Travma nedenli kaybedilen hastaların %25 inde ölüm sebebi toraks travmasıdır.

Transkript

1 Toraks Travmaları Dr.Serdar Onat TRAVMA Trakea Akciğerler Bronş Mediastinum Plevra Kotlar Kalp Damarlar Esofagus Diyafragma Travma halen ilk 40 yaşın en sık ölüm nedenidir. Travma nedenli kaybedilen hastaların %25 inde ölüm sebebi toraks travmasıdır. Göğüs travmalı hastaların çoğu cerrahi uygulama yapılmadan, tup torakostomi uygulanarak ya da uygulanmayarak tedavi edilebilirler. Vital bulguların dikkatli monitorizasyonu, uygun sıvı tedavisi ve analjezi boyle hastaların %90 ında yeterli tedaviyi oluşturuyor. Değerlendirme İlk değerlendirme Yaşamı kesin tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi Vital fonksiyonların resustasyonu Detaylı ikinci değerlendirme Potansiyel olarak yaşamı tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi Değerlendirme

2 İlk Değerlendirme Hava yolu obstruksiyonu Tansiyon pnömotoraks Açık pnömotoraks Masif hemotoraks Yelken göğüs (flail chest) Kalp tamponadı İkincil Değerlendirme Akciğer kontuzyonu Myokard kontuzyonu Aort yaralanması Diyafragma rüptürü Trakeobronşiyal yaralanma Özofagus yaralanması İlk Değerlendirme FM İnspeksiyon İkincil Değerlendirme Ayrıntılı muayene Laboratuar incelemeler Radyolojik incelemeler

3 Direkt grafi CT Özofagografi Travma Fizyopatoloji Doku hipoksisi Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu Göğüs duvar yaralanması Atelektazi Kontuzyon-laserasyon Hemoraji-hipovolemi Hiperkarbi Asidoz Havayolu Obstruksiyonu Havayolu açıklığı Solunumun gözlenmesi Entübasyon-Trakeostomi Dispne Hemoptizi Subkutan amfizem Siyanoz

4 Pnömotoraks Basit Pnx Künt travmada kot frk Penetran ASY-KDAY Semptomlar Ağrı Dispne Solunum seslerinde azalma/kaybolma Radyolojik tanı Tüp torakostomi Pnömotoraks Min PNX Pozitif basınç alacaksa Transfer edilecekse Tüp torakostomi Tansiyon Pnömotoraks Tanı İLK Muayenede KLİNİK olarak konmalı

5 Sebep Travmatik yaralanmalar daha çok künt Akciğer veya göğüs duvarından tek yönlü valv şeklinde hava kaçağı Aynı taraftaki akciğerin kollabe olması Mediasten ve trakeanın karşı tarafa itilmesi Venöz dönüşün bozulması Karşı akciğere bası Tansiyon Pnömotoraks Klinik Respiratuvar distres Taşikardi Hipotansiyon Trakeal deviyasyon Solunum seslerinin tek taraflı kaybı Boyun venlerinin distansiyonu Siyanoz (geç dönemde) Perküsyonla hiperrezonans Tansiyon Pnömotoraks Tedavi Acil toraks dekompresyonu (geçici olarak midklavikular 2. interkostal boşluğa iğne ile torasentez yapılarak uygulanan bu işlem olayı basit pnömotoraksa çevirir) Toraks tübü (definitif olup 5. interkostal boşluğa midaksiller hattın anterioruna takılır

6 Açık Pnömotoraks Göğüs duvarında açık kalan büyük defekt İntratorasik ve atmosferik basınç dengelenir Defekt trakea çapının 2/3 ü ise hava bu yolu tercih edecektir (en az direnç) Ventilasyon bozulur hipoksi gelişir Geçici 3 nokta kapatma Definitif toraks tübü tam kapatma Akciğer Kontuzyonu Alveol ve bronşların ayrılması; enerji dalgasının alveol duvarındaki alveolokapiller yuzeye carparak bu ortak yuzeyi yırtması gibi mekanizmalar sonucu kan interstiyuma ve alveolar aralığa ekstravaze olur. Akciğer Kontüzyonu Zayıf gaz değişimi Artan pulmoner vasküler direnç Azalmış akciğer kompliansı Akciğer Kontüzyonu Yapılan çalışmalarda, pulmoner kontüzyonlu hastaların % 60 da hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon geliştiği ve şantın kontüze akciğerde arttığı gösterilmiştir. Şantın arttığı durumda, ventilasyonda azalma ile kompliansın azaldığı saptanmıştır. Kontüze alanda PVR da yükselme (Şantı azaltmak için kompansatuvar) Hipoksi (Pulmoner damar düz kaslarında etkilenme ya da,, lökotrien, prostaglandin, prostasiklin gibi mediatorlerin salınması ) Kontüze akciğerde kalınlaşmış alveolar septalar ile ardından gelen bozulmuş akciğer diffüzyonunu olduğu ortaya konulmuştur Dokunun ve hava yollarının ağırlığı artmış. Komplians, surfaktan miktarı ve kan akımı azalmıştır.

7 Semptom ve Bulgular Dispne, Takipne, Hemoptizi Siyanoz Hipotansiyon Fizik muayene açıklayıcı olmayabilir. Buna karşılık şiddetli kontüzyon durumlarında krepitan raller ve solunum seslerinde azalma görülebilir. Tanı Tanıda altın standart bilgisayarlı tomografi!!! Grafilerde tek ya da çoklu tarzda yamalı görünümü olan alveolar infiltrasyonlar görülebilir. Bunlar birleşerek homojen infiltrasyonları oluşturabilir. Bu homojen infiltrasyonlar bir lobu ya da bütün akciğeri tutabilirler. Ayrıca interlober septaya ve peribronşial boşluklara kanama nedeniyle perihiler infiltrasyonlar da görülebilir. Tedavi Yakın takip Kan Gazı -Saturasyon Genellikle destek tedavisi ile PK 4-7 günde geriler. Oksijen tedavisi+ Gözlem

8 Ağrı kontrolü yeterli ventilastonu ve sekresyonların daha iyi temizlenmesini sağlar. Kontrollü sıvı verilir Eğer solunum yetersizliği mevcut ise entübasyon + Mekanik ventilasyon Ağrı Kontrolü: Oral intravenöz, epidural Agresif göğüs fizyoterapisi KKY varlığında hemodinamik hastalarda, pulmoner kapiller wedge basınc artişında diüretik Enfeksiyon varlığında antibiyotik Pediatrik Hastalarda Kontuzyon Çocuklardaki en sık göğüs travması Kaburga kırığı olmadan da görülebilir!!! (özellikle pediatrik olgularda) Pediatrik Hastalarda Kontuzyon Çocukların toraksı kotların elastik olması, kostal kartilajların henuz yeterince ossifiye olmaması ve ligamanların yumuşak olması nedeniyle aşırı derecede esnektir. Ayrıca çocuklarda mediastinal organların hareketliliği erişkinlerden fazladır. Kotların esnekliği kırık olmaksızın aşırı gerilmesine izin verir ve enerjinin alttaki akciğer parankimine direkt iletilmesine neden olur. Bu nedenle yuksek enerjili travmalarda çocuklarda erişkinlerin iki katı pulmoner kontuzyon gelişmektedir Komplikasyonlar Travmadan sonraki 48 saat içinde pulmoner kontüzyon ilerliyorsa, komplikasyonlar gelişmiş olabilir Atelektazi Aspirasyon

9 Bakteriyel Pnomoni %20 ARDS Solunum yetmezliği Pulmoner Laserasyon Şiddetli kunt goğus travmasının ciddi bir sonucudur ve kot frakturu veya deselerasyon tipi yaralanmalara bağlı gelişen plevra veya akciğer perforasyonu nedeniyle olabilir. Laserasyon visseral plevrayı iceriyor ve plevral boşlukla ilişkili ise hemotoraks, pnomotoraks veya hemopnomotoraks gelişir. Travmatik Pulmoner Psodokist (Pnomatosel) Göğus travmaları nadiren de olsa, icinde hava, sıvı veya kanla dolu, içi epitelle doşeli olmayan, iyi sınırlı pulmoner psodokistlere neden olurlar. Travmatik pulmoner psodo kistler tek veya multiple, oval veya sferik lezyonlar ve boyutları 2 ile 14 cm arasında değişebilen özelliklerle karşımıza cıkabilir. Yaklaşık yarısı sıvı seviyeli veya seviyesiz ince duvarlı hava boşlukları olarak gorunur. Psödokistlerin radyolojik rezolusyonu genellikle 2-3 ay icinde meydana gelir Pulmoner Hematom Tipik olarak yaralanmadan saat sonra belirgin kenarlı, çapı 2-5 cm arasında değişen ayrı noduler gorunumu ortaya cıkar. 2-6 hafta icinde spontan rezorbe olur. Nadiren sekonder enfeksiyon ve drenaj gereken apseleşme gorulur. Miyokard Kontüzyonu Genellikle kot/sternum fraktürü var

10 EKG Mİ bulguları Multiple erken ventriküler vurular Sinüzal taşikardi Atriyal fibrilasyon Dal (sağ) bloğu ST değişiklikleri CVP artışı Sağ ventrikül disfonksiyonu Yoğun bakımda yakın takip Flail Chest (Yelken Gögüs) Göğüs duvarının travmadan dolayı kırılmış segmentinin kalan göğüs kafesi ile bütünlüğünün bozulması Kırılmış segment akciğer ekspansiyonuna katkıda bulunmaz. Normal akciğer mekanikleri bozulmuştur. Yelken göğüslü hastaların % 50 si pulmoner kontüzyon ile birlikte görülür. Tanıda klinik ön planda olup alınan göğüs grafilerinde tanımlanan kırıklara ait görünüm saptanır. Kırılan kosta uçlarının alttaki plevra ve akciğer parankimine penetre olmasıyla pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks veya intrapulmoner hemoraji görülebilir Ayrıca göğüs duvarını oluşturan doku planları arasına hava girişi sonucunda cilt altı amfizemi meydana gelebilir. Lokalize amfizem doğrudan toraks duvarı yaralanmasında görülürken; yaygın form pnömotoraks veya pnömomediastinum nedeniyle göğüs duvarında cilt altına hava girişine bağlı görülür. Belirgin ventilasyonun azalması Bronşial sekresyonlarında atılım güçleşir Atelektaziler gelişir.

11 Mediastinal kayma ve kalbe dönen kan miktarı azalır. (Büyük yelken göğüste) Yelken Göğüs Bulgu & Semptomlar Göğüs Ağrısı Paradoksal göğüs hareketi Krepitasyon Hipoksi Siyanoz Hipotansiyon Taşikardi-taşipne Flail Chest Tedavi Göğüs fizyoterapisi (gerekirse bronkoskopi) Nemli Oksijen Solunum yetersizliği bakımından yakın gözlem Mukolitik ve inhale bronkodilatatör Kontünu epidural analjezi ağrı kontrolünde fayda sağlayıp, yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalma süresini kısaltır. Ağır solunum yetersizliği, Şok, Serebral yaralanma,

12 Yaygın kontüzyon, Yelken Göğüs - Tedavi Operative fiksasyon: Genellikle gerekli değil (tarihsel) Mekanik Ventilatör Endikasyonları Yelken göğüste göğüs duvarının cerrahi stabilizasyonu tartışmalıdır. Yaygın pulmoner kontüzyon cerrahi stabilizasyon için nispeten kontrendikasyondur. Bu hastalara uzun ventilasyon gereklidir, erken cerrahi stabilizasyon fayda sağlamaz. Bununla birlikte eğer hasta ventilatörden ayrılamıyorsa, pulmoner kontuzyonun kısmen çözülmesi başarılmışsa cerrahi önerilebilir Travmatik hastalar birlikte olan torasik lezyonlar için torakotomiye maruz kalıyorsa yelken göğüsün stabilizasyonu zorunludur. Mortalite Yelken Göğüs %10-15 Yelken Göğüs+Pulmoner Kontüzyon %40 Ağır kontüzyon+yelken göğüs= MV gerekliliği %75-85 Pnomoni-Sepsis-ARDS-Multiorgan yetmezliği

13 Bilateral YG ve yaş (50 ) mortaliteyi artýran faktörlerdir. Kot Frk Akciğer grafisinde kot frk %50 oranında tespit edilir En sık4-9 kotlar kırılır 1 ve 2. kot frk vasküler yaralanma 11,12. kot frk : Böbrek, dalak, KC yaralanması Çocuklarda Kosta Fraktürleri Elastik olduklarından nadir görülür Sternum Frakürleri Fizik muayene Lateral grafi Ensık korpus un üst ve orta Açık, ayrık uc, kostokondral ayrışma Cerrahi stabilizasyon Travmatik Asfiksi Glottis kapalı durumda travma sonrası kapakçık sistemi olmayan servikofasyal venlerde ani venöz hipertansiyon

14 Peteşi Subkonjuktival kanama Siyanoz Beyin ödemi Tedavi.Destek Toraksda majör yaralanma olduğunu düşündüren radyolojik işaretler Genişlemiş mediasten (en sık ve anlamlı bulgu)! 1. ve 2. kot fraktürleri Aort topuzunun silinmesi Trakea nın sağa deviasyonu Sağ ana bronş un yükselmesi / sağa deviasyonu Sol ana bronş un depresyonu Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun silinmesi Özofagus un (NG sonda) sağa deviasyonu Semptomlar Sol subklaviyan arterin aortadan çıkış yerinin distalindeki yırtılmalarda üst ekstremitelerde kan basıncı300 mmhg ya yükselir Hemodinamik şok (sistolik kan basıncı 90 mm Hg) Cok sayıda kot frakturu, 1. ve 2. kot frakturu veya yelken goğus bulunması Kalp ufurumu

15 Ses kısıklığı Nefes darlığı Sırt Ağrısı Hemotoraks Ekstremitelerde nabızlarda eşitsizlik Parapleji yada paraparezi Travmatik Aort Rüptürü Çoğu deselerasyon türü yaralanmalardan sonra görülür Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir Yaşayanların çoğunda ligamentum arteriozum yakınında yaralanma var Mediastene kan kaçabilir Çoğunda belirgin sınırlı hematom var Hipotansiyon var Supine toraks grafisi Kontrastlı Toraks BT Anjiografi-DSA Transözofageal US Tedavi Sol posterolateral torakotomi 3-5. ica Aort kavsi, a.brachiosephalic,a.carotis communis Mediyansternotomi Lezyon distal ve proksimalden klempe edilir Aort klemp süresi 30 dk yi aşarsa nörolojik defisit artar Gerektiğinde sol atriyo-femoral bypass Geçici şant Hipotermi Rüptür 3-0,4-0 monoflaman sutur

16 ASY sonrası kurşun çekirdeği aorttan sistemik dolaşıma emboliye yol açabilir Trakeobronşiyal Yaralanmalar Krikoid kıkırdak ile karina arasında kalan trakea ve her iki ana bronştaki künt ve/veya penetran travmalara bağlı hasarlara trakeobronşiyal yaralanma adı verilmektedir Trakeobronşiyal Yaralanmalar Genellikle son derece dramatik, hayatı tehdit edici bir durumdur. Olguların %30 u mortal seyreder ve ölümlerin %50 si de olaydan sonraki ilk bir saat içinde gerçekleşir. Ancak zaman zaman gözden kaçırılacak kadar hafif bulgularla seyretmesi de nadir değildir ETYOLOJİ KÜNT TRV Motorlu araç kazaları %59, Düşük hızlı sıkışma ve ezilme tipi kazalar%27 Yüksekten düşme kazaları %12 PENETRAN TRAVMANIN TİPİ VE YARALANMA LOKALİZASYONU Trakeobronşiyal Yaralanmalar TRAVMANIN ETKİSİ Ani intratrakeal basınç artışı ( basınç artar glottis kapanır)

17 Ani ve şiddetli lateral traksiyon ( transvers çap artar) Ani deselerasyon (trakea ve sol ana bronş kendini çevreleyen arcus aorta, conus pulmonalis ve kalp tarafından yerinde tutulur. ) Trakeobronşiyal Yaralanmalar Sol ana bronş arcus aorta tarafından adeta korumaya alındığından, sağ ana bronşun etrafındaki destek dokusu daha zayıf olduğundan ve sağ akciğer kitlesinin sola göre daha fazla olmasından ötürü sağ ana bronş yaralanmalarının sola oranla daha sık olduğu düşünülmektedir. Semptomlar Solunum yetmezliği % Ciltaltı amfizemi %35-85 Hemoptizi %14-25 Cilt kesisi hava çıkışı %27-60 Ses kısıklığı, disfoni %30-46 Bir trakeobronşiyal yaralanmaya yol açan travma kolaylıkla başka hayati organların da yaralanmasına yol açabilir. Bu durum, hastaların travma sonrası sağ kalımı ile ilişkilidir. Tanı Trakeobronşiyal rüptür olgularının % kadarı teşhis edilmeden taburcu edilmektedirler. İlk 24 saatte, sağ ana bronş yaralanmalarının %52; trakea yaralanmalarının % 43 ve sol ana bronş yaralanmalarının % 14 ü teşhis edilebilmektedir Tanı Anemnez, semptom ve bulgulara dayanılarak

18 konur. Travma sonrası hemoptizi, konuşma güçlüğü, nefes darlığı Hava giriş çıkışı olan yara Ciltaltı amfizemi Tüp drenaja rağmen pnömotoraksın ve hava kaçağının devam etmesi Eşlik eden patolojiler, ör: üst kotlarda fraktür Radyolojik bulgular TANI İki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileri Bilgisayarlı toraks tomografisi Bronkoskopi (Kesin tanı metodu) Erken dönem radyolojik bulgular Pnömotoraks %20-70 Pnömomediastinum %40-60 Cilaltı ve derin servikal amfizem %70-85 Nadir radyolojik bulgular Düşmüş akciğer bulgusu Trakeobronşiyal Yaralanmalar Bronkoskopi Büyük pnömomediyasten,

19 Refrakter pnömotoraks, Büyük hava kaçağı, Persistan atelektazi, Belirgin subkutan amfizem. Ayrıca bronkoskopiyle Yaralanmanın yeri, tipi, özellikleri ve trakeobronsiyal yırtığın büyüklüğü de ortaya konabilir. Fleksible Bronkoskopi Entübasyon da rehber Hastanın hemen entübe edilmesine engel değil. (Çünkü entübasyon tüpü içinden yapılabilir.) Entübasyon tüpünün lezyonun distalini görerek yerleştirilebilmesine olanak sağlar. Eşlik eden servikal vertebra ve kafa travmalarında kolaylıkla uygulanabilir. ( Çünkü boyun ekstansiyonu gerektirmez) Uyanık ve spontan ventilasyonu olan hastada güvenle kullanılabilir. Genel anestezi gerektirmez. Rijit Bronkoskopi Lezyon direkt görülür. Ventilasyonu devam ettirebilme avantajı Genel anestezi gerektirir. Trakeobronşiyal Yaralanmalar

20 İlk bronkoskopik muayenede herhangi bir travmatik lezyon saptanmazsa dahi trakeobronşiyal yaralanma şüphesinin devam ettiği durumlarda bronkoskopik muayene tekrarlanmalıdır çünkü olguların yaklaşık % 50 sinde ilk muayenede lezyon gözden kaçabilmektedir. Mortalite Mortalite büyük oranda eşlik eden yaralanmalara bağlıdır; hastaneye gelebilenlerin %30 u ölümcül seyreder. Bu hastaların %50 si ilk saatte ölürler. Mortaliteyi etkileyen faktörler Yaralanmanın lokalizasyonu (Sol ana bronş % 8, Sağ ana bronş %16, trakea %26) Bilgi ve deneyim (1950 öncesi sonuçlar kötü) Tedavinin başlanması zamanı Yaralanmanın şekli (Deselarasyon yrl. %13, Sıkışma tarzı yrl. %27) Tedavi Erken ölümlerin çoğu hava yolu kontrolünün düzgün yapılmaması ve yandaş yaralanmalardan olmaktadır. Öncelikle tedavi aşamasında Hastanın hava yolunun sağlanması (Standart, FB ile orotrakeal, Direkt kesiden, Grillo metodu, Körlemesine?) Eşlik eden patolojilerin çözümü sonrası trakeobronşiyal yaralanmanın cerrahi tedavisinin yapılması İnsidans %0.63 %65 penetran %35 künt Künt travmada % 1-7

21 Penetran travmada %10-15 Diyafragma Yaralanmaları Künt Travma Trafik kazaları (%90) Yüksektan düşme Sıkışma Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış Diyafram kubbesine ani kinetik enerji iletimi Diyafram yırtılması ve herniyasyon Diyafragma Yaralanmaları Künt Travmalar Lateralden çarpma anteriordan çarpmaya göre 3 kat daha fazla yaralanmaya yol açar Lateralde çarpma aynı taraf diyafragmada daha fazla yaralanmaya yol açar Obesitede risk artar Diyafragma Yaralanmaları Solda daha sık Karaciğerin koruyucu etkisi Zayıf lumbokostal alan soldadır Özofagus açıklığı solda Laserasyon uzunluğu künt travmada daha fazladır Radyal yaralanma Akut herniasyon daha sık Diyafragma Yaralanmaları Penetran Daha küçük yaralanma-kesici alet yaralanması

22 Ateşli silah yaralanmalarında defekt büyük olabilir Önde meme başı arkada skapula ucunun daha aşağısından giriş/çıkış olması diyafragm kubbesi ve intraabdominal yaralanma Geç herniyasyon Diyafragma Yaralanmaları Herniyasyona bağlı, ventriküler diyastol sonu dolum, ejeksiyon fraksiyonu kardiak output azalabilir Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası Gastrointestinal akut veya kronik sekel Diyafragma Yaralanmaları Herniye organda iskemi, nekroz, perforasyon, kontaminasyon, ülserasyon, kanama İntraperikardiyal herniyasyon (transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak) Semptomlar Erken Torasik ya da abdominal yaralanmalar (herniye olan organların işgal ettikleri yer ve gastrik dilatasyon olup olmaması önemli)

23 Dispne Göğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza vurabilir-kehr bulgusu, göğüs duvarı ve plevra yaralanmasına bağlı) Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve dilatasyonu, akciğer kollabe, Semptomlar Geç (obstruktif) Dispne, Herniye olan organda obstrüksiyona bağlı Bulantı-Kusma Yutma Güçlüğü Abdominal - Göğüs Ağrısı Tanı Önce şüphe Yaralanma yeri ve tipi Radyolojik tanı-şüphe Tedavi Fizik Muayene Yaralanma yeri-tipi Solunum seslerinin azalması-kaybolması Bağırsak seslerinin toraksta duyulması Abdominal hassasiyet -Akut batın Skafoid batın

24 Radyolojik Tanı P-A Akc Grafisi Sol taraf için daha fazla belirleyici Diyafragm elevasyonu Herniye organın toraksta saptanması-mide Bağırsak NG nin toraksta saptanması Mediastinal şift,atelektazi Plevral sıvı Hemotoraks CT Multislice Ctlerin kullanımıyla tanı değeri artmıştır Ek patolojiler hakkında da bilgi verir Diyafragm düzensizliği İntraabdominal organların toraks boşluğunda saptanması Tanı MR Daha çok stabil hastalarda kullanılabilir Multislice CT lerden sonra kullanımı azalmıştır USG

25 Yatak başında yapılabilme avantajı Kontur düzensizliği Abdominal organların yer değişimi ve intraabdominal patolojiler hakkında bilgi verir Kontrastlı Çalışmalar Stabil hastalarda Daha çok kronik durumda Üst Gis yoluyla veya kolon aracılığıyla Peritoneal Lavaj Çok fazla kullanılımıyor Batında ek yaralanma Laparoskopi Tansiyon pnx risk Gaz kullanılmamalı Stabil hastalarda VATS

26 Tanı değeri yüksek Stabil hasta Yaralanma tipi ve yeri Tedavi-AKUT Genel durum düzeltilmeli NG takılmalı-takılıyorsa zorlamamak Anestezi maskeyle havalandırmamalı Toraksta müdahele gerektirecek durumlarda Masif hemotoraks-hava kaçağı varsa Torakotomi Akut durumda intraabdominal yaralanma olasılığından dolayı- Laparatomi Tedavi-Kronik Yapışıklıktan dolayı- Torakotomi Sağ diyafragma yaralanmasında batın yaklaşımı zor Tedavi Non absorbable sutur Tek tek Matress

27 8 Mortalite Ek yaralanmalara bağlı Sağ taraf yaralanmalarında mortalite fazla Akut dönede daha fazla Özofagus Travmaları Erken tanı konulmazsa çok ciddi sonuçlara yol açar Tanı için şüphe Erken TANI Erken Müdahale Özofagus Travmaları Endoluminal çoğu iatrojenik-girişimsel Ekstraluminal Travma İatrojenik Non-iatrojenik

28 Özofagus Travmaları İatrojeni Ensık Girişimsel işlemler Endoskopi NG Stent-Dilatasyon Cerrahiye sekonder Torakotomi -Vertebra-Troid RT Non-iatrojenik Penetran Künt Yabancı cisim Spontan Kimyasal Malignite Penetran Özofagus Travmaları Ateşli silah yaralanması Kesici delici alet yaralanması Mortalite %16-55

29 TANI Klinik şüphe ŞART Erken Ağrı Cilt altı amfizemi Yutma güçlüğü Nefes Darlığı PNX varsa Geç Ateş Sepsis Anamnez Yaralanmanın türü Trase Tetkik Fizik Muayene Cilt altı amfizemi: servikal yaralanmalarda% 60 torakal yaralanmalarda %30 Fizik muayenede herhangi bir patoloji saptanmaması yaralanma olmadığını göstermez. Semptomlar ilk 24 saatten sonra belirginleşir Radyoloji

30 2 yönlü boyun grafisi PA Akciğer grafisi Amfizem Retrofaringeal alan genişlemesi Pnx: proksimal-sağ distal-sol Hidropnx Pneumediastinum Özofagografi Suda eriyen kontrast maddeler tercih edilir Baryum şüpheli durumda %10-25 yalancı negatif CT Mediastinal değerlendirmede faydalı Oral kontrast sonrası küçük kaçakları göstermede faydalı Tedavi Oral alım kes Genel durum değ Ek patoloji Servikal penetran yaralanmalarda trakea, vasküler yaralanma

31 Eksplorasyon Tedavi Drenaj Primer sutur Primer sutur+drenaj Primer sutur+kas desteği ( scm,strep,intercostal) Eksluzyon-diversiyon T-tube özofagostomi Rezeksiyon İlk 24 saatte primer suturuzyonda başarı oranı daha fazla olmasına rağmen debridman sonrası suturasyon saate başvurmaksızın önerilir. Absorbable sutur- tercihen mukoza ve kas ayrı Konservatif Tedavi Sepsise gidiş bulguları olmayan ve klinik olarak stabil hasta ya da gec tanı ama yaralanmayı tolere ettiği gosterilmiş ve oral almamış olan Kapalı perforasyon yani ozofagus lumeninin icine drene olan yaralanma Penetran Toraks Yaralanmaları Penetrasyon Kalıcı Kavite

32 Geçici Kavite (blast) Şok dalgaları Fragmantasyon Ateşli silah yaralanması (Mortalite iki kat daha fazla) Kesici Alet Yaralanması Penetran Toraks Yaralanmaları 1. Duşuk enerji /duşuk hız: Bıcak 2. Orta enerji/orta hızlı silahlar: Tabanca/av tufeği ve orta hızlı silahlar m/s 3. Yuksek enerji/yuksek hızlı silahlar: Uzun namlulu tufekleri ve diğer savaş silahları m/s Penetran Yaralanmalar Meme başı ile göbek cukuru arasından olan bütün ateşli silah yaralanmalarında mutlaka yaralanmanın abdominal boyutu da göz onune alınmalıdır. Toraksa nafiz ateşli silah yaralanmalarında merminin blast etkisinin diyafragma ve onun hemen altında yerleşim gosteren başta karaciğer olmak uzere batın organlarında da yaralanmalara sebep olur. 300 ml hemoraji lateral grafide daha iyi 1lt hemotoraksa sahip hastanın supin grafisinde patoloji rahatlıkla atlanabilir Ayakta/Oturur pozizyonda Ultrason az miktarda sıvıyı dahi gösterir Masif Hemotoraks 1500 ml den fazla kan birikimi ile oluşur

33 Sıklıkla hiler damarları yaralayan penetran travmaya bağlı Hipovolemi / hipoksi Boyun venleri kollabe veya distandü! Volüm replasmanı + toraks tübü Ototransfüzyon cihazı! Torakotomi gerekli mi? Penetran Toraks Yaralanmaları Akciğer parankim yaralanmalarında pulmoner dolaşım basıncının düşük olması, tromboplastinden zengin olması ve kollabe olan akciğerin kompresyonu sonucu kanama miktarı sınırlanır. Sistemik kaynaklı kanamalar ciddi sonuçlara yol açar. %10-15 lik bir grup travma hastasına acil torakotomi yapılması gerekiyor Torakotomi Endikasyonları Tüp torakostomi sonrası ml drenaj /20 ml/kg. İlk 24saatte 1500 ml drenaj 250ml/3 saat 2-4 saat 200 ml/saat veya 2ml/kg saat 6-8 saat100 ml/saat veya 1ml/kg saat Şok Devam eden kanama bulguları Kanama kaynağı İnterkostal arter, Mammarian arter Akciğer Diyafragma

34 Akciğer Yaralanması Rezeksiyondan kaçın Kanama kontrolu için traktotomi Kalp Yaralanması Prekordial ve epigastrik bölgede penetran yaralanması olan her hastada kalbe ait yaralanma da olabileceği göz önüne alınmalıdır. Ateşli silah yaralanmasında yaşam olasılığı daha azdır. Kalp Yaralanması Tamponad : ml kan diyastolik doluşu bozar Yavaş toplanırsa 1 lt yi tolere eder. Perikardiyal Tamponad İV sıvı replasmanı Perikardiyosentez!? Subksifoidal pencere! Ekokardiyografi (acil serviste!) Transözofageal ekokardiyografi!? Tedavi acil torakotomi Kalp Yaralanması Semptomlar Beck Triadı

35 Venöz basıncın yükselmesi Arter basıncının azalması Kalp seslerinin derinden gelmesi Semptomlar Boyun venlerinin inspiryumda paradoksal doluş(kusmaull). İnspiryumda sistolik arter basıncı 10 mmhgden fazla düşer (Pulsus paradoksus) Kalp Yaralanması Klinik semptomlar ve şüphe varsa ECHO-CT ile zaman kaybetmeye gerek yok acil TORAKOTOMİ Kalp Yaralanması Yaralanma sıklığı Sağ ventrikül Sol ventrikül Sağ atriyum Sol atriyum Anterolateral torakotomi Clamshell Mediyansternotomi CPB

36 Plejitli prolen Parmak basma Foley Kalp Yaralanması Toraks açılıp ekartör konar konmaz perikard açılmalıdır. Perikard üzerindeki insizyon frenik sinirin 1-2 cm önünden ve ona paralel olarak yapılır. Perikardın sadece gozlenmesi perikardiyak tamponadı ekarte ettirmez. Bu durumlarda perikard daima acılmalı ve kalbin arkasındaki kanama değerlendirilmelidir. Pariyetal perikard bir doku forsepsi ile tutulmalı ve perikard bir makas ile kesilmelidir Perikardiyal hematom nazikçe boşaltılır Kesi büyükse U suturu kanamayı azaltır Multiple kalp boşluğu yaralanması Papiler kaslar Kapaklar Ventrikül septum Gerektiğinde CPB Acil Servis Torakotomisinin (AST) Ölmek uzere olan ve acile getirilen hastaya acil serviste yapılan torakotomi işlemidir. AST nin primer amacları: a. Perikardial tamponadın boşaltılması b. İntratorasik kanamanın kontrolu c. Kardiyak kanamanın kontrolu d. Masif hava embolisinin tedavisi e. Acık kardiyak masaj yapılması f. İnen aortanın gecici klemplenmesi