Liposomal amphotericin Bcompared with amphotericin B deoxycholate in the treatment of documented and suspected neutropeniaassociated invasive fungal infections. Br J Haemato1998;103(1): Turkish J Rhinology 2014;3(1) 43