DİYAFRAM RÜPTÜRLERİ. Dr. Ş. Tuba Liman

Transkript

1 DİYAFRAM RÜPTÜRLERİ Dr. Ş. Tuba Liman

2

3

4

5

6

7 Anatomi Etiyoloji, Patofizyoloji İnsidans Tanı ve Klinik Yaklaşım Tanısal Testler Tedavi

8 ANATOMİ İki kubbe şeklinde lifler arkadan öne, aşağıdan yukarıya Kas ve aponevrozdan (santral tendon) oluşuyor Kostal ve lumbal bölüm Toraks ve abdomeni ayırır Solunumun temel kası, solunum işinin %70 ini sağlar Yaralanmaları herniyasyonla sonuçlanır

9

10 Üç major açıklık: T8: Vena cava inferiyor T10: Özefagus, Vagus, T12: Aorta, Duktus Torasikus, Azygos ven

11

12

13

14

15 Kanlanma: Perikardiyofrenik arter Frenik arter (abdominal aorta) İnterkostal damarlar

16 İnnervasyon: Duysal ve motor innervasyon: Frenik sinir (C3-C5) -Sternal, -Anterolateral -Posterolateral -Krural

17

18 Etiyoloji ve Patofizyoloji: Künt Penetre İyatrojenik Spontan

19 Künt Travma: Trafik kazaları %90 Yüksekten düşme Sıkışma..

20 Solunum sırasında abdomen plevra +2 ve +10 cm H2O -5 ve -10 cm H2O Supin pozisyonda gradient +7 ve +20 cm H2O Maksimal inspiryumda +100 cm H2O ya da valsalva

21 Künt Travmalarda Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış Diyafram kubbesine ani kinetik enerji iletimi Diyafram yırtılması ve herniyasyon

22 Trafik kazalarında diyafram rüptürü: Lateralden çarpma > anteriordan çarpma 3 kat Lateralden çarpma: ipsilateral diyafram rüptürü Anteriyordan çarpma: posterolateral uzun radial yırtıklar Obezite ve vücut kütle indeksi 30 un üzerinde ise lateral yaralanmalarda risk artar

23 Künt Travmada: Sol tarafta daha fazladır. Daha çok dalak ve abdominal aorta arasında 1. Karaciğerin koruyucu etkisi 2. Lumbokostal üçgen solda yer alır 3. Özafagus açıklığı solda yer alır

24 A: Radial B: Transvers C: Santral D: Periferal ayrılma

25 Laserasyon uzunluğu; Künt travmada > Penetre yaralanma Akut dönemde herniyasyon genellikle künt travmada var penetre yaralanmada yok

26 Penetre yaralanmalar: En sık delici kesici alet yaralanmaları Genellikle 2 cm nin altında Ateşli silah yaralanmalarında diyafram hasarı daha fazla

27

28 4. kot 5. kot Penetre yaralanma sonrası VATS yapılan hastalar

29 İatrojenik Torasentez, plevra biyopsisi Radiofrequency ablasyon tedavisi sırasında

30 Spontan: Öksürük krizi Doğumda Ağır egzersizde Genelde sol tarafta

31 Diyafram Rüptüründe 1: Herniyasyona bağlı, ventriküler diyastol sonu dolum, ejeksiyon fraksiyonu kardiak output azalabilir Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası Gastrointestinal akut veya kronik sekel

32 Diyafram Rüptüründe 2: Herniye organda iskemi, nekroz, perforasyon, kontaminasyon, ülserasyon, kanama İntraperikardiyal herniyasyon (transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak)

33 Diyafram Rüptürü : Sürekli hareket nedeniyle iyileşme bozuk Omental migrasyon yara uçlarının biraraya gelmesini engeller

34 İnsidans: Tüm abdominal yaralanmalarda %0.8-8 Künt travmada %1-7 Penetre travma %10-15 Diyafram rüptürlerinin %65 i penetre %35 i künt travmaya bağlı

35 1490 künt toraks travmalı hasta değerlendirildiğinde; diyafram rüptür oranı %0.4 kot kırığı olmayan hastalarda % kot kırığı olan hastalarda %0 2 den fazla kırığı olan hastalarda %1.1 diyafram rüptürü

36 Otopsi: sağ ve sol taraf arasında klinikte saptanan kadar fark yok Klinik: sol %75 sağ %23 bilateral %2 perikardiyal %0.9

37 TANI VE YAKLAŞIM: Şüphelenmek Kazanın oluş şekli, yaralanma mekanizması Penetre yaralanmalarda giriş delikleri

38 Beraberindeki yaralanmalar: Beraberinde ek yaralanma olma oranı % National Travma Database: görülme sırasına göre; Karaciğer yaralanması Hemopnömotoraks Dalak yaralanması Kot kırıkları Barsak yaralanmaları Ekstremite yaralanmaları Böbrek yaralanmaları Pelvik yaralanmalar Kafa travması Medulla spinalis Aortik yaralanmalar

39 Diyafram Rüptürleri: Akut Faz Latent Faz Obstrüktif Faz

40 Semptomlar; Akut Faz: Torasik ya da abdominal yaralanmalar (herniye olan organların işgal ettikleri yer ve gastrik dilatasyon olup olmaması önemli) Dispne Ortopne Göğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza vurabilir-kehr bulgusu, göğüs duvarı ve plevra yaralanmasına bağlı) Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve dilatasyonu, akciğer kollabe,

41 Semptomlar; Obstrüktif Faz: Dispne, Ortopne, Solunum Distresi yanında Herniye olan organda obstrüksiyona bağlı Bulantı Kusma Köpüklü tükrük Yutma Güçlüğü Abdominal ve Göğüs Ağrısı

42 Fizik Muayene: Torasik Bulgular: Solunum seslerinde azalma Kot kırıklarına bağlı krepitasyon Yelken göğüs Göğüs ekspansiyonunda azalma Rezonansta azalma Kardiak yer değiştirme Dolaşım kollapsı Siyanoz **Barsak seslerinin göğüste oskülte edilmesi

43 Abdominal Bulgular: Abdominal palpasyonla ağrı Hassasiyet Barsak seslerinin olmaması Hipokondriyumda asimetri Skafoid abdomen Abdominal distansiyon Mide herniye olmuşsa; Abdomen distandü olmaz Batın sessizdir Kolon, distal ince barsak herniye olmuşsa; Batın distandü Timpani Hiperaktif barsak sesleri

44 TANISAL TESTLER: Altın standart test yoktur. Herniyasyon yoksa tanıda zordur.

45

46 PA AKCİĞER GRAFİSİ: İlk değerlendirmede N ya da nonspesifik olma %20-50 Tanısal akciğer grafisi-sol taraf %27-62 Tanısal akciğer grafisi-sağ taraf %17 Tekrarlayan grafiler- özellikle ventilatördeki hastalar

47 PA AKCİĞER GRAFİSİ: Diyaframda yükselme Diyafram dış sınırında irregülarite Herniye olan organın toraksta gözlenmesi Karaciğerin toraksta izlenmesi collar sign Nazogastrik tüpün toraksta olması Mediastinal şift, mediastinal genişleme, alt lobda kompresyon, atelektazi-pulmoner yada ekstrapulmoner neden olmadan

48 Plevral sıvı, Hemotoraks Akciğer kontüzyonu Kot ve sternal kırıklar

49

50

51

52

53

54

55

56

57 TORAKS TOMOGRAFİSİ: Hem diyafram rüptürü hem ek patolojilerin aydınlatılmasında en faydalı tetkik Spiral CT sensitivite %71 sol taraf %78 sağ taraf %5 Spesivite %100 e yakın

58 TORAKS TOMOGRAFİSİ 1: Diyaframda devamlılığın bozulması Diyaframda kalınlaşma Segmental olarak tanımlanamama Abdominal içeriğin toraksa herniyasyonu Abdominal organda sıkışma, collar, band Abdominal organ elevasyonu

59 TORAKS TOMOGRAFİSİ 2: Dependent viscera sign -Posterior göğüs duvarıyla abdominal organın temas etmesi Hemotoraks hemoperitoneum Kontrast maddenin laserasyon olan bölgede ekstravazasyonu Kot kırığı Çok detektörlü toraks tomografileri ve multiplanar görüntüler Kısa zamanda çok detaylı bilgi ve görüntü rekonstrüksiyonu

60

61

62

63

64 Dependent Viscera Sign

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77 Focused Abdominal Sonography USG Acil yatak başı yapılması Diyafram kontur izlenmemesi Herniye organ Peritonda serbest sıvı

78 Kontrastlı çalışmalar: Akut dönemden çok kronik dönemde Hemodinamik olarak stabil hastada Üst GIS incelemeyle mide ya da Baryumlu enema ile kolon inceleme

79

80

81

82 MRI: Hemodinamik olarak stabil hastalarda daha uygun Genelde kronik fazda

83 Skopik inceleme Radyonüklid tarama

84 TANISAL PERİTONEAL LAVAJ: Kesin tanı koydurmaz Göğüs tüpünden peritoneal lavaj sıvısının gelmesi tanısal Ek organ yaralanması nedeniyle pozitif çıkabilir. Diyafram rüptürüne özgü değil Abdominal yaralanmalarda halen kullanılıyor: eritrosit/mm3 500 lök pozitif 200 ıu amilaz kabul edilirse yanlış negatif oranı azalır, daha sensitif olur.

85 LAPAROSKOPİ-TORAKOSKOPİ: Laporoskopi: Minimal invasiv teknik Hemoperitoneum Solid organ yaralanmalarının tanınması Diyafram rüptürünün tanınması Penetre sol torakoabdominal yaralanması olanlarda tanısal laparoskopide diyafram rüptür oranı %40 Laparoskopide tansiyon PNX bildirilmiştir. Gaz kullanmadan batın ön duvarını yukarıya asarak yapılabilir.

86 Laparotomi? Laparoskopi? Ek organ yaralanması Sağ ya da sol torakoabdominal yaralanma Laparoskopi tanı değeri: Sensitivite %100 Spesivite %87.5 Negatif prediktif değeri %96.8 *penetre torakoabdominal yaralanmalarda asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil hastalarda laparoskopi yapılabilir.

87 VATS: Sensitivite ve spesivitesi yüksek Tanısal oran % Dezavantaj: Hastaya torakotomi pozisyonu verilmesi Tek akciğer ventilasyonu gerekir Göğüs tüpü takılması İntraabdominal organ yaralanmaları hakkında bilgi elde edilemez

88

89 TEDAVİ: Grade I II III IV V Yaralanma Kontüzyon Laserasyon 2cm den küçük Laserasyon 2-10 cm Laserasyon 10 cm den büyük 25 cm 2 doku kaybı Laserasyon 25 cm 2 den fazla American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale

90 AKUT DÖNEM Hastanın n stabil hale getirilmesi Travma ABC NG tüp t p (ilerlemiyorsa itilmemeli) Tüp Torakostomi (organ hasarına dikkat) Kanama kontrolü GIS sıvıs sızıntısı engellenmeli

91 İsmail Bey lütfen kendinizi evinizde hissedin

92 CERRAHİ: Herniye organlar yerleştirilir ve hasarlanmış organlar ve diyafram onarılır LAPAROTOMİ: İntraabdominal organ hasarının tanınması ve tedavisinde Orta hat insizyon tercih edilir Tüp yerleştirilebilir ya da kateterle hava aspire edilir Sağda falsiform ligament ayrılarak karaciğer, solda mide büyük kurvatur ve dalak aşağı çekilerek muayene Özefageal hiatus ve santral tendon muayene

93 LAPARATOMİ: İnferior vena kava ve hepatik veni kontrol Median sternotomi Toraksta perforasyon varsa laparatomiden toraks lavajı yapılmalı ve 2 adet geniş çaplı tüp yerleştirilmeli

94 TORAKOTOMİ: Ciddi torasik yaralanma ya da masif hemotoraks varsa tercih edilir. Laparotomi insizyonu da uzatılarak torakotomi yapılabilir. Abdomen organları yerleştirmek zor Sağ diyaframı karaciğer nedeniyle batından onarmak zor. Ek abdominal organ yaralanması yoksa torakotomi

95 TORAKOABDOMİNAL: hem intratorasik hem intraabdominal yaralanma şüphesi varsa TORAKOSKOPİ, LAPAROSKOPİ Komplike olmayan rüptürlerde; Santral tendon ve perikard yaralanmalarda mutlaka laparotomi

96 Ateşli silah yaralanmaları: : daha çok doku hasarı var Nekrotik dokuları uzaklaştır Kas flebleri sentetik mesh

97

98

99

100

101 Tek kat ya da çift kat dikilebilir. Absorbe olmayan sütür tercih edilmeli Tek tek, matress, 8 şeklinde ya da devamlı dikiş tekniği Sütüre edildikten sonra SF ile kontrol

102 KRONİK K FAZ: Progresif herniyasyon ve obstrüksiyon TORAKOTOMİ tercih edilir Yapışıklıklar nedeniyle Rüptür alanı genişletilir santral tendona dikkat edilmeli Uzun zaman geçmişse skar dokusu retraksiyon atrofi; biyolojik ya da sentetik greftler kullanılabilir.

103 Mortalite: Genellikle akut dönemde ve ek organ yaralanmaları nedeniyle Sağ taraf yırtılmaları daha fazla kuvvet gerektirir, daha ağır travma Hastane öncesi yüksek mortalite Beraberinde vena kava yırtılmaları, hepatik ven yırtılmaları

104 Mortalite Sistolik kan basıncı 70 mm Hg nin altında 30 dk dan fazla şokta kalmak 10 üniteden fazla kan transfüzyonu 4 ya da daha fazla ek organ yaralanması Kötü prognoz

105 Mortalite: Akut dönemde %5-30 Künt travma %15-40 Penetre yaralanma %10-30

106 Morbidite: Komplikasyon oranı:%30-68 Sütür hattında yetmezlik Onarımda başarısızlık İatrojenik frenik sinir paralizisi Solunum yetmezliği Ampiyem Subfrenik abseler, hepatik abseler Nüks barsak obstrüksiyonu Atelektazi Pnömoni Plevral efüzyon Sepsis Çoklu organ yetmezlikleri

107

108 Kötü haber Ali Bey., hastalığınız performans listemizde yok

109 TEŞEKKÜRLER