ENDODONTİDE KULLANILAN DÖNER ALET SİSTEMLERİ

Transkript

1 TC. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ENDODONTİ ANABİLİM DALI ENDODONTİDE KULLANILAN DÖNER ALET SİSTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Ezgi Can SÜREN Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2013

2 ÖNSÖZ Endodontide kullanılan döner alet sistemleri konulu tezimde yardımlarını esirgemeyen, değerli hocam Prof. Dr. Kemal ÇALIŞKAN a, öğrenim hayatım boyunca maddi manevi destekleriyle hep arkamda olan canım aileme ve tez hazırlama sürecimde yanımda olan sevgili arkadaşım Sertaç EKŞİ ye teşekkürlerimi sunarım. İZMİR 2013 Stj. Diş Hekimi Ezgi Can SÜREN

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.GENEL BİLGİLER NİKEL-TİTANYUM EĞELERİN TARİHÇESİ NİKEL-TİTANYUM ALAŞIMIN ÜRETİMİ NİKEL-TİTANYUM ALAŞIMIN FİZİKSEL, KİMYASAL VE BİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ KOROZYON STERİLİZASYON KESME ETKİNLİĞİ BURULMA ( TORSİON ), BÜKÜLME ( BENDİNG ) VE DÖNME YORGUNLUĞU ( CYCLİC FATİGUE ) ÖZELLİKLERİ KIRILMA BİYOUYUMLULUK DÖNER ALET SİSTEMLERİNİN ORTAK ÖZELLİKLERİ GÜNCEL DÖNER ALET SİSTEMLERİ PROFİLE DÖNER ALET SİSTEMİ PROFİLE.04/.06 VE ORİFİCE SHAPERS ŞEKİLLENDİRME YÖNTEMİ K3 DÖNER ALET SİSTEMİ K3 DÖNER ALET SİSTEMİNİ UYGULAMA YÖNTEMİ LİGHTSPEED SİSTEMİ LİGHTSPEED SİSTEMİ UYGULAMA YÖNTEMİ SİSTEM GT SİSTSMİ SİSTEM GT UYGULAMA YÖNTEMİ...31

4 4.5. HERO 642 SİSTSMİ HERO 642 UYGULAMA YÖNTEMİ HEROSHAPER SİSTEMİ HEROSHAPER UYGULAMA YÖNTEMİ ENDOFLARE HERO APİKAL QUANTEC SİSTSMİ SC SAFE-CUTTİNG TİP LX NON-CUTTİNG TİP FLEXMASTER SİSTSMİ RACE SİSTSMİ MTWO SİSTSMİ MTWO SİSTSMİ UYGULAMA YÖNTEMİ PROTAPER SİSTEMİ PROTAPER SİSTEMİ UYGULAMA YÖNTEMİ ÖZET.53 6.KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 65

5

6 1.GİRİŞ VE AMAÇ Endodontik tedavinin başarısı; doğru teşhis, kök kanallarının etkin bir şekilde temizlenmesi, dezenfeksiyonu, apikal ve koronalde sıkı bir tıkama sağlayacak biçimde doldurulmasına bağlıdır (1,2). Bu güne gelene kadar kök kanalları içindeki organik ve inorganik doku artıkları ve mikroorganizmaların mekanik yolla çıkarılması, kök kanallarının doldurulması için gerekli alanın oluşturulması çeşitli yöntemler kullanılarak sağlanmaya çalışılmıştır (3,4,5). Ancak bazı yöntemlerin dişhekimleri tarafından tam olarak benimsenememesi, amaçtan uzak olması, arayışların sürmesine neden olmuştur. Kök kanallarının genişletilmesi kavramının hakim olduğu dönemlerde, kanal aletlerinin kök kanallarında saptanan çalışma uzunluğunda, sırasıyla genişletme yapılan yöntemin kolaylığına karşın, kök kanallarının doldurulması için elde edilen genişliğin yeni doldurma yöntemleri için yeterli olmadığı ve mikroorganizmalarla mücadelede gerekli etkinliği gösterememesi, yeni kök kanalı genişletme yöntemleri arayışını getirmiştir. Bu dönemde step-back ve ardından step-down şekillendirme yöntemleri geliştirilmiş ve modifiye edilmiştir (3,4,5,6,7). Bu yöntemlerin çıkışıyla kök kanallarının genişletilmesi kavramı, yöntemlerin özelliklerine de bağlı olarak kök kanallarının şekillendirilmesi kavramına dönüşmüştür.kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan bütün yöntemler başlangıçta endodontiye yeni bir soluk getirseler de, yapılan araştırmalar bu yöntemlerin hemen hemen hepsinin kök kanallarında ideal şekillendirmeyi gerçekleştiremediğini ortaya koymuştur. Özellikle eğri kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan kanal aletlerinin yapısından kaynaklanan sorunlarla karşılaşılmıştır. Geleneksel kanal aletleri kök kanallarının

7 şekillendirilmesi sırasında çoğunlukla uç kısımlarından bükülerek kök kanalına yerleştirilseler dahi, paslanmaz çelik yapılarından dolayı komplikasyonlarından kaçınılamamıştır (8). Yapılan çalışmalar sonucunda Wlia ve arkadaşları tarafından nikel-titanyum (Ni-Ti) esaslı, esnek, elde kullanılabilen kanal aletleri kullanıma sunulmuştur(9). Sonrasında daha önce de kullanılan döner aletlerle kök kanalı şekillendirme yöntemi, nikel-titanyum kanal aletlerinin de yardımıyla geliştirilmiş ve yeni nikel-titanyum esaslı döner aletlerle kök kanalı şekillendirme yöntemleri sunulmuştur (4,10,11,12,13). Tezimin amacı endodontik tedavi ihtiyacı olan dişlerde kök kanal şekillendirmesi yaparken döner alet sistemleri seçeneklerine, uygulama basamaklarına, avantajlarına, dezavantajlarına ve dikkat edilmesi gereken noktalara değinmektir.

8 1

9 2.GENEL BİLGİLER Kök kanallarını gütta-perka ve pat ile sızdırmaz ve üç boyutlu bir şekilde doldurmak için en doğru kanal şekli, kök kanallarının son noktasında en küçük, kanal ağızlarında en büyük olan konik şekildir (14). Ancak özellikle eğimli kök kanallarında preparasyon sırasında, zip, perforasyon ve apikalden dentin ve diğer artıkların çıkması gibi işlemsel hatalarla karşılaşılabilmektedir (15). Bu gibi komplikasyonlar kanal tedavisinde yeni anlayışlar gelişmesine neden olmuştur. 2.1.NİKEL-TİTANYUM EĞELERİN TARİHÇESİ Nikel- Titanyum alaşımların jenerik ismi Nitinol dür yılında Nickel Titanium Nova Ordinance Laboratory (White Oak, Maryland) tarafından alaşımın şekil hafızası özelliği keşfedilmiştir. Laboratuar isminin kısaltılması ile Ni-Ti alaşımına Nitinol adı verilmiştir. Bir laboratuar toplantısı sırasında, laboratuar üyelerinden Dr. Muzzeyey pipo çakmağıyla Nitinol şeridini ısıtmış ve daha sonra şeridin eski şekline geri döndüğüne tanık olmuştur. Böylelikle Ni-Ti alaşımın şekil hafızasına sahip olduğu tesadüfen keşfedilmiştir (8). Civjan ve arkadaşları Ni-Ti alaşımı endodontik tedavi için öneren ilk araştırmacılardır (16). Ni-Ti den yapılan K-tipi eğelerin eğilme ve bükülme özelliklerini ise ilk kez Walia ve arkadaşları incelemişlerdir (9). Bu araştırmacılar elastiklik modülünün düşük olması nedeniyle Ni-Ti eğenin paslanmaz çelik eğeden 2-3 kat daha esnek olduğunu ve yüksek kırılma direnci gösterdiğini bildirmiştir. 2.2.NİKEL-TİTANYUM ALAŞIMIN ÜRETİMİ Ni-Ti alaşımların üretimi için genelde vakumla eritme yöntemleri diğer bir adıyla 'sıcak işleme' kullanılır. Bunun için 700 C ile 900 C arasında ısıya 2

10 ihtiyaç duyulur. Soğuk işleme yöntemi de kullanılabilir ancak bu yöntemle elde edilen alaşımın mekanik ve fiziksel özelliklerinde istenmeyen bazı değişimler meydana gelmektedir (8). 2.3.NİKEL-TİTANYUM ALAŞIMIN FİZİKSEL, KİMYASAL VE BİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ KOROZYON Paslanmaz çelik ve Ni-Ti alaşımları, biyolojik ortamdaki korozyon özellikleri bakımından karşılaştırıldıklarında Ni-Ti alaşımların, büyük oranda önceden varolan titanyum oksit bazlı yüzey tabakasına ve bir süre sonra da, yüzeyde oluşan kalsiyum fosfat tabakasına bağlı olarak ortaya koyduğu korozyon özelliklerinin implantasyon amaçlı kullanım için umut verici olduğu bildirilmiştir (8). Endodontik aletlerin korozyonu; kimyasal, mekanik hazırlık sırasında meydana gelmektedir. Sterilizasyonla birlikte kimyasal maddelerin hareketinin sonucu olarak görülebilmektedir. Metal yüzeyinde ortaya çıkan korozyonla ilgili olumsuz sonuçların yanında korozyonun endodontik eğelerin kesme verimini azalttığı görülmektedir. Aletlerde ilk olarak pitting veya yarık korozyonu görülmekte, daha sonra kırık mekanizması konvansiyonel yorgunluktan korozyon yorgunluğuna dönüşmektedir (17). Stokes ve arkadaşları tarafından yapılan araştırmada paslanmaz çelik eğeler (Kerr K-Flex, Caulk Flex-0 ve Union Broach Flex -R) ile Ni-Ti eğeler 3

11 (Union Broach Ni-Ti, Tulsa Ni-Ti) karşılaştırılmış ve anlamlı bir sonuç bulunamamıştır (18) STERİLİZASYON Endodontik aletler tükürük, kan ve enfekte pulpa dokusuyla temasa gelirler Bunlar pnömoni, tüberküloz, herpes, hepatit B,C gibi hastalıklara neden olabilirler. Etkili enfeksiyon kontrol yöntemleri ve dental cerrahideki geleneksel tedbirler ile çapraz enfeksiyon önlenebilir (20). Aseptik teknikler özellikle endodontide çok önemlidir, çünkü mikroorganizmalar endodontik hastalıkların en büyük nedenidir. Endodontik aletlerin sterilizasyonu iki nedenle önemlidir: çapraz enfeksiyonu önleme ve endodontik tedavinin başarısıdır (19). Sterilizasyon ısısının endodontik aletleri olumlu ya da olumsuz yönde etkiledikleri düşünülmektedir. Mize ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada otoklav sterilizasyonunun (120 C) aletlerin çalışma ömrünü artırmadığı bulunmuştur (21). Hilt ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, Ni-Ti ve paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin birçok kez uygulanan sterilizasyon işlemleri sonucunda ortaya çıkan torsiyon özelliklerinin aletlerin kırılma olasılığını artırmadığı bildirilmiştir (22). Shabalovskaya ve Anderegg, birkaç kez sterilize edilen Ni-Ti alaşımların yüzey özelliklerini spektroskop kullanarak incelemişler ve 120 C ve 21 psi'deki otoklav sterilizasyonunun alaşımın üzerinde değişikliklere neden olduğunu ve bu değişimlerin kesme kapasitesini azalttığını bildirmişlerdir (23). Buharlı otoklav (şekil 1a), kuru ısı (şekil 1b) ve elilen oksit(şekil 1c) tercih edilen sterilizasyon yöntemleridir (24). 4

12 Şekil 1a- Otoklav Şekil 1b- Kuru ısı sterilizatörü Şekil 1c- Etilen oksit sterilizatörü Bazıları tarafından kuru ısı sterilizasyonu tercih edilse de kuru ısı otoklav kadar derinlere penetre olmamakta, yüksek ısı ve daha uzun zaman gerektirmektedir (24). Araştırmalarda, tek otoklav sterilizasyonunun nikel titanyum döner aletlerin yüzey özelliklerini kötü ölçüde değiştirmediği, bu tek döngünün aletlere en az 5

13 zararlı olduğu belirtilir. Gerçekte otoklav prosedürlerinin döner aletlerin yapısında değişikliğe neden olmasına karşın, bu istenmeyen etkiler önemli ölçüde fazla sayıda otoklav sterilizasyonu ile gerçekleşmektedir. Çünkü otoklav; fazla sayıda döngü ile yüzey korozyonuna neden olarak döner aletler üzerinde gittikçe artan zararlara yol açmaktadır. Ayrıca kök kanal preparasyonu sırasında meydana gelen stres ve dezenfektan solüsyonların kimyasal içeriği de yüzey yapısı üzerinde zıt etki oluşturabilmektedir. Muhtemelen bu gibi faktörler nikel-titanyum aletlerin korozyonunu hızlandırmaya neden olmaktadır. Bu yüzden endodontik tedavilerde tek kullanımlık veya minimal işleme maruz kalmış Ni-Ti döner aletler daha güvenli olmaktadır (24) KESME ETKİNLİĞİ Kanal aletlerinin kesme etkinliğinin aletin uç tasarım konfigürasyonu,çapraz kesit şekli ve kullanılan alaşıma bağlı olarak değiştiği gözlemlenmektedir.ni-ti esaslı kanal aletlerinin düşük elastikiyet modüllerinden dolayı ' plexiglass ' kullanılarak yapılan çalışmalarda reçineye tam temas etmemelerinin kesme etkinliğinin düşük çıkmasına neden olabileceği iddia edilmiştir.coleman ve Svec tarafından yapılan çalışmada ise, Ni-Ti eğeler ve paslanmaz çelik eğeler arasında fark bulunmadığı ileri sürülmüştür (25). Buna karşın Kazemi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, dentini kaldırmada Ni-Ti eğelerin paslanmaz çelik eğelere eşit ya da daha üstün olduğu bulunmuştur (26). 6

14 2.3.4.BURULMA (TORSION), BÜKÜLME (BENDING) VE DÖNME YORGUNLUĞU (CYCLIC FATIGUE) ÖZELLİKLERİ Kök kanal aletleri arasında nikel titanyum alaşımları tercih etmemizin ana nedeni; diğer paslanmaz çelik gibi alaşımlarla kıyaslandığında yüksek esneklik ortaya koymalarıdır. Bu esneklik eğri kök kanallarında belirgin yararlar sağlamaktadır (27). Paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin esneklik sorununu aşmak için,üretici firmalar tarafından, aletlerin çapraz kesit şekillerinde, tasarım kavramlarında ve üretim süreçlerinde çeşitli değişiklikler yapılmasına karşın, alaşımın elastikiyet modülü Ni-Ti kadar düşük değildir. (Ni-Ti= 30 gpa ; paslanmaz çelik = 200 gpa); üzerine kuvvet geldiğinde Hookean elastik davranışı gösterir, yani, 'orijinal şekli' değişir (8). Kök kanal aletlerinin bükülmeye karşı dirençleri, onların eğri kanallarda gerçekleştirdikleri şekillendirmenin sonuçlarını etkilemektedir. Artmış esneklikteki aletler; eğri kanalların şekillendirilmesinde bükülmeye karşı çok dirençli aletlerden daha az istenmeyen sonuçlara neden olurlar. Esneklikteki bu artış; değişik dizayn ve nitelikte üretilen aletlerle yada nikel-titanyum alaşımların kullanılmasıyla başarılmıştır (28). Endodontik aletlerin bükülme özellikleri belirgin şekilde kesitsel dizaynlarından etkilenmektedir. Camps ve Pertot bir araştırma sonucunda; aletlerin kesitsel yüzey alanlarını SEM ile belirleyerek kare kesitli paslanmaz çelik aletlerin eğilme momentlerinin, eşkenar dörtgen kesit dizaynlılardan çok daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Bu araştırmalara göre aletlerin şekilleri ile eğilme momentleri arasında bir ilişki olduğu görülmektedir (29). 7

15 Üretici firmalar; farklı kesit şekilli ve açılı olmak üzere çeşitli özelliklere sahip yeni nikel-titanyum aletler geliştirmişlerdir. Araştırmalarda özellikle süperelastik ve şekil hafıza özelliklerinin ısıya tabi tutulmadan etkilendiği görülmüştür. Çalışmada farklı kesitte (üçgen, dikdörtgen) ve farklı sıcaklığa tabi tutulmuş (süperelastik tip-hibrit tip) 4 tip endodontik alet bükülme özelliklerini incelemek için seçilmiştir. Bunun sonucunda artı ısıya tabi tutulmuş hibrit tipin bükülme miktarı, artı ısıya tabi tutulmayan süperelastik tipten belirgin ölçüde düşük bulunmuştur. Ayrıca dikdörtgen kesitli aletlerin bükülme miktarı değerleri, üçgen kesitlilere göre oldukça düşük olduğu görülmüştür. Buradan hibrit nikel titanyum aletlerin ısıya tabi tutulmasıyla, nikel titanyum aletlerin esnekliğinin arttığı sonucu ortaya çıkmaktadır (30). Sonuçta, aletlerin düşük eğilme momentine sahip olması onların klinik olarak istenen esneklikte olduğunu göstermektedir. Çünkü esneklikleri sayesinde eğri kanallarda bıçak yüzeylerindeki yük, alet üzerindeki stres ve kırılma ihtimali azalmaktadır (28). Ni-Ti döner aletlerin ortaya çıkışı ile, kanal aletlerinin fiziksel özelliklerini belirleyen ADA/ANSİ ve ISO standartları yetersiz kalmıştır. Kırılma için gerekli tork kuvvetinin statik analizleri Ni-Ti kanal aletleri için farklılıklar gösterse de; elde edilen sonuçlar standartlara uygundur. Buna karşın Ni-Ti döner aletler hiçbir klinik belirti vermeden, aniden kılabilmektedirler, Döner aletlerin, işlev görürken karşılaştıkları baskı ve gerilimin dönme yorgunluğuna ('cyclic fatigue') neden olmasıyla bu komplikasyon ortaya çıkmaktadır (8). Nikel titanyum döner aletlerin yorgunluklarıyla ilgili olarak birçok çalışma yapılmıştır.bunlardan birinde Profile, RaCe, K3 ve Mtwo dan oluşan 120 adet döner alet yorgunluklarını değerlendirmek için teste tabi tutulmuşturlar. Elektropolishing prosedürünün de 8

16 yorgunluk üzerine etkisini araştırmak için de bir grup RaCe alet kullanılmıştır. Önceki ve yorgunluk çalışmasından sonraki kırığın biçimini belirlemek için SEM çalışmaları yapılmıştır. Gruplar arasında belirgin farklılıklar görülmektedir. Yorgunluk direnci açısından Profile en iyi sonucu vermektedir. Veriler; Profile ın yorgunluğunun saniyede oluştuğunun, RaCe in saniyede, K3 ün sn de, Hero nun saniyede ve Mtwo nun ise sn de oluştuğunu gösterir (31). Alet çiftlerinin yorgunluğunu karşılaştırmak için de bir test yapılmıştır. Buna göre; Profile ile K3 arasında, Profile ile RaCe arasında ve RaCe ile K3 arasında belirgin bir farklılık görülememiştir. RaCe ile Hero ve RaCe ile Mtwo arasında yorgunluk bakımından farklılık görülmüştür. Aynı zamanda elektropolishing in de yorgunluğa karşı direnci arttırdığı görülür (31). Uzun bir zaman periyodu boyunca kurvatür çevresinde dönen nikel titanyum döner aletler; tekrarlayan gerilimlere ve baskı streslerine karşı karşıya kalırlar. Her rotasyon sırasında aletin iç yüzü basınca, dış yüzü gerilime maruz kalmaktadır (32). Döngüsel yorgunluk; klinik olarak karşılaşılan alet kırıklarının ⅓ ünün sebebi olarak görülmektedir (33). Yorgunluk testleri sonuçları SEM de gözlenmektedir (Şekil 2a,2b). Şekil 2a- Profile aletini yorgunluk testinden önceki mikroskobik görüntüsü 9

17 Şekil 2b-Yorgunluk testinden sonraki görüntüsü Birçok çalışma gösteriyor ki nikel titanyum döner aletler; mükemmel açılar ile, az kanal perforasyonlu, diş yapısına daha konservatif yaklaşarak el aletlerinden daha hızlı bir şekilde çalışma sağlamaktadır (34). Bununla birlikte bu yeni tekniğin yararlarına rağmen, nikel-titanyum döner aletlerin yorgunluk ve bükülme gibi dezavantajları da vardır (35). Değişik çalışmalar, tekrarlayan gerilme-bükülme stresleri nedeniyle meydana gelen döngüsel yorgunluğun Ni-Ti döner aletlerin kırıklarında önemli rolü olduğunu göstermektedir (36) KIRILMA Dişhekimleri için döner kanal aletlerinin en fazla kaç kanalda kullanılabileceği konusu belirsizdir.üretici firmalar her kullanımdan önce aletin dikkatli bir şekilde kontrol edilmesini tavsiye etmektedir. Buna rağmen paslanmaz çelik aletlerin tersine Ni-Ti aletler hiçbir uyarı vermeden kırılabilirler (37). Döner kök kanal aletlerinde kırıklar, burulma veya eğrilik nedeniyle kanal aletinde oluşan yorulma sonucu meydana gelmektedir (38). Kanal aletinin elastiklik sınırı aşılırsa kaçınılmaz olarak kırık oluşacaktır. Bu tip kırığa, preparasyon süresince aşırı aşırı apikal güç uygulaması eşlik eder (39,40). Diğer tip kırığa ise metal 10

18 yorgunluğu neden olmaktadır. Bu tip kırıkların oluşmasında en önemli faktör, Ni- Ti döner aletlerin klinik olarak kullanımı ve eğri kanallarda kullanımından oluştuğuna inanılmaktadır (41). Alet kırıklarındaki önemli bir diğer faktör de tork değeridir. Bir motor yüksek tork derecesinde kullanıldığında aletin kanal içinde kırılma ihtimali artar. Alet düşük tork derecesinde kullanıldığında bir zorlama karşısında motor durur ve ters yönde çalışarak alet kırılmadan kanal içinden geri çekilebilir (42). Bunlardan başka endodontik motorun dönme hızı, kanalın eğrilik açısı ve eğrilik çapı da alet kırıklarında etkili faktörlerdir (42). El ile kullanılan kök kanal aletlerinde, kırılmanın daha az meydana gelebileceği ilk akla gelen düşüncedir. Ancak döner kanal aletleri ile el aletlerinin karşılaştırıldığı kimi çalışmalarda fark gösterilememiştir (43,44,45,46,47). Buna rağmen bir çok çalışmada da döner kanal aletleri ile az yada çok sayıda kırık oluştuğu rapor edilmiştir (48,49). Bazı araştırıcılar döner kanal aletlerinin(profile 0.004) 5-10 kez kullanılabileceğini belirtmişler (50,51); Arens ve arkadaşları ise ilk kullanımda bile dikkatli olunması gerektiğini rapor etmişlerdir (48). Berutti ve arkadaşları kanalda önceden preflaring yapılmasını (52), Patino ve arkadaşları ise apikalde küçük no lu paslanmaz çelik eğelerin kullanılmasını önermiştir (53). Bazı araştırıcılar da döner kök kanal aletlerinin kırılmasında dişhekiminin ye teneğinin ve tecrübesinin önemli bir yer teşkil ettiğini bildirmişlerdir (54). Döner kök kanal aletlerinin etkin bir şekilde kullanılabilmesinde preklinik uygulamanın önemi birçok çalışmada vurgulanmıştır (55,56) BİYOUYUMLULUĞU Nitinol ün elastisitesi paslanmaz çelikten kat daha fazladır. Pek çok metal süper elastisite yeteneğine sahipken, sadece Ni-Ti alaşımları kimyasal ve 11

19 biyolojik açıdan insan vücuduyla uyumludur.nitinol ün bu özelliğindan yaralanılarak, kalp duvarlarındaki delikleri kapatmak için kullanılan atrial-septal defekt okluzyon sisteminde kullanılırlar. Bu sistemler sayesinde 20-35mm çapındaki atrial defektler cerrahi işlem gerekmeksizin transkatater yöntemiyle kapatılabilirler. Nitinol ayrıca, radyolugların meme tümörünün yerini saptamada kullandıkları cihazların ucunda, endoskopik aletlerde de kullanılmaktadır (8). Nikel kendi başına sitotoksik bir materyal olmasına karşın, Ni-Ti alaşımının okside olması ve yüzeyinde biriken dioksit tabakası, Nikel in bu etkisinin ortaya çıkmasını engeller. Kullanım amacına göre çeşitli fiziko-kimyasal işlemlerle Nitinol ün yüzey özellikleri değiştirilebilir (8). Ryhanen ve arkadaşlerı tarafından yapılan bir çalışmada, kas ve perinöral dokulara implante edilen Nitinol e karşı gelişen iltihabi yanıtın paslanmaz çeliğe karşı gelişen yanıta benzer olduğu, 26 haftalık gözlem sonucunda herhangi bir granulom, nekroz veya distrofik yumşak doku kalsifikasyonu belirtisine rastlanmadığı bildirilmiştir (58). Assad ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada da, Ni-Ti alaşımının genotoksisite seviyesi, onun saf bileşenleri olan saf nikel, saf titanyum ve klinik referans materyal olarak paslanmaz çelik alaşımı (316L SS) ile karşılaştırılmış ve Ni-Ti alaşımının biyokompatibilite özelliğinin, paslanmaz çelik alaşımdan daha iyi olduğu bulunmuştur (57). Nitinol kimyasal olarak daha stabildir ve paslanmaz çeliğe göre daha az korozyona uğrar. Bu avantajından yararlanılarak implant teknolojisinde kullanılır. Dişhekimliğinde, Ortopedi'de ve yeni olarak, Simon Vena Cava Filter ve tendonlardan kemiğe bağlanan Mitek Bone Anchor System yapımı gibi diğer pek çok tıp branşında kullanılmadadır (8). 12

20 3.DÖNER ALET SİSTEMLERİNİN ORTAK ÖZELLİKLERİ Döner aletlerle kök kanalı şekillendirme yöntemlerinin en önemli ortak özelliği, kullanılan kanal aletlerinin Nikel-Titanyum alaşımından yapılmış olmasıdır,nikel-titanyum kanal aletleri paslanmaz çelik kanal aletlerine göre daha esnek bir özellik taşımaktadır (9,38,59). Bir diğer ortak özellik de, kanal aletlerinin açılarında görülmektedir, Kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan geleneksel el aletlerinde, kanal aletlerinin ucu ile şaftı arasındaki 2 derecelik açı; döner aletlerle kök kanal şekillendirilmesinde kullanılan kanal alet sistemlerinde 4, 6 ve üzerinde olmaktadır (4) (Şekil 3). Bu kanal aletlerindeki açı artışı; şekillendirme yöntemlerinde amaçlanan en dar yeri fizyolojik foramen apikalede olan ve koronole gittikçe genişleyen huni şeklinde bir form elde etmeye yardımcı olmaktadır (14). 6 açılı kanal aletleriyle sadece kök kanalının koronal 1/3 lük bölümünde ve orta 1/3 lük bölümünün bir kısmında şekillendirme yapılabilir. 4 açılı kanal aletleriyle fizyolojik foraman apikaleye 2 mm kalıncaya kadar şekillendirme yapılabilir. 2 açılı kanal aletleriyle saptanan çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılabilir.bu kanal aletlerinin belirtilen bölgelerde kullanılmaması çeşitli komplikasyonları da beraberinde getirir. Şekil 3-Döner aletler ile kök kanalı şekillendirilmesinde kullanılan açılı kanal aletlerinin elektron mikroskobundaki görünümü. 13

21 Döner aletlerle kök kanalı şekillendirilmesi sırasında dikkat edilmesi gereken en önemli özelliklerden birisi de, basınç yapmadan çalışmaktır, pasif basınç uygulanmalı, ileri-geri çalışılmalıdır. Kök kanalı içinde aletin kontrolü her zaman hekimin elinde olmalıdır. Fazla basınç uygulanması aletlerin kanalda gereğinden fazla ilerlemesi veya dentine saplanması gibi komplikasyonlarla karşılaşmamıza neden olur. Döner alet sistemleriyle şekillendirme yapılırken redüksiyonlu angıldruva kullanılmaktadır. Bu sayede, kanal aletlerinin dönme hızı devamlı sabit olarak tutulmaktadır (Şekil 4). Sekil 4-Endodontik tedavide kullanılan redüksiyonlu angıldruva. Dönme hızı, yönteme göre rpm arasında değişmektedir. Dönme hızındaki değişimler kanal aleti kırılması gibi komplikasyonlara neden olmaktadır (4). Bu sistemlerin diğer bir ortak özelliği de crown-down tekniği ile uygulanmalarıdır. Bu tekniğe göre klasik yöntemlerin aksine kronalden apikale doğru ilerleyerek genişletme yapılır (60). 14

22 4.GÜNCEL DÖNER ALET SİSTEMLERİ 4.1.PROFİLE DÖNER ALET SİSTEMİ ProFile sistemi (Dentsply-Tulsa Dental, Tulsa, OK) 1994 yılında Dr. Ben Johnson tarafından tanıtılmıştır. Konvansiyonel el enstrümanlarına göre artan bir tapera, ince ve esnek bir gövde yapısına sahiptir. ProFile sistemi ilk olarak #.02 taperlı 29 el aletinden oluşuyordu fakat daha sonra #.04 ve #.06 taperlı modelleri üretildi. ProFile sisteminin çapraz kesitinde radial alanlarla birlikte U şekilli bir tasarım ve paralel merkezi bir kor izlenir. Yan kesitten izlendiğinde 20 heliks açısına, sabit bir sarmal yapısına ve kesici olmayan bir uç tasarımına sahip olduğu gözlenir (61, 62). Her ProFile eğesinin sahip olduğu bu keskin olmayan uç tasarımı alete kanalda rehberlik etmektedir. Kesici olmayan uç ve simetrik radial alan tasarımı eğenin 360 dönerken merkezde kalmasını sağlar ve olası kanal transportasyonu ve diğer hataların önüne geçer (62) (Şekil 5a). Bununla birlikte, dentini düzleyici bir hareketle keser ve kesici kısımda 20 negatif rake açısına ve düz radial alanlara sahiptir. Bu tasarım sayesinde çalışırken dentine saplanması önlenir. U kesitli oluklar kanal duvarı düzlenirken ortaya çıkan dentin talaşlarına yer sağlar (Şekil 5). 20 helikal açıysa alet saat yönünde çalışırken debrisin kaldırılması için tasarlanmıştır (62). ProFile sisteminin 16 mm çalışan kısmı bulunur. Alet boyutu 19, 21, 25, 31 mm olan ProFile aletleri mevcuttur. Tavsiye edilen kullanım hızı Rpm olarak önerilir. ProFile sisteminin, kanalları büyük preparasyon hataları olmadan şekillendirdiği görülmüştür (61,62). Birçok çalışma göstermiştir ki ProFile 0.04 taperlı aletleri değişik kurvatür ve şekilli simulasyon kanallarda hiçbir tıkamaya neden olmamış, 0,5 mm den fazla çalışma boyutu kaybına neden olmamıştır. Birçok kanal belirgin apikal stopa, düz kanal 15

23 duvarlarına ve muntazam taper yapısına sahipti (63,64). ProFile sistemiyle ve diğer Ni-Ti aletlerle kanal sekilendirmesi genellikle yuvarlak bir şekillendirmeyle ve smear tabakası oluşmasıyla sonuçlanmıştır (62). Dalton ve arkadaşları, salinin endodontik irrigan olarak kullanıldığı, ProFile döner enstrümanlar ve paslanmaz çelik el eğelerin kanal içindeki bakteri miktarını azaltmaktaki etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada ProFile sistemini paslanmaz çelik eğelere göre anlamlı derecede üstün bulmuştur (65). Taperlı eşeler ve normal boyuttaki eğeler arasında, preparasyonla bakteri sayısında azalma oranında anlamlı derecede fark bulunmuştur (62). Şekil 5- ProFile Sistemi fotografları A: Güvenli sonlanan uç tasarımı (SEM 50), B: Çapraz kesiti (SEM 200), C: ProFile sisteminin bir egesi (61). Profile Orifice Shapers: % 5-8 açılı, 1-6 numara, 19 mm uzunluktadır (Şekil6). 16

24 Bunlar kök kanallarının koroner kısmının hazırlanmasında, post yerleştirilmesinden önce yada yeniden kanal tedavisi yapılan olgularda güta-perka ve kanal patının uzaklaştırılmasında kullanılırlar. Şekil 6- Profile Orifice Shapers ProFile 06: % 6 açılı,15-40 numara, 21 ve 25 mm uzunluktadır (Şekil 7). Bunlar kök kanalının orta üçlüsünün hazırlanmasında kullanılırlar. Şekil 7- ProFile 06 ProFile 04: % 4 açılı, numara, 21, 25 ve 31 mm uzunluktadır. Bunlar kök kanalının apikal üçlüsünün hazırlanmasında kullanılırlar (Şekil 8) 17

25 Şekil 8- ProFile 04 Bu üç tür ProFile döner aletin ve % 2 açılı ProFile el aletlerinin kendi aralarında kombine kullanılmaları sonucunda, üç tane ProFile şekillendirme yöntemi ortaya çıkmıştır: -ProFile.02 el aletleri ve ProFile.04 ile şekillendirme yöntemi - ProFile.04 ve.06 şekillendirme yöntemi - ProFile.04/.06 ve Orifice Shapers şekillendirme yöntemi Bu yöntemler arasında, kullanımı en çok önerilen ve sıklıkla kullanılanı ProFile.04/.06 ve Orifice Shapers şekillendirme yöntemidir PROFİLE.04/.06 VE ORİFİCE SHAPERS ŞEKİLLENDİRME YÖNTEMİ ProFile.04/.06 ve Orifice Shapers şekillendirme yöntemi dört aşamadan oluşur ; 18

26 1- Crown-Down 2-Çalışma uzunlığunun saptanması 3-Apikal preparasyon 4-Final şekillendirme CROWN-DOWN Kök kanalı tedcavisinden önce alınan radyografiye göre kök kanalında tahmini bir çalışma boyu saptanır. Crown-Down aşamasının amacı, tahmini çalışma uzunluğundan 3mm kısalıktaki noktaya kadar kök kanalında ilerlemektir. Şekillendirmeye; Profile Orifice Shapers #3 (.06/40) ile başlanır. Profile Orifice Shapers #3 kullanım sırasındaki ilk settir. Orifice Shapers lar diğer aletlere oranla daha kısa olduklarından karşıt dişlerin engellemesi olmaksızın kök kanalında sırayla ve kolayca kullanılabilirler. Dönem bir Profile Orifice Shapers #3 kök kanalına aşırı baskı olmaksızın yerleştirilir ve 5-10 saniye süreyle ileri geri yavaşça hareket ettirilir. Bu safhada çalışma uzunlığu düşünülmez, kanal aletinin kök kanalı boyunca kendi başına ilerlemesi sağlanır. İlerleme zorlaştığında baskı arttırılmaz, alet geri çekilir ve diğer alete geçilir. Profile Orifice Shapers #2 (06/30) önceki kanal aletinden daha küçük çaplı olduğu için kök kanalında apikale daha çok yaklaşabilir. Dirençle karşılaşıldığında geri çekilir ve diğer alete geçilir. Profile.06/25 kök kanalı içinde küçük ileri-geri hareketlerle, dirençle karşılaşıncaya kadar ilerlenir. Bu kanal aleti öncekilerden daha küçük çaplıdır ve işlev gören kısmının daha uzun olması nedeniyle daha esnektir. Öncekilerle aynı şekilde kullanılır. 19

27 Profile.06/20 kök kanalı içinde.06/25 in kullanıldığı gibi şekillendirme yapılır. Profile.04/25 şekillendirmeye aynı tarzda devam edilir. Profile.04/20 bu kanal aletiyle gerçek çalışma uzunluğuna 3mm kadar yaklaşılır. ÇALIŞMA UZUNLUĞUNUN SAPTANMASI Gerçek çalışma uzunluğu 10 veya 15 numara K-file(%2) ile saptanır. Bu kanal aleti genellikle hiçbir engelle karşılaşmadan fizyolojik foramen apikaleye kadar ulaşır.. Apex locator lardan da yararlanabilir. Gerçek çalışma uzunluğu hesaplandıktan sonra Crown-down işlemi tamamlanır..apikal PREPARASYON Profile.04/20 ve Profile.04/25, daha önceki kanal aletinin çalışma kuralları içinde gerçek çalışma uzunluğunda şekillendirme yapar. Böylece Crown-down tamamlanmış olur. Eğer apikalde yapılan bu şekillendirme yeterli görülmezse, %4 açılı kanal aletlerinin daha büyük çaplı olanları sırayla gerçek çalışma uzunluğunda kullanılabilir (04/30,.04/35, vb). FİNAL ŞEKİLLENDİRME Final şekillendirmesi Profile.06/20 ile aynı kurallarında yapılır. Final şekillendirmesinde, gerekiyorsa (kök kanal anatomisi nedeniyle) daha büyük aletler kullanılabilir (Şekil 9,10) 20

28 Şekil 9-Geniş kanallarda ProFile ile şekillendirme yöntemi Şekil 10-Dar kanallarda ProFile ile şekillendirme yöntemi Eğer şekillendirilmek istenen kök kanalları çok genişse, o zaman işlem sırasında değişiklik yapılabilir. Sarı halkalı kanal aletleri kırmızı halkalılarla değiştirilir. 21

29 Kırmızı halkalı kanal aletleri mavi halkalı aletlerle değiştirilir (Şekil 11,12) Bu durumda şekillendirme; CROWN-DOWN AŞAMASI O.S. 4# (.07/50) O.S. 3# (.06/40).06/30.06/25.04/30.04/25 GERÇEK ÇALIŞMA UZUNLUĞUNUN SAPTANMASI (Geleneksel % 2 açılı, 15 veya 20 numara K-File) APİKAL KISMIN HAZIRLANMASI.04/25,.04/30, gerekiyorsa % 4 açılı, daha büyük ProFile SON ŞEKİLLENDİRME AŞAMASI.06/25,.gerekiyorsa % 6 açılı, daha büyük ProFile şeklinde olur. Şekil 11,12- Dar ve geniş kanallarda kullanılan ProFile enstrümanları 4.2 K3 DÖNER ALET SİSTEMİ K3 (SybronEndo, Orange, California) Ni-Ti döner sistemi Dr. John McSpadden tarafından geliştirilmiş bir sistemdir (Sekil 13). Aşağııda sıralanan 22

30 özelliklerden ötürü geniş kullanım alanına sahiptir devir / dakika da kullanılması tavsiye edilmiştir (66). Şekil 13- K3 sistemi fotografları; A: Güvenli sonlanan uç tasarımı (SEM 50), B:Çapraz kesiti (SEM 200), C: K3 sisteminin bir eğesi(66) 1) 0.02, 0.04, 0.06 taperlı K3 eğeleri bulunmaktadır. (0.02 taperlı aletler #15 ten #45 numaraya değişen uç boyutlarında ve 21 mm, 25 mm, 30 mm uzunlukta, 0.04 ve 0.06 taperlı K3 eğeleri #15 ten #60 değişen uç boyutlarında ve 21 mm, 25 mm, 30 mm uzunlukta aletlerden oluşurlar. 0.08, 0.10, 0.12 taperlı kanal şekillendirme eğesi, orifice opener, deep body shaper aletleri de bulunur (66). Nötre yakın pozitif bir rake açısına sahiptirler. Bu da negatif bir rake açısından daha etkili bir kesme sağlar (66). (Sekil 14). 23

31 Sekil 14-K3 sisteminde pozitif kesme açısı ve üçüncü radial alanın gösterimi (66) 2) Degisken bir kor yapısına sahiptir. Bu özellik tüm kesim uzunlugu boyunca esneklik saglar (66). 3) 3 adet radial alanın ikisinin arasında rahatlatıcı bölge vardır. Bu da kanal duvarında sürtünmeyi azaltmaya yarar (66). 4) Asimetrik olarak yerleştirilmiş radial alanlar ve eşit olmayan alan genişliği, oluk genişliği ve derinliğine sahiptir. Asimetrik oluklar K3 ün kanal boyunca rahatça ilerlemesini sağlar, transportasyon riskini engeller, kanal duvarlarına saplanmayı engeller ve çevresel olarak destek sağlar. Kor çapının dış çapa olan oranının en fazla olduğu yer kuvvetin en fazla ihtiyaç duyulduğu yer olan uç kısmıdır. Oluklar uç kısımdan yukarı doğru ilerledikçe bu oran uygun şekilde azalır ve oluk derinliğini arttırır ve gerekli kuvvet desteği sağlanırken esneklik de elde edilmiş olur (66). 5) Değişken sarmal yapısına sahiptir. Bu özellik kanal duvarına saplanmayı engeller ve debrisin kaldırılmasını sağlar (66). 6) Taper ve alet numarası için iki adet renkli halka kullanılır (0.04 yeşil, 0.06 turuncu) 7) Güvenli sonlanan bir uç tasarımına sahiptir. 24

32 8) Aletin sap kısmı geleneksel sistemlere göre 4 mm daha kısadır ve bu da arka bölgelerde çalışma kolaylığı sağlar. Yoshimine ve arkadaşları Ni-Ti döner sistem aletlerinin şekillendirme etkilerini inceledikleri bir çalışmada ProTaper Ni-Ti sisteminin kök kanallarını K3 sistemine göre daha fazla genişlettiğini ve de ProTaper sisteminin K3 sistemine göre kanalların apikal kısımlarında zip oluşumuna neden olduklarını göstermiştir(67). Shafter ve Florek K3 sistemi ve K Flekso eğeleriyle resin bloklar üzerinde yaptıkları çalışmada K3 sisteminin daha az kanal transportasyonu oluşturduğunu ve kanal geometrisini daha iyi bulmuşlardır (68). Ersev ve arkadaşları yaptıkları çalışmada K3 sisteminin S şekilli kanalların genişletilmesinde ProFile, NiTi-TEE, EndoWave, HeroShaper sistemlerine göre daha başarılı olduğu bulunmuştur (69) K3 DÖNER SİSTEMİ UYGULAMA YÖNTEMİ Çalışma sırasında Rpm hız ile, sivri uçlu bir kalemle yazı yazarken uygulanan kuvvete eşdeğer bir kuvvet uygulanır. Çalışma sırasında kanal aletleri 5-7 saniyeden fazla kök kanalı içinde kalmamalıdır. Şekillendirme sırasında stepdown yöntemi uygulanır ve en kalın aletten en ince kanal aletine doğru gidilir. 10 numara K-File ile kök kanallarının tıkalı olup olmadığı kontrol edilir. 250 Rpm hızla % 10 koniklik açılı Orifice Opener ile birkaç mm ilerlenir. Kanal ağızlarına EDTA uygulanır ve % 8 koniklik açılı Orifice Opener ile 3-4 mm ilerlenir. Sodyum hipoklorit ile kanallar yıkandıktan sonra numara K-file ile çalışma boyu saptanır. 35 numara % 6 açılı kanal aleti şekillendirmeye başlanır, Sırasıyla.06/30,.06/25,.06/20 numara kanal aletleri ile,.06/20 numara kanal aleti çalışma boyuna ulaşana kadar şekillendirmeye devam edilir. 25

33 Çok dar, uzun ve eğri kök kanallarında % 4 ve % 6 açılı kanal aletleri beraber kullanılır. Bu tür kanallarda Orifice Opener koroner 1/3 kısımda kullanılır. Daha sonra.06/30 numara kanal aleti ile şekillendirme yapılır. Bunu.04/30 numara kanal aleti takip eder. Sırasıyla.06/25,.04/25,.06/20,.04/20 numaralı aletler kullanılır.eğer çalışma boyuna ulaşılamazsa 10,15,20 numara k-file ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır,işlemler tamamlanarak şekillendirmeye son verilir (8). 4.3.LİGHTSPEED SİSTEMİ Kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan ilk Ni-Ti döner alet sistemi LightSpeed'tir. LightSpeed 'in ilk tasarımı Canal Master U 'nun orijinal formu esas alınarak 1993 yılında Senia ve Wildey tarafından geliştirilmiştir (69). Uzun gövdeleri, kısa alev uçları ile Gates Glidden frezleri andırırlar (Şekil 15). Bu sistemde 60 numaraya kadar ara numaralar (22,5 ve 27,5) da bulunur. Daha küçük çaplı olanların uç kısmı öyle küçüktür ki çıplak gözle zor seçilir. Dizaynları enstrüman çapına göre bazı farklılıklar gösterir (70). Şekil 15- LightSpeed Sistemi alev uçlarıyla Gates Glidden frezleri andırır. 26

34 Dikkatli kullanılırsa kırılma potansiyeli diğer Ni-Ti sistemlerle aynıdır. Üretici firma tarafından kanal genişletirken numara atlanmaması gerektiği belirtilmiştir. Transportasyon oluşturma olasılığı çok azdır, kanal istenen şekilde genişletilebilir. Çünkü spirallere sahip olmayan uzun ve esnek gövdesi eğri kanallara uyum sağlar. Diğer sistemlere göre çok daha yüksek devirde kullanılırlar; Rpm arasında kullanılmaları önerilir. Bu sistemdeki eğeler hiçbir durumda 750 Rpm altındaki hızlarda kullanılmamalıdır (71). Çünkü kesici kenar ile dentin arasındaki minimum temas daha yüksek dönüş hızı gerektirir. Ancak tam bir enstrümantasyon için çok sayıda eğe kullanılması bu sistemin dezavantajıdır. Uç kısımlarında uzun ve kesici olmayan bir pilot bölüm bulunur. LightSpeed'in özellikleri şöyle sıralanabilir: 1-ISO büyükleri esas alındığında, 20 ile 100 numara arasında değişen toplam 22 adet kanal aletinden oluşmaktadır. Bu aletler 21, 25, 31 mm uzunluğunda üretilmiştir. 2- Kesici kısmın uzunluğu, kanal aletinin büyüklüğüne göre 0,25 ile 1,75mm arasında değişmektedir. Kanal aletinin büyüklüğü arttıkça, kesici kısmın uzunluğunda artmakta ve pilot uç bölgesindeki açı daralmaktadır. 3- LightSpeed kanal aletlerinin şaft kısmı ince ve oldukça elastiktir. Alet büyüklüğüne bağlı olarak şaftın kalınlığı da artmakta, ancak bu artış kanal aletlerinde olduğu gibi çok belirgin değildir. Çalışma sırasında aletler kırılırsa, kırılan parçanın daha kolay çıkarılması için, uçtan 18 mm uzakta kırılacak biçimde tasarlanmışlardır. 4-U şeklindeki kesitleri sayesinde bu kanal aletleri temas ettikleri dentin yüzeyi ile nötral meyil açısı oluştururlar. 27

35 5- LightSpeed kanal aletleriyle devir/dakika arasında seçilen sabit bir hızda çalışılması önerilmektedir. Knowles ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 3543 kanalda düzeltilemeyen kanal aleti deformasyonları incelenmiştir. 24 ay süren çalışmada 46 tane Lightspeed aleti deformasyona uğramıştır (72).Bu oran %1.30 olarak tespit edilmiştir. Tripy ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada LS1 tipi (U şeklinde bıçak dizaynı) ile LSX tipi (kürek şeklinde bıçak dizaynı) apikal transportasyon ve çalışma uzunluğu açısından karşılaştırılmış, iki dizayn arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (31). Barbakow ise yaptığı çalışmada bu sistemle daha az koronal genişletme yapılarak daha fazla apikal genişletme yapılabileceğini bildirmiştir (73) LİGHTSPEED SİSTEMİ UYGULAMA YÖNTEMİ 1. AŞAMA: Kök kanalının koronal 1/3'lük kısmı, tercih edilen kanal aletleri ile şekillendirilir. Çalışma boyu belirlenir. 15 numara kanal aletinin çalışma uzunluğunda ilerlediği doğrulanır. Bu çalışma uzunluğu LightSpeed aletleri üzerinde işaretlenir. 2. AŞAMA: Kanal duvarlarına temas ederek, hafif bir basınçla çalışma uzunluğunda ilerleyen ilk LightSpeed 'Initial Apical Rotary' (IAR) olarak adlandırılır. IAR den sonraki beş büyük boy LightSpeed kanal aletleri ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılarak, apikal kısmın şekillendirmesi amamlanmış olur. Apikal kısımda kullanılan son LightSpeed kanal aleti 'Master Apical Rotary' (MAR) olarak adlandırılır. 28

36 MAR'dan sonra, kullanılacak her kanal aleti 1 mm kısa olacak şekilde çalışmaya devam edilir. MAR'dan sonra dört kanal aleti kullanılır. 3. AŞAMA: MAR'dan sonraki beşinci LightSpeed kanal aleti ile orta 1/3lük kısmın şekillendirilmesine başlanır. Şekillendirme aynı çalışma boyunda yapılır. LightSpeed kanal aletleri ile direncin hissedildiği yere kadar ilerlenip geri çıkılır. En son MAR ile rekapitülasyon yapılır (8) (Şekil 16) Şekil 16- LightSpeed Sistemi 4.4.SİSTEM GT Dr. L. Stephen Buchanan tarafından ProFile ailesine katılan eğe sistemi sayesinde bir çok eğri kanal minimal apikal taşıma riski ile rahatlıkla genişletilebilmektedir. Şank kısmındaki reamer yapısı ve K tipi eğe yapısının güçlü özelliği ile kırılmalar elimine edilmiştir. Eğenin sap kısmındaki her şerit.02 taper ı simgeler. Örneğin 2 şerit.04, 3 şerit.06 taper gibi (Şekil 17) 29

37 Şekil 17- System GT; apikal çapları 20,30 ve 40 olan 3 ayrı seriden ibarettir. 20, 30 ve 40 serileri en iyi tork kontrollü el aletleri ile 300 Rpm de kullanılır. Bazı zor vakalarda aletleri 150 r.p.m. de çalıştırmak tercih edilmelidir. Aksesuar eğeler (35/.12, 50/.12, 70/.12) 500 r.p.m. de kullanılabilir (74). Aksesuar GT lerin posterior kanallarda kullanımları sınırlıdır. Bunun nedeni, aletin koroner kısmındaki kesici bölümün çapının 6 numaralı Gates Glidden frezine eş değer olmasıdır (8). Tüm GT enstrümanlarıyla çalışırken döndürmeden önce eğelerin dentin ile temas ettiklerinden emin olunmalıdır (74). Helikal yiv açıları rotary eğelerin performansını artıran diğer bir özelliktir. Helikal açı kesici kenarla eğenin uzun aksı arasındaki açıdır. Bu avantajı taşıyan ilk rotary sistem GT dir (75). DAR KANALLAR -Mandibular keserler -Maksiller molarların bukkal kökleri kısa kanallardandır. 30

38 Bu vakalarda sarı bantlı 20 serisi eğeler kullanılır. ORTA GENİŞLİKTEKİ KANALLAR -Sıklıkla maksiller premolar -Mandibular premolarlar -Bazen mandibular ön grup dişler orta genişlikte kanala sahiptir. Bu vakalarda mavi bantlı 30 serisi eğeler kullanılabilir. GENİŞ KANALLAR -Genelde maksiller keserler - Mandibular premolarlar -Maksiller molarların palatianal kökleri -Mandibular molarların distal kökleri geniş kanallıdır. Bu vakalarda siyah bantlı 40 serisi eğeler kullanılabilir (74) SİSTEM GT UYGULAMA YÖNTEMİ -Kök kanalının genişliği kök tipine veya radyografiye göre saptanır. -Uygun kök aletleri serisi seçilir. -10 ya da 15 numara K-file ile çalışma boyu saptanır. -Dar kök kanallarında sırasıyla.10,.08,.06,.04 açılara sahip 20 numara kanal aletleri; orta genişlikteki kök kanallarında aynı açı sırasıyla 30 numara kanal aletleri; geniş kök kanallarında aynı açı sırasıyla 40 numara kanal aletleri kullanılır. -Her üç kanal tipinde eğer gerekliyse, o serinin.06 açılı kanal aletine geri dönülerek rekapitülasyon yapılır ve tekrar aynı serinin.04 açılı kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. Dar kök kanallarında şekillendirme sonrası elde edilen kanal genişliği yeterli bulunmuyorsa, orta ve geniş kök kanallarında kullanılan kanal aletleri şekillendirmeye dahil edilir (8). 31

39 4.5. HERO 642 Endodontik tedavide kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan Ni-Ti alaşımdan yapılmış eğelerden oluşan yeni bir Micro Mega sistemidir. Bu eğeler devir /dakika hızda çalışan saat yönünde tam rotasyon yapan özel mikromotor angıldruvaları ile kullanılmaktadır (8) (Şekil 18). Şekil 18-: HERO 642 redüksiyonlu angıldruva çeşitleri. Schafer,yaptığı çalışmada, Hero 642 sistemi ile daha az çılışma boyutu kaybı olduğunu bildirmiştir (68). Kök kanal kurvatürü fazla olan dişlerde Hero 642 sisteminin çalışma boyu kaybolmadan, kök kanalının konikliği ve şeklinin bozulmadan ve alet kırılma riski olmadan, elle genişletme tekniklerinden daha hızlı bir şekilde kullanılabileceği saptanmıştır (13). -Süper elastik ve bükülebilirler. -Form hafızalıdır, bükülü kalmaz. -Kırılmaya karşı son derece dirençlidir. -En eğri kanalların şeklini dahi kolayca alır. -Kanal duvarlarını çok iyi kazıyan üç bıçaklı bir eğedir. -Kırılmaya karşı dayanıklılığı artıran, sağlamlığı sağlayan kalın gövde 32

40 yapılıdır. Kanala üç noktadan hassas bir şekilde temas ederek temizleme yapar. -Uçları yuvarlatılmış olup daima kanalın merkezinde bulunur. -Eğelerin şekli sayesinde debris atıklarını yukarı verir. -Dar kanallarda, kanala giren ilk eğe pulpayı sarıp çıkaracağından tirnef kullanılmaz. -Ekonomik, kullanımı kolay, hızlı ve güvenlidir. -Eğelerin ucu yuvarlatıldığından çentik, perforasyon ve basamak oluşturmaz. -Diğer metodlarla kombine olarak kullanılabilir. -Kanal duvarlarına iyi adapte olur, böylece foramen apikalenin bütünlüğü bozulmaz HERO 642 SİSTEMİ UYGULAMA YÖNTEMİ İlk amaç kök kanalının tıkalı olup olmadığının anlaşılması ve endodontik çalışma boyunun saptanmasıdır. Çalışma boyunun radyografik apexten 0.5 veya 1mm daha kısa olarak saptanması önerilir (8). KOLAY KANALLAR Düz ve geniş kanallar, eğimi 10 dereceden küçük olan kanallardır. Endobox üzerindeki mavi çizgi izlenir. Kullanılan kanal aletleri mavi saplı olan aletlerdir. -Önce % 6 açılı mavi (30 numara) kanal aleti ile kök kanalının koroner 1/3 lük kısmında ve eğer kök kanalının genişliği olanak sağlıyorsa, orta 1/3 lük kısmında şekillendirme yapılır. -% 4 açılı kanal aleti ile fizyolojik foramen apikaleye 2 mm kadar şekillendirme yapılır. 33

41 -Son olarak % 2 açılı kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. -Şekillendirme yeterli görülmezse, 35, 40, 45 numara % 2 açılı kanal aletleri ile kök kanalının apikal kısmında şekillendirmeye devam edilir. -Toplam üç adet kanal aleti kullanılmış olur (Şekil 19, 20). Şekil 19 Şekil 20 ORTA ZORLUKTAKİ KANALLAR Kök kanal eğimleri derece arasında olan kanallardır. Endobox üzerinde kırmızı çizgi izlenir. -% 6 açılı kırmızı (25 numara) kanal aleti ile kök kanalının koronal 1/3 lük kısmında ve eğer kök kanalının genişliği olanak sağlıyorsa, orta 1/3 lük kısmında şekillendirme yapılır. -% 4 açılı kırmızı kanal aleti ile fizyolojik foramen apikaleye 2 mm kadar yaklaşılarak şekillendirme yapılır. -% 2 açılı kırmızı kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. -% 4 açılı mavi kanal aleti ile foramen apikaleye 2 mm yaklaşılarak şekillendirmeye devam edilir. -% 2 açılı mavi kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. 34

42 -Şekillendirme yeterli görülmezse, 35, 40, 45 numara % 2 açılı kanal aletleri ile kök kanalının apikal kısmında şekillendirmeye devam edilir. -Şekillendirme 5 kanal aleti ile tamamlanır (Şekil 21, 22). Şekil 21 Şekil 22 ZOR KANALLAR Kök kanal eğiminin 25 derece ve üstünde olduğu kanallardır. Endobox üzerinde sarı çizgi takip edilir -Şekillendirmeye % 6 açılı, sarı saplı(20 numara) kanal aleti ile başlanır. Kök kanalının koronal 1/3 ve pasif olarak ilerleniyorsa orta 1/3 kısmında şekillendirme yapılır. Kökün eğimi orta kısımda başlıyorsa, şekillendirme eğimin başladığı yere kadar yapılır. % 6 açılı kanal aletleriyle, ilke olarak kök eğiminin olduğu yere kadar şekillendirme yapılır (8). -% 4 açılı, sarı kanal aleti ile fizyolojik foramen apikaleye 2 mm kalıncaya kadar şekillendirmeye devam edilir. -% 2 açılı, sarı kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. -% 4 açılı, kırmızı kanal aleti ile foramen apikaleye 2 mm yaklaşılarak devam edilir. -% 2 açılı, kırmızı kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. -Son olarak % 2 açılı, mavi kanal aleti ile çalışma boyunda 35

43 şekillendirme yapılır. -Şekillendirme yeterli görülmezse, 35, 40, 45 numara % 2 açılı kanal aletleri ile kök kanalının apikal kısmında şekillendirmeye devam edilir. -Şekillendirme 6 kanal aleti ile tamamlanmış olur (Şekil 23, 24). Şekil 23 Şekil HEROSHAPER Bu sistemde, helikal bıçaklar arası mesafenin değişmesi ve kesici alet bölümlerinin farklı uzunlukta olmasının üstün etkinlik ve esneklik sağladığı ileri sürülmektedir (Şekil 25). Şekil 25- Hero Shaper seti 36

44 Bıçaklar arası mesafe, HERO 642 eğelerinden fazla olduğundan Hero Shaper eğeleri daha esnektir, debris daha iyi uzaklaştırılır. Koroner üçlü 0,06 açılı Hero Shaper, apikal üçlü ise 0,04 açılı Hero Shaper ile bitirilir, iki farklı koniklik vardır. Apikal bölümün 30 numaralı 0,04 açılı eğeye dek genişletilmesi ile düzgün ve açılı preparasyonlar elde edilir. Sistemde 6 adet eğe bulunmaktadır, 0,06 açılı 20,25 ve 30 numaralı ve 0,04 açılı 20,25 ve 30 numaralı enstrümanlar mevcuttur. Kolay kanallarda iki, orta zorluktakilerde üç ve zor kanallarda dört eğe kullanılarak genişletmenin tamamlandığı öne sürülmektedir. Kısa metalik sapları posterior dişlerde daha kolay çalışmayı sağlar (76). Hero Shaper sisteminde eğimi 10 dereceden küçük olan kanallar kolay kök kanalları, 10 derece ile 25 derece arasında olan kanallar orta zorluktaki kök kanalları, 25 dereceden büyük olan kanallar zor kök kanalları olarak değerlendirilmiştir (8).Tanalp ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 60 adet alt çene santral diş kullanılmış, dişler üç gruba bölünerek; Hero Shaper, ProTaper ve ProFile ile şekillendirilmiş ve apikalden çıkan debris miktarının nicel değerlendirmesi yapılmıştır. Sonuçta, ProTaper'ın ProFile'dan daha fazla debris kaldırdığı belirlenmiş, ProTaper ile Hero Shaper arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (44). Kaptan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 40 adet mandibuler moların mezyal kanalları incelenmiş, kanalların yarısı NitiFlex ile diğer yarısı ise Hero Shaper ile genişletilmiştir. Kanallardaki preparasyon etkinliği karşılaştırılmıştır. Sonuçta Hero Shaper'ın kanalın orta üçlüsünden daha fazla dentin kaldırdığı görülmüş, transportasyon konusunda anlamlı bir fark bulunamamış, alet kırığı ya da deformasyonu görülmemiştir. 37

45 HEROSHAPER UYGULAMA YÖNTEMİ KOLAY KANALLAR -Çalışma boyu saptanır. -% 6 açılı, 30 numara kanal aleti ile başlanır, (koroner ve orta 1/3) -% 4 açılı, 30 numara kanal aleti ile çalışma "boyunda şekillendirme yapılır. -İki kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. ORTA ZORLUKTAKİ KANALLAR -Çalışma boyu saptanır. -% 6 açılı 25 numara kanal aleti ile başlanır, (koroner ve orta 1/3) -% 4 açılı 25 numara kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. -% 4 açılı 30 numara kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. -Üç kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. ZOR KANALLAR -Çalışma boyu saptanır. -% 6 açılı 20 numara kanal aleti ile başlanır, (koroner ve orta 1/3) -% 4 açılı 20 numara kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. -% 4 açılı 25 numara kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. -% 4 açılı 30 numara kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. -Dört kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır (8). Hero Shaper eğeleri vakalara göre paketlenmiştir. Micro Mega firması Hero Shaper döner alet sisteminin Hero 642 sisteme oranla daha etkin, esnek ve güçlü olduğunu belirtmektedir. Micro Mega, Hero Shaper ile birlikte kök kanalının koronal ve apikal 1/3 nün şekillendirilmesinde kullanılan Ni-Ti eğe sistemlerini piyasaya sunmuştur. Bunlar EndoFlare ve Hero Apikal dir (74). 38

46 4.6.2.ENDOFLARE EndoFlare, devir/dakika hızla saat yönünde tam rotasyon yapan özel angıldruvaları ile kullanılan Ni-Ti eğelerdir. Büyük konisite açısına sahip eğeler 10mm çalışma uzunluğu olmak üzere toplam 15 mm dir. Uçları yuvarlatılmış olan eğeler pozitif kesme açısına sahiptir. Kuvvetli açısı alete direnç kazandırır ve kırılma ihtimali neredeyse ortadan kalkmıştır. EndoFlare, kanalın 1/3 koronalinde, maksimum 3 mm derinlikte kullanılır. EndoFlare, koronal şekillendirmeye ek olarak retreatment vakalarında güttapercha ve kanal patının çıkarılmasında yararlı olur HERO APİKAL Hero Apikal, apikal 1/3 nün şekillendirilmesinde devir/dakika hızla saat yönünde tam rotasyon yapan özel mikromotor angıldruvaları ile kullanılan nikel-titanyum eğedir. Amaçları; apikal bölgede bakteriler ile kontamine olmuş dentin tabakasını uzaklaştırmak Ca(OH)2 ve yıkama solüsyonlarının bu bölgeye daha kolay ulaşmasını sağlayarak etkinliğini artırmak ve yeterli bir genişletme ile apikal bölgedeki kanal dolgusunun kalitesini artırmaktır. Set iki kanal eğesinden oluşmaktadır ; 06 taper açılı #30 numara Hero Apikal ve 08 taper açılı #30 numaralı Hero Apikal eğeler çalışma boyunda kullanılır (74). 4.7.QUANTEC McSpadden tarafından 1996 yılında Quantec serisi adı altında yeni bir seri Ni-Ti dönen enstrümanlar üretilmiştir. Yaklaşık 340 r.p.m. hızda kullanımı tavsiye edilmektedir yıllarında üretilen eğeler Quantec 2000 Serisi adını alırken; 1999 tarihinden itibaren Quantec SC ve Quantec LX adı altına 39