Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:1 kontraktürlerin açýlmasý sonrasýnda ortaya çýkan deri eksikliðinin boyutlarý açýsýndan farklýl

Transkript

1 YANIÐA BAÐLI MEME DEFORMÝTELERÝNÝN ONARIMINDA TORAKODORSAL ARTER PERFORATÖR FLEBÝNÝN KULLANIMI Yakup SARIGÜNEY, Sühan AYHAN, Serhan TUNCER, H. Yücel DEMÝR Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý, ANKARA ÖZET Yanýk sonrasý geliþen meme deformitelerine neden olan kontraktürlerin açýlmasý sonrasýnda ortaya çýkan deri ve yumuþak doku kayýplarýnýn onarýmýnda deri greftleri, doku geniþletici uygulamalarý ve serbest doku aktarýmlarý sýkça kullanýlan yöntemlerdir. Bu çalýþmada yanýk sonrasý geliþen meme deformitelerinin, pediküllü torakodorsal arter perforatör flep ile rekonstrüksiyonu, tekniðin üstün ve zayýf yönleri ile birlikte sunulmaktadýr. Kliniðimizde Mayýs 2004 ve Mart 2005 tarihleri arasýnda, yanýða baðlý deðiþik derecelerde meme deformitesi olan 3 hasta, torakodorsal arter perforatör flebi kullanýlarak tedavi edildi. Hastalar ortalama 1 yýl takip edildi. Ameliyat sonrasý fleplerde herhangi bir dolaþým problemi görülmedi ve seroma oluþumu gibi verici alan ile ilgili herhangi bir komplikasyon geliþmedi. Yalnýzca bir hasta daha sonra flep inceltme ve þekillendirme için yeniden ameliyat edildi. Tüm hastalarda tatmin edici estetik ve fonksiyonel sonuç elde edildi. Latissimus dorsi kas-deri flepleri meme ve göðüs ön duvarý rekonstrüksiyonunda geniþ kullaným alaný bulmasýna raðmen, TDAP flep ayný amaç için son zamanlarda tanýmlanmýþ bir alternatiftir. Perforatör fleplerin daha az verici alan morbiditesi yaratmalarý ve deðiþik þekillerde, ince ve geniþ ölçülerde hazýrlanabilmeleri nedeniyle standart kas-deri fleplerine göre daha üstün olduklarý düþünülmektedir. Diðer yandan mikrocerrahi beceri gerektiren ince diseksiyon ameliyat süresini uzatmaktadýr. Bunu aþmak için ise sabit öðrenme eðrisini geçmek gereklidir. Anahtar Kelimeler: Yanýk kontraktürü, meme deformitesi, perforatör flep, torakodorsal arter SUMMARY Skin grafting, tissue expansion or free tissue transfers are commonly preferred options in reconstruction of the skin and soft tissue defects following contracture release of burned breast deformity. In this study, managing the postburn breast deformity with pedicled thoracodorsal artery perforator flap is presented and the advantages and disadvantages of this technique are discussed. Between May 2004 and March 2005, three adult patients who have varying degrees of breast deformity due to post-burn contracture were treated using thoracodorsal artery perforator flaps in our clinic. Mean follow-up was one year. No flap circulation problems were seen and no donor site complication such as seroma formation was evident postoperatively. Only one patient required revision surgery for flap thinning and remodeling. Satisfactory aesthetic and functional outcomes were provided in all patients. Although LD musculocutaneous flap have been widely used for breast and chest wall reconstruction, TDAP flaps are presented as an alternative recently. Perforator flaps are considered superior to standard musculocutaneous flaps because of minimal sacrifice of donor structures, thin flap, variable composition and large flap size. On the other hand, TDAP flap requires microsurgical skills for tedious dissection which might be time consuming. A constant learning curve should be passed to overcome this disadvantage. Keywords: Burn contracture, breast deformity, perforator flap, thoracodorsal artery GÝRÝÞ Çocukluk çaðýnda göðüs ön duvarýnda meydana gelen ve meme dokusunu da ilgilendiren yanýklar ile bunlara baðlý olarak geç dönemde geliþen skar kontraktürleri meme dokusunun geliþimini iþlevsel ve estetik açýdan olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bayanlarda ergenlik döneminde görülen meme dokusundaki büyüme, bu bölgede varolan bir skar dokusundan olumsuz yönde etkilenmekte ve bu süreç, kozmetik olarak sorun yaratacak þekil bozukluklarý ile sonuçlanmaktadýr. Yanýk sonrasý geliþen meme deformitelerinin onarýmý, temelde mastektomi sonrasý uygulanan meme rekonstrüksiyonuna benzemesine raðmen, yanýklý hastalarda 18 Geliþ Tarihi: Kabul Tarihi:

2 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:1 kontraktürlerin açýlmasý sonrasýnda ortaya çýkan deri eksikliðinin boyutlarý açýsýndan farklýlýk göstermektedir. Yanýða baðlý olarak geliþen kontraktürlerin açýlmasý sýklýkla daha büyük ölçülerde deri ve yumuþak doku eksikliðine neden olmaktadýr. Deri grefti uygulamalarý oluþan bu deri eksikliklerin giderilmesi için kullanýlabilecek en eski yöntemlerden birisi olmasýna raðmen, meydana gelen ikincil kontraktürler nedeniyle günümüzde daha az tercih edilmektedir. Doku geniþletici uygulamalarý ve ardýndan bölgesel flepler ya da serbest doku aktarýmlarý ise halen bu amaçla sýklýkla kullanýlan tedavi seçeneklerinin baþýnda gelmektedir. Tüm bunlara ek olarak son yýllarda gündeme gelen ve çok çeþitli amaçlar için kullanýmý tanýmlanan perforatör flepler, yanýk sonrasý geliþen meme deformitelerinin onarýmýnda da kullanýlabilmektedir. Perforatör flepler taným olarak bir veya birden fazla perforatör damar üzerinde izole edilen deri ve/veya derialtý yað flepleridir. Bu fleplerin kanlanmasýný saðlayan damar veya damarlar, ana arterlerinden ayrýlarak kaslarýn arasýndan veya içerisinden geçerler ve derialtý planýna ulaþýrlar1. Flebin kanlanmasýný saðlayan bu perforatör damarlarýn diseksiyonu ve bu sayede alýcý alandaki kasýn korunmasý perforatör fleplerin en önemli özelliðidir. Torakodorsal arter perforatör (TDAP) flebi 1995 yýlýnda, Angrigiani ve ark. tarafýndan tanýmlanmýþ olan bir perforatör fleptir 2. Serbest flep þeklinde baþ boyun ve ekstremite bölgesine aktarýlabilmekte, ayrýca pediküllü olarak meme ve aksilla onarýmlarýnda kullanýlmaktadýr. Bu çalýþmada, yanýk sonrasý geliþen meme deformitelerinin onarýmýnda TDAP flebinin kullanýmý sunulmaktadýr. HASTALAR VE YÖNTEM: Kliniðimizde Mayýs 2004 ve Mart 2005 tarihleri arasýnda, yanýða baðlý deðiþik derecelerde meme deformitesi olan 3 hasta, TDAP flep kullanýlarak tedavi edildi. Çocukluk çaðýnda yanýk geliþen bu hastalarýn yaþlarý 19 ila 27 arasýnda deðiþmekte idi. Hastalara ameliyattan önce, uygulanacak cerrahi ve olasý komplikasyonlar hakkýnda bilgi verildi ve onam formlarý alýndý. Ameliyattan bir gün önce çizim yapýlarak kontraktürlerin yeri ve seviyesine göre, eksizyon sonrasý oluþacak doku kaybý hesaplandý. Doku kaybýnýn yaný sýra, karþý memenin boyutlarý ve meme altý oluðunun izdüþümü dikkate alýnarak sýrt bölgesinde flep tasarlandý. Verici alanda yeterli deri ve deri altý yað dokusu olup olmadýðý pinch testi ile deðerlendirildi. Genel anestezi uygulanmasý sonrasý, hastalara kol abduksiyonda olacak þekilde lateral dekübit pozisyonu verildi ve latissimus dorsi kasýnýn ön kenarý kol abduksiyonda iken çizildi. 8 Mhz el doppleri (Huntleigh Multi Dopplex II, Huntleigh Healthcare Ltd. Cardiff, UK) yardýmýyla uygun perforatörler bulunarak iþaretlendi. Aksiller katlantýnýn 8-10 cm altýnda ve latissimus dorsi kasýnýn ön kenarýnýn 1-2 cm arkasýnda yer alan perforatörün yeri saptandýktan sonra, bu perforatörün merkez alýndýðý bir flep tasarýmý yapýldý (Þekil 1). Hazýrlanan fleplerin yaklaþýk ölçüleri 15x9 cm ve 20x10 cm arasýnda deðiþmekte idi. Ameliyatta öncelikle kontraktürler açýlarak skar dokularý eksize edildi ve alýcý alan hazýrlandý. Ardýndan flep alanýnda tasarlanan ön kesiden girilerek superfisiyal fasyanýn altýndaki gevþek areolar dokuda flep diseksiyonuna baþlandý. Kas fasyasý üzerinden yapýlan diseksiyon sýrasýnda uygun boyutlarda bir perforatör damar bulunduðunda, damar, içinde bulunduðu kas dokusunun içerisinden mikromakas ve bipolar koter yardýmý ile diseke edildi. Aksilla içinde subskapular sistem bulunarak distale doðru diseke edidi ve torakodorsal arter ile serratus kasýna verdiði dal bulundu. Serratus kasýna giden kas dalý baðlanarak kesildi. Diseke edilen perforatör damar kaynaklandýðý torakodorsal artere kadar takip edildikten sonra torakodorsal arter subskapular damarlara kadar diseke edildi. Torakodorsal arter ile seçilmiþ olan perforatör damar kas içinde diseke edilerek birleþtirildi. Ardýndan flebin arka kenarý da dönülerek flep tamamen serbestleþtirildi (Þekil 2). Perforatör damarlarýn ince olduðu olgularda flep perforatör damarlarýn etrafýnda bir miktar kas dokusu korunarak hazýrlandý. Tüm olgularda latissimus dorsi kasýnýn innervasyonu korundu ve damar diseksiyonu tamamlandýðýnda, hazýrlanan flep, lifleri ayrýlan kas ve oluþan deri tüneli altýndan geçirilerek göðüs ön duvarýna taþýndý. Daha sonra verici alan primer olarak kapatýldý ve memenin þekillendirilmesi için hasta sýrtüstü pozisyona getirildi. Bu pozisyonda ameliyat öncesi çizime uygun olarak meme dokusunun þekillendirilmesi iþlemi gerçekleþtirildi. Þekil 1: El doppleri yardýmý ile saptanan perforatör ve flebin tasarlanmasý. Þekil 2: Diseksiyonun tamamlanmasýnýn ardýndan perforatör damarlar üzerinde kaldýrýlan flebin görünümü. 19

3 TDAP FLEP ÝLE MEME ONARIMI BULGULAR: Ameliyatlarýn ortalama süresi yaklaþýk 3-4 saat idi. Ameliyat sýrasýnda kan transfüzyonu gerektirecek kanama olmadý. Verici alanlar tüm olgularda primer olarak kapatýldý ve ameliyat sonrasý dönemde verici alanlarda komplikasyon geliþmedi. Ortalama hastanede yatýþ süresi 4 gündü ve hastalar ortalama 1 yýl takip edildi. Ameliyat sonrasý erken ve geç dönemde, kýsmi veya tam flep kaybý gözlenmedi. Olgu 1: 19 yaþýndaki hastada sol memede yanýða baðlý olarak geliþen skar dokusu, aksilla ve göðüs duvarý üzerinde yaygýnlýk göstermekte idi. Areola ve meme baþý saðlam olmakla beraber memenin lateral kýsmýnda geliþen kontraktür nedeniyle meme dokusu ile birlikte alt-laterale doðru çekilerek yer deðiþtirmiþti ve þekli bozulmuþtu. TDAP flep ile onarým sonrasý 14 ay takip edilen hastada, sol memede memealtý oluðunun halen 1 cm kadar aþaðýda kaldýðý gözlendi ve memealtý oluðunu oluþturmaya yönelik ek cerrahi giriþim planlandý (Þekil 3). Olgu 2: 22 yaþýnda hastanýn sað kol, aksilla ve göðüs ön duvarýný içeren kontraktürler meme dokusu, memebaþý ve areolada üst dýþ kadrana yer deðiþtirmesine neden olmakta idi. TDAP flep ile onarýmdan 1 ay sonra, hasta yeniden ameliyata alýnarak flep inceltilmesi ve karþý memeye mastopeksi uygulandý. Bu seansta iþlevsel özelliði olmayan areola nipple kompleksi de eksize edilerek, daha sonraki bir oturumda meme baþý rekonstrüksiyonu ve tatuaj uygulamasý ile meme onarýmý tamamlandý (Þekil 4). Olgu 3: 27 yaþýndaki hastada sað meme ve üst abdomeni kapsayan skar dokusu, memealtý oluðunun silinmesine ve meme baþýnýn inferiora yer deðiþtirmesine neden olmakta idi. TDAP flep ile onarým uygulanan hastada meme altý oluðunun yeniden oluþturulmasý saðlandý ve daha sonraki bir oturumda tatuaj ile areola rekonstrüksiyonu ve karþý memeye mastopeksi iþlemi yapýldý (Þekil 5). 4g 4a 4c 4e 4b 4d 4f Þekil 4: 22 yaþýndaki hastada yanýða baðlý olarak geliþen meme deformitesinin önden (A) ve oblik (B) görünümü. TDAP flep ile onarým sonrasý 1. ayda (C ve D) yeniden ameliyata alýnan hastada flep inceltilmesi ve karþý memeye mastopeksi uygulandý. Ýkinci ameliyattan 10 ay sonra hastanýn önden (E) ve oblik (F) görünümü. 3a 3c 3b 3d Þekil 3: 19 yaþýndaki hastada yanýða baðlý olarak geliþen meme deformitesinin önden (A) ve oblik (B) görünümü. TDAP flep ile onarým sonrasý 12. ayda memenin önden (C) ve oblik (D) görünümü. Primer olarak kapatýlan verici alandaki skar kabul edilebilir ölçülerde idi. TARTIÞMA: Çocukluk çaðýnda meydana gelen yanýklara baðlý olarak geliþen geç dönem meme deformitelerinin tedavisi için ideal zamanlama meme dokusunun geliþimini tamamladýðý ergenlik sonrasý dönemdir 3. Yanýk skarlarýnýn onarýmý için alanýn geniþliði ve yerleþim yerine göre deðiþen tedavi seçenekleri bildirilmiþtir. Kontraktürlerin açýlmasý ve oluþan deri eksikliklerinin kapatýlmasý için lokal deri flepleri ve deri greftlerinden, serbest flep uygulamalarýna kadar deðiþen çok sayýda tedavi seçeneði tanýmlanmýþtýr ve günümüzde klinikte kullanýlmaktadýr 3,5. Deri greftlerinin, yanýklarýn geç dönem tedavisinde kullanýlmasý, özellikle kýsmi kalýnlýkta greftlerin kullanýmý söz konusu olduðunda ikincil kontraksiyon nedeniyle estetik ve iþlevsel açýdan yetersiz kalmaktadýr. Benzer þekildeki geniþ doku kayýplarý için lokal fleplerin 20

4 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:1 Þekil 5: 27 yaþýndaki hastada yanýða baðlý olarak geliþen meme deformitesinin önden (A) ve oblik (B) görünümü. TDAP flep ile onarým sonrasý 5. ayda memenin önden (C) ve oblik (D) görünümü. tasarlanmasý verici alan morbiditesi nedeniyle güçlük yaratmaktadýr. Doku geniþletici uygulamalarý ise mastektomi sonrasý meme rekonstrüksiyonlarýnda sýklýkla kullanýlan bir tedavi seçeneðidir. Doku geniþletici ile deri geniþlemesinin saðlanmasý ve sonrasýnda meme protezi yerleþtirilmesi, ileri boyutlarda olmayan kontraktür olgularýnda deri gereksinimini karþýlamak için yeterli olabilmekte ve verici alan morbiditesi olmamasý açýsýndan öne çýkmaktadýr. Bununla birlikte mevcut skar dokusunun geniþlemeye karþý direnci, birden fazla sayýda ameliyat gereksinimi ve geniþletme sýrasýnda oluþabilecek komplikasyonlar akýlda tutulmalýdýr 6,7. Memedeki her türlü deri ve yumuþak doku eksikliðinde rekonstrüksiyon için yaygýn olarak kullanýlan kas-deri flepleri ise lattisimus dorsi kas deri flebi ve TRAM fleptir 3. Kas-deri fleplerinin hacim ve yumuþak doku desteði saðlamak yönünden üstünlükleri bilinmekle birlikte, verici alan morbiditeleri, kullanýmlarýný kýsýtlayan en önemli parametredir. Tüm bu seçeneklerin yanýnda son yýllarda gündeme gelen ve kullanýmý giderek yaygýnlaþan perforatör flepler de meme rekonstrüksiyonlarýnda sýklýkla kullanýlmaktadýr. Özellikle mastektomi sonrasý meme rekonstrüksiyonlarýnda derin inferior epigastrik arter perforatör flebinin saðladýðý avantajlar bilinmektedir. Perforatör flep ailesinin bir diðer üyesi olan torakodorsal arter perforatör flep de burada tanýmlandýðý þekilde meme rekonstrüksiyonu için pediküllü olarak kullanýlabilmektedir. TDAP flep ile meme rekonstrüksiyonun, tek seansta otojen doku ile rekonstrüksiyon saðlamasý yanýnda baþka bir takým ek üstünlükleri de vardýr. Perforatör fleplerin en önde gelen üstünlükleri, tanýmlarý gereði çok az ölçüde verici alan morbiditesine neden olmalarýdýr 8. Fasya, kas ve sinirlerin korunmasý, ayrýca yalnýzca rekonstrüksiyon için gerekli deri ve deri altý dokularýnýn alýnmasý verici alandaki hasarý azalmaktadýr. Ayrýca flebin kas dokusu içermemesi, flebi uzun dönemde kasýn yaratacaðý fibrozise ve kontraksiyona karþý korumaktadýr 8. Perforatör flepler esnek yapýlarý yanýnda, kas içermemeleri ve deri altý dokunun ince olduðu alanlardan hazýrlanabilmeleri nedeniyle de oldukça ince flep seçenekleri sunan bir gruptur. Torakodorsal arter perforatör flebi belirtilen tüm bu özellikleri taþýyan ve ayrýca 25x15 cm'ye kadar geniþ boyutlarda hazýrlanabilen bir fleptir 2,9. Perforatör damar 21

5 TDAP FLEP ÝLE MEME ONARIMI tamamen disseke edildikten sonra flepte 6 mm'ye kadar inceltme yapýlabildiði bildirilmektedir 10,12. Flebi besleyen perforatör damar, kasýn lateral sýnýrýnýn hemen anteriorunda septokutanöz olarak bulunabileceði gibi, latissimus dorsi kasýný delerek muskulokutan perforatör olarak da seyredebilmektedir. Bu durumlarda flep, latissimus dorsi perforatör flebi olarak anýlmaktadýr 10. Her iki durumda da TDAP flebinin yaklaþýk 15 cm'lik uzun bir pedikülü vardýr ve yakýn bölgelerde bulunan skapular ve paraskapular fleplerle karþýlaþtýrýldýðýnda, daha uzun bir pediküle sahip olduðu kesindir 13. Ayrýca iyileþmenin hýzlý olmasý ve bu süreç içerisinde latissimus dorsi kas-deri fleplerinde sýk karþýlaþýlan seroma olasýlýðýnýn da azalmasý ciddi bir üstünlük olarak nitelendirilebilir. TDAP flebinin zayýf yanlarý arasýnda, çok hassas diseksiyon gereksinimi nedeniyle öðrenme eðrisinin baþlangýcýnda ameliyat süresinin uzamasý ve ameliyat sonrasýnda skarlarýn geniþleyebilmesi sayýlabilir. Sonuç olarak TDAP flebi, koltukaltý ve sýrt bölgesinde, ince ve memeye benzer deri saðlamasý ve bunu saðlarken latissimus dorsi kasýnýn iþlevsel ve yapýsal bütünlüðünün korunabiliyor olmasý nedeniyle, yanýk sonrasý kontraktürlere baðlý olarak geliþen geç dönem meme deformitelerinin tedavisinde kullanýlabilecek çok iyi bir seçenektir. Doç. Dr. Sühan AYHAN Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. Gazi Hastanesi, 14.kat Beþevler, 06500, ANKARA KAYNAKLAR 1. Blondeel PN, Landuyt KV, Hamdi M, Monstrey SJ. Perforator flap terminology: update Clin Plast Surg. 30: 343, Angrigiani C, Grili D, Siebert J. Latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle. Plast Reconstr Surg. 96: 1608, Achauer BM, Vanderkam VM. Burn reconstruction. Achauer BM, Eriksson E (eds.), Plastic Surgery Indications Operations and Outcomes. St. Louis, Mosby. p: 425, Hunt JL, Purdue GF, Pownell HP, Rohrich RJ. Burns: Acute burns, burn surgery, and postburn reconstruction. Selected Readings in Plastic Surgery. 8: 12, Salisbury RE. Burn rehabilitation and reconstruction. Clin Plastic Surg. 19: 551, Argenta LC, Austad ED. Principles and techniques of tissue expansion. McCarthy JG. (ed.), Plastic Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders Co. p: 475, Manders EK. Tissue expansion. Weinzweig J. (ed.), Plastic Surgery Secrets. Philadelphia, Hanley&Belfus. p: 19, Wei FC, Çelik N. Perforator flap entity. Clin Plastic Surg. 30: 325, Koshima I, Sashio H, Kawada S, et al. Flow-through thin latissimus dorsi perforator flap for repair of soft tissue defects in the legs. Plast Reconstr Surg. 103: 1483, Kim JT. Latissimus dorsi perforator flap. Clin Plastic Surg. 30: 403, Kim JT, Koo BS, Kim SK. The thin latissimus dorsi perforator-based free flap for resurfacing. Plast Reconstr Surg. 107: 374, Hyakusoku H, Gao JH. The 'super-thin' flap. Br J Plast Surg. 47: 457, Ishida LH, Busnardo FF, Montag E, et al. Thoracodorsal artery perforator flap and scapular flap: comparative anatomic study (abstract). Plastic Surgical Forum of the 69th Annual Scientific Meeting of the American Society of Plastic Surgeons. Los Angeles. p: 48-49,