1a. Laparoscopic Calyceal Diverticulectomy: Video Review of Techniques and Outcomes *

Transkript

1 Journal of Endourology : October 1a. Laparoscopic Calyceal Diverticulectomy: Video Review of Techniques and Outcomes * 1b Laparoskopik Kalisiyel Divertikülektomi: Teknik ve Sonuçların Video Derlemesi Ricardo Dario Gonzalez, B.A., Bryant Whiting, M.D., and Benjamin K. Canales, M.D., M.P.H. Department of Urology, Center for the Study of Lithiasis and Pathological Calcification, University of Florida, Gainesville, Florida. : Kalis divertikülleri idrar stazına, taş oluşumuna ve tekrarlayan üriner enfeksiyona yol açabilen renal parankim içi kistik genişlemelerdir. ICD-9 kod ve CPT kod kullanılarak kliniğimizde Ağustos 2007 ve Haziran 2010 tarihleri arasında laparoskopik kalisiyel divertikülektomi uygulanan 5 kadın ve 2 erkek hasta (ortalama yaş 42) belirledik. Temel ve ileri düzey laparoskopik tekniklerin (retroperitoneal yaklaşım ve parsiyel nefrektomi) vurgulandığı hasta videoları etik kurul onaylı video kütüphanesinden seçildi. Literatürde yayınlanan vaka serileri az sayıda olduğu için, işlem sırasında kullanılan malzemeleri ve tüm hastaların sonuçlarını çalışmamıza dahil ettik. Posterior divertikülü olan dört hastaya (4/7) balon yardımlı retroperitoneal yaklaşımla ablasyon uygulandı. Bir hastada, böbrek içerisindeki solid kitle nedeniyle aynı seansta parsiyel nefrektomi uygulanırken, 2 hastada divertikülün belirlenmesi için laparoskopik ultrason probu gerekti. Hiçbir hastada komplikasyon gelişmedi. Ortalama kan kaybı (40 ml), operasyon süresi (160 dk) ve hastanede kalış süresi (2 gün) olarak saptanmış ve kabul edilebilir bulunmuştur. Tüm divertiküllerin 3. aydaki tomografik incelemede gerilediği görülmüştür. 2a. Endoscopic Replacement of the Amplatz Sheath with a Larger One, for Larger Stone Fragments Extraction 2b. Büyük taş parçaları çıkarılması amacıyla endoskopik olarak daha büyük amplatz kılıfın yerleştirilmesi Mohammed Lerzek, MD., Abdelghani Ammani, M.D., Khalil Bazine, M.D., Mohammed Asseban, M.D., El Hassan Kasmaoui. M.D., Amoqran Beddouch, M.D., Abdelmounim Qarro, M.D., and Mohammed Alami, M.D. Department of Urology, Military Hospital Moulay Ismail, Méknes, Morocco

2 Daha büyük taş parçalarını çıkarabilmek amacıyla perkütan renal cerrahi esnasında 24 F amplatz kılıf yerine 30 F sheath yerleştirme tekniği sunulmaktadır. Zaman kazanmak amacıyla 30 F kılıf, 24 F kılıf üzerinden endoskopik olarak radyasyona gerek kalmadan direkt olarak kaydırılmaktadır. Perkütan nefrolitotomi (PCNL) operasyonlarında genellikle daha büyük çaplı rijid nefroskop kullanılmak amacıyla trakt 30 F ile dilate edilerek 30 F amplatz kılıf yerleştirilmektedir. Buna karşın minyatür nefroskopların kullanıma girmesiyle daha küçük çaplı amplatz kılıflar da kullanılabilirmektedir. Gerçekte büyük bir amplatz kılıf ile küçük bir nefroskopun kullanılması irrigasyon sıvısının büyük ölçüde kılıf dışına akışına sebep olurken, bu durum pelvikalisiyel sistemin retrakte olmasına, görüntünün azalmasına ve işlemi gerçekleştirmenin zorlaşmasına sebep olur. Biz rutin olarak 20.8 F nefroskop (Richard Wolf) ve 24 F çalışma kılıfı kullanmaktayız. Ancak bazı büyük taşlarını parçalayıp çıkartmak zor olabilmektedir. Bu nedenle 30 F bir çalışma kılıfının yerleştirilmesi daha büyük taş parçalarının çıkarılmasına olanak sağlamaktadır. Çalışma kılıfının çevresini genişletmek amacıyla deri insizyonu yaklaşık 2-3 mm olmak uzatılır. Nefroskopun çalışma kılıfı içine giren bölümünün arka kısmına 30 F lik kılıf yerleştirilir (Fig 1A). Daha sonra nefroskop 24 F lik kılıf içine yerleştirilir (Fig 1B). Böylece 30 F lik kılıf vida gibi döndürülerek 24 F kılıf üzerinden ilerletilir. Bütün bu prosedür nefroskop ile sağlanan direkt endoskopik görüntü altında içte kalan kılıfın ilerlemediğini kontrol ederek gerçekleştirilir.(ek video; adresinden izlenebilir). Dışta bulunan 30 F lik kılıf kalisiyel kaviteye ulaşınca çalışma kanalından ikili yakalama forsepsi ilerletilerek 24 F lik kılıfın arkasında açılır. Daha sonra nefroskop ve içteki kılıf sürüklenerek geri çekilir.(fig 2)Bu prosedür genellikle büyük taş yükünde, ultrasonik litotriptör ile parçalanması zor olan taşlarda ve balistik litotriptorun oluşturduğu büyük taş fragmaları için kullanılır. Bu tür vakalarda 24 F lik kılıfın ileri hareketi taş tarafından engellenir. İkinci olarak bu teknik, perkütan taş çıkarılmasını kolaylaştırmak için yapılan amplatz kılıfın ikiye bölünmesi gerektiği durumda aynı endikasyonla kullanılabilir. Bu 1 cm boyutundaki multipl taşların büyük kılıflardan parçalanmadan geçmesine yardımcı olabilir. Bu vakada 24 F sheath renal pelvise yerleştirilir ve üreteropelvik bileşkeye yönlendirilir. Eğer sheath değiştirilecekse böylece yeterli bir boşluk oluşturulur. Ayrıca taşlar 1 cm den biraz büyük ise sonrasında 30 F lik kılıf yerleştirmeden önce ikiye bölünebilir; iki teknik birleştirilebilir. En son ve daha seyrek olarak rastlanan endikasyon ise amplatz kılıfın uç kısmının hasarlanmasıdır. Eger kılıf değiştirildikten sonra görüntü azalırsa basınç uygulanarak irrigasyon sıvısının akışı hızlandırılabilir. Bunun dışında ürologun sol eli amplatz kılıfı ve nefroskopu kavrayarak, irrigasyon sıvısının fazla olarak geri akışını engellemek amacıyla kılıfın giriş-çıkışı kapatılır. Küçük sheathin dış çapı ile 30 f lik sheathin iç çapı arasındaki fark sadece 2F tir. Bu boyut 30 F lik kılıfın kayması için yeterli büyüklüğü sağlarken; parenkim dokusunu kesmeyecek kadar küçüktür. Hiç bir vakada bu komplikasyon gelişmemiştir. İlk 10 vaka için yer değiştirme tekniği floroskopinin yol göstericiliği yardımıyla da yapılabilir. Ancak radyasyonu azaltmak amacıyla bu yöntem kullanılmadı ve 24 F lik kılıfın hiçbir vakada hareket etmediği tespit edildi. Ayrıca 30 dan fazla vakanın hiçbirinde kanama, renal pelvis perforasyonu ve teknikle ilişkili bir komplikasyon görülmedi. Aynı zamanda bu teknik daha küçük kılıf kullanan ürologların daha büyük çaplısını kullanması gerektiği durumlarda da kullanılabilir. Örneğin 18 F lik kılıfın 24 F e değişimi gibi. Bundan dolayı bizim deneyimimize göre kılıf değiştirme tekniği PCNL esnasında rahatlık ve kolaylık katması açısından kullanışlı bir tekniktir.

3 3a. Water-Jet Aided Transurethral Dissection of Urothelial Carcinoma: A Prospective Clinical Study. 3b.Üretelyal Karsinomanın jet akımlı su yardımıyla transüretral olarak disseksiyonu Hans-Martin Fritsche, M.D., FEBU,1 Wolfgang Otto, M.D.,1 Fabian Eder, M.D.,2 Ferdinand Hofsta dter, M.D.,2 Stefan Denzinger, M.D.,1 Christian G. Chaussy, M.D.,1 Christian Stief, M.D.,3 Wolf F. Wieland, M.D.,1 and Maximilian Burger, M.D., FEBU1 1Department of Urology, University of Regensburg, Caritas St. Josef Medical Center, Regensburg, Germany. 2Institute of Pathology, University of Regensburg, Regensburg, Germany. 3Department of Urology, Ludwigs-Maximilians-University, Munich, Germany : Giriş ve Amaç : Jet akımlı su disseksiyonu uygulamasının mukozal elevasyon yaparak gastrointestinal trakt lezyonlarının rezeksiyonlarını kolaylaştırdığı daha önce gösterilmiştir. Ürotelyal mesane karsinomunun tedavisi amacıyla jet akımlı su disseksiyon yöntemi ile kombine iğne uçlu bıçak ( HybridKnife) kullanımının değerlendirildiği ilk prospektif klinik çalışmayı sunuyoruz. Hastalar ve Metod: 17 hastadaki 30 adet mesane tümörü, HybridKnife kullanılarak disseke ve rezeke edilmiştir.çalışmanın amacı, HybridKnife yönteminin güvenilirliğini, rezeksiyon etkinliğini ve genel olarak kullanılabilirliğini değerlendirmektir. Bulgular: Hiçbir hastada perforasyon veya ek başka komplikasyona rastlanmadı. Tüm tümörler mesane duvarından tamamiyle rezeke edildi. Mesanenin papiller ve solid tümörlerinin HybridKnife kullanılarak transüretral olarak disseksiyonu teknik olarak uygulanabilir ve güvenli bir yöntemdir. Sonuç: Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonunda HybridKnife kullanımı güvenle uygulanabilen bir yöntem olarak görülmektedir. Mesane tümörünün transüretral olarak rezeksiyonunda ise onkolojik prensiplere uygun an-blok rezeksiyon imkanı sunmaktadır. Histopatolojik değerlendirmeyi kolaylaştırıyor gibi gözükmekle birlikte onkolojik olarak daha iyi sonuçlar elde etmek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. 4a. Laparoendoscopic Single-Site Varicocele Repair in Adolescents Initial Experience at a Single Institution 4b. Adolesanlarda Laparoendoskopik Tek Port Varikosel Tamiri-Tek Merkez Başlangıç Deneyimi Joseph G. Barone, M.D., Kelly Johnson, M.D., Matthew Sterling, B.S., and Murali K. Ankem, M.D. Division of Urology, Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, New Jersey.

4 : Özgeçmiş ve amaç: Laparoendoskopik tek port varikosel tamiri (LESS) standart laparoskopik varikosel tamirinin tek port kullanılarak uygulanan bir modifikasyonudur. Bu çalışmada LESS varikosel tamirindeki başlangıç deneyimimiz sunulmaktadır. Hastalar ve metodlar: Bir yıllık süre içerisinde, varikosel tamiri için başvuran tüm hastalara LESS yöntemi uygulandı. Başlangıç deneyimlerimizi operasyon süresi, operatif ve postoperatif komplikasyon oranları ve maliyeti saptayarak değerlendirdik. Bulgular: Toplam 11 adelosan gruptaki hastaya LESS varkosel tamiri uygulandı. İntraoperatif komplikasyon görülmedi. Açık cerrahiye veya standart laparoskopiye dönüş gerekli olmadı. olması. Kan kaybı minimaldi ve ortalama operasyon süresi 66.9 dakika (48-91 dk) olarak belirrlendi. Tüm vakalarda varikoselektomi başarıyla uygulandı. Dört ile 14 aylık takip süresince hiçbir hastada nüks, testis atrofisi veya herni oluşumu saptanmadı. Bir hastada düzeltilmeye gerek olmayan subklinik hidrosel gelişti. Yorum: Adolesan hasta grubundaki LESS varikoselektomi deneyimimiz yöntemin adolesanlarda güvenli ve etkili bir yöntem olduğunu düşündürmektedir. 5a. Prevalence of Orthopedic Complaints Among Endourologists and Their Compliance with Radiation Safety Measures 5b. Endoürologlarda Ortopedik Komplikasyon Prevalansı ve Radyasyon Güvenlik Önlemlerine Uyma Durumu Mohamed A. Elkoushy, M.D., and Sero Andonian, M.D., M.Sc., FRCSC Department of Urology, McGill University Health Centre, Montreal, Canada. Amaç: Endoürologların radyasyon güvenlik önlemlerine uyumunu değerlendirmek ve ortopedik komplikasyon prevalansını değerlendirmek. Metod: Endoüroloji derneğinin tüm üyelerine internet tabanlı anket yollandı. Çalışma özellikleri (coğrafik bölge, yaş, hizmet yılı, haftada endoüroloji yapılan gün sayısı ve bir önceki yılda yapılan vaka sayısı), çeşitli radyasyondan korunma kurallarına uyum (tiroid, pelvik ve göğüs kalkanları, eldivenler, gözlük ve dozimetre) ve çeşitli ortopedik yakınma prevalansları (boyun, sırt, ve eklem problemleri), değerlendirildi. Bunun ötesinde açık uçlu sorular kullanılarak kurallara uymama nedenleri değerlendirildi. Bulgular: Geri dönen 160 anketin içinden 24 tanesi eksik veri nedeniyle değerlendirme dışı bırakıldı. Göğüs ve pelvik kalkanlarının kullanılma oranı % 97 idi. Tiroid sadece % 68 oranında kullanılmaktaydı. Bunun dışında dozimetre, kurşun kaplı gözlük ve eldiven kullanım

5 oranları sırasıyla % 34.3, % 17.2 ve % 9.7 idi. Anketi yanıtlayanların 86 sı (% 64,2) si ortopedik sorunlardan yakınmaktaydı. Elli bir kişi (% 38.1) sırt sorunları, 37 kişi (% 27.6) boyun sorunu, 23 kişi (% 17.2) de el problemleri ve 19 kişi (% 14.2) kalça ve diz problemlerinden yakınmaktaydı. Ortopedik yakınmalar, Afrikalı endoürologlarda, daha yaşlı olanlarda (>40 yaş), daha uzun hizmet ylı olanlarda (>10 yıl) ve yıllık combine üreteroskopi (URS) ve perkütan nefrolitotomi(pcnl) sayısı daha fazla olanlarda anlamlı bir şekilde daha yüksek idi. Sonuç: Tiroid kalkanı, dozimetre, kurşun kaplı gözlük ve eldiven kullanımı daha iyi seviyelere çıkarılabilir. Ortopedik yakınmalar, kombine URS - PCNL yöntemlerinde artan vaka sayısı ile paralel olarak, endoürologlar arasında oldukça yaygın olarak görülmektedir. 6a. Percutaneous Nephrolithotripsy in Patients with Urinary Diversions: A Case- Control Comparison of Perioperative Outcomes 6b. Üriner Diversiyonlu Hastalarda Pekrütan Nefrolitotripsi: Perioperatif Sonuçların Vaka-Kontrol Çalışması ile Karşılaştırılması Alfonso Fernandez, M.D., Kirsten Foell, M.D., Linda Nott, R.N., John D Denstedt, M.D., FRCSC, FACS, and Hassan Razvi, M.D., FRCSC Division of Urology, Department of Surgery, Schulich School of Medicine & Dentistry, The University of Western Ontario, London, Ontario, Canada. Amaç: Perkütan nefrolitotripsi (PCNL) yapılan intestinal üriner diversiyonlu hastaların ameliyat teknikleri ve perioperatif komplikasyonlarını diversiyonsuz hastalar ile karşılaştırmak. Hastalar ve Metod: Bindokuzyüzdoksan 2009 yılları arasında PCNL yapılmış tüm hastaların tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Üriner diversiyonlu her hastanın ilk PCNL tedavisi, üriner diversiyonu olmayan dört hasta ile yaşa göre eşleştirildi. Perioperatif sonuçlar, diversiyonlu hastalar ve kontrol grubundaki hastalar için karşılaştırıldı. Bulgular: Otuzüç PCNL operasyonu yapılan üriner diversiyonlu 25 hasta bulundu. Ortalama yaş diversiyonlu grupta 49,3 (8-85) diversiyonsuz grupta 48,9 (4-84) idi. İdrar yolları enfeksiyonu (% 64 e karşılık % 15, p<00001), nörolojik hastalık (% 64 e karşılık % 2 p<0,0001), aynı taş için önceden geçirilmiş müdahale ((% 24 e karşılık % 4 P=0,0004), idrar yolu anomalileri (% 56 ya karşılık % 14, P<0,0001), soliter böbrek (% 20 ye karşılık % 3, P=0,0081) ve strüvit taşı (% 80 e karşılık % 12.5 P=0,0006) diversiyonlu hastalarda daha sık görüldü.

6 Sonuç: Üst üriner sistem taşları ve üriner diversiyonlar, giriş güçlüğü ve anatomik faktörler nedeniyle endoürologlar için zorlayıcı vakalardır. Bu gibi durumlarda ultrasonografi kılavuzluğunda giriş, kolaylık sağlayabilir. Üriner diversiyonlu hastalar, diversiyonu olmayan hastalar gibi PCNL ile güvenli bir şekilde tedavi edilebilirler. 7a. Supine Versus Prone Position During Percutaneous Nephrolithotomy: A Report from the Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study 7b. Perkütan nefrolitotomi sırasında supin ve prone pozisyonlarının karşılaştırmaları. Endoüroloji derneğinin klinik çalışma ofisinin perkütan nefrolitotomi global çalışmasının sonuçları. José G. Valdivia, M.D., 1 Roberto M. Scarpa, M.D., 2 Mordechai Duvdevani, M.D., 3 Andreas J. Gross, M.D., 4 Robert B. Nadler, M.D., 5 Kikuo Nutahara, M.D., 6 and Jean J.M.C.H. de la Rosette, on behalf of the CROES PCNL Study Group, M.D., 7 1 Department of Urology, Clinical University Hospital Lozano Blesa, Zaragoza, Spain. 2 Department of Urology, Clinica Urologica Università di Torino, Orbassano, Italy. 3 Department of Urology, Hadassah Hebrew University Hospital (Ein-Karem), Jerusalem,Israel. 4 Department of Urology, Asklepios Hospital Barmbek, Hamburg, Germany. 5 Department of Urology, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois. 6 Department of Urology, Kyorin University School of Medicine, Tokyo, Japan. 7 Department of Urology, AMC University Hospital, Amsterdam, The Netherlands. : Amaç: Perkütan nefrolitotomi sırasında supin ve prone pozisyonlarının hasta karakteristiği, operasyon süresi, operasyon sonuçları üzerine olan etkilerinin endoüroloji derneğinin klinik araştırma ofisinin PCNL global çalışma data bankası sonuçları kullanılarak karşılaştırılması. Hastalar ve yöntemler: Kasım 2007 ve Aralık 2009 tarihleri arasında 1 yıllık süre zarfında toplamda 5803 hastanın tedavi edildiği 96 merkezin dataları prospektif olarak toplandı. Hastaların prone ve supin pozisyonuna göre operasyon sonuçları değerlendirildi. Bulgular: PCNL vakaların çoğunluğu prone pozisyonunda opere edildi (n=4637, % 80.3 ü). Prone pozisyonda opere edilen hastlardaki ana farkılıklar arasında erkek hastalar (%57 ye karşı %52.2), genç hastalar (%48.8 e karşı %51), daha az sok dalga tedavisi kullanılan hastalar (%19.5 e karşı 28.6), ASA skoru 1 olan hastalar (%54.7 ye karşı %46.8) ve Clavien 2 ve üstü değerler (%10 e karşı %7.2) çoğunluğu oluşturmaktadır. Ortalama operasyon süresi dilatasyon yönteminden bağımsız olmak üzere anlamlı derecede prone pozisyonunda daha kısa olarak ölçülürken taşsızlık oranlarında yine prone pozisyonu lehine daha fazlaydı (%77 ye karşı %70.2). Supine pozisyonunda opere olan hastalarla kıyaslandığında, prone

7 pozisyonunda opere olan hastalarda daha fazla ateş görülürken (%11.1 e karşı %7,6) bu grupta daha fazla kan transfüzyonu gerekmiştir (%6.1 e karşı %4.3). Bununla birlikte prone pozisyonu başarısız operasyon oranı daha az olmuştur. (%1.5 e karşı %2.7) Sonuç: Operasyon süresi ve taşsızlık oranları prone pozisyondaki PCNL lehine daha avantajlı görünse de, hasta güvenliği açısından supin pozisyonu daha avantajlıdır. Hangi pozisyonda operasyonun yapılacağı her hastanın karakteristiklerine göre ve cerrahın tercihine göre yapılmalıdır 8a. Percutaneous Nephrolithotomy Among Patients with Renal Anomalies: Patient Characteristics and Outcomes; a Subgroup Analysis of the Clinical Research Office of the Endourological Society Global Percutaneous Nephrolithotomy Study 8b. Renal Anomalili Hastalarda Perkütan Nefrolitotomi: Hasta Özellikleri ve Sonuçlar: Endoüroloji Topluluğu Klinik Araştırma Ofisi Global Perkütan Nefrolitotomi Çalışmasının Alt Grup Analizi Palle Jo rn Osther, M.D.,1 Hassan Razvi, M.D.,2 Evangelos Liatsikos, M.D.,3 Timothy Averch, M.D.,4 Alfonso Crisci, M.D.,5 Juan Lo`pez Garcia, M.D.,6 Arup Mandal, M.D.,7 and Jean de la Rosette, M.D.,8 on behalf of the CROES PCNL Study Group 1Department of Urology, Fredericia Hospital, University of Southern Denmark, Fredericia, Denmark. 2Division of Urology, The University of Western Ontario, London, Ontario, Canada. 3Department of Urology, University of Patras, Patras, Greece. 4Department of Urology, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania. 5Department of Urology, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Florence, Italy. 6Department of Urology, Complejo, Hospitalario Donostia, San Sebastian, Guipuzkoa, Spain. 7Department of Urology, Postgraduate Institute of Medical Education & Research, Chandigarh, India. 8Department of Urology, AMC University Hospital, Amsterdam, The Netherlands. Amaç: Bu çalışmada, Endoüroloji Topluluğu Klinik Araştırma Ofisi (CROES) in global perkütan nefrolitotomi(pcnl) çalışma veritabanı kullanılarak, renal malformasyonu olan ve olmayan hastaların özellik ve sonuçları karşılaştırılmıştır. Hastalar ve Metod: CROES PCNL Global çalışmasında 1 yıl içinde dünyada PCNL yapılan hastaların verileri prospektif olarak toplanmıştır. Hasta özellikleri, ameliyat verileri ve PCNL sonuçları, renal anomalilerde ve böbreği normal olanlarda karşılaştırılmıştır. Bulgular: Renal anatomisi bilinen 5542 hastanın 202(% 3.6) sında renal malformasyon bulunmuştur. En sık anomali, at nalı böbrek (% 1.8) ve böbrek malrotasyonu (% 1.3) idi. Renal anomalili hastalarda en sık pron pozisyon ve üst polden giriş kullanılmıştır. PCNL den

8 sonra taşsızlık oranı, anomalili böbrekler için % 76.6 normal böbrekler için ise % 76.2 idi. Komplikasyon sıklığı her iki grupta benzer sıklıkta görüldü. Ortanca ameliyat süresi (87 dk ya karşılık 75 dk P=0,037) ve PCNL için başarısız giriş, sayısı (% 5 e karşılık % 1,7), renal anomalili grupta istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha fazlaydı. Sonuç: PCNL yapılan hastalarda, renal anomali mevcudiyeti, ameliyat süresini uzatmaktadır. Taşsızlık ve komplikasyon sıklığı, renal anomali mevcudiyetinden etkilenmemektedir. 9a. The Learning Curve of Robot-Assisted Radical Prostatectomy 9b. Robot yardımlı radikal prostatektominin öğrenme eğrisi Eyup Gumus, M.D., Ugur Boylu, M.D., Turgay Turan, M.D., and Fikret Fatih Onol, M.D. Department of Urology, Umraniye Teaching Hospital, Istanbul, Turkey. Amaç: Daha önce laparoskopi deneyimi olmayan bir cerrahın robot yardımlı radikal prostatomi (RYRP) öğrenme eğrisinin değerlendirilmesi. Hastalar ve amaç: RYRP yapılan ve 1 yıllık takip süresini dolduran 120 hasta prospektif olarak bu çalışmaya dahil edildi. Hastalar 40 hastadan oluşan 3 gruba ayrıldı. Gruplar arasındaki cerrahi, onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar değerlendirildi. Değişimin değerlendirilmesinde, chi- kare ve Kruskal-Wallis istatistik testleri kullanıldı. Sonuçlar: Tüm gruplar yaş, PSA, vücut kitle indeksi, Gleason skoru ve klinik evre olarak karşılaştırıldığında benzerdi. Operasyon süreleri 1. Grup için 182 dakika, 2. Grup için 168 dakika ve 3. Grup için 139 dakika olarak ölçülmüştür (p=0.01). Operasyonun değişik aşamalarının (seminal vezikül diseksiyonu, ekstraperitoneal aralığa girme ve endopelvik fasyanın açılması, mesane boynu diseksiyonu, prostatik pediküllerin ayrılması ve nörovasküler bantların diseksiyonu, üretrovezikal anastomoz ) zamanlaması ayrı ayrı değerlendirilmelerinde, zaman içinde önemli düşüşler görüldü. Ortalama kanama miktarları grup 1, 2 ve 3 için 287 ml, 238 ml ve 170 ml olarak ölçüldü (p=0.04). Hastanede kalış süreleri grup 1, 2 ve 3 için 5.1 gün, 4 gün ve 3.1 gün olarak ölçüldü. Cerrahi sınır pozitiflik oranları grup 1, 2 ve 3 için % 22, % 17 ve % 6 olarak değerlendirildi (p=0.03). Grup 1 de 7 hasta ve grup 2 de 2 hastada biyokimyasal nüks görüldü. Kontinans oranları 12 aylık süre içerisinde değerlendirildiğinde grup 1, 2 ve 3 için % 72.5, % 85 ve % 92.5 olarak ölçüldü (P=0.01). Potens oranlarına bakıldığında 12 aylık süre zarfında yine grup 1, 2 ve 3 için % 60.5, % 66.7 ve % 76.6 olarak ölçüldü (p=0.03) Yorum: Cerrahi, fonksiyonel ve onkolojik sonuçlar robot yardımlı radikal prostatektomi için deneyimle beraber düzelmektedir. 80 ila 120 RYRP sonrasında, bu operasyonların yüksek miktarda yapıldığı kliniklerin benzer sonuçlarına ulaşılabileceği kanaatindeyiz. 10a. Retroperitoneal Laparoscopic Kidney Biopsy: Technical Tips for a Minimally Invasive Approach

9 10b. Laparoskopik retroperitoneal böbrek biyopsisi: Minimal invaziv yöntemin teknik incelikleri. Lorenzo Repetto, M.D., 1 Marco Oderda, M.D., 1 Francesco Soria, M.D., 1 Francesca Pisano, M.D., 1 Luca Besso, M.D., 2 Giovanni Pasquale, M.D., 3 Alessandro Tizzani, M.D., 1 and Paolo Gontero, M.D. 1 1 Department of Urology-1, University of Turin, Molinette Hospital, Turin, Italy. 2 Department of Nephrology, University of Turin, Molinette Hospital, Turin, Italy. 3 Department of Urology-2, University of Turin, Molinette Hospital, Turin, Italy. Amaç: Günümüzde ultrason-eşliğinde perkütan böbrek biyopsisi, renal biyopsiler için altın standart yöntemdir. Buna rağmen,kanama diyatezi, ileri derecede obezite, soliter böbrek, kontrol edilemeyen hipertansiyon ve daha önceki başarısız perkütan renal biyopsi gibi bazı durumlarda kontrendikedir. Bu tip vakalarda, laparoskopik yaklaşım açık cerrahiye alternatif minimal invaziv bir yöntem olabilir. Bu yazıda tekniğimizi tarif ediyoruz ve laparoskopik retroperitoneal böbrek biyopsisi yapılan serideki sonuçlarımızı bildiriyoruz. Materyal ve metod: Laparoskopik böbrek biyopsisi yapılan hastaların retrospektif olarak değerlendirildiği bu çalışmada endikasyonlar, sonuçlar ve komplikasyonlar Clavien klasifikasyonuna göre sınıflayarak gözden geçirdik. Bulgular: 2001 ve 2010 yılları arasında ortalama yaşı (SD 10.87) olan 40 hastaya laparoskopik renal biyopsi uygulandı. Cerrahi sırasında ortalama serum kreatinin değeri 3.02 mg/dl idi. Laparoskopik böbrek biyopsisi için endikasyonlar koagülopati (%30), polikistik böbrek veya multipl böbrek kistleri (%30), soliter böbrek ( %12.5) ve morbid obezite idi. Tüm biyopsiler Trucut iğne kullanılarak uygulandı. Tüm işlemler başarıyla uygulandı ve patolojik tanı yapılabilmesiyle sonuçlandı. En sık karşılaşılan patolojik tanılar glomerulonefrit( %47.5) ve glomeruloskleroz (%27.5) idi. Tüm biyopsiler 1 saatten kısa sürede gerçekleştirildi. Clavien sınıflamasına göre 2 hastada grade 1 ve 1 hastada da grade 3a olmak üzere toplam 3 (%7.5) adet komplikasyon görüldü. Üç seçilmiş vakada ready to laparo açık cerrahi teknik kullanıldı ve bu teknikte Hasson trokar yerleştirmek için yapılan 10 mm lik insizyondan böbrek parankiminin bir kısmı görülerek trucut biyopsiler ve hemostaz direk görüş altında uygulandı. Sonuç: Bu çalışmada laparoskopik böbrek biyopsisinin güvenli, etkili ve direk hemostaz sağlanmaya imkan veren minimal invaziv bir yöntem olduğu ve açık biyopsi ile kıyaslandığında postoperatif morbidite riskini azalttığı görülmüştür. Perkütan böbrek biyopsisinin kontrendike olduğu durumlarda laparoskopik böbrek biyopsisi alternatif yöntem olarak ilk planda seçilmelidir. 11a. Robot-Assisted Radical Prostatectomy in Patients with Previous Renal Transplantation 11.b. Renal transplantasyon uygulanmış hastalarda Robot Yardımlı Radikal Prostatektomi

10 Damien L. Smith, M.D.,Forrest C. Jellison, M.D.,Jonathan P. Heldt, B.S., Christopher Tenggardjaja, M.D., Ryan J. Bowman, M.D., Daniel H. Jin, M.D., Joshua Chamberlin, B.S., Paul D. Lui, M.D., and D. Duane Baldwin, M.D. Department of Urology, Loma Linda University, Loma Linda, California. Amaç : Daha önce renal transplantasyon uygulanmış olan hastalarda robot yardımlı radikal prostatektomi ( RYRP ) sonuçlarını değerlendirmek. Hastalar ve metod : Enstitümüzde yılları arasında lokalize prostat kanseri nedeniyle RYRP uygulanan hastalar retrospektif olarak incelendi ( N: 228 ). Bu hastalardan 3 üne daha önce böbrek transplantasyonu uygulanmıştı. Tüm hastalarda 4 kollu robotik konfigürasyon kullanıldı. Hastaların 2 sinde renal allograftın travmadan korunması amacıyla port konfigürasyonu modifiye edildi. Preoperatif demografik datalar, perioperatif parametreler ve postoperatif sonuçlar gözden geçirildi. Bulgular : Böbrek transplantasyonu olan 3 hastada da RYRP başarıyla gerçekleştirildi. Beklenileceği gibi ASA skoru ( 3.3 e karşın 2.4 ) ve Charlson komorbidite indeksi ( 4.7 ye karşın 2.4 ) renal transplant hastalarında daha yüksekti. İki grup arasında ortalama yaş, Gleason skor, vücut kitle indeksi, tahmini kan kaybı, ameliyat süresi, komplikasyonlar ve onkolojik sonuçlar açısından bir fark yoktu. Renal transplantasyonlu hastaların hepsi 13 ay takip sonunda kontinandılar ( ped kullanmadan ) ve saptanmayacak düzeyde PSA ölçümleri vardı. Sonuç: Robot yardımlı radikal prostatektomi daha önce renal transplantasyon olmuş hastalarda uygulanabilir bir yöntemdir. Teknik olarak daha zor olmasına karşın RYRP transplant hastalarında kabul edilebilir bir morbidite ve diğer prostat kanserli hastalara benzer onkolojik sonuçlarla uygulanabilir. 12a. Does Nephrometry Scoring of Renal Tumors Predict Outcomes in Patients Selected for Robot-Assisted Partial Nephrectomy? 12b. Robot-Yardımlı Parsiyel Nefrektomi Uygulanan Hastalarda Renal Tümörlerin Nefrometri Skoru Sonuçları Belirlemede Etkili Mi? Patrick W. Mufarrij, Spencer Krane, Srinivas Rajamahanty, Ashok K. Hemal Wake Forest University Baptist Medical Center, Winston-Salem, North Carolina Giriş ve Amaç: Bazı renal tümörlerde robot-yardımlı parsiyel nefrektomi güncel bir cerrahi tedavi seçeneğidir. Nefrometri skoru ile yapılan derecelendirme sonucu daha kompleks tümörlerin ameliyat edilmesinde operatif ve post-operatif sonuçların düşük nefrometri skorlu olgulara oranla daha kötü olacağını varsaydık. Nefrometri ile ölçülen tümör kompleksitesinin operatif ve post-operatif sonuçlara etkisini rapor ediyoruz.

11 Hastalar ve Metod: Deneyimli tek bir cerrah tarafından 100 ün üzerinde robot yardımlı parsiyel nefrektomi uygulandı. Kurumsal Değerlendirme Kurulundan onayı olan 95, nefrometri skoru olan 92 hasta vardı. Hastalara nefrometri değerlendirmesine göre düşük, orta ve yüksek skorlu 3 gruba ayrıldılar. İstatistiksel değerlendirme JMP 8 yazılımı ile yapıldı. Bulgular: Düşük, orta ve yüksek risk gruplarında sırasıyla 66, 22 ve 4 hasta vardı. Her 3 grup arasında sıcak iskemi süresi, tahmini kan kaybı, ameliyat süresi, hastanede kalış, glomerüler filtrasyon hızında değişiklik, komplikasyoların Clavien derecelendirmesi veya herhangi bir parametrede fark saptanmadı. Sonuçlar: Robot-yardımlı parsiyel nefrektomi uygulamadan once rutin olarak hastalarımızı nefrometri skoru ile değerlendiriyoruz. Sonuçlarımız nefrometri skoru ile değerlendirilen tümör kompleksitesinin ameliyat sonuçlarına etkisi olmadığını göstermiştir. Nefrometri skoru renal tümör anatomisini değerlendirmede standart ve tekrarlanabilen bir yöntemdir; ancak, cerrahi sonuçlarına olan etkisi olup olmadığını zaman içinde görmek gereklidir. 13a. Blood Loss Comparison During Transurethral Resection of Prostate and High Power GreenLight Laser Therapy Using Isotopic Measure of Red Blood Cells Volume 13b. Transüretral Prostat Rezeksiyonu ve Yüksek Güçlü GreenLight Lazer Tedavisindeki Kan Kaybının Eritrosit Hacminin İzotopik Ölçümü ile Kıyaslaması Franck Bruyere, Damien Huglo, Benjamin Challacombe, Olivier Haillot, Chantal Valat, Nicolas Brichart Tours Üniversite Hastanesi, Loire Vadisi, Fransa Giriş: Benign prostat hipertrofisi (BPH) cerrahi tedavisinde transurethral prostat rezeksiyonu (TURP) halen altın standart tedavidir. TURP nin en sık görülen komplikasyonu kanamadır; bu durum pıhtı retansiyonuna neden olabilir ve kan transfüzyonuna gereksinim duyulabilir. Bu konuda yeni yöntemler tanımlanmış, ve mesane çıkım tıkanıklığı tedavisinde yan etkileri azaltabilmek amacıyla GreenLight lazer ile prostatın fotovaporizasyonu yöntemi geliştirilmiştir. Total eritrosit ve total kan hacmi ölçümünde izotopik yöntem, endoskopik prostat cerrahisinde kanamayı değerlendirmede referans yöntem olarak bildirilmektedir. Bu çalışmada TURP ile PVP arasındaki kan kaybını izotopik yöntem kullanarak karşılaştırdık. Metod: Semptomatik BPH tanısıyla aynı cerrah tarafından 18 hastaya PVP, 20 hastaya da TURP uygulandı. İki grubun demografik verileri benzerdi; ancak, prostat hacmi PVP kolunda anlamlı olarak daha yüksekti. Kan hacmi ameliyat öncesi ve sonrasında izotop yöntemle karşılaştırıldı.

12 Bulgular: Kan hacmi PVP grubunda ameliyat sonrası 362 ml artmışken, TURP grubunda 315 ml azalmış bulundu (p=0,001). Toplan eritrosit hacmi PVP grubunda 148 ml artarken, TURP grubunda 216 ml azaldı, p=0,005). Sonuç: İzotop yöntem kullanarak ameliyat sonrasında PVP ve TURP arasında anlamlı kan kaybı olduğunu gösterdik. Bu çalışma PVP cerrahisinde kan kaybı tayininde izotop yöntemin kullanıldığı ilk çalışmadır. Yöntemin rutin uygulamaya sokulmadan once standardizasyonu gereklidir. 14a. Evaluation of Zotarolimus-Eluting Metal Stent in Animal Ureters 14b. Hayvan üreterlerine yerleştirilen ve Zotarolimus salgılayan metal stentlerin değerlendirilmesi Panagiotis Kallidonis, M.D.,1 Panagiotis Kitrou, M.D.,2 Dimitrios Karnabatidis, M.D., Ph.D.,2, Iason Kyriazis, M.D.,1 Christina Kalogeropoulou, M.D., Ph.D.,2 Athanasios Tsamandas, M.D., Ph.D.,3 Dimitrios J. Apostolopoulos, M.D., Ph.D.,4 Theofanis Vrettos, M.D.,5 Despoina Liourdi, M.D.,1 Stavros Spiliopoulos, M.D.,2 Abdulrahman Al-Aown, M.D.,1 Chrisoula D. Scopa, M.D., Ph.D.,3 and Evangelos Liatsikos, M.D., Ph.D. Departments of 1Urology, 2Radiology, 3Pathology, 4Nuclear Medicine, and 5Anesthesiology, University of Patras, Patras, Greece. : Giriş ve amaç: İlaç salgılayan stentlerin koroner damarlardaki neointimal hiperplaziyi minimize ettiği gösterilmiştir. Hiperplastik reaksiyon üreterde kullanılan metal örgülü stentlerle ilgili en sık rastlanan istenmeyen bir durumdur. Çalışmamızda zotarolimus salgılayan stent (ZSS) Endeavor Resolute un etkisini domuz ve tavşan üreterinde araştırdık. Materyal ve metod: ZSS ve ilaç içermeyen boş metal stentler (BMS) 10 domuz ve 6 tavşanın her bir üreterine ayrı ayrı yerleştirildi. Stentler retrograd olarak yerleştirildi. Domuz üreterleri bilgisayarlı tomografi (BT) ile değerlendirilirken tavşanlarda intraoperatif intravenöz ürografi (IVU) kullanıldı. Takip domuzlarda sonraki dört hafta boyunca, tavşanlarda ise 8 hafta boyunca her hafta yapılan BT veya IVU ile yapıldı. Tüm hayvanlara stent uygulamasından önce ve stent sonrası 3. haftada renal sintigrafi yapıldı. Stentli üreterlerin lümen ve lümen içi durumlarını değerlendirmek optik koherens tomografisi (OKT) kullanıldı. Histopatolojik inceleme bu üreterler glikol-metakrilat içinde bekletildikten sonra yapıldı. Bulgular: Hiperplastik reaksiyon her iki stent tipinde de görüldü. Yedi domuz üreterindeki BMS ler tamamen tıkanırken, ZSS stentleri içeren domuz üreterlerinde obstrüksiyona neden olmayan hiperplastik değişiklikler görüldü. Boş metal stent içeren 2 tavşan üreterinde tıkanma görülürken, ZSS içeren hiçbir tavşan üreterinde obstrüksiyona rastlanmadı. Obstrükte üreteri olan 7 domuz ve 2 tavşan böbreğinde renal fonksiyon bozukluğu görüldü. OKT ile yapılan değerlendirmede, çıplak metal stentli üreterlerde ZSS yerleştirilen üreterlere kıyasla artmış

13 hiperplastik reaksiyon görüldü. Tüm vakalarda hiperplastik reaksiyon olmakla birlikte, patolojik incelemede çıplak metal stentlerde anlamlı derecede artmış hiperplastik reaksiyona rastlandı. Sonuç: ZSS ler domuz ve tavşan üreterinde stent tıkanmasına neden olan hiperplastik reaksiyona neden olmadılar. Bu stentler BMS ler ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede az hiperplastik reaksiyona sebep oldular. Yangı oranları her iki stent tipinde de benzerdi. 15a. Robotics Training Program: Evaluation of the Satisfaction and the Factors That Influence Success of Skills Training in a Resident Robotics Curriculum 15b. Robotik Eğitim Programı: Asistan robot eğitim programındaki memnuniyetin ve becerinin arttırılmasını etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi Steven M. Lucas, M.D., David A. Gilley, M.D., Shreyas S. Joshi, M.D., Thomas A. Gardner, M.D., and Chandru P. Sundaram, M.D. Department of Urology, Indiana University, Indianapolis, Indiana. Amaç: Bu çalışmada asistanların, hafta sonu robotik eğitim programında eğitilmesinin etkinliğini ve faydasını değerlendirmeyi amaçladık. Materyal ve Metod: Asistanların iki ayda bir, hafta sonu bir saatliğine başvurabileceği eğitim programları düzenlendi. Asistanların dört adet eğitim dönemini tamamlamaları istendi. Beş adet taslak, zaman ve doğruluk açısından skorlandı; delikli tahta, dama tahtası, ip germe, model kesme ve dikiş atma. Katılımcılar anketi (5-nokta likert skalası),programın faydası, katılım kolaylığı, ve gelecekteki hafta sonu kurslarına katılma isteği, açısından tamamladılar. Sonuçlar: Asistanların on dokuz tanesi tarafından tamamlanan testlerin ortalama sayısı 4 ün üzerinde idi ve 16 tanesi testleri ortalama 13.7±8.1 ay süre içerisinde tamamladı. Delikli tahta testi doğruluğu, (95,8% karşın 79.0%), dama tahtası testi (4.8% karşın 18.2%), Süre (293 karşın 404), model kesme zamanı (257 karsın 399) ve dikiş atma zamanı (203 karsın 305) gibi parametrelerde belirgin düzelme görüldü (p<0.05). Bir önceki eğitimin zamanı, delikli tahta ve model kesme zamanı ile ilgili olarak rölatif bir düzelme gösterdi (r=0.300 ve 0.277, p=0,021 ve 0,041), ancak hiçbir eğitim intervali bu düzelmeyi ön göremedi. Asistanlar kursu, katılımı kolay (3, 6), yetenekleri arttırıcı (4.1) ve faydalı (4, 0) bulmuşlardır. Yorum: Hafta sonu eğitimleri robottaki temel hareketlerin uygulanışını kolaylaştırmıştır. Eğitim aralıkları bazı egzersizler üzerine orta derecede etki göstermiş ve daha zor hareketlerde daha önem li olabilir. Bu eğitim programı asistan eğitiminde oldukça faydalı ve bir çok programda kolaylıkla uygulanabilir.

14 Journal of Endourology Part B, Videourology 1a. Pure Laparoscopic Radical Cystectomy and Ileal Conduit Diversion: Report of Two Cases 1b. Pür Laparoskopik radikal sistektomi ve ileal konduit diversiyon: İki vaka sunusu Chao Qin, M.D.,Jie Li, M.D, Xiaoxin Meng, M.D, Xiaobin Ju, M.D., Pengfei Shao, M.D., Changjun Yin, M.D. Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, China. : Amaç: Kasa invaziv mesane tümörü olan hastalarda laparoskopik radikal sistektomi ve ileal konduit diversiyon operasyonlarının teknik ve klinik etkinliğinin araştırılması Materyal ve Metod: Laparoskopik radikal sistektomi ve ileal konduit diversiyon operasyonu iki hastada uygulandı (T2b, N0, M0; yüksek gradeli papiller üretelyal karsinom). Ortalama yaşı 69 olan hastalar genel anestezi altında ve supin pozisyonuna alındı. Göbek 4 cm üzerinden küçük bir insizyon yapılarak pnömoperitoneum oluşturulmak üzere Veres iğnesi ile girildi. Hasta daha sonra 30 derece Trendelenburg pozisyonuna alındı ve 5 port kullanılarak transperitoneal yöntem kullanıldı. Genişletilmiş lenf nodu sınırları yukarda iliak çatallanma ile inferior mezenterik arterin alt sınırı olarak değerlendirildi. Presakral nodlar da ayrıca çıkarıldı. Sistektomi, genişletilmiş lenf nodu disseksiyonu ve ileal konduit operasyonu pür laparoskopik olarak yapıldı. Bulgular: Tüm operasyonlar başarıyla tamamlandı. Operasyon süreleri 320 ve 280 dakika olarak ölçüldü. İntraoperatif kan kaybı 350 ve 450 cc olarak değerlendirildi. Lenf nod sayıları 16 ve 18 iken hiçbir lenf nodunda metastaz saptanmadı. İki vakada da cerrahi sınırlar negatifdi. Barsak fonksiyonları 3 günde normale döndü. Üreter kateterleri 2 hafta içinde alındı. İdrar kaçağı gibi bir komplikasyon gelişmedi. 6 ve 10 aylık takiplerde nüks veya metastaz lehine bulgu saptanmadı. Sonuç: Laparoskopik radikal sistektomi ve laparoskopik ileal konduit diversiyon operasyonlarının minimal invaziv olmanın yanında erken normal yaşama dönüş gibi avantajları vardır. Operasyon kompleks bir işlem olmanın yanı sıra cerrah için ileri cerrahi teknikleri gerektirmektedir 2a. Video Technique of Single-Port and Abdominal Robotic Microsurgical Neurolysis for Chronic Groin Pain or Orchialgia 2b. Kronik kasık ağrısı veya testiküler ağrı için single-port ve abdominal robotic mikrocerrahi nörolizisin videolu tekniği Sijo Parekattil, M.D., Joseph H. Ellen, M.D., Karen B. Priola, B.A., Hany N. Atalah, M.D., Marc S. Cohen, M.D. Department of Urology, University of Florida, Gainesville, Florida. 2 Biostatistics-Department of Health Studies, University of Chicago Medical Center, Chicago, Illinois.

15 3 Department of Pathology, University of Chicago Medical Center, Chicago, Illinois. Amaç: Kronik kasık ağrısı hastaları kuvvetten düşürebilmektedir. 1-3 Mikrocerrahik subinguinal spermatik kord serbestlemesi (MDSC) bir tedavi seçeneğidir. Bu tedavinin başarısız olduğu hastalar veya orşiektomi sonrası fantom ağrısı olanlarda sınırlı ek tedavi tercihleri vardır. 4-6 Amacımız single-port ve abdominal robotik mikrocerrahi nörolizis tekniğiyle internal inguinal halka yukarısında genitofemoral ve inferior hipogastrik sinir liflerinin ligasyonunu gerçekleştirmektir. Nörolizisin kronik testiküler ağrıda efektif bir tedavi olduğu gösterilmiştir. 1,2,7-9 Bir seride yama ile herni tamiri sonrası kasık ağrısı ve testiküler ağrısı olan hastalarda ilioinguinal, iliohipogastrik ve genital sinirlerin abdominal ligasyonunun ağrıda anlamlı iyileşme veya düzelme yaptığı gösterilmiştir. 4 Bir başka çalışmada, cerrahi dışı tedavi modalitelerinin başarısız olduğu vakalarda laparoskopik transperitoneal testiküler denervasyonunun %71 lik oranda ağrıda düzelme yaptığı gösterilmiştir. 5 Kasık diseksiyonu için robot çok gerekli olmamasına rağmen, standart laparoskopi ile daha zor olan damarların mikrocerrahi düzenli diseksiyonuna imkan vermektedir. 7 Bu videoda inatçı testiküler ağrı tedavisinde yeni bir teknik sunulmaktadır. Hastalar ve Metod: Bu çalışma orşiektomi sonrası fantom ağrısı olan kronik kasık ağrılı hastalardan oluşan grupta prospektif olarak düzenlenmiştir. İlk amaç ağrının hayat kalitesine olan etkisini araştırmak (RAND Birliği nin PIQ-6 ağrı etkisi sorgu formu) ve ikinci amaç ise robot ile yapılan işlemin süresini saptamak oldu. PIQ-6 skorları preoperatif ve postoperatif 1,3,6 ve 12. aylarda toplandı. Bulgular: Haziran 2009 dan Nisan 2010 a kadar 5 I single port olmak üzere 18 hasta gerçekleştirdik. Bu ilk hastaların hepsi orşiektomi sonrası inatçı ağrıları olup ağrı nedeniyle opere edilen hastalardı. Burada sunulmamasına rağmen, spermatic kordun başarısız olmuş subinguinal mikrocerrahik denervasyonu sonrası kasık ağrısı olan az sayıda hastada da bu teknik uygulanmıştır. Bu hastalardaki testiküler veya kasık ağrısının esas nedeni 3 te 1 olguda daha once yapılan vazektomi, 3 te 1 inde önceki herni tamiri, 3 te 1 inde idiopatikti (saptanabilir bir sebebi yok). Operasyondan sonraki birinci ayda hastaların %78 inde (14/18) ağrıda anlamlı azalma (PIQ-6 <50: hayat kalitesine etkisi olmayan ağrı) gerçekleşti. Başarısız olunan 2 hastada 6 ay süreyle ağrı düzelmesi olup daha sonra ağrının geri döndüğü görüldü. Bu hastaların birinde teknik tekrar uygulanıp ağrı düzelmesi gözlendi. Median operasyon süresi konsol zamanı 10 dakikaydı (5-30). Damarların mikrocerrahik diseksiyonu için robotic kolların fazla lateral hareketi gerekmediğinden ortalama robotic insizyon 2,5 cm kadar küçük insizyondu. Bu faktör kolların birbiri yanına pozisyon almasına izin verdi ve robotik enstrümanların endowrist teknoloji denilen uçlarının her yöne hareketinin sağladığı manüplasyonlarla ameliyatlar gerçekleştirildi. Başlangıçta cerrahın konforuna gore periumblikal taraf seçilirken, sonraki çoğu olguda umblikal insizyon kullanıldı. Bu seride sadece bir komplikasyon gözlendi; konservatif izlemle gerileyen postoperative skrotal hematom. Sonuç: Single-port ve abdominal robotik mikrocerrahi tekniğiyle yapılan nörolizis, minimal kısa dönem komplikasyonları ile efektif ve uygulanabilir bir teknik olarak görünmektedir. Ağrıyı dindirmede etkiliyken uzun dönem takip gerekmektedir. Kaynaklar:

16 1. Levine LA, Matkov TG. Microsurgical denervation of the spermatic cord as primary surgical treatment of chronic orchialgia. J Urol 2001;165: Davis BE, Noble MJ, Weigl JW. Analysis and management of chronic testicular pain. J Urol 1990;143: Costabile RA, Hahn M, McLeod DG. Chronic orchialgia in the pain prone patient: The clinical perspective. J Urol 1991;146: Dickinson KJ, Thomas M, Fawole AS. Predicting chronic post-operative pain following laparoscopic inguinal hernia repair. Hernia 2008;12: Massaron S, Bona S, Fumagalli U. Analysis of post-surgical pain after inguinal hernia repair: A prospective study of 1,440 operations. Hernia 2007;11: Loos MJ, Roumen RM, Scheltinga MR. Classifying post-herniorrhaphy pain syndromes following elective inguinal hernia repair. World J Surg 2007;31: Parekattil SJ, Cohen MS. Robotic surgery in male infertility and chronic orchialgia. Curr Opin Urol 2010;20: Levine LA. Surgical techniques: Microsurgical denervation of the spermatic cord. J Sex Med 2008;5: Myers SA, Mershon CE, Fuchs EF. Vasectomy reversal for treatment of the postvasectomy pain syndrome. J Urol 1997;157: a. Hemostatic Sandwich to Control Percutaneous Nephrolithotomy Tract Bleeding 3b. Perkütan nefrolitotomi trakt kanamasını kontrol altına almak için hemostatik sandviç Gregory R. Lamberton, M.D., Gene Huang, M.D., Forrest C. Jellison, M.D., Christopher Tenggardjaja, M.D., William W. Millard, II, B.S., Lesli I. Nicolay, M.D., D. Duane Baldwin, M.D Department of Urology, Loma Linda University Medical Center, Loma Linda, California Amaç: Cerrahi trakt kanaması, perkütan böbrek taşı cerrahisinde (perkütan nefrolitotomi) potansiyel, anlamlı bir komplikasyondur. 1-8 Bu kanamayı kontrol etmek için ideal metod böbrek fonksiyonlarını riske etmeden kanamayı durdurmak olmalıdır. Trakt kanamasını kontrol etmek için var olan teknikler; damar embolizasyonu 9,10 ve nefrektomi 11 böbrek fonksiyonlarında kayıpla sonuçlanır. Bu çalışmanın amacı, iki kateterin balonu arasında tamponad etkisi oluşturarak perkütan traktta oluşan ciddi kanamayı kontrol etmek için yeni hemostatik sandviç tekniğini tarif etmektir. 12,13,15-20 Hastalar ve Metod: Ciddi trakt kanaması olan ve hemostatik sandviç teknik kullanılarak tedavi edilen 4 perkütan nefrolitotomi hastası retrospektif olarak değerlendirildi. Hemostatik sandviç oluşturmak için jelatin matriksle 2 balon kateter birlikte kullanıldı. Büyük bir balon

17 kateter renal pelvise yerleştirildi, şişirildi ve nefrostomi traktının iç yüzeyini tıkamak için böbrek iç duvarına dikkatlice çekildi. Bu işlem kan veya jelatin matriks gibi (FloSeal; Baxter) hemostatik ajanların renal pelvis veya toplayıcı sisteme girişini engellerken aynı anda idrarın da böbrek dışına kaçmasına mani oldu. Traktın dış yüzeyi ise cildin hemen altına yerleştirilmiş olan ek bir balon kateter ile tıkandı. İkinci balon kateteri şişirmeden önce 5 mililitre jelatin matriks iki balon kateter arasına trakt içine enjekte edilirek hemostatik sandviç tamamlandı. Bulgular: Tüm hastalarda ortalama tahmini kan kaybı 562 ml ve 2 gün içerisinde postoperatif hemoglobin düzeyleri stabilize oldu. Kanamayı kontrol altına almak için hiçbir hastada ek, invaziv prosedür veya renal eksplorasyon gereksinimi olmadı. Bu tekniğin kullanımı sonrasında major komplikasyon olmadı ve tek olguda bir minor komplikasyon olarak kan transfüzyonu gereksinimi oldu. Sonuç: Hemostatik sandviç uygulaması kanamayı dört olguda da başarıyla kontrol altına aldı. Hemostazın böbrek hasarı olmadan gerçekleşmesi, bu prosedürün perkütan renal cerrahi sonrası ciddi kanamalı hastaların tümünde kullanılabileceğini göstermektedir. Kaynaklar: 1. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2007;51: ; discussion Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS, Jr. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2005;173: Kessaris DN, Bellman GC, Pardalidis NP, Smith AG. Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery. J Urol 1995;153(3 Pt 1): Stoller ML, Wolf JS, Jr., St Lezin MA. Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy. J Urol 1994;152(6 Pt 1): Davidoff R, Bellman GC. Influence of technique of percutaneous tract creation on incidence of renal hemorrhage. J Urol 1997;157: Andonian S, Okeke Z, Smith AD. Complications of percutaneous renal surgery. AUA update series 2008;26: Gupta M, Ost MC, Shah JB, McDougall EM, Smith AD. Percutaneous Management of the Upper Urinary Tract, Vol. 2, 9th edition. Philadelphia: Elsevier, Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351: Mohsen T, El-Assmy A, El-Diasty T. Long-term functional and morphological effects of transcatheter arterial embolization of traumatic renal vascular injury. BJU Int 2008;101:

18 10. Han YM, Kim JK, Roh BS, et al. Renal angiomyolipoma: Selective arterial embolization effectiveness and changes in angiomyogenic components in long-term follow-up. Radiology 1997;204: Lotan Y, Gettman MT, Roehrborn CG, Pearle MS, Cadeddu JA. Cost comparison for laparoscopic nephrectomy and open nephrectomy: Analysis of individual parameters. Urology 2002;59: Kim IY, Eichel L, Edwards R, et al. Effects of commonly used hemostatic agents on the porcine collecting system. J Endourol 2007;21: Uribe CA, Eichel L, Khonsari S, et al. What happens to hemostatic agents in contact with urine? An in vitro study. J Endourol 2005;19: a. Laparoendoscopic Single-Site Nephroureterectomy and En Bloc Resection of Bladder Cuff with an Endoloop 4b. Laparoendoskopik Single-Site Nefroüreterektomi ve Endoloop ile mesane kafının en-blok rezeksiyonu Shih-Dong Chung, M.D., 1 Shih-Chieh Chueh, Ph.D., 2 Yao-Chou Tsai, M.D. 3 1 Department of Surgery, Far Eastern Memorial Hospital, Ban Ciao, Taiwan. 2 Department of Urology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan. 3 Department of Surgery, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Taipei Branch, Taipei, Taiwan. Department of Urology, Tzu Chi University, Medical College, Hualien, Taiwan Amaç: Ev yapımı single port kullanarak ve mesane cuff ını endoloop ile rezeke ederek gerçekleştirdiğimiz transperitoneal yaklaşımla ile ilk laparoendoskopik single-site (LESS) nefroüreterektomi deneyimlerimizi sunmayı amaçladık. Hastalar ve Metod: LESS nefroüreterektomi, Aleksis yara retraktörü kullanarak oluşturulan giriş platformundan oluşan ev yapımı single portun umblikus üzerinden 4 cm lik bir insizyondan yerleştirilmesi suretiyle gerçekleştirildi. 1 Bu video, ağrısız makroskobik hematüri ile başvuran 57 yaşında kadın hastanın kısa bir sunumunu da içermektedir. Hastaya üst üriner sistem yüksek dereceli ürotelyal karsinom tanısı kondu. LESS nefroüreterektomi ve mesane cuff ı rezeksiyonu umblikus üzerinden aynı insizyondan gerçekleştirildi. Distal üreter endoloop ile rezeke edilerek yöntem tamamlandı. 2 Ek bir port kullanılmadı. Enstrümanların hareketlerini içeren dış çekimler de video içinde yer almaktadır. Bulgular ve sonuç: Ağustos 2009 ile Mayıs 2010 arasında üst üriner sistem ürotelyal karsinomu olan 5 ardışık hastaya LESS nefroüreterektomi uygulandı. Ortalama operasyon süresi dakikaydı. Ortalama kan kaybı ml ölçüldü. Ortalama hospitalizasyon süresi gündü. Mesane cuff rezeksiyonu tüm olgularda makroskopik olarak konfirme edildi.

19 Postoperatif sistografide hiçbir olguda idrar kaçağı olmadığı tespit edildi. Renal hilus çevresinde ilerlemeyi zorlaştıran yapışıklıklar nedeniyle sadece 1 olguda laparoskopiye dönüldü. Operasyona bağlı komplikasyon görülmedi. Histopatolojik incelemede tüm olgularda cerrahi sınır negatifti. İlk deneyimlerimiz sonucunda LESS nefroüreterektomi ve endoloop ile mesane cuff ı rezeksiyonu üst üriner sistem ürotelyal karsinom tedavisinde güvenilir ve uygulanabilir bir yöntem olarak görünmektedir. Peroperatif avantajları ve onkolojik kontrolü de kapsayan anlamlı kanıtları içeren prospektif ve uzun dönem sonuçları bildiren çalışmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar: 1. Tai HC, Lin CD, Wu CC, Tsai YC, Yang SS. Homemade transumbilical port: an alternative access for laparoendoscopic single-site surgery (LESS). Surg Endosc 2010;24: Tsai YC. Laparoendoscopic single-site (LESS) nephroureterectomy & en bloc resection of bladder cuff with a novel endoloop technique. 28th World Congress on Endourology and SWL, Chicago, Illinois, 2010; VS a. Laser-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy Without Ischemia: Procedure and Challenges 5b. İskemi olmadan Lazer yardımlı Laparoskopik parsiyel nefrektomi: Teknik ve zorluklar Wael Y. Khoder, M.Sc., M.D., 1 Ronald Sroka, Ph.D., 2 Nicole Kellhammer, M.D., 1 Nikolas Haseke, M.D., 1 Christian G. Stief, M.D., 1 Armin J. Becker, M.D. 1 1 Department of Urology, University Hospital MunichGrosshadern, Ludwig-Maximilians- University, Munich, Germany. 2 Laser-Forschungslabor, LIFE-Centre at University of Munich, Marchioninistr, Munich, Germany. Amaç: Laparoskopik ve retroperitonoskopik parsiyel nefrektomi iyi tanımlanmış tekniklerdir. 1 Bu tekniklerde hemostaz zor olmaktadır. Kansız bir alandan tümör temizleyebilmek için çoğu zaman böbrek damarlarını klemplemek gereklidir. Bu sırada oluşan sıcak iskemi (Sİ) ise cerrahı anlamlı zaman kısıtlaması yönünden strese sokmaktadır. 2 Değişik lazer tipleri kullanarak lazer-yardımlı laparoskopik parsiyel nefrektomi yapılmış farklı ex vivo çalışmalar yayınlanmış olmasına rağmen, soğuk iskemi altında açık parsiyel nefrektomiyi açıklayan in vivo seriler azdır Bu çalışmanın amacı lazer yardımlı laparoskopik (LLPN)/retroperitonoskopik (LRPN) parsiyel nefrektomi için klemp kullanmaksızın güvenilir ve etkin bir teknik geliştirmektir. Hastalar ve Metod: LLPN/LRPN yi değerlendirmek için ardarda 8 hasta (6 erkek, 2 kadın; yaş aralığı, 32-88) prospektif çalışmaya alındı. Bu hastalar, farklı boyutlarda ve lokalizasyonda T1-tümörü olan, değişik koşullardaki 28 hastadan seçildi ve cerrahlar arası deneyim farkını önlemek için tek cerrah tarafından gerçekleştirildi. Tüm tümörler yapılan

20 rutin ultrasonografik incelemelerde ve/veya abdominal tomografi/manyetik rezonanas gibi incelemeler sırasında rastlantısal olarak teşhis edilmiştir. Dalga boyu 1318 nm olan diot-lazer ışığını W şiddetinde devamlı dalga modunda ileten ve çapı 600 mikrometre olan fleksibl end-fiber probu kullanıldı. Bu amaca uygun bir prob yönlendirici ve irrigasyon sistemi geliştirildi. Kan aspirasyonu ve su irrigasyonuna parallel olarak 3 mm/s hızında hareket eden problar kullanıldı. Börek parenkimini kesmek için probun dokuya teması gerekirken koagülasyon için nonkontakt tekniğin kullanılması gerekti. Lazerin 1 dakikadan daha uzun surely uygulandığı durumlarda yağun bir duman oluştuğu gözlendi. Parankimin çevresinde dairesel koagülasyon doku büzüşmesini indükler ve daha sonra enerji damarların oklüzyonuna yoğunlaşır. Daha büyük damarlara dikiş koymak gerekebilir. Tümör eksizyonu sırasında bazı olgularda toplayıcı sistem lazerlenmesi gerekebilir. Böyle bir durumun oluştuğu 1 olguda toplayıcı sisteme girildiği görülmüş ve 4/0 vicryl dikiş ile su geçirmez bir şekilde kapatılmıştır. Peroperatif serum C-reaktif protein ve böbrek fonksiyonları ölçüldü. Koagülasyon derinliği ve rezeksiyon mesafesi (R) histolojik olarak değerlendirildi. Bulgular: 5 LLPN ve 3 LRPN gerçekliştirildi. Ortalama tümör boyutu 3.5 cm (2 5 cm), ortalama operasyon süresi 143 dakika ( dk) ve ortalama ölçülen kan kaybı 345 ml ( ml) idi. Açık cerrahiye dönüş olmadı. Kanamanın cerrahi alanı bozması sonucu iki santral tümörde klempleme sonucu sıcak iskemi (Sİ) (19 dk, 24 dk) gerekti. Sİ gerek olmadan 1 olgudaki santral tümör çıkartılabildi. Perioperatif komplikasyon gözlenmedi. Postoperatif idrar kaçağı görülmedi. Postoperatif kreatinin ( mg/dl, median 1.0) mg/dl arasında ölçüldü (median 0.15) (p = 0.032) ve postoperatif 8. günden önce preoperatif düzeylerine geldi. Serum C-reaktif protein median 7.24 mg/dl (aralık , p = 0.003) değeriyle anlamlı şekilde yükseldi. Histolojik incelemelerde rezeksiyon sınırlarını değerlendirmeyi engelleyen 1-2 mm lik bir koagülasyon derinliği vardı ve 1 santral tümör haricinde tüm olgularda cerrahi sınırlarda tümör saptanmadı. Tümörlerin histolojisi berrak hücreli, papiller, kromofob renal kanser, onkositom ve anjiyomyolipom olarak saptandı. Takipte (6 8 ay), bir hastada postoperatif 1. ayda A-V fistul gelişti ve embolize edildi. Bunun haricinde takipler sorunsuzdu. Sonuç: Burada tarif edilen klempsiz LLPN/LRPN tekniği peripheral renal tümörlerde onkolojik kuralları bozmadan uygulanabilir. Teknik ekipmanlar daha fazla optimize edilmelidir. Büyük serilerde uzun dönem takip sonuçları gerekmektedir. Santral tümörlerde teknik bir hayli zordur. Kaynaklar 1. Porpiglia F, Volpe A, Billia M, et al. Laparoscopic versus open partial nephrectomy: Analysis of the current literature. Eur Urol 2008;53: Lane BR, Gill IS. 5-year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2007;177: Benderev TV, Schaeffer AJ. Efficacy and safety of the ND: YAG laser in canine partial nephrectomy. J Urol 1985;133: Eret V, Hora M, Sykora R, et al. GreenLight (532 nm) laser partial nephrectomy followed by suturing of collecting system without renal hilar clamping in porcine model. Urology 2009;73: