Patent Ductus Arteriosus. Doç. Dr. Ömer ERDEVE Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Neonatoloji BD

Transkript

1 Patent Ductus Arteriosus Doç. Dr. Ömer ERDEVE Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Neonatoloji BD

2 Patent Ductus Arteriosus İU hayatta ventriküler çıkış akımını akciğerlerden aorta yoluyla plasentaya yönlendirir Sağlıklı term ve preterm bebeklerde ilk 3 günde fizyolojiktir Pretermlerde sol-sağ şant derecesine göre persistan PDA nın klinik sonuçları olabilir: Pulmoner akımda artış Pulmoner ödem Akciğerde komplians kaybı Solunum sıkıntısı Kronik akciğer hastalığı Organ perfüzyonlarında kayıplar

3 Semptomatik PDA insidansı Term bebekler g <1000 g 57/ /3 1/2

4 Duktus ilişkili morbidite Tedavinin etkisi??? Solunum sıkıntısı Sol-sağ şant Düşük onkotik basınç Artmış kapiller geçirgenlik Komorbiditeler İnterstisyel ve alveolar pulmoner ödem Miyokard disfonksiyonu BPD MV ve O2 de artış AC kompliansında azalma Duktal çalma fenomeni Sol yük İVK PVL NEK ABY

5 g spontan kapanma oranı yüksek <1000 g: %35 spontan kapanma <28 hafta %60-70 medikal-cerrahi tedavi Solunum sıkıntısı Kalp yetmezliği İKK BPD NEK Ölüm GÜNÜMÜZDE PRETERM BEBEKLERDE DOĞAL PDA SEYRİNİ HALEN BİLMİYORUZ!!!

6 Miyozin hafif zincir fosforilasyonu İNTRAUTERİN Düşük PaO2 Yüksek prostanoidler (PGI2, PGE2) EKSTRAUTERİN Yüksek PaO2 Düşük prostanoidler (PGI2, PGE2) Vazokonstriksiyon DA ve aorta-pulmoner arter makroskobik olarak benzer Histolojik olarak farklı DA mediası uzun ve spiral düz kas, iç elastik doku intiması düzensiz ve kalın düz kas ve endotel hücreden oluşan neointimal yastıklar

7 PaO2, prostaglandin Hipoksik zon oluşumu Hücre ölümü TGF-ß ve VEGF salınımı Düz kasta kasılma fonksiyonel kapanma Vasküler remodeling ve DA kapanması

8 Trombositler bu kapanma işleminin neresinde? 2010 Disfonksiyonda DA açık kalıyor Sepsiste kümelenme azalıyor Trombositopenide ilaca yanıt düşüyor

9 Trombosit sayısı ve indeksleri ile PDA insidansı ve tedaviye yanıt arasında ilişki? <30 hf, <1250 g 361 preterm 154 hspda, 207 kontrol Trombosit sayımı (/mm3) ( ) ( ) <0.001 OR 95% C.I.for OR p Gestasyonel yaş ,859 1,067 0,432 RDS varlığı 2.2 1,407 3,594 0,001 Trombosit sayımı <150,000/mm ,260 3,617 0,005 PDW > ,408 5,097 0,003 Trombosit sayısı hspda Tedaviye yanıtla ilişki Ф

10 Persistan PDA da genetik yatkınlık var mıdır? PDA çevresel etkenlerin önemli rol oynatığı bir genetik tablodur TFAP2, TRAF1 ve PTGIS PDA ile ilişkili bulunan 3 genetik variasyondur

11 Düşük oksijen saturasyonu hedefi PDA oranını artırıyor mu? Postnatal oksijen duktus kontraksiyonunda etkin Retrospektif dönemsel çalışma %89-94 vs. % yıl, <1000 g 263 preterm ROP PDA Final kapanma oranı aynı Cerrahi ihtiyacı aynı

12 Kritik soru: Hangi duktus tedavi edilecek, hemodinamik belirgin duktus nasıl anlaşılır? Ekokardiografi DA çapı 1.4 mm/kg LA/Ao 1.4 Sol ventrikül genişlemesi DA sonrası inen aortada diyastol boyunca ters akım DA öncesi inen aortada diyastol boyunca yüksek antegrad akım ( 0.5 m/sn) Serebral doppler Biyokimya Ön serebral arterde rezistif indeks 0.9 Serebral akımdan çalmayı gösterir BNP NT-proBNP Hemodinamik belirgin duktus tanısı Tedaviye yanıt Gereksiz doz bağlantılı yan etkiyi azaltma Cut-off değer? Troponin T (ctnt) <32 hf PDA ilişkili IVH evre III/IV ve ölüm ilişkili Klinik?

13 Duktusun anatomik yapısı önemli midir? Araştırma konusu Uygun cihaz geliştirilmesi En bilgi verici: duktal çap DA internal ölçümleri (6-12 saat) Kapanan hspda Pulmonary arter girişi çapı 3.2 (0.2) 3.3 (0.2) 0.08 Ampulla aortik son çapı 4.6 (0.4) 4.5 (0.3) 0.09 Aorta pulmoner arter arası duktal uzunluk 4.7 (0.7) 5.9 (0.7) <0.001 Duktal konstriksiyon olmaması, n (%) 1 (3) 5 (23) Duktal konstriksiyondan pulmoner girişe duktal 1.4 (0.5) 2.2 (0.6) <0.001 uzunluk 58 <1000 g, <28 hf preterm, DU< 5.2 mm (sens 82%, spes 83%),Konstriksiyon alanından uzunluk < 1.7 mm (sens 83% and spes 86%)

14 Objektif olmak için bir klinik skorlama var mı? Klinik, ekokardiografik ve biyolojik değerlendirme 140 preterm bebek (28 hf, 1159 g) FiO2 >0.3 ve inotrop desteğinde saatte NTproBNP, EKO >830 g Duktus çapı >1.5 mm Sol PA diyastol sonu hız >0.2 m/sn NTproBNP > 8500 pg/ml Sensitivite %88 Spesifite %94

15 Tedavi etmek için yeterli kanıt var mı? 2012 Duktal kapanma oranı Ligasyona gidiş IVK/PVL (INDO) BPD / BPD veya ölüm / NEK / NG aynı Hiçbir çalışma veya meta-analiz PDA kapama tedavilerinin uzun dönem yararını gösterememiştir

16 PDA kapama tedavisi ileri dönemde faydasız ise biz bu bebekleri ne yapacağız? Kapama çabalarının uzun dönem etkilerinin olmaması tedavi faydalı değil tedavi gerekli değil PDA ihmal edilebilir anlamına gelmez!!! Spontan kapanma oranının yüksekliği Aşırı pulmoner akımının uygun PEEP, sıvı ve Htc ayarlaması ile azaltılması Profilaktik tedavilerin faydasız olması <1000 g altında spontan kapanmanın daha düşük olması hspda tedavisinin solunum destek tedavisi alan ileri preterm bebeklerde düşünülmelidir (bireysel tedavi kararı; Please Doctor Act individually)

17 1 yıllık prospektif çalışma saatte EKO ile değerlendirme 3. günde kısıtlı sıvı Yüksek PEEP, düşük Ti ile destek

18 Furosemid verelim mi, vermeyelim mi? Furosemid renal prostaglandin sentezini artırır 68 preterm INDO alan hasta Randomizasyon (35 Furosemid 1 mg/kg vs. Placebo) PDA kapanma oranlarında fark yok ABY furosemid grubunda daha sık Cr, cys-c ve FeNa furosemid grubunda yüksek Diüretik kullanımı kapanma oranını etkilemezken ABY oranını artırmaktadır

19 Hastaya kullanılan ilaçlar DA açıklığına neden olabilir mi? 2010 Morfin, fentanil Pen-G, gentamisin, vankomisin Dopamin, doputamin Sidenafil NO Nifedipin Aminofilin Furosemid Fenobarbital Heparin

20 Tedaviye ne zaman karar verelim? 24 saat Profilaktik 2-7 gün Erken semptomatik >7 gün Geç semptomatik Kısa dönem yarar? İlaç maruziyeti Renal ve GİS yan etkiler KALIP ZAMANLAMA MI? vs. BİREYSEL HASTA KARARI MI?

21 Tedavide ne kullanalım? iv indometazin iv ibuprofen Oral ibuprofen

22 İBUPROFEN vs. İNDOMETAZİN İbuprofen en az indometazin kadar etkili NEK ve geçici BY daha az Özellikle NEK oranındaki düşüşten dolayı ibuprofen tercih nedeni Uzun dönem sonuçlarına bakılmalı 2009

23

24 Kapanma oranları 1. KÜR: oral (%84.6) > iv (%62) 2. KÜR: ligasyona giden hasta %1.9 vs. %2 OR: 4.86 (%95 CI )

25 Yan etki profili Kümülatif doz 2.kür 2009

26

27 2012

28

29

30 <1000 g profilaktik oral ibuprofen çalışması İlk saatte Tx (23): 10, 5, 5 mg/kg ibuprofen Kontrol (23): erken semptomatik Profilaktik oral ibuprofen EKO İlaç düzeyi 4.gün hspda %58.8 den %26 ya iniyor Yan etki: ABY(2), GİS kanama(2), SIP (2) Uzun dönem fark yok Bireysel farklılıklar etkin Cut-off? SONUÇ

31 Cerrahi öncesi bir şans daha? sürpriz gelişme! Tedaviye yanıtsız Trombositopeni Hiperbilirubinemi Böbrek yetmezliği

32 2012 An alternative drug (Paracetamol) in the management of patent ductus arteriosus in ibuprofen resistant or contraindicated preterm infants Oncel MY, Yurttutan S, Uras N, Altug N, Ozdemir R, Ekmen S, Erdeve O, Dilmen U. Hastaların karakteristik bulguları Olgu GH DA Tedavi günü Duktal çap, mm Sol atrialaortik root oranı / / Tedavi öyküsü 2 kür sonrası ibuprofene yanıtsızlık 2 kür sonrası ibuprofene yanıtsızlık Tedavi kontraindikasyonu Yok Böbrek yetmezliği / kür sonrası ibuprofene yanıtsızlık Yok / Yok Yok Yok Hiperbilirubinemi Trombositopeni Tedavi sonucu Kapandı Kapandı Kapandı Kapandı Takip 1 kür sonrası ibuprofene yanıtsızlık Böbrek yetmezliği Kapandı / kür sonrası ibuprofene yanıtsızlık Yok Kapandı 2 kür sonrası ibuprofene yanıtsızlık Yok Kapandı

33 Cerrahi ligasyon KİME NE ZAMAN KOMPLİKASYONLAR Tedavi kontraindike Tedaviye yanıtsız 2 kürden sonra yanıtsız klinik PDA Sol ventrikül disfonksiyonu RLN hasarı Cerrahi ilişkili komplikasyonlar Skolyoz

34 ÖZET- 5N1K PDA Tedavi kararı Tedavi etmek ya da etmemek? İşte bütün mesele bu! KİME NEDEN NE ZAMAN NEREDE verilmeli? Tedavi de NE kullanılmalı? Cerrahi kararı NE ZAMAN verilmeli?