Olgularla Gebelik ve Böbrek Hastalığı. Dr. Eyüp KOÇ Kırıkkale Ün. Tıp Fakültesi Nefroloji BD

Transkript

1 Olgularla Gebelik ve Böbrek Hastalığı Dr. Eyüp KOÇ Kırıkkale Ün. Tıp Fakültesi Nefroloji BD 1

2 Gebelik - Böbrek Gebelik Böbrek hastalığı gebelikte gelişen de novo böbrek h, Subklinik olup gebelikte ortaya çıkan böbrek h, Bilinen böbrek h nın gebelikte devam etmesi, Proteinüri derecesi artar Hipertansiyon gelişir veya kötüleşir GFR azalır (irreversible?) (Normal gebe GFR %50 ). SCr > 0,8 mg/dl, BUN >13mg/dl BFT boz? Böbrek hastalığı Gebe ve Fetus August P, et al. UpToDate 2015 Martin ACBComprehensive Clinical Nephrology 5th Ed

3 Gebelik - Böbrek Gebelik Böbrek hastalığı Böbrek hastalığı Gebe ve Fetus Preeklampsi/HELLP send Plasenta yetersizliği Düşük doğum ağırlıklı doğum Inutero ölü fetus (>20 gebelik hf) Erken doğum (<37 gebelik hf) Abortus Fetal Malformasyon Polihidramnios August P, et al. UpToDate 2015 Martin ACBComprehensive Clinical Nephrology 5th Ed

4 Olgu 1 4

5 Olgu 1 27 y, K, evli, 1 çocuklu, ev hanımı, Zonguldak Şikayeti: Bacaklarda şişme Hikayesi: Mart 2011 de gebelik: Preeklampsi/HELLP send. C/S (30.hf) Dilate KMP, EF %45, PAB 45 mmhg Anemi, retikülosit, LDH, haptoglobulin, D.coombs (-) BUN: 58 mg/dl, SCr: 3,7 mg/dl Proteinüri 2 g/gün Böbrek Bx 5

6 Olgu 1 Böbrek Bx (Mart 2011): Şiddetli preeklampsi bulguları mevcut Glomerüllerde erken trombotik mikroanjiopati ile uyumlu değişiklikler Hafif derecede interstisyel fibrozis Global glomerüloskleroz izlenmiyor 6

7 Glomerüler kapiller duvarlarda belirgin kalınlaşma, fokal glomerülit ve endoteliozis alanları

8 Arteriol duvarlarında, subintimal belirgin miksoid genişleme ve luminal obliterasyon

9 Glomerüler kapiller lümenlerdeki konjesyon ve fragmante eritrositler (sol resim) ve glomerüler afferent kutupta, luminal fibrin trombüsü (sağdaki resim, ok)

10 Olgu 1 Hemodiyaliz (UF) 2 ay süreyle SCr 3,5-4 mg/dl Kalp yetmezliği ve Pulmoner ödem bulguları Deltacortril 30 mg 3 ay (azaltılarak kesilmiş) Sonraki takiplerde BFT bozukluğu gerileyip ödemi düzelmiş. HD den çıkarılmış. SCr: 1-1,3 mg/dl Albümin: 3,2 mg/dl Proteinüri: 200 mg/gün 10

11 Ağustos 2015: Olgu 1 Bacaklarda şişlik, halsizlik, ishal SCr: 1,8 mg/dl, Albümin: 1,6 mg/dl Yatış 11

12 Olgu 1 ÖG: Postpartum KMP (+), DM (-), HT (-) SG: Özellik yok. Fizik Muayene: KB: 110/70 mmhg, Ateş: 36,5 ºC, SS:16/dk Solunum sist. Doğal Kardiyovasküler sist: S1, S2 normal, ritmik, Apekste 2/6 sistolik üfürüm Distal nabızlar normal alınıyor. Abdomen: Hepato-splenomegali yok. PTÖ ++/++ 12

13 Lab: Olgu 1 Hb:7 g/dl, BK: 4000 /mm3, PLT: /mm3 Eozinofili %8, Sedim: 10 mm/st, CRP: 5 BUN:37 mg/dl, SCr:1,89 mg/dl, egfr:34 ml/dk Ca: 7,2 mg/dl; P: 4,3 mg/dl; Na: 143 meq/l, K: 4 meq/l T.Protein: 3 g/dl, Albümin: 2 g/dl, ürik a: 6,9 mg/dl ph: 7,29 HCO3: 18 meq/l, pco2: 32 mmhg KCFT: N, TİT: Erit (-), Lökosit 1, Protein (-) 24 saatlik idrar: Protein 130 mg/gün 13

14 Lab: Olgu 1 PY: Şistositler, LDH: 206 (N), Haptoglobulin:102 (N), Direk Coombs: (-) ANA: Hafif benekli (+), Anti-dsDNA: (-), p/c-anca (-) C3:, C4:N ADAMTS 13: %72 PTH: 264 pg/ml HBsAg (-), AntiHBs (-), Anti HCV (-) Anti-fosfolipit Ab (-), Anti-kardiyolipin Ab (-) 14

15 15

16 Olgu 1 Abdomen USG: Sağ böbrek 88x33 mm, sol böbrek 93x40 mm, grade 1-2 ekojenite artışı Böbrek fonksiyon testlerinde bozukluk devam etmesi nedeniyle: Trombotik mikroanjiopati (TMA), FSGS, MPGN ön tanılarıyla Böbrek Bx 16

17 Olgu 1 Böbrek Bx (Agu 2015): Kronik trombotik mikroanjiopati ile uyumlu glomerüllerde değişiklikler 11/42 global glomerüloskleroz Hafif derecede kronik tübülointerstisyel zedelenme Arterlerde hipertansif değişiklikler 17

18 MPGN yi taklit eden proliferatif glomerüldeki yaygın kapiller duvar kalınlaşmaları (kronik TMA)

19 Kortikal parankimde global skleroz gösteren glomerüller

20 Kronik-TMA da segmental sklerotik değişiklikler (oklar)

21 Kronik-TMA da glomerüler kapiller duvarlardaki yaygın çift kontür oluşumları

22 Hematoloji ile Konsey: Olgu 1 5 kere plazmaferez Yanıta göre Eculizumab 4. seans plazmaferez sonrası Kateter enfeksiyonu Kx S. Aureus İV Daptomisin (Cubicin) tedavisi uygulandı. Keteter çekildi. SCr: 1,29 mg/dl, BUN: 23 mg/dl Albümin: 2,5 g/dl TİT Protein: Eser 22

23 Gebelikte Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi + Trombositopeni Preeklampsi/HELLP s. SLE alevlenmesi TTP tetiklenmesi Kompleman ilişkili TMA Hipertansif kriz Sistemik enfeksiyonlar Tx lı gebede: Akut rej., CMV, CNİ Böbrek Yetmezliği George JN, et al. N Engl J Med 2014;371:654 23

24 Gebelik ilişkili TMA Ayırıcı Tanı: Preeklampsi/HELLP 3.trimestirde olur (%30 postpartum) Hafif DIC ile birlikte Doğumdan sonra 1-2 hafta içinde spontan düzelir TTP Genellikle 24. haftadan önce (2.-3.trimestir) Postpartum HT ve böbrek yetm. ile devam eder. Gebelik ilişkili TMA (ahus) Genellikle postpartum Amorim EDS, et al. J Nephrol 2015;28:641 Podymow T, et al. Obstet Gynecol Clin N Am 2010;37:195 24

25 Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi (MAHA) Non-immün hemolitik anemi Mikrovasküler yapıda (arteroller, kapillerler) düzensizlik düzensizliğe bağlı türbülan akım veya İntravasküler cihaz: Protez kalp kapak, intraaortk balon Şistosit Direk antiglobulin (Coombs) testi (-) LDH İndirek bilirubin Haptoglobulin MAHA Trombositopeni TMA 25 George JN, et al. N Engl J Med 2014;371:654

26 Trombotik Mikroanjiopati (TMA) Primer TMA sendromları: TTP (ADAMTS 13 aktivitesi <%10 (herediter/akiz)) Shiga toxin ilişkili HÜS Kompleman ilişkili TMA (herediter/akiz) Kompleman regülatör protein eksikliği Kompleman faktör H Kompleman faktör H ilişkili protein Membran kofaktör protein Kompleman faktör I İlaç ilişkili TMA: İmmün: Kinin, gemcitabine, oxaliptin, quetiapine Doz ilişkili: CNI, sirolimus, bevacizumab, gemcitabin, kokain Nadir: Vit B12 metab. / koagülasyon prtn eksikliği 26 George JN, et al. UpToDate 2015

27 Trombotik Mikroanjiopati (TMA) Sekonder TMA Gebelik ilişkili send. Ciddi preeklampsi / HELLP send Malign hipertansiyon Sistemik enfeksiyonlar B.Endokardit, HIV, CMV, malaria Maliniteler Otoimmun bozukluklar SLE, sistemik skleroz, APS Transplantasyon ilişkili George JN, et al. N Engl J Med 2014;371:654 27

28 Trombotik Mikroanjiopati (TMA) Primer TMA TMA patofisyolojisine yönelik acil tedavi gerekir. Sekonder TMA Altta yatan sistemik bozukluğa yönelik tedavi gerekir. George JN, et al. N Engl J Med 2014;371:654 28

29 MAHA + Trombositopeni + Böbrek Yetmezliği Postpartum kadın; SDBY gelişme riski yüksek Olası tanı: Kompleman ilişkili TMA Tedavi: Anti-kompleman (eculizumab)» Kalıcı böbrek hasarını önlemek için erken başlanabilir (Tanısal inceleme sürerken)» Kompleman testlerini etkilemez: (C3, C4, CH50, Anti-kompleman faktör H antikoru, kompleman gen mutasyonları) Plazma exchange --> Eculizumab George JN, et al. N Engl J Med 2014;371:654 29

30 41y K, Sefalopelvik disproporsiyon nedeniyle C/S 4 gün sonra Ciddi HT LDH >3.000 PLT < SCr 3,31 mg/dl PY: Şistosit Direk Cooms (-) ADAMTS-13: N Gen mutasyon analizi: CFH ve MCP için taşıyıcı Eculizumab 11 ay sonra stop Amorim EDS, et al. J Nephrol 2015;28:641 1 yıl sonra: BFT: N, KB: N 30

31 Gebelik ilişkil TMA tedavisinde Eculizumab 31

32 Eculizumab Rekombinan monoklonal antikor C5 aktivasyonunu bloke eder C5b-9 Membran atak kompleks oluşumunu inhibe eder. Eculizumab tedavisine başlamadan önce Meningokok aşısı (2 hafta önce; neisseria menenjit riski) ve Proflaktik antibiyotik Doz: İV 900 mg/hafta x 4 --> 1200 mg/2hafta Kordan kanına ve anne sütüne çok az geçiyor Eculizumab kesilmeden önce Böbrek Bx öneriliyor Histopatolojik tam remisyon? Subklinik TMA? Amorim EDS, et al. J Nephrol 2015;28:641 32

33 Şüpheli TMA si olan hastaya yaklaşım TMA dışında bir nedenle açıklanamayan PLT sayısı SCr Tedavi öncesi ADAMTS 13 düzeyi için plazma ayrılmalı Plazma exchange başlanması (4-5 gün) Yanıt yetersiz Yanıt iyi PLT ve LDH normale gelinceye kadar PEX ADAMTS13 aktivitesi <%5 ADAMTS13 aktivitesi >%5 İmmünsüpressif tedavi ekle Diğer tanı olasılıklarını araştır Eculizumab Cataland SR, et al. Eur J Intern Med 2013;24:486 33

34 Olgu 2 34

35 Olgu 2 28 y, K, 1 ç, memur, Ankara 8 haftalık hamile Yeni saptanan hipertansiyon nedeniyle nefrolojiye yönlendirilmiş ÖG: Özellik yok SG: Çocuğunda mikroskopik hematüri var FM: KB: 165/100 mmhg Pretibiyal ödem: +/+ 35

36 Lab: Olgu 2 BUN: 30 SCr: 1,3 mg/dl Albümin: 3,6 g/dl LDL: 148 mg/dl TİT: Glomerüler hematüri (10-12 eritrosit) Proteinüri: 2300 mg/gün Böbrek Biyopsi 36

37 Gebede Böbrek Bx Endikasyonları <24.gebelik hf: De novo nefrotik proteinüri Açıklanamayan GFR bozulması ve aktif idrar sedimenti <32.gebelik hf İmmünsüpressif tedavi ve/veya PEX planlanacaksa: Primer GN i olan gebede GFR nin hızla bozulması Akut böbrek hasarı [aktif idrar sedimenti (+)] SLE li hastada: GFR, proteinüri Renal Tx lı gebede: GFR (akut rej?) Comprehensive Clinical Nephrology 5th Ed

38 Gebelik Böbrek Bx Perkütan Böbrek Bx (SLE mevcut / olası) 18-gauge bx iğnesi Real-time USG eşliğinde KB: 160/100 mmhg PLT: /mm3 aptt: <42 sn İNR: <1,3 Aspirin, klopidogrel, omega-3; işlemden 7 gün önce kesilmeli 2-3 kor alınmalı Gece hastanede izlenmeli 6-8 st yatak istirahati 24 haftalık gebelerde pre- ve post-bx fetal kalp hızı (NST) takibi Bx den 6 ve 12 st sonra Hb takibi Chen TK, et al. Lupus 2015;24:147 Berliner A. NDT Plus 2011;4:270 Chen HH, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:888 38

39 Diffüz proliferatif mezangial GN 5/16 global glomerüloskleroz Hafif tübüler hasar ve atrofi 39

40 İmmünfloresan: Mesangial İgA birikimi 40

41 Olgu 2 Tedavi: Alfametil dopa 250 mg Tb, 2x1/2 İV pulse steroid 300 mg (3 gün) Prednol 32 mg 14. Gebelik haftası: TA regüle BUN 18 mg/dl SCr 0,9 mg/dl Ürik a: 3,2 mg/dl Proteinüri 310 mg/gün 41

42 Olgu 2 Hasta bir süre kontrollere ara vermiş. Gebeliğin 30. haftası: Yüzünde ve vücudunda şişlik, PTÖ +++/+++ Acil servise başvuruyor KB: 175/110 mmhg Yatırılıyor SCr: 1 mg/dl Ürik a: 7 mg/dl Albümin: 2,1 mg/dl Proteinüri: 7000 mg/gün 42

43 Olgu 2 Hastada konvülsiyon gelişiyor. Acil sezaryen uygulanıyor Gebeliğin 30.haftası Erkek bebek: 1500 g Apgar

44 KBH lı Gebelerde Terminasyon Progressif maternal organ disfonksiyon bulgusu: GFR giderek bozuluyorsa Trombositopeni kötüleşirse Transaminaz düzeyleri artarsa Nörolojik anormallikler varsa Eklampsi Başağrısı ve Klonus ve hiperrefleksi, Tekrarlayan skotom KB kontrol edilemiyorsa Fetal büyüme yetersiz ise Kardiyotokografide end-diyastolik akım yokluğu Comprehensive Clinical Nephrology 5th Ed

45 Tedavi: Olgu 2 Alfa metil dopa 3x500 mg Amlodipin 1x10 mg Doxazosin 1x4 mg Furosemid Tb 1x40 mg Metil prednizolon mg/gün Çıkış: TA 135/90 mmhg SCr: 0,9 mg/dl Albümin 2,2 g/dl Proteinüri: 6000 mg/gün 45

46 Olgu 2 Doğumdan 1 hafta sonra: Sağ derin ven trombozu ve şüpheli pulmoner emboli nedeniyle yatırılıyor. Sistemik heparinizasyon ve Warfarin uygulanıyor. 46

47 Olgu 2 Doğumdan 2 ay sonra: SCr: 0,9 mg/dl Albümin 4,1 g/dl Proteinüri: 2080 mg/gün Prednol 24 mg/gün Perindopril 5 mg/gün Warfarin 5 mg/gün 47

48 İgAN li olgularda fetal-maternal komplikasyon sıklığı Youxia L, et al. Am J Kidney Dis 2014;64(5):730 48

49 İgAN li gebelerde renal sağkalım anlamlı olarak değişmemiştir. Youxia L, et al. Am J Kidney Dis 2014;64(5):730 49

50 İgAN li gebelerde proteinüri seyri Gebeliğe yakın pik yapmakta Doğumdan 1 yıl sonra bazal değere ulaşmakta Youxia L, et al. Am J Kidney Dis 2014;64(5):730 50

51 Gebelik İgAN li böbrek egfr Proteinüri Hamatüri Shimizu A, Am J Nephrol 2010;32:456 51

52 DÜŞÜK RİSK İzole hematüri±proteinüri (<0,5 g/gün) GFR: N, KB:N İgAN Tedavisi ORTA DERECE RİSK Proteinüri >0,5 g/gün ± GFR: ± HT YÜKSEK RİSK GFR de akut ve hızlı düşme Yıllık / 2 yılda bir takip (10 yıl süreyle) Optimal destek tedavisi (3-6 ay boyunca) GFR > 50 ml/dk GFR ml/dk GFR 50 ml/dk Nefrotik send. veya Kresentik İgAN (RPGN seyirli) Makrohematüri veya başka nedenli AKİ Proteinri < 1 g/gün ve GFR stabil Destek tedaviye devam Proteinri 1 g/gün ve/veya GFR Destek tedaviye devam Destek tedavisine devam (İmünsüpresiflerin yararı bilinmiyor) Destek tedavisine devam Kresentik İgAN hariç İmünsüpresif tedavi verilmez Destek tedavisine devam İmünsüpresif tedavi ekle Destek tedavisi Kortikosteroid ekle (6 ay) Floege J, et al. Nat Rev Nephrol

53 Böbrek Hastalığı olanlarda HAMİLELİK İLE İLGİLİ HAZIRLIKLAR Hamilelik için böbrek hastalığının inaktif olduğu dönem tercih edilmeli (minimum 6 ay remisyon) ACEİ/ARB kesilmeli (konsepsiyondan önce) KB kontrol altına alınmalı ( /80-90 mmhg) Folat ve diğer vitamin eksiklikleri düzeltilmeli Prenatal vizit 2-4 hf da bir. (3.trimester Haftada bir) Asemptomatik bakteriüri erken saptanıp, tedavi edilmeli. SCr > 1,5 mg/dl ASA mg/gün Hamilelikte ESA ve demir ihtiyacı (Hedef Hb: g/dl) Nefrotik proteinüri, hipoalbüminemi Heparin düşünülmeli MMF, sirolimus, sitotoksik ajanlar Kontrendike 53

54 Risk A B C D X Tanımı Gebelerde İlaç Kullanımı Gebelerde yapılan yeterli sayıda kontrollü çalışmalar ile fetüse zarar verdiği gösterilmemiştir İnsanlarda risk kanıtı yok. Hayvanlarda yapılan çalışmalarda, hayvan fetüsüne zararlı etki gösterilmemiştir. Yeterli insan verisi yok. Risk varlığı dışlanamaz. Hayvan çalışmaları fetal risk açısından pozitif veya yetersizdir. İnsan çalışmaları yetersizdir. Fetal risk olduğu bulgusu var. Araştırmalar ve klinik veriler fetal risk olduğunu göstermektedir. Potansiyel yararı zararından fazladır. Vitaminler Penisilinler CNİ (CsA, Tac) Siro/Everolimus Prednizon Timoglobulin Belatacept α/β-bloker Alfametildopa KKB Azatiyoprin MMF RAS-İ Diüretikler Gebelerde kontrendike. Hayvan ve insan çalışmalarında fetal risk gösterilmiştir. Zararı, olası yararından fazladır. UpToDate

55 Teşekkür ederim 55