Türk last Rekonstr st Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:2 DONOR HASTA YAÞ NO (yýl) CÝNS.. TYOLOJÝ DFKT BÖLGSÝ FL ORASYON KOMLÝKASYON SAHA BOYUTU SÜRSÝ KAL

Transkript

1 ÇOCUKLARDA SRBST ANTROLATRAL UYLUK FL TRANSFRLRÝ ÝL OLAN TCRÜBLRÝMÝZ Ömer ÖZKAN, O. Koray COÞKUNFIRAT, Özlenen DOÐAN, H. ge ÖZGNTAÞ Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi, lastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý, Antalya, Turkiye. ÖZT Bu yazýda, anterolateral uyluk flebi transfer edilmiþ 16 yaþ ve altýnda hastadaki bulgu ve sonuçlarýmýz sunulacaktýr. Yaþlarý 3 ile 16 arasýnda deðiþen (ortalama.6 yaþ).8 erkek, 2 kýz çocukta 11 anterolateral uyluk flebi transfer edildi. Hastalarýn On flep alt ekstremite defektleri için kullanýlýrken, 1 flep üst ekstremite defekti için kullanýldý. Üç hastada flepler primer olarak inceltildi. Üç flep flow through tarzda hazýrlandý. Ýki hastada flepler ayak rekonstrüksiyonu için duyusal olarak kullanýldý. Üç hastada donor saha deri grefti ile kapatýlýrken diðer yedi hastada donor sahalar primer olarak kapatýldý. Ameliyat sonrasý enfeksiyon veya hematom komplikasyonlarý gözlenmedi. Bir hastada damar anastomozlarýnýn revizyonu gerekti ve iþlem sonrasý flep kurtarýldý. Anterolateral uyluk flebinin, yetiþkinlerde olduðu gibi çocukluk yaþ grubunda da belirgin fonksiyonel ve kozmetik üstünlükleri ile birçok yumuþak doku defekti için uygun bir flep seçeneði olduðu inancýndayýz. SUMMARY In this report, an analysis of patients aged 16 and younger who underwent free anterolateral thigh flap transfer is presented. leven anterolateral thigh flap transfers were performed in 8 male and 2 female patients with ages ranging from 3 to 16 (mean age.6). Ten of the flaps were used for lower extremity reconstruction, and 1 flap was used for upper extremity reconstruction. In three patients thinning of the flap was performed. Three flaps were harvested in a flowthrough manner. In two patients, the flap was used as a neurosensorial type in foot reconstruction. Three patients underwent skin grafting of the donor site, and in the remaining cases the donor sites were closed primarily. No infections or hematomas were observed. One flap required reoperation due to vascular compromise and it was salvagd with anastomosis revisions. We conclude that in children, as in adults, the anterolateral thigh flap is an ideal and versatile material for most sost tisue defects with its functional and cosmetic advantages. GÝRÝÞ Son yýllarda mikrocerrahideki ilerlemeler ile birlikte perforator flepler, radyal ön kol, latissimus dorsi, rektus abdominis ve de tensor fasya lata flebi gibi konvansiyonel fleplerle karþýlaþtýrýldýðýnda özellikle donor sahalarýndaki belirgin avantajlarla rekonstrüktif cerrahide yaygýn kullaným alanlarý bulmuþlardýr. erforator flepler içerisinde, anterolateral uyluk flebi son zamanlarda bir çok yumuþak doku defekti için sýklýkla kullanýlan flep seçeneði olmaktadýr. 1,6 Literatürde birçok baþarý oraný yüksek seriler bildirilmiþ olsa da çocuk yaþ grubunda serbest fleplerin güvenilirliði ve uygulanabilirliði ile ilgili yayýnlar sýnýrlý sayýdadýr. 7, Hazýrlanýþý teknik incelik gerektiren perforator fleplerin, özellikle damar çapý ve uzunluðu gibi ayrýntýlarýnýn yetiþkinlerden farklýlýklar göstermesi ve zorluklar oluþturabilmesi nedeniyle çocuklarda uygulanýlabilirliði çok fazla tartýþýlmamýþtýr. Bu çalýþmada, günümüzde en sýk kullanýlan perforatör fleplerden olan anterolateral uyluk flebinin çocuk yaþ grubundaki hastada transfer ettiðimiz 11 fleplik serimizdeki tecrübelerimizden bahsetmekteyiz. Flebin, günümüze kadar yaygýn kullaným alaný bulmuþ konvansiyonel fleplerle karþýlaþtýrýldýðýnda çok yönlü, kullanýþlý olmasý gibi avantajlarý tartýþýlmýþtýr. MATRYAL V MTOD Mart 2002 ile kim 200 arasýnda, üst yaþ sýnýrý 16 yaþ olan hastada 11 serbest anterolateral uyluk flebi deðiþik bölgelerdeki yumuþak doku defektlerinin rekonstrüksiyonunda kullanýldý (Tablo 1). On flep alt ekstremite defekti ve 1 flep üst ekstremite defekti rekonstrüksiyonunda kullanýldý. Serimizde 8 erkek çocuk hasta varken diðer 2 tanesi kýz çocuðu hastaydý ve en küçük hasta 3 yaþýnda iken, en yaþlýsý 16 yaþýnda idi (ortalama yaþ:.6). Rekonstrüksiyon yapýlan hastalarda 2 flep pyoderma gangrenozum nedeniyle oluþmuþ ülsere baðlý doku defekti, 1 flep kronik iyileþmeyen yaraya baðlý doku defekti, 1 flep malign kitle eksizyonu sonrasý oluþan defekt 114 Geliþ Tarihi: Kabul Tarihi:

2 Türk last Rekonstr st Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:2 DONOR HASTA YAÞ NO (yýl) CÝNS.. TYOLOJÝ DFKT BÖLGSÝ FL ORASYON KOMLÝKASYON SAHA BOYUTU SÜRSÝ KALAMA HASTAND YATIÞ (gün) TAKÝ SÜRSÝ (ay) 1 9 zici yaralanma Ayak medial plantar 7X cm 4 st 20 dk zici yaralanma Ayak, medial plantar ve medial malleol 7 X 14 cm 3 st 1 dk Malign tümör Bacak 8 X 14 cm st zici yaralanma Topuk 6 X 11 cm 2 st dk yoderma gangrenozum Sað ve sol bacaklar 9 X 1 cm 9 X 14 cm st 30 dk 14 (transfersonrasý) zici yaralanma Ayak metatars distalleri 9 X 14 cm 3 st G K zici yaralanma Dirsek 8 X cm 3 st 1 dk G 6 8 zici yaralanma Uyluk X 29 cm 3 st 20 dk G Kronik iyileþmeyen yara Ayak tabaný, metatars distali 6 X 18 cm 2 st K zici yaralanma Ayak, medial plantar X 7 cm 2 st 30 dk 4 Tablo 1: Hasta özeti için kullanýlýrken, diðer flepler travma sonrasý oluþan akut veya subakut defektler için kullanýldý. Flep boyutlarý en kýsa 7 cm, en uzun 29 cm uzunluðunda ve en dar cm, en geniþ cm geniþliði arasýnda deðiþen boyutlarda kullanýldý. Kýsa ediküllü Anterolateral Uyluk erforator Flebi Son zamanlarda seçilmiþ hastalarda anterolateral uyluk flebinin ileri uygulamalarýndan olan lateral circumfleks femoral sistemin inen dalýnýn kýsa bir segmenti baz alýnarak kaldýrýlmýþ flepleri 6 2 hastada kullandýk. Bu flep türünü genellikle uzun fakat küçük çaplý alýcý damarlarý bulunan hastalarda tercih ettik. Flebin hazýrlanýþý, pedikülün kýsa bir segmentinin dahil edilmesi ve diseksiyonun daha proksimale ilerletilmemesi dýþýnda konvansiyonel anterolateral uyluk flebi ile aynýdýr (Þekil 1) 6 Flebin pedikülünü oluþturacak dominant perforator damarýn rektus femoris ile vastus lateralis kaslarý arasýndaki intermusküler septuma yakýn olarak septokütan veya muskülokütan olarak tespitinden sonra pedikül uzunluðu hazýrlanan alýcý damar ile anastomoz için uygun olduðu düþünüldüðü kýsýmdan baðlanýr ve kesilir. Kýsa pediküllü anterolateral uyluk perforator flebinin pedikül uzunluðu oratalama 2 cm, çapý ise arter için ortalama 0. ile 1.0 mm arasýnda deðiþebilmektedir. Bu þekilde perforator damarýn lateral femoral circumflex sistemin inen dalýndan ayrýldýðý yerin hemen proksimal ve distalinden diseke edilerek ayrýlmasý ve kesilmesi ile (T pedikül), flowthrough flep dizayný Þekil 1: Anterolateral uyluk flebinin uzun (sol) ve kýsa pediküllü (sað) hazýrlanýþý. 11

3 ÇOCUKLARDA UYLUK FL TRANSFRLRÝ mümkün olabilmektedir. Kýsa pediküllü flow through fleplerin (KýsaT pediküllü anterolateral uyluk flebinin) arter çapý proksimal kýsýmda yaklaþýk olarak 1.0 ile 1.2 mm arasýnda deðiþirken, distalde yaklaþýk olarak 0.8 ile 1.0 mm arasýnda deðiþmektedir. Kýsa pediküllü anterolateral uyluk flebinin pedikül anastomozunda uygun ve güvenilir anastomoz için hassas ve kibar mikrocerrahi aletler ile 1 ve 0 mikrocerrahi sütürlerin (maksimum 7 mikron iðne uçlu) kullanýlmasý faydalý olmaktadýr. Biz bu þekilde alýcý damar çapý ve uzunluðu uygun olan hastalarda 1 tanesi flow through dizayn edilmiþ toplam 2 adet kýsa pediküllü anterolateral uyluk flebini yumuþak doku defekti rekonstrüksiyonu için kullandýk. Her iki flep te alt ekstremite rekonstrüksiyonu için kullanýldý. SONUÇLAR Vasküler anastomotik probleme baðlý olarak, bir flebin revizyonu için tekrar operasyon gerekti. Arter ve ven anastomozlarýn revizyonu ile flep kurtarýldý. Buna baðlý olarak sonuçta flep baþarý oraný % 0 oldu. Serimizde alt grup olarak kabul edilebilecek kýsa pediküllü anterolateral uyluk peforator flebi kullanýlan 2 hastada da fleplerde revizyon gerekmedi. Dokuz flepte muskülokütan pedikül saptanýrken (iki tanesi kýsa pediküllü kaldýrýlmýþtýr), 2 flep septokütan perforator bazlý olarak kaldýrýldý. Hiçbir hastada vastus lateralis kasý flebe dahil edilmedi. Üç hastada, vasküler pedikülün flebe girdiði, 2 ile 3 cm çaplý alan dýþýndaki fasya ve cilt altý dokunun eksizyonu ile primer flep inceltilmesi gerçekleþtirildi. Üç alt ekstremite defektinde flepler flowthrough þekilde dizayn edilerek alýcý damarýn distal devamlýlýðý korundu. Ýki hastada flep, uyluðun lateral femoral kütanöz siniri dahil edilerek alt ekstremite defekti için duyusal olarak kullanýldý. Toplam hastada ortalama operasyon süresi 3 saat 26 dakika (2 ile. saat arasý) olarak kaydedildi (11 flep için flep baþýna ortalama operasyon süresi ortalama 3 saat 7 dakika). Üç hastada flep donor sahasý kýsmi kalýnlýkta deri grefti ile kapatýlýrken, diðer 7 hastada donor sahalar primer olarak kapatýldý. Donor sahasý deri grefti ile kapatýlan hiçbir hastada greft kaybý saptanmadý. Hiç bir hastada enfeksiyon veya hematom gözlenmemiþtir. Hastanede yatýþ süresi flep transferi sonrasý ortalama.4 gün ( ile 14 gün arasý) idi. HASTA SUNUMLARI Hasta 1 (Þekil 2) 3 yaþýndaki erkek hastanýn sol ayak topuk seviyesinde ezici ve avulziyon tarzý yaralanma nedeniyle dýþ bir merkezde ilk müdahalesinin yapýldýðý ve ezici türde yaralanan cilt cilt altý dokusunun primer sütüre edildiði öðrenildi. Olay sonrasý birinci haftada yerine dikilen dokunun nekroze gitmesi nedeniyle hasta klinimize baþvurdu. Cerrahi debridman sonrasý aþil tendon ve topuk kemik yapýlarýn ekspoze olduðu görüldü. osterior tibial damarlar alýcý damarlar olarak hazýrlandý. 6 X 11 cm boyutlarýndaki anterolateral uyluk flebi primer inceltme uygulanarak ve lateral kütanöz femoral sinirin flebe dahil edilmesiyle duyusal flep olarak defekte transfer edildi. Flebin siniri medial plantar sinirin bir dalýna koapte edildi. Flebin vasküler pedikül çaplarý arter için 1.0 mm iken ven için 1.2 mm idi. Ameliyat sonrasý dönemde problem gözlenmeyen hasta sorunsuz olarak taburcu edildi. Þekil 2A: 3 yaþýndaki hastada topuktaki defektin görünümü. Þekil 2B: Anterolateral uyluk flebi ile rekonstrüksiyonu yapýlan hastanýn postoperatif 3. yýldaki görünümü Hasta 2 (Þekil 3) yaþýndaki erkek hastaya trafik kazasý sonrasý uyluk ve pelvik bölgedeki yaralanmalarý nedeniyle ortopedi bölümünce ilk müdahaleleri yapýlmýþ, olay sonrasý. günde sol uyluk bölgesinde geniþ nekrotik alanlar içeren doku defekti nedeniyle kliniðimize konsülte edildi. Nekrotik dokunun debridmaný sonrasý femoral nörovasküler yapýlarý ekspoze eden geniþ bir defektin olduðu gözlendi. rofundal femoral damarlar alýcý damar olarak hazýrlandý. Alýcý damarýn distal devamlýlýðýnýn korunmasý amacýyla, X 29 cm boyutlarýndaki anterolateral uyluk flebi flow through tarzda hazýrlandý. T þekilli hazýrlanan flep arteri (derin femoral circumfleks arterin inen dalý) profundal femoral arterde oluþturulan defekte interpoze edilerek proksimal ve distal anastomozlarý yapýldý. 2 adet uçuca ven anastomozu yapýldý. Donor saha kýsmi kalýnlýkta deri grefti ile kapatýldý. Ameliyat sonrasý dönemde problem gözlenmeyen hasta 13.gün sorunsuz olarak taburcu edildi. 116

4 Türk last Rekonstr st Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:2 Þekil 3A: yaþýndaki erkek çocuðun ezici yaralanmaya baðlý uyluk bölgesindeki nekrotik dokular içeren doku defektinin görünümü. Þekil 3B: Anterolateral uyluk flebinin hazýrlanýþýndan sonraki görünümü, Þekil 3C: Flow through anastomozun (profundal femoral arterde oluþturulan defekte flep pedikülünün interpozisyonu ile proksimal ve distal anastomozlar sonrasý) görünümü Þekil 3D: Hastanýn postoperatif. aydaki donor saha ile birlikte görünümü Hasta 3 (Þekil 4) yaþýndaki kýz çocuðu büyükbaþ hayvan ezmesi sonrasý sað ayak medial plantar bölgedeki defekt nedeniyle baþvurdu. Debridman sonrasý oluþan defekt X 7 cm boyutlarýndaki anterolateral uyluk flebi ile rekonstrükte edildi. Flep damarlarý posterior tibial damarlara anastomoz edildi. Donor saha primer kapatýldý. Ameliyat sonrasý dönemde problem gözlenmeyen hasta sorunsuz olarak taburcu edildi. TARTIÞMA Serbest fleplerin yaygýn kullaným alaný ve tecrübelerin artmasý ile birlikte çocuk yaþ grubunda nisbeten küçük çap ve uzunlukta vasküler pedikül varlýðýnýn, vücüt boyutlarý ile oranlandýðýnda aslýnda göreceli olarak eriþkin yaþ boyutuna göre çok da küçük olmadýðý anlaþýlmýþtýr. 7, Ayný deðerlendirme perforatör flepler için de ve bu fleplerin en sýk kullanýlan türlerinden olan anterolateral uyluk flebi Þekil 4A: yaþýndaki kýz çocuðunun sað ayaktaki doku defektinin görünümü, Þekil 4B: Hastanun anterolateral uyluk flebi ile rekonstrüksiyonu sonrasý 3. aydaki görünümü 117

5 ÇOCUKLARDA UYLUK FL TRANSFRLRÝ için de geçerlidir. edikülün uygun diseksiyonu sonrasý erken çocukluk döneminde bile flep vasküler pedikülünde arter çapý 0.8 ile 0.9 mm den daha büyüktür. Dolayýsýyla yaygýn þekilde düþünüldüðünün aksine çocuklarda perforatör damar boyutlarý diseksiyon ve flep hazýrlanýþý ile anastomozlar açýsýndan belirgin dezavantaj oluþturmamaktadýr. Literatürde çocuk yaþ grubunda serbest doku transferleri ile olan tecrübelerini aktaran deðiþik seriler yayýnlanmýþtýr. 7, Intraoperatif ve postoperatif dönemde vasküler spazmýn eriþkin yaþ grubuna göre çok daha az gözlendiði rapor edilmiþtir. Ayný þekilde burada sunduðumuz serimizde hiçbir hastada vasküler spazm ile ilgili bir problem yaþamadýk. Çocuk yaþ grubunda diðer önemli bir avantaj da ateroskleroz gibi anastomoz güvenliðini önemli ölçüde azaltan bir faktörün bu yaþ grubunda gözlemlenmemesidir. Bunlarýn dýþýnda diabetes mellitus, hipertansiyon, sigara içimi gibi birçok olumsuz faktör ile daha az sýklýkla karþýlaþýlmaktadýr. Ýleri yaþ gruplarýnda görülen venöz yetmezlik problemi çocuk yaþ grubunda hemen hemen hiç karþýlaþýlmayan bir problemdir. Anestetik ajanlara karþý çocuk hastalarýn toleransý belirgin ölçüde daha olumludur ve bu yaþ grubundaki hastalar uzun ameliyat sürelerini daha kolaylýkla tolere edebilmektedir. Çocuklarýn uzun ameliyat sonrasý yoðun bakýmdan çýkma süreleri eriþkin ve özellikle daha ileri yaþtaki hastalar göre daha kýsa olmaktadýr. Yara iyileþme problemleri ve fonksiyonel kayýplar daha az görülmektedir. Anterolateral uyluk flebi, bir çok klinik durum için uygun bir seçenek olup, radial ön kol, rektus abdominis ve scapularparaskapular flepler gibi bir çok gelenekselleþmiþ fleplere boyutunun, kalýnlýðýnýn ve kompozisyonunun defektler için ayarlanabilirliði gibi üstünlükleri ile ideal bir alternatiftir. erforatör pedikülün flebe girdiði sýnýrlý bir alan haricindeki kýsmýnýn subdermal yað tabakasýna kadar eksizyonla inceltilmesi ile bir çok ekstremite yüzeyel defektinin kabul edilebilir kozmetik ve yapýsal rekonstrüksiyonu mümkündür.günümüze kadar flebin primer cerrahi sýrasýnda inceltilmesi konusunda bazý olumlu veya olumsuz ayrýntýlar rapor edilmiþ olmakla birlikte 13,14 biz bu iþlemin büyük kýsmýný flep pedikülü donor sahadan ayrýlmadan önce gerçekleþtirmekteyiz. Bununla birlikte flebin alýcý sahaya yerleþtirilmesi sýrasýnda da bir miktar daha inceltmeler yapýlabilir. Ýnceltme sýrasýnda önemli bir nokta da sigara içme ve atheroskleroz öyküsünün bulunmasý ile iþlemin güvenilirliðinin bilinmesi ve bu durumlarda mümkün olduðunca minimum inceltme yapýlmasýdýr. Çocuk yaþ grubunda bu risklerin oldukça az gözlenmesi sayesinde yapýlan önemli miktarda inceltmelerle ameliyat sýrasýnda flebin alýcý sahaya yerleþtirlimesi daha kolay olmakta, erken dönemde bile kabul edilebilir görünüm saðlanabilmekte, ameliyat sonrasý geç dönemlerde de olasý sekonder revizyon iþlemleri gerekmemekte veya çok sýnýrlý oranlarda olmaktadýr. Bu þekilde fonksiyonel avantajlarý yanýnda erken dönemde belirgin psikolojik faydalar da saðlamaktadýr. Anterolateral uyluk flebi, bir çok defekt için hazýrlanýþý sýrasýnda pozisyon deðiþikliði gerektirmez ve alýcý saha ile birlikte eþ zamanlý flep kaldýrýlýþý mümkündür. riþkin yaþ grubunda bir çok alt ekstremite defektinin rekonstrüksiyonunda epidural anestezi ile rekonstrüksiyon olanaðý tanýmakla birlikte özellikle 14 yaþtan daha küçük çocuklarda iletiþim yetersizlikleri nedeniyle genel anestezi tercih edilen anestezi yöntemi olmaktadýr. Lateral circumfleks femoral arter veya bunun inen dalýndan oluþan pedikül T þeklinde (Tportion) hazýrlanarak alýcý damar bölgesinde oluþturulan vasküler defekte interpoze edilerek flow through tarzda kullanýlabilir. Bu þekilde ekstremite distali veya distaldeki çoðul fleplerin vasküler yapýlarýnýn devamlýlýðý saðlanabilir. Bu þekilde anastomozlar yardýmýyla mevcut doðal vasküler anatomik yapýlarýn devamlýlýðýnýn korunmasýyla çocuk yaþ grubundaki hastalarýn ileri yaþta travma veya gerekebilecek rezeksiyonlar sonrasý oluþabilecek risklere karþý daha güvenli bir rekonstrüksiyon saðlanmýþ olacaktýr. Lateral femoral kütanöz sinirin anterior dalýnýn flebe dahil edilmesiyle duyusal flepler hazýrlanabilmektedir. Flep donor sahasýnýn 6 cm den 8 cm ye kadar defektleri deri greftleri gerekmeden primer kapatýlabilmektedir. Anterolateral uyluk flebinin perforatorlerinin yerleþimindeki varyasyonlar, lateral circumflex femoral sistemin inen dalýnýn diseksiyonunun seyrine baðlý olarak uzun zaman gerektirebilmesi ve alýcý damarlarýn çapýnýn küçük olmasý gibi bazý özel durumlarda flebin kýsa perforator pediküllü olarak kullanýlmasý önemli avantajlar saðlamaktadýr. 6 Bu þekilde kaldýrýlan flepler de tek kýsa perforator, oldukça geniþ deri adasýný beslemektedir. Flep kýsa pediküllü olarak flowthrough olarak da kulanýlabilmektedir. edikülün uzunluðu boyunca diseksiyonu gerekmediði için flep kaldýrýlýþ süresi belirgin oranda daha kýsadýr. Kýsa pediküllü kaldýrýlan fleplerde de gerektiði hastalarda primer inceltme yapýlmasý mümkündür. Kýsa perforator pediküllü flebin en önemli dezavantajý pedikül anastomozunun süpermikrocerrahi tekniði gerektirmesi ve de olasý revizyon gerektirebilecek durumlarda pedikül uzunluðunun özellikle çocuk yaþ grubunda normal yetiþkin bir insana göre bir miktar kýsa olmasýyla risk oluþturmasýdýr. Çocuk hastalarda serbest fleplerin güvenilirliðini konu alan bazý yayýnlarda tedavi edici dozdan daha düþük dozlarda heparin infüzyonu ile düþük moleküler aðýrlýklý dekstran ve aspirin kullanýmý önerilmiþ,11 olsa da günümüz literatüründe bunlarýn kullanýmý destekleyecek ve de önemini kanýtlayacak bulgular olmamasý nedeniyle biz hiçbir hastamuzda antikoagülan tedavi kullanmadýk. Dolayýsýyla bunlarýn kullanýmý ile ilgili yan etkilerin ekarte edilmesi saðlanmýþtýr. Sonuç olarak, vasküler pedikülünde bazý varyasyonlarýn olmasýna ve donor sahasýnýn minimum ölçüde morbiditesine raðmen anterolateral uyluk flebi eriþkin hasta gruplarýnda olduðu gibi çocuk yaþ grubunda da belirgin avantajlara sahiptir: Çocuk yaþ grubunda perforator damar çapý ve uzunluðu belirgin bir dezavantaj oluþturmamakta, hatta perforatör damarlarda spazm görülme riski çok daha az olmakta, eriþkin yaþ grubunda özellikle alýcý damarlarda gözlenebilen damar yapýsý ile ilgili problemler oldukça nadir gözlemlenmektedir. 118

6 Türk last Rekonstr st Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:2 Dr. Ömer Özkan Akdeniz Üniversitesi Hastanesi, lastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý B Blok kat, 0709 Antalya KAYNAKLAR 1. Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J last Surg 1984;37: Koshima I, Fukuda H, Yamamoto H ve ark. Free anterolateral thigh flaps for reconstruction of head and neck defects. last Reconstr Surg 1993;92: Wei FC, Jain V, Çelik N ve ark. Have we found an ideal soft tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. last Reconstr Surg 2002;9: Özkan Ö, Coskunfirat OK, Özgentas H. The use of free anterolateral thigh flap for reconstructing soft tissue defects of the lower extremities. Ann last Surg 2004;3:4461. Özkan Ö, Coskunfirat OK, Özgentas H. An ideal and versatile material for softtissue coverage: experiences with most modifications of the anterolateral thigh flap. J Reconstr Microsurg 2004;20: Koshima I, Fujitsu M, Ushio S ve ark. Flowthrough anterior thigh flaps with a short pedicle for reconstruction of lower leg and foot defects. last Reconstr Surg 200;11: arry SW, Toth BA, lliott LF. Microvascular freetissue transfer in children. last Reconstr Surg 1988;81: Devaraj VS, Kay S, Batchelor AG, Yates A. Microvascular surgery in children. Br J last Surg 1991;44: Canales F, Lineaweaver WC, Furnas H ve ark. Microvascular tissue transfer in paediatric patients: analysis of 6 cases. Br J last Surg 1991;44:4237. Serletti JM, Schingo VA Jr, Deuber MA ve ark. Free tissue transfer in pediatric patients. Ann last Surg 1996;36: Yucel A, Aydin Y, Yazar S ve ark. lective freetissue transfer in pediatric patients. J Reconstr Microsurg 2001;17:2736. Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel ve ark. Free perforator flaps in children. last Reconstr Surg 200;116: Koshima I. Clinical application of the free thin anterolateral thigh flap in 31 consecutive patients (Discussion). last Reconstr Surg 2001;8:09 Ross GL, Dunn R, Kirkpatrick J ve ark. To thin or not to thin: the use of the anterolateral thigh flap in the reconstruction of intraoral defects. Br J last Surg 2003;6: