Ürolojide Minimal İnvaziv Cerrahi Girişimler

Transkript

1 Ürolojide Minimal İnvaziv Cerrahi Girişimler Yrd. Doç. Dr. Haluk SÖYLEMEZ Dicle Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2 Minimal İnvaziv Girişimler Endouroloji SİSTOSKOPİ-URS-RIRC-PN GİRİŞİMLER Laparoskopi başlıkları altında toplanır ve Üroloji Pratiğinin %80 den fazlasını oluşturur

3 Endoskopi Endo: İç Skopi: Bakmak Endoskopi: Lümenli ve kaviteli organların optik aletlerle incelenmesi

4 Ürolojide Endoskopi Uretra Mesane Üreter Böbrek : Uretroskopi : Sistoskopi : Üreteroskopi : Nefroskopi, renoskopi, piyeloskopi Böbrek + Üreter : Üreterorenoskopi

5 Uretrosistoskopi Tarihçe 1805 Bozzini vajina, rektum, burun ve uretranın incelenmesi 1877 Nitze modern sistoskopların öncüsü

6 Uretrosistoskopi Anterior ve posterior uretra Mesane boynu Mesane Mesane ile ilgili endoskopik operasyonlar Üst üriner sistem endoskopisinde geçiş yolu Direkt görüş altında muayenesi

7 Uretrosistoskopi Öncesi Hasta hazırlığı Üst üriner sistem değerlendirmesi İdrar : Steril Anestezi değerlendirmesi (lokal / rejyonel / genel) Bilgilendirme Ortam ve aletler Steril ortam Uygun ve çeşitli aletler Alet sterilizasyonu/dezenfeksiyonu

8 İşlem İrrigasyon sıvısı Tanısal işlemlerde serum fizyolojik Elektrokoagulasyon yapılacaksa elektrolit içermeyen sıvı (sıklıkla %5 mannitol) Tanısal işlemlerde mümkün olan en küçük endoskop kullanılmalı

9 Uretrosistoskop Rijit Daha iyi görüş Geniş çalışma kanalı İrrigasyon akımı Kolay manüplasyon Fleksible Hasta rahatlığı Pozisyon Geçiş kolaylığı Görüş alanı

10

11

12 Üretrosistoskopi Tanı Tedavi Tanı + Tedavi

13 Tanı amaçlı kullanım - 1 İnfravezikal obstrüksiyon bulguları (Post. uretral valv, uretra darlığı vb.) Hematüri Tekrarlayan üriner enfeksiyon Uretra, mesane, üreter ve renal pelvis tümörü Uretra, mesane, üreter ve böbrek taşları, yabancı cisimler

14 Tanı amaçlı kullanım - 2 Anomaliler (üreterosel, ektopi vb.) Assandan piyelografi Separe bakteriyolojik, sitolojik ve fonksiyonel tetkikin gerektiği durumlarda Biyopsi alınması TUR yapılan mesane tümörlerinin periyodik kontrollerinde

15 Tedavi amaçlı kullanım - 1 Uretrotomi intern PUV ablasyonu Mesane boynu enjeksiyonu Hipertrofik prostat ve mesane tümörü rezeksiyonu Kanayan lezyonların koterizasyonu

16 Tedavi amaçlı kullanım - 2 Litotripsi (Mekanik, pnömatik, EHLT, lazer) Üreteral kateter yerleştirme çıkartma Yabancı cisim çıkartma Üreterosel insizyonu Botulinum toxin enjeksiyonu Perkütanöz endoskopik trigonoplasti

17 TUR - P

18 TUR - T

19 Sistolitotripsi (pnömatik + mekanik)

20 Uretrosistoskopi Komplikasyonlar Erken Enfeksiyon (sepsis) Kanama Ekstravazasyon Geç Darlık

21 Üreterorenoskopi Tarihçe 1979 Castro ilk planlı üreteroskopi 1980 ler rijit üreteroskopların geliştirilmesi 1989 Kavoussi ilk fleksible üreteroskopi serisi

22 Donanım Uygun ameliyat masası Endovizyon sistemi Floroskopi ünitesi

23 Üreterorenoskoplar Rijit Semirijit Fleksible

24 Gerekli alet ve malzemeler Kılavuz tel Üreteral kateter ve stentler Balon dilatatör Steril irrigasyon sıvısı Radyolojik kontrast madde Kayganlaştırıcı jel

25 Ek aletler Basket kateter Biyopsi forsepsleri Biyopsi fırçası Bugbee koter

26 Üreterorenoskopi Tanı Tedavi Tanı + Tedavi Üst üriner sistemin endoskop aracılığıyla direkt görüntülenmesi

27 Tanı amaçlı kullanım Üst üriner sistemde dolum defekti Üst üriner sistem kaynaklı hematüri Tek taraflı pozitif sitoloji Endoskopik olarak tedavi edilen üst üriner sistem tümörlerinde izlem

28 Tedavi amaçlı kullanım Üreter taşlarının kırılması ve alınması Üreteropelvik veya üreteral darlıkların insizyonu Tümör rezeksiyonu Yabancı cisim çıkartılması Üreteral lezyon eksizyonu

29 URS holmium LASER litotripsi

30 Üreterorenoskopi Komplikasyonlar Peroperatif Majör: Avülsiyon İntussepsiyon Perforasyon Minör: Kanama Mukoza yırtıkları Ekstravazasyon Termal yaralanma Taş migrasyonu Postoperatif Erken dönem: Renal kolik Enfeksiyon Geç dönem: Üreter darlığı Orifis darlığı Vezikoüreteral reflü

31 RENAL PERKÜTAN CERRAHİ

32 PERKÜTAN CERRAHİ Perkütan nefrostomi (PCN) Perkütan nefrolitotomi (PNL) Antegrad endopyelotomi Perkütan üst trakt Tm Rezeksiyonu Kaliks Divertikül tedavisi İnfundibuler stenoz tedavisi Antegrad üreter cerrahisi

33 TARİHÇE Perkütan nefrostomi Goodwin (1955) Perkütan nefrolitotomi Fernström & Johansson (1976) Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWL) Chaussy (1980) Perkütan UP bileşke girişimleri Ramsay (1984), Badlani & Smith (1986) Perkütan üst trakt tm tedavileri Streem (1986), Woodhouse (1986)

34 Perkütan Nefrolitotomi, PNL Retrograd üreteral kateterizasyon Böbreğe perkütan giriş - iğneyle giriş - kılavuz tel yerleştirilmesi - trakt dilatasyonu (Amplazt, Balon Dilat.) - kılıf (sheath) yerleştirilmesi - nefroskopi Taşların bütün veya kırılarak çıkarılması - intrakorporeal litotripsi, forsepsler Nefrostomi yerleştirilmesi

35 X-Ray Korunma Kurşun Gömlek Tiroid Kalkanı Kurşun Eldiven Gözlük

36 Hasta pozisyonu Campbell Urology, Walsh PC, 9th ed.

37 İğneyle giriş 18 g Translomber anjiografi elmas ucu iğnesi ve trokarı Campbell Urology, Walsh PC, 9th ed.

38 İğneyle giriş Campbell Urology, Walsh PC, 9th ed.

39 Campbell Urology, Walsh PC, 9th ed. Dilatasyon

40 İrrigasyon sıvısı PNL de irrigasyon sıvısı İzotonik Sodyum Klorür Fulgurasyon Gerekirse TUR solusyonları İRRİGASYON SIVILARI ISITILMALI (mümkün olduğunca vücut ısısına yakın)

41 İntrakorporeal litotripsi Pnömatik Ultrasonik Elektrohidrolik Laser

42 PNL, Komplikasyonlar Hemoraji Ateş, sepsis Pnömotoraks-Hidrotoraks Pelvis renalis laserasyonu UP bölge striktürü Pseudoanevr., AV malform. veya fistül Kolon yaralanması

43 LAPAROSKOPİ Tarihçe; Kelling; Köpek karnını inceledi 1980 başında Televizyon-çip kamera teknolojisi appendektomi- kolesistektomi Clayman ilk böbrek cerrahisi (nefrektomi) 2000 Robotik yardımlı laparoskopik cerrahi

44 ÜROLOJİK LAPAROSKOPİK GİRİŞİMLER İnmemiş testis aranması (orşiektomi/orşiopeksi) Pelvik lenfadenektomi Varikoselektomi Basit-Radikal-Parsiyel Nefrektomi Böbrek Kisti Dekortikasyonu Piyeloplasti Transperitoneal Nefroüreterektomi veya Adrenalektomi Retroperitoneal Böbrek ve üreter taşı cerrahisi (Piyelolitotomi, Üreterolitotomi vs) Üreteroneosistostomi Üriner sistem fistüllerinin onarımı (vezikovajinal, üreterovajinal fistül vs) Radikal Prostatektomi Radikal Sistektomi ve Üriner Diversiyon

45 Hasta seçimi ve Kontraendikasyonlar; Kesin Kontraendikasyonlar; Düzelmeyen koagülopati İntestinal obstrüksiyon Karın duvar enfeksiyonu Ağır hematoperitoneum Yaygın peritonit Şüpheli malign asitler

46 Hasta seçimi ve Kontraendikasyonlar; Rölatif Kontraendikasyonlar; Bu durumlar çok dikkatli risk-yarar analizi ve kapsamlı bir araştırmayı gerektirmektedir. Aşağıdaki durumlar dikkatle incelenmeli olası zor durumlar kousunda uyanık olunmalıdır. Morbid obezite Geçirilmiş kapsamlı Karın veya Pelvik Cerrahi Pelvik Fibrozis Organomegali Asitler Hamilelik Fıtık İliak veya Aortik anevrizma

47 Gerekli Ekipman Kamera Sistemi: Kamera, monitör ve kayıt cihazları Laparoskoplar: 5 mm 10 mm / 0,30,45 İnsüfilasyon sistemi: insüfilatör ; basınç göstergeli gaz tüpü (CO 2, Argon, Helyum) CO 2 kanda emimimi yüksek, emboli riski az Giriş iğnesi: 14 gauge Veress iğnesi. Essential Urologic Laparoscopy, Nakada SY

48 Gerekli Ekipman Trokarlar: Laparoskopik aletlerin içinden çalışacağı yolu oluştururlar Bıçaklı, bıçaksız, viziport reusable,disposible Essential Urologic Laparoscopy, Nakada SY

49 Gerekli Ekipman Koter cihazı: Monopolar Bipolar Ultrasonik Argon beam Hemostatik aletler: Metal klipsler Plastik ligasyon klipsleri Stepler cihazları Hemostatik ajanlar (surgicell)

50 Gerekli Ekipman Sütür Dissektörler: Atravmatik Dişli Alice Maryland Makas vs. Retraktörler: İlgisiz organları cerrahi bölgeden uzaklaştırmak için Essential Urologic Laparoscopy, Nakada SY

51 Gerekli Ekipman Organ torbaları: Spesimenin çıkarılması için kullanılır Essential Urologic Laparoscopy, Nakada SY

52 Hasta Pozisyonu Ameliyat çeşidi: Böbrek cerrahisi? Prostat cerrahisi? Diğer? Giriş yöntemi: Transperitoneal? Retroperitoneal? Ekstraperitoneal? Böbrek cerrahisi için klasik pozisyon Lateral dekübit pozisyondur.

53 Transperitoneal Laparoskopi Transperitoneal girişte takip edilecek sıra; Pnömoperitoneum: Açık teknikler ve ya veres iğnesi ile giriş sağlanır CO2 ile insufilasyon Trokarlar yerleştirilir Görüntü sağlanması Ameliyat Organ çıkarılması Kanama kontrolü Port çıkarılması ve dren yerleştirilmesi Gazın boşaltılması ve yara kapatılması

54 Transperitoneal Laparoskopik Nefroüreterektomi 10 y, E Sağda; Bifid üreter Vezikoüreteral reflü Afonksiyone böbrek

55 Komplikasyonlar İğneyle girişe bağlı Preperitoneal yerleştirme Vasküler yaralanma Visseral yaralanma İnsüfilasyona bağlı Barsak insüfilasyonu Baro travma Subkütan amfizem Pnömomediastinum ve Pnömoperikardiyum Pnömotoraks Trokar yerleştirilmesi sırasında olaşanlar Karın duvarı damarlarının yaralanması GİS yaralanması Karın içi damarların yaralanması Üriner trakt yaralanması Cerrahi prosedür ile ilgili komplikasyonlar Barsak yaralanmaları (elektro-koter yanığı, mekanik yaralanma) Vasküler yaralanma Üriner Sistem yaralanması Sinirlerin zedelenmesi Karından çıkış ile ilintili Komplikasyonlar Barsak sıkışması Kılıf bölgesinde kanama Akut hidrosel Skrotal ve abdominal ekimoz Ameliyat Sonrası ile ilgili komplikasyonlar Ağrı İnsizyonel fıtık Derialtı amfizemi Derin venöz tromboz Yara enfeksiyonları

56 ROBOT YARDIMLI LAPAROSKOPİK CERRAHİ Maliyet yüksek Öğrenme kısa Alternatif alet üretimi?