Dr. Emel Azak Karali Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. 28 Aralık 2011

Transkript

1 Dr. Emel Azak Karali Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. 28 Aralık 2011

2 Öğrenme Hedefleri MRSA enfeksiyonlarının önemi S.aureus bakteriyemisinde ne zaman hangi tetkik istenmeli MRSA bakteriyemilerinde antibiyotik tedavisi MRSA bakteriyemilerinde uygun tedavi süresi

3 MRSA bakteriyemisi niçin önemli? Sık Virülansı yüksek Çoklu dirençli Yüksek morbidite ve mortalite Endovasküler ve metastatik komplikasyonlar

4 S.aureus bakteriyemi sıklığı S.aureus bakteriyemisi ve endokarditi son 30 yıl içinde artmıştır: Artmış invaziv prosedürler Protezler Damar içi kateterler Altta yatan hastalıkların insidansında artış Transplantasyon veya kanser tedavisi sonrası immünsüprese hasta sayısında artış

5

6 S.aureus bakteriyemisi Enfeksiyon S.aureus % MRSA % Toplumsal kaynaklı Sağlık bakımı ile ilişkili Toplumsal başlangıç Nozokomiyal Friedman ND et al. Ann Intern Med 2002; 137:791.

7 SENTRY Antimikrobiyal sürveyans çalışması S.aureus ( ) Kuzey Amerika da en sık nozokomiyal bakteriyemi nedeni (%26) Latin Amerika da (%21.6) Avrupa da 2. en sık nozokomiyal bakteriyemi nedeni (%19.5) SENTRY Antimicrobial Surveillance Program ( ). CMID 2004;50: 59 69

8 S.aureus bakteriyemi sıklığı (ABD ) Hastane kaynaklı enfeksiyonlarda Toplum kaynaklı enfeksiyonlarda Naber CK. S.aureus bacteremia CID 2009;48 (4) :

9 Avrupa 2007 bakteriyemili hastalarda MRSA prevalansı EARSS management team. European Antimicrobial Resistance Surveillance System database. Bilthoven, The Netherlands: National Institute for Public Health and the Environment, 2008.

10 Antimikrobiyal Direnç Hızlarının Persentil Dağılımları, 2010, Türkiye MRSA Birim Sayısı Test sayısı Ağırlıklı genel ortalama Persentil %10 %25 %50 %75 %90 Türkiye Sağlık Bakanlığı Hastaneleri Üniversite Hastaneleri Özel Hastaneler Analizlere etken sayısı 10 ve üzerinde olanlar dahil edilmiştir. MRSA: Metisilin dirençli Staphylococcus aureus Dirençli izolatlar / Test edilen izolat sayısı X 100 RSHM Hastane Enfeksiyonları Ulusal Sürveyans ağı (UHESA) Raporu Özet Veri, 2010

11 KOÜ S.aureus bakteriyemi sıklığı (%)

12 KOÜ MRSA bakteriyemisi (%)

13 Antimikrobiyal Direnç Hızlarının Persentil Dağılımları, 2010, Türkiye MRSA Birim Sayısı Test sayısı Ağırlıklı genel ortalama Persentil %10 %25 %50 %75 %90 Türkiye Sağlık Bakanlığı Hastaneleri Üniversite Hastaneleri Özel Hastaneler Analizlere etken sayısı 10 ve üzerinde olanlar dahil edilmiştir. MRSA. Metisilin dirençli Staphylococcus aureus; Dirençli izolatlar / Test edilen izolat sayısı X 100 Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA) raporu, Özet veri, 2010 RSHM

14 S.aureus virülansı en yüksek stafilokok türüdür Deleon et al, ID Clinics of NA, 23:1, 17 34, 2009 Styers et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006; 5: 2.

15 S.aureus Patogenez

16 Çok ilaç dirençli S.aureus

17 S.aureus antimikrobiyal direnci değerlendirme Penisilin Metisilin S.aureus 1950 Penisilin dirençli S.aureus 1980 Metisilin dirençli S.aureus 1997 Vankomisin 1990 Vankomisindirençli S.aureus ŞİMDİ! Vankomisin (glikopeptid) orta düzeyde dirençli S.aureus (VISA) Vankomisin dirençli Enterokok (VRE)

18

19 Endovasküler ve Metastatik komplikasyonlar Enfektif endokardit Pulmoner komplikasyonlar Yumuşak doku enfeksiyonları Septik artrit Hematojen osteomyelit Verebral osteomyelit/diskit Epidural abse Hepatosplenik abse Beyin absesi

20 Vaka 1 KY, 76 yaşında, Kadın, Evli, Ev hanımı, Ortopedi servisinde yatan hasta.

21 Şikayeti: Sol dizde ağrı ve akıntı Hikaye 1.5 yıl önce SVO nedeniyle 70 gün YBÜ de yatış Taburculuğunu takiben sol dizde ağrı ve akıntı Yaklaşık 10 ay önce enfeksiyon nedeniyle DH de açık debridman

22 Ameliyat sonrası ağrılarının geçmemesi ve dizde hareket kısıtlılığı gelişmesi Nisan 2011 de total diz protezi operasyonu Postop sol diz anterolateralinde kızarıklık ve akıntı Eylül 2011 de ortopedi servisine yatış, sefazolin ile tedavi başlandı

23 Özgeçmiş Soygeçmiş Sigara ve alkol kullanımı yok 8 10 yıldır DM, HT, KKH Kullandığı ilaçlar: Antihipertansif, oral antidiabetik ve antihiperlipidemik

24 Soru 1: Hangi tetkikleri istersiniz? I. ESH II. CRP III. Yüzeyel USG IV. Gadolinyum ile MR V. Sintigrafi a. I,II b. I,II,III c. I,II,IV d. I,II,III,IV e. I,II,IV,V

25 Öneri Gücü ve Kanıt Kalitesi Önerinin Gücü A B Tanım Kullanımı destekleyen veya kullanıma karşı çıkan bir öneri için yeterli kanıt olması Kullanımı destekleyen veya kullanıma karşı çıkan bir öneri için kanıt olması C Öneriyi desteklemek için yetersiz kanıt olması Kanıt Kalitesi I II III En az 1 adet doğru şekilde randomize edilmiş, kontrollü çalışmadan elde edilen kanıt En az 1 adet randomizasyon yapılmamış ancak iyi düzenlenmiş klinik çalışmadan; kohort veya olgu kontrollü analiz çalışmalarından (tercihen >1 merkezden); çoklu zaman serilerinden; veya kontrolsüz deneylerden elde edilen dramatik bulgulardan elde edilen kanıtlar İlgili otoritelerin klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara veya uzman komitesi raporlarına dayanan görüşlerinden elde edilen kanıtlar

26 Yumuşak doku enfeksiyonları ve osteomyelit erken tespiti ve tedaviye cevabı değerlendirme (B III) Gadolinyum MR görüntüleme ESH CRP önerilmektedir IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

27 Derin doku kültürü MRSA

28 Soru 2: Kültür antibiyogram sonucuna göre S.aureus suşunun duyarlı olduğu aşağıdaki antibiyotiklerden hangisini parenteral tedavide başlarsınız? I. Vankomisin II. Daptomisin III. Linezolid IV. Tigesiklin V. Trimetoprim sülfometoksazol a. I b. I,II c. I,II,III d. I,II,III,IV e. I,II,III,IV,V

29 Proteze bağlı osteoartiküler enfeksiyonlar Erken başlangıçlı* ya da kısa süreli**, protezin stabil olduğu, debridman uygulanan ancak implantınçıkarılmadığı akut hematojen eklem protezi enfeksiyonları Geç başlangıçlı eklem protezi enfeksiyonları, stabil olmayan implantlar ya da uzun süreli*** Parenteral tedavi +rifampin günde bir kez 600mg ya da 2 kez mg, 2 hafta sonrasında, rifampin ile birlikte florokinolon, TMP SMX, tetrasiklin ya da klindamisin tedavisi 3 ay (kalça) ya da 6 ay (diz) Protezin çıkarılması ile birlikte geniş çaplı debridman ve antibiyotik tedavisi A II A II Rifampin ile birlikte ya da tek başına uygulanan uzun dönem oral baskılayıcı antibiyotikler (örn; TMP SMX, tetrasiklinler, florokinolonlar veya klindamisin) belirli olgularda, özellikle protezin çıkarılması mümkün olmadığında düşünülebilir (B III) *Cerrahi sonrası ilk 2 ay içinde ** 3 hafta süren semptomlar *** >3 hafta semptomlar IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

30 Yumuşak doku abselerinin cerrahi debridman ve drenajı uygun olan her olguda uygulanmalı (A II) Erişkinler 8 hafta (A II), çocuklar 4 6 hafta tedavi edilmelidir. Debridman yapılmayacaksa, 12 hafta daha rifampin ve duyarlılığına göre seçilmiş ikinci bir ilaçla devam edilmeli (C III) Osteomyelit Tedavisi Vankomisin mg/kg/doz IV 8 12 saatte bir Daptomisin (Cubicin ) Linezolid 6 mg/kg/doz IV günde bir defa 600 mg PO/IV Günde 2 defa B II/A II B II/C III B II/C III Bazı uzmanlar erişkin hastalar için vankomisin yanına rifampini günde 1 kez 600mg ya da 2 kez mg dozunda eklenmesini tavsiye etmektedir (B III). Aynı anda bakteriyemisi de olan hastalarda, rifampin bakteriyemi giderildikten sonra tedaviye eklenmelidir. Klindamisin TMP SMX ve Rifampin 600 mg PO/IV Günde 4 defa 3.5 4mg/kg/doz PO/IV 12 saatte bir defa 600mg PO B III/A II B II/ Tanımla nmamış Gadolinyum ile MR görüntüleme, özellikle erken osteomyelit ile yumuşak doku enfeksiyonlarının tespiti için tercih edilen yöntemdir (A II). ESH ve/veya CRP değerleri tedaviye yanıtı değerlendirmede yardımcı olabilir (B III).

31 Hastaya Linezolid tedavisi başlandı. 08 Ekim 2011 tarihinde antibiyotikli spacer yerleştirme operasyonu Postop dönemde hastanın ateşi yükseliyor Linezolid (Linezone ) tedavisi altında kan kültüründe MRSA üremesi Enfeksiyon hastalıkları servisine devir

32 Fizik Muayene Genel durum iyi, bilinç açık, koopere, oryante Kan basıncı: 120/70 mmhg Nabız sayısı: 108/dk Solunum sayısı: 20/dk Vücut ısısı: 38 C Sol dizde insizyon yerinde kızarıklık, ısı artışı, şişlik, seröz akıntı Diğer sistem muayenelerinde özellik yok

33 Soru 3: Hangi tetkikleri istersiniz? I. Hemogram II. Rutin biyokimya III. Ekoardiyografi IV. Diz USG V. Bilgisayarlı tomografi a. I,II b. I,II,IV c. I,V d. III e. I,III

34 Laboratuvar Değerlendirmesi

36 Diğer tetkikler EKO: Normal Sol Diz Yüzeyel USG ( ): Sol diz bölgesinde tüm yumuşak dokular ödemli, operasyon lojunda en kalın yerinde 8mm ölçülen anekoik sıvı koleksiyonu

37 Bakteriyemili hastada IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

38 a. Vankomisin b. Daptomisin c. Tigesiklin d. Vankomisin + Gentamisin e. Vankomisin + Rifampisin

39 Linezolid tedavisi altında alınan kan kültüründe (08 Ekim 2011) : MRSA üremesi Hastanın Linezolid tedavisi kesilip Daptomisin tedavisine geçildi Kan şekeri regülasyonu sağlandı Daptomisin tedavisi sonrası yatışı boyunca ateşi olmadı

40 Tedavi Klinik tablo Ajan Doz Öneri gücü ve kalitesi Yorumlar Bakteriyemi Vankomisin mg/kg/doz IV 8 12 saatte bir A II Vankomisinin yanına rutin olarak gentamisin (A II) ya da rifampin (A I) eklenmemeli Daptomisin (Cubicin ) 6 mg/kg/doz IV günde bir defa A I Bazı uzmanlar günde 8 10 mg/kg/doz gibi daha yüksek dozlar önermektedir (B III) Gebelik kategorisi B dir IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

41 a. 2 4 gün sonra b. 7 gün sonunda c. Tedavi bitiminde d. Tekrar ateşi olduğunda e. Tedavi sonrası hastanın ateşi düştüğünden kan kültürü alınmasına gerek yoktur

42 MRSA Bakteriyemisi Kan kültürü MRSA bakteriyemili hastalarda, ilk pozitif kültürden 2 4 gün sonra ve daha sonra da gerektikçe alınacak izlem amaçlı kan kültürleri bakteriyeminin giderildiğinin belgelenmesi için tavsiye edilmektedir (A II) IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

43 a. 2 hafta b. 3 hafta c. 4 hafta d. 4 ay e. 6 ay

44 29 Ekim 2011 tarihinde ortopedi tarafından dizdeki dikişler alındı 14 gün daptomisin tedavisi alan, şikayeti olmayan hasta önerilerle taburcu edildi Augmentin BID 2x1gr + Siprofloksasin 2x500mg (4 hafta süreyle kullanması)

45

46 ERİŞKİNDE KOMPLİKE OLMAYAN BAKTERİYEMİ Pozitif kan kültür sonuçları ve: Endokarditin dışlanması İmplante protez olmayan 2 4 gün sonra alınan kan kültüründe MRSA üremesi olmayan Etkili tedavi ile 72 saat içinde düzelme Metastatik enfeksiyon bulgusu olmaması Vankomisin (A II) Daptomisin 6 mg/kg/tek doz/ gün/iv (A I) En az 2 hafta tedavi IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

47 KOMPLİKE BAKTERİYEMİ Komplike olmayan bakteriyemi kriterlerini karşılamayan kan kültür pozitifliği Vankomisin (A II) Daptomisin 6 mg/kg/tek doz/ gün/iv (A I) 4 6 hafta tedavi Bazı uzmanlar daha yüksek doz Daptomisin 8 10 mg/kg/tek doz/gün/iv (B III) öneriyor. IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

48 Tedavi Klinik tablo Ajan Doz Tedavi süresi Öneri gücü ve kalitesi Yorumlar Bakteriyemi Vankomisin mg/kg/doz IV 8 12 saatte bir 2 6 hafta A II Vankomisinin yanına rutin olarak gentamisin (A II) ya da rifampin (A I) eklenmemeli Daptomisin (Cubicin ) 6 mg/kg/doz IV günde bir defa 2 6 hafta A I Bazı uzmanlar günde 8 10 mg/kg/doz gibi daha yüksek dozlar önermektedir (B III) Gebelik kategorisi B dir IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

49 Vaka 2 TT, 67 yaşında, Kadın, Evli, İşçi

50 Şikayeti: Nefes darlığı, ateş, bulantı, kusma Hikayesi: Yaklaşık 5 ay önce (29 Haziran 2011) romatizmal kalp hastalığına bağlı mitral yetmezlik nedeniyle mitral kapak replasmanı (mekanik kapak) yapılan hastanın 2 gündür 39.5 C ateş, bulantı, kusma, iştahsızlık, nefes darlığı yakınmaları mevcut

51 Özgeçmiş Soygeçmiş Sigara ve alkol kullanmıyor DM 1 yıldır, HT 20 yıl, Eklem romatizması TAH+BSO 25 yıl önce, nazal polipektomi 2 yıl önce Kullandığı ilaçlar: Antihipertansif, antikoagülan, diüretik, antideprasan

52 Fizik Muayene Genel durum iyi, bilinç açık, koopere, oryante. Kan basıncı: 110/60 mmhg. Nabız sayısı: 78/dk. Solunum sayısı: 20/dk. Vücut ısısı: 39.5 C Mekanik kapak sesi dışında sistem muayenelerinde bir özellik saptanmadı.

53 Soru 7: Hangi tetkikleri istersiniz? I. Hemogram II. Rutin biyokimya III. Kan kültürü IV. Transtorasik ekoardiyografi V. Transözefageal ekoardiyografi a. I,II b. III, IV c. III,V d. I,III,IV e. I,II,IIII,V

56 Kan kültürü (27 Kasım 2011) MRSA

57

58 Transözofageal EKO (29 Kasım 2011): Mitral konumdaki protez kapak posterior tarafında dikiş yerine yakın, kapak içine girip çıkan küçük hareketli bir yapı (öncelikle trombüs ile uyumlu, klinik uygunluk halinde vejetasyon düşünülebilir

59 Enfektif Endokardit Tanı Enfektif Endokardit Tanısında Modifiye Duke Kriterleri Kesin (definite) enfektif endokardit Patolojik kriterler. Kültür veya histolojik inceleme ile vejetasyon, intrakardiyak apse veya embolide mikroorganizmaların gösterilmesi,. Aktif endokardit histolojisi gösteren vejetasyon veya intrakardiyak apse varlığının patolojik olarak konfirme edilmesi Klinik Kriterler. 2 majör kriter veya. 1 majör ve 3 minör kriter veya. 5 minör kriter Olası (possible) enfektif endokardit Bir majör + bir minör kriter veya üç minör kriter Red kriterleri (Rejected). Endokardite ait olduğu düşünülen belirti ve bulguları açıklayabilecek kuvvetli bir alternatif tanının bulunması veya. Endokardit belirti ve bulgularının 4 gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi ile kaybolması veya. Dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi alan hastalarda cerrahi veya otopsi materyalinde EE lehine patolojik bir bulgu saptanmaması Modifiye Duke Kriterlerinde Kullanılan Terimlerin Tanımları Majör kriterler 1.Kan kültür pozitifliği A.Aşağıda belirtilen tipik EE etkeni olan mikroorganiznalarıniki farklı kan kültüründe üretilmesi:. Viridans streptokoklar, S.bovis veya HACEK grubu veya. Primer bir odak gösterilemeyen toplumda kazanılmış S.aureus veya enterokok bakteriyemileri B. EE etkeni olabilecek mikroorganizmalarla devamlı kan kültür pozitifliği:. 12 saatten daha uzun aralıklarla alınmış iki kan kültüründe aynı mikroorganizmanın üremiş olması,. Birincisi ile sonuncusunun alınışı arasında 1 saat veya daha uzun zaman olan 3 kan kültüründen üçünde ya da 4 veya daha fazla sayıdaki kan kültürlerinin çoğunda aynı mikroorganizmanın üremesi C. Tek kan kültüründe Coxiella burnetti üremesi veya C.burnetti için IgG>1:800 olması 2. Ekokardiyal tutulumun varlığı A.Aşağıda tanımlanan EE için pozitif kabul edilen EKO bulgularından birinin saptanması:. Kalp kapakları veya destekleyici yapıları üzerinde. Jet yetmezlik akımlarının yolu üzerinde ya da implante edilmiş materyaller üzerinde alternatif anatomik bir açıklaması bulunmayan osillasyon gösteren bir kitle saptanması veya. Apse veya. Prostetik kapakta yeni ortaya çıkan ayrılma (dehiscence) B. Yeni ortaya çıkan valvüler yetmezlik(eski üfürümün şiddetinde artma ya da karakterinde değişme yeterli değil) Minör Kriterler 1.EE için predispozisyon yaratan durumlar: Altta yatan kalp hastalığı, veya IV ilaç kullanımı 2.Ateş >38 C 3.Vasküler fenomenler: Majör arteriyel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakraniyal kanama, konjonktival kanama, Janeway lezyonları 4.İmmünolojik fenomenler: Glomerulonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör pozitifliği 5.Mikrobiyolojik kanıt: Yukarıda belirtilen majör kriter özelliklerini tutmayan kan kültür pozitifliği* veya EE etkeni olabilecek bir mikroorganizma ile aktif enfeksiyonu işaret eden bir serolojik test pozitifliği Circulation 2005; 111: e394 e434

60

61 S.aureus Bakteriyemisini Değerlendirmede Ekokardiyografinin Rolü EKO endokarditin dışlanmasında kritik rol oynar Transtorasik EKO (TTE) ve Transözefageal EKO (TÖE) TÖE, TTE den daha duyarlıdır, fakat invaziv, pahalı Kapak protezi olan hastalarda TÖE endikedir IDSA tüm kateter ilişkili bakteriyemili hastalarda TÖE önermektedir Mermel et al. CID, 2001:32, 1249.

62 Enfektif endokardit klinik şüphesinde ilk yapılan TTE/TÖE negatifse ve şüphen hala yüksekse negatif görüntülemeden 7 10 gün sonra EKO tekrarlanmalı Kate Gould et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. JAC Dec, 2011:1 21.

63 a. Vankomisin b.daptomisin c. Linezolid d.vankomisin + Rifampisin e.vankomisin + Rifampisin + Gentamisin

64 Hastaya Vankomisin + Rifampisin + Gentamisin tedavisi başlandı

65 Tedavi Klinik tablo Ajan Doz Öneri gücü ve kalitesi Enfektif endokardit Doğal kapak Vankomisin mg/kg/doz IV 8 12 saatte bir Maks. 2 gr/doz Durumu ciddi hastalarda mg/kg yükleme dozu vermeyi düşün A II Yorumlar Kalp kapakçığı replasman cerrahisinin değerlendirilmesi Daptomisin (Cubicin ) 6 mg/kg/doz IV günde bir defa A I Enfektif endokardit Protrez kapak Vankomisin ve Gentamisin ve mg/kg/doz IV 8 12 saatte bir 1mg/kg/doz IV 8 12 saatte bir B III Kapakçık değişimi operasyonu için erken değerlendirme yapılmalı (A II) Rifampin 300mg PO/IV 8 saatte bir IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

66 a. 2 4 gün sonra b. 7 gün sonunda c. Tedavi bitiminde d. Tekrar ateşi olduğunda e. Tedavi sonrası hastanın ateşi düştüğünden kan kültürü alınmasına gerek yoktur

67 MRSA Bakteriyemisi Kan kültürü IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

68 a. 2 hafta b. 3 hafta c. 4 hafta d. 6 hafta e. 6 ay

69 Tedavi Klinik tablo Ajan Doz Tedavi süresi Enfektif endokardit Doğal kapak Vanko Daptomisin (Cubicin ) mg/kg/doz IV 8 12 saatte bir Maks. 2 gr/doz Durumu ciddi hastalarda mg/kg yükleme dozu vermeyi düşün 6 mg/kg/doz IV günde bir defa Öneri gücü ve kalitesi Yorumlar 6 hafta A II Kalp kapakçığı replasman cerrahisinin değerlendirilmesi A I/C III Enfektif endokardit Protrez kapak Vanko ve Gentamisin ve mg/kg/doz IV 8 12 saatte bir 1mg/kg/doz IV 8 12 saatte bir 6 hafta ilk 2 hafta gentamisin B III Kapakçık değişimi operasyonu için erken değerlendirme (A II) Rifampin 300mg PO/IV 8 saatte bir IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

70 Kalp kapak replasmanı (A II) Büyük bir vejetasyon (>10 mm çapında) Tedavinin ilk 2 haftası içinde en az bir emboli Ciddi kapak yetmezliği Kapakta perforasyon ya da açılma Dekompanse kalp yetmezliği Perivalvular ya da miyokardiyal abse Yeni gelişmiş kalp bloğu Persistan ateş veya bakteriyemi

71 Erişkinlerde Vankomisin doz monitörizasyonu yapılmalı mıdır? a. Evet b. Hayır

72 Erişkin hastalarda Vankomisin Doz monitorizasyonu önerileri IV Vankomisin dozu normal renal fonksiyonlu hastalarda mg/kg/ 8 12 saatte bir, her uygulamada 2gramı geçmeyecek şekilde düzenlenmelidir (B III) Ciddi MRSA enfeksiyonu olan hastalarda (EE, sepsis, menenjit, pnömoni vb) mg/kg yükleme dozu düşünülebilir (CIII) Red men anafilaksi!!! (uzamış infüzyon, öncesinde antihistaminik kullanımı) Bakteriyemi, EE, osteomyelit, menenjit pnömoni ve ciddi DYDE (nekrotizan fasiit) gibi ciddi MRSA enfeksiyonu olan hastalarda vankomisinin hedef konsantrasyonu mcg/ml dir (B II) IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

73 Normal renal fonksiyona sahip DYDE lu, obez olmayan hastaların çoğunda vankomisin 12 saatte bir 1gr yeterli, monitörizasyon önerilmemektedir (B II) Ciddi MRSA enfeksiyonu olan ve morbid obez, böbrek fonksiyonları bozulmuş ya da vücutlarındaki ilaç dağılımında değişkenlikler olan hastalarda ise hedef konsantrasyona ulaşıldığından emin olmak için vankomisin serum konsantrasyonlarının izlenmesi tavsiye edilmektedir (A II). Sürekli vankomisin infüzyonu önerilmemektedir (A II) IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

74 Erişkinlerde Persistan MRSA Bakteriyemisi

75 Harald Seifert. Microbiological Findings and BSIs. CID 2009: 48 (Suppl 4) :238 45

76 Soru 11: Persistan MRSA bakteriyemisinde Vankomisin ve Daptomisin e duyarlılıkta azalma varsa hangi antibiyotik tercih edilmelidir? a. Quinupristin/Dalfopristin b. TMP SMX c. Linezolid d. Televansin e. Hepsi

77 IDSA MRSA Treatment Guidelines. CID 2011:52

78 MRSA Bakteriyemisi/Endokardit Hatırla Kaynak kontrolü!

79 MRSA Bakteriyemi Tedavisi Vankomisin genellikle seçilen ajan Daha yavaş/geç sidal aktivite Heterojen suşlar Daptomisin (Cubicin) büyük olasılıkla iyi. MRSA pnömonisinde sakın Linezolid (Zyvox) statik, enfektif endokardit tedavisinde yetersizlik bakteriyemik hastalıklarda sakın Tigesiklin (Tygacil) düşük serum seviyesi bakteriyemik hastalıklarda sakın