Doç Dr Sedat ÇAĞLI Doç Dr İmdat YÜCE Prof Dr. ErcihanGÜNEY Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Doç Dr Sedat ÇAĞLI Doç Dr İmdat YÜCE Prof Dr. ErcihanGÜNEY Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 GENEL BİLGİLER Tiroid bez posteriorunda lokalize Çoğunlukla 4 paratiroid bez vardır 4 den fazla % 13, 3 bez % mm boyutunda (2x4x6 mm) mg ağırlığında Değişik şekillerde Karamela rengi

3 GENEL BİLGİLER Berrak, oksifil ve esas hücreler Asıl ve aktif olanlar esas (şef) hücreler PTH salgılarlar Kalsitonin ve Vitamin D ile beraber kalsiyum ve fosfor dengesini sağlar

4 PTH, 84 aminoasit içeren PP YÖ- 4 dk. PTH Sekresyonu iyonize kalsiyum

5 HİPERPARATİROİDİZM(HPT) Paratiroid hst HPT tablosuna yol açarlar 3. en sık endokrin hst. HPT Primer Sekonder Tersiyer Tedavide cerrahi önemli bir yer tutar

6 KLİNİK Klasik semptomlarla gelen hastaların oranı azalmaktadır. Osteitis fibrosa sistica(%1), Nefrolityazis (%10-20) Hiperkalsemik kriz gibi

7 KLİNİK Non spesifik semptomlar daha sık Halsizlik, güçsüzlük, Depresyon ve diğer psikiyatrik semptomlar, Uyku bozuklukları, Kilo kaybı, karın ağrıları, konstipasyon Ekstremitelerde kas iskelet ağrıları ve kas güçsüzlüğü

8 PRİMER HPT % 0.1- % 0.4, 50-60Y lı yaşlarda artış, K/E: 3/1 Adenom % Hiperplazi % 8-10 Karsinom % Adenom % 98 tek bez. Alt bezlerde daha sık Çift adenom % 0,5-2.(hiperplazi?).

9 PRİMER HPT Ailevi şekiller (% 5) MEN I -% HPT MEN IIA -%20-30 HPT İzole familyal HPT HPT- Çene tümörü sendromu Yeni doğanın şiddetli HPT Çoklu bez hst sık Daha genç hst Daha agresif seyir Ciddi hiperkalsemi Daha fazla nüks veya sebat eden hst

10 SEKONDER HPT Kronik hipokalsemiye cevap olarak ortaya çıkar. KBY, en sık D vitamin eksikliği Malabsorpsiyon vs Tüm bezlerde(alttakilerde daha belirgin) orta derecede bir hiperplazi ve büyüme

11 TERSİYER HPT Otonom ikincil hiperplazi de denir Öncül hipokalsemi ve sekonder HPT li hastalarda ortaya çıkar Böbrek hastalığı düzeltilmiş olduğu halde devam eden aşırı PTH salınımı

12 TANI Tanıda yüksek serum kalsiyum ve PTH değerleri önemli(% 75) (% 20)-kalsiyum yüksek, PTH normal (14-65 pg/ml) % 2-5)-kalsiyum normal ( mg/dl),pth yüksek (Normokalsemik HPT) Sekonder HPT nedenleri ekarte edilmeli

13 TEDAVİ Primer HPTnin küratif tedavisi cerrahidir. Tüm semptomatik hastalar 50 yaş altındaki hastalar

14 TEDAVİ 50 yaş üzeri ve asemptomatik hastalardan: Serum kalsiyum değeri normalin 1mg/dL veya daha fazla üzerinde olanlar Normale göre kreatinin klirensi % 30 veya daha fazla azalmış hastalar Kemik mineral dansite T değeri -2,5 un altında olanlar Tıbbi tedaviye ve takip protokolüne uyumsuz hastalar

15 SEKONDER VE TERSİYER HPT DE CERRAHİ ENDİKASYONLAR Böbrek transplantasyonu için aday hiperkalsemili hasta Başarılı transplantasyona rağmen devam eden hiperkalsemi İskelet deformiteleri, patolojik kırıklar Kemik tümörleri gelişmesi Yaygın kalsifikasyon ve kemik ağrıları Ca x P > 70 Kalsifleksi(ekstremite distalinde ülser, nekroz)

16

17 TEDAVİ Hedef PTH ve kalsiyumun normale getirilebilmesidir. Morbidite, mortalite ve nüks olmamalı Hastalar bilgilendirilmelidir Cerrahi girişimin şekli, Olası sonuçlar ve komplikasyonlar Vokal kord muayenesi yapılmalı ve kaydedilmeli. Diyaliz alan böbrek hastaları cerrahiye hazırlanmalı, Hiperkalsemi düzeltilmeli

18 Her hasta TİROİD PATOLOJİSİ açısından İNCELENMELİDİR! US Rutin Serum Kalsiyum Ölçümü

19 CERRAHİ ANATOMİ-Üst paratiroid bezler Alt bezlere göre daha sabit lokalizasyon Sıklıkla tiroidin orta ve üst 1/3 kısımlarının birleştiği hizada arka yan kenarda Krikotiroid birleşimin arka dış kısmındadır %1 retroözefageal veya paraözofageal

20 CERRAHİ ANATOMİ-Alt paratiroid bezler Lokalizasyonları üsttekilere göre daha değişkendir. Karotid bifürkasyonundan aorto-pulmoner pencereye kadar olan bir bölgede yerleşmiş olabilirler. En sık olarak tiroid bez alt kutbuna ve timus diline yakın olarak yerleştikleri görülmektedir.

21

22

23 TEDAVİ-CERRAHİ YAKLAŞIMLAR Bilateral boyun eksplorasyonu: HPT cerrahisinde geleneksel yaklaşımdır. Primer HPT de % kür elde edilebilir. Günümüzde paratiroid adenomu ve karsinomu tedavisindeki yerini kaybetmiştir. Diğer HPT lerde(çoklu bez hastalığı-hiperplazi) cerrahi tedavisinde yerini korumaktadır.

24 PRİMER HPT % 0.1- % 0.4, 50-60Y lı yaşlarda artış, K/E: 3/1 Adenom % Hiperplazi % 8-10 Karsinom % Adenom % 98 tek bez. Alt bezlerde daha sık Çift adenom % 0,5-2.(hiperplazi?).

25 Çoklu bez hastalığında cerrahi Bilateral boyun eksplorasyonu Total paratiroidektomi + ototransplantasyon Subtotal paratiroidektomi (3.5 bez rezeksiyonu) Total paratiroidektomi gerektiğinde dondurulmuş bez otogrefti

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36 4 bez bulunup çıkartılsa da timus rastlandığında mutlaka çıkartılmalıdır (5. ve 6. bezler için) Paratiroid bezler çıkartılırken parçalanmamalıdır paratiromatozis ve nüks gelişebilecektir. Frozen tanı doğrulanana kadar buzla soğutulmuş SF içerisinde saklanmalıdır

37 Normal lokalizasyonlarında bir bezin bulunamadığı durumda; Retroözefageal bölge gözden geçirilir. Timus, tirotimik ligaman araştırılır, Timektomi yapılır. Negatif ise aynı taraf tiroid lobektomi Ototransplantasyon? İntraoperatif PTH ölçümüne göre hareket Kryoprezervasyon

38

39

40 Tiroidektomi ve paratiroidektomi.mpg

41 TEK TARAFLI BOYUN EKSPLORASYONU Tec 99m Sestamibi, Yüksek çözünürlü US Lokal anestezi altında yapılabilir Cerrahi öncesi lokalize edilmiş patoloji Tek bir beze hedeflenen Aynı taraftaki her iki beze hedeflenen

42 Lokal anestezi Direkt infiltrasyon + sedasyon Servikal blok + sedasyon

43

44 Tec m 99 Sestamibi SPECT Yüksek çözünürlü US + İntraoperatif hızlı PTH ölçümü + Teknoloji ve cerrahi teknikte gelişmeler Minimal invaziv girişimler

45 Tc 99m sestamibi çift adenom

46 Minimal invaziv girişimler MİVAP MİRGP(MİRP) Endoskopik, robotik paratiroidektomi MİP Dikkat!!! Bu tür girişimler sadece cerrahi öncesi lokalize edilmiş adenomlarda uygulanmalıdır

47 Primer hiperparatiroidi % adenom, % 98 tek adenom Adenomu lokalize et yrus*- Sestamibi En basit şekilde çıkar Odak paratiroidektomi Etkinliği kontrol et İntraoperatif PTH ölçümü

48 ODAK PARATİROİDEKTOMİ Daha iyi kozmetik görünüm Daha az ağrı Doku planlarının korunması Azalan komplikasyon Daha az maliyet

49

50 MİVAP Önemli avantajlarına karşılık genel anestezi gerektirmesi, daha uzun sürmesi ve daha kompleks olması endoskopik girişimlerin önemli dezavantajlarıdır. BABA

51 Mivap.mpg

52 MİRGP

53 Ektopik paratiroid adenomu

54 MİP

55

56 Minimal invaziv girişimler için genellikle kontrendikasyon kabul edilen durumlar Çoklu bez hastalığı? Birlikte büyük guatrlı hastalar Daha önce geçirilmiş boyun cerrahisi Boyuna RT uygulanmış olması

57 Sebat eden-nüks hastalık Görüntüleme* Pozitif Negatif Cerrahi (Transplante edilen doku) (Ektopik ve/veya gözden kaçmış paratiroid dokusu) Tıbbi tedavi RG (Sestamibi, ROLL- radioguided ocult lesion localization ) USG Robotik paratiroidektomi Etanol injeksiyonu * Sestamibi ve US, BT, MR, PET, İJV örnekleme, Arteriografi (DSA)

58 MİRGP.mpg