Travma Sonrası Avülse Olan Dişlerin Replantasyonunda Güncel Endodontik Tedavi Yaklaşımları

Transkript

1 DERLEME Travma Sonrası Avülse Olan Dişlerin Replantasyonunda Güncel Endodontik Tedavi Yaklaşımları Buket TUĞ KILKIŞ, a Erhan TAHAN b a Endodonti AD, Konya Necmettin Erbakan Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Konya b Endodonti AD, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Rize Yazışma Adresi/Correspondence: Buket TUĞ KILKIŞ Konya Necmettin Erbakan Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Endodonti AD, Konya, TÜRKİYE buketug@hotmail.com ÖZET Avülsiyon daimi dişlerde görülen en ciddi dental yaralanmalardan biridir. Dişin replantasyon zamanı tedavi şeklinin ve sonuçlarının temel belirleyicisidir. Yapılan deneysel ve klinik çalışmalar avülsiyon yaralanması sonrasında dişin uzun dönem prognozunu artırmaya yöneliktir. Bu makalede replantasyon sonrasında diş ve çevre dokuda oluşan değişiklikler, erken ve geç dönem tedavide izlenmesi gereken yollar, tedavi protokolündeki güncellemeler, avülse dişlerin endodontik tedavi gereksinimi, tedavinin zamanlaması, endodontik tedavide kullanılan ajanlar ve tedavi başarısını artırmak için yapılan diğer güncel çalışmalarla ilgili bilgi verilmiştir. Anahtar Kelimeler: Kök kanal tedavisi; diş yaralanmaları ABSTRACT Avulsion is one of the most severe type of dental injuries in permanent teeth. The time of replantation is main determinant of the treatment choice and prognosis. Experimental and clinical studies aim to improve the long-term prognosis of avulsed teeth. In this article information about changes in tooth and periodontal tissues, treatment approaches in the early and delayed treatment, updates in treatment protocols, endodontic treatment requirement for avulsed teeth, the time of treatment, agents used in endodontic treatment and current studies performed to enhance the success of treatment are mentioned. Key Words: Root canal therapy; tooth injuries Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2):51-6 Copyright 2014 by Türkiye Klinikleri ental yaralanmalar görülme sıklığı yüksek olan ve özellikle genç hastaların yaşam kalitesini etkileyen ciddi bir halk sağlığı problemidir. 1 Daimi dişlerde görülen tüm dental yaralanmaların %0,5-3 ü avülsiyon ile sonuçlanmaktadır. 2 Avülsiyonun sıklıkla 7-14 yaş aralığında gerçekleştiği ve bu durumdan en çok üst santral kesicilerin etkilendiği bildirilmiştir. 3 Dişin soket içinden tamamen çıktığı avülsiyon yaralanmalarında pulpa, periodontal ligament (PDL) ve alveolar kemik etkilenmekte ve pulpayı besleyen nörovasküler ağın apikal foramen hizasından ruptüre olmasıyla pulpa nekrotik hale gelmektedir. 4 Pek çok avülsiyon yaralanması hastanın yüz gelişimi tamamlanmadan önce gerçekleştiği için yüz gelişimi tamamlanana kadar diş ve dişi çevreleyen kemiğin korunması çok önemlidir. Avülsiyon olgularında izlenmesi gereken ideal tedavi prosedürü dişin soket içine hemen yerleştirilmesi, ardından splintlenmesi ve kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde revaskülarizasyonun dikkatle takip edilmesi, kök gelişimi tamamlanmış dişlerde ise endodontik tedavi uygulamaları ile dişin ağızda tutulmasıdır. 5 Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2) 51

2 Buket TUĞ KILKIŞ ve ark. DİŞ AVÜLSİYONUNUN SONUÇLARI Ataşman hasarı ve pulpa nekrozu ile sonuçlanan avülsiyon yaralanmalarında kök yüzeyinde bulunan canlı PDL hücrelerinin büyük bir kısmının periodontal ligamentten yırtılarak ayrılması ile diş soketi terkeder. Eğer kök yüzeyi üzerindeki yapışık PDL kuru olarak kalmazsa diş avülsiyonunun doğuracağı sonuçlar minimaldir. PDL hücrelerinin dehidrate olmaması hücrelerin canlılıklarını devam ettirmelerini ve replantasyon sonrasında en az yıkıcı inflamasyonla tamirin gerçekleşmesini sağlar. Dar bir alanla sınırlı kalan yaralanma sahasında başlayan inflamasyon zamanla yatışarak replasman sementumu yapımı ile arzu edilen iyileşme gerçekleşir. 6,7 Replantas- yon öncesinde dişin uzun süre kuru kalması durumunda hasarlı PDL hücreleri kök yüzeyi üzerinde geniş bir alanda şiddetli inflamatuar yanıt oluşturur. Kısa süreli dehidratasyonda etkilenen dar alanın aksine travmadan etkilenen bu geniş kök yüzeyinin yeni doku tarafından tamir edilmesi gereklidir. Yavaş hareket eden semen- toblastlar tüm kök yüzeyini zamanında kapatamaz ve bazı alanlarda kemik doğrudan kök yüzeyi ile temasa geçer. Zamanla fizyolojik kemik yapım-yıkım mekanizması ile kökün tamamı kemik ile yer değiştirir. Bu durum replasman rezorpsiyonu ya da ankiloz olarak ad- landırılır. 8,9 Avülse dişlerde pulpa vitalitesinin kaybı istenmeyen bir bulgudur. Avülsiyon yaralanması sonrasında kök gelişimi tamamlanmış dişlerde her zaman pulpa nekrozu gelişir. Nekrotik dokular bakteriyel kontaminasyona elverişli olduğu için zamanında ve etkili bir endodontik tedavi yapılmazsa pulpa boşluğu enfekte olur. Kök kanalı içindeki bakterilerle birlikte kök yüzeyindeki sement hasarı eksternal inflamatuar rezorpsiyona yol açar. Genç dişlerde dentin tübüllerinin geniş olması nedeniyle irritanlar kökün dış yüzeyine kolayca hareket ederler. Bu durumda rezorpsiyon agresif tarzda ilerleyerek diş kaybı gerçekleşir. 10 Diş avülsiyonu sonrasında ortaya çıkan tüm değişimler kök kanal boşluğundaki mikroorganizma varlığı ve kök yüzeyindeki inflamasyonun şiddeti ile doğrudan ilişkilidir. 7 AVÜLSİYONDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Tedavi; avülsiyonla birlikte meydana gelen ataşman hasarı ve pulpa enfeksiyonu ile gelişen inflamasyonun engellenmesi ya da en aza indirilmesine yöneliktir. Avülsiyon vakalarının tedavi yaklaşımları Uluslararası Dental Travmatoloji Derneği (International Association of Dental Traumatology-IADT) tarafından 2012 yılında TRAVMA SONRASI AVÜLSE OLAN DİŞLERİN REPLANTASYONUNDA... güncellenmiştir. Buna göre avülse dişlerin tedavisi 2 ana aşamaya ayrılır: 1. Mümkün olduğunca en hızlı şekilde acil tedavifazı 2. Klinik ve radyografik muayene ve değerlendirmelerin ışığında karar verilen kesin tedavi fazı 11 ACİL MÜDAHALE Kaza yerinde avülse olan diş ya hemen sokete yerleştirilmeli ya da uygun bir saklama sıvısı içine konulmalıdır. Replantasyon sonrasında arzu edilen iyileşme için en önemli etken dişin mümkün olan en kısa süre içinde sokete yerleştirilmesidir. Tam bir iyileşme yalnızca avülse dişin ilk 5 dakika içinde sokete yerleştirilmesiyle mümkündür. Pratik olarak düşünüldüğünde ise dakika içinde dişin replantasyonu önerilmektedir. 12,13 Diş kron kısmından tutularak kök yüzeyi akan soğuk su altında en fazla 10 saniye yıkanarak temizlenir ve nazikçe soket içine yerleştirilir. Eğer hasta baygınsa ya da başka bir nedenle diş replante edilemezse süt, tükürük, serum fizyolojik gibi uygun bir sıvı içine konulmalı ve en kısa sürede diş hekimine başvurulmalıdır. 11 Pastorize inek sütü izotonik bir sıvıdır, ph ı ve osmolalitesi fizyolojik olarak PDL hücreleri için uygundur. Bakteri barındırmaz, hücreler için gerekli olan büyüme faktörleri ve yapı maddelerini içerir. Düşük maliyetlidir ve ulaşılabilirdir. 14 HBSS, ViaSpan ve Eagle s medium gibi fizyolojik taşıyıcıların PDL hücrelerinin canlılığını çok iyi koruduğu gösterilmiştir. Ancak bunların yalnızca araştırma laboratuvarları gibi özel alanlarda bulunması nedeniyle kullanım açısından ideal olmadıkları ve sütün halihazırdaki en iyi kısa süreli saklama sıvısı olduğu bildirilmiştir. 15 KLİNİK MÜDAHALE Avülsiyon olgularında tedavi seçeneği kökün gelişim seviyesine (kapalı ya da açık apeks) ve PDL hücrelerinin durumuna göre belirlenir. Hücrelerin durumu ise dişin saklandığı koşullara ve ağız dışında geçen süreye bağlıdır. IADT nin bildirisine göre; dişin kaza yerinde soket içine hemen yerleştirildiği durumda, dişin 60 dakikadan kısa süre ağız dışında kuru kaldığı durumda ya da dişin uygun saklama ortamında bekletildiği durumlarda PDL hücrelerinin canlı olduğu kabul edilir. Eğer avülse diş 60 dakikadan daha uzun süre ağız dışında kuru olarak kalmışsa tüm PDL hücreleri canlılığını kaybeder. Tedavi seçeneği aşağıda açıklanan iki duruma göre belirlenir KÖK OLUŞUMU TAMAMLANMIŞ DAİMİ DİŞLER a. Hasta Kliniğe Gelmeden Önce Diş Sokete Yerleştirilmişse İlgili bölge serumla ya da klorheksidinle yıkanarak temizlenir ve diş etinde yırtılmalar varsa dikilir. Dişin po- 52 Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2)

3 TRAVMA SONRASI AVÜLSE OLAN DİŞLERİN REPLANTASYONUNDA... zisyonunun doğruluğu klinik ve radyografik olarak değerlendirilir. Esnek bir splintle 2 hafta süreyle splintleme yapılır. Sistemik antibiyotik reçete edilir ve tetanoz koruması yönünden hasta değerlendirilerek gerekirse ilgili hekime yönlendirilir. Sistemik kullanımda tercih edilen ilk antibiyotik tetrasiklin grubudur. Ancak 12 yaş altı hastalarda daimi dişlerdeki renklenme riski nedeniyle tetrasiklinler önerilmez. İkinci seçenek Penisilin V ya da amoksisilin grubu antibiyotiklerdir. Hastanın yaşı ve kilosuna göre doz ayarlanarak 1 hafta kullanım önerilir. Hastaya 2 hafta boyunca yumuşak gıdalarla beslenmesi, her yemekten sonra dişlerin yumu şak fırça ile fırçalanması ve günde iki kez klorheksidinli (%0,1) gargara kullanımı tavsiye edilir. Kanal tedavisine splint çıkarılmadan önce günler arasında başlanır. 11 Bu süre içinde kök kanalının enfekte olmadığı ya da çok az enfekte olduğu ve etkin bir antibakteriyel kanal içi ajan kullanımıyla dezenfeksiyon sağlanacağı bildirilmiştir. 16 b. Diş Fizyolojik Bir Sıvı İçinde Bekletilmişse ya da 60 Dakikadan Daha Az Süre Kuru Kalmışsa Kök yüzeyi ve kök ucu serum fizyolojik altında yıkanır. Kök yüzeyindeki ölü hücrelerin ve kontaminasyonun uzaklaştırılması için diş serum fizyolojik içinde bekletilmelidir. Anestezi uygulanır ve soket serumla yıkanarak pıhtı uzaklaştırılır. Alveolar soket duvarında kırık olup olmadığı kontrol edilir eğer varsa uygun enstrümanlarla repoze edilir. Diş hafif bir dijital basınçla sokete yerleştirilir ve iki hafta süresince esnek bir splintle splintleme yapılır. Hastaya daha önce belirtildiği gibi sistemik antibiyotik reçete edilir ve aynı önerilerde bulunulur. 11 Kök ucu kapalı bir dişin pulpasının canlı kalma şansı yoktur. 10 Ancak 60 dakikadan daha az süre kuru kaldığı için periodontal iyileşme olasılığı vardır. Periodontal iyileşme yönünden replantasyonda ideal sürenin ilk dakika olduğu düşünülürse dakika arasında replante edilen dişlerin tedavisi kuşkular içermektedir. Bu tür dişlerin kök yüzeyindeki bazı hücreler rejenerasyon potansiyeline sahipken bazıları ise inflamatuar uyaran niteliğindedir. 7 Buket TUĞ KILKIŞ ve ark. Kök kanal tedavisine replantasyondan 7-10 gün sonra splint uzaklaştırılmadan önce başlanmalıdır. Hasta uyumlu ise, endodontik tedaviye travmadan 2 hafta sonra başlanmışsa ya da radyografik olarak rezorpsiyon bulguları mevcutsa uzun süreli kalsiyum hidroksit (CH) terapisi önerilmektedir. 11,16 Kök kanalı tam olarak enstrümante edilmeli, irrigasyon protokolleri yerine getirilmeli ve steril salin veya anestetik solüsyonla karıştırılan CH kanal içine yerleştirilmelidir ay boyunca her 3 ayda bir CH yenilenmelidir. Radyografik olarak kök çevresinde düzgün bir periodontal ligament aralığı görüldüğünde ise kök kanal tedavisi tamamlanabilir. 11 c. Dişin Ağız Dışında Kuru Kaldığı Süre 60 Dakikadan Fazla İse Bu durumda dişin uzun dönem prognozu zayıftır. PDL hücreleri nekrotiktir ve iyileşme beklenmez. Gecikmiş replantasyonda alveolar kemik konturunun korunabilmesi için, estetik, fonksiyonel ve psikolojik nedenlerle dişin ağızda tutulması amaçlanır. Beklenen kesin sonuç ankiloz ve kökün rezorpsiyonudur. Kök üzerindeki nekrotik doku spançla dikkatlice uzaklaştırılır. Kök kanal tedavisi replantasyon öncesinde ağız dışında ya da 7-10 gün sonra yapılabilir. Uygulamalar daha önce belirtilenlerle aynıdır yalnızca splintleme süresi 4 haftadır. 11 Replasman rezorpsiyonunun yavaşlatılması amacıyla kök yüzeyinin 20 dakika boyunca %2 lik sodyum florid solüsyonu içinde bekletilmesi önerilmektedir. IADT nin bildirisinde yer almamasına rağmen bazı araştırmacılar inflamatuar rezorpsiyonu başlatma olasılığı taşıyan nekrotik PDL nin uzaklaştırılması amacıyla dişin 5 dakika sitrik asit ya da sodyum hipoklorit içinde ve daha sonra 5 dakika %2 lik kalay flor içinde bekletilmesini önermiştir. Florid uygulamasının rezorpsiyon ve ankilozu azalttığı, asit uygulamasının ise yüzeyde mineralizasyonu ile kollajen matriksi açığa çıkardığı ve bu sayede yeni bağ dokusu oluşumunun desteklendiği belirtilmektedir. 17,18 2. KÖK OLUŞUMU TAMAMLANMAMIŞ DAİMİ DİŞLER a.hasta Kliniğe Gelmeden Önce Diş Sokete Yerleştirilmişse İlgili bölge serum fizyolojik ya da klorheksidinle temizlenir ve dişin pozisyonu radyografik ve klinik olarak kontrol edilir. Esnek bir splint 2 hafta süreyle uygulanır. Bu tür gelişmekte olan dişlerde amaç pulpa boşluğunun revaskülarizasyonunun sağlanmasıdır. Klinik ve radyografik takiplerle bunun gerçekleşmediği görülürse kök kanal tedavisi prosedürlerine başlanmalıdır. 11 b. Diş Fizyolojik Bir Sıvı İçinde Bekletilmişse veya 60 Dakikadan Az Kuru Kalmışsa Diş yüzeyinde kontaminasyon varsa diş serum fizyolojik altında yıkanır. Topikal antibiyotik uygulamalarının pulpanın revaskülarizasyon şansını artırdığı gösterilmiştir. Lokal anestezi uygulanır. Eğer soket duvarında fraktür varsa uygun enstrümanla repoze edilir. Soket içindeki pıhtı serumla uzaklaştırılır ve diş nazikçe yerleştirilir. Dişin pozisyonu klinik ve radyografik olarak kontrol edilir. Esnek bir splintle 2 hafta süresince splintleme yapılır. Hastaya daha önce belirtildiği gibi sistemik antibiyotik reçete edilir ve aynı önerilerde bulunulur. 11 Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2) 53

4 Buket TUĞ KILKIŞ ve ark. Gelişimi devam eden dişlerde amaç kan dolaşımını yeniden sağlayarak pulpa revaskülarizasyonunun elde edilmesi ve kök gelişiminin devam ettirilmesidir. Avülse dişin doksisiklin ile 5 dakika ıslatılması veya minosiklin tozu ile kökün kaplanmasının revaskülari- zasyon şansını 2-3 kat artırdığı gösterilmiştir. 19 Kök ucu açık dişlerde enfeksiyona bağlı kök rezorpsiyonu gelişme olasılığı revaskülarizasyon olasılığı kadardır. Rezorpsiyon bu tür dişlerde agresif olarak ilerler ve diş kaybedilir. Eğer böyle dişlerde revaskülarizasyon beklenmiyorsa kök kanal tedavisi uygulanmalıdır. Ancak periradiküler inflamasyon ve pulpa nekrozu varlığına dair bulgular kesinleşmedikçe endodontik tedaviye başlanmamalıdır. 7 Bu tür olgularda pulpa vitalitesi dikkatle değerlendirilmelidir. Duyarlılık testleri için hastalar 3-4 hafta ara ile kontrole çağrılmalıdır. Termal duyarlılık testlerinden karbondioksit buzu ya da diflordiklormetan dişin kesici kenarına ya da pulpa boynuzuna uygulanabilir. 20 Lazer Doppler flowmetrinin travma sonrasında kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde revaskülarizasyonun belirlenmesindeki en ideal yöntem olduğu ve 4 hafta sonra vital pulpa dokusunun tespit edilebildiği belirtilmektedir. 6,21 Radyografik ve klinik muayenenin bulguları dikkatle değerlendirilmelidir. Herhangi bir patoloji varlığında üçlü antibiyotik patı ile revitalizasyon prosedürüne başlanmalıdır. 22 Eğer bu işlem de başarısız olursa uzun dönemli kalsiyum hidroksit uygulaması ile apeksifikasyon ya da MTA ile apikal plug uygulanabilir. 23,24 c. Ağız Dışında Kuru Kalma Süresi 60 Dakikadan Fazla İse Gecikmiş replantasyonda prognoz oldukça zayıftır. Periodontal ligament nekrotik olduğu için iyileşme beklenmez. Amaç dişin estetik, fonksiyonel ve psikolojik kaygılarla ve alveolar konturu korumak için restore edilmesine yöneliktir. Eğer ilk müdahale sırasında kök kanal tedavisi yapılmamışsa apeksifikasyon prosedürlerine 7-10 gün sonra başlanabilir. Gecikmiş replantasyonda ankiloz kaçınılmaz bir sonuçtur. Hasta mutlaka düzenli olarak takip edilmelidir. Çocuklarda ve genç erişkinlerde ankiloza sıklıkla infrapozisyon eşlik eder. 1 mm den fazla infrapozisyon görüldüğünde dekoronasyon önerilmektedir. 11 TAKİP Avülsiyon yaralanmalarında replante edilen tüm dişler 4 hafta, 3 ay, 6 ay, 1 yıl sonra ve yılda bir kez klinik ve radyografik olarak kontrol edilmelidir. Arzu edilen iyileşme dişin normal mobilite ve perküsyon sesi sergilemesi ve asemptomatik olmasıdır. Radyografik olarak lamina dura normal olmalı, dişte ve kemikte rezorpsiyon olmamalıdır. TRAVMA SONRASI AVÜLSE OLAN DİŞLERİN REPLANTASYONUNDA... Kök ucu açık dişlerde radyografik olarak kök oluşumu devam etmeli ya da durarak kök kapanmalıdır. Arzu edilmeyen iyileşme durumunda diş klinik olarak ya aşırı mobildir yada ankiloz nedeniyle hiç mobilite sergilemez ve yüksek perküsyon sesi alınır. Radyografide rezorpsiyon sahaları görülür. Büyümekte olan hastalarda ankiloz geliştiğinde dişte görülen infrapozisyon kısa-orta ve uzun dönemde alveolar ve fasiyal gelişimde aksamaya yol açar. 11 YAKIN DÖNEMDE YAPILAN ÇALIŞMALAR Avülsiyon yaralanmalarında endodontik tedavilere ilişkin güncel çalışmalar, replantasyon sonrasında iyileşmeyi artıran faktörler, pulpa ekstirpasyonun zamanlaması, kanal içi dezenfeksiyonda kullanılan ajanlar üzerinde yoğunlaşmıştır. Mine matriks türevi (EMD) olan Emdogain in periodontal hücre canlılığını uyararak iyileşmeye katkı sağladığı ve kök rezorpsiyonunu engellediği savunulmuştur. Emdogain avülse diş sokete yerleştirilmeden önce kök yüzeyine ve soket içine uygulanır. 25 Yapılan çeşitli hayvan deneyleri ve klinik çalışmalarda EMD nin daha iyi periodontal iyileşme sağladığı ya da ankilozu engellediğine dair çelişkili sonuçlar vardır Werder ve ark. tarafından yapılan bir klinik takip çalışmasında uzun süre kuru kalmış ve EMD uygulanmış avülse dişlerin tümünde replasman rezorpsiyonu gözlenmiştir ve EMD nin avülsiyon olgularında kullanımının etkisiz olduğu sonucuna varılmıştır. 29 Bu olumsuz raporların aksine 2013 yılında yapılan bir meta analiz çalışmasında hayvan modellerinde EMD kullanımı değerlendirilmiştir ve EMD nin PDL varlığında normal periodontal iyileşmeyi artırdığı ve daha az inflamatuar ve replasman rezorpsiyonuna yol açtığı belirtilmiştir. Ancak bu olumlu sonuçların yalnızca canlı PDL hücreleri varlığında gerçekleştiği vurgulanmıştır. 30 Avülse dişlerde inflamatuar rezorpsiyonu en aza indirmek için kök kanal tedavisinde kullanılan en yaygın ajan kalsiyum hidroksittir. Literatürde CH terapisinin ne kadar devam etmesi gerektiği ile ilgili farklı görüşler yer almaktadır. Trope ve ark. replantasyondan 14 gün sonra endodontik tedaviye başlandığında kısa ve uzun dönemli CH tedavisinin benzer iyileşme sonuçları gösterdiğini belirtmiştir. 31 Başka araştırmacılar ise uzun süreli CH terapisinin diş yapısını zayıflattığını ayrıca geçici restorasyon marjinlerindeki koronal sızıntının başarıyı olumsuz etkileyeceğini bildirmiştir. 32,33 Maymun dişlerinde yapılan çalışmalarda avülsiyon sonrasında şiddetli PDL hasarı olan yada CH nin periapikal bölgeye taşırıldığı daimi dişlerde ankiloz riskinin arttığı gösterilmiştir. 34,35 Petroviç ve ark. tarafından yapılan bir araştırmada kök ucu kapanmış dişlerin açık apeksli dişlere göre ağızda kalma 54 Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2)

5 TRAVMA SONRASI AVÜLSE OLAN DİŞLERİN REPLANTASYONUNDA... oranının daha yüksek olduğu ve uzun süreli CH terapisi gereken dişlerde kök kanal tedavisi tamamlanmış dişlere göre daha fazla komplikasyon görüldüğü rapor edilmiştir. 36 İnflamatuar kök rezorpsiyonunun önlenmesi ya da tedavisi için CH den başka tedavi seçenekleri de mevcuttur. Antibiyotik-kortikosteroit kombinasyonundan oluşan Ledermix patının (%1 triamkinolon/%3 tetrasiklin) etkili bir antibakteriyel/antiinflamatuar ajan olduğu, PDL hücrelerine zarar vermeden dentinoklastların yayılmasını engelleyerek inflamatuar kök rezorpsiyonunu tedavi ettiği belirtilmektedir. 37 Ledermix in replantasyondan hemen sonra kanal içine yerleştirildiği bir çalışmada tedavi edilmeyen ve CH kullanılan gruplara göre Ledermix patının daha küçük rezorptif alanlar sergilediği ve periodontal tamirin daha iyi olduğu gösterilmiştir. 38 Chen ve ark. ise geniş PDL inflamasyonu beklenen şiddetli yaralanmalarda acil müdahale seansında pulpanın çıkarılarak kanal içine kortikosteroit yerleştirilmesi gerektiğini savunmaktadır. 39 Sert doku yapımının devam etmesi gereken olgularda CH terapisi gereklidir ancak deneysel ve klinik kanıtlar başlangıçtaki kanal içi medikasyonun Ledermix patı olması gerektiğini göstermektedir. İnflamatuar reaksiyon yatıştıktan sonra ise pulpanın bakterisiz kalması için CH kullanılabilir. 38,39 Kalsitonin hormonunun osteoklastik aktiviteyi engellediği ve inflamatuar kök rezorpsiyonu tedavisinde kullanılabilecek etkin bir ajan olduğu belirtilmiştir. 40 CH ve kalsitonin hormonunun birlikte kullanılmasının rezorpsiyon hızını düşürdüğü savunulmaktadır ancak bunların CH nin tek başına kullanımından daha iyi sonuçlar sağladığına dair kesin kanıtlar yoktur. 5,40 Kök kanal sistemi ile eksternal kök yüzeyi arasındaki bağlantıyı kesmek için üretilmiş bir ajan olan MTA ile ilgili yapılan bir hayvan çalışmasında kanal içine CH ve MTA uygulanan dişlerde gecikmiş replantasyonda 80 gün sonra her iki grupta da geniş ankiloze alanlar ve inflamatuar kök rezorpsiyon sahaları görülmüştür. MTA nın CH ye göre daha az şiddette doku cevabı oluşturduğu ve daha yoğun yeni kemik yapımı sağladığı rapor edilmiştir. Yazarlar eksternal kök re-zorpsiyonu beklenen gecikmiş replantasyon olgularında daimi kök kanal dolgu maddesi olarak MTA nın kullanılabileceğini belirtmişlerdir. 41 Jacobovitz ve ark. tarafından sunulan bir olgu raporunda replante edilen kök ucu kapanmamış üst ön kesicinin MTA ile yapılan kök kanal tedavisinde 8 yıl 7 aylık takip sonucunun başarılı olduğu, bir başka olgu raporunda da MTA ile kök kanal tedavisi yapılarak replante edilen üst ön kesicinin 2,5 yıllık takibi sonucunda asemptomatik olduğu ve klinik ve radyografik olarak periodontal iyileşme bulguları gösterdiği belirtilmiştir. 42,43 Replantasyon sonrasında pulpa ekstirpasyonuna başlamak için en uygun zamana ilişkin tam bir görüş birliği yoktur. Güncel klinik bildiriler hemen CH uygulanan dişlerde ankiloz ve replasman rezorpsiyonu oluşma riski nedeniyle CH terapisine replantasyondan en az 1 hafta sonra başlanmasını önermektedir. 11,44 Hinckfuss ve Messer tarafından yapılan bir meta analiz çalışmasında replantasyon sonrası 14 gün içinde yapılan ekstirpasyonun başarılı periodontal iyileşme şansını artırdığı, 10 gün içinde gerçekleştirilen ekstirpasyon ile periodontal iyileşme sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı rapor edilmiştir. Fonksiyonel iyileşmede major belirleyicinin ekstraoral kuru kalma süresi olduğu belirtilmiştir. 45 Yapılan başka bir klinik çalışmada ise avülsiyon sonrasında erken ve geç dönemde meydana gelen inflamatuar kök rezorpsiyonu oluşumunun yaş, pulpa ekstirpasyon zamanı ilişkisi araştırılmıştır. Bu çalışmaya göre başlangıç kök rezorpsiyonunun oluşumu ve şiddeti temel olarak pulpektomi zamanlaması ile ilişkilendirilmiştir. Replantasyon sonrasında ekstirpasyon zamanı uzadıkça inflamasyon şiddetinin arttığı iddia edilmiştir. Ayrıca çalışmada hasta yaşının diş gelişiminden bağımsız olarak inflamatuar kök rezorpsiyonu oluşumunda ve şiddetinde rol oynadığı belirtilmiştir. Buna göre travma anında 16 yaşından büyük hastalarda inflamatuar kök rezorpsiyon oluşma sıklığının kemik turnoverındaki yavaşlamaya bağlı olarak azaldığı belirtilmektedir. 46 SONUÇ Buket TUĞ KILKIŞ ve ark. Avülse dişlerin ileri dönem başarısı büyük oranda kazanın hemen ardından yapılacak doğru hamlelere bağlıdır. Hekim kaza yerinde olmasa bile telefonla vereceği bilgilerle hastaya yardımcı olabilir. Dişin hemen sokete yerleştirilmesi yada temiz bir süt içine konulması önemle vurgulanmalıdır. Çene ve yüz gelişimi devam etmekte olan hastalar için birincil amaç dişin mümkün olduğunca ağızda tutulmasıdır. Klinik ve radyografik değerlendirmeler ışığında kökün gelişim durumuna göre en kısa sürede endodontik tedaviye başlanmalı ve uygun kanal içi ajanlar kullanılarak pulpa boşluğunun rezorptif inflamatuar uyaran olması önlenmelidir. Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2) 55

6 Buket TUĞ KILKIŞ ve ark. TRAVMA SONRASI AVÜLSE OLAN DİŞLERİN REPLANTASYONUNDA Andreasen JO, Andreasen FM. [Dental trauma: quo vadis]. Tandlaegebladet 1989; 93(11): Glendor U, Hailing A, Andersson L, Eilert- Petersson E. Incidence of traumatic tooth injuries in children and adolescents in the county of Vastmanland, Sweden. Swed Dent J 1996;20(1-2): Bastone EB, Freer TJ, McNamara JR. Epidemiology of dental trauma: a review of the literature. Aust Dent J 2000;45(1): Andreasen J, Andreasen FM. Avulsion. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3 rd ed. Copenhagen: Blackwell Munks- gaard; p Panzarini SR, Trevisan CL, Brandini DA, Poi WR, Sonoda CK, Luvizuto ER, et al. Intracanal dressing and root canal filling materials in tooth replantation: a literature review. Dent Traumatol 2012;28(1): Trope M, Blanco L, Chivian N, Sigurdsson A. The role of endodontics after dental traumatic injuries. In: Cohen S, Burns RC, Hargreaves KM, Berman LH, eds. Pathways of the pulp. St. Louis: Elsevier Mosby; p Trope M. Avulsion of permanent teeth: theory to practice. Dent Traumatol 2011;27(4): Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Replantation of teeth. I. Radiographic and clinical study of 110 human teeth replanted after accidental loss. Acta Odontol Scand 1966;24(3): Trope M. Root resorption of dental and traumatic origin: classification based on etiology. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10(4): Trope M. Clinical management of the avulsed tooth: present strategies and future directions. Dent Traumatol 2002;18(1): Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heither- say G, Trope M, DiAngelis AJ, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2012;28(2): Andreasen JO, Barrett EJ, Kenny DJ. Is anti- resorptive regenerative therapy working in case of replantation of avulsed teeth? Dent Traumatol 2005;21(6): Barrett EJ, Kenny DJ. Avulsed permanent teeth: a review of the literature and treatment guidelines. Endod Dent Traumatol 1997;13(4): Poi WR, Sonoda CK, Martins CM, Melo ME, Pellizzer EP, Mendonga MR, et al. Storage media for avulsed teeth: a literature review. Braz Dent J 2013;24(5): Udoye CI, Jafarzadeh H, Abbott PV. Transport media for avulsed teeth: a review. Aust Endod J 2012;38(3): Trope M, Moshonov J, Nissan R, Buxt P, Yesilsoy C. Short vs. long-term calcium hydroxide treatment of established inflammatory root resorption in replanted dog teeth. Endod Dent Traumatol 1995;11(3): KAYNAKLAR 17. Albair WB, Cobb CM, Killoy WJ. Connective tissue attachment to periodontally diseased roots after citric acid demineralization. J Peri- odontol 1982;53(8): Bjorvatn K, Selvig KA, Klinge B. Effect of tetracycline and SnF2 on root resorption in replanted incisors in dogs. Scand J Dent Res 1989;97(6): Yanpiset K, Trope M. Pulp revascularization of replanted immature dog teeth after different treatment methods. Endod Dent Traumatol 2000;16(5): Ohman A. Healing and sensitivity to pain in young replanted human teeth. Anexperimental, clinical and histological study. Odontol Tid- skr 1965;73: Mesaros SV, Trope M. Revascularization of traumatized teeth assessed by laser Doppler flowmetry: case report. Endod Dent Traumatol 1997; 13(1): Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Trope M. Pulp revascularization of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod 2007; 33(6): Dominguez Reyes A, Muñoz Muñoz L, Aznar Martín T. Study of calcium hydroxide apexification in 26 young permanent incisors. Dent Traumatol 2005;21(3): Shabahang S, Torabinejad M, Boyne PP, Abedi H, McMillan P. A comparative study of root-end induction using osteogenic protein- 1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in dogs. J Endod 1999;25(1): Gestrelius S, Andersson C, Lidström D, Hammarström L, Somerman M. In vitro studies on periodontal ligament cells and enamel matrix derivative. J Clin Periodontol 1997;24(9 Pt 2): Iqbal MK, Bamaas N. Effect of enamel matrix derivative (EMDOGAIN ) upon periodontal healing after replantation of permanent incisors in beagle dogs. Dent Traumatol 2001; 17(1): Lam K, Sae-Lim V. The effect of Emdogain gel on periodontal healing in replanted monkeys teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97(1): Schj0tt M, Andreasen JO. Emdogain does not prevent progressive root resorption after replantation of avulsed teeth: a clinical study. Dent Traumatol 2005;21(1): Werder P, von Arx T, Chappuis V. Treatment outcome of 42 replanted permanent incisors with a median follow-up of 2.8 years. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2011;121(4): Kim SG, Ryu SI. Enamel matrix derivative for replanted teeth in animal models: a systematic review and meta-analysis. Restor Dent Endod 2013;38(4): Trope M, Yesilsoy C, Koren L, Moshonov J, Friedman S. Effect of different endodontic treatment protocols on periodontal repair and root resorption of replanted dog teeth. J Endod 1992;18(10): Andreasen JO, Munksgaard EC, Bakland LK. Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA. Dent Traumatol 2006;22(3): Rosenberg B, Murray PE, Namerow K. The effect of calcium hydroxide root filling on dentin fracture strength. Dent Traumatol 2007;23(1): Andreasen JO, Kristerson L. The effect of extraalveolar root filling with calcium hydroxide on periodontal healing after replantation of permanent incisors in monkeys. J Endod 1981;7(8): Lengheden A, Blomlof L, Lindskog S. Effect of delayed calcium hydroxide treatment on periodontal healing in contaminated replanted teeth. Scand J Dent Res 1991; 99(2): Petrovic B, Markovic D, Peric T, Blagojevic D. Factors related to treatment and outcomes of avulsed teeth. Dent Traumatol 2010;26(1): Pierce A, Lindskog S. The effect of an antibiotic/corticosteroid paste on inflammatory root resorption in vivo. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;64(2): Bryson EC, Levin L, Banchs F, Abbott PV, Trope M. Effect of immediate intracanal placement of Ledermix Paste on healing of replanted dog teeth after extended dry times. Dent Traumatol 2002;18(6): Chen H, Teixeira FB, Ritter AL, Levin L, Trope M. The effect of intracanal anti-inflammatory medicaments on external root resorption of replanted dog teeth after extended extra-oral dry time. Dent Traumatol 2008;24(1): Pierce A, Berg JO, Lindskog S. Calcitonin as an alternative therapy in the treatment of root resorption. J Endod 1988;14(9): Maräo HF, Panzarini SR, Aranega AM, Son- oda CK, Poi WR, Esteves JC, et al. Periapical tissue reactions to calcium hydroxide and MTA after external root resorption as a sequela of delayed tooth replantation. Dent Traumatol 2012;28(4): Jacobovitz M, de Pontes Lima RK. The use of calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate on apexification of a replanted tooth: a case report. Dent Traumatol 2009;25(3):e Karp J, Bryk J, Menke E, McTigue D. The complete endodontic obturation of an avulsed immature permanent incisor with mineral trioxide aggregate: a case report. Pediatr Dent 2006; 28(3): Lengheden A, Blomlof L, Lindskog S. Effect of immediate calcium hydroxide treatment and permanent root-filling on periodontal healing in contaminated replanted teeth. Scand J Dent Res 1991;99(2): Hinckfuss SE, Messer LB. An evidence-based assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part I: Timing of pulp extirpation. Dent Traumatol 2009;25(1): Bastos JV, Ilma de Souza Cortes M, Andrade Goulart EM, Colosimo EA, Gomez RS, Dutra WO. Age and timing of pulp extirpation as major factors associated with inflammatory root resorption in replanted permanent teeth. J Endod 2014; 40(3): Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2)