Rhinoserebral Zigomikozla Tan Konulan Diyabet Olgusu. A Diabetic Case Diagnosed with Rhinocerebral Zygomycosis

Transkript

1 Türk Mikrobiyol Cem Derg (2010) 40 (4): Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti / Turkish Microbiyological Society ISSN OLGU SUNUMU Rhinoserebral Zigomikozla Tan Konulan Diyabet Olgusu A Diabetic Case Diagnosed with Rhinocerebral Zygomycosis Aziz Ö ütlü 1, Sema Keçeli Özcan 2, Nazan Tuna 1, Mehmet Yahyao lu 1, Bahri Teker 3, O uz Karabay 1 1 Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, Adapazar, Sakarya, 2 Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi T bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Kocaeli, 3 Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, Özel Nisa Hastanesi, stanbul ÖZET Rinoserebral zigomikoz f rsatç mantar enfeksiyonlar ndan biridir. Diyabetik ve diyabetik ketoasidozlu olgularda zigomikoz geliflmesi, klinik olarak iyi bilinen, tan mlanm fl bir tablodur. Ancak yüzde k zarma, bafl a r s ve atefl flikayeti ile baflvuran 72 yafl ndaki olgumuzda diabetes mellitus tan s n n, rinoserebral zigomikoz geliflimi ile birlikte ortaya ç kmas nadir görülen bir özelliktir. Bu yaz da rinoserebral zigomikozlar n güncel literatür eflli inde sunulmas amaçlanm flt r. Anahtar Kelimeler: Zigomikoz, amfoterisin B, diabetes mellitus SUMMARY Rhinocerebral zygomycosis is an opportunistic fungal infection. Development of zygomycosis in patients with diabetes mellitus and particularly in patients with diabetic ketoacidosis is a well-defined issue. However, diagnosis of diabetes mellitus upon development of rhinocerebral zygomycosis is a rare entity. Here in this paper, we present a case of rhinocerebral zygomycosis in a 72 years old male patient who referred to the hospital with complaints of fever, headache, flushing and was later diagnosed as diabetes mellitus. This case was presented to emphasize and review rhinocerebral zygomycosis in the light of current literature. Key Words: Zygomycosis, amphotericin B, diabetes mellitus 219

2 A. Ö ütlü, S. K. Özcan, N. Tuna, M. Yahyao lu, B. Teker, O. Karabay G R fi Zigomikoz nadir ancak ölümcül seyirli, invazif bir mantar enfeksiyonudur. Genellikle diabetes mellitus (DM), AIDS, yüksek doz kemoterapi gerektiren hematolojik malignite, genifl yan klar, üremi ve organ transplantasyonu gibi durumlarda karfl m za ç kmaktad r. En s k rinoserebral zigomikoz görülürse de akci er, deri, gastrointestinal sistem ve santral sinir sistemi tutulumlar da görülmektedir (1,2). Rinoserebral zigomikoz kontrol alt na al nmam fl ketoasidoza giren diyabetlilerde, T hücre ve nötrofilerdeki fonksiyon fozuklu u nedeniyle özellikle s kt r (1). A z, burun ve sinüslerin tutulmas tipiktir. Nazal septum ülsere, nekrotik, hatta perfore olabilir. Damarlara invaze olma özelli i vard r. Retinal arter, kavernöz sinüs ve internal karotis arter tutulabilir. Tromboz, infarkt ve beyin tutulumu görülebilir. H zl tan da ve Aspergillus türlerinden ayr lmas nda, dokuda dik aç yla dallanan septas z hiflerin görülmesi önemlidir (1). Tedavide altta yatan hastal n tedavisi, cerrahi rezeksiyon ve amfoterisin B önerilmektedir (3). Literatürde lipozomal amfoterisin B nin klinik baflar flans n artt rd n gösteren veriler mevcuttur (4,5). Zigomikoz etkenleri Zygomycetes s n f n n Mucorales tak m içinde s n fland r l r. Septas z hif olufltururlar ve sporangium denen keseler içindeki sporangiosporlar n kesenin parçalanmas sonucu da lmas ile efleysiz olarak ço al rlar. Bütün standart besiyerlerinde h zl üreyen, beyaz ms -griden kahverengine kadar de iflen renklerde havaya do ru uzanan miçeller ile karakterize koloniler olufltururlar (6). Mucorales tak m, Mucoraceae ve Cunninghamellaceae olmak üzere iki aileden oluflur. Mucoraceae içinde Mucor, Absidia, Rhizomucor ve Rhizopus cinsleri yer al r. Cunninghamellaceae içinde Cunninghamella ve Saksenaea cinsleri yer al r. Zigomikozun en s k görülen etkeni ise Rhizopus arrhizus dur (eski ad ile R. oryzea) (7). Bu yaz da DM tan s rinoserebral zigomikoz tan s ile ayn zamanda konulan bir olgunun literatür eflli inde sunulmas amaçlanm flt r. OLGU Yetmifl iki yafl nda erkek bir hasta; yüzde k zarma, bafl a r s ve atefl flikayeti ile poliklini e baflvurmufltur. Fizik muayenede fluur aç k, koopere, atefli 37 C, kalp at m h z 88/dakika ve solunum say s 24/dakika olarak saptanm fl, sol infra orbital bölge eritemli ve s cak, akci er ve kalp sesleri dinlemekle normal olarak bulunmufltur. Bat n palpasyonda normal ve organomegali bulunmam flt r. Olgu periorbital sellülit tan s yla hastaneye yat r lm fl ve sulbaktam-ampisilin 4X1.5 gr intravenöz ( V) bafllanm flt r. Üç gün sonra olgunun sol burun kanad nda nekrotik alanlar, bilateral oftalmopleji ve sol fasiyal paralizi geliflmifltir. Daha önce fleker hastal oldu unu bilmeyen olgunun, açl k kan flekeri 343mg/dl ve idrar nda da keton pozitifli i saptand ndan diyabet tan s yla insülin tedavisine al nm fl ve rinoserebral zigomikoz olabilece i düflünülerek konvansiyonel amfoterisin B (1mg/kg/gün) bafllanm flt r. Ancak atefl ve titreme gibi yan etkiler geliflince ikinci gün amfoterisin B lipit komplekse (5mg/kg/gün) geçilerek yayg n cerrahi eksizyona kadar toplam 12 gün tedaviye devam edilmifltir. Laboratuvar bulgular ; WBC: 19.7X10 3 /mm 3 (%91 nötrofil, %9 lenfosit), sedimentasyon: 89mm/saat, CRP: 18.9 IU/ml ( ), Hb: 14.9 g/dl ( ), Htc: %42.4 (35-50), trombosit: /mm 3, glikoz: 343 mg/dl, BUN: 36 mg/dl, kreatinin:1.7 mg/dl, LDH: 289 IU/L, ALT: 16 IU/L, AST: 35 IU/L, Na: mmol/l, K: 4.60 mmol/l olarak saptanm flt r. 220

3 Rhinoserebral Zigomikozla Tan Konulan Diyabet Olgusu Olgunun sol infra orbital ve sol nasal kanatta yer alan nekroze lezyonu giderek belirginleflmifl (Foto raf 1) ve nekroze lezyondan derin aspirasyonla örnek al nm flt r. Al nan örnek Saboraoud Dekstroz agar a (kloramfenikol ve siklohekzimidli) ekilmifl ve ekim plaklar 26 C, 37 C ve 40 C de inkübe edilmifltir. K rk sekiz saatlik inkübasyon sonras nda, tüm plaklarda tipik pamuk flekeri görünümünde küf mantar üremifl ve farkl zamanda al nan di er bir örne in kültüründe de ayn küf mantar n n üremesi saptanm flt r (Foto raf 2). Üretilen mantar n laktofenol pamuk mavisi ile yap lan direkt mikroskopik incelemesinde septas z genifl hifler, sporangium, sporangiosporlar ve rhizoid tipte hifler görülmüfltür (Foto raf 2). Morfolojik özelliklerin ayr nt l incelemesinde, baz sporangioforlar n stolonlardan ikili veya üçlü gruplar halinde ç kt, sporlar n ortama salan sporangium columellas n n flemsiye benzeri Foto raf 1: Olgu bir görünüm ald, hiflerin rhizoid yap lar nda ikinci bir dallanma oldu u ve rhizoidlerin stolon dü üm bölgelerinde yer ald saptanm flt r. Yap - lan pasajlarda suflun 40 C de de üredi i gözlenmifl ve tüm bu özelliklerle, etkenin Rhizopus arrhizus olabilece i düflünülmüfltür. Ancak moleküler tan mlama yap lamam flt r. Olgunun paranazal sinüs ve beyin tomografisinde, maksiller sinüs ve sol parietal bölgede s v koleksiyonu saptanm flt r. Yayg n cerrahi rezeksiyon için KBB Klini ine nakledilen olgu operasyon sonras geliflen kanamadan ölmüfltür. TARTIfiMA Zigomikoz olgular %75 olas l kla rinoserebral formda karfl m za ç kar. Diyabetik ketoasidoz ve genifl spektrumlu antibiyotik kullanan nötropenik olgularda daha s k görülen bu form, son derece h zl ilerleyen, ölümcül, f rsatç bir mantar enfeksiyonudur (3,8). Asitik ve yüksek glikozlu ortamlar seven Zygomycetes s n f mantarlar diyabetik ketoasidozlu olgularda mukoza yüzeylerinde kolayl kla üreyebilmektedir. Ayr - ca zigomikotik tromboz sonucu dokuda nekroz ve ph n n düflmesi olmakta ve bu düflük ph l ortamda üreme daha da kolay olmaktad r (9). Diyabetik olgularda transferinin demir ba lama kapasitesi azald için mantarlar n demiri kullanmas n n kolaylaflt ve daha çabuk üredikle- 2a 2b 2c Foto raf 2. 2a: Sporangium, sporangiosporlar (X40), 2b: Septas z hif ve rhizoid (X40), 2c: SDA da koloni morfolojisi 221

4 A. Ö ütlü, S. K. Özcan, N. Tuna, M. Yahyao lu, B. Teker, O. Karabay ri ileri sürülmüfltür (10). Hiperglisemi ve asitik ortam mantarlar n üremesine uygun zemin haz rlar. Düflük serum ph s nötrofillerin fagositik ve kemotaktik ifllevlerini bozarak enfeksiyonu kolaylaflt r r. Vasküler invazyonun iskemiyi, dolay s yla asidozu artt rarak bir k s r döngüye yol açt düflünülmektedir (11-13). Olgumuzda hiperglisemiye ketoasidoz efllik etmiyordu. Literatürde ketoasidoz olmaks z n zigomikoz görülen hiperglisemili olgular bildirilmifltir (14). Olguya son hastane kabulüne kadar diyabet tan s konulmam fl oldu undan kontrolsüz bir fleker regülasyonu vard. Altta yatan hastal n kontrol alt nda olmamas n n, zigomikoz gelifliminde önemli bir predispozan faktör oldu u bilinmektedir (3). Son y llarda, kontrol alt nda olmayan latent diyebetli bir rinoserebral zigomikoz olgusu da talya dan bildirilmifltir (15). Rinoserebral zigomikoz olgular nda bafllang çta atefl, bafl a r s, genel durum bozuklu u olmadan yüzde flifllik, a r, burun t kan kl, kanl veya siyah renkli burun ak nt s, ciltte duyu kayb ve renk de iflikli i gibi klinik bulgular karfl m za ç - kabilir. Kronik bir seyir gösterebildi i gibi s kl kla 3-10 gün içinde geliflen fulminan tablo da oluflturabilir. Bafllang çta yanl fll kla bakteriyel sinüzit tan s al r ve anti bakteriyel ajanlar kullan l r, ancak tedaviye yan t al nmaz. Diyabetli olgularda antibiyotik tedavisinden yan t al nmayan sinüzit, yüzde a r veya inflamasyon ve özellikle yüzde nekroz olufluyorsa zigomikoz ön planda düflünülmelidir (3,16-18). Yüzde flifllik ve atefl flikâyetiyle baflvuran olgumuz, bafllang çta diyabet varl n n bilinmemesi nedeniyle periorbital sellülit teflhisi alm fl ve ampsilin-sulbaktamla tedavi edilmeye çal fl lm flt r. Tetkiklerinde hiperglisemi tespit edilince, tan gözden geçirilmifl ve zigomikozdan flüphelenilerek antifungal tedaviye bafllanm flt r. Zigomikoz tedavisinde, altta yatan hastal n kontrol alt na al nmas ve antifungal tedavinin yan s ra cerrahi debridman önerilmektedir. Antifungal olarak amfoterisin B nin lipit formülleri daha fazla tercih edilmektedir (3). Olgumuzda kan flekeri regulasyonu sa lanm fl ve konvansiyonel amfoterisin B tedavisi bafllanm flt r. Geliflen yan etkiler sonucu amfoterisin B lipit kompleks preparat na geçilerek tedaviye devam edilmifltir. Zigomikozda medikal tedavi ile birlikte cerrahi tedavi mutlak olarak önerilmekteyse de literatürde sadece antifungal tedavi ile iyileflen olgular da bildirilmifltir (19,20). Zigomikoz tedavisinde lipozomal amfoterisin B kullan m n n klinik baflar flans n artt rd n gösteren veriler mevcuttur (4,5). Son y llarda cerrahi debridman yan nda amfoterisin B lipit kompleksinin kaspofungin ile kombinasyonu ile baflar l tedavi elde edilmifltir (21). Retinal arterin trombozu, kafa çiftlerinin tutulumu (özellikle V. ve VII. kafa çifti), beyin apsesi, kavernöz sinüs ve internal karotis arter trombozu rinoserebral zigomikozun komplikasyonlar aras ndad r (3). Olgumuzda bilateral oftalmopleji ve sol fasiyal paralizi geliflmifl ve cerrahi debridman uyguland ktan sonra durdurulamayan kanamayla kaybedilmifltir. Yüksek mortaliteyle seyreden invazif zigomikoz olgular nda erken tan ve altta yatan hastal n kontrolü önemlidir (3). Özellikle diyabet olgular nda antibakteriyel tedaviye yan t vermeyen sinüzit ataklar ve yüzde nekrotik alanla çevrili lezyonun varl rinoorbitaserebral zigomikozu akla getirmelidir (22). letiflim / Correspondence Aziz Ö ütlü Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Adapazar, Sakarya Tel: drogutlu@hotmail.com 222

5 Rhinoserebral Zigomikozla Tan Konulan Diyabet Olgusu Kaynaklar 1. Muller LMAJ, Gorter KJ, Hak E, et al. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Infect Dis 2005; 41: Turhan Ö, nan D, Saba R, Günseren F, Mam ko lu L. Rinoserebral mukormikoz: Bir olgu sunumu. ANKEM Derg 2004; 18: Kontoyiannis DP, Lewis RE. Agents of mucormycosis and entomophthoramycosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R eds. Principles and Practice of Infectious Disease. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010: Pagano L, OffidaniM, Fianchi L et al. Mucormycosis in hematologic patients. Haematologica 2004, 89: Petrikkos G, Skiada A, Sambatakou H et al. Mucormycosis: ten-year experience at a tertiary-care center in Greece. EJCMID 2003; 22: Kayser FH. Fungi as human pathogens. In Kayser FH, Bienz KA, Eckert J, Zinkernagel RM, eds. Medical Microbiology. NewYork-Stutgart: Thieme, 2005: Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA.Clinical Mycology. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, Shi BY, Lan L, Guo H, Tan YF: Concomitant diabetic ketoacidosis and rhinocerebral mucormycosis: report of a case. Chin Med J 2004; 117: Xavier SD, Korn GP, Granato L. Rhinocerebral mucormycosis: case report including survival and literature review. Rev Brasil Otorhinolaryngol 2004; 70: Artis WM, Fountain JA, Delcher HK, Jones HE. A mechanism of susceptibility to mucormycosis in diabetic ketoacidosis: transferrin and iron availability. Diabetes 1982; 31: Vazquez JA, Sobel JD. Fungal infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 1995; 9: Hopkins MA, Treloar DM. Mucormycosis in diabetes. Am J Crit Care 1997; 6: Johnson JT, Ferguson BJ. Infection-paranasal sinuses. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book Inc, 1998: Weinberg JR, Smith A, Langley K, Gwavava NJ. Rhinocerebral mucormycosis: diabetes mellitus and adrenogenital syndrome. Br J Clin Pract 1993; 47: Giglio M, Caggiano G, Blasi R, et al. A fatal rhino-cerebral zygomycosis in a young woman with latent diabetes mellitus and cerebral blood vessel agenesis. Med Mycol 2010; 48: Calvet HM, Yoshikawa TT.Infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: Kullberg BJ, Meer JWM. Approach to patient who has zygomycosis. In: Armstrong D, Cohen J eds. Infectious diseases. London: Mosby, 1999: Serody JS, Kelley M, Cohen MS. Infection in immuncompromised host. In Brillman JC, Quenzer RW eds. Infectious Diseases in Emergency Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998: Ça atay A, Öncü S, Çalangu S, Y ld rmak T, Özsüt H, Eraksoy H. Rhinocerebral mucormycosis treated with 32 gram liposomal amphotericin B and incomplete surgery: a case report. BMC Infect Dis 2001; 1: Jacobs P, Wood L, Du Toit A, Esterhuizen K. Eradication of invasive mucormycosis-effectiveness of the echinocandin FK463. Hematology 2003; 8: Ojeda-Uribe M, Herbrecht R, Kiefer MH, et al. Lessons from a case of oromandibular mucormycosis treated with surgery and a combination of amphotericin B lipid formulation plus caspofungin. Acta Haematol 2010; 124: Lanternier F, Lortholary O. Zygomycosis and diabetes mellitus. Clin Microbiol Infect 2009; 15(Suppl 5):S