LABORATUAR HİZMETLERİ

Transkript

1 LABORATUR HİZMETLERİ BÖLÜM UYUM REHBERİ Doküman No EY RHB 07 Yayın Tarihi Revizyon No 00 Revizyon Tarihi -- Sayfa No 1/40 Giresun İli Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Prof. Dr. A. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi LABORATUAR HİZMETLERİ BÖLÜM UYUM EĞİTİM REHBERİ HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN EĞİTİM KOMİTESİ Tıb. Tek. Aynur ÇALIŞ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ Dr. Murat KOLİKPINAR BAŞHEKİM

2 2

3 1. BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI Laborartuar hizmetlerimiz, Biyokimya, Mikrobiyoloji, Acil, Patoloji Laboratuarı bölümleri olarak hizmet vermektedir. Spermiyogram Laboratuarı Mikrobiyoloji Laboratuarı süreci içinde hizmet vermektedir. Sorumlu Laboratuar Teknisyenleri, Bölüm Laboratuar Sorumlu Hekimin sorumluluğunda çalışmalarını yürütürler. Sorumlu Teknisyenleri, Bölüm Kalite ve Bölüm Uyum Eğitim Sorumluları olarak üst yönetim tarafından ayrıca tanımlanmışlardır. Sekreterlik hizmetleri ve temizlik hizmetleri laboratuar hizmetleri sürecinde yer almaktadır. LABORATUARLAR SORUMLU HEKİM SORUMLU TEKNİSYEN Biyokimya Mikrobiyoloji Acil Patoloji 2. FİZİKİ YAPI Biyokimya ve Mikrobiyoloji Laboratuarı Biyokimya Lab. Mikrobiyoloji Lab. 3

4 Patoloji Laboratuarı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi binası içinde hizmet vermektedir. BLOK ADI BLOKLARDA VERİLEN HİZMETLER Zemin Kat: Acil Laboratuar A 2.Kat: Kan Alma 2.Kat: Biyokimya Laboratuarı, Mikrobiyoloji Laboratuarı, Fizik Tedavi ve Reh. Merkezi Zemin Kat: Patoloji Laboratuarı 4

5 3.GÖREV-YETKİ VE SORUMLULUKLAR 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ve ilgili diğer mevzuatlarda tanımlandığı şekilde görev-yetki ve sorumluluklar yerine getirilmektedir. Bununla birlikte kurumumuzda ilgili mevzutlara uygun olarak Görev Tanımları ve Sorumlu Laboratuar Teknisyeni Çalışma Talimatları hazırlanmıştır. Otomasyon Sistemindeki Doküman Takip Sisteminden bu dokümanlara ulaşılabilir. Görev tanımları Doküman Takip Sistemi üzerinden iç kaynaklı yazılı düzenlemelerin tümüne ulaşılabilir. ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Nükleer Tıp Uzmanı BHK GT Acil Pratisyen Hekimi Görev Tanımı BHK GT Acil Tıp Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Acil Servis Sorumlu Hemşire Görev Tanımı SBH GT Acil Ünitesi Hemşire Görev Tanımı SBH GT Acil Servis Triaj Görevlisi Görev Tanımı SBH GT Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Görev Tanımı BHM GT Sağlık Bakım Hizmetleri Müdür Yardımcısı Görev Tanımı BHM GT Sorumlu Hemşire Görev Tanımı BHM GT Gözetmen Hemşire Görev Tanımı BHM GT Nöbetçi Hemşire/Sağlık Memuru Görev Tanımı BHM GT Hastabaşı Test Cihazı Klinik Birim Yetkilisi Görev Tanımı BHM GT Hasta Ve Çalışan Güvenliği Komiteleri Görev Tanımı BHK GT Ekk Cerrahi Branş Sorumlusu Görev Tanımı BHK GT Ekk, Anestezi Ve Reanimasyon Uzmanının Görev Tanımı BHK GT Ekk Dahiliye Branş Sorumlu Hekimi Görev Tanımı BHK GT Enfeksiyon Konrtol Hekimi BHK GT Ekk Mikrobiyoloji Ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Temsilcisi Görev Tanımı BHK GT Hasta Başı Test Cihazları Laboratuar Yetkilisi Görevtanımı BHK GT Ake ( Antibiyotik Kontrol Ekibi ) Görev Tanımı BHK GT Kurum Performans Ve Kalite Biriminin Görev Tanımı BHK GT Anket Uygulama Ve Değerlendirme Ekibi Görev Tanımı BHK GT Eczacı Görev Tanımı BHK GT İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi Görev Tanımı BHM GT Hastane Müdürü Görev Tanımı İDR GT Hemodiyaliz Teknisyen Görev Tanımı İRD GT Acil Tıp Teknisyeni Görev Tanımı BHM GT Ortopedi Teknikeri Görev Tanımı BHK GT Tekniker Görev Tanımı İDR GT

6 Arşiv Memuru Görev Tanımı İDR GT İaşe Memuru Görev Tanımı İDR GT Maaş Mutemedi Görev Tanımı İDR GT Personel Şube Memuru Görev Tanımı İDR GT Satınalma Memuru Görev Tanımı İDR GT Tahakkuk Memuru Görev Tanımı İDR GT Tıbbi Sekreter Görev Tanımı İDR GT Sağlık Kurulu Memuru Görev Tanımı İDR GT Teknisyen Görev Tanımı İDR GT Terzi Görev Tanımı İDR GT Santral Memuru Görev Tanımı İDR GT Posta Memuru Görev Tanımı İDR GT Halkla İlişkiler Memuru Görev Tanımı İDR GT Ulaşım Hizmetleri Görevlis Görev Tanımı İDR GT Hastane Girişi Kontrol Görevlisi Görev Tanımı İDR GT Hasta Kabul Memuru Görev Tanımı İDR GT Başhekim Yardımcısı Görev Tanımı BHK GT Başhekim Görev Tanımı BHK GT Sorumlu Uzman Hekim Görev Tanımı BHK GT Uzman Hekim Görev Tanımı BHK GT Nöbetçi Uzman Hekim Görev Tanımı BHK GT Hemodiyaliz Pratisyen Hekimi Görev Tanımı BHK GT Anestezi Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Radyoloji Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Diyetisyen Görev Tanımı BHK GT Kalite Temsilcisi Görev Tanımı BHK GT Patoloji Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Psikolog Görev Tanımı BHK GT Sivil Savunma Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Tıbbi Teknolog Görev Tanımı BHK GT

7 3. YAZILI DÜZENLEMELER Biyokimya Laboratuarı Yazılı Düzenlemeleri ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Biyokimya Laboratuvarı Derin Dondurucu Isı Takip Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı Temizlik Planı BYK F Biyokimya Laboratuvarı Güvenlik Rehberi BYK RHB Biyokimya Laboratuvarı Temizlik Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Çalışması Sebep Sonuç Analizi Ve BYK F Değerlendirme Formu Biyokimya Laboratuarı Laboratuar Arıza Bildirim Formu BYK F Biyokimya Laboratuarı Buzdolabı Isı Takip Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı (Cobas E601)Cihazı Bakım Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı Sonuç Verme Süresi BYK F Biyokimya Laboratuvarı Test Rehberi BYK RHB Biyokimya Laboratuvarı Tehlikeli Madde Envanter Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı Panik Değerler Bildirim Talimatı BYK T Kurum Dışı Testlerin Çalışılma Talimatı BYK T Biyokimya Kurum Dışı İsteklerin Sonuç Verme Süreleri BYK F İdrar Tetkikleri Çalışma Talimatı BYK T Biyokimya Laboratuarı Çalışma Prosedürü BYK P Biyokimya Laboratuarı Preanalitik Sistem Otoanalizörleri Çalışma Talimatı BYK T Biyokimya Laboratuarı Sekreterlik Kayıt Talimatı BYK T Biyokimya Laboratuarı Servislerden Numune Toplama Ve Transfer Talimatı BYK T İdrar Tetkik Cihazı Bakım Formu BYK F Biyokimya Laboratuarı- Biyokimya Cihaz Bakım Formu (Cobas ) BYK F Biyokimya Laboratuarı Cihaz Bakım Planı BYK F Biyokimya Laboratuarı Kalibrasyon Planı BYK F Biyokimya Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Değerlendirme Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı İç Kalite Kontrol Çalışması Sebep Sonuç Analizi Ve BYK F Değerlendirme Formu Biyokimya Laboratuarı İç Kalite Kontrol Değerlendirme Formu BYK F Biyokimya Laboratuarı Hastane Hasta Başı Test Cihazları Envarter Listesi BYK F Biyokimya Laboratuarı Isı Ve Nem Takip Formu BYK F Biyokimya Laboratuar Süreçleri Performans Değerlendirme Formu BYK F Biyokimya Laboratuarı Glikometre Takip Formu BYK F Biyokimya Laboratuarı Sorumlu Teknisyeni Çalışma Talimatı BYK T Biyokimya Laboratuarı Cihaz Ve Araç Envarter Listesi BYK F Biyokimya Laboratuarı Santrifüj Kullanma Talimatı BYK T

8 Mikrobiyoloji Laboratuarı Yazılı Düzenlemeleri ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Mikrobiyoloji Lab. Tetkik İstem Formu MKR F Mikrobiyoloji Lab. Çalışma Prosedürü MKR P Mikrobiyoloji Lab. Cihaz Bakım Planı MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Temizlik Planı MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Temizlik Formu MKR F Antibiyogram İç Kalite Kontrol Formu MKR F Kurum Dışı Teslerin Çalışma Talimatı MKR T Laboratuvarı Phonenix 100 Cihazı Bakım Planı Ve Kontrol Formu MKR F Mikrobiyoloji Lab. Cihaz Bakım Ve Temizlik Formu MKR F Mikrobijoloji Lab. Arıza Bildirim Formu MKR F Mikrobiyoloji Lab. Laboratuarı Buzdolabı Isı Takip Formu MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Cobas E601 Cihazı Bakım Formu MKR F Mikrobiyoloji Loboratuvarı İç Kalite Kontrol Çalışması Sebep Sonuç Analizi Ve MKR F Değerlendirme Formu Mikrobiyoloji Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Değerlendirme Formu MKR F Bactec 9120/9240 Cihazı Bakım Planı Ve Kontrol Formu MKR F Kısıtlı Bildirim Uygulaması Yapılacak Anibiyotikler Formu MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Mindray Bc 6800 Cihazı Bakım Planı Ve Kontrol MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Test Rehberi MKR RHB Mikrobiyoloji Laboratuvarı Isı Ve Nem Takip Formu MKR F Mikrobiyoloji Lab. Haftalık Çalışma Listesi MKR F Mikrobiyoloji Lab. Kalibrasyon Planı MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Sonuç Süresi MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Güvenlik Rehberi MKR RHB Mikrobiyoloji Laboratuvarı Tehlikeli Madde Envanter Formu MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Performans Formu MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı İç Kalite Kontrol Değerlendirme Formu MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Değerlendirme Formu MKR F Mikrobiyoloji Lab. Sorumlu Teknisyeni Çalışma Talimatı MKR T Mikrobiyoloji Lab. Cihaz Ve Araç Envarter Listesi MKR F Mikrobiyoloji Laboratuarı Sonuç Karşılığı Siperiş Verme MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Otoklav MKR F Mikrobiyoloji Laboratuarı Cihaz Kullanma Talimatı MKR T Spermiogram Tetkiki Çalışma Talimatı MKR T Mikrobiyoloji Lab. Sekreterlik Kayıt Talimatı MKR T Mikrobiyoloji Lab. Kan Alma Birimi Çalışma Talimatı MKR T Boyama Yöntemleri Çalışma Talimatı MKR T

9 Patoloji Laboratuarı Yazılı Düzenlemeleri ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Leica Bond- Max Boyama Cihazı Bakım Ve Temizlik Formu PL F Patoloji Laboratuarı Histokimyasal Test Kalite Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Tetkik İstem Formu PL F Patoloji Laboratuarı Dış Konsültasyon İstek Kayıt Formu PL F Patoloji Laboratuarı Prosedürü PL P Sonuç Verme Süresi Formu PL F Patoloji Laboratuarı Test Rehberi PL RHB Patoloji Laboratuarı Dış Konsültasyon İstek Kayıt Formu PL F Patoloji Laboratuarı Temizlik Ve Dezenfeksiyon Talimatı PL T Patoloji Laboratuar Temizlik Planı PL F Patoloji Laboratuarı Temizlik Formu PL F Patoloji Laboratuarı Buzdolabı Isı Takip Formu PL F Patoloji Laboratuvarı Buzdolabı Sıcaklık Kontrol Formu PL F Pataloji Laboratuvarı İmmünhistokimyasal Test Kalite Kontrol Formu PL P Patoloji Laboratuvarı Cihaz Bakım Planı PTL F Patoloji Laboratuarı Materyal Alma Ve Taşıma Talimatı PL T Patoloji Laboratuarı Materyal Hazırlama Ve Teknisyen Çalışma Talimatı PL T Patoloji Laboratuarı Sekreterliği Çalışma Talimatı PL T Patoloji Laboratuarı Acil Olarak Bildirilmesi Gereken Kritik Sonuç Bildirim Formu PL F Patoloji Laboratuarı Cıtadel 2000 Doku Takip Cihazı Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Cıtadel 2000 Doku Takip Cihazı Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Cryotome Sme Frozen Cihazı Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Hıstostar Doku Gömme Cihazı Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Cytospin - 4 Sitosantrifüj Cihazı Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Makroskobi Kabini Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı İnkübatör Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Tehlikeli Madde Envanter Formu PL F Patoloji Laboratuarı Arşiv Çalışma Talimatı PL T Patoloji Laboratuarı Sorumlu Teknisyen Çalışma Talimatı PL T Patoloji Laboratuarı Cihaz Envanter Formu PL F Patoloji Arşivi Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Solüsyon Değişim Formu PL F Patoloji Laboratuarı Hata Kayıt Ve Önleme Formu PL F Patoloji Laboratuarı Banyo Solüsyonu Değişim Formu PL F Patoloji Laboratuarı Materyal İmha Formu PL F Patoloji Laboratuarı Güvenlik Rehberi PL RHB Patoloji Laboratuarı Dış Kurumlardan Gelen Materyal Kabul Defter PL F Patoloji Laboratuarı Arıza Bildirim Formu PL F Patoloji Arşivi Isı Ve Nem Takip Formu PL F Patoloji Laboratuarı Arşivi Konsültasyon Kayıt Formu PL F Patoloji Laboratuarı Blok Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Materyal Red Tutanağı PL F

10 Acil Laboratuarı Yazılı Düzenlemeleri ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Acil Laboratuvarı İç Kalite Kontrol Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuvarı İdrar Tetkik Cihazı Bakım Planı Ve Kontrol Formu AL F Acil Laboratuarı Cihaz Bakım Formu AL F Acil Laboratuarı Çalışma Prosedürü AL P Acil Laboratuarı Test Rehberi AL RHB Acil Laboratuvarı Temizlik Formu AL F Acil Laboratuarı Temizlik Planı AL F Acil Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Çalışması Sebep Sonuç Analizi Ve AL F İç Kalite Kontrol Çalışması Sebep Sonuç Analizi Ve Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuarı Kalibrasyon Planı AL F Acil Laboratuarı Buzdolabı Isı Takip Formu AL F Acil Laboratuvarı Tehlikeli Madde Envanter Formu AL F Acil Laboratuvar Süreçleri Performans Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuarı Sarf Malzeme Kontrol Ve Takip Formu AL F Acil Laboratuarı Cihaz Kullanma Tal,Matı AL T Acil Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuvarı Hemogram Tetkik İç Kalite Kontrol Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuvarı Hemogram Tetkiki Dış Kalite Kontrol Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuarı Sorumlu Teknisyeni Çalışma Talimatı AL T Acil Laboratuvarı Numune / Ölçü Kabul Ve Red Kriterleri Talimatı AL T Acil Laboratuarı Isı Ve Nem Takip Formu AL F Acil Laboratuarı Cihaz Ve Araç Envarter Listesi AL F Acil Laboratuarı Güvenlik Rehberi AL RHB Acil Laboratuarı Sonuç Verme Süreleri AL F Acil Laboratuarı Sonuç Karşılığı Hizmet Alımı İhalelerine Ait Kit Ve Sarf Malzeme AL F Alkol Testi Çalışma Talimatı AL T Acil Laboratuarı Nöbet Talimatı AL T Acil Laboratuarı Arıza Bildirim Formu AL F Acil Laboratuarı Aylık Nöbet Ve Çalışma Listesi AL F

11 Laboratuar Deposu Yazılı Düzenlemeleri ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Laboratuar Deposu Tehlikeli Madde Envanter Formu LD F Laboratuvar Deposu Taşınır İşlem Fişi Teslim Defteri LD F Laboratuar Deposu Isı Ve Nem Kontrol Formu LD F Laboratuar Deposu Sonuç Karşılığı Hizmet Alımı İhalelerine Ait Kit Ve Sarf Malzeme Sipariş Formu LD F Laboratuar Deposu Kontrol Formu LD F Laboratuar Depo Riskleri Ve Koruyucu Önlemleri Planı LD F Laboratuar Deposu Çalışma Prosedürü LD P Laborataur Deposu Taşınır Kayıt Ve Kontrol Yetkilisi Çalışma Talimatı LD T Laboratuar Deposu Taşınır İşlemleri Talimatı LD T Laboratuar Deposu Sayım Ve Devir İşlemleri Talimatı LD T Laboratuvar Deposu Taşınır Yönetim Hesabı Ve Kesin Hesabı Talimatı LD T Doküman Takip Sistemi üzerinden iç kaynaklı yazılı düzenlemelerin tümüne ulaşılabilir. Her laboratuar bölümünün işleyişi prosedürlerle tanımlanmıştır. 11

12 Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan 5. BÖLÜMLE İLGİLİ SAĞLIK HİMETLERİNDE KALİTE STANDARTLARI SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvarda çalışılan tüm testleri içeren test rehberi bulunmalıdır Test rehberi; o Örneklerin çalışılma zamanını, o Örnek türünü, o Ön hazırlık işlemi gerektiren testlere ait bilgiyi, o Örnek alımı ile ilgili kuralları, o Örnek kabul ve ret kriterlerini, o Örneklerin uygun şekilde alınması ve uygun şekilde transferini (uygun ısı, süre, taşıma kabı vs. belirtilerek), o Örnek kaplarının uygun şekilde etiketlenmesini, o Sonuç verme sürelerini içermelidir Test rehberi sağlık hizmeti sunulan bölümlerde bulunmalıdır Örneklerin alınması ve transferine yönelik düzenleme yapılmalıdır Örneklerin alındığı tarih ve saat HBYS de bulunmalıdır İlgili çalışanlara, örnek alımı ve transferi konusunda eğitim verilmelidir Örneklerin laboratuvara kabulüne yönelik düzenleme yapılmalıdır Örnek kabul birimi bulunmalıdır Örnekler örnek kabul birimine teslim edilmeli, o Örnekleri gönderen bölüm, o Örneklerin teslim tarih ve saati HBYS de bulunmalıdır Örnekler kabul ve ret kriterlerine göre değerlendirilmelidir Reddedilen örneklere ilişkin; o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler HBYS de yer almalı, o Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmeli, o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır Örneklerin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat HBYS de bulunmalıdır. 12

13 Testlerin çalışılma sürecine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme, o Testlerin çalışılmasını, o Kalite kontrol çalışmalarını, o Sonuçların onaylanmasını kapsamalıdır Laboratuvarda bulunan cihazlar için düzenleme yapılmalıdır Laboratuvarda bulunan tıbbi cihazlar için envanter oluşturulmalıdır. Bu envanterde; o Cihazın adı, o Markası, o Modeli, o Üretim tarihi, o Seri numarası, o Temsilci firma, o Hizmete giriş tarihi bulunmalıdır Laboratuvarda bulunan her cihaz için dosya oluşturulmalıdır. Bu dosyada; o Kullanım kılavuzu veya CD si, o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları, o Varsa kalite kontrol sonuçları, o Cihaz bakım formları (Günlük, haftalık, aylık vb), o Arıza bildirim formları, o Firma iletişim bilgileri, o Kullanıcı eğitim sertifikaları bulunmalıdır H Testlerin iç kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Testlerin iç kalite kontrol testi çalışılmalı, H o Normal, varsa düşük ve yüksek patolojik kontrol serumları çalışılmalıdır H İç kalite kontrol test sonuçları değerlendirilmeli, H o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır H Testlerin dış kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Dahil olunan dış kalite kontrol programında belirlenen periyotlarda dış kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Dış kalite kontrol test raporları değerlendirilmeli, H o Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır H Panik değer bildirim sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır H Panik değerler belirlenmelidir H Panik değerler HBYS üzerinde tanımlanmalıdır H Panik değer tespiti durumunda HBYS üzerinde çalışanı uyarıcı sistem bulunmalıdır H Panik değer sonuçları bildirilmeli, H o Bildirimlerde; bildirimi yapan kişi, bildirim yapılan kişi, panik değer sonucu, bildirimin yapıldığı tarih ve saat kayıt edilmelidir H Laboratuvar çalışanlarına panik değerler ve panik değer bildirimi ile ilgili eğitim verilmelidir Laboratuvar süreçlerine yönelik performans değerlendirmesi yapılmalıdır Preanalitik, analitik ve postanalitik süreçler ile ilgili aylık değerlendirme yapılmalıdır Değerlendirme sonuçlarına göre gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Hasta sonuç raporlarında; o Örneğin alındığı, o Örneğin laboratuvara kabul edildiği, o Sonucun onaylandığı tarih ve saat yer almalıdır Rutin ve acil testler için sonuç verme süreleri belirlenmelidir Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir. 13

14 Laboratuvar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır Laboratuvar güvenlik rehberi hazırlanmalıdır. Bu rehber asgari; o Laboratuvar çalışanlarının uyması gereken kuralları, o Kullanılan kimyasal maddelere karşı alınması gereken tedbirleri, o Yangına karşı alınması gereken tedbirleri, o Elektrik güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri, o Giriş ve çıkışlara ilişkin kuralları, o Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon kurallarını kapsamalıdır Laboratuvarda sıcaklık ve nem takipleri yapılmalıdır Laboratuvarda sıcaklık takibi gerektiren cihazların sıcaklık takibi yapılmalı, o Etüv, derin dondurucu, su banyosu ve buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Laboratuvar ortamının sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Hastane dışında yapılan testlere yönelik düzenleme yapılmalıdır Hastane dışında yapılan testlere yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; o İstemin yapılması ve örneğin laboratuvara ulaştırılmasını, o Sonuç raporlarının hastaneye ulaştırılmasını, oraporların hastaneye ulaştırılma sürelerini kapsamalıdır Testlerin çalışıldığı laboratuvar, hizmet kalite standartlarının karşılanma durumu açısından değerlendirilmelidir o Biyokimya Laboratuvarı Hizmet Kalite Standartlarından; 01, 02, 03, 06, 07, 08, 10 Standart numaralı maddelerin uygunluğu açısından hizmet sunan kurum yılda en az 2 kez hastane tarafından değerlendirilmelidir Hasta sonuç raporunda testlerin çalışıldığı kurumun adı ve hastane adı bulunmalıdır İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir Sonuç alma, numune kabul, kayıt, halkla ilişkiler hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, demir parmaklık, yükseklik) bulunmamalıdır Ç Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Ç Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir H Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır H Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, H o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır H Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; H o Kalibrasyonu yapan firmanın adı, H o Kalibrasyon tarihi, H o Geçerlilik süresi, H o Sertifika numarası bulunmalıdır Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir o Kontrol aralıkları, o Kontrol sorumluları belirlenmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Her bölüm için atıklar belirlenmelidir Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. 14

15 Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvarda çalışılan tüm testleri içeren test rehberi bulunmalıdır Test rehberi; o Örneklerin çalışılma zamanını, o Örnek türünü, o Ön hazırlık işlemi gerektiren testlere ait bilgiyi, o Örnek alımı ile ilgili kuralları, o Örnek kabul ve ret kriterlerini, o Örneklerin uygun şekilde alınması ve uygun şekilde transferini (uygun ısı, süre, taşıma kabı vs. belirtilerek), o Örnek kaplarının uygun şekilde etiketlenmesini, o Sonuç verme sürelerini içermelidir Test rehberi sağlık hizmeti sunulan bölümlerde bulunmalıdır Örneklerin alınması ve transferine yönelik düzenleme yapılmalıdır Örneklerin alındığı tarih ve saat HBYS de bulunmalıdır İlgili çalışanlara, örnek alımı ve transferi konusunda eğitim verilmelidir Örneklerin laboratuvara kabulüne yönelik düzenleme yapılmalıdır Örnek kabul birimi bulunmalıdır Örnekler örnek kabul birimine teslim edilmeli, o Örnekleri gönderen bölüm, o Örneklerin teslim tarih ve saati HBYS de bulunmalıdır Örnekler kabul ve ret kriterlerine göre değerlendirilmelidir Reddedilen örneklere ilişkin; o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler HBYS de yer almalı, o Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmeli, o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır Örneklerin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat HBYS de bulunmalıdır Testlerin çalışılma sürecine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme, otestlerin çalışılmasını, o Kalite kontrol çalışmalarını, o Sonuçların onaylanmasını kapsamalıdır. 15

16 Laboratuvarda bulunan cihazlar için düzenleme yapılmalıdır Laboratuvarda bulunan tıbbi cihazlar için envanter oluşturulmalıdır. Bu envanterde; o Cihazın adı, o Markası, o Modeli, o Üretim tarihi, o Seri numarası, o Temsilci firma, o Hizmete giriş tarihi bulunmalıdır Laboratuvarda bulunan her cihaz için dosya oluşturulmalıdır. Bu dosyada; o Kullanım kılavuzu veya CD si, o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları, o Varsa kalite kontrol sonuçları, o Cihaz bakım formları (Günlük, haftalık, aylık vb), o Arıza bildirim formları, o Firma iletişim bilgileri, o Kullanıcı eğitim sertifikaları bulunmalıdır H Testlerin iç kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Testlerin iç kalite kontrol testi çalışılmalı, H o Normal, varsa düşük ve yüksek patolojik kontrol serumları çalışılmalıdır H İç kalite kontrol test sonuçları değerlendirilmeli, H o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır H Testlerin dış kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Dahil olunan dış kalite kontrol programında belirlenen periyotlarda dış kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Dış kalite kontrol test raporları değerlendirilmeli, H o Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır H Panik değer bildirim sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır H Panik değerler belirlenmelidir H Panik değerler HBYS üzerinde tanımlanmalıdır H Panik değer tespiti durumunda HBYS üzerinde çalışanı uyarıcı sistem bulunmalıdır H Panik değer sonuçları bildirilmeli, H o Bildirimlerde; bildirimi yapan kişi, bildirim yapılan kişi, panik değer sonucu, bildirimin yapıldığı tarih ve saat kayıt edilmelidir H Laboratuvar çalışanlarına panik değerler ve panik değer bildirimi ile ilgili eğitim verilmelidir Laboratuvar süreçlerine yönelik performans değerlendirmesi yapılmalıdır Preanalitik, analitik ve postanalitik süreçler ile ilgili aylık değerlendirme yapılmalıdır Değerlendirme sonuçlarına göre gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Hasta sonuç raporlarında; o Örneğin alındığı, o Örneğin laboratuvara kabul edildiği, o Sonucun onaylandığı tarih ve saat yer almalıdır Rutin ve acil testler için sonuç verme süreleri belirlenmelidir Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir H Antibiyotik duyarlılık test sonuçlarının kısıtlı bildirimine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Kısıtlı bildirim uygulaması yapılacak antibiyotikler belirlenmelidir H Çalışılan tüm antibiyotik duyarlılık test sonuçları HBYS üzerinde kayıt edilmelidir H Hasta sonuç raporu kısıtlı bildirim uygulamasına göre hazırlanmalıdır H Bildirimi kısıtlanan antibiyotik duyarlılık test sonuçlarına kimler tarafından ulaşılabileceği belirlenmelidir H Hangi durumlarda kısıtlı bildirim uygulamasının kaldırılacağı belirlenmelidir Antibiyotik diskleri uygun sıcaklıkta saklanmalıdır Stoktaki diskler -20 C de saklanmalıdır Kullanımdaki diskler 4-8 C de saklanmalıdır Laboratuvar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır Laboratuvar güvenlik rehberi hazırlanmalıdır. Bu rehber asgari; o Laboratuvar çalışanlarının uyması gereken kuralları, o Kullanılan kimyasal maddelere karşı alınması gereken tedbirleri, o Yangına karşı alınması gereken tedbirleri, o Elektrik güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri, o Giriş ve çıkışlara ilişkin kuralları, o Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon kurallarını kapsamalıdır.

17 G Mikrobiyoloji laboratuvarında kültür testlerinin güvenli çalışılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır G Kültür testleri biyogüvenlik kabininde çalışılmalıdır G Biyogüvenlik kabinlerinin; G o Günlük temizlik, G o Bakım, G o Kalite kontrol ve performans testleri yapılmalıdır Kültür plaklarının dekontaminasyonuna yönelik düzenleme yapılmalıdır Kültür plakları otoklav aracılığıyla dekontamine edildikten sonra atılmalıdır Otoklavların; o Temizliği, o İndikatör kontrolü, o Bakımı yapılmalıdır Laboratuvarda sıcaklık ve nem takipleri yapılmalıdır Laboratuvarda sıcaklık takibi gerektiren cihazların sıcaklık takibi yapılmalı, o Etüv, derin dondurucu, su banyosu ve buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Laboratuvar ortamının sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Hastane dışında yapılan testlere yönelik düzenleme yapılmalıdır Hastane dışında yapılan testlere yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; o İstemin yapılması ve örneğin laboratuvara ulaştırılmasını, o Sonuç raporlarının hastaneye ulaştırılmasını, o Raporların hastaneye ulaştırılma sürelerini kapsamalıdır Testlerin çalışıldığı laboratuvar, hizmet kalite standartlarının karşılanma durumu açısından değerlendirilmelidir o Mikrobiyoloji Laboratuvarı Hizmet Kalite Standartlarından; 01, 02, 03, 06, 07, 08, 10, 11, 12 standart numaralı maddelerin uygunluğu açısından hizmet sunan kurum yılda en az 2 kez hastane tarafından değerlendirilmelidir Hasta sonuç raporunda testlerin çalışıldığı kurumun adı ve hastane adı bulunmalıdır İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir Sonuç alma, numune kabul, kayıt, halkla ilişkiler hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, demir parmaklık, yükseklik) bulunmamalıdır Ç Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Ç Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir H Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır H Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, H o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır H Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; H o Kalibrasyonu yapan firmanın adı, H o Kalibrasyon tarihi, H o Geçerlilik süresi, H o Sertifika numarası bulunmalıdır Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir o Kontrol aralıkları, o Kontrol sorumluları belirlenmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Her bölüm için atıklar belirlenmelidir Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. 17

18 Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvarda çalışılan tüm test ve uygulamaları içeren rehber hazırlanmalıdır Test ve uygulama rehberi; o Örnek türünü, o Örnek kabul ve ret kriterlerini, o Örnek alımı ile ilgili kuralları, o Örneklerin uygun şekilde alınması ve uygun şekilde transferini (uygun ısı, süre, taşıma kabı vs. belirtilerek), o Örnek kaplarının uygun şekilde etiketlenmesini, o Ön hazırlık işlemi gerektiren testlere ait bilgiyi, o Örneklerin çalışma zamanını, o Sonuç verme sürelerini içermelidir Test rehberi hakkında ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir Patoloji tetkik istek formu hasta ile ilgili gerekli bilgileri içerecek şekilde düzenlenmelidir Tetkik istek formunda; o Hastanın adı, soyadı, o Hastanın doğum tarihi, o Dosya numarası (ve/veya barkod numarası), o Sorumlu doktorun ismi, o Tanıya yardımcı; Klinik öykü ve fizik muayene bulguları, Laboratuvar sonuçları, Ön tanı, Önceki patoloji tanıları yer almalıdır Örneklerin etiketlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır Laboratuvarla ilgili tüm süreçlerde örnek aynı kod ile tanımlanmalıdır. 18

19 Patoloji laboratuvarının işleyişine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme; o Makroskobik değerlendirmeyi, o Mikroskobik değerlendirmeyi, o Histokimyasal boyama yöntemlerini, o Sitolojik değerlendirmeyi, o Kalite kontrol çalışmalarını, o Patoloji raporlarının hazırlanmasını, o Panik tanı kriterleri ve bildirimini, o Sonuçların hastaya ve hekime ulaştırılmasını, o Blok, preparat ve raporların arşivlenmesini kapsamalıdır Laboratuvarda bulunan cihazlar için düzenleme yapılmalıdır Laboratuvarda bulunan tüm tıbbi cihazlar için envanter oluşturulmalıdır. Bu envanterde; o Cihazın adı, o Markası, o Modeli, o Üretim tarihi, o Seri numarası, o Temsilci firmanın adı, o Hizmete giriş tarihi bulunmalıdır Laboratuvarda bulunan her cihaz için bir dosya oluşturulmalıdır. Bu dosyada; o Kullanım kılavuzu veya CD si o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları, o Varsa kalite kontrol sonuçları, o Cihaz bakım formları (Günlük, haftalık, aylık vb), o Arıza bildirim formları, o Firma iletişim bilgileri, o Kullanıcı eğitim sertifikaları bulunmalıdır H Özel teknikler ile çalışılan testlerin kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır H Histokimyasal, immünohistokimyasal, immünflorasans, FISH ve moleküler patoloji testlerinde her çalışmada pozitif ve negatif kalite kontrol çalışması yapılmalıdır İntraoperatif konsültasyon (frozen section) sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır İntraoperatif konsültasyon süreci ile ilgili yazılı düzenleme hazırlanmalıdır. Yazılı düzenleme; o Örneğin kabul ve ret kriterlerini, o Dondurma işlemini, o Kesme ve boyama ile ilgili işlemlerini, o Sonucun bildirilmesini kapsamalıdır Sonuç verme süreleri belirlenmeli, o Sonuç verme süreleri değerlendirilmeli, o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır İntraoperatif konsültasyon (frozen section) kesitleri saklanmalı, o Preparat arşivinde frozen kesitler olguya ait kalıcı kesitler ile birlikte saklanmalıdır Bölüm içi ve bölüm dışı konsültasyonların uygulanmasına yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme; o Konsültasyon istemini, o Dış konsültasyonda örneğin transferini, o Konsültasyon sonucunun rapora yazılmasını, o Konsültasyon sonucu gelince ek raporla sonucun hastaya ve/veya hekimine nasıl bildireceğini kapsamalıdır H Panik tanı kriterlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Panik tanı kriterleri listesi oluşturulmalıdır H Panik tanı sonuçları bildirilmeli, H o Bildirimlerde; bildirimi yapan kişi, bildirim yapılan kişi, panik değer sonucu, bildirimin yapıldığı tarih ve saat kayıt edilmelidir. 19

20 Rapor hazırlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Raporda; otanıya ulaşmada kullanılan yöntemlerin tümü, o Ön tanı ve patoloji tanısı, o Konsültasyon tanısı, o İntraoperatif konsültasyon (frozen section) tanısı yer almalıdır Arşivlemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır Raporlar, bloklar, lamlar ve elektronik kayıtların tümü arşivlenmelidir o Bloklar en az 10 yıl, o Lamlar en az 20 yıl, o Raporlar süresiz, o Elektronik kayıtlar yedekleme ile birlikte süresiz saklanmalıdır Blok ve lamlar C sıcaklıkta saklanmalıdır Hastaya ait kalan dokular ve sıvılar raporlama tarihinden itibaren en az bir ay saklanmalıdır Doku takip solüsyonları ve banyo suları belirlenmiş aralıklarla değiştirilmelidir Laboratuvarın yoğunluğuna göre doku takip solüsyonları düzenli aralıklar ile değiştirilmelidir Banyoların günlük temizliği ve su değişimi yapılmalıdır Laboratuvar süreçlerine yönelik performans değerlendirmesi yapılmalıdır Preanalitik, analitik ve postanalitik süreçler ile ilgili aylık değerlendirme yapılmalıdır Değerlendirme sonuçlarına göre gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır Laboratuvarda sıcaklık ve nem takipleri yapılmalıdır Laboratuvarda sıcaklık takibi gerektiren cihazların sıcaklık takibi yapılmalı, o Etüv, derin dondurucu, su banyosu, ve buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Laboratuvar ortamının sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır Laboratuvar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır Laboratuvar Güvenlik Rehberi hazırlanmalıdır. Bu rehber asgari; o Laboratuvar çalışanlarının uyması gereken kuralları, o Kullanılan kimyasal maddelere karşı alınması gereken tedbirleri, o Yangına karşı alınması gereken tedbirleri, o Elektrik güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri kapsamalıdır Giriş ve çıkışlara ilişkin kurallar belirlenmeli ve uygulanmalıdır Temizlik ve dezenfeksiyon kuralları belirlenmeli, uygulanmalı, ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir Laboratuvar çalışanlarına laboratuvar güvenliği ile ilgili eğitim verilmelidir Ç Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelere karşı koruyucu önlemler alınmalıdır Ç Makroskobik kabin kullanılmalıdır Ç Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelerin arındırılmasına yönelik havalandırma sistemi bulunmalıdır Ç Laboratuvar havasının formaldehit ve ksilen düzeyleri ölçülmeli, Ç o Ölçüm solunum düzeyinde yapılmalı, Ç o 8 saatlik solunan miktar değerlendirilmeli, Ç o Ölçülen maddeye göre 15 veya 30 dakikalık maksimum solunan değer ölçülmelidir Hastane dışında yapılan testlere yönelik düzenleme yapılmalıdır Hastane dışında yapılan testlere yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; o İstemin yapılması ve örneğin laboratuvara ulaştırılmasını, o Sonuç raporlarının hastaneye ulaştırılmasını, o Raporların hastaneye ulaştırılma sürelerini kapsamalıdır Testlerin çalışıldığı laboratuvar, hizmet kalite standartlarının karşılanma durumu açısından değerlendirilmelidir o Patoloji Laboratuvarı Hizmet Kalite Standartlarından; 01, 02, 03, 06, 07, 09, 10, 11 nolu standartların uygunluğu açısından hizmet sunan kurum yılda en az 2 kez hastane tarafından değerlendirilmelidir Hasta sonuç raporunda testlerin çalışıldığı kurumun adı ve hastane adı bulunmalıdır. 20

21 İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir Sonuç alma, numune kabul, kayıt, halkla ilişkiler hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, demir parmaklık, yükseklik) bulunmamalıdır Ç Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Ç Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir H Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır H Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, H o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır H Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; H o Kalibrasyonu yapan firmanın adı, H o Kalibrasyon tarihi, H o Geçerlilik süresi, H o Sertifika numarası bulunmalıdır Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir o Kontrol aralıkları, o Kontrol sorumluları belirlenmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Her bölüm için atıklar belirlenmelidir Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. 21