Travmatik yelken göğsün rekonstrüksiyon plağı ile cerrahi stabilizasyonu

Transkript

1 Travmatik yelken göğsün rekonstrüksiyon plağı ile cerrahi stabilizasyonu Serdar ŞEN 1, Selda ŞEN 2, Ekrem ŞENTÜRK 1, Engin PABUŞCU 1, Öner ŞAVK 3 1 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 2 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 3 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Aydın. ÖZET Travmatik yelken göğsün rekonstrüksiyon plağı ile cerrahi stabilizasyonu Yelken göğüs künt toraks travmalarının en ciddi formu olup, göğüs duvarının anterior ya da lateralinde üç veya daha fazla kaburganın, az iki yerinden kırılması sonucunda, sternum fraktürleri ve/veya kostokondral eklem ayrışması durumu olarak tanımlanır. Yaşamı tehdit eden fizyopatolojik değişikliklerin olması olguların klinik durumunu her zaman etkileyebilir. Tipik olarak kırık segment soluk alırken içe, soluk verirken dışa doğru hareket eder ve bu durum yelken göğüs olarak adlandırılır. Yelken göğüs olgularında genellikle operasyon dışı tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Göğüs duvarını içeren belirgin şekil bozukluğu, tutarsız solunum dinamiği, akciğer ya da diyafragma zedelenmesi ve uzamış mekanik ventilasyon durumunda cerrahi tek seçenektir. Bu yazıda travmatik yelken göğüs ve travmatik göğüs duvarı deformitesi bulunan bir olgumuzda uygulamış olduğumuz AO-ASIF [Arbeitsgemeindschaft fur Osteosynthesefragen (Association for the Study of Internal Fixation)] osteosentez plağı ile göğüs duvarı rekonstrüksiyonunu sunuyoruz. Anahtar Kelimeler: AO-ASIF, osteosentez plağı, yelken göğüs, toraks travması. SUMMARY Operative stabilization of traumatic flail chest using a reconstruction plaque Serdar ŞEN 1, Selda ŞEN 2, Ekrem ŞENTÜRK 1, Engin PABUŞCU 1, Öner ŞAVK 3 1 Department of Chest Surgery, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey, 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey, 3 Department of Orthopaedic Surgery and Traumatology, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Serdar ŞEN, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, AYDIN - TURKEY drserdarsen@yahoo.com Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

2 Şen S, Şen S, Şentürk E, Pabuşcu E, Şavk Ö. Flail chest is the most serious form of blunt thoracic trauma that occurs as a result of fracture of three or more ribs from at least two places or sternal fractures and/or separation of costochondral junctions. Existence of life-threatening physiopathological changes almost always affects the clinical status of the patients. Typically the fractured segment moves in the interior and exterior directions during inspirations and expirations, respectively and this paradoxical motion is called as flail chest. Non-operative treatment approaches are usually preferred for the flail chest cases. However, surgery constitutes the unavoidable treatment procedure in the existence of severe chest wall deformities, unstable ventilation dynamics, lung and diaphragmatic injuries and prolonged mechanical ventilation. Here we present a case of traumatic flail chest in a patient with traumatic severe chest wall deformity treated by chest wall reconstruction with AO-ASIF [Arbeitsgemeindschaft fur Osteosynthesefragen (Association for the Study of Internal Fixation)] osteosynthesis plaque. Key Words: AO-ASIF, osteosynthesis plaque, flail chest, thoracic trauma. Kazalara bağlı ölümler içinde trafik kazaları birinci sıradadır. Bu yaralanmalar içinde göğüs yaralanmaları kafa travmalarının ardından ikinci sırada gelmektedir. Trafik kazalarında künt toraks travmasının sıklığı %70-80 düzeyindedir (1). Toraks yaralanmaları ise basit kot fraktürlerinden intratorasik organ yaralanmaları kadar geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilmektedir (2,3). Kosta kırıkları göğüs travmalarının %35-40 ında görülürken, göğüs travmalarının %10-15 i yelken göğüs ile sonuçlanabilir (1,4). Bu grup yaralanmalar içinde yelken göğüs oluşan özel hemodinamik değişikliklere neden olması ile önemli bir yer işgal eder (1,2). İki kostadan fazla kırığın varlığı ciddi bir yaralanma göstergesidir (1). Yelken göğüs toraksın ön yüzünde ya da lateral yüzde olan yaralanmalarda oluşur. Lateralde ardışık en az üç kotun, en az iki yerinden kırılması ya da sternum fraktürlerinde, kostokondral eklem ayrışmalarında karşımıza çıkar (5). Yelken göğüste hemodinamiyi etkileyen en önemli fizyopatolojik durum mediastinal flatter dir. Mediastinal flatter gelişen olgularda toraks duvarındaki paradoksal hareket pnömotoraks olsun ya da olmasın süperior ve inferior vena kavalarda bükülmelere neden olur. Sonuçta kalbe gelen kanın azalması ile kardiyak output düşer ve olgularda hipotansiyon, senkop hatta ani kardiyak arrest gelişebilir (2). Tedavide, erken stabilizasyon için en sık kullanılan yöntem mekanik ventilasyondur (2,4). İnternal pnömotik stabilizasyon olarak adlandırılan işlem olgularda en az üç hafta süreyle paradoksal hareket sonlanana kadar uygulanmalıdır. Paradoksal hareketin kesilmesi ile olgularda ventilasyon modu kontrollü mekanik ventilasyon (KMV) dan senkronize intermittan mekanik ventilasyon (SİMV) a geçilebilir (1,2,5,6). Toraks duvarın, kot fraktürlerinde rekonstrüksiyon pek çok olguda gerekli görülmeyen bir durumdur (4,7,10). Eğer olgularda torakotomi uygulanacak ise kot kırıklarının stabilizasyonu yapılabilir (3). Ender olgularda kot fraktürü, yelken göğüs ya da travmatik göğüs duvarı deformitelerinin cerrahi rekonstrüksiyonu gerekli olmaktadır (4,7). OLGU SUNUMU Altmış bir yaşında erkek hasta araç dışı trafik kazasına bağlı yüksekten düşme neticesinde Adnan Menderes Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Acil Servisine kabul edildiğinde yapılan fizik muayenesinde tüm sırtı ve lombar bölgeyi kaplayan hematom saptandı. Palpasyonda sağda 2 den 10 a kadar tüm kotlarda çok seviyeli ve çok sayıda fraktür ve krepitasyon palpe edildi. Sağ hemitoraks anterolateral kesiminde belirgin paradoksal hareket yelken göğüs durumu vardı. Dinlemekle sağda solunum sesleri azalmıştı. Acil uygulanmış olan apikal tüp torakostomiden hava kaçağı ve kan drenajı izlenmekteydi. Çekilen PA akciğer grafisinde sağda 2-10 kotların hiçbirinde kemik bütünlüğünün kalmadığı saptandı (Resim 1). Toraks bilgisayarlı tomografi incelemesinde sağda multipl kot fraktürleri vardı. Birkaç seviyede kotlar akciğer parankimine saplanmış durumdaydı (Resim 2). Kan ve hava drenajı olan olguya acil olarak çok seviyeli interkostal blokaj (marcaine %1 25 ml/total) ve paradoksal göğüs hareketlerinin azaltılması için kum torbaları (1-1.5 kg) ile bası uygulandı. 343 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

3 Travmatik yelken göğsün rekonstrüksiyon plağı ile cerrahi stabilizasyonu Kan drenajı ilk saat süresince ml/gün olarak sürdü. Hava kaçağı 6-7 gün sürdü. Olguya hemodinamik veriler izleminde kan transfüzyonu ve ağrı tedavisi için ise birkaç kez interkostal blokaj yapıldı. İzleyen günlerde toraks duvarındaki ve sırtındaki hematomu gerileme gösterdi. Hematomun gerilemesi ile sağ hemitoraksın tümünü içeren paradoksal solunum ve tüm solunum siklusunu kaplayan krakman daha belirgin bir durum kazandı. Artan paradoksal hareket ile ağrı yakınması daha da arttı. Nefes darlığı ve ağrısı nedeniyle hipoksisi artış gösterdi. Kan gazı analizinde orta düzeyde bir hipoksi mevcuttu. PaO mmhg, PaCO mmhg, SaO 2 %94, HCO meq/l idi. Ağrılı dönemlerinde olgunun periferik SaO 2 %85-88 düzeyine kadar iniyordu. Bu dönemde ağrılı olduğu için olguya solunum fonksiyon testleri yapılamadı. Günlük plevral sıvı drenajı seröz vasıfta ml/gün olarak sürmekteyken olguya cerrahi girişim planlandı. Resim 1. Olgunun PA akciğer grafisinde sağ hemitoraksta 2. ve 10. kotlarında izlenen multipl kot fraktürleri ve toraks duvarının bütünlüğünün kaybolmasının görünümü. Olguda sağda pulmoner kontüzyon ve hemopnömotoraks durumu görülmektedir. Resim 2. Olgunun toraks BT incelemesinde kırık kotların akciğer parankimine saplanmış oldukları ve kırıkların ana vasküler yapılara olan yakınlığı görülmektedir. Olguya travma sonrasında 25. günde kronik yelken göğüs ve travmatik toraks duvarı deformitesi tanısı ile AO-ASIF [Arbeitsgemeindschaft fur Osteosyn thesefragen (Association for the Study of Internal Fixation)] osteosentez plağı ile rekonstrüksiyon uygulandı (Resim 3). Olgu operasyon odasında tam monitörizasyon ile izlenirken radiyal arter kateterizasyonu ve santral ven kateterizasyonu uygulandı. Ağrı tedavisinin postoperatif olarak sürdürülebilmesi için epidural kateter yerleştirildi. Sağ torakotomi uygulandığında altıncı interkostal düzeyinde 5-6 cm lik interkostal kas defektinden akciğer dokusunun latissimus dorsi kasının altına herniasyon gösterdiği saptandı. Travmatik interkostal kas yırtığı genişletilerek torakotomi tamamlandığında kırık olan 6. ve 7. kotların majör fissürden akciğer dokusuna saplandıkları ve hilusa doğru uzanmakta oldukları saptandı. Toraksa girildiğinde viseral plevranın ileri derecede kalınlaştığı ve seröz görünümde yaklaşık 500 ml sıvının olduğu saptandı. Fibrin demetleri ve sıvı uzaklaştırıldıktan sonra yapılan diyafragma Resim 3. Olgunun 4., 5., 6. ve 7. kotlarının AO-ASIF osteosentez plağı ile rekonstrüksiyonunun intraoperatif görünümü. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

4 Şen S, Şen S, Şentürk E, Pabuşcu E, Şavk Ö. eksplorasyonunda dört alanda en büyüğü 7-8 cm boyuta ulaşan tam kat yırtıklar saptandı. Yırtık alanlarından karaciğer dokusu sağlam olarak görülmekteydi. Olguya dekortikasyon uygulanarak, pariyetal ve visseral plevra üzerindeki kalınlaşmalar ile fibrin demetleri uzaklaştırıldı. Diyafragma defektleri 1 numara ipek ile tek tek kapatıldı. Toraks duvarının stabilizasyonu ve kotların devamlılıklarının sağlanması amacıyla kot konkavitesi verilmiş altı adet 3.5 mm AO-ASIF rekonstrüksiyon plağı ile sağ 4., 6., 7. ve 8. kotlara birer tane, sağ 5. kota ise iki tane plak konularak toraks duvarı stabilizasyonu sağlandı (Resim 4,5). Plakların tümü her iki yanda iki ya da üç kortikal vida ile kotlara sabitlendi. Olgu ameliyat masasında ekstübe edilerek, yoğun bakım ünitesinde izleme alındı. Olgunun ağrı kontrolü epidural kateterinden hasta kontrollü olarak sağlandı. Girişim sonrasında deformitesi düzeldi. Paradoksal hareket kalmadı. Drenleri 4 ve 9. günde uzaklaştırıldı. Solunum dinamiği belirgin şekilde ve hasta memnuniyeti maksimum olacak biçimde düzelme gösterdi. Yara yeri sorunu olmayan olgu postoperatif 12. günde taburcu edildi. Taburculuğu sırasında ağrı yakınması olmadığı için olguya analjezik tedavi planlanmadı. Postoperatif dördüncü ayda yapılan kontrollerinde olgunun göğüs duvarında herhangi bir deformite gözlenmedi. Solunum sesleri tüm alanlarda doğal olarak işitilmekteydi, PA akciğer grafisi, sağ yan grafisi normal olarak değerlendirildi. Solunum fonksiyon testleri yapıldığında FEV L, VC 3.00 L, FVC 2.91 L, FEV 1 /FVC %72.8 ve normal olarak değerlendirildi. Olgumuz postoperatif 65. ayında ve solunumsal herhangi bir sorunu bulunmamaktadır. Yapılan son solunum fonksiyon testleri ve efor testleri yaşı ile uyumlu olarak normal düzeylerdedir. FEV L, VC 3.05 L, FVC 2.96 L, FEV 1 /FVC %82.8 idi. TARTIŞMA Resim 4. Olgunun postoperatif dönemdeki kontrol PA akciğer grafisi. Yelken göğüs, göğüs travmalarının %10-15 inde gördüğümüz toplam %10-15 mortalite yaratan bir durumdur (1,4). Yüksek mortalite hızında toraks dışı ciddi sorunlar da rol almaktadır. Yelken göğüs bilateral ve 50 yaş üzerinde ise durum tehlikelidir. Trafik kazaları, spor yaralanmaları, yüksekten düşmeler sonucunda gelişebilir. Yelken göğüs kotların, sternumun ya da her ikisinin kırılması sonucu meydana gelir (2,8). Kot kırıkları genellikle segmentaldir. Üç ya da daha fazla kotun en az iki yerinden kırılması ile oluşur (2,5,8,9). Yelken göğsün klasik tedavisinde ağrı kontrolü ve göğüs fizyoterapisi yer alır. Kontinu epidural analjezi ile başarılı ağrı kontrolü yanında yoğun bakımda kalma süresi kısaltılmakta, hastanede yatış süresi belirgin azaltılabilmektedir (1,2,9). Etkin bir ağrı tedavisi ile trakeobronşiyal temizliğin sağlanması ve inhaler tedaviler konunun önemli unsurlarıdır (9,10). Resim 5. Olgunun rekonstrüksiyon uygulanmış 4., 5., 6., 7. ve 8. kotların postoperatif dönemde çekilmiş yan akciğer grafisi. Şiddetli paradoksal hareket anteriordaki kırıklarda, transvers sternum kırıklarında ve kostokondral eklem ayrışmalarında görülür (4,10). Yelken 345 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

5 Travmatik yelken göğsün rekonstrüksiyon plağı ile cerrahi stabilizasyonu göğüs durumunda etkilenen parça hangi boyutta olursa olsun hiçbir kemik yapı ile bağlantısı kalmamıştır (2). Paradoksal hareket ile akciğer üzerine bası oluşur ve bu alanda ekspansiyon engellenir (2,4). Fonksiyonel rezidüel kapasite azalır ve alveoler kollaps -atelektazi- ile sonuçlanır (2). Landinois ve arkadaşları tarafından cerrahi stabilizasyon için dört endikasyon tanımlanmıştır. 1. Agresif medikal tedaviye rağmen önlenemeyen solunum yetmezliği, 2. Toraks duvarının ön ve yan kısmını kaplayan geniş yüzeyli yelken göğüs durumu, 3. Ventilatör tedavisini sonlandırmadaki başarısızlık, 4. Başka bir endikasyon nedeniyle yapılan torakotomi durumu (3,8). Alveollerde fonksiyon olmadığı için sağ kalbin pompaladığı venöz kan, sol kalbe döner ve oksijenlenmeden perifere atılır. Bu durum a-v shunt olarak adlandırılır (6). Akciğer kontüzyonu, PA akciğer grafisinde sıklıkla stabilizasyonu bozuk flail alanın komşuluğundaki akciğer alanlarında görülür (2,5). Bu alanda kanama ve ödem yaralanmayı izleyen 24 saatte yayılma gösterir. Tek başına %16 olan akciğer kontüzyonu mortalitesi, yelken göğüs ile birliktelik gösterirse mortalite oranları %40 ın üzerine çıkabilmektedir (5). Solunum yetmezliği gelişirse entübasyon ve mekanik ventilasyona başvurulmalıdır. Trakeostomi erken weaning ve olası entübasyon zararları açısından erken dönemde yapılmalıdır (5). Uzayan mekanik ventilasyon ile ventilatörle ilişkili pnömoni gibi pulmoner infeksiyonlar, septisemi ve barotravma gibi komplikasyonların riski artar (3). Sonuç olarak; yelken göğsün tanısı solunum siklusunun tam olarak gözlendiği tam bir fizik muayene ile koyulur. Buna karşılık yelken göğüs olgularının %75 i mekanik ventilatör tedavisine gereksinim gösterir (5). Olgular fibroz stabilizasyon sağlanana kadar mekanik ventilasyonda tutulmalıdır. Olgular entübe ya da trakeostomili olmalıdır. Böylece ölü boşluk azalır, inhalasyon ve ekshalasyonda direnç azalır. Trakeobronşiyal sekresyonlar kolaylıkla aspire edilebilir. Sonuçta alveoler ventilasyon ve perfüzyon ilişkisi düzelir. İnternal pnömotik stabilizasyon tercihan CMV modunda ventilatör tedavisi ile uygulanır (5,8). Mekanik ventilatör tedavisi endikasyonları olarak solunum sayısının 35 ten fazla olması, PaCO 2 nin 45 mmhg dan yüksek olması, normalde mmhg olan alveolo-arteryel oksijen farkının 350 mmhg nın üzerinde olması ve %5 in altında olan normal shunt ın %15 ten fazla olması olarak sayılabilir (6). Tüm akciğer herniasyonlarının %50 si travmaya bağlıdır. Yelken göğüste interkostal akciğer herniasyonu enderdir ancak cerrahi tamir gerektirir. Akciğer dokusu bütünlüğü bozulmuş olan interkostal aralıktan kasların arasına ya da cilt altına fıtıklaşır. Spontan gerileme çoğunlukla çocukluk çağındaki yaralanmalardan sonra görülebilir. Aksi durumda defekt prostatik bir yama ya da kas flebi ile kapatılmalıdır (5). Hastaya bir başka endikasyon nedeniyle torakotomi gerekiyorsa; açık pnömotoraks, pulmoner laserasyon gibi durumlar varsa bu sırada stabilizasyon yapılabilir (3,8). Göğüs duvarının cerrahi stabilizasyon kararında cerrahın tecrübesi temeldir (5). Erken cerrahi stabilizasyon şiddetli pulmoner kontüzyonun bulunmadığı, solunum yetmezliğinin olmadığı seçilmiş yaşlı olgularda endikedir (3,6,8). Stabilizazyon için kirchner çivileri, tel dikişler, zımbalar ve çelik plaklar kullanılabilir. Kortikal vida ya da serkülaj telleri ile plak stabilizasyonu desteklenmelidir (3,5,7). Başarılı tedavide amaç çökmüş olan segmentin kaldırılması ve defektin düzeltilmesidir. Plak kırığın iki yanına en az iki kortikal vida ile stabilize edilir. Kırıkların uçları kürete edilerek canlandırılmalıdır. Konkavitesi verilmiş plak kotun uzun ekseni boyunca toraksın dış yüzünde periosta yaslanmış olarak implante edilir. Eğer kemik yapıları yeterli sağlamlıkta değil osteoporoz varsa plak tüm deliklerinden vida ile sabitlenmelidir. Tüm kotların plaklanması gerekli değildir. Stabilize olmuş ve komplikasyon yaratmayan kırıklar olduğu şekilde korunmalıdır. Tekrardan kırıp stabilizasyon önerilmemektedir. Birbirini izleyen 3-4 kırık stabilize edilerek yelken göğüs durumu Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

6 Şen S, Şen S, Şentürk E, Pabuşcu E, Şavk Ö. ortadan kaldırılmalıdır. Bu durum tam düzelme için yeterlidir. Bu yöntem tanımlanmış olan en üstün ve en ucuz yöntemdir (6,11). İlk kotta olası sinir ve damar yaralanmasının önüne geçmek için rekonstrüksiyon önerilmemektedir. Serkülaj teli ile kot yatağındaki nörovasküler yapının kalıcı zararı söz konusu olduğu için kalıcı interkostal ağrı oluşabilir. İnterkostal nörovasküler kompartıman kesinlikle iyi korunmalıdır (8). Biz cerrahi girişimin göğüs duvarının stabilizasyonunda yerinin olduğuna inanıyoruz. Erken stabilizasyon endikasyonu anterolateral yelken göğüs ve şiddetli pulmoner kontüzyonun olmadığı solunum yetmezlikli ve yaşlı olgularda yapılması gerektiği görüşündeyiz. Bu olgumuzda biz 3.5 mm rekonstrüksiyon plakları ve kortikal vida kullandık. Kırıkların AO plak ile internal stabilizasyonu güvenli, kolay, hızlı, ucuz bir yöntemdir. Klinik değerlendirmede kalıcı ve sürekli ağrı, göğüs duvarında şekil bozukluğu ve omuz hareketlerinde kısıtlılık iyi izlenmelidir. Bunların yanında normal aktiviteye kavuşma ve profesyonel işlerine dönüş zamanları ayrı bir memnuniyet ölçütü olarak değerlendirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, et al. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: Aaron M Ranasinghe, Jonathan AJ Hyde, Timothy R Graham. Management of flail chest. Trauma 2001; 3: Bibas BJ, Bibas RA. Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: Engel C, Krieg JC, Madey SM, et al. Operative chest wall fixation with osteosynthesis plates. J Trauma 2005; 58: Mayberry JC, Trunkey DD. The fractured rib in chest wall trauma. Chest Surg Clin North Am 1997; 7: Voggenreiter G, Neudeck F, Aufmkolk M, et al. Operative chest wall stabilization in flail chest-outcomes of patients with or without pulmonary contusion. J Am Coll Surg 1998; 187: Eraslan Balcı A, Ayan E, Özalp K ve ark. Posterolateral kosta fraktürlerinde operatif fiksasyon: Titanyum materyal ve radyolojik uyumluluğun değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005; 13: Lardinois D, Krueger T, Dusmet M, et al. Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: Ng AB, Giannoudis PV, Bismil Q, et al. Operative stabilisation of painful non-united multiple rib fractures. Injury 2001; 32: Reber P, Ris HB, Inderbitzi R, et al. Osteosynthesis of the injured chest wall. Use of the AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese) technique. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 27: Oyarzun JR, Bush AP, McCormick JR, Bolanowski PJ. Use of 3.5 mm acetabular reconstruction plates for internal fixation of flail chest injuries. Ann Thorac Surg 1998; 65: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):