Türkiye Acil Tıp Derneği. Asistan Oryantasyon Eğitimi. Toraks Travmaları. SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, Mart 2011

Transkript

1 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi Toraks Travmaları SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, Mart 2011

2 Sunumu Hazırlayan Doç. Dr. Doğaç Niyazi ÖZÜÇELİK Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, Acil Tıp Klinik Şefi Uz.Dr. Akkan AVCİ Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, Acil Tıp Kliniği Başasistanı Uz.Dr. Halil Doğan Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, Acil Tıp Kliniği Başasistanı Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011

3 Kaynaklar

4 Toraks Travması Travmaya bağlı ölümlerin %25 inde direk neden Travmaya bağlı diğer ölümlerin %25 inde ek neden Toraks travmalı hastaların sadece % 5-15 torakotomi gerekir. Yaralanma mekanizmaları: Penetre Künt Kompresyon Direk travma (kırıklar) Akselarasyon/deselarasyon (Vasküler yırtılma ve yaralanmalar)

5 Toraks Travmaları Toraks yaralanmaları 3 gruptur: Hızlı ölümcül: Birincil bakının bir parçası olarak tanı ve tedavi et Potansiyel ölümcül: İkincil bakının bir parçası olarak tanı ve tedavi et Genellikle ölümcül olmayan: İkincil bakıdan sonra tedavi et

6 Toraks Travması - Potansiyel Sonuçlar Solunum yetmezliği (Hipoksi, hiperkarbi) Pnömothoraks & Tansiyon pnömothoraks Yelken göğüs (Flail Chest) Kontüzyon Bronş rüptürü Hipovolemik şok Büyük damar yaralanmaları Masif hemothoraks Obstrüktif şok Tansiyon pnömotoraks Kardiyak tamponad

7 Toraks Travması-Hızla Öldürenler Bunlar ilk bakıda tesbit edilmelidir! 1. Hava yolu obstrüksiyonu 2. Tansiyon pnömotoraks 3. Açık pnömotoraks 4. Massif hemotoraks 5. Flail chest (yelken göğüs) 6. Kardiyak tamponad

8 Toraks Travması-Potansiyel Ölümcüller Bunlar ikincil bakıda tesbit edilmelidir: 1. Aort diseksiyonu 2. Miyokard kontüzyonu 3. Trakeobronşial yırtılma 4. Özefagusda perforasyon/yırtılma 5. Akciğer kontüzyonu 6. Diyafragmatik yırtılma (herni)

9 Olgu 30 yaşında bayan hasta araç içi trafik kazası nedeniyle acil servise 112 tarafından getirilmiş Genel durum kötü, şuur konfüze, ajite KB: 90/60mmHg, N:110/dakika Azalmış solunum eforu veya hızı <12/dk Siyanoz İnterkostal / sternal / subkostal retraksiyonlar Hırlama / stridor Hasta soluma çabası gösteriyor fakat tam inspirasyon yapamıyor Ne düşünürsünüz? İlk ne yaparsınız?

10 Travma hastasında solunum problemi Hasta soluma çabası gösteriyor fakat tam inspirasyon yapamıyorsa; üst hava yolu obstrüksiyonu düşünülmeli. (Komatöz hastada en sık neden dilin farenkse prolabe olması. Kanama, mide içeriği, dişler,yc ) Azalmış solunum eforu veya hızı <12/dk Siyanoz İnterkostal / sternal / subkostal retraksiyonlar Hırlama / stridor Ajitasyon veya uyku hali

11 Travma hastasında solunum problemi Hasta soluma çabası gösteriyor, üst hava yolları doğal gözüküyor ve solunum sesleri şiddeti azalmış ise - Pnömotoraks - Hemotoraks - Diyafram yaralanması - Akc parankim yaralanması D Ü Ş Ü N

12 Travma hastasında solunum problemi Hasta çok az veya hiç soluma çabası göstermiyorsa; Kafa travması, İlaç intoksikasyonu, Spinal kord yaralanması D Ü Ş Ü N

13 Fizik Muayene - İnspeksiyon Göğüs travmaları Kontüzyon Parodoksal hareket? (Flail chest-yelken gögüs) Sucking (emici) göğüs yarası (Açık pnomotoraks) Eksternal kanama Boyun JVD -- Perikardial tamponad -- Tansiyon Pnmtx -- Kardiyak yetmezlik

14 Abdomen Fizik Muayene - İnspeksiyon Skafoid karın: - Karın içeriği toraksta? (Diyafram yaralanması!) Abdominal solunum : - İnterkostal kas paralizisi (Yüksek spinal kord yaralanması )

15 Fizik Muayene - Palpasyon Trakea orta hatta? (Değil ise: Tansiyon Pnomotoraks) Hassasiyet? Kot krepitasyonu? (X-ray N olsa bile: Kosta kırığı) Subkutan amfizem? (Pnomotoraks, pnomomediastinum) Sternum; hassasiyet, krepitasyon?

16 Fizik Muayene - Palpasyon

17 Subkutan amfizem

18 Subkutan amfizem

19

20 Fizik Muayene - Oskültasyon Sistematik; Ön, yan, arka ve apeksler dinlenmeli Tek taraflı azalmış solunum sesi: Hemotoraks Pnömotoraks Tüp fazla derinde Bronşiyal YC Bronş rüptürü Barsak sesi; Diyafram yaralanması.

21 Pnömotoraks Visseral ve parietal plevralar arasında hava birikimidir. Klinik ağırlık: Pnömotoraks büyüklüğüne, daha önceki akc kapasitesi ve eşlik eden yaralanmasına bağlıdır Siyanotik, takipneik ciddi hasta görünümünden, tamamen normal görünüşe kadar değişen bir hasta yelpazesi Solunum sesleri azalması

22 Pnömotoraks - Tanı PA Akc Primer değerlendirme tekniği. Klasik olarak kollabe olan akc kısmına göre sınıflandırılır. % 15 küçük pnömotoraks % orta pnömotoraks % 60 geniş pnömotoraks

23

24

25

26 Tüp torakostomi Pnömotoraks - Tedavi Temel tedavi yöntemi: Gözlem Genel anestezi veya pozitif basınçlı ventilasyon almayacak küçük pnömotorakslı hastalarda yapılabilir. 6 saatlik aralıklarla takip. Oksijen verilmelidir.

27 SIK YAPILAN HATALAR - TUZAKLAR! Özellikle yatarak çekilen filmlerde küçük pnömotoraks lar gözden kaçabilir! (BT çekilmeli) Küçük bir pnömotoraksın, tansiyon pnömotoraks a ilerleyebileceğini unutma! Pnömotoraks küçük dahi olsa, basınçlı ventilasyona (ameliyat) gidecek hastaya tüp takılmalı!

28 Olgu 25 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası nedeniye acil servise 112 tarafından getirilmiş FM: Genel durum orta, şuur açık oryante koopere, açık yarası yok, göğüs ağrısı ve şidetli nefes darlığı tarifliyor T.A:80/60mmHg, N:110/dakkika, Sağ akciğerde solunum sesleri JVD mevcut Ne düşünürsünüz? İlk ne yaparsınız?

29 Tansiyon Pnömotoraks Pulmoner yaralanma tek yönlü valf sistemi yaratıp; inspirasyonda hava girişine izin verir, fakat ekspiryumda çıkısı engellemesi sonucu intraplevral havanın dramatik şekilde artmasına neden olur. Karşı akciğer basınç altında kalır Kavaatrial bileşke distorsiyone olur

30

31

32 Bu akciğer grafisi ve BT nin çekilmesi hakkında ne düşünülmelidir?

33 Tansiyon Pnömotoraks - Klinik Hasta görünümlü hasta: Solunumu sıkıntılı, vasküler kollapsa gidiş! Klasik belirtiler: Aynı tarafta solunum sesleri JVD Hipotansiyon Taşikardi Siyanoz Trakea ve kalp tepe atımı karşı tarafa kaymış. Nabızsız elektriksel aktivite ile başvurabilirler

34 Tansiyon Pnömotoraks - Klinik Tanı klinik ile konur, akciğer grafisi beklenmez

35 Ciddi solunum sıkıntısı Azalmış solunum sesi ve hiperrezonans Distandü boyun venleri Karşı tarafa deviyasyon Acil Dekompresyon Anterior, midklavikular, 2. interkostal aralıktan geniş çaplı branül (14-16 g) ile iğne torakostomi Sonrasında Tüp Torakostomi

36 Parietal plevra hava visseral plevra iğne torakostomi

37 Açık Pnömotoraks Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3 ünden büyük ise oluşur (trakeadan hava akımı azalır) Vazelinli gazlı bezi deriye 3 tarafından bantlayarak ventile edilen havanın dışarı çıkması sağlanır (Dikkat: 4 tarafı bantlanırsa tansiyon pnömotoraks oluşturabilir) Kesin tedavi Önce tüp torakostomi Ardından toraks duvarı rekonstrüksiyonu

38 Flail Chest (Yelken Göğüs) Eğer 2 komşu kosta 2 veya daha fazla yerinden kırılırsa oluşur Toraks duvarında bir bölümün serbest hareketi paradoksal solunuma sebep olur, solunum yetmezliği yaratır Sıklıkla altında pulmoner kontüzyon olur Cerrahi tedavi çok nadiren gerekir

39 Flail Chest Tedavi Aşağıdakiler varsa entübasyon, mekanik ventilasyon ile erken tedaviyi düşünün 65 yaş üzeri Başka major yaralanma varlığı PCO 2 yükselmesi PO 2 azalması Belirgin solunum sıkıntısı veya solunum hızının artması Daha önce KOAH varlığı

40 Pulmoner Kontüzyon Pulmoner kontüzyon sonucu akciğer parankiminin yaralanması Alveolar bölgede ödem ve kan birikimi Akciğerin normal yapısında ve fonksiyonunda bozukluğa yol açar. Bilateral ve yaygın olursa hipoksi, ve daha sonra ARDS nedeni olabilir.

41 Bulgular Hemoptizi Pulmoner Kontüzyon Azalmış solunum sesleri Perküsyonla matite Solunum sıkıntısı Hipoksemi Akciğer grafisinde infiltrasyon Sıklıkla kot fraktürleri ve flail chest ile birliktedir Direkt grafide hemotoraks ile karışabilir

42

43

44

45 Masif hemotoraks Plevral boşlukta 1500 cc den fazla kan olduğunu gösterir Bulgular: Şok Boyun venlerinin düzleşmesi Yaralanma bölgesinde azalmış solunum sesleri Yaralanma bölgesi perküsyonunda matite

46 Masif hemotoraks - Tanı Sırtüstü yatan bir hastada tanı zor olabilir: Sıvı seviyesi olmayabilir Tek bulgusu, bir hemitoraksın hafif opasitesi olabilir Kostofrenik açıyı ml kan Yatar pozisyonda hemitoraksın daha opak görülmesi için 1000 ml kan olmalı

47

48

49

50 Masif hemotoraks - Tedavi Toraks tüpü takma zamanlaması zor bir karardır. Eğer erken takılırsa kanayan yere bası ortadan kalkabilir ve hasta daha fazla kanayıp ölebilir Genellikle toraks tüpü takmadan önce intravasküler volüm kaybını yerine koymak en iyisidir Kan grubu ve cross gönderilip kan hazırlatılır Torakotomi için hazırlıklı ol Ototransfüzyon faydalı olabilir

51 Masif hemotoraks - Tedavi Başlangıç tüp torakostomi 1500 ml Devam eden kanama bulguları Toraks tüpünden 1-2 saat içinde 200 cc/saat üzerinde kanama olması Uygun volum replasmanına rağmen dirençli hipotansiyon Akciğer reexpansiyon kaybı Tüp torakostomiye rağmen X ray da artan hemotoraks

52 Tüp Torakostomi Her zaman endike olanlar Tansiyon pnomötoraks Masif hemotoraks Trakeobronşial laserasyon şüphesi Entübasyon ve genel anestezi ihtiyacı Her zaman endike olmayanlar % 5-10 un altındaki basit pnömotoraks Küçük hemotoraks (Eğer kot fraktüründen kaynaklanıyorsa) Flail chest (Yelken göğüs)

53 Tüp Torakostomi Prosedürü Toraks duvarını iyodinle temizle Giriş yeri: Orta aksiller çizgide 5. veya 6. interkostal boşluk Lokal anestezi, 2 cm cilt insizyonu Klemple kosta üzerinde tünel oluştur İnterkostal kası kosta üzerinden insize et Plevral boşluğa gir Adezyonlar için parmakla süpür Parmağını rehber olarak kullanarak tüpü plevral boşluğa yerleştir Tüpü sütüre ederek yerine sabitle Akciğer grafisi ile tüpün pozisyonunu kontrol et

54 Tüp Torakostomi Prosedürü

55 Tüp Torakostomi Prosedürü

56 Miyokardial Kontüzyon Sıklıkla olduğundan fazla tanı konur fakat gerçekte sık değildir Patolojik ve prognostik olarak AMI ile aynı değildir Tanı: EKG de ters T dalgası, ST elevasyonu; AF veya dal bloğu olabilir EKO da duvar hareket anomalisi +/- perikardial sıvı görülebilir Enzimlerden CK-MB, troponin genellikle artmıştır

57 Miyokardial Kontüzyon Tedavi: saat kardiak moniterizasyon Major duvar anomalisi varsa EKO ile takip Prognoz: Genellikle iyidir (AMI den daha iyi) Genellikle kardiak fonksiyon anormalliği kalmaz

58 Kardiyak tamponat Akut cc kan birikimi yeterli Beck triadı sıklıka bulunmaz: Hipotansiyon Boyun venleri distansiyonu (JVD ) Kalp seslerinin derinden gelmesi Tanı: Akciğer grafisi? (sıklıkla tanı koydurmaz) Yatak başı USG (FAST)

59 Toraks cerrahı hazır olana kadar cerrahi olmayan metodlarla hasta stabillenebilir: İlk IV sıvı? Kardiyak tamponad - Tedavi İğne perikardiyosentezi düşünülebilir (ventrikül duvarları ve koroner arterleri yaralama riski vardır) Ultrason eşliğinde yapılabilir Subksifoidal perikardiyal pencere açılabilir Kesin tedavi: Torakotomi

60 Travmatik Aort Disseksiyonu Erken ölümlerin önemli sebeplerinden birisidir İlk saatlerde tanısı konulmalı %80-90 ı sol subklaviyan arterin çıktığı yerin hemen distalindedir Muayene bulguları: Nabız defisiti veya kollar arasında kan basıncı farklılığı Parapleji Alt ekstremite hipotansiyonu

61 Travmatik Aort Disseksiyonu Akciğer grafisi bulguları: Geniş mediasten (AP grafide aort topuzu seviyesinde 8 cm üzeri) Aort topuzunun silinmesi veya bulanıklaşması Sol plevral başlık (apical cap) Sol plevral effüzyon Trakea veya NG tüpün sağa deviasyonu Sol ana bronşun çökmesi Kalsifiye aort plağının aortik kenardan > 5-6 mm ayrılması

62 Travmatik Aort Disseksiyonu Tanıyı doğrula: Anjiyografi gold standarttır fakat kontrastlı spiral BT nin duyarlılığı ve doğruluğu oldukça yüksektir Acil serviste EKO oldukça iyi bir tanısal yöntem. Tedavi: Gereğinden fazla resüsitasyon ve hipertansiyondan kaçın (KB: 140/90 mmhg üzerin ise rüptürün kontrolü zorlaşır) En az 10 Ü kan için kan grubu ve cross-match gönder Acil operasyon

63 Basit kot fraktürü Yalnızca ağrı kesicilerle tedavi et Dökümante etmek için kot grafisine ihtiyaç yoktur Pnömotoraks veya akciğer kontüzyonunun ekarte edilmesi için akciğer grafisi yeterlidir; Kot grafileri hasta için ağrılıdır, gereksiz harcama ve radyasyon maruziyetine sebep olur Eşlik eden yaralanma (çoklu kot kırığı, yelken göğüs, kontüzyon, hemo/pnömotoraks yoksa taburcu edilebilir.

64 Sonuçlar Hayatı tehdit eden durumlar erken tanımalı Erken girişim (iğne torakostomi) Vital bulguların ve kliniğin sıkı takibi Tekrarlayan değerlendirmeler Eşlik eden yaralanmalar (batın, vertebra) Genel travma ilkelerine dikkat: Monitörizasyon Geniş dama yolu Kan transfüzyonu hazırlıkları