YENİDOĞANDA TROMBOZUN KLİNİK BULGULARI PROF.DR.AYŞEGÜL ÜNÜVAR

Transkript

1 YENİDOĞANDA TROMBOZUN KLİNİK BULGULARI PROF.DR.AYŞEGÜL ÜNÜVAR

2 ÇOCUKLUK YAŞ GRUBU TROMBOZLARININ ERİŞKİNLERDEN FARKLI YÖNLERİ

3 TROMBOZ İNSİDANSI Erişkinlerde: %2-5, Çocukluk çağında -Hastane başvurularında tromboz sıklığı 5.3/ (42/1000), -Yenidoğan: 24/ (44-75/10.000). Saxonhouse MA. Clin Perinatol 2012;39: Amankwah EK, et al. Thromb Res 2014:134: Will A. Br J Haematol 2015;169:

4 Tromboz Açısından En Riskli Dönemler 3 aydan küçük çocuklar (özellikle yenidoğan dönemi) Adölesan dönemi

5 YD da VTE rekürrensi %3, çocuklarda %21 Raffini L, Thornburg C. Br J Haematol 2009;147:

6 Tromboz Lokalizasyonu Erişkinde trombozların %5-10 u üst ekstremitede iken, çocuklarda %30-50 Avila ML, et al. Blood.2014;124(7):

7 Tromboz Lokalizasyonu %50 venöz (>%90 ı SVKilişkili), %50 arteriyel sistemdedir. Will A. Br J Haematol 2015;169:

8 Yenidoğanda Tromboz Lokalizasyonları Venöz Arteriyel Ekstremite venleri Ekstremite arterleri Pulmoner venler İskemik inme Serebral venler Aort Vena kava Renal arterler Mezenterik ven İntrakardiyak tromboz Hepatik ven Portal ven Renal venler İntrakardiyak tromboz Nowak-Göttl U, et al.semin Thromb Hemost 2003;29:

9 Yenidoğanda Tromboz Tromboz lokalizasyonuna göre klinik bulgular da değişmektedir.

10 Yenidoğanda Tromboz Venöz Trombozlar Arteriyel Trombozlar Serebral Trombozlar Dikkat!

11 Venöz Tromboz Genellikle kan akımının yavaşladığı durumlarda (STAZ) gelişir. Vasküler hasarla birlikte ya da olmaksızın, kalıtsal trombofili nedenleri etiyolojide önemli bir role sahiptir.

12 Venöz Tromboz Ekstremite venleri Ekstremite-dışı venler

13 Ekstremite Dışı Venöz Trombozlar Pulmoner arteriyel tromboz (pulmoner emboli [PE]) İntra-abdominal: Renal ven trombozu (RVT) Portal ven trombozu (PVT) Santral sinir sistemi: kortikal sinüs ven trombozu Nadir yerler: Mezenterik ven trombozu, hepatik ven trombozu (Budd Chiari sendromu [BCS]), pelvik venlerin (over, uterus) trombozu ve retinal ven trombozu

14 Ekstremite dışı pediatrik VTE % Rajpurkar M, et al. J Thromb Haemost 2015;13:

15 Derin Ven Trombozu

16 Santral Venöz Kateter-ilişkili Tromboz Venöz trombotik olayların >%80 i santral venöz katetere bağlıdır. Park CK, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2014;25:

17 Kateter-ilişkili Tromboz Bir çalışmada umblikal venöz kateteri olan 28 bebeğin %21.4 ünde tromboz gelişirken, başka bir çalışmada in situ umblikal venöz kateteri ile ölmüş bebeklerin otopsilerinde, %20-65 oranında mikroskopik olarak TE geliştiği gösterilmiştir. Turebylu R, et al. J Perinatol 2007;27(8):490-5.

18 YD yoğun bakım ünitelerinde VTE Majör cerrahi (OR = 5.60), 15 hastanede yatış (OR = 6.67), Enfeksiyon (OR = 7.24), Mekanik ventilasyon (OR= 7.27), Santral venöz kateter (OR = 52.95) Amankwah EK, et al. Thromb Res 2014:134:305 9.

19 Kateter-ilişkili Tromboz yılları arası literatür taraması yapıldığında, kateter ilişkili tromboz insidansı %9.2 (308/3332) bulunmuştur. Bu kateterlerin %80 den fazlası bir kez takılmış umblikal venöz kateter ve periferik yolla takılmış santral kateterlerdir. Bu iki kateter de yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde en çok kullanılan kateterlerdir. Tromboz, en sık hepatik venlerde, sağ atrium ve inferior vena kavada saptanmıştır. Kateter kalış süresinin uzaması, kan ürünlerinin infüzyonu ve umblikal venöz kateterin malpozisyonu en önemli risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Park CK, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2014;25:

20 Kateter-ilişkili Venöz Tromboz Akut kateter-ilişkili venöz trombozda etkilenen ektremitede ya da gövdede şişlik, ağrı ve renk değişikliği saptanır, kronikleştiğinde kollateral dolaşım da görülebilir.

21 Kateter-ilişkili Tromboz Kateter ilişkili tromboz gelişiminde: Damar duvarı hasarı, Kan akımında bozulma, Total parenteral beslenme sıvısının içindeki maddeler (endotel hücrelerini hasara uğratır), Trombojenik kateter materyeli.

22 Kateter-ilişkili Tromboz Kateter ilişkili trombozda genellikle ilk bulgu kateterden kan alınamamasıdır. Santral venöz kateteri olan yenidoğanların çoğunda sağ atrium trombozu da gelişir. Bu da kalp yetersizliği, persistan sepsis ve fatal pulmoner emboliye neden olabilir. Ayrıca, tekrarlayan sepsis ataklarına da neden olabilir.

23 İntrakardiyak ve V.Kava Superior Trombozu Bağımsız risk faktörleri olarak: (1) Maternal gestasyonal diyabet/diabetes mellitus (OR 10.64); (2) Cerrahi cutdown tekniği (OR 2.98); (3) Vena Kava superiora SVK (OR 5.77) (4) S. epidermidis enfeksiyonu (OR 7.09). Ulloa-Richardez A, et al. Acta Paediatrica 2015

24 V.Cava Superior Sendromu

25 Pulmoner Emboli Yenidoğanda oldukça nadir, Solunum yetersizliği, Dispne, Taşipne, Oksijenizasyonda bozulma, Sağ kalp yetersizliği bulguları (özellikle konjenital kalp hastalığı olan bebeklerde).

26 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon Akut semptomatik ya da asemptomatik PE nin bir komplikasyonudur. En az 6 aylık antikoagülan tedaviden sonra kronik/organize trombüs/emboli varlığında: Ortalama pulmoner arter basıncı 25 mmhg, pulmoner kapiller wedge basıncı 15 mmhg ve pulmoner vasküler direnç indeksi 3 WU m1. Erişkinlerde akut PE sonrası % inde. Tanıya kadar geçen median süre 14.1 ay. Çocuklarda (ilk 2 yıl?) Rajpurkar M, et al. J Thromb Haemost 2015;13:

27 Vena kaval, portal, hepatik ve renal ven trombozları peripartum asfiksi, sepsis, dehidratasyon ve maternal diyabetin en iyi bilinen komplikasyonlarıdır.

28 Renal Ven Trombozu En sık saptanan, kateter-dışı venöz trombotik olayı oluşturur. Tüm venöz trombotik olayların yaklaşık %10 unu kapsar ve vakaların yaklaşık %24 ünde bilateraldir. Renal ven trombozu saptanan vakaların yaklaşık %80 i yaşamın ilk haftasındaki yenidoğanlardır. Hematüri, proteinüri, trombositopeni, karında kitle ve/veya hipertansiyon varlığında akla gelmelidir. Moudgil A. Curr Pediatr Rev 2014;10(2):101-6.

29 Renal Ven Trombozu Perinatal asfiksi Şok Polistemi Siyanotik konjenital kalp hastalığı Maternal diyabet Sepsis renal ven trombozu için risk faktörleridir.

30 Renal Ven Trombozu Bu faktörler renal kan akımında azalma, hiperviskozite, hiperozmolalite ve hiperkoagülabilite ile renal ven trombozu gelişimine zemin hazırlar. Tromboz vena kava inferiora uzanırsa alt ekstremitede ödem, ısı değişikliği ve siyanoz da görülebilir.

31 Renal Ven Trombozu Geniş bir literatür taramasında antikoagülan tedaviden bağımsız olarak, etkilenen böbreklerin %70.6 sında geri-dönüşümsüz hasar saptanmıştır. Median 3.7 yıllık izlemde; hastaların %20 sinde hipertansiyon, %3 ünde renal replasman tedavisi ya da böbrek transplantasyonu gerekmiştir. Renal boyut ve tek taraflı etkilenme prognozu da etkileyebilir. Winyard PJ, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F Lau KK, et al. Pediatrics 2007;120:e Bidadi B, et al. Pediatr Hematol Oncol 2016: 1-8

32 Renal Ven Trombozu Bu hastalar en az 5 yıl, 6 ayda bir risk skorlaması ve glomerül filtrasyon hızı (Schwartz formülü) ile izlenmelidir. Rajpurkar M, et al. J Thromb Haemost 2015;13:

33 Renal Ven Trombozu

34 Portal Ven Trombozu (PVT) Umbilikal ven kateterizasyonuna bağlı portal ven trombozu gelişme oranının %1-43 arasında olduğu bildirilmektedir. Yang JYK, Chan AKC. Thromb Res 2010;126:471 6.

35 Portal Ven Trombozu Karaciğer fonksiyon bozukluğu bulguları, hepatomegali ve splenomegali varlığında PVT akla gelmelidir, ancak PVT li vakaların sadece %10 unda akut klinik semptomlar gelişir.

36 Portal Ven Trombozu Portal hipertansiyonun en önemli nedenidir (tüm PHT nin %5-20 si). Doppler USG de splenomegali ve portosistemik kollaterallerin gösterilmesiyle tanı konur. Bir yenidoğan çalışmasında izlemde vakaların %3-7 sinde PHT gelişmiştir. Fizik muayene ve doppler USG normal olan stabil bir hastada 5 yıllık izlemde bulgu yoksa gelişmesi beklenmemektedir. Rajpurkar M, et al. J Thromb Haemost 2015;13:

37 Pediatrik Budd Chiari Sendromu Nadir, Ölüm, karaciğer transplantasyonu, persistan kronik karaciğer hastalığı, antikoagülan tedavi ya da anjioplasti ile trombüs rezolüsyonu, karaciğer disfonksiyonu ve portal hipertansif komplikasyonlarla trombüs persistansı Gastroenterolog takibi!!

38 İnferior Vena Kava Trombozu Renal ven trombozunu taklit edebilir, renal venler bu durumda bilateral olarak etkilenir. RVT bulgularına ilave olarak, alt ekstremiteler ödemli olabilir, kan akımı tam kısıtlandığında respiratuvar distress ve kan basıncında yükselme saptanabilir. Veldman A, et al.vasc Health Risk Manag 2008;4(6):

39 İnferior ve superior vena kava trombozları genellikle ekstremite trombozları ile birliktedir.

40 Purpura Fulminans Dermal vasküler tromboz sonucunda, ani başlangıçlı ve hızlı ilerleyici hemorajik nekrozlarla karakterizedir. Etyolojide en sık saptanan kalıtsal nedenler homozigot protein C veya S eksikliği ya da Faktör V Leiden mutasyonudur. Purpura fulminans, edinsel olarak sepsise bağlı yaygın damar içi pıhtılaşması sonucunda da gelişebilir.

41 Purpura Fulminans (homozigot PC eksikliği)

42 Fatal Raoultella ornithinolytica sepsisi Sandal G, Özen M. Indian J Ped Dermatol 2014

43 Venöz trombozun uzun dönem komplikasyonları Şilotoraks, Portal ven trombozuna bağlı portal hipertansiyon, mide ve özofagus varisleri, Post-trombotik sendrom.

44 Post-trombotik sendrom (PTS) Pediatrik derin ven trombozlarından sonra % oranında görüldüğü bildirilmektedir. Ödem, purpura, egzematöz dermatit, kaşıntı, ülserasyon ve/veya sellülit, İzlemde D-dimer ve FVIII yüksekliği persiste eden trombozlu vakalarda PTS gelişme riski çok yüksektir.

45 Alt Ekstremite PTS

46

47 PTS (Üst ekstremite DVT) N: primer (%87 efor ilişkili), 25 YD sekonder (%100 SVK), 110 YD-dışı sekonder (%92 SVK). PTS sırasıyla: %87, %16 ve %49. Avila ML, et al. Blood.2014;124(7):

48

49 PTS

50 Arteriyel Tromboz Hızlı kan akımının olduğu yerlerde gelişir ve çoğunlukla hücre duvarını hasara uğratan proçesin sonucudur. Arteriyel trombüsün en ciddi sonucu vasküler oklüzyondur.

51 Arteriyel Tromboz Umblikal arter Aort Ekstremite arterleri Serebral Subklavian arter Rashish G, et al. Blood Coagul Fibrinol 2013; 24:

52 Arteriyel Tromboz için Risk Faktörleri

53

54 Arteriyel Tromboz Çocuklarda arteriyel trombotik olayın en sık nedeni arteriyel vasküler kateterlerdir, en sık umblikal veya femoral arterlere kateter takılması sonrasında görülür. Klinik bulgular kateterin yeri, trombozun büyüklüğü ve kollateral dolaşımın varlığına göre değişir.

55

56 Umblikal arteriyel kateter-ilişkili tromboz Umblikal arteriyel kateter-ilişkili trombotik olaya bağlı kateterde işlev kaybı standard heparin profilaksisi verilmeyen hastaların %13 73 ünde gelişirken, verilen hastaların %0 13 ünde saptanmıştır.

57 Umblikal arteriyel kateter-ilişkili tromboz Çoğu hasta asemptomatiktir ya da minör semptomları vardır. Ancak, vakaların %1-5 inde bacaklarda ya da etkilenen organda ciddi iskemi gelişir. Ekstremitenin arteriyel trombozu soğuk ve soluk ekstremite, nabız yokluğu ya da zayıflığı, periferik perfüzyonda azalma ile birliktedir. Umblikal arter kateterinin neden olduğu trombozlar çölyak, mezenterik, renal arterlerde ya da sağ-sol şantı olan bebeklerde emboli ile santral sinir sistemindedir.

58 Arteriyel kateter-ilişkili tromboz Yenidoğanda diğer bir arteriyel kateterizasyon şekli femoral arter kateterizasyonudur. Profilaktik antikoagülan tedavi verilmediğinde, femoral arter kateterizasyonuna bağlı arteriyel trombotik olay gelişme insidansı yaklaşık %40 tır, heparin ile antikoagülasyonda bu oran %8 e düşmektedir.

59 Spontan arteriyel trombozlar Nadir olmakla birlikte aortada, iliak arter ve sol pulmoner arterde lokalizedir. Saxonhouse MA. Clin Perinatol 2012;39:

60 Aort Trombozu Üst ve alt ekstremite kan basıncı farkı nedeniyle aort koarktasyonunu taklit edebilir.

61 Mezenter Arter Trombozu Nekrotizan enterokolit bulguları (beslenmede intolerans, safralı gastrik aspirat, kanlı dışkılama, barsak duvarında pnömatosis) UAK lı bir YD da mezenterik infarktı düşündürmelidir.

62 Renal Arter Trombozu UAK lı bir YD da renal yetersizlik bulgularında akla gelmelidir. Hipertansiyon saptandığında..

63 Ramlogan SR,et al.congenit Heart Dis 2014;9:E158 E162.

64 Neonatal İnme Fetal yaşamın 20. haftası-postnatal 28.gün Perinatal arteriyel iskemik inme Serebral sinovenöz tromboz Periventriküler hemorajik infarkt Hemorajik inme Van der Aa NE, et al. Acta Paediatrica 2014;103:

65 Perinatal Arteriyel İskemik İnme İnsidansı 1,600-5,000 doğumda bir. Morbiditesi yüksektir, yaşayanların %50-75 inde nörolojik defisit (tipik olarak ilerde hemiparetik serebral felç), kognitif ya da davranışsal bozukluklar ya da epilepsi gelişebilir, ancak rekürrens oldukça nadirdir. %60 ı erkek ve sıklıkla sol hemisfer etkilenir. Gebelikte annenin sigara içmesi en önemli risk faktörlerindendir. Van der Aa NE, et al. Acta Paediatrica 2014;103: O Brien SH. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015:48-52.

66 Yenidoğanda perinatal inme için risk faktörleri Kardiyak Hastalıklar Konjenital kalp hastalığı Patent duktus arteriosus Pulmoner kapak atrezisi Hematolojik Hastalıklar Polistemi Yaygın damar içi pıhtılaşma Faktör V Leiden mutasyonu Protein S eksikliği Protein C eksikliği Protrombin20210 mutasyonu Yüksek homosistein düzeyi Yüksek lipoprotein (a) düzeyi MTHFR C677T gen mutasyonu Faktör VII Enfeksiyöz hastalıklar Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu Sistemik enfeksiyon Maternal Hastalıklar İnfertilite Primiparlık Mekonyumla boyalı amniyon sıvısı Koryoamnionit Preeklampsi IUBG Otoimmun hastalıklar Pıhtılaşma bozuklukları Antikardiolipin antikorlar İkizden ikize transfüzyon sendromu İn utero kokaine maruz kalma Enfeksiyon DM Tip I, tip 2, ya da gestasyonal Plasental hastalıklar Plasental tromboz Abruptio plasenta Plasental infeksiyon (korioamnionit) Fetomaternal kanama Vaskülopati Vasküler gelişim bozukluğu Travma ve kateterizasyon Santral venöz kateterler, umbilikal venöz kateterler Doğum asfiksisi Dehidratasyon Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu

67 Patogenez ve Risk Faktörleri Gerçek patofizyolojik mekanizma bilinmemektedir. Ancak, plasenta ya da venöz sirkülasyon kaynaklı trombüsün patent foramen ovale den geçişine bağlı olabileceği düşünülmektedir.

68 Perinatal Arteriyel İskemik İnme Etkilenen yenidoğanların yaklaşık %70 inde primer risk faktörü belirlenebilir, çoğu hastada da birden fazla risk faktörü vardır.

69 Perinatal Arteriyel İskemik İnme Vakaların 1/3 ünde konjenital kalp hastalığı ya da bakteriyel menenjit vardır metaanalizinde hipoksi sıklıkla neonatal inme ile birlikte bulunmuştur. Luo L, et al. PloS One 2014;9:e Kirton A, deveber G. Lancet Neurol 2015;14:

70 Perinatal Arteriyel İskemik İnme Yenidoğanlarda tanısı zordur, çünkü klinik bulgular nonspesifiktir ve rutin görüntüleme yöntemleri ile saptanamayabilir. Bu çocuklar genellikle hayatın ilk bir ayında asemptomatiktir, el becerisinde bozukluklar ya da hemiparezinin diğer bulguları yaşamın ayı arasında gözlenebilir.

71 Perinatal Arteriyel İskemik İnme Bir çalışmada protrombotik faktörler vakaların %68 inde (kontrol grubunda %24). Gunther G, et al. Stroke 2000;31:

72

73 Serebral Sinovenöz Tromboz Çocukluk çağı serebral sinovenöz trombozlarının hemen hemen yarısı (>%40) yenidoğan döneminde saptanır. Yenidoğanlarda serebral sinovenöz tromboz insidansı 100,000 de 2.6 olarak verilmektedir. Vakaların %50 den fazlasında venöz infarkt vardır veçoğu hemorajiktir. İntraventriküler kanama da sıktır.

74 Serebral Sinovenöz Tromboz İntraventriküler kanaması olan term yenidoğanların 1/3 ünde sinovenöz tromboz dökümante edilmiştir, özellikle talamus kanaması olan yenidoğanlarda bu birliktelik daha fazla bulunmuştur.

75 Serebral Sinovenöz Tromboz Semptomlar non-spesifiktir (konvülsiyon, letarji, kusma, fontanel kabarıklığı gibi), bu nedenle tanıda sorunlar yaşanabilir ve tanıda gecikme olabilir. Mortalite %7-19 oranında, nörolojik sekel ise yaşayan vakaların %36-79 unda bildirilmiştir.

76 Serebral Sinovenöz Tromboz Etyoloji sıklıkla multifaktöriyeldir. Maternal nedenler (korioamnionit, diabet, hipertansiyon), perinatal nedenler (mekonyum aspirasyonu, 5. dakika Apgar skorunun <7 olması, doğumda entübasyon, neonatal infeksiyon, polistemi, ağır dehidratasyon, pnömoni, ECMO tedavisi, konjenital kalp hastalığı, DIC, konjenital diafragma hernisi, sepsis ve menenjit), kalıtsal trombofilik risk faktörleri (FV Leiden mutasyonu, protrombin mutasyonu, disfibrinojenemi, protein C, S, ATIII, FXII eksikliği, FVIII yüksekliği) bildirilmiştir.

77 Serebral Sinovenöz Tromboz Doğum sırasında kraniyal sütürlerin kayması ve üst üste gelmesi kranial sinus yapılarını hasara uğratabilir, bu da sinovenöz tromboz gelişimini uyarabilir.

78 DİKKAT!!! Uzamış sepsis ya da nedeni belirlenemeyen uzamış trombositopenide tromboz da akla gelmelidir!!!

79 DİKKAT!!! YD döneminde klinik olarak asemptomatik bebeklerde, ileri yaşlarda ya da adölesan dönemde venöz kollateraller, posttrombotik sendrom bulguları, ekstremite büyümesinde azalma ya da portal hipertansiyon gibi geç komplikasyonların gelişimi YD dönemindeki vasküler bir olayın sonucu olabilir.

80 Kalıtsal Trombofili Klinik olarak ciddi trombozu olan yenidoğanda (spontan, yaygın venöz tromboz, iskemik deri lezyonları ya da purpura fulminans), Neonatal purpura fulminanslı aile öyküsü olanlarda Williams MD, et al. Br J Haematol 2002;119:

81 Kalıtsal Trombofili? Ailede (özellikle birinci derece) 40 yaşından önce spontan DVT, pulmoner emboli, miyokard infarktüsü, 50 yaşından önce inme, gebelik haftasından sonra tekrarlayan düşükler varsa.

82