Diyaliz Sorumlu Hekimi Kalite Yönetim Direktörü Hastane Yöneticisi

Transkript

1 1.AMAÇ Diyaliz ünitesinde tedavinin başlatılması, takibi ve enfeksiyon kontrolünü sağlamaktır. 2. KAPSAM Tedavisinin başlatılması, takibi ve enfeksiyon kontrolünün sağlaması ile ilgili işlem basamaklarını kapsar. 3.KISALTMALAR HBYS: Hastane Bilgi Yönetim Sistemi 4. TANIMLAR Hasta Başı Test Cihazları (HBTC); Laboratuvar dışında sağlık hizmeti sunulan bölümlerde, hasta başında test amaçlı olarak erken tanı için kullanılan (glukometre, kangazı cihazı vb.) test cihazlarıdır. 5. SORUMLULAR Uygulatılmasından hastane yöneticisi, başhekim, ilgili başhekim yardımcısı, idari ve mali işler müdürü, sağlık hizmetleri ve otelcilik müdürü, sorumlu hekim ve hemşire sorumludur. Uygulanmasından hekimler, hemşireler, diyaliz teknikerleri tıbbi sekreterler, temizlik görevlileri sorumludur. 6. FAALİYET AKIŞI 6.1.Hastalarımıza kesintisiz olarak ve acil durumlarda saatleri arasında hizmet verilmektedir. 6.2.Hekimlerimiz hastalarımızın vizitlerini mesai günlerinde sabah akşam saatleri arasında yapar. 6.3.Diyaliz hastalarımıza günde üç (3) seans uygulanır. 6.4.Bu seans saatlerine uygun olarak, hastalarımız, hasta taşıma servis aracımızla şoför adreslerinden alır Tedavi sonrasında adreslerine hasta taşıma servis aracımızla şoför adreslerine bırakır Seans saatleri , , saatleri arasındadır Hasta servis saatlerimizi seans saatlerine uygun sorumlu hemşire planlar Ulaşım hizmeti için hasta servis aracı vardır Sorumlu hemşire her günün klinik çalışma planını hazırlar Diyaliz ünitesi kontrollerini Klinik Günlük Kontrol Formu üzerinden kontrol eder. 7.Çalışma Düzeninin Sağlanması: 7.1.Çalışanlarla İlgili Düzenleme: Aylık Çalışma Planı ve Nöbet Listelerinin Hazırlanması: Hekimlerinin aylık çalışma planını her ayın dördüncü haftasında, icap ve nöbet listelerini diyaliz sorumlu hekimi düzenler Yönetime listeyi onaylatır, hekimlerin görebileceği şekilde duyuru panosuna asarak ilan eder Bu listeyi HBYS diyaliz hekimleri nöbet modülüne kayıt eder Diyaliz hemşirelerinin, teknisyenlerinin aylık çalışma planını her ayın dördüncü haftasında, icap ve nöbet listelerini diyaliz sorumlu hemşiresi düzenler Yönetime listeyi onaylatır, çalışanların görebileceği diyaliz duyuru panosuna asarak ilan eder Bu listeyi HBYS diyaliz hemşireleri, teknisyenleri nöbet modülüne kayıt eder Diğer diyaliz çalışanlarının (tıbbi sekreter, hizmetli, temizlik vb.) aylık çalışma planları, yıllık ve diğer izinleri ilgili yöneticileri tarafından planlanarak uygulatılır Diyalizde nöbetler Nöbet Talimatı na uygun olarak tutulur Nöbet değişikliği durumunda; nöbetle ilgili mazereti olan çalışan ilgili sorumlusuna (sorumlu hekim, teknisyen, hemşire) haber verir Sorumlu değişikliği uygun görürse çalışanın bir üst yöneticisine bilgi verir Rapor veya mazeretli izinler durumunda: ilgili sorumlu günlük çalışma ve nöbet planını yeniden düzenler İlgili sorumlu. çalışanın bir üst yöneticisine izin mazereti ve yeni planlama hakkında bilgi verir Gün içindeki izinleri çalışanlar ilgili sorumlu ile görüşerek talep eder (sorumlu hekim, hemşire), sorumlu uygun görürse izin alırlar ve dönüşlerinde sorumluya bilgi verirler İlgili sorumlu çalışanın bir üst yöneticisine izin mazereti ve yeni planlama hakkında bilgi verir. Sayfa 1 / 17

2 7.1.2.Yıllık İzinlerin Planlanması: Diyaliz çalışanları her yılın sonunda ekip arkadaşları ve ilgili yöneticileri ile izin planlarını yaparlar Bu planlama yapılırken çalışmanın sürekliliği esastır Diyaliz makine sayıları ve çalışması gereken ekip sayısı mutlaka hesaplanır Yıllık izinler bu plana uygun kullanılır. 7.2.Diyaliz Ünitesine Yönelik Fiziki Düzenleme: Kadın ve erkek hastalar için ayrı olmak üzere hasta giyinme kabinleri bulunmaktadır Hastaların elbiselerini ve değerli eşyalarını koyabilecekleri kilitli dolap bulunmaktadır Hastalar seans başlamadan dolap anahtarlarını sorumlu hemşireden alır Diyaliz çıkışında yine sorumlu hemşireye anahtarı teslim eder Hastalar için dinlenme alanı bulunmaktadır Dinlenme alanın düzeni ve kontrolünü sorumlu hemşire sağlar Hassas tartı sistemi bulunmaktadır Tartı tekerlekli sandalye ve sedyenin çıkabileceği şekildedir Hastaları her seans öncesi ve sonrası hemşire tartar ve değerleri FORM-2 Hemşire Gözlem Formu na kayıt eder Ünitede Günlük Kontroller: Hasta Yataklarının Kullanıma Hazırlanması: Hasta yatakları kullanıma hazır olması ile ilgili yazılı düzenleme Boş Yatak Hazır Bulundurulması ve Yatak Takımı Değişimi Talimatı nda anlatılmaktadır Çamaşırhane görevlisi çarşaf, nevresim ve yastık kılıflarını temiz, lekesiz ve ütülü olarak kliniklere teslim eder Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfı her gün ve gerektiğinde değiştirilmesi, Yatan hastada yatak takımı değiştirme, İçinde hasta bulunan yatağın yapılışı, Cerrahi yatak yapımı başlıkları altında detayları bu talimatta yer almaktadır Oksijen Tüpleri Ve Aspiratör Kontrolü: Oksijen tüpünü ve aspiratörü çalışmasını teknisyen her sabah kontrol eder Sorumlu hemşire Klinik Günlük Kontrol Formu üzerinden kontrol eder Hemşire Çağrı Sistemi Kontrolü: Hemşire çağrı sistemini sorumlu hemşire her gün kontrol eder Klinik Günlük Kontrol Form Kişisel Hijyen Alanları: Hastalar için tuvalet ve lavabo bulunmaktadır Tuvaletler kadın ve erkek hastalar için ayrıdır Engelli WC si düzenlenmiştir Tuvaletlerin kapıları dışarı doğru açılmaktadır Kişisel temizlik alanlarının temizliği, birimlere özel Klinik Temizlik Kontrol Formları üzerinden sağlanır Kişisel hijyen alanlarında sürekli sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusunu temizlik görevlisi bulundurur Sıvı sabun kaplarının üstüne asla ekleme yapılmaz Yedek sıvı sabunluk bulundurur, boşalan sabunluk yedek sıvı sabunlukla değiştirir Yedek sıvı sabunluğun olmadığı durumlarda; boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurur Hasta Odalarının Temizliği: Temizlik görevlisi hasta odalarının temizliği en az iki kez, Hastane Temizliği Talimatı na göre yapar Klinik Temizlik Kontrol Formları na çek eder ve sorumlu hemşire her gün kontrol ederek imzalar Laboratuvar Örneklerinin Bekleme Alanı Oluşturulması: Sayfa 2 / 17

3 Örnekler için klinik bazında örnek bekleme alanlarını, çalışma alanlarından ayrı alanlarda sorumlu hemşire belirler ve numune alanı olarak tanımlar Örnekleri bu alanda düzenli bir şekilde laboratuvara gönderilene kadar korur Laboratuvar örneklerini Örneklerin Alınması ve Laboratuara Transferi Talimatına uygun numune görevlisi laboratuara teslim eder Yönlendirme Tabelaları ve Yerleşim Planları : Hastaneye ve hastane içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırmak için kurum içi yönlendirme tabelaları, klinik girişlerinde yerleşim planları bulunmaktadır Klinik girişlerinde ki yerleşim planlarında acil çıkış yönleri ve yangın dolapları, tüpleri ve yangın zili yerleri belirtilmiştir Klinik çalışanlarına ilk başladıkları günde sorumlu hemşire bu konuda bilgi verir Diyaliz Makinelerinin Teknik Bakımları Makinaların teknik bakımları sözleşmeye uyun şekilde yapılmaktadır Bakım takiplaerini biyomedikal birimi ve sorumlu hemşire yapar Bakım raporlarının bir örneğini arşivler Diyaliz ünitesinde üretilen saf suyun kontrolü: Üretilen saf su için günlük olarak; Saflaştırılmış su iletkenliği, Su sertliği, Klor miktarı, Asitlik-alkalilik (saf su-ham su) özelliğini diyaliz teknisyeni kontrol eder Kontrol işleminin yapılması; Suda Serbest Klor - ph Deney tüpü deneyden önce birkaç kere numune su ile çalkalanır. Deney tüpü her iki tarafın işaretli olan yerlerine kadar numune su doldurulur. Klor indikatöründen bir tarafa dört damla damlatılır.(sarı kapaklı bölüm). Diğer bölümede ph indikatöründen dört damla damlatılır.(kırmızı kapaklı bölüm). Kapakları kapatılır ve kuvvetlice çalkalanır. Oluşan renkler orta kısımdaki renk skalası ile karşılaştırılır. Benzer renkler klor miktarını (ppm/mg/1) ve ph miktarını verir Suda Toplam Sertlik Deney tüpü deneyden önce birkaç kere numune su ile çalkalanır. Deney tüpünün 5 ml işaretli yerine kadar numune sudan doldurulur. İki damla MB İndikatörden damlatılır. Kapağını kapatılarak kuvvetlice çalkalanır. Renk pembe olursa Titrasyon Çözeltisinden damla damla ilave edilir. Renk önce mora, sonra maviye dönene kadar kap yavaşça çalkalanır. Damla miktarı sayılır. Her damla titrasyon çözeltisi= 1 Fr 0 (1 Fransız sertliğine eşittir). Bilgi: 1 Fr 0 = 10 ppm CaCo3 = 0,2epm=0,2 mval/1 1epm=50 ppm CaCO 3 = 1 mval/1 Sayfa 3 / 17

4 Kontrol sonuçlarını Su Arıtma Cihazı Kontrol Çizelgesi ne kayıt eder Form 1 yıl süre ile birimde saklaır Arıtma sonrası su örneklerinin kontrolü: Bakteriyolojik yönden üç ayda bir, Endotoksin ve kimyasal yönden altı ayda bir değerlendirilir Mikrobiyal kontaminasyon, saf su için 100 CFU/ml altında, ultra saf diyaliz sıvısı için 0,1 CFU/ml altında olmalıdır Bakteriyel endotoksinler, saf su için 0.25 IU/ml altında, ultra saf diyaliz sıvısı için 0,03 IU/ml altında olmalıdır Mikrobiyal ve bakteriyel ölçüm sonuçlarına dair raporları hemodiyaliz sorumlu hekimi değerlendirir Sorun olması durumunda sorumlu hekim, hemşire, diyaliz teknisyeni araştırma ve çalışmalar yaparlar Hastaya tedavi yapılmasına dair risk var ise konuyu acilen hastane yöneticisine iletirler Sorunun çözümü sonrasında ölçüm tekrarlanır Rutin rapor sonuçları ve çalışmaları diyaliz teknisyeni dosyalar. 8.Hastanın diyaliz tedavisine kabulü: 8.1.Hastanın takibini yapacak olan görevli hemşire hastayı karşılar. 8.2.Kendisini tanıtır ve hastanın odasına alınmasını sağlar. 8.3.Servis hemşiresi veya servis görevlisi hastaya odayı tanıtır ve hastanın odaya yerleşmesine yardımcı olur. 8.1.HBYS ye Hasta Kayıt İşlemi: Hasta yatışlarını sekreter aylık yapar, çıkışları ay içinde giden olursa hemen, değilse ay sonunda yapar Talep edilen ilaç ve diğer malzemelerin girişlerini Sorumlu Hemşire otomasyon sistemi üzerinden yapar Mesai dışında ara depolardan kullanılan ilaç ve malzemelerin girişleri otomasyon sistemi üzerinden bir sonraki iş gününde sorumlu hemşire yapar Mesai dışında hastaya istenen laboratuar ve radyoloji tetkikleri HBYS üzerinden hemşire kaydeder HBYS yapılan tüm işlemler ilgili görevliler tarafından Bilgi Yönetimi Yetkilendirme Talimatı na uygun yapılır. 8.2.Hasta Mahremiyetinin Sağlanması: Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik yazılı düzenlemeler ve yapılması gereken uygulamalar Hasta Mahremiyetinin Sağlanması Talimatı nda anlatılmaktadır Kliniklerdeki hasta mahremiyetini hekim, hemşire, sekreter ve temizlik görevlileri bu talimata uygun sağlarlar. 8.3.Kıymetli Eşyanın Teslim Alınması ve Edilmesi: Hastanın yanında kıymetli eşyası varsa hemşire FORM-5 Hasta Eşyaları Teslim Formu na uygun teslim alır, bir örneğini hastaya verir, diğer örneğini hasta dosyasına koyar Hastanın kıymetli eşyasını hemşire FORM-5 Hasta Eşyaları Teslim Formu na uygun teslim eder, bir örneğini hastaya verir, diğer örneğini hasta dosyasına koyar. 8.4.Hastanın genel durumunun değerlendirmesi: Hekim Yatışı kararı veren hekim ve hasta BHEK. F.06 Hasta Yatış Formu nu imzalar Hekim BHEK. F.09 Tıbbı Muayene Formu doğrultusunda hastanın anamnezini alır Hemşire Hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden FORM-1 Hemşirelik Süreci Hasta Tanılama Formu üzerinden hastanın öyküsünü alarak değerlendirir Hemşire hasta takip ve ilaç uygulamalarını FORM-2 Hemşire Gözlem Formu na kayıt eder Uygulamayı yapan hemşire kaşesini basar ve imzasını atar. 8.5.Hasta Düşmelerinin Önlenmesi: Hasta veya yakınına düşme konusunda hemşire bilgi verir Aniden kalkmamsı gerektiğini, bir süre yatakta oturmasın, baş dönmesi veya denge sorunu var ise yatmasını önerir ve tedavi sonrası takibini yapar. Sayfa 4 / 17

5 8.5.3.Tedavi sonrası dinlenmesi geren hastaları sorumlu hemşire hekimi ile görüşerek nefroloji kliniğine sedye ile görevli eşliğinde gönderir ve takip edilmesini sağlar. 8.6.Diyaliz tedavisi gören hastaların tedavileri kontrol altına alınması: Her hasta için ayrı Günlük Hasta Gözlem Formu hemşire hazırlar Hastaların ayda en az bir defa tıbbî muayeneleri Hemodiyalizin Sorumlu Uzman Hekimi yapar Her ayın başında diyaliz hastalarının KT/V veya URR değerleri hekim hesaplar, hesaplanan değerlerini Biyokimya Takip Formu na yazar Değerlerin düşük olması durumunda, yapılan neden-sonuç analizleri ile iyileştirmeye yönelik çalışmaları URR veya KTV Değerleri Gözlem Formu na kayıt eder Hastaları sorumlu hekim tedavi seansı sırasında tıbbi yönden izler, her diyaliz seansını Günlük Doktor Hasta Takip Formu na kayıt eder. 8.7.Hastaya/Hasta Yakınına Eğitimin Verilmesi: Hasta ve Yakını Eğitimleri: Diyaliz tedavisi gören hastalara tedavinin gerektirdiği hususlarda eğitimler verir Bu eğitimlerde hastanın; Klinik durumu, Uyması gereken kurallar, Kullanması gereken ilaçlar, Beslenmede dikkat etmesi gereken hususlar, Kurallara uymaması durumunda oluşabilecek riskler yer alır Hemodiyaliz Ünitesi Hasta ve Yakını Eğitimi Kayıt Formu na kayıt eder Bölüme Uyumu: Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanması için eğitim Hemodiyaliz Ünitesi Hasta ve Yakını Eğitimi Kayıt Formu üzerinden hemşiresi eğitim verir Hemşire hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakınına, Kliniğin fiziksel tanıtımı, Hizmet alacağı görevlilerin tanıtım, Ziyaret ve refakat kuralları, Hasta hakları ve sorumlulukları, Organ bağışı bilgilendirme, Sigara bırakma telkini, Kullandığı ilaçlar hakkında bilgi, Beslenme bilgisi, Yapılması gereken egzersizler(varsa) O anki durumu, Verilmesi gerekli telefon/isim/adres/kuruluş bilgileri El hijyen eğitimi Hasta ve yakınının uyması gereken kurallar Hasta ve yakınının kurallara uymaması durumunda oluşabilecek riskler anlatılır Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Ve Yakını Eğitimi Kayıt Formu na hemşiresi kaydeder, hasta dosyasında saklar Eğitimle ilgili detayla rayatan Hasta ve Ailesi Eğitim Talimatı nda yer verilmiştir Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanması için Hasta ve Aile Eğitimi Kayıt Formu üzerinden eğitimi hemşire verir Hastanın kliniğe yatışında hemşire hasta/hasta yakınına; Kahvaltı ve yemek saatleri, Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları, Ziyaret saatleri ve kuralları, Telefon kullanımı, Sayfa 5 / 17

6 Tuvalet-banyo kullanımı, Hemşire çağrı sistemi kullanımı, Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilir ve Hasta ve Aile Eğitimi Kayıt Formu na kayıt eder, hasta dosyasında saklar Eğitimle ilgili detaylara Yatan Hasta ve Ailesi Eğitim Talimatı nda yer verilmektedir Bilgilendirme Eğitimlerinin Verilmesi: Yatan hasta ve yakınlarını eğitimlerine yönelik yazılı düzenleme ve uygulamalar Yatan Hasta ve Ailesi Eğitim Talimatı nda anlatılmaktadır Hasta grubuna göre eğitimlerin verilmesi: Klinik/ ünitenin özelliğine göre hasta grupları, Diyaliz tedavisi gören hastalarımıza tedavinin gerektirdiği hususlarda Hemodiyaliz Ünitesi Hasta ve Yakını Eğitim Formu na uygun eğitim verilmesi, Genel ve koroner yoğun bakım ünitelerinde hasta yakınlarına hekimleri tarafından hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında bilgi verilmesi, İletişim kurulamayan hasta ve hasta yakınına, Hastanemize yeni yatan ve iletişim kurulabilen her hastaya, Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu eğitiminin Hasta ve Aile Eğitimi Kayıt Formu u üzerinden eğitim verilmesi, Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakınına Hasta ve Aile Eğitimi Kayıt Formu na uygun eğitim verilmesi, Kliniklerimizde yatmakta olan hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim tarafından bilgilendirilmesi, Hasta ve Aile Eğitimi Kayıt Formu na kaydedilmesi, Klinikte hastaların uyması gereken kurallar Hastanemizde Yatış Öncesi Bilgilendirme Broşürü üzerinden hatırlatılması, Bunun dışında klinik sorumluları tarafından kliniğe özel uyulması gereken kuralar, Klinik sorumluları tarafından belirlenen kurallar, El hijyeninin önemi konusunda bilgilendirme yapılması, Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi Sigara Broşürü üzerinden yapılması, Yatan hasta eğitimlerinde, akılcı ilaç kullanımına yönelik bilgilendirme Akılcı İlaç Kullanımı Broşürü üzerinden yapılması detayları anlatılmaktadır Hastanın hemşiresi eğitimleri bu plana uygun verir Hasta ve Aile Eğitimi Kayıt Formuna kayıt eder ve hasta dosyasına koyar. 9.Diyaliz ünitesinde enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi: 9.1.Diyaliz makinelerinin dış dezenfeksiyonunu 1 / 10 çamaşır suyu ile her seans sonrası temizlik görevlisi yapar. 9.2.Makineler her diyaliz seansı sonrasında cıtroplas ile kendisini 30 dak. dezenfekte eder. 9.3.Dezenfeksiyon işlemini Diyaliz Makineleri Yüzey Dezenfeksiyonu Takip Çizelgesi ne görevli teknisyen kayıt eder. 9.4.Dezenfeksiyon işlemini yapan görevlinin adı, soyadı, imzası, 9.5.İşlemin yapıldığı tarih/saat, süresi, 9.6.İşlemde kullanılan dezenfektanın kimyasal adını yazar. 9.7.Enfekte hastaların diyaliz işlemi: Enfekte hastalar için kullanılan malzemeler ayrılmış ve tanımlanmıştır, HbsAg (+) ve HCV Ab (+) hasta için kullanılan makineler yanlarına kırmızı etiket konularak tanımlanmıştır, HbsAg (+) hastalar için ayrı bir oda tahsis edilmiştir, Oda için enfekte hasta odası olduğunu belirten kapı üzerine kırmızı barkot yapıştırılarak tanımlama yapılmıştır, uygulama ve işaretlemeler personel tarafından bilinir. Sayfa 6 / 17

7 9.7.5.Uygulamalar Hemodiyaliz Ünitesinde Enfeksiyon Kontrolü ve Önleme Programı Prosedürü ne uygun yapılır. 9.8.Diyaliz hastalarının aşılarının yapılması ve takibi: Diyaliz Ünitesinde yeni hastaların rutin tetkikleri yanında HBS tetkikleri yapılır Diyaliz Ünitesinde HbsAg negatif olan hastalara 3 ayda, pozitif olan hastalara 6 ayda bir Anti-Hbs titreleri bakılır Hasta dosyasına kayıt eder Gerektiğinde hekim kararıyla aşılama programı düzenlenir Gerektiğinde rapel aşısı uygulanır. 10.İlaç hazırlama işlemi: 10.1.İlaç hazırlama işlemini, hastanın hemşiresi hasta tedavi alanlarının dışında yer alan ilaç hazırlama odasında yapar Bu odanın temizliğini ve düzenini sorumlu hemşire sağlar. 11.Hasta Kimliğini Doğrulanması: 11.1.Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde, işlemi yapan hekim/hemşire hastanın kendisine, bilinçli değil ise yakınına adı, soyadını sorar ve hasta dosyasından hasta kimliği doğrular. 12.Tetkik işlemleri: 12.1.Laoratuvar Tetkikleri: Hastaların laboratuvar tetkik sonuçları hasta dosyasıında bulunur Hekimin laboratuvar tetkik istemi mevcut ise, sekreter HBYS ye giriş yapar ve tetkiklerin barkodunu alır Hemşire hastanın başında kimlik doğrulama yapar ve hastadan Kan Alma Talimatı na göre uygun olarak numune alır, alınan numune tüpüne barkotu hasta başında yapıştırır Alınan numuneyi klinikte bulunan numune alanına koyar El Hijyeni Talimatı na uygun olarak ellerini yıkar, N1500 Normu na uygun el dezenfeksiyonu yapar Numuneleri, numune taşıma kabında numune transfer görevlisi, acil durumlarda yardımcı personel eşliğinde Örneklerin Alınması ve Laboratuara Transferi Talimatı na uygun olarak laboratuvara gönderilir ve tetkik sonuçlarını hemşiresi takip eder, hekime gösterir, dosyalar Radyoloji Tetkikleri: Hekim tarafından yapılmış radyoloji isteminin HBYS ye yapar, Hemşire radyoloji sekreteri ile iletişime geçer Randevu saatini alır ve hastayı bilgilendirir Sonuçları hemşire takip eder, hekime gösterir, dosyalar. 13.Konsültasyon İstemleri: 13.1.Hekim acil konsültasyon istemini, nedenini, tarih ve saatini Konsültasyon Formu na yazar ve icapcı ilgili branş hekimini arar ve acil konsültasyon istemini bildirir Acil olan çağrısı için icapçı hekime ulaşamıyorsa, aynı branşın diğer hekimini arar Konsültasyonun en kısa sürede ilgili branş hekimi tarafından yapılmasını sağlar Konsültan hekim hastayı hemen değerlendirir Konsültasyon Formu na geliş saatini ve konsültasyon notunu yazarak kaşesini basar ve imzalar. 14.Hasta ve Ailesinin Bilgilendirilmesi ve Rızasının Alınması: 14.1.Hasta ve Ailesinin Bilgilendirilmesi ve Onamının Alınması Prosedürü riskli girişimsel işlemler öncesinde hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınması anlatılmaktadır Bu Prosedürde; Bilgilendirilmesi, yapılacak riskli girişimsel işlemleri, Riskli girişimsel işlemler öncesinde bilgilendirmenin ve rıza alınmasının nasıl yapılacağı, Kim tarafından yapılacağını içermektedir İşlemden beklenen faydaları, İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar, Sayfa 7 / 17

8 Varsa işlemin alternatifleri, İşlemin riskleri-komplikasyonları, İşlemin tahmini süresi, Hastanın adı, soyadı ve imzası, İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası, Rızanın alındığı tarih ve saat bulunmaktadır Ayrıca: hastanın onama dair onayladığı maddeler yer almaktadır Onamı geri çekme; Bilgilendirmede isterse onamı geri çekme hakkına sahip olduğu söylenmelidir Onamın geri çekilmesi durumunda onamı geri çekme nedeni BHEK. F.08 Tıbbi İşlemi Red Formu na yazılır ve imzalatılır Bilgi kısıtlama; Hasta yakınlarına bilgi verilmemesini hekiminden talep edebilir Kısıtlanacak bilgi konusunu hekim onama not olarak yazar ve hemşiresine bilgi verir. 15.Hastaların İzolasyonun Sağlanması: 15.1.Kliniklerdeki enfeksiyon kontrolüne yönelik uygulamalar Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi Prosedürü ne uygun yürütülür İzolasyon önlemleriyle ilgili yazılı düzenleme ve uygulamalar İzolasyon Önlemleri Prosedürü İzolasyon Kartı Planı, Sıkı Temas İzolasyonu Talimatı, Standart İzolasyon Önlemleri Talimatı, Damlacık İzolasyonu Talimatı, Solunum İzolasyonu Talimatı, Temas İzolasyonu Talimatı nda anlatılmaktadır İzolasyon odasının giriş kapısına uygulanan izolasyon yöntemini gösteren tanımlayıcıyı hemşire hasta odasının kapısına asar Çoklu odalarda tanımlayıcıyı hasta yatağı başına asar Solunum izolasyonunda sarı yaprak, 15.6.Damlacık izolasyonunda mavi çiçek, 15.7.Temas izolasyonunda kırmızı yıldız, 15.8.Sıkı temasta pembe üçgen tanımlayıcıları kullanılır. 16.El Hijyenin Sağlanması: 16.1.Hekim, hemşire, yardımcı personel el hijyeninde 5AN Kuralı, El Hijyeni Talimatı ve N1500 Normu na uygun el yıkama ve el dezenfeksiyonu yapar Hasta bakımını yapan refakatçiler; el hijyeninde 5AN Kuralına, N1500 Normu na uygun el yıkama ve el dezenfeksiyonu yapar Hastalar ve ziyaretçileri: N1500 Normuna uygun el yıkama yapar. 17.Buzdolaplarının Isı Takibi: 17.1.Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibini Buzdolaplarının içinde bulunan her malzemenin (ilaç/kit) olması gereken ısı aralıklarını Isı-Nem Takip Formu na sorumlu hemşire not eder Sıcaklığın bu sınırlar içinde olup, olmadığını mesai günlerinde sorumlu hemşire, tatil günlerinde nöbetçi hemşire sabah akşam saatleri arasında kontrol eder İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takiplerini Isı-Nem Takip Formu na kayıt eder Buzdolabı ısısının olması gereken sınırların altında veya üstünde olması durumunda nedenlerini araştırır Uygunsuzluğun düzeltilmesi için sorumlu hemşire/hemşire düzeltici- önleyici faaliyet başlatır DÖF Formunu doldurur ve Kalite Yönetim Birimine gönderir 18.Hasta Başı Test Cihazlarının Kullanılması ve Kontrolü: 18.1.Kliniklerimizde çalışan hemşirelerimiz Hasta Başı Test Cihazı olarak kan glukozunu ölçmek için glukometre cihazı kullanır Hasta başı test cihazları rutin tetkiklerde kullanılmaz Bu cihazları, hastanın acilen değerlendirilmesi gereken durumlarda hemşire kullanır HBTC de çalışılmış olan tüm test sonuçlarını, hemşire hasta dosyasına kayıt eder. Sayfa 8 / 17

9 18.5.HBTC nin bakımını, temizliğini üretici firmanın önerisine ve kullanım kılavuzuna uygun hemşire yapar Kliniklerde kullanılan HBTC larının kontrolünden ve takibinden klinik sorumlu hemşireleri sorumludurlar HBTC larının kalibrasyonunu hemşire yapar ve Glukometre Cihazı Kalibrasyon Takip Foruınuna kayıt eder Klinik sorumlu hemşiresi her ayın ilk haftasında HBTC larını Glukometre Cihazı Sonuç Kontrol Formu ve görevli ile laboratuara gönderir Laboratuvar HBTC larının sorumlusu kalite kontrol testlerini hemen çalışır ve sonuçları Glukometre Cihazı Sonuç Kontrol Formuna yazar ve görevli ile kliniğe gönderir Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde uygunsuzluğun düzeltilmesi için Laboratuvar HBTC larının sorumlusu düzeltici- önleyici faaliyet başlatır DÖF Formunu doldurur ve Kalite Yönetim Birimine gönderir HBTC larının envanter kayıtları, ambar birimi tarafından HBTC Envanter Listesi nde tutulur HBTC yi kullanacak çalışanlara; alışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, Cihazın temizliği ve bakımı hakkında ilgili firma tarafından yılda bir kez eğitim verilir Kliniğe yeni başlayan hemşirelere klinik sorumlu hemşiresi yukarıda yer alan konularda eğitim verir Birim içi Eğitim Formunu doldurur ve bir örneğini Eğitim Birimine gönderir. 19.İlaç Güvenliğinin Sağlanması: İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik yazılı düzenleme ve uygulamalar İlaç Uygulamalarında Hasta Güvenliği Talimatı nda anlatılmaktadır İlaçların kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanması; İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanır Tedavi planının yazılması ve uygulanması: Tedavi planına hekim ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini yazar Hemşire hekimin tedavi planını uygular Tedavi sürecindeki ilaçları hastaya hemşire uygular ve stajyerler hemşire gözetiminde ilaç uygulaması yapar Yüksek riskli ilaçların uygulamaları stajer öğrenciye yaptırılmaz İlaçların Karışmasını Engellenmesi: İlaçların karışmasını engellemeye yönelik yazılı düzenleme ve yapılması gereken uygulamalar İlaç Güvenliği Prosedürü nde yer almaktadır İlaç isimleri kısaltılarak yazılmaz Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listelerinin kullanım alanında bulunur Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçlar acil arabasında ayrı bölmelerde bulunur İlaçların karışmasını engellemeye yönelik yazılı düzenleme ve yapılması gereken uygulamalar İlaç Güvenliği Prosedürü nde yer almaktadır Tedavi Planında Hekimler ilaç isimlerini kısaltılarak yazamaz Hemşireler uygulama kayıtlarında ve tanımlama yapılması gereken alanlarda (depo, çekmece, acil arabası, acil çantası vb.) ilaç isimlerini kısaltılarak yazamaz Sorumlu hemşire, yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listesini kullanım alanında bulundurur Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimini ayrı raflarda yapar Pediatrik ilaçlar: Pediatrik hastaların yattığı kliniklerin sorumlu hemşiresi pediatrik ilaç listesini kullanım alanında bulundurur Pediatrik dozdaki ilaçların depolarda ki yerleşiminı ayrı yapar. Sayfa 9 / 17

10 Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre doz listesi bulunur Yeşil, kırmızı, mor reçeteye tabi ilaçlar: Yeşil, kırmızı, mor reçeteye tabi ilaçlara yönelik yazılı düzenleme ve uygulamalar Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabi İlaçların Devir Teslim Talimatı nda yer almaktadır Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulur Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimini, hemşireler Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabi İlaçların Takip ve Teslim Formu ile yaparlar Teslim alan ve teslim edenler bu forma kaşelerini basarlar ve imzalarlar Yeşil ve Kırmızı İlaç İstemleri, İlaç İade, Miyad Kontrolü, İmha Etme ve Atık Prosedürü, Narkotik İlaçlarla İlgili Belgelerin Saklanması, Kırmızı ve Yeşil Reçetelerin Hastane İçinde kullanılması ve Saklanması, Mor Reçete Kapsamındaki İlaçların İstemi ve kayıtları ile ilgili detaylar ilgili Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabi İlaçların Devir Teslim Talimatı nda yer alır Devir teslim kayıtlarında; İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, İlacın kullanıldığı tarih, İlacı kimin uyguladığı, Kime kaç adet ilaç teslim edildiği, Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmaktadır Sözel İstem Süreci: Sözel istem uygulamasına yönelik yazılı düzenleme ve uygulamalar Sözel Order Talimat ında anlatılmaktadır Hekim ve hemşireler sözel istemi bu talimata uygun yapar İletişim tekniği olarak SBAR yöntemi kullanılır Sözel istemi en geç 24 saat içerisinde hekim tedavi planına yazar Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilir Diyaliz Ünitesinde sözel istem uygulanmıyor. Her seansta mutlaka hekimlerimiz mevcuttur Acil Arabaları Kontrol Edilmesi: Acil arabaları ve acil çantaları içinde, acil müdahalelerde kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunur Acil Arabası kontrolünü Acil Arabası Kontrol Talimatı na uygun klinik sorumlu hemşiresi/ hemşiresi yapar Acil arabaları kliniklerde, acil çantaları poliklinik alanlarında bulunmaktadır Acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazlar Acil Müdahale Seti Kontrol Formu ve Acil Çantası Kontrol Formu üzerinde yer almaktadır İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri Acil Çantası Kontrol Formu nda yer almaktadır Minimum ve maksimum stok seviyelerini Acil Çantası Kontrol Formu ve Acil Arabası Kontrol Formu üzerinden ve ilaç/malzeme üzerinden sorumlu hemşire takip eder İlaç ve malzemelerin miat takibi Acil Çantası Kontrol Formu ve Acil Müdahale Seti Kontrol Formu üzerinden ve ilaçları kontrol ederek takip eder Her ay ve CPR sonrasında bu form üzerinden çek ederek kontrollerini yapar Advers Etkinin Bildirilmesi: Advers Etki Bildirimi ile ilgili yönelik düzenleme yazılı düzenleme ve uygulamalar Advers Etki Bildirim Talimat ında anlatılmaktadır Advers etki görülmesi durumunda Advers Etki Bildirim Formu nu hekim doldurur ve farmakovijilans sorumlusuna iletilmesini sağlar Akılcı İlaç Kullanımı: Hasta ve yakınlarında akılcı ilaç kullanımı konusunda farkındalık oluşturulması için hastanemizde görsel çalışmalar yapılır. Sayfa 10 / 17