PEDÝKÜLLÜ SÜPERÝOR GLUTEAL ARTER PERFORATÖR FLEP ÝLE SAKRAL DOKU DEFEKTLERÝNÝN REKONSTRÜKSÝYONU

Transkript

1 PEDÝKÜLLÜ SÜPERÝOR GLUTEAL ARTER PERFORATÖR FLEP ÝLE SAKRAL DOKU DEFEKTLERÝNÝN REKONSTRÜKSÝYONU Serhan TUNCER, Sühan AYHAN, Yener DEMÝRTAÞ, Fulya FINDIKÇIOÐLU Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý, Ankara ÖZET Sakral doku defektlerinin tedavisinde muskulokütan ve fasyokütan özellikte çeþitli flepler kullanýlmýþtýr. Bu çalýþmada, son zamanlarda popülaritesi artan perforatör fleplerden biri olan süperior gluteal arter perforatör (SGAP) flebin bu bölgenin rekonstrüksiyonunda kullanýmý tartýþýlmýþtýr yýllarý arasýnda sakral doku defekti nedeniyle baþvuran 8 hasta bu teknik kullanýlarak ameliyat edildi. Sakral defektlerin boyutlarý 12x9 ile 30x42 cm arasýnda deðiþmekteydi. Bir hastada bilateral flep gerekmesi nedeniyle toplam 9 flep kullanýldý. Yedi flepte tam sað kalým elde edilirken, 2 flepte total nekroz görüldü. 1 hastada geliþen postoperatif hematom dýþýnda erken ve geç komplikasyon görülmedi. Ortalama hastanede kalýþ süresi 7 gündü. 11 ay süreyle takip edilen hastalarda nüks görülmedi. Bu teknikte, gluteal kasýn korunmasý nedeniyle erken ve geç komplikasyonlar daha az görülmekte ve yürüyebilen hastalarda erken mobilizasyon saðlanýrken geç dönemde kuvvet kaybý görülmemektedir. Tek bir perforatör damar üzerinde kaldýrýlan ve kas-deri flepleriyle ayný miktarda dolaþýma sahip olan SGAP flep, sakral doku defektlerinin tedavisinde güvenle kullanýlabilecek bir alternatiftir. Anahtar Kelimeler: Süperior gluteal arter perforatör flep, perforatör flep, sakral doku defekti SUMMARY Reconstruction of Sacral Soft Tissue Defects Using Pedicled Superior Gluteal Artery Perforator Flap Various flaps with musculocutaneous and fasciocutaneous features were used in teratment of sacral tissue defects. In this study the advantages of superior gluteal artery perforator (SGAP) flap, which is one of the several popularized perforator flaps, for the reconstruction of this region is discussed. Between 2002 and 2004, 8 patients with sacral tissue defects were treated using this technique. Diameters of the defects ranged between 12x9 and 30x42 cm. Nine flaps were used that one of the patients necessitated bilateral flap. Seven flaps survived and healed uneventfully, however 2 flaps were lost due to total necrosis. No early and late complications were evident, except postoperative hematoma was seen under the flap in one patient. Mean hospitalization period was 7 days. No recurrence was seen during 11 months follow-up. In this technique, early and late complication rates are lower. Early mobilization of the ambulatory patients and prevention of muscle weakness in the future is provided due to preservation of gluteal muscle. SGAP flap, which is raised on a single perforator vessel, owns the same amount of blood pefusion as musculocutaneous flaps, and serves a reliable alternative method for the reconstruction of sacral tissue defects. Key Words: Superior gluteal artery perforator flap, perforator flap, sacral tissue defect GÝRÝÞ Baþta basý yaralarý olmak üzere, tümörler, konjenital anomaliler, pilonidal sinüs ve süpüratif hidradenit gibi nedenler sakral doku defektlerine neden olmaktadýr. 1-3 Bunlarýn arasýnda basý yaralarý, sadece rekonstrüktif cerrahinin deðil, hastanelerdeki tüm birimlerin sýkça karþýlaþtýðý problemlerdendir. Hastanede yatan hastalarda basý yarasý insidansý % 5 ile %10 arasýnda deðiþirken, bu oran omurilik yaralanmasý olan hastalarda % 39 a ulaþmaktadýr. 4,6 Hem sakral bölgenin anatomik özellikleri hem de bu hastalarda sýkça görülen genel durum bozukluðu, protein malnütrisyonu, anemi ve sývýelektrolit dengesizlikleri tedaviyi güçleþtirmektedir. Sonuçta, çoðunluðu yaþlý ve yataða baðýmlý olan bu hastalarýn tedavisinde büyük iþ gücü ve ekonomik kayýp olmaktadýr. Sakral doku defektlerinin tedavisinde baþarý sadece defektin uygun doku ile örtülmesi ile deðil ayný zamanda Bu çalýþma 2004 yýlýnda düzenlenen 26. Ulusal Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongresi nde sözlü bildiri olarak sunulmuþtur. 96 Geliþ Tarihi : Kabul Tarihi :

2 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:2 Tablo 1: Sakral doku defekti nedeniyle SGAP flep kullanýlarak rekonstrükte edilen hastalarýn dökümü Hasta Cinsiyet Yaþ Etiyoloji Nörolojik Defektin SGAP Komplikasyon No durum büyüklüðü flep 1 E 19 Basý yarasý Paraplejik 12x16 Tek taraflý Hematom Flep kurtarýldý 2 K 35 Basý yarasý Paraplejik 24x15 Tek taraflý Total flep nekrozu 3 E 49 Basý yarasý Paraplejik 15x15 Tek taraflý Yok 4 E 58 Basý yarasý Paraplejik 14x14 Tek taraflý Yok 5 E 49 Basý yarasý Non-plejik 10x14 Tek taraflý Yok 6 E 53 Hidradenit Non-plejik 7x16 Tek taraflý Yok 7 E 52 Hidradenit Non-plejik 30x42 Ýki taraflý Bir flepte nekroz 8 E 35 Pilonidal sinüs Non-plejik 12x9 Tek taraflý Yok ameliyat sonrasý komplikasyonlarý azaltmak, kýsa süre içinde paraplejik hastalarý rehabilitasyona geri döndürmek, nörolojik defisiti olmayan hastalarý ayaða kaldýrmak ve uzun dönemde nüksleri önlemek ile elde edilir. Gluteus maksimus kas-deri flepleri bu bölgenin rekonstrüksiyonunda en yaygýn kullanýlan fleplerdir. Minami ve arkadaþlarý tarafýndan ilk kez kullanýlan gluteus maksimus kas-deri flebinin daha sonralarý tek taraflý veya bilateral V-Y ilerletme flepleri, ada flebi ve rotasyon flebi gibi çok çeþitli modifikasyonlarý tanýmlanmýþtýr. Erken dönemde komplikasyon oranlarýný azaltan ancak gluteus maksimus kasýnýn anatomik ve fonksiyonel yapýsýnýn bozulmasýna neden olan bu teknikler, geç dönemde özellikle nörolojik defisiti olmayan hastalarda hareket kýsýtlýlýðýna neden olabilmektedir. Bunun yanýsýra, geliþen kas atrofisi nedeniyle nüks geliþimi üzerinde ek bir fayda saðlamadýðý gösterilmiþtir Son on yýlda giderek popülaritesi artan perforatör flepler, kasý koruyarak verici saha morbiditesini azaltmasý, uzun pedikülü ile þekillendirmede serbestlik kazandýrmasý, benzer dokuyla rekonstrüksiyona olanak vermesi ve hastanýn postoperatif dönemi daha rahat geçirmesini saðlamasý gibi avantajlarýndan dolayý tercih edilmektedir. 11 Bu fleplerden biri olan pediküllü süperior gluteal arter perforatör flep (SGAP), ilk kez Koshima tarafýndan sakral basý yaralarýnýn tedavisinde tanýmlandýktan sonra, Allen ve Tucker tarafýndan da serbest flep olarak meme rekonstrüksiyonunda kullanýlmýþtýr. 12,13 Kas-deri flebi ile ayný miktarda beslenme özelliðine sahip bu flep, perforatör fleplerin felsefesi gereði gluteus maksimus kasýnýn bütünlüðünü bozmadan kaldýrýlýr ve sadece fasyokutanöz doku içerir. Tanýmlandýðýndan bu yana hem serbest flep olarak deðiþik bölgelerin rekonstrüksiyonunda, hem de pediküllü olarak parasakral bölgenin onarýlmasýnda kullanýmýna dair farklý uygulamalar literatürde yerini almýþtýr Bu çalýþmadaki amacýmýz, tek bir uzun perforatör damar üzerinde kaldýrýlan SGAP fleple sakral doku defektlerinin tedavi edildiði olgu serisini sunmak ve tekniðin detaylarýný ortaya koyarak avantaj ve dezavantajlarýný tartýþmaktýr. GEREÇ ve YÖNTEM yýllarý arasýnda, sakral doku defekti nedeniyle kliniðimize baþvuran ve süperior gluteal arter perforatör fleple tedavi edilen 8 hasta çalýþmaya dahil edildi. Yaþlarý 19 ile 58 arasýnda deðiþen (ortalama 43,7) hastalarýn 7 si erkek, 1 i kadýndý. Hastalarýn 5 i basý yarasý, 2 si süpüratif hidradenit, 1 i ise pilonidal sinüs nedeniyle opere edildi. 4 hastada parapleji nedeniyle basý yarasý oluþmuþtu, bunlarýn dýþýndaki diðer tüm hastalar yürüyebilen hastalar idi. Paraplejik hastalarýn da 3 ü Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon kliniðinden yönlendirilmiþti. Cerrahi tedavi gereksinimi nedeniyle bu hastalarýn rehabilitasyonlarýnýn yarýda býrakýlmasý gerekti. Cerrahi debridman sonrasý oluþan defektlerin büyüklüðü 12x9 cm ile 30x42 cm arasýnda deðiþmekteydi. 1 hastada sakral defektin büyüklüðü nedeniyle bilateral flep kullanýlýrken diðer hastalarda tek taraflý flep kullanýldý (toplam 9 flep). Anatomi Cerrahi tekniði öðrenmek ve ameliyat öncesi doðru planlama için gluteal bölgenin anatomisi ve dolaþým düzenini bilmek gereklidir. Oldukça zengin kanlanmasý olan gluteal bölge, A. Ýliaka Ýnterna nýn terminal dallarý olan A. Glutealis Süperior ve A. Glutealis Ýnferior tarafýndan beslenir. Sýrasýyla M. Priformis in süperiorundan ve inferiorundan geçtikten sonra M. Gluteus Maksimus un üst ve alt yarýlarýný beslerler. Siyatik foraminadan geçen A. Glutealis Süperior, yüzeyel ve derin dallara ayrýlýr. Yüzeyel dalý gluteal kasý ve verdiði çok sayýdaki perforatör damarla üzerinde bulunan deri alanýný besler. 18 Koshima, yaptýðý anatomik çalýþmada, tüm gluteal bölgeyi besleyen 20 ila 25 kadar perforatör damar olduðunu göstermiþtir. 12 Bu damarlarýn 97

3 uzunluklarý 3-8 cm arasýnda deðiþirken, çaplarý 1-1,5 mm dir. Deriye uzanan perforatörlerin çoðu parasakral alanda toplansa da tüm gluteal bölgede yaygýn olarak bulunurlar. Cerrahi Teknik Cerrahi planlama ve çizim, hasta yüzüstü pozisyonda yatarken gerçekleþtirildi. Spina iliaka anterior süperior dan (SÝAS) Trokanter majus a çizilen çizgi üç eþit kýsma bölündüðünde, medial 1/3 üyle ortada kalan 1/3 lük kýsmýn orta noktasý A. Glutealis Süperior un tam üzerine denk gelmektedir. Ayrýca yine Trokanter majus tan SÝAS la koksiksin orta noktasýna çizilen çizgi ise M. Priformis in izdüþümüne denk gelmektedir. 18 SGAP flebi besleyecek olan perforatörler genellikle bu kasýn süperiorunda yerleþirler. Perforatörlerin tespitinde renkli dopler kullanýlabilir ancak pratik olmasý ve kolay kullanýlmasý açýsýndan el dopleri tercih edildi. 19 Yeterli uzunlukta pedikül elde edebilmek ve bu sayede flebe hareket kolaylýðý kazandýrabilmek amacýyla mümkün olduðunca lateral yerleþimli ve atýmý en güçlü olan tek bir perforatör seçildi. Bu perforatörün etrafýnda, defektin çapýna uygun boyutta elips þeklinde flep çizildi. (Þekil 1) Verici sahada en az morbidite için eliptik flebin lateral köþesinin kraniyalde olacak þekilde oblik veya horizontal olarak tasarlanmasý önerilmektedir. Ancak, orta hattaki defektten ve çevresindeki ödemli ve inflame alandan uzakta, saðlýklý doku taþýmak için, flep, lateral köþesi kaudalde olacak þekilde, oblik olarak tasarlandý. Son olarak, uygun perforatör bulunamadýðý takdirde, fasiyokutan rotasyon flebine dönmeye olanak saðlayan tasarým eklendi. 16 Þekil 1: Flebin tasarlanmasýnda kullanýlan anatomik noktalar ve flebin çizimi. SÝPS: spina iliaka posterior süperior, SGA: süperior gluteal arter, K: koksiks. Cerrahi, hasta yüzüstü pozisyondayken gerçekleþtirildi. Ýlk olarak sakral bölge debride edildi. Ülser kavitesini oluþturan tüm granülamatöz dokular, sekestre kemik yapýlar ve kemik çýkýntýlar eksize edildi. Daha sonra, flep, süperolateralden yapýlan insizyonla kaldýrýlmaya baþlandý. Suprafasiyal diseksiyonla, dopplerle iþaretlenen bölgedeki perforatör bulunduktan sonra kas fasyasý insize edilerek diseksiyona subfasyal olarak devam edildi. Diseksiyon sýrasýnda veya flebin taþýnmasý sýrasýnda torsiyonu engellemesi amacýyla perforatör etrafýnda küçük bir fasya parçasý býrakýldý. Daha sonra, kas, liflerine paralel olarak ikiye ayrýlarak pedikül diseksiyonuna baþlandý. Kas içinde, gevþek perimisyal doku ile çevrili perforatör, 2x lup büyütmesi altýnda, mikrocerrahi yöntemlerle diseke edildi. Güvenli bir þekilde perforatörün süperior gluteal artere kadar diseke edildiðinden emin olunduktan sonra flep, inferior insizyonu da tamamlanarak tamamen damar üzerinde serbestleþtirildi. Defektin þekline uygun olarak gerekli rotasyon yaptýrýlarak flep alýcý sahaya taþýndý ve herhangi bir gerginlik olmaksýzýn cilt kapatýldý. Alýcý ve verici sahalara birer dren yerleþtirildi. Verici saha ise inferior ve süperiora doðru yapýlan diseksiyondan sonra primer olarak kapatýldý. OLGU SUNUMU 1 Altý yýl önce geçirdiði trafik kazasý nedeniyle paraplejik kalan ve sakral bölgesinde açýlan basý yarasý nedeniyle daha önce iki kez opere edilmiþ olan 49 yaþýndaki erkek hasta, son olarak rehabilitasyon amacýyla hastaneye yattýðý dönemde, ayný yerde tekrar basý yarasý geliþmesi nedeniyle Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon kliniði tarafýndan bölümümüze sevk edildi. Ameliyatta, geniþ debridman sonrasý 15x15 cm çapýnda bir defekt oluþtu. Bu defekt skarlý ve inflame sahadan uzak bölgeden tek bir perforatör üzerinde kaldýrýlan pediküllü SGAP flep kullanýlarak rekonstrükte edildi. Verici saha primer olarak kapatýldý. (Þekil 2) Postoperatif dönemi sorunsuz geçiren hasta 5. günde taburcu edildi ve 2 haftanýn sonunda tekrar rehabilitasyona baþladý. 10. ayýn sonundaki takiplerinde hastada nüks olmadýðý görüldü. OLGU SUNUMU 2 Gluteal ve perianal supuratif hidradenit nedeniyle eksizyon ve primer kapama ile tedavi edilen 53 yaþýndaki erkek hasta, yara ayrýlmasý ve oluþan geniþ sakral defekt nedeniyle ameliyat edildi. Sakral bölgede anüse uzanan 7x16 cm büyüklüðündeki defekt SGAP flep kullanýlarak rekonstrükte edildi. (Þekil 3) Postoperatif dönemde herhangi bir sorun görülmemesi üzerine hasta, 6. günde taburcu edildi. 16 ay süreyle takip edilen hastada herhangi bir rekürens izlenmedi. 98

4 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:2 A B B C Þekil 2A: Tekrarlayan sakral basý yarasý ve geçirilmiþ cerrahilere baðlý parasakral insizyon skarlarý. B: Debridmaný takiben oluþan 15 cm boyutundaki defekt SGAP fleple onarýldý. Flep alýcý sahaya yerleþtirildikten ve verici saha primer kapatýldýktan sonraki görünüm. A Þekil 3A: Eksizyon sonrasý primer kapatýlan ancak yara ayrýlmasý geliþen sakral süpüratif hidradenit olgusu. Þekil 3B: Hazýrlanan flebin uzun pedikülünün ve yeterli miktardaki derialtý yað dokusunun görünümü. C: Flebin alýcý sahaya yerleþtirildikten sonraki görünümü. OLGU SUNUMU 3 Yüksekten düþme nedeniyle paraplejik olan ve sakral bölgesinde yüzeyel olarak baþlayan basý yarasý rehabilitasyon amacýyla hastaneye yattýðý dönemde büyüyen ve derinleþen 19 yaþýndaki erkek hasta, rehabilitasyon programýnýn aksamasý nedeniyle kliniðimize devredildi ve defekt SGAP flep kullanýlarak rekonstrükte edildi. Tek bir perforatör üzerinde kaldýrýlan flep 12x16 cm büyüklüðündeki defekti rahatlýkla kapattý ve verici saha primer olarak kapatýldý. Postoperatif 18. saatte flep altýnda hematom geliþmesi ve flebin arteriyal dolumunun azalmasý üzerine hasta tekrar ameliyata alýndý. Flep altýndaki hematomun boþaltýlmasýný takiben dolaþýmýn düzeldiði görüldü. (Þekil 4) Bundan sonra herhangi bir sorunu olmayan hasta 7. günde taburcu edildi ve 2 hafta sonra tekrar rehabilitasyona baþladý. BULGULAR SGAP flep kullanýlarak tedavi edilen hastalarda, 7 flepte tam saðkalým elde edilirken, 2 hastada venöz 99

5 Tüm hastalarda skar yerleþimi kabul edilebilir sýnýrlardaydý. Getirilen flebin sakral bölgede yeterli kalýnlýkta yumuþak doku desteði saðladýðý görüldü. A B Þekil 4A: Sakral basý yarasý sonrasý oluþan yumuþak doku defekti. B: SGAP flebin ve verici sahanýn geç dönem görünümü. yetmezlik sonrasý total nekroz sebebiyle flep kaybedildi. Basý yarasý nedeniyle opere edilen bir hastada, 12. saatte ortaya çýkan venöz yetmezlik sonrasý sülük tedavisi uygulanan flep, bu tedaviye cevap vermedi ve hasta revizyona alýndý. Ameliyatta uzun pedikülün kendi etrafýnda bir tur atmasýnýn bu tabloya neden olduðu görüldü. Ýstenilen dolaþýmýn geri dönmemesi üzerine flep debride edilerek defekt karþý taraftan getirilen fasiyokütan rotasyon flebiyle onarýldý. Bilateral flep kullanýlarak rekonstrükte edilen geniþ sakral defektli bir diðer hastada ise iki flepten biri venöz yetmezlik nedeniyle kaybedildi ve debride edilerek deri grefti ile onarýldý. Bir hastada postoperatif hematom geliþmesi üzerine cerrahi olarak boþaltýldý. Takiplerinde herhangi bir dolaþým sorunu olmadý. Bunlar dýþýnda hastalarda, yara ayrýlmasý, seroma, enfeksiyon ve parsiyel nekroz gibi erken postoperatif komplikasyonlar görülmedi ve ortalama 7. günde tüm hastalar taburcu edildi. Ortalama 11 ay süreyle takip edilen hastalarýn hiçbirisinde nüks izlenmedi. Yürüyebilen hastalarda belirgin bir hareket kýsýtlýlýðý ve kalça hareketlerinde güçsüzlük saptanmadý. 100 TARTIÞMA Günümüzde kullaným alaný giderek geniþleyen perforatör flepler ilk kez 1989 yýlýnda Koshima ve Soeda tarafýndan tanýmlanmýþtýr. 21 Koshima, iki olguda kas perforatörleri üzerinde kaldýrdýðý paraumblikal deri adasýný kasýk ve dil rekonstrüksiyonunda kullanmýþtýr. O günden itibaren, perforatör flepler, baþta verici saha morbiditesini azaltmasý olmak üzere çok sayýdaki avantajý nedeniyle yumuþak doku rekonstrüksiyonunda sýklýkla tercih edilen flepler haline gelmiþlerdir. Son zamanlarda perforatör flep çeþidinin ve kullanýmýnýn artmasýyla birlikte cerrahlar arasýnda bu flepleri isimlendirmede ve tanýmlamada farklýlýklar oluþmuþtur Bu konuda ortak bir terminoloji oluþturmak amacýyla perforatör flep konusunda uzman cerrahlar tarafýndan ortak bir görüþ oluþturularak yayýnlanmýþtýr. 25 Buna göre perforatör flep deri ve /veya derialtý yað dokusunu içerir ve bu flebe dolaþýmý saðlayan damarlar, izole perforatör(ler)dir. Bu perforatörler, derin dokularýn (çoðunlukla kaslarýn) arasýndan veya içinden geçerler. þeklinde tanýmlanmýþtýr. Bu tanýmýn ardýndan, flep kasýn içinden geçerek gelen perforatör damar tarafýndan besleniyorsa kas perforatör flebi, septumdan geçerek gelen perforatör tarafýndan besleniyorsa septal perforatör flep olarak adlandýrýlmýþtýr. Vücuttaki her bir perforatör flep ise, önüne kendisini besleyen damarýn adý konarak isimlendirilmiþtir. (ör: süperior gluteal arter perforatör flep) Eðer bir perforatör damar üzerinde birden fazla flep kaldýrýlabiliyorsa o zaman flep anatomik bölgeye veya altýndaki kasa göre isimlendirilmektedir. Perforatör fleplerin bilinen tüm özelliklerini içeren ve bir kas perforatörü olan SGAP flep, pediküllü olarak kullanýldýðýnda sakral defektlerin rekonstrüksiyonunda iyi bir alternatiftir. 14 Gluteal kasýn yerinde býrakýlmasýyla, yürüyebilen hastalarda geç dönem hareket kýsýtlýlýðýný önler. Sýkça tercih edilen muskulokütan fleplerde, geç dönemde geliþen kas atrofisi nedeniyle kullanýlan kas dokusunun ek bir fayda saðlamadýðý gösterilmiþtir. Yamamato ve ark. sakral basý yaralarýnda, fasiyokütan flepler ile muskulokütan flepleri karþýlaþtýrmýþ ve fasiyokütan fleplerde komplikasyon oranlarýnýn daha düþük olduðu ve geç dönem sonuçlarýnýn daha baþarýlý olduðunu göstermiþtir. 26 Yapýlan bir anatomik çalýþmada ise, iskiyum, sakrum ve femoral trokanter gibi vücudun en çok basýnca maruz kalan bölgelerinin sadece deriderialtý dokusuyla kaplý olduðu gösterilmiþtir. 27 Bu nedenle, zaten basýnca daha duyarlý olan kas dokusunu feda etmeye gerek yoktur. Diðer taraftan, SGAP flep kullanýlmasý sonucu daha az cerrahi travma yaratýldýðýndan, ameliyat sonrasý aðrý ve analjezik ihtiyacý daha az olur.

6 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:2 Baþta paraplejik hastalar olmak üzere, yataða baðýmlý her hasta yeniden basý yarasý oluþturma riski altýndadýr. Bu nedenle gluteal kasýn ve dolaþýmýnýn korunmasýnýn diðer bir avantajý gelecekte kullanýlmasý olasý olan diðer rekonstrüksiyon seçeneklerinin korunmasýdýr. Tekniðin getirdiði avantajlar nedeniyle erken postoperatif komplikasyon oranlarý da oldukça düþüktür. Basý yarasý cerrahisinde en sýk görülen yara ayrýlmasý ve sinüs oluþumudur. 5 SGAP flep sahip olduðu uzun pedikülü (yaklaþýk 10 cm) sayesinde alýcý sahada herhangi bir gerginlik olmaksýzýn kapanmaya olanak saðlar. 12 Ayrýca, flebin, ödemli ve inflamasyonlu parasakral alandan uzak ve saðlýklý bir sahadan gelmesi, erken komplikasyon oranlarýný azaltan diðer bir faktördür. Bütün bunlar ise hastanede kalýþ süresini kýsaltýrken, paraplejik hastalarýn daha çabuk rehabilitasyona geri dönmesini saðlamaktadýr. Gluteal bölge, zayýf hastalarda dahi yeterince derialtý yað dokusu içerdiðinden, SGAP flep sakral bölgenin obliterasyonunda yeterli miktarda doku saðlamaktadýr. Ayrýca verici saha, gevþek yapýsý sayesinde hemen tüm hastalarda primer olarak kapatýlabilir ve skar genellikle kýyafet içinde kalan, kabul edilebilir yerleþimdedir. Daha da önemlisi orta hatta saðladýðý yeterli yumuþak doku desteði sayesinde geç dönem nüks oranlarý da daha düþüktür. 16 Çapý 12 cm yi geçen sakral defektlerde bilateral muskulokütan flep kullanýmý önerilmektedir. 9,28 Halbuki daha büyük defektlerde SGAP flep yeterli olmakta ve güvenle kullanýlabilmektedir. Çeþitli cerrahlar tarafýndan çok sayýda, kýsa perforatör damarlar üzerinde kaldýrýlan perforatör flepler tanýmlanmýþtýr. 12,29,30 Ancak, birden fazla perforatör diseksiyonu zaman alýcýdýr. Ayrýca bu yöntemlerde kýsa perforatörler kullanýldýðýndan flebin yeterince hareketlendirilerek uzaða taþýnmasý mümkün olmamaktadýr. Uygun perforatör bulunduðunda tek, uzun bir perforatör damar, güvenilir beslenme paterni sayesinde yeterli olmaktadýr. SGAP flebin avantajlarýnýn yanýnda uzun süren ve mikrocerrahi teknik gerektiren pedikül diseksiyonu dezavantaj gibi görünmektedir. Ancak öðrenme eðrisi aþýldýðýnda bu bir dezavantaj olmaktan çýkmakta ve ameliyat süresi ortalama 2,5 saat kadar sürmektedir. Kas içinde damarsal yapýlarýn içinden geçtiði gevþek doku, damarýn çevre dokulardan diseksiyonunu kolaylaþtýmaktadýr. Diseksiyon sýrasýnda asistan tarafýndan kullanýlan lastik damar askýsý cerraha kolaylýk saðlar. Ancak gereðinden fazla uygulanan traksiyon ve pedikülün kurumasý, hassas olan pedikülde tromboza veya torsiyona neden olabileceðinden dikkatli olunmasý gerekir. 20 Ayrýca diseksiyon sýrasýnda, pedikülden çýkan ve kasa uzanan çok sayýdaki yan dallar dikkatlice yakýlmalý veya kliplenmelidir. Bu sayede saðlanan kansýz cerrahi saha, iþlemi kolaylaþtýmaktadýr. Bunun yaný sýra, flebin subfasiyal olarak kaldýrýlmasý hem teknik olarak güçtür hem de verici sahada seroma riskini arttýrmaktadýr. 20,31 Bu nedenle olgularýmýzda suprafasiyal diseksiyon tercih edilmiþtir. Bir diðer dikkat edilmesi gereken nokta ise pedikülün kendi etrafýnda dönmesinin engellenmesidir. Bu nedenle gereksiz uzun pedikülden kaçýnmak ve flebe gereðinden fazla rotasyon yaptýrmamak gereklidir. Bir olgumuzda geliþen total nekroz pedikülün kendi etrafýnda dönmesi nedeniyle oluþmuþtur, diðer olguda ise çok kýsa tutulan pedikülün gerilmesine baðlý venöz yetmezlik oluþtuðu düþünülmektedir. Pedikülün kendi üzerinde dönmesini engellemek amacýyla damarýn flebe girdiði yerde bir parça fasya býrakýlmasý önerilmektedir. Dokuz flebin ikisinde total nekroz görülmesi kayýp açýsýndan yüksek bir oran gibi görünmesine raðmen bu sorunun, serinin ilk olgularýnda görülmesi ve sonraki olgularda sorun olmamasý öðrenme eðrisinin önemini göstermektedir. SONUÇ Sakral basý yaralarý, ülser oluþumunu önleyici bir çok uygulamaya karþýn sýkça görmeye devam ettiðimiz rekonstrüktif problemlerdendir. Ýleri evreye gelmiþ ülserlerde cerrahi kaçýnýlmaz olmaktadýr ve bu noktada flep seçimi oldukça önemlidir. Süperior gluteal arter perforatör flep, postoperatif erken ve geç dönemde saðladýðý avantajlar nedeniyle sakral doku defektlerinin tedavisinde güvenle kullanýlabilecek bir yöntemdir. Dr. Sühan AYHAN Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý Gazi Hastanesi, 14. Kat Beþevler, 06500, ANKARA KAYNAKLAR 1. Cihan A, Menteþ BB, Tatlýcýoðlu E, Özmen S, Leventoðlu S, Uçan BH. Modified Limberg flap reconstruction compares favourably with primary repair for pilonidal sinus surgery. ANZ. J. Surg. 74: 238, Rubin RJ, Chinn BT. Perianal hidradenitis suppurativa. Surg. Clin. North. Am. 74: 1317, Lam CH, Nagib MG. Non teratomatous tumors in pediatric sacral region. Spine. 27: E284, Brem H, Lyder C. Protocol for the successful treatment of pressure ulcers. Am. J. Surg. 188: 9, Gusenoff JA, Redett RJ, Nahabedian MY. Outcomes for surgical coverage of pressure sores in nonambulatory, nonparaplegic, elderly patients. Ann. Plast. Surg. 48: 633, Garber SL, Rintala DH. Pressure ulcers in veterans with spinal cord injury: a retrospective study. J. Rehabil. Res. Dev. 40: 433, Minami RT, Mills R, Pardoe R. Gluteus maximus myocutaneous flaps for repair of pressure sores. Plast. Reconstr. Surg. 60: 242, Parry SW, Mathes SJ. Bilateral gluteus maximus 101

7 myocutaneous advancement flaps: sacral coverage for ambulatory patients. Ann. Plast. Surg. 8: 443, Chen T-H. Bilateral gluteus maximus V-Y advancement musculocutaneous flaps for the coverage of large sacral pressure sores: revisit and refinement. Ann. Plast. Surg. 35: 492, Scheflan M, Nahai F, Bostwick J III. Gluteus maximus island musculocutaneous flap for closure of sacral and ischial ulcers. Plast. Reconstr. Surg. 68: 533, Wei FC, Çelik N. Perforator flap entity. Clin. Plast. Surg. 30: 325, Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Kawata S, Ohta S, Ikeda A. The gluteal perforator-based flap for repair of sacral pressure sores. Plast. Reconstr. Surg. 91: 678, Allen RJ, Tucker C Jr. Superior gluteal artery perforator free flap for breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 95: 1207, Blondeel PN, Van Landuyt K, Hamdi M, Monstrey SJ. Soft tissue reconstruction with the superior gluteal artery perforator flap. Clin. Plast. Surg. 30: 371, Ichioka S, Okabe K, Tsuji S, Ohura N, Nakatsuka T. Distal perforator based fasciocutaneous V-Y flap for the treatment of sacral pressure ulcers. Plast. Reconstr. Surg. 114: 906, Verpaele AM, Blondeel PN, Van Landuyt K, Tonnard PL, Decordier B, Monstrey SJ, Matton G. The superior gluteal artery perforator flap: an additional tool in the treatment of sacral pressure sores. Br. J. Plast. Surg. 52: 385, Blondeel PN. The sensate free superior gluteal artery perforator (S-GAP) flap: a valuable alternative in autologous breast reconstruction. Br. J. Plast. Surg. 52: 185, Strauch B, Yu HL. Gluteal region. Atlas of Microvascular Surgery: Anatomy and Operative Approaches. New York: Thieme Medical Publishers Hallock GG. Doppler sonography and color duplex imaging for planning a perforator flap. Clin Plast Surg. 30: 347, Çelik N, Wei FC. Technical tips in perforator flap harvest. Clin. Plast. Surg. 30: 469, Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle. Br. J. Plast. Surg. 42, 645, Blondeel PN, Van Landuyt K, Hamdi M, Monstrey SJ. Perforator flap terminology: update Clin. Plast. Surg. 30: 343, Hallock GG. Muscle perforator flaps. The name game. Ann. Plast. Surg. 51: 630, Geddes CR, Morris SF, Neligan PC. Perforator flaps: Evolution, classification and applications. Ann. Plast. Surg. 50: 90, Blondeel PN, Van Landuyt KHI, Monstery SJM, Hamdi M, Matton GE, Allen RJ, Dupin C, Feller AM, Koshima I, Kostakoglu N, Wei FC. The Gent consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions. Plast. Reconstr. Surg. 112: 1378, Yamamato Y, Ohura T, Shintomi Y, Sugihara T, Nohira K, Igawa H. Superiority of the fasciocutaneous flap in reconstruction of sacral pressure sores. Ann. Plast. Surg. 30: 116, Daniel RK, Faibissof F. Muscle coverage of pressure points-the role of myocutaneous flaps. Ann Plast Surg. 8: 446, Ohjimi H, Ogata K, Setsu Y, Haraga I. Modification of the gluteus maximus V-Y advancement flap for sacral ulcers: The gluteal fasciocutaneous flap method. Plast. Reconstr. Surg. 98: 1247, Coþkunfýrat OK, Özgentaþ HE. Gluteal perforator flaps for coverage of pressure sores at various locations. Plast. Reconstr. Surg. 113: 2012, Çilingir M, Çelik E, Fýndýk H, Duman A. The gluteal perforator based flap in repair of pressure sores. Br. J. Plast. Surg. 57: 342, Allen RJ. The superior gluteal artery perforator flap. Clin. Plast. Surg. 25: 293,