Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (006) Cilt:1, Sayý: kadýndý. Yaþ aralýðý -9 arasýndaydý (ortalama yaþ). Yaralanma tipi 8'i kesici alet ile, 'ü

Transkript

1 PARMAK UCU AMPUTASYONLARINDA SUBDERMAL PAKET METODU ÝLE REKONSTRÜKSÝYON Bekir ATÝK*, Önder TAN**, Lütfi TEKEÞ*, Ali DOÐAN***, Mustafa USLU*** * Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD. ** Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD. *** Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD. ÖZET Parmak ucu amputasyonlarýnda mikrocerrahi ile damar anastomozlu replantasyon yapmak zordur. Bu tip hastalarda damar anastomozsuz cilt altý paket metot kullanýmý uygundur. Nisan 005-Nisan 006 tarihleri arasýnda parmak ucu amputasyonlu 1 hastaya cilt altý paket metot uyguladýk. Hastalarýn 10'u erkek 'si kadýndý. Kesilerin 8'i keskin, 'ü ezilme tarzýndaydý. Ortalama yaþ 15 idi. Baþparmak amputasyonlu hastada paket alaný olarak karýn bölgesi, diðer parmak amputasyonlu hastalarda paket alaný olarak avuç içi kullanýldý. Bu metot ile 7 (%58) hastada tam iyileþme, (%5) hastada kýsmi nekroz ve (%17) hastada total nekroz ile tam kayýp geliþti. Cilt altý paket metodunun parmak distal uç amputasyonlu hastalarda uygulanmasý kolay, ucuz ve az takip gerektiren bir metot olduðu sonucuna vardýk. Anahtar Kelimeler: Cilt altý paket metot, parmak ucu amputasyon, replantasyon. SUMMARY Success rate of the replantation with microsurgery is fairly low in fingertip amputations. The subcutaneous pocket method without performing anastomoses can be suitable in such cases. We applied this method to 1 patients (10 men and women) suffered from fingertip amputations in last one year. Amputations were caused by sharp (8 patients) or crush injuries ( patients). Mean age was 15 years. The pocket areas were abdomen which was preferred for the amputations of thumb, or palm which were used for remaining amputations. By this method, total recovery was achieved in 7 (58 %) patients, partial necroses in patients (5 %) and total failure in patients (17 %). We concluded that subcutaneous pocket method is ready to perform and follow-up, and cost effective in the patients of fingertip amputation. Keywords: Subcutaneous pocket method, fingertip amputation, replantation. GÝRÝÞ Parmak ucu amputasyonlarýnda tedavi pansuman yaparak sekonder yara iyileþmesi saðlanmasýndan mikrovasküler cerrahi tedaviye kadar bir dizi çeþitlilik arz eder. Bu tip amputasyonlarda uygun damar bulup mikrocerrahi ile replantasyon yapmak zordur. Arter anastomozu kýsmen baþarýlabilse de anastomoz için uygun ven bulmak oldukça güçtür 1,5. Parmak ucu amputasyonlarýnda replantasyon baþarýsýzlýðýnýn en sýk nedeni uygun ven akýmýnýn saðlanamamasýdýr. Bazý araþtýrmacýlar ampute parçayý damar anastomozu yapmadan kompozit greft olarak kullanmýþlardýr. 1959'da Douglas 6 ampute parçayý damar anastomozsuz kompozit greft olarak kullanmýþ ve 17 olguluk çok baþarýlý sonuç bildirmiþtir. Brent 'da parmak ucu amputasyonlarý için cildi soyulmuþ ampute parçayý karýn cildi altýna gömerek damar anastomozsuz yeni bir replantasyon metodu tarif etti yýllarý arasýnda Arata ve ark. 8 paket alaný olarak avuç içi cilt altýný kullanmýþlar ve komplikasyonu daha az olan baþarýlý sonuçlar elde etmiþlerdir. Bu çalýþmamýzda parmak ucu amputasyonlu 1 hastada cilt altý paket metodu kullanýlarak damar anastomozsuz replantasyon tedavisi ve sonuçlarý tartýþýlmýþtýr GEREÇ VE YÖNTEM Nisan 005-Nisan 006 tarihleri arasýnda acil servise müracaat eden parmak ucu amputasyonlu 1 hastaya cilt altý paket metodu uygulandý. Hastalarýn 10'u erkek 'si 16 Geliþ Tarihi: Kabul Tarihi:

2 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (006) Cilt:1, Sayý: kadýndý. Yaþ aralýðý -9 arasýndaydý (ortalama yaþ). Yaralanma tipi 8'i kesici alet ile, 'ü ezilme tarzýndaydý. Hastalarýn hiç birinde mikrocerrahi yöntem ile damar anastomozu ve sinir onarýmý yapýlmadý. Subdermal paket metodu zon I-IV 9 komplet parmak ucu amputasyonlu hastalara uygulandý (Resim 1). (%.) hastada amputasyon baþparmaktaydý ve paket alaný olarak karýn cilt altý kullanýldý. Baþparmak dýþý 8 (%66.67) hastada avuç içi cilt altý paket alaný olarak kullanýldý. CERRAHÝ YÖNTEM Birinci giriþim: Genel anestezi veya aksiller blok anestezi altýnda ampute parça ve güdük serum fizyolojik ile yýkandý (Resim ). Ampute parçanýn týrnaðý çýkarýldý ve cildi deepitelize edildi (Resim ). Ampute parça K teli ile parmaða tespit edilerek sütüre edildi. Baþparmak amputasyonlarýnda ayný taraf karýn cildine cm lik insizyon yapýldý, uygun paket alaný oluþturuldu. Paket içine sokulan ampute parça mm saðlam ciltten alýnarak karýn cildine sütüre edildi. Baþparmak dýþýndaki parmaklar için paket alaný olarak avuç içi ayný þekilde kullanýldý (Resim ). Ýþaret ve orta parmak için tenar bölge, yüzük ve küçük parmak için Resim 1: Ishikawa ve ark. parmak distali zon sýnýflamasý. Resim : Olgu 1 (1Yaþ, E) Operasyon öncesi parmak distal uç amputasyonu volarden görünüm. 165

3 SUBDERMAL PAKET METODU Resim : Týrnaðý çýkarýlmýþ parmak distal amputasyon dorsalden görünüm. Resim : Ampute parçanýn palmar cilt altýna yerleþtirilmesi. HASTA YAÞ CÝNSÝYET AMPULTASYON ÞEKLÝ PARMAK ZON PAKET SÜRESÝ (GÜN) ANESTEZÝ ÞEKLÝ PAKET ALANI TAKÝP SÜRESÝ (AY) SONUÇ 1 E/17 Sol -Baþ 1 Kýsmi nekroz E/ Sol- Baþ E/9 Sol-Yüzük 11 E/9 Sað-Orta 5 E/17 Sað-Küçük 5 Total nekroz 6 E/7 Sað-Baþ 1 17 Kýsmi nekroz 7 E/1 Sol-Orta E/ Sað-Ýþaret 19 Genel 6 9 E/10 Sol-Baþ Genel 10 K/18 Sol-Yüzük 1 Total nekroz 11 K/5 Sol-Ýþaret 18 Genel 5 1 E/1 Sað-Yüzük Kýsmi nekroz Tablo 1: Hastalarýn detaylý dökümü 166

4 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (006) Cilt:1, Sayý: Resim 5: Paket alandan parmaðýn çýkarýlmasý ve aktif kanamanýn görünümü. A B Resim 6: Operasyondan 6 ay sonraki görünüm (A) dorsalden (B) volarden. 167

5 SUBDERMAL PAKET METODU Resim 7: Olgu (17 yaþ, E) Sol el 1. parmak distal uç amputasyonu Resim 8: Ampute parçanýn karýn cildi altýna yerleþtirilmesi. 168 Resim 9: Amputasyondan 10 ay sonraki görünüm

6 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (006) Cilt:1, Sayý: Resim 10: Amputasyondan 10 ay sonraki görünüm (sað el 1. parmak ile karþýlaþtýrma ) hipotenar bölge paket alaný olarak kullanýldý. Ampute parça avuç içi paket alana dikildikten sonra hafif baský yapýlarak ýslak gazlý bez ile sarýldý. bölgesi paket alaný olarak seçilen vakalar sýký bir þekilde el ve önkol flaster ile sabitlendi. Ýkinci giriþim: Paket alana yerleþtirilen parça parmak ve paket alaný lokal anestezisi sonrasý (ortalama 1.16 gün) dikkatlice paket alandan çýkarýldý (Resim 5). Replante parçadan bir miktar kanama gözlendi. Paket alan primer olarak dikildi. Parmaða antibiyotikli pomad ile ýslak pansuman yapýldý ve ýslak pansumana sonraki günlerde de devam edildi. Ýkinci operasyondan ortalama - hafta sonra epitelizasyon tamamlandý (Resim 6 A,B). K teli takýldýktan 6 hafta sonra çýkarýldý. SONUÇLAR Sonuçlar Tablo 1 de özetlendi. Ortalama takip süresi.66 aydý. 7 (%58.) hastada iyileþme tamdý. (%16.66) hastada total nekroz ile tam kayýp, (%5) hastada kýsmi nekroz geliþti. Hiçbir hastada ikinci bir operasyon uygulanmadý. Paket süresi ortalama 1.16 gündü. Hiçbir hastada paket alaný komplikasyonu, ciddi kontraktür, enfeksiyon veya paket alandan parmaðýn çýkmasý gibi komplikasyonlar geliþmedi. TARTIÞMA Parmak ucu amputasyonlarýnda replantasyon için bir çok yöntem tanýmlanmýþ olmasýna raðmen mikrocerrahi teknik ile replantasyon standart metottur. Parmak ucu fonksiyonu, týrnak korunmasý, neuroma geliþiminin önlenmesi ve iyi kozmetik görünüm gibi önemli avantajlarý vardýr 1,5. Ancak parmak ucu ven çapýnýn küçük olmasý parmak ucu amputasyonlarýnda mikrocerrahi replantasyona engel teþkil etmektedir. Zon II, III ve IV amputasyonlarýnda mikrocerrahi mümkün olmasýna karþýn ven anastomozu zor ve venöz akým için ek giriþimlerde bulunmaya gerek vardýr 5,10,11. Bazý ezilme ve avulsiyon tipi amputasyonlarda mikrocerrahi yöntem ile replantasyon imkansýzdýr. Sadece cilt ve pulpa kaybýnda cerrahi tedavi gereksiz olabilir. Fakat cerrahi olmayan tedavi ya da yaranýn direkt kapatýlmasý týrnaðýn yeniden geliþmesi için kemik alt yapýsý saðlamakta yetersiz kalýr veya kanca týrnak deformitesine neden olur. Parmak ucu amputasyonu tedavisinde kompozit (karma) greft kullanýmý parmak uzunluðu ve fonksiyonunu saðlayabilir. Eðer greft yaþamaz ise ikinci operasyon ile güdük kapama yapýlýrsa parmak kýsalabilir. Fakat greft tutarsa bu önemli bir avantajdýr. Elsahy 1 kompozit greftin zon I deki parmak amputasyonlarýnda iyi bir yaklaþým 169

7 SUBDERMAL PAKET METODU olduðunu ancak zon II de parmak ucu düzgün bir þekilde kesilmiþ olan çocuk ve gençler dýþýnda kompozit greftin tutmasýnýn güç olduðunu rapor etmiþtir. Bu düzeydeki amputasyonlarýn, amputasyon güdüðünden ampute olan parçaya kan saðlanmasý için çok büyük olduðunu bildirmiþtir 1. Ancak bizim olgularýmýzda zon II,III ve IV amputasyonlarýnda da istenilen baþarýlý sonuçlara ulaþýlmýþtýr. Cilt altý paket metodda deepitelize olan karma ampute uç cilt altýna yerleþtirilerek ekstra kan akýmý saðlanmaktadýr. Biz cilt altýna gömülen parmaðýn ortalama 1 gün tutulmasýndan dolayý karþýlaþtýðý kan akýmý ile revaskülarize olduðunu, beraberinde proksimal digital segment ile de revaskülarize olarak, ampute parçanýn sað kalýmýný saðladýðýný düþünüyoruz. Kompozit greft beslenmesi baþlangýçta imbibisyon ile saðlanmakta, arteryel ve venöz neovaskülarizasyon iki gün sonra baþlamaktadýr 1. Han ve ark. 11 parmak ucu replantasyonunda venöz neovaskülarizasyon çalýþmalarýnda replantasyondan ortalama 7.6 gün sonra venöz eksternal kan akýmý saðlandýðýný saptamýþlardýr. Replante edilen ampute parçanýn görünümü ilk günlerde soluk iken iki hafta içinde yavaþ yavaþ pembe renge dönüþür. Cilt altý paket metotta paket alaný olarak Brent 7 karþý taraf göðüs duvarýný, Arata ve ark. 8 avuç içini bazý araþtýrmacýlar da karýn duvarýný kullanmýþlardýr 1,1. Arata ve ark. 8 baþparmak dýþýndaki parmak ucu amputasyonlarý için cilt altý paket alaný olarak avuç içini kullanmýþlar. duvarý veya göðüs duvarý paket alaný olarak kullanýldýðýnda özellikle yetiþkinlerde immobilizasyona baðlý el bileði, dirsek ve omuz eklemlerinde eklem katýlýðý komplikasyonu geliþmektedir. Ancak paket alaný olarak avuç içi kullanýldýðýnda el bileði dirsek ve omuz eklemleri mobil olduðundan eklem katýlýðý komplikasyonu yoktur. Ayrýca hastanýn parmaðýný paket alanýndan çekme korkusu yoktur. Brent 7 paket süresini 11-1 gün olarak uygulamýþ, paket süresi 11 gün olan hastalarda parsiyel nekroz geliþtiðini görmüþtür. Lin ve ark. 1 bir digital arter anastomozu yaparak paket süresini 8 gün tutmuþtur. Bizim çalýþmamýzda paket süresi 17- gündü. Biz paket süresini sigara içenler ve sosyokültürel düzeyi düþük olanlarda uzun tuttuk. olguda total nekroz geliþti. Bu iki olguda zon- IV ten ampute olmuþtu. olguda kýsmi nekroz, 7 olguda tam iyileþme saðlandý. Bu sonuçlar literatür ile uyumlu idi 11,1. Ýkisi künt travma, diðer ikisi uygun damar bulunamamasý nedeniyle damar anastomozu yapýlamayan zon-iv'ten ampute dört hastamýzýn ikisinde (Zon IV amputasyonlarýn %50 si) tam iyileþme elde ettik. Biz zon IV bölgesindeki ezilme tarzýndaki amputasyonlarda cilt altý paket metodunun uygulanmasýný öneriyoruz. Zon IV bölgesindeki kesici alet ile ampute olgularda ise öncelikle damar anastomozu yapýlarak replantasyon denenmesini, anastomoz baþarýlamazsa cilt altý paket metodunun uygulanmasýný öneriyoruz. Cilt altý paket metotu ile parmak ucu replantasyonu mikrocerrahi replantasyona göre daha ucuz ve operasyon sonrasý bakýmý daha kolaydýr. Sonuç olarak uygulamasý çok kolay olan cilt altý paket metodunun el parmaklarý distal uç amputasyonlarýnda baþarý ile kullanýlabilecek iyi bir seçenek olduðunu düþünüyoruz. Dr. Bekir ATÝK Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif Cerrahi A.D Van KAYNAKLAR 1. Elsahy NI. Replantation of a completely amputated distal segment of a thumb. Plast Reconstr Surg. 59():579, Yamano Y. Replantation of the amputated distal part of the fingers. J Hand Surg [Am].10():11, Tsai TM, McCabe SJ, Maki Y. A technique for replantation of the finger tip. Microsurgery. 10(1):11, Foucher G, Norris RW. Distal and very distal digital replantations. Br J Plast Surg.5():199, Hirase Y. Salvage of fingertip amputated at nail level: new surgical principles and treatments. Ann Plast Surg.8():151, Douglas B. Successful replacement of completely avulsed portions of fingers as composite grafts. Plast Reconstr Surg.():1, Brent B. Replantation of amputated distal phalangeal parts of fingers without vascular anastomoses, using subcutaneous pockets. Plast Reconstr Surg. 6(1):1, Arata J, Ishikawa K, Soeda H, Sawabe K, Kokoroishi R, Togo T. The palmar pocket method: an adjunct to the management of zone I and II fingertip amputations. J Hand Surg [Am].6(5):95, Ishikawa K, Yoshida Y, Isshiki N, Soeda H, Otsuka M.Replantation of the digits amputated by motorcycle chain injury. Eur J Plast Surg 1:1, Gordon L, Leitner DW, Buncke HJ, Alpert BS. Partial nail plate removal after digital replantation as an alternative method of venous drainage. J Hand Surg [Am].10():60, Han SK, Lee BI, Kim WK. Topical and systemic anticoagulation in the treatment of absent or compromised venous outflow in replanted fingertips. J Hand Surg [Am].5():659, Nakajima T. How soon do venous drainage channels develop at the periphery of a free flap? A study in rats. Br J Plast Surg.1():00, Lee PK, Ahn ST, Lim P. Replantation of fingertip amputation by using the pocket principle in adults. Plast Reconstr Surg. 10(5):18, Lin TS, Jeng SF, Chiang YC. Fingertip replantation using the subdermal pocket procedure. Plast Reconstr Surg. 11(1):7,