Lokomotor Sistem Patolojisi. Prof. Dr. Sergülen Dervişoğlu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Lokomotor Sistem Patolojisi Prof. Dr. Sergülen Dervişoğlu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

2 Kemikte yapısal özellikler Kırık onarımı Gelişimsel kusurlar/anomaliler Enfeksiyonlar Kemikte metabolik hastalıklar

3 Yapısal özellikler Multipl dokular ( kemik,kıkırdak,yağ, bağ dokusu, kemik iliği,sinirler,damarlar) Mekanik destek İç organ koruması Metabolik kaynak ( Ca ve PO4)

4 Hücreler ve matriks Hücreler----osteoblast, osteoklast Protein matriks ---tip I kollagen Kollagen dışı protein ( osteonektin, osteopontin, osteokalsin, kemik sialoproteini, biglykan, dekorin )

5 Lameller ve ağsı kemik Lameller kemik---kuvvetli, erişkin iskelet, kollagen paralel, laminer yapılanma, az sayıda osteosit) Lameller kemik----kompakt ve trabekülar kemik Aksial iskelet trabeküler kemik Kortikal kemik iskeletin %60ı--- uzun kemik şaftı

6 Ağsı kemik İmmatür kemik Hızlı yapılır Fetal büyüme, kemik üreten tümörler, kırık iyileşmesi Çok sayıda şişkin osteosit, düzensiz organize kollagen lifler

7 Kemik ( döngüsü) Turnover Dinamik doku Devamlı yapım yıkım olayları Yılda iskeletin yaklaşık % 5i değişir Kemik remodeling ---osteoklast ve osteoblastlar Kemik remodeling üniteleri kalsifiye olmamış matriks---osteoid--- osteoblastik aktivite 10 gün sonra mineralize olur

8 Kemik formasyon ve rezorpsiyonunda düzenleyiciler Hormonlar---( Parathormon, kalsitonin, insülin, büyüme hormonu, tiroid hormonu) Östrojen, androjen, glukokortikoid Büyüme faktörleri Sitokinler Fiziksel aktivite

9 Kırıklar ve onarım Kemikte skar dokusu kemik İyileşme normal kemik gelişimine benzer Başlangıç onarım dokusu Kallus--- sonunda normal kemiği oluşturur

10 Kallus Dinamik doku Hızlı yapısal değişikler Fibröz doku,ağsı kemik, kıkırdak Endosteal ve periosteal progenitör hücrelerden gelişir Mekanik stres ve O2 basıncı önemli- --osteoblastik veya kondroblastik farklılaşmayı saptar

11 Kırık onarımı 3 dönem İnflamatuar Reparatif Şekillenme

12 İnflamatuar dönem Travmadan sonra ilk dakika Nonspesifik inflamatuar yanıt Hücresel ve vasküler olaylar Posttravmatik hematom oluşumu Kırık hattının doldurulması Fibrin ağı fraktür bölgesinin erken kaynaşması İnflamatuar hücrelerin gelişi ve kapiller/fibroblastik üreyiş için çatı GRANULASYON DOKUSU

13 İnflamatuar dönem 5 günde---nekrotik doku inflamatuar hücresel reaksiyon Granulasyon dokusu gelişmesi Hematom organizasyonu Santral bölgede konjesyon--- granulasyon dokusu blastem--- osteoblasta dönüşme---uyarı--- osteoid salgılanması

14 İmmatür kemik birikimi Mineralizasyonun ilk işaretleri 14 gün sonra radyolojik olarak görünür Primer kallus Yumuşak Kallus-Prokallus

15 Kallusun reparatif dönemi Kallusun düzenli salınımı İmmatür kemiğin uzaklaştırılıp değiştirilmesi Kıkırdak farklılaşması Endokondral ossifikasyon Klinik kaynama---travmadan 4 hafta sonra

16 Şekillenme dönemi Kırık güçlenmeye devam eder Yeniden yapılanma ve mekanik şekillenme Stres çizgilerine göre düzenlenme Stres çizgilerinde ekstra kemik birikimi Stresin gelmediği bölgelerden kemiğin uzaklaştırılması Medüller kavite ve kemik iliğinin restorasyonu

17

18 Kırıklar Komple ( Tam Kırık ) İnkomple (Yeşil ağaç kırığı) Kapalı (Basit)---Cilt ve yumuşak dokular sağlam Bileşik---Cilt yüzeyi ile ilişkide Parçalı---kırık parçalanmış,kemik yer değiştirmiş Patolojik---Kemiği zayıflatan neden

19

20 Stres fraktürü Yavaş gelişim Tekrarlayan minör travma Artmış fiziksel aktiviteyi izler Yeni yük artımı tekrarları Jogging, uzun yol yürüme

21 Kırık iyileşmesinde faktörler Komplike-kaymış kırık--- deformite Devitalize parçalanmış kemik rezorbe edilmeli İyileşmede gecikme Kallusun büyümesi Yeniden şekillenme için uzun zaman gereksinim

22 Kemik iyileşmesinde faktörler Yetersiz immobilizasyon---kallus oluşumunda gecikme Fibröz kallus---instabilite--- kaynama problemi Fazla hareket---kallus santralinde kistik degenerasyon---synovialbenzeri döşeme---yalancı eklem--- psödoartroz

23 Kemik iyileşmesinde faktörler Kırık alanında enfeksiyon Açık ve komplike kırıklar Yetersiz Kalsiyum/fosfor düzeyleri Vitamin yetersizliği Sistemik enfeksiyon Diabet Vasküler yetmezlik

24 En sık anomali Büyüme plağı sorunu Akondroplazi Kısa ekstremiteli cücelik Genetik problem Büyük kafa, basık burun, öne çıkık alın Kol/bacak kısa NORMAL ENDOKONDRAL OSSİFİKASYONda yetersizlik

25 Akondroplazi kondrodisplazi

26 OSTEOPETROZİS Herediter hastalık Osteoklast disfonksiyonu Yaygın simetrik iskelet sklerozu Anemi, lökopeni sonucu infeksiyonlar Kemiklerde artmış dansite Sağırlık, körlük---sinir çıkış foraminalarında daralma

27 Osteogenezis imperfekta Nadir, herediter hastalık Kollagen tip I sentez ya da yapısında defekt Eklem,diş, göz,kulak etkilenimi Matriks yapımında azalma,osteositlerde kalabalıklaşma Spontan kırıklar sonucu deformite İnce korteksler (periosteal kemik yapımında problem)

28 Osteogenezis imperfekta Geniş ve disorganize epifizler Mavi sklera---azalmış Kollagen içeriği Translusen, koroidin görülmesi Şekli bozuk, mavi-sarı dişler--- dentinde kusur İşitme kaybı---orta/iç kulak kemiklerinde anomali

29 Osteogenezis imperfekta Mavi sklera 8. Sinir basısı Frajil kemikler

30 İnflamatuar kemik hastalıkları Osteomyelit Süre---Akut/Subakut/Kronik Eksuda---Pürülan/Nonsüppüratif Kemikte yerleşim--- Periosteum/epifiz Etyolojik ajan---staph. aureus, Tbc,

31 Piyojenik akut osteomyelitis Bakteriyel invazyon--- vasküler/hücresel yanıt Sert kemik korteks nedeni ile modifikasyonlar Artmış doku basıncı Yumuşak dokudaki gibi şişme komponenti yok

32 Akut osteomyelit Kemik iliği kapiller ve sinüzoidlerinde kompresyon Yağlı ilikte, hematopoetik elemanlar ve kemikte infarkt Kenarlarda aktif hiperemi Artmış osteoklastik activite Kemiğin uzaklaştırılması---lokalize osteoporoz

33 Akut osteomyelit İnflamatuar eksuda---kenarlarda Korteksten subperiosteal alana ( Volkmann kanalı) Kortikal kemik infarkt---sekestrum

34 Sekestrum-İnvolukrum İlik mesafesinde abse Periferde granülasyon dokusu Periostça oluşturulan reaktif kemik yapımı Ölü kemik fragmanı çevrelenmesi (sekestre ) İnvolukrum

35 Akut osteomyelit Akut inflamasyon Lökositik inflamasyon Kemik iliğinde infiltrasyon Mikroorganizma

36 Tedavinin amacı intraosseöz basıncı azaltmak ve infarktı önlemektir.

37 Tedavi Drenaj Ajana özgün ilaç Tekrarlayan enfeksiyonlar kural İyileşmede fibröz doku kemikle yer değiştirir Skar dokusu KEMİKTİR Kronik sklerozan osteomyelit ( Garre ) Yoğun kemik skar, az klinik semptom

38 Klinik bulgular Hematojen osteomyelit Akut sistemik hastalık Halsizlik Ateş Titreme Lökositoz Tutulu alanda ağrı

39 Farklı prezantasyonlar Silik bulgular İnfant döneminde izah edilemeyen ateş Erişkinlerde ateş olmaksızın lokalize ağrı Neonatal dönem---metafizeal damarların büyüme plağına penetrasyonu---metaepifizeal infeksiyon Çocuk---mikroorganizmaların metafizde yerleşimi Erişkin---epifizeal ve subkondral yayılma

40 Radyolojik bulgular Kemik destrüksiyonu Litik odak Sklerotik çevrelenme

41 Komplikasyonlar Piyojenik akut osteomyeliti Septisemi Staphylococci Septik artrit (Direkt yayılım ) Büyüme hızında değişiklikler ( büyüme plağında zarar) Kronik osteomyelit

42 Kronisite Tanıda gecikme Yaygın kemik nekrozu Kısa kesilmiş antibiyotik tedavisi Yetersiz cerrahi debridman Zayıflamış konak direnci

43

44 Kronik osteomyelitin Patolojik kırık komplikasyonları Sekonder amyloidoz Endokardit Sepsis Sinüs traktında squamous hücreli karsinom gelişimi İnfekte kemikte sarkom ( Nadir)

45 Fungal osteomyelit Nadir Sistemik infeksiyon sırasında iskelet tutulumu Portal giriş---solunum yolu El ve ayakların küçük kemikleri Kronik süppüratif infeksiyon,granülom formasyonu Nonspesifik granülom---organizma saptanıp üretilmeli

46 Tüberküloz osteomyelit Adolesan ve genç erişkinler Hastaların %1-3 de kemik infeksiyonu Kan yolu ile dağılım Kostaya torakal lenf düğümünden direkt yayılım Drene eden lenfatikler yolu ile yayılım

47 Tüberküloz osteomyelit Nonmotil organizma Yüksek O2 basıncına sahip alanlar Hematojen yayılmış organizmanın sinovyaya yerleşimi Eroziv-deforme edici artrit Epifizeal/metafizeal tutulum Eklemin her iki yüzü

48 Tüberküloz osteomyelit Granülomatöz inflamatuar reaksiyon Kazeifikasyon nekrozu Eklemin subkondral bölgesinde invazyon Trabeküler kemik desteğinin kaybı

49 Langhans dev hücresi

50 Tüberküloz osteomyelit Vertebra başlıca tutulum yeri Diz, kalça Daha destrüktif ve kontrole daha dirençli Yaygın nekroz ve yayılım Pott hastalığı---intervertebral disk tutulumu---multipl vertebra/yumuşak doku

51 Klinik bulgular Hareketle ağrı, lokalize hassasiyet Düşük derecede ateş,titreme, kilo kaybı İnguinal kitle---soğuk fluktuan Psoas absesi Vertebranın zararı---kalıcı kompresyon fraktürü

52 Tbc OM komplikasyonları Vertebrada kalıcı kompresyon kırığı- --skolyoz/kifoz Nörolojik bozukluk Tüberküloz artrit Sinüs trakt formasyonu Sekonder amiloidoz

53 Sifilitik osteomyelit Nadir Konjenital/edinsel Doğumda tam gelişmiş Aktif enkondral ossifikasyon--- osteokondrit Periosteum---periostit

54 Edinsel sifiliz Tersiyer evre İnisiyal infeksiyondan 2-5 yıl sonra Burun, damak, kafatası, uzun tübüler kemikler Tibia---massif reaktif periosteal kemik formasyonu---kılıç kını tibia Eyer burun---inflamatuar zarar/nazal palatal kemikte kollaps

55 Histoloji Ödemli granülasyon dokusu Çok sayıda plazma hücresi Nekrotik kemik Erişkin formda---gomlar Santral nekroz, granülomatöz ve nonspesifik inflamatuar reaksiyon Mikroorganizmanın gümüş boyaları ile görülmesi

56 Sarkoidoz Kazeifiye olmayan granülomatöz proçes Küçük litik/sklerotik odak El kemikleri Geniş destrüksiyon alanları yok Granülomatöz hastalıkların ayırıcı tanısı

57 Kemiğin dejeneratif hastalıkları Osteonekroz ( Avasküler nekroz) Kemik infarktı Femur başı İskemi Metafiz ya da diafizin medüller kavitesi ve epifizin subkondral bölgesi

58 Avasküler nekroz Mekanik vasküler kesinti ( fraktür) Thromboz ve embolizm Disbarizm Damar zararı - vaskülit,radyoterapi,gaucher hastalığı Artmış intraosseöz basınç Venöz hipertansiyon Nedeni bilinmeyen

59 Avasküler nekrozda en sık neden İdiopatik Fraktür Steroid kullanımı

60 Patoloji Tüm nedenlerde aynı morfoloji Kemik ve ilikte coğrafi dağılımlı nekroz Ölü kemik---boş lakünler Nekrotik adipositler Ca sabunu oluşumu Osteoklastik yanıt

61 Metabolik kemik hastalıkları Osteoporoz Osteomalazi Raşitizm Primer hiperparatiroidizm Renal osteodistrofi Paget hastalığı

62 Osteoporoz Azalmış kemik kitlesi Normal kimyasal yapı Tam mineralize Lokalize veya diffuz Tüm iskelet Aşırı rezorpsiyon/azalmış formasyon

63 Patogenez Yaşa bağlı değişiklikler---yaşlıda osteoblastlar---azalmış reprodüktif ve biyosentetik potensiyel Senil osteoporoz---düşük döngü hızı Matriks proteinleri---azalmış kemik yapma kapasitesi

64 Patogenez Azalmış fiziksel aktivite İmmobilize/paralize ekstremite Atletlerde yüksek kemik dansitesi Rezistans ekzersizleri/ağırlık çalışmaları daha efektif

65 Patogenez Artmış parathormon seviyeleri ya da fonksiyonu Yetersiz vit-d alımı Hızlı kemik büyümesi sırasında kalsiyum yetersizliği

66 Patogenez Postmenopozal osteoporoz Hormon bağımlı kemik kaybı hızlanması Menopozdan yıl sonra kortikal kemikte %35, trabeküler kemikte %50 kayıp Osteoporotik fraktürler Östrojen eksikliği

67 Patogenez Jüvenil osteoporoz İdiopatik ve seyrek Kemik yapımı normal Osteoklastik aktivite artmış Bel, kalça ve ayaklarda sinsi başlangıçlı, yavaş gidişli ağrı Alt ekstremitede fraktürler

68 Patogenez Bölgesel osteoporoz Radyolojide rastlantısal bulgu İmmobilize ekstremite ( 4 haftadan uzun süreli)

69 Patogenez Sekonder osteoporoz İlaç tedavisi Glukokortikoid---osteoblastı etkiler--- preosteoblast farklılaşmasını önleyerek Antikonvülzanlar Tiroid hormonları Endokrin bozukluklar ( DM, Cushing, Akromegali, hiperparatiroidizm ve hipertiroidizm)

70 Morfoloji Yapısal zayıf kemik Trabeküler kemik kaybı İlik mesafesinin genişlemesi Kortikal porozite Kortikal kalınlıkta azalma Kırık riskinde artma Ağrı ve deformite

71 Osteomalazi Trabeküler ve kortikal kemik matriksinin defektif mineralizasyonu Erişkinler Renal yetmezliğin yaygın bir komplikasyonu Sekonder vit D yetmezliği

72 Osteomalazi Zayıflık Diffuz kemik ağrısı Kolay yorulma ve halsizlik Proksimal kaslarda güçsüzlük Omurga ve uzun kemiklerde eğilme Coxa vara ve kifoz

73 Osteomalazi Mineralizasyon kusuru Aşırı miktarda osteoid birikimi Kemik trabekül düzeyinde birikme Anormal yumuşak kemikler Osteoid kaynağın kalınlığında artış Normal kemik dansitesinde (radyolojik ) kayıp---osteopeni

74 Raşitizm Epifizeal büyüme kıkırdağında defektif mineralizasyon Vit D eksikliği Diyetsel yoksunluk UV ışınlarla karşılaşmama Malabsorsiyon ( Çölyak has., pankreatik yetersizlik, hepatobilier hastalık) Anormal metabolizma ( ilaçlar, renal yetmezlik, tümörle ilişki)

75 Raşitizm Büyüme geriliği Boy 3 persentil altı Yumuşak kafa tası Kraniotabes Frontal çıkıntı Kotlarda deformite Raşitik tesbih Güvercin göğüs

76 Raşitizm Torakal deformite---respiratuar infeksiyonlar Omurgada deformasyon Torasik kifoz Protuberan abdomen ( raşitik potbelly) Genu valgum ( X bain) Genu varum ( O bain)

77 Raşitizm Raşitik büyüme plağı---geniş ve düzensiz Anormal yapılanma Kondrositlerin kolonsal diziliminde kayıp Kalsifikasyon zonu kaybı Kıkırdakta mineralizasyon kusuru Yapısal güçsüzlük---eğilme

78 Primer hiperparatiroidizm Hiperplazi veya tümör ( adenoma) PARATİROİD HORMONUN AŞIRI SALINIMI Osteoblastik reseptörler--- osteoklastları uyaran mediatörler Tüm iskelet tutulu Artmış kemik rezorpsiyonu Osteoklast sayısında artış

79 hiperparatiroidi

80 Hiperparatiroidizm Rezorbe kemik Küçük düzensiz yeni kemikle yer değişme Normal kemik yapısının kaybı İlik mesafesinin fibröz doku ile doldurulması Kistik degenerasyon Osteitis fibroza sistika---kemiğin von- Recklinghausen hastalığı Kemiğin dev hücreli tümörüne benzerlik-- -brown tumor ( hemosiderin pigmenti) Geriye dönüşlü

81 Renal osteodistrofi Kronik renal yetmezliğin kemik değişiklikleri Hiperparatiroidizm bulguları, osteomalazi / osteoskleroz---kompleks Spontan fraktürler Kalçada aseptik nekroz Myopati Kompleks fizyopatoloji

82 Patogenez Kronik renal yetmezlik---fosfatı birikimi---serum kalsiyumunda tepkisel düşüş Parathormon sekresyonu Artmış renal tübüler absorpsiyon Kalsiyumun kemiklerden mobilizasyonu Artmış of 1,25 (OH)2D3 sentezi Renal tubüllerde PTH duyarsızlığı

83 Renal osteodistrofi Osteitis fibroza Hızlı kemik döngüsü Artmış trabeküler yüzey alanı Osteid kaynakta normal kalınlık Mineralizasyon cephesi normal Eşlik eden osteomalazi %30 hastada aksial iskelette osteoskleroz

84 Diğer faktörler Hiperfosfatemi Metabolik asidoz Demir birikimi Alüminyum birikimi ( Dializ solusyonları, oral alüminyum içeren fosfat bağlayıcıları) Mineralizasyon afinitesi--- osteomalazi

85 Paget hastalığı Kronik osteolitik ve osteosklerotik hastalık Sebebi belli değil Bir ya da daha çok kemik tutulumu Ağrı, iskelet deformiteleri Sarkoma dönüşüm

86 Paget (osteitis deformans) Tartışmalı etyoloji İntranükleer osteoklastlarda inklüzyonlar---viral? 5. dekad, erkek hasta üstünlüğü Coğrafi dağılım Deformite, fraktürler,sağırlık, artrit Yassı kemikler/uzun kemik uçları

87 Kaynaklar ve ileri okuma Robbins Pathologic Basis of Disease, Cotran, Kumar 2004 Pathology Illustrated, Macfarlane, Reid,Callande 2000 Bone Tumors, Dorfman 1997 Mohan Harsh Textbook of Pathology, 2005 Cerrahpaşa Pathology arşivi Internet (çeşitli medikal web siteleri)