Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisinde Karar Verme Kapasitesi (Yeterliliği) Değerlendirilmesi

Transkript

1 Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisinde Karar Verme Kapasitesi (Yeterliliği) Değerlendirilmesi Dr.Ulaş Mehmet Çamsarı Assistant Professor of Psychiatry Mayo Clinic College of Medicine Psikiyatri ve Psikoloji Bölüm Başkanı Mayo Clinic Health System in Waycross-Georgia Amerika Birleşik Devletieri 20 Mart 2015, II Adli Psikoloji Sempozyumu İncirliova, Aydın

2 Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi nedir? Tıbbi ve Cerrahi Psikiyatri, genel tıbbın (tüm branşların) psikiyatri ile kesiştiği akademik alan Psikosomatik Tıp, KLP, 2005 yılından itibaren, ABD de psikiyatrinin ABPN tarafından kabul edilmiş bir psikiyatri yandal uzmanlığı (Board Eligible) Konsültasyon Servisi ve Liyezon Servisi, ABD de genel hastanelerde ayrı bir bölüm Uç yandalları: Onkolojik Psikiyatri, AIDS Psikiyatrisi, Trasplantasyon Psikiyatrisi, Perinatal Psikiyatri Hastanedeki tüm hastaların karar verme kapasitesi değerlendirmelerini yürüten servis Blumenfield et al, Textbook of Psychosomatic Medicine, 2006

3 Karar Verme Kapasitesi (KVK) Değerlendirilmesi Decision Making Capacity (DMC) Adli Psikiyatri, KL Psikiyatrisi ve Diğer Tıp Dallarının buluştuğu klinik problem Genel bir hastanedeki psikiyatri konsültasyonlarının ciddi bir miktarı : KVK değerlendirilmesi Değenlendirme çok ciddi yasal ve adli sonuçlar doğurabilir Myers B, Barrett CL, Psychosomatics,1986

4 Sık KVK konsültasyonu nedenleri Hastanın tavsiye edilen tedaviye aydınlatılmış onam (informed consent) vermemesi Hastanın tedavi bitmeden hastaneden taburcu olmak istemesi Hastanın uygulanacak tedaviye aydınlatılmış onam verip veremeyeceğinin sorgulanması vb gibi... Farnsworth, Psychosomatics 1990 & Blumenfield, Psychosomatic Medicine, 2006

5 Aydınlatılmış Onam (Informed Consent) Nedir? Hastanın tedavisi ile ilgili karar verebilmesine yetecek ölçüde bilgilendirilmesi Bilgi (Knowledge) Gönüllülük (Voluntariness) Yasal Yeterlik/Kapasite (Competence) Blumenfield, Psychosomatic Medicine, 2006

6 Karar Verme Kapasitesi (Capacity) = K Yeterlik (Competency) = Y

7 Karar Verme Kapasitesi ( Decision Making Capacity) - K Tıbbi bir değerlendirmedir. Klinisyen tarafından değerlendirilir. Özgül (Spesifik) bir zaman için geçerlidir. Özgül bir soruyu yanıtlar. Geçici bir değerlendirmedir, kalıcı değildir. Levenson et al, Textbook of Psychosomatic Medicine, 2011

8 Yeterlik (Competency) = Y Adli bir değerlendirmedir. Mahkeme tarafından değerlendirilir. Özgül değildir, geneldir. Sadece belirli bir zaman veya durum için geçerli değil, kalıcı olacak bir değerlendirmedir. Bir vasi (legal guardian) atamasını gerekli kılar Levenson et al, Textbook of Psychosomatic Medicine, 2011

9 Karar Verme Kapasitesi (Capacity) = K Yeterlik (Competency) = Y

10 Olgu 1 45 yaşında traumatik beyin hasarı (TBI) sonrası demans öyküsü olan erkek hasta dahiliye servisinde tiroid kanseri nedeniyle yatmaktadır ve hastanın bir yasal vasisi bulunmaktadır (Mahkemece Yeterli Değil). Hastanın tedavisinde tiroid cerrahisi önerilmekte, hasta daha önce kabul ettiği ameliyatı, ameliyat olacağı sabah reddetmektedir. Tedavi ekibi bir sonraki adımda : Tedavi onamını yasal vasiden almalıdır ve cerrahi kararını uygulamalıdır. Psikiyatri Konsültasyonu istemeli ve Karar Verme Kapasitesi (KVK) değerlendirmesini yapmalıdır. Hasta yasal olarak yeterli değildir, hiçbir sorgulamaya gerek yoktur, cerrahiye alınmalıdır. Acil nöbetçi mahkemeye başvurulmalıdır.

11 Appelbaum, Grisso, 1997

12 KVK Değerlendirilmesi Kendisine sunulan gerekli bilgileri anlayabilme yeterliliği Seçim yapabilme yeterliliği Mevcut sağlık durumunu ve bunun olası sonuçlarının değerlendirebilme yeterliliği Yapılan seçimin mantıklı bir zemine dayandırılması (rationale) Appelbaum, Grisso, 1996, 1997

13 Metot 1.İletişim 3.Değerlendirebilme 2.Anlayabilme 4.Nedensellik

14 KVK gerekliliği Klinik Şüphe? Psikiyatrik Değerlendirme Kapasite VAR Kapasite YOK Aydınlatılmış Onam KİŞİDEN alınır Aydınlatılmış Onam KİŞİNİN YAKININDAN (Next-Of-Kin) alınır

15 Olgu 2 30 yaşında hiçbir psikiyatrik ve tibbi hikayesi olmayan, sağlıklı bir kadın acil servise arkadaşları tarafından bir kutlama sonrası aniden başlayan tuhaf davranışları nedeniyle getirilmiştir. Acildeki doktorlara beni kaçırdılar, hepsi büyük bir planın parçası diyerek tüm girişimleri reddetmektedir ve hastaneden ayrılmak istemektedir. Aileden ve arkadaşlardan alınan öykü sonrası kişinin bir gece önce yüksek miktarda kokainli sigara içtiği (crack), kişinin aslında çok başarılı bir yönetici olduğu ve bu durumun çok sıradışı olduğu öğrenilmiştir. Tedavi ekibi bir sonraki adımda : Hastanın psikiyatrik geçmişi yoktur, madde etkisi olduğuna kanaat getirilmiştir, hasta serbest bırakmalıdır, rızası dışında alıkonulamaz Tedavide tıbbi olarak nelerin gerekli ya da vazgeçilmez olduğunun tespitini yaptıktan sonra Psikiyatriyi KVK değerlendirmesi için aramalıdır. Hastanın kokain etkisi olduğu açıktır, psikiyatriyi aramaya gerek yoktur, yakınlarını arayıp onların rızası alınarak hasta zorla tedavi edilmelidir.

16 KVK ne için belirleniyor? --- Tedavi ekibinin sorduğu soru nedir? Kapasite VAR Kapasite YOK Kapasite VAR

17 Kapasite VAR Kapasite YOK Kapasite VAR Örnek : Kişi Yaşamsal Tedaviyi Reddedebilir mi? Örnek : Kişi Allerji İlacını Reddedebilir mi? Kapasite VAR Kapasite VAR Kapasite VAR

18 Doktor tarafından tedaviyi zaten kabul eden hastaya KVK değerlendirmesi gerekir mi?

19 Olgu 3 78 yaşında Tip 1 Diyabet ve Hipertansiyon geçmişi olan erkek hasta, sağ ayak enfeksiyonu ile hastaneye başvuruyor. Sistemik enfeksiyon bulguları gösteren hastanın bilincinin sürekli değişken olduğu, zaman zaman yer ve zaman oryantasyonunun bozulduğu hemşireler tarafından bildiriliyor. Enfeksiyon tedavisi sürerken, cerrahi ekip sağ ayak amputasyonuna karar veriyor. Cerrahi tedavi hastaya bildiriliyor, hasta amputasyon konusunu daha önce merak edip google da okuduğunu ve cerrahiye onay vereceğini bildiriyor. Tedavi ekibi için bir sonraki aşama : Hastadan aydınlatılmış onam almak ve ameliyat işlemlerini başlatmak Hastanın KVK tespiti için psikiyatri konsültasyonu istemek Hastanın yakınından (next-of-kin) onam almak

20 Doktor tarafından tedaviyi zaten kabul eden hastada KVK değerlendirmesi gerekebilir mi? EVET

21 Bir durum için yapılan KVK değerlendirmesi benzer tüm durumları kapsayacak şekilde kullanılabilir mi?

22 Olgu 4 36 yaşında evli bipolar bozukluk tanısı olan hasta karın ağrısı şikayeti ile dahiliye servisine yatırılıyor. Hemşirelerin kendisini zehirlemek istediklerini iddia ediyor. Psikiyatri konsültasyonu isteniyor, hasta manik psikoz teşhisi alıyor. Hasta tedavi ekibine kocasının kendisine fiziksel şiddet uyguladığını ve zarar vermek istediğini söylüyor. tedavisi hakkında hiçbir bilginin kocasıyla paylaşılmamasını istiyor, ve kocasının kendisini ziyaret etmesini istemiyor. Kocası ise bu sırada hastane yönetimine başvurarak hastaneyi dava etmekle tehdit ediyor. Hasta bu sırada imza vererk hastaneden ayrılmak istiyor. (Against Medical Advice) Psikiyatri yeniden konsülte ediliyor ve psikiyatriye iki soru soruluyor :

23 Soru 1 : Kişi, tedaviyi reddedebilir mi ve hastaneden ayrılabilir mi? Soru 2 : Kişi, eşinin kendi tedavisiyle ilgili bilgilere ulaşmasını ve ziyaret haklarını engelleyebilir mi?

24 Soru 1 : Kişi, tedaviyi reddedebilir mi ve hastaneden ayrılabilir mi? HAYIR Soru 2 : Kişi, eşinin kendi tedavisiyle ilgili bilgilere ulaşmasını ve ziyaret haklarını engelleyebilir mi? EVET

25 Bir durum için yapılan KVK değerlendirmesi benzer tüm durumları kapsayacak şekilde kullanılabilir mi? HAYIR

26 KVK değerlendirmesi çok özgül bir konuda özgül bir zamanı kapsayacak şekilde yapılmalıdır. Farklı durumlar için farklı değerlendirmeler yapılmalıdır. Seri KVK değerlendirmeleri gerekebilir. (e.g. Delirium-Ensefalopati Tablosu)

27 Bilişsel Yetersizliklerle seyreden problemler (Demans, Delirium, Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Zeka Geriliği vb. gibi) kişinin hiçbir konuda KVK olmadığı anlamına gelir mi?

28 Olgu 5 80 yaşında demans, hiperlipidemi ve depresyon öyküsü olan kadın hasta, 60 yıllık eşini 2 hafta önce kaybetmesi üzerine bir kutu ilacın tamamını alarak intihar girişimde bulunarak acil servise getiriliyor. Psikiyatrik değerlendirme sonrası hasta geriyatrik psikiyatri yataklı servisine multifaktoriyel demans ve major depresif bozukluk tanılarıyla yatırılıyor. Hastaya yapılan Beyin MRI da yaygın serebral atrofi, bilateral stabil laküner infarktlar gözlemleniyor, yapılan bilişsel testlerde, Folstein MMSE 17(30), MoCA 10 (30) skorları alarak orta ağır derecede bilişsel yetersizlik tespit ediliyor. Hasta yatışının 3. gününde tüm ilaçlarını alacağını ama statin grubu ilaçları almak istemediğini söylüyor. Nedeni sorulduğunda bunun ölen eşini hatırlattığını ve riski neyse bunu kabul ettiğini söylüyor. Dahiliye konsültanı hiperlipidemi hikayesi nedeniyle bu ilacın hastaya verilmesini öneriyor. Tedavide bir sonraki adım ne olmalıdır?

29 Hastanın istediğini yerine getirerek Simvastatinin kesilmesi Ağır demans nedeniyle hastanın bu duruma KVK nin olmadığı açık olduğundan ilacın gerekirse yemeğıne karıştırılarak verilmesinin sağlanması Aileden birinin aranarak onun rızasının alınması

30 Bilişsel Yetersizliklerle seyreden problemler (Demans, Delirium, Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Zeka Geriliği vb. gibi) kişinin her konuda KVK olmadığı anlamına gelir mi? HAYIR

31 Herhangi bir psikiyatrik teşhisi olan kişilerin KVK kısıtlı ya da eksik midir?

32 Olgu 6 55 yaşında paranoid şizofreni öyküsü olan erkek bir hasta acil servise baş ağrısı ve yakın zamanda başlayan sabah kusmaları şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan incelemede Glioblastome Multiforme tipinde beyin tümörü teşhisi konuluyor. Prognozu kötü olan bu tümör için, onkoloji ve beyin cerrahisi, ameliyat ve sonrasında kemoterapi ve radyoterapi öneriyor. Hasta ameliyatı beynine bir cihaz yerleştireceklerinden korktuğu için, radyoterapiyi de beynine ışınla düşünceler yerleştireceklerinden korktuğu için reddettiğini, ancak kemoterapiyi kabul edeceğini söylüyor.

33 Bir sonraki adım : Şizofreni teşhisi olması tedaviyi reddedemeyeceği anlamına gelmez, hastanın isteği yerine getirilmeli, sadece kemoterapi verilmelidir. Şizofeni teşhisi nedeniyle hastanın KVK yoktur, ameliyat yakınlarının rızası alınarak yapılmalı, sonrasında da radyoterapi ve kemoterapi kürleri tamamen uygulanmalıdır. Acil Nöbetçi Mahkemeye başvurulmalıdır.

34 Herhangi bir psikiyatrik teşhisi olan kişilerin KVK kısıtlı ya da eksik midir? HAYIR

35 Özet ve Önemli Noktalar KVK (Capacity) ve Yeterlik (Competency) kavramları farklıdır, ilki klinik bir tanım ikincisi yasal bir tanımdır. Bu iki kavram birbiriyle bir tutarlılık içinde olmayabilir. Örneğin yeterliliği olan bir kişi kapasitesini kaybedebilir, ya da yeterliliği olmayan bir kişi belli bir konuda kapasiteye sahip olabilir. Tüm hastaların, kendilerine uygulanan tüm tedaviler için bir aydınlatılmış onam (informed consent) vermeleri gerekir. Onamı sadece KVK ne sahip kişiler verebilir.

36 Özet ve Önemli Noktalar Tüm hekimler, tedaviye karar veren tüm klinisyenler yasalar önünde KVK değerlendirmesi yapabilirler, psikiyatrist olması şartı aranmaz. KVK, ya hep ya hiç yaklaşımı ile yapılamaz, her sorun için spesifik olmalı ve spesifik bir klinik çerçevede geçerli olacak şekilde yapılabilir. Kişi aynı anda belli bir konuda KVK ne sahipten diğer bir konuda olmayabilir. Bu kararın sonuçlarıa göre durum içinde değerlendirilir KVK ne sahip bulunmayan kişide, kişinin en yakın aile ferdinin (next-of-kin) kişi adına aydınlatılmış onam vermesi gerekir

37 1. Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, Fox E, Derse AR. Ten myths about decision-making capacity. J Am Med Dir Assoc 2004;5:278â Melton GB, Petrila J, Poythress NG, Slobogin C. Psychological Evaluations for the Courtsâ A Handbook for Mental Health Professionals and Lawyers. New York, NY: Guilford Press; P Ganzini L, Volicer L, Nelson W, Derse A. Pitfalls in assessment of decision-making capacity. Psychosomatics 2003;44:237â Grisso T, Applebaum PS. Assessing Competence to Consent to Treatmentâ A Guide for Physicians and Other Health Professionals. New York, NY: Oxford University Press; Myers B, Barrett CL. Competency issues in referrals to a consultation-liaison service. Psychosomatics 1986;27:782â McKegney FP, Schwartz BJ, O'Dowd MA. Reducing unnecessary psychiatric consultations for informed consent by liaison with administration. Gen Hosp Psychiatry 1992;13:15â Masand PS, Bouckoms AJ, Fischel SV, Calabrese LV, Stern TA. A prospective multicenter study of competency evaluations by psychiatric consultation services. Psychosomatics 1998;39:55â Appelbaum PS, Grisso T. The MacArthur Treatment Competence Study: I. Mental illness and competence to consent to treatment. Law Hum Behav 1995;2. 9. Grisso T, Appelbaum PS, Mulvey E, Fletcher K. The MacArthur Treatment Competence Study: II. Measures of abilities related to competence to consent to treatment. Law Hum Behav 1995;19:127â Kim SYH, Caine ED. Utility and limits of the mini mental state examination in evaluating consent capacity in Alzheimer's disease. Psychiatr Serv 2002;53:1322â Kim SYH, Karlawish JHT, Caine ED. Current state of research on decision-making competence of cognitively impaired elderly persons. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10:151â Schloendorff v. Society of New York Hospital, 105 NE 92,93 (1914). 19. Pages KP, Russo JE, Wingerson DK, Ries RK, Roy-Byrne PP, Cowley DS. Predictors and outcome of discharge against medical advice from the psychiatric units of a general hospital. Psychiatr Serv 1998;49:1187â Devitt PJ, Devitt AC, Dewann M. An examination of whether discharging patients against medical advice protects physicians from malpractice charges. Psychiatr Serv 2000;51:899â Anis AH, Sun H, Guh DP, Palepu A, Schechter MT, O'Shaughnessy MV. Leaving hospital against medical advice among HIV-positive patients. Can Med Assoc J 2002;167:633â Saitz R. Discharges against medical advice: time to address the causes. Can Med Assoc J 2002;167:647â Casasanto M, Simon M, Roman J. A model code of ethics for guardians. National Guardianship Association 1988:1â Farnsworth MG. Competency evaluations in a general hospital. Psychosomatics 1990;31:60â Sullivan MD, Youngner SJ. Depression, competence, and the right to refuse lifesaving medical treatment. Am J Psychiatry 1994;151:971â Appelbaum PS. Principles of Informed Consent in Psychiatry. Prepared for: APA Council on Psychiatry and Law; May Garner BA. Black's Law Dictionary. St. Paul, Minn; Hwang SW, Li J, Gupta R, Chien V, Martin RE. What happens to patients who leave hospital against medical advice? Can Med Assoc J 2003;168:417â 420.

38 Dikkatiniz için teşekkürler!