Akut Miyokard Enfarktüs Tan s çin Serum Troponin I Eflik De eri. The Cut-off Value of Serum Troponin I for Diagnosis of Acute Myocardial Infarction

Transkript

1 Türk Klinik Biyokimya Derg 2007; 5(2): Araflt rma Akut Miyokard Enfarktüs Tan s çin Serum Troponin I Eflik De eri The Cut-off Value of Serum Troponin I for Diagnosis of Acute Myocardial Infarction Fatma Demet Arslan nce Banu Arslan fientürk Hamit Ellida Serkan Kap Füsun Üstüner Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi, Biyokimya ve Klinik Biyokimya Laboratuvar, zmir ÖZET Amaç: T roponin I, miyokard hasar n n de erlendirilmesinde kullan lan güvenilir ve duyarl bir belirteçtir. Ancak farkl ölçüm yöntemleri nedeniyle Troponin I n n farkl eflik de erleri mevcuttur. Bu yüzden laboratuvarlar n kendi eflik de erlerini belirlemesi önerilmektedir. Bu çal flman n amac, akut miyokard enfarktüsünü de erlendirmek için serum Troponin I parametresi için en uygun eflik de erinin belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem: Bu çal flmaya Acil Servise gö üs a r s yla baflvuran yafl ortalamalar 55±16 olan 114 hasta dahil edildi. Hastalar n klinik belirtilerinin bafllang c ndan sonraki ilk 6 saat içinde serum Troponin I düzeyleri ölçüldü. 114 hastadan alt s, klinik belirtiler, EKG bulgular ve kardiyak enzimlere göre akut miyokard enfarktüsü tan s ald. Receiver Operator Characteristic analizi yard m yla optimum duyarl l k ve özgüllük gösteren eflik de eri belirlendi. Bulgular: Yap lan Receiver Operator Characteristic analizine göre, eflik de er olarak 0.17 ng/ml seçti imizde % duyarl l k ve %99 özgüllük saptand. Sonuç: Laboratuvar m zda, akut miyokard enfarktüsü tan s için Troponin I eflik de eri 0.17 ng/ml olarak belirlendi. Bununla birlikte, her laboratuvar n kendi hasta populasyonu için en uygun eflik de erini belirlemesi gereklidir. Anahtar Sözcükler: Troponin I, miyokard enfarktüsü, eflik de er ABSTRACT Objective: Troponin I is a reliable and sensitive marker which is used to evaluate the myocardial injury. However there are different cut-off values for Troponin I due to different measurement technics. Therefore it is recommended that laboratories must define their own cut-off values. The purpose of this study is to determine the most appropriate cut-off value for serum Troponin I to evaluate acute myocardial infarction. Materials and Methods: In this study, 114 patients (mean of age 55 ± 16) who applied to the Emergency Department with chest pain were included. Troponin I levels were measured within 6 hours from the onset of clinical symptoms of the patients. The six of 114 patients were diagnosed as acute myocardial infarction according to the clinical features, ECG findings and cardiac enzymes. The cut-off Bu çal flma, VII. Ulusal Klinik Biyokimya Kongresi (19-22 Nisan 2007)'nde poster olarak sunulmufltur. 43

2 Arslan nce FD. ve ark. values that show the optimum sensitivity and specificity were determined by Receiver Operator Characteristic analysis. Results: According to the Receiver Operator Characteristic analysis, % sensitivity and %99 specificity were found when we used 0.17 ng/ml as the cut-off value. Conclusion: Troponin I cut-off value for acute myocardial infarction diagnosis was determined as 0.17 ng/ml in our laboratory. However, each laboratory needs to determine most available cut-off value for their patient population. Key Words: Troponin I, myocardial infarction, cut-off G R fi Akut miyokard iskemisi olan hastalar n tan, izlem ve de erlendirilmesinde kardiyak troponinlerin önemli bir yeri vard r. Dünya Sa l k Teflkilat (WHO); akut miyokard enfarktüs (AMI) tan s için klasik üç kriter bildirmifltir; 1. Gö üsde iskemik tipte a r, 2. Ard fl k al nan EKG lerde ilerleyici de ifliklikler, 3. Serum kardiyak belirteçlerde yükselme ve düflme. Bu üç kriterden ikisinin bulunmas AMI tan - s n belirler; ancak bu durum AMI hastalar - n n sadece 1/2 sinde görülür. AMI hastalar - n n 1/3 ünde klasik tip gö üs a r s yoktur ve sonradan çekilen EKG lerde patolojik Q dalgalar tesadüfen belirlenerek hastal k tan - s konur. Böyle flüpheli durumlarda kardiyak troponinlerin seri ölçümleri çok büyük önem tafl r (1). Kardiyak Troponin I (ctni), kalp kas na spesifik kontraktil bir proteindir. AMI bafllang - c ndan 3-6 saat sonra nekrotik miyokarttan ctni sal n m bafllar ve saat içinde pik yapar. AMI bafllang c ndan sonra 10 gün kadar yüksek kal r. AMI için mükemmel ve spesifik, uzun süre yüksek kalan bir belirteçtir. Özellikle karars z anjina ve non Q AMI de, serum kreatin kinaz-mb (CK-MB) düzeyleri normal s n rlarda iken yüksek serum ctni düzeylerinin saptanmas, ctni n n minimal miyokard hasar için oldukça duyarl oldu- unu gösterir (1). Ayr ca akut koroner sendromda ölüm riskinin serum ctni düzeyleri ile yorumlanabilece i ve prognostik de eri oldu u gösterilmifltir (2). Di er kardiyak belirteçlerin aksine serum ctni sa l kl bireylerde tespit edilemez. Bu nedenle düflük düzeyde art fllar bile miyokard hasar n belirlemesi aç s ndan önemlidir (2). Serum ctni, gö üs a r s n n akut koroner sendroma ba l olaca- n göstermekle birlikte pulmoner emboli (3-5), kardiyak yetmezlik (6), miyokardit (7), kardiyomiyopati (8), renal yetmezlik (9), kardiyak cerrahi (10), akut felç (11), septik flok (12), perkutanöz transluminal koroner anjiyoplasti (13) ve ilaca ba l kardiyotoksisitede de (14) yükselebilir. Tüm bu olgularda serum ctni art fl, yine de subklinik miyokard hasar n düflündürür. Troponinler, kana üçlü kompleks (Troponin I-T-C), ikili kompleks (Troponin I-C) veya serbest alt gruplar fleklinde sal n rlar (2). mmun ölçümlerdeki Troponin I eflik de erlerindeki de iflkenlikler, serbest ve kompleks ctni saptanmas için kullan lan antikorlar n farkl özgüllüklerine ba l olabilir. Troponin I ölçümü bu farkl yöntemlerin bulunmas de iflik eflik de erlerin ortaya ç kmas na neden olmaktad r. Ayr ca Troponin I test sonuçlar n n yorumu, miyokardiyal iskeminin bafllang ç zaman na göre de ifliklik gösterir (2). Tüm bu farkl l klar nedeniyle European Society of Cardiology (ESC) ve American College of Cardiology (ACC) troponinler için her laboratuvar n kendi eflik de erlerini saptamas n önermektedir (15). Bu nedenle çal flmam zda hastanemizin acil servisine gö üs a r s yla baflvuran hastalar n miyokard enfarktüsü tan s nda troponinler için kullan labilecek en uygun eflik de erinin belirlenmesi amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flmaya zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi Acil Servisine gö üs a r s yla bafl- 44 Türk Klinik Biyokimya Dergisi

3 Troponin I Eflik De eri vuran yafl ortala malar 55±16 olan 114 hasta al nd. Çal flmam zda hastalar n klinik durumu, EKG bulgular ve kardiyak enzimleri de erlendirildi. Çal flmaya al nan 114 hastadan 6 s miyokard enfarktüs tan s ald. Hastalar n 10 nunda DM, 17 sinde HT öyküsü vard. Tüm hastalar n kan örnekleri klinik semptomlar n bafllang c sonras nda ilk 4-6 saat içinde al nd. Serum ctni düzeyleri Dimension (Dade Behring Diagnostic, Amersfoort, The Netherlands) analizöründe sandviç prensibine dayanan tek ad m enzim immunölçüm yöntemiyle ölçüldü. Bu yönteme göre, serum örne i ctni için spesifik kromdioksit kapl monoklonal antikorlarla inkübasyona b rak ld ve oluflan konjugat alkalen fosfatazla (ALP) etiketlenmifl yine ctni için spesifik monoklonal antikorlarla reaksiyona al nd. Sonuç olarak CrO 2 -antikor / ctni / ALP-antikor kompleksi elde edildi. Ba l olmayan antikorlar manyetik ayr m ve y kama ile temizlendi. Sonra eklenen sentetik flavin adenin dinükleotid fosfat (FADP), mevcut ALP taraf ndan defosforile edilerek, flavin adenin dinükleotidi (FAD) oluflturdu. FAD, apo D-amino asid oksidaz, horseradish peroksidaz, 3,5-dicloro-2-hidroksibenzensülfonik asid ve 4- aminoantipirin varl nda bir dizi reaksiyon sonucu oluflan renk de ifliminin 510 nm dalga boyunda ölçümü ile Troponin I konsantrasyonu saptand. Ayr ca 4 farkl düzeydeki kontrol örne i için gün içi varyasyon katsay s (CV) hesapland. Tüm istatistiksel analizler, Statistical Package for Social Sciences (SPSS, version 11.0 for Windows XP) paket program kullan larak yap ld. Receiver Operator Characteristic (ROC) analizi yard m yla optimum duyarl l k ve özgüllük veren eflik de erleri belirlendi. BULGULAR Dimension (Dade Behring Diagnostic) analizöründe 4 farkl seviyedeki kontrollerde ölçtü ümüz Troponin I için çal flma içi tekrarlanabilirli i (CV de erleri); I. seviye kontrol örne inde %29.82 (ortalama 0.04±0.01 ng/ml), II. seviye kontrol örne inde %13.42 (ortalama 0.08±0.01 ng/ml), III. seviye kontrol örne inde %7.33 (ortalama 0.87±0.06 ng/ml), IV. seviye kontrol örne inde %2.78 (ortalama 2.90±0.08 ng/ml) olarak hesapland. Yap lan ROC analizine göre, en yüksek pozitif olas l k oran na sahip olan eflik de er seçildi (16). Buna göre, % duyarl l k ve %99 özgüllük ile 0.17 ng/ml de erini eflik olarak seçti imizde do ruluk oran (predictive accuracy) %98 ve pozitif olas l k oran (positive likelihood ratio) %88 saptand. ROC e risi alt nda kalan alan 0.98 olarak bulundu (Tablo 1 ve fiekil 1,2). Tablo 1. ctni için farkl eflik de erlerine göre duyarl l k ve özgüllük. Eflik De er (ng/ml) Duyarl l k (%) Özgüllük (%) Pozitif olas l k oran * 0.29 ** ** * En yüksek pozitif olas l k de erine sahip olan eflik de eri olarak seçildi. ** Pozitif olas l k oran n n (Duyarl l k/1-özgüllük) formülünden dolay hesaplanamad. Cilt 5, Say 2, A ustos

4 Arslan nce FD. ve ark. % Özgüllük Duyarl l k ctn I (mg/ml) fiekil 2. ctni için farkl eflik de erlerine göre duyarl l k ve özgüllük. 1 - Özgüllük fiekil 1. ctni için ROC e risi, e ri alt nda kalan alan TARTIfiMA Akut miyokard enfarktüsü, klinisyen taraf ndan k sa zamanda tan konulup h zla tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Özellikle non-q AMI l hastalarda EKG bulgular n n olmamas, bu hastal n tan s nda, biyokimyasal parametrelerin kullan m n n önemini daha da artt rmaktad r. Daha s kl kla serum ctni n n yükselmifl düzeyleri, özellikle kardiyak risk tafl yan ve CK-MB düzeyleri normal bulunan Akut Koroner Sendrom (AKS) flüpheli hastalar n tan s için de erlidir (17,18). Serum ctni ölçüm yöntemi için standardizasyon yoklu u önemli bir konudur. Ticari serum ctni ölçümleri aras nda iyi bir analitik korelasyon bulunmamas, tekrarlanabilirliklerinin de iflkenli i, kan toplama tüplerindeki uygunsuzluklar, fibrin, insan anti-fare antikorlar ve romatoid faktör varl n n oluflturdu u yanl fl negatif sonuç potansiyeli eflik de eri belirlemede zorluklar ç karmaktad r (19). Ayr ca henüz serum ctni ölçümünde kesin olarak saptanm fl referans yöntem bulunmamaktad r. AKS li hastalarda do ru tan için, karar limitlerini belirleme konusundaki görüfller genel iki bafll k alt nda de erlendirilebilir. Birincisi referans toplumdan elde edilen, 99. persentil düzeyi veya %10 CV ile ölçülebilen en düflük konsantrasyon olup bunun üzerindeki düzeyler miyokardiyal hasar n göstergesi olarak kabul edilir. deal olan 99.persentil düzeyinin en fazla %10 CV ile tespit edilebilmesidir. Fakat bu henüz mümkün de ildir (20). Bir çal flmada Stratus CS marka cihaz için 99.persentil düzeyi 0.05 ng/ml olarak bulunurken %10 CV ile ölçülebilen en düflük düzey 0.1 ng/ml olarak bulunmufltur (21). Genellikle laboratuvarlar bu iki de erden birini, eflik de eri olarak kullanmaktad rlar (22). kinci görüfl gö üs a r s ile gelen ve klinik olarak AMI tan s n kuvvetli olarak düflündüren hastalardaki seri troponin ölçümleri ile elde edilen, özgüllü ü ve duyarl l yüksek bir eflik de erinin belirlenmesidir (23). Fakat acil ortam nda, seri ctni ölçümü ve bu ölçümlerin hastan n klini i ile uyumunu birlikte takip ederek AMI tan s için eflik de er elde etmek zor oldu u için laboratuvarlar, daha çok üretici firma taraf ndan verilen ve yap lan çal flmalardan elde edilen referans de erlerini kullanmaktad r. Örne in Dade Behring firmas, çal flt populasyonu %97.5 oranla temsil eden 119 sa l kl kifliden al nan örneklerden elde edilen serum ctni sonuçlar na göre eflik düzeyini 0.05 ng/ml olarak belirlemifltir. Acil Servise baflvuran AMI tan s düflünülen hastalar n belirlenmesinde bizim laboratuvar m zda da ticari kitlerin önerdi i serum ctni eflik de eri kullan lmakta idi. Fakat bu durumun ço u zaman yanl fl pozitif de erlen- 46 Türk Klinik Biyokimya Dergisi

5 Troponin I Eflik De eri dirmelere neden olarak tan ve tedavi s ürecini uzatt n gözlemledik. Bu yüzden laboratuvar m zda serum ctni için kendi eflik de erimizi belirlemeyi amaçlad k ve hasta populasyonumuzu daha iyi yans taca n düflünerek çal flmada gö üs a r s ile gelen hastalarda seri serum ctni ölçümleri yaparak AMI tan s n kuvvetle düflündüren bir eflik düzeyini elde ettik. Yapt m z bu çal flma sonucunda, AMI tan s için en iyi ve güvenilir serum ctni eflik de erinin 0.17 ng/ml oldu- unu saptad k. Bu de er, daha önce laboratuvar m zda uygulad m z üretici firman n eflik de erinden daha yüksek bulundu. Jordonova ve ark. (24)'n n gö üs a r s yla acil servise baflvuran hastalarda yapt klar çal flmada OPUS (Dade Behring Diagnostic) analizöründe ölçülen serum ctni eflik de eri %90 do ruluk oran (predictive accuracy) ile 0.3 ng/ml olarak saptanm flt r. Paflao lu ve ark. (25), AMI tan s için 3 ve 6 saatlerindeki serum ctni eflik de erlerini s ras yla 0.55 ng/ml (duyarl l k %66, özgüllük %70) ve 1.35 ng/ml (duyarl l k %71, özgüllük %97) olarak bulmufllard r. Di er bir çal flmada Architect STAT (Abbott Diagnostics) cihaz nda çal fl lan serum ctni 0.30 ng/ml eflik de eri için duyarl l %60, özgüllü ü %95.4 olarak ve Access (Beckman Coulter Diagnostic) cihaz nda çal fl lan serum ctni 0.50 ng/ml eflik de eri için duyarl l %50, özgüllü ü %98.3 olarak saptam fllard r (26). Öztürk ve ark. (27), Access (Beckman Coulter Diagnostic) cihaz nda ölçüm yapt klar serum AMI için ctni eflik de erinin 0.65 ng/ml oldu- unu ve bu de er için duyarl l n %62.5, özgüllü ün %81.5 ve do ruluk oran n n %70 oldu unu saptam fllard r. Bu de erler bizim buldu umuz eflik de eri ile uyumlu de ildir. Agewall ve ark. (28) ise Stratus CS (Dade Behring Diagnostic) cihaz nda ölçtükleri serum ctni n n AMI için eflik de erini % duyarl l k ve %95.3 özgüllük ile 0.2 ng/ml olarak bulmufllard r. Yap lan iki ayr çal flmada da, unstabil anjina ya da non-q MI tan s için ctni eflik de eri 0.1 ng/ml olarak belirlenmifltir (29,30). Christenson ve ark. (31)'n n Cilt 5, Say 2, A ustos 2007 yapt çal flmada AMI tan s için Access (Beckman Coulter) cihaz nda ölçülen ctni nin eflik de eri %88.9 duyarl l k %91.8 özgüllük ile 0.15 ng/ml bulunmufltur. Bu durumda farkl laboratuvarlarda farkl eflik de erlerinin saptanmas her laboratuvar n kendine ait eflik de erlerin belirlemesini zorunlu k lm flt r. Ayr ca düflük troponin düzeylerini tutarl bir flekilde ölçmek için cihaz ölçüm performans da büyük önem tafl maktad r. Üretici firma taraf ndan verilen karar düzeyi civar nda, ölçümlerin impresizyonunun yükseklik derecesi göz önünde bulundurulmal d r. Sonuç olarak; bugün Akut Koroner Sendrom için önemli bir belirteç olan serum ctni ölçümlerinin standardizasyonu flartt r. Daha duyarl ve özgül, düflük impresizyon gösteren ölçüm yöntemlerinin gelifltirilmesi gerekmektedir. Günümüz koflullar nda laboratuvarlar n, ticari firmalar n troponinler için verdi i eflik de erlerini kullanmak yerine kendi eflik de erlerini saptanmalar ve sonuç raporlar nda belirtmeleri klinisyene do ru tan için yarar sa layabilir. KAYNAKLAR 1. Gök H. Akut Koroner Sendromlar n Tan s nda Yeni Biyokimyasal Markerlar. Türk Kardiyoloji Seminerleri Kas m 2001; Elmal E, Karaeren Z, Özdöl Ç, Akan ÖA. Akut Koroner Sendrom fiüpheli Hastalarda Kardiyak Troponin T Troponin I n n Karfl laflt r lmas. Türk Biyokimya Dergisi 2005; 30(3); Hillis GS, Fox KAA. Cardiac Troponins in Chest Pain. BMJ 1999; 319: Hamm CW, Giannitsis E, Katus HA. Cardiac Troponin Elevations n Patients Without Acute Coronary Syndrome. Circulation 2002; 106: Giannitsis E, Müller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000; 102: Setsuta K, Seino Y, Takahashi N, et al. Clinical significance of elevated levels of cardiac troponin T in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol 1999; 84: Lauer B, Niederau C, Kühl U, et al. Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis. JACC 1997; 30:

6 Arslan nce FD. ve ark. 8. Sato Y, Kataoka K, Matsumori A, et al. Meas uring serum aminoterminal type III procollagen peptide, 7S domain of type IV collagen, and cardiac troponin T in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and secondary cardiomyopathy. Heart 1997; 78: Dierkes J, Domröse U, Westphal S et al. Cardiac troponin T predicts mortality in patients with renal disease. Circulation 2000; 102: Jenkins DP, Pugsley WB, Alkhulaifi AM, et al. Ischaemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Heart 1997; 77: James P, Ellis CJ, Whitlock RML, et al. Relation between troponin T concentration and mortality in patients presenting with an acute stroke: observational study. BMJ 2000; 320: Ver Elst KM, Spapen HD, Nguyen DN, et al. Cardiac troponin I and T are biological markers of left ventricular dysfunction in septic shock. Clin Chem 2000; 46(5): Johansen O, Brekke M, Stromme JH, et al. Myocardial damage during percutaneous transluminal coronary angioplasty as evidenced by troponin T measurements. Eur Heart J 1998; 19: Herman EH, Lipschultz SE, Rifai N, et al. Use of cardiac troponin T levels as an indicator of doxorubicin-induced cardiotoxicity. Cancer Res 1998; 58: Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction redefined - A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36(3): Özdamar K. SPSS ile biyoistatistik. Medikal tan testlerinin güvenilirli i. 5. Bask. Kaan kitabevi. 2003: Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med 1992; 327: Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation 2000; 102: Alan H.B, Wu AH, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: Recommendations for the Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases. Clinical Chemistry 1999; 45(7): Apple FS, Wu AHB, Jaffe AS. European Society Of Cardiology And American College Cardiology Guidlines For Redefinition Of Myocardial nfarction: How To Use Existing Assay Clinically And For Clinical Trials. Am Heart J 2002; 144: Panteghini M, Pagani F, Yeo KT, et al. Evaluation of the impresicion at low range concentrations of the assays for cardiac troponin determination. Clin Chem 2004; 50: Managing Troponin Tes ting In Today s Lab. The New MI Definition Has Labs Searching For Solutions. In: Clinical Laboratory Strategies. 2003; Vol 8; Number 1. AACC Press. 23. Mathias MM and Griesmacher A. Rational Diagnosis of Cardiovasculer Disease JIFCC 2004; Vol. 13, No: Jordanova N, Gyöngyösi M, Khorsand A, Falkensammer C, Zorn G, Wojta J, et al. New cut-off values of cardiac markers for risk stratification of angina pectoris. International Journal of Cardiology 2005; Volume 99, Issue 3, Pages Paflao lu H, Ofluo lu E, lhan M, Çengel A, Özdemir M. The Role of Heart-Type Fatty Acid-Binding Protein (H-FABP) in Acute Myocardial Infarction (AMI) Compared to Conventional Cardiac Biochemical Markers. Turk J Med Sci 2007; 37 (2): Wiesner DC, Parsons R, Olson R, Waterston J, Smith C. Enhanced Sensitivity of the Arch tect STAT Troponin-I Assay at Three Clinical Reference Points. American Association for Clinical Chemistry Annual Meeting. Chicago, Illinois. 2006; July Öztürk B, Koca Y, Sezer S, Bu dayc G, Aydo du S. Akut Miyokard nfarktüsünde Troponin I Cut-Off De erinin Beckman Access immunoassay cihaz nda yeniden de erlendirilmesi. Kardiyoloji Dergisi 2005; 12(5): Agewall S. Evaluation of point-of-care test systems using the new definition of myocardial infarction. Clin Biochem 2003; 36(1): Morrow DA, Rifai N, Tanasijevic MJ, Wybenga DR, De Lemos JA, Antman E. Clinical efficacy of three assays for cardiac troponin I for risk stratification in acute coronary syndromes: A thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B Substudy. Clin Chem 2000; 46(4): Solymoss BC, Bourassa MG, Wesolowska E, Dryda I, Théroux P, Mondor L, et al. The role of cardiac tropinin T and other new biochemical markers in evaluation and risk stratification of patients with acute chest pain syndrome. Clin Cardiol 1997; 20: Chr stenson RH, Apple FS, Morgan DL, Alonsozana GL, Mascott K. Cardiac Troponin I Measurement With The Access mmunoassay System: Analytical And Clinical Performance Characteristics. Clinical Chemistry 1998; Vol. 44, No:1, Yaz flma adresi: Dr. F. Demet Arslan nce Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi, I. Biyokimya ve Klinik Biyokimya Laboratuvar, 35360, zmir Tel : /2648 Faks : GSM : E-posta: fatmademet.arslan@gmail.com 48 Türk Klinik Biyokimya Dergisi