PULMONER ALVEOLER PROTE NOZ S: OLGU SUNUMU

Transkript

1 zmir Gö üs Hastanesi Dergisi, Cilt XVII, Say 2, 2003 PULMONER ALVEOLER PROTE NOZ S: OLGU SUNUMU PULMONARY ALVEOLAR PROTEINOSIS: CASE REPORT Gülru POLAT 1 Ufuk YILMAZ 1 Enver YALNIZ 1 Sülün ERMETE 2 Gülay UTKANER 1 Gö üs Hastal klar ve Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, zmir 1 Gö üs Hastal klar Klini i 2 Patoloji Bölümü Anahtar sözcükler: Pulmoner alveoler proteinozis, primer Key words: Pulmonary alveolar proteinozis, primary ÖZET Pulmoner alveoler proteinozis alveollerde lipoproteinoz materyalin birikimi ile karakterize ender görülen bir hastal kt r. Hastal n ilk belirtisi yavafl ilerleyen dispnedir. Radyolojik olarak bilateral alveoler infiltrasyonlar görülür ve solunum fonksiyon testlerinde restriktif tipte bozukluk saptan r. Tan ya s kl kla biyopsi örne i veya segmental lavaj ile al nan intraalvoler materyalin incelenmesi ile ulafl l r. 43 yafl ndaki olgunun 5 ay önce bafllayan efor dispnesi ve kuru öksürük yak nmas mevcuttu. Hastaya idyopatik pulmoner fibrozis tan s yla 2 ayd r steroid tedavisi bafllanm fl idi. Gö üs radyografisinde lezyonlar devam eden olguya klini imizde transbronfliyal forseps biyopsi ile pulmoner alveoler proteinozis tan s kondu. Hastanede yatt sürede spontan klinik ve radyolojik regresyon izlenen, üçüncü y l sonunda hala remisyonda olan olgu literatür eflli inde sunuldu. G R fi Pulmoner alveoler proteinozis(pap) alveollerde periodic acid-schiff (PAS) pozitif boyanan fosfolipoproteinöz materyalin birikimi ile karakterize etiyolojisi bilinmeyen, nadir görülen diffüz bir akci er hastal d r (1-4). Primer, konjenital ve sekonder olmak üzere üç formdan oluflur. mmünsitokimyasal ve genetik çal flmalar konjenital SUMMARY Pulmonary alveolar proteinosis is a rare disease characterized by the accumulation of lipoproteinaceous material within the alveoli. The first sign of the disease is slowly progressive dispnea. Radiologically bilateral alveolar infiltrations are seen and restrictive type respiratory dysfunction is found. The diagnosis is usually arrived by examination of intraalveolar material obtained either by biopsy specimen or by segmental lavage. 43 year old female had dispnea at effort and dry cough which were started 5 months ago. The patient had been given steroid therapy for two months. With the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. The case whose radiological lesions were persistent was diagnosed as pulmonary alveolar proteinosis with transbronchial lung biopsy in our clinic. The case who showed radiological and clinical remission spontaneously during the time she was hospitalized and no relaps seen at the end of the three year represented with related literature. alveoler proteinozisin surfaktan proteinlerinin bir veya daha fazlas ndaki anormallikten kaynakland n göstermektedir (5). Sekonder PAP etiyopatogenezinde ilaçlar, mikobakteri ve mantar enfeksiyonlar, titanyum, nitroaromatik boya, dietilmetilnaftalin, quartz, kobalt sulfat, alüminyum tozu, fibröz materyal maruziyeti yan nda hemato- 73

2 PULMONER ALVEOLER PROTE NOZ S lojik maligniteler sorumlu tutulmaktad r (6-13). Tan ya s kl kla biyopsi örne i veya segmental lavaj ile al nan intraalveoler materyalin PAS pozitif boyanmas ile ulafl l r ve aç k akci er biyopsisi kesin tan için en emin yoldur. En etkili tedavi yöntemi masif akci er lavaj d r (1-4). Olgumuz PAP n nadir görülmesi, etiyolojik herhangibir faktör saptanmamas ve h zl regresyon göstermesi ve üçüncü y l sonunda hala remisyonda olmas nedeniyle literatür bilgileri fl nda sunulmufltur. OLGU Olgumuz sigara hikayesi olmayan, 43 yafl nda ev han m idi. 5 ay önce efor dispnesi ve öksürük yak nmas bafllayan hastaya idyopatik pulmoner fibrozis tan s ile steroid tedavisi bafllanm fl oldu- u ö renildi. Tedavisinin 2. ay nda yak nmalar - n n artmas ve radyolojik lezyonlar n n devam etmesi üzerine klini imize baflvurusuyla yat r lm flt. Hastan n hikayesinde çevresel ve mesleksel bir maruziyet saptanmad. Tansiyon arteriyel 140/90 mmhg, nab z 86/dk ve atefli 36.6 C idi. Solunum sistemi muayenesinde bilateral akci- erlerin orta ve alt zonlar nda geç inspiryum ralleri duyuldu. Di er sistem bak lar normal olarak de erlendirildi. Eritrosit sedimentasyon h z (ESH) 40 mm/s, hemoglobin 14.7 gr/dl., hematokrit %43.9, lökosit say s 15200/mm 3, trombosit say s /mm 3 idi. Laktik dehidrogenaz serum düzeyinin 1363 IU olmas d fl nda di er biyokimya de erleri normal s n rlar içerisinde idi. Balgam incelemesinde ARB balgam teksifleri 2 kez olumsuz bulundu ve kültürlerinde üreme olmad. Tüberkülin testi sonucu 8 mm idi. Hasta baflvurusunda hipoksemik solunum yetmezli inde idi. Arteriyel kangaz tetkikinde po mmhg, pco mmhg, SAT %82.6 idi. Solunum fonksiyon testinde FEV (%58), FVC 1.53 (%54) FEV1/FVC %93 idi. Hastal k tablosuna neden olacak organizma veya ajan tespit edilmedi. Postero-anterior akci er grafisinde bilateral parakardiyak alanlarda daha yo un olmak üzere yarasa kanad fleklinde infiltrasyon mevcuttu (Resim 1). Toraks bilgisayarl tomografisinde orta ve alt loblarda daha belirgin yama tarz nda, Resim 1. sa lam akci er parankiminden keskin s n rla ayr lan, interlobüler septal yap larda kal nlaflmalar n efllik etti i buzlu cam tarz nda dansite art fl ve alveoler dolum defekti izleniyordu (Resim 2). Bronkoskopisinde tüm bronfl sistemi hiperemik idi. Linguladan bronkoalveoler lavaj (BAL) yap ld. Sol alt lob lateral bazal segmentten transbronfliyal forseps biyopsi (TBFB) yap ld. BAL s v s makroskopik olarak bulan k görünümde olup yayma preparatlar nda az say da rutin hücre toplulu u izlendi. TBFB de bronfl epiteli alt ndaki akci er parankiminde intraalveoler granüler, eozinofilik materyal, kolesterol kleftleri, eozinofilik cisimler ve birkaç histiyosit izlendi. nterstisiyel reaksiyon ve inflamasyon minimal olup sözkonusu histopatolojik bulgular alveoler proteinozis ile uyumlu idi. PAS özel boyas ile intraalveoler granüler materyal ve eozinofilik cisimler PAS pozitif Resim 2. 74

3 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S boyanma özelli i gösterdi. Bu bulgularla olguya PAP tan s kondu. Olguda hastaneye yat fl ndan itibaren spontan klinik iyileflme bafllay p 6. haftas nda belirgin klinik ve radyolojik düzelme izlendi (Resim 3). Hasta kontrollere gelmesi önerilerek taburcu edildi. Hastan n üçüncü y l sonunda yap lan kontrolünde de halen remisyonda oldu u görüldü. TARTIfiMA Resim 3. PAP ilk olarak 1958 y l nda Rosen ve arkadafllar taraf ndan tan mlanm flt r (1). PAP n primer, sekonder ve konjenital formlar bulunmaktad r (5). Bizim olgumuzda herhangibir etiyolojik neden bulunamad ndan primer PAP olarak de erlendirilmifltir. Primer PAP genellikle yafllar aras nda ve erkeklerde kad nlardan 4 kat fazla görülür (1,2). Klinik olarak olgularda orta derecede dispne vard r ve yavafl progresyon gösterirler. Prodüktif olmayan öksürük bazen hemoptizi, plöretik gö üs a r s, hafif atefl ve kilo kayb ndan yak n rlar. Hepatosplenomegali ve çomak parmak fizik muayenede izlenebilir ve dinlemekle akci- erlerde bazallerde raller duyulur (14). Bizim olgumuzda da literatürle uyumlu olarak efor dispnesi ve öksürük yak nmalar mevcuttu. Dinlemekle akci er bazallerinde raller duyuluyordu. Laboratuar sonuçlar nda hipoksemi, LDH yüksekli i, diffüzyon kapasitesinde azalma, restriktif tipte solunum fonksiyon bozuklu u bulunabilir. Hipoksemi alveoller içinde lipid ve proteinden zengin granüler materyalin toplanmas sonucu oluflan flant nedeniyle oluflur (1-4). Olgumuzda tüm bu laboratuar bulgular mevcuttu. Radyografik gölgelerin da l m de ikenlik gösterebilmesine ra men, genellikle perihiler da l m bask nd r (15). Toraks BT de sa lam akci er alanlar ndan keskin s n rlarla ayr lan interlobüler ve lober septal kal nlaflmalar n efllik etti i buzlu cam alanlar n n oldu u geografik da l m mevcuttur. Bu alanlara crazy-paving ad verilir. BT veya yüksek rezolüsyonlu BT tan y kuvvetle düflündürecek kadar tipiktir (16). Olgumuzun konvansiyonel akci er grafisi ve Toraks BT si tan mlanan bu lezyonlar büyük oranda içeriyordu. PAP n alveoler bir hastal k olmas nedeniyle BAL önemli bir tan sal yöntem olmaktad r. Costabel ve Guzman BAL s v s n n beyaz ms süt görünümü ile birlikte, PAS pozitif globüllerin de gösterilmesinin tan sal oldu unu ve biyopsi gereklili ini ortadan kald rd n savunmaktad r (17). BAL sitosantrifüj preparatlar n n Giemsa ile boyanmas nda bazofilik ekstraselüler depozitler ve büyük köpüksü makrofajlar saptan r. Bu aflamada tan ya bir katk s n n olaca düflünülmemektedir (18). BAL s v s n n fl k mikroskopu alt nda incelenmesi ile PAS pozitif granüler, eozinofilik materyalin görülmesi tan için anlaml olup elektron mikroskopik bak da karakteristik lameller cisimci in varl tan için yeterlidir (19). Ancak tan için hemen her zaman biyopsi gerekmektedir. Transbronfliyal biyopsi genellikle yeterli doku örne ini sa lamaktad r (18). Ay r c tan ya gitmek için daha genifl biyopsi gerekti inde aç k akci er biyopsisi tercih edilebilmektedir. Olgumuzda da 120 cc serum fizyolojik ile BAL ve TBFB yap ld. TBFB ile tan ya gidilebildi. PAP ta en etkin tedavi yöntemi masif akci er lavaj d r. Kortikosteroid, potasyum iodür solüsyonu, aerolize tripsin, heparin, asetilsistein içeren solüsyonlar ile lavaj, streptokinaz, granülosit/ makrofaj koloni stimulan faktör (GMCSF) denenen tedavi yöntemleridir. Ancak sonuçlar de iflkendir (19). E er tan kesinse, hasta hipoksemik 75

4 PULMONER ALVEOLER PROTE NOZ S ise ve flant fraksiyonu %10 dan büyükse lavaj gereklidir. Önce daha fazla etkilenen akci ere lavaj yap l r e er komplikasyon geliflmezse di er akci ere ilk ifllemden 3-7 gün sonra lavaj uygulan r (20). Hastal n do al gidiflat çok az anlafl lm flt r. Birçok vakada spontan remisyonlar gözlenmifltir (21). Asamato ve ark. (22)'lar törepatik lavaj uygulad klar 51 olgunun %52 sinde, takibe ald klar 17 olgunun %94 ünde semptom ve radyolojik bulgular nda remisyon izlemifllerdir. Olgumuzda hastanede yatt süre içinde belirgin radyolojik ve klinik regresyon izlendi. Benzer flekilde Seyfikli ve ark. (18)'lar da bir olguda hastanede yatt süre içinde spontan radyolojik ve klinik remisyon izlemifllerdir. Olgumuz halen tedavisiz takibinin 3. y l nda olup klinik ve radyolojik olarak remisyondad r. KAYNAKLAR 1. Persson A. Pulmonary alveolar proteinosis. In: Fishman AP(ed). Pulmonary diseases and disorders. New York: Mc Graw Hill Book Company, 1998: Seaton A, Seaton D, Leitch AG. Some less common pulmonary diseases. Crofton and Douglas s Respiratory Diseases. 4th ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1989: Wasserman K, Mason GR. Pulmonary alveolar proteinosis. In: Murrey JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine, 2nd ed. Philedelphia: W.B. Saunders Company, 1994: Claypool WD, Rogers RM, Matuschak GM. Update on the clinical diagnosis, management and pathogenesis of pulmonary alveolar proteinosis. Chest 1984; 85: Hamvas A, Cole FS, demello DE, et al. Surfactant protein B deficiency: antenatal diagnosis and prospective treatment with surfactant replacement. J Pediatr 1994; 125: Keller CA, Frost A, Cagle PT, Abraham JL. Pulmonary alveolar proteinosis in a painter with elevated pulmonary concentrations of titanium. Chest 1995; 108: Friemann J, Pott F, Wilk KB, et al. Pulmonary alveolar proteinosis in rats after administiration of quartz: its possible role in morphogenesis of lung cancer. J Cancer Res Clin Oncol 1994; 120: Bucher JR, Hailey JR, Roycroft JR, et al. Inhalation toxicity and carcinogenicity studies of cobalt sulfate. Toxicol Sci 1999; 49: Hook GER. Alveolar proteinosis and phospholipidoses of the lungs. Toxicol Pathol 1991; 19: McDonald JW, Alvarez F, Keller CA. Pulmonary alveolar proteinosis in association with household exposure to fibrous insulatin material. Chest 2000; 117: Buechner HA, Ansari A. Acute silicoproteinosis. Dis Chest 1969; 55: Birsak CA, van Rossem RN, Nijhuis-Heddes JM, Maartense E. Pulmonary alveolar proteinosis: a complication in patients with hematologic malignancy. Neth J Med 2000; 56: Tsushima K, Koyama S, Saitou H, et al. Pulmonary alveolar proteinosis in a patient with chronic myelogenous leukemia. Respiration 1999; 66: Prakash UBS, Barham SS, Carpenter HA, et al. Pulmonary alveolar phospholipoproteinosis: Experience with 34 cases and a review. Mayo Clin Proc 1987; 62: Lee K, Levin D, webb R, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. High-Resolution CT, chest radiographic and functional correlation. Chest 1997; 111: Murayama S, Murakami J, Yabuuchi H, et al. "Crazypaving appearance" on high resolution CT in various diseases. J Comput Assist Tomogr 1999; 23: Costabel U, Guzman J. Bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: Seyfikli Z, Gönlüu ur U, Berk S, et al. Primary alveolar proteinosis and Review of the literature. Turkish Respiratory Journal 2001; 2: Barraclough RM, Cillies AJ. Pulmonary alveolar proteinosis: a complete response to GM-CSF therapy. Thorax 2001; 56: Köktürk N, O uzülgen K, Türktafl H, Mahli A. A case report: Pulmonary alveolar proteinosis. Turkish Respir J 2000; 1:

5 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S 21. Sivitanidis E, Tosson R, Wiebalck A, Laczkovics A. Combination of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and pulmonary lavage in a patient with pulmonary alveolar proteinosis. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: Asamato H, Kitaichi M, Nishimura K, et al. Primary pulmonary alveolar proteinosis. Clinical observation of 68 patients in Japan. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1995; 33: Yaz flma Adresi: Dr. Gülru POLAT Gö üs Hastal klar ve Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi ZM R Tel: /